Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Вагинальная лазеропунктура в комбинированном лечении и профилактике рецидивов у больных с гиперплазией эндометрия

На правах рукописи

Краморенко Павел Владимирович

Вагинальная лазеропунктура в комбинированном лечении и профилактике рецидивов у больных с гиперплазией эндометрия

14.00.01-акушерство и гинекология

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич

Ведущая организация: Кубанская государственная

медицинская академия

Защита состоится «_»_2005 г. в_

на заседании диссертационного совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М.С. Селихова

2-№6276

к<м&ъ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиции профилактики рака эндометрия, так и с позиции восстановления и сохранения репродуктивной функции (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995, В.Н. Серов, 1996; Л.И. Воробьёва, 1999).

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия, тенденции к снижению данной патологии не наблюдается. Клинический опыт гормонотерапии, направленной на подавление гиперплазии эндометрия, или хирургическое удаление эндометрия, к сожалению, доказывает невозможность полного выздоровления и высокую частоту рецидивов многих клинических форм. Даже после хирургического удаления гиперплазированного эндометрия и дальнейшей гормонотерапии рецидивирование гиперпластического процесса эндометрия происходит у 14-25 % женщин (В.Н. Серов, 1996, Е.М. Вихляева, 1997).

Попытки найти альтернативу гормонотерапии до сих пор не увенчались успехом, в связи с чем проблема совершенствования лечения больных с гиперплазией эндометрия продолжает оставаться злободневный.

В последние годы в клинической практике находят применение нелекарственные методы лечения больных, обеспечивающие восстановление собственных защитно-приспособительных механизмов организма, позволяющие активизировать процессы саногенеза (фотомодификация крови, современные низкоэнергетические преформированные факторы, эфферентные методы терапии и т.д.). В то же время использование собственных возможностей организма в борьбе с патологическим процессом представляет собой перспективное решение этой сложной задачи. В доступной нам литературе и информационных каналах интернета сведений о применении перечисленных методов в лечении больных с гиперплазией эндометрия нами не найдено.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения и профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия у больных репродуктивного возраста

на основании сочетания гормональной терапии и лазеропунктуры.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Уточнить эффективность современных методов лечения больных с гиперплазией эндометрия репродуктивного возраста.

2. Разработать способ комплексного лечения больных с гиперплазией эндометрия на основе гормональной терапии и лазеропунктуры^

3. Оценить эффективность разработанного способа лечения с использованием гистологических и эндоскопических критериев.

4. Уточнить диагностическую ценность определения в био-птатах эндометрия удельной активности ацилазы.

5. Издать практические рекомендации.

Научная новизна

В работе уточнена эффективность гормональной терапии больных с гиперплазией эндометрия. Обнаружен высокий процент рецидивов заболевания и побочных эффектов гормонотерапии. Впервые в комплексном лечении больных с гиперплазией эндометрия применена вагинальная лазеропунктура, обеспечившая, наряду с высокой клинической эффективностью, уменьшение частоты и тяжести побочных эффектов гормонотерапии. На примере больных с железистой гиперплазией эндометрия и железистыми полипами подтверждена высокая чувствительность и специфичность определения ацилазы в биоптатах эндометрия.

Практическая значимость

Разработан новый способ комплексного лечения больных с гиперплазией эндометрия на основе комбинации гормонотерапии и вагинальной лазеропунктуры, обеспечивший клиническое выздоровление 99,1 % больных, снижение рецидивов заболевания до 1,8 %, уменьшение выраженности и продолжительности побочных эффектов гормонотерапии, улучшение психоэмоционального профиля личности и повышение качества жизни пациенток.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8-й Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (г. Волгоград, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Вос-

»» «г

становительная медицина в акушерстве, гинекологии и перина-тологии (г. Волгоград, 2004), научно-практической конференции, посвященной 86-летию Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 2004).

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу гинекологических отделений: городской больницы №5, городской клинической больницы №3, ГУЗ «Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1» г. Астрахани, о чём свидетельствует акт внедрения Министерства Здравоохранения Астраханской области от 5.08.05 № 03-01/04-4770.

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 - в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Влагалищная лазеропунктура в комплексной терапии больных с гиперплазией эндометрия способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты побочных эффектов гормонотерапии.

2. Определение уровня ацилазы в биоптатах эндометрия является надёжным и доступным скрининговым методом оценки эффективности лечения больных с гиперплазией эндометрия.

Объем и структура работы.

Диссертация предложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список, включающий 297 наименований отечественных и зарубежных источников. Работа содержит 34 таблицы, 12 рисунков, 3 фотографии.

ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено обследование и лечение 186 пациенток фертильного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия.

В протокол клинико-лабораторного исследования включалось изучение анамнеза, в котором обращалось пристальное внимание на особенности репродуктивной и менструальной функций, факторы, предшествовавшие ее нарушениям. Прини-

мали во внимание количество беременностей и их исход, наличие осложнений в результате абортов и родов. При объективном обследовании отмечали особенности телосложения, отложения подкожной жировой клетчатки, распределение волосяного покрова, развитие вторичных половых признаков, пальпацию молочных желёз.

Оценка состояния органов репродуктивной системы проводилась по данным осмотра, в том числе в зеркалах и бимануального гинекологического исследования. При этом особое внимание обращали на наличие аномалий развития, характер выделений, патологию шейки матки. Определялись положение, размеры, подвижность, контуры, консистенция и чувствительность внутренних половых органов.

Всем больным проводили клиническое и биохимическое исследование крови (общий анализ, общий билирубин, тимоловая проба, мочевина, протромбиновый индекс, фибриноген, сахар крови, мочевина), общий анализ мочи. Всем поступившим в стационар проводили бактериологическое исследование выделений из половых путей. Исследование проводили микроскопическим методом в стационаре, а повторное исследование - через месяц после выписки из стационара методом ПЦР-диагностики на гонорею, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз.

Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование проводили с использованием влагалищного датчика, работающего на частоте 7,5 Мгц (А1ока 88Е)-4000). При этом определяли: длину, ширину, передний-задний размер матки, толщину и структуру эндометрия, размер яичников, их структуру, выявляли образования в малом тазу, их локализацию, структуру и размеры. В качестве контроля использовали нормативные показатели для здоровых женщин репродуктивного возраста. Исследование проводили при первичном обращении, в динамике лечения через 3 месяца, по окончании лечения через 6 месяцев.

Пациенткам, поступившим в стационар с длительными, обильными кровянистыми выделениями выполняли раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала независимо от фазы менструального цикла. Перед операцией выборочно проводили гистероскопию аппаратом фирмы

Olympus (Германия) марки А4605А, оптическая система которого дает прямое изображение с 5-кратным увеличением. При отсутствии маточного кровотечения или при незначительных кровянистых выделениях, но с предполагающим гиперплазию ультразвуковым заключением проводили первичное гистологическое исследование биоптата эндометрия, взятого с помощью внутри-маточной аспирационной кюретки Пайпель.

Морфологические исследования проводились по методу Г.А. Меркулова (1961) в отделении патоморфологии ГУЗ «Алек-сандро-Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани. Окраска всех гистологических препаратов проводилась гематоксилин - эозином по методу Гарриса.

Со второго дня после исследования все пациентки получали терапию комбинированными эстроген - гестагенными препаратами, в частности, в течение первого месяца ригевидоном (левоноргестрел), а при отсутствии межменструального крово-мазания в следующем менструальном цикле переходили на прием оральных контрацептивов с более современной гестагенной гормональной формулой (дезогестрел): марвелон, реГулон. При межменструальных кровянистых выделениях продолжали циклический приём ригевидона до полного прекращения выделений. Кроме того, в курс лечения входили нестероидные противовоспалительные препараты, а при необходимости антибиоти-котерапия.

С целью сравнения результатов проведённого лечения мы случайным образом разделили всех пациенток на две репрезентативные группы: основную и контрольную. В состав контрольной группы вошли 72 пациентки, получившие общепринятое стандартное лечение, в состав основной группы вошли 114 больных, которым дополнительно проводилась лазеропунктура органоспецифических точек влагалища по методу H.A. Жарки-на, В.П. Гончаренко (2002).

Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия в связи с тяжестью возможных осложнений из исследования исключались.

Лазеропунктура органоспецифических точек влагалища выполнялась с помощью контактного световода сфокусированным лучом инфракрасного лазера длиной волны 0,95 мкм, час-

» ц

тотой 20 Гц, мощностью 20 мВт/см кв., время воздействия - 20 секунд. Нами использовался аппарат Адепт-Евро (Россия). Курс лечения составлял 5-7 ежедневных процедур.

Продолжительность стационарного лечения составляла 7±1 дней. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Повторный курс лазеропунктуры (в количестве 5-7 процедур) проводили с интервалом в 1 месяц после окончания очередной менструации.

По прошествии 3 месяцев всем больным повторно было выполнено гистологическое исследование эндометрия с помощью аспирационной кюретки Пайпель. Обследование проводилось во вторую фазу менструального цикла на фоне применения оральных контрацептивов. При благоприятном течении болезни, подтвержденном клиническими, морфологическими и данными ультразвукового исследования, больные продолжали получать оральные контрацептивы: марвелон, регулон. При рецидивиро-вании гиперпластического процесса эндометрия у больных контрольной группы тактика лечения была пересмотрена в сторону увеличения дозы гормональных препаратов. В основной группе в случае рецидивирования гиперпластического процесса эндометрия больным повторяли курс вагинальной лазеропунктуры.

Всем пациенткам через 6 месяцев после первичной постановки диагноза проводилось обследование, заключавшееся в обязательном диагностическом выскабливании полости матки с гистологическим исследованием и определением активности ацилазы, выборочным гистероскопическим исследованием. Эффективность лечения в обеих группах оценивалась на основании гистологического заключения, субъективной оценки больными своего состояния до и после лечения, изучения психологического профиля личности, характером менструального цикла, оценкой функции яичников.

С целью уточнения характера гиперплазии эндометрия и оценки результатов лечения определялась ацилазная активность в ткани эндометрия по методике М.С. Антипова с соавт. (2001) на базе кафедры биохимии АГМА.

Для оценки психо-эмоционального состояния применялся ряд тестов. Для выявления самооценки самочувствия, ак-

тивности, настроения испытуемых на момент обследования использовалась методика «САН».

Первичное психологическое обследование пациенток по методике «САН» проводилось в первые 2 дня нахождения в стационаре, с учётом санитарных норм проведения подобных исследований. Повторное обследование проводилось через 3 месяца, последнее - через 6 месяцев после начала лечения.

Для изучения колебаний внимания и истощаемости умственной работоспособности применялся счет по Крепелину, заключающийся в сложении пар простых однозначных чисел в течение 2 минут с подсчетом количества сложенных пар и сделанных при этом ошибок каждые 30 секунд.

Для оценки кратковременной памяти применялась проба А.Р. Лурии с запоминанием 10 несвязанных между собой по смыслу слов и последующим их воспроизведением после трехкратного прочтения. Воспроизведение 8 и более слов расценивалось как отличный результат, 6-7 слов - хороший, 4-5 - удовлетворительный, менее 4 - плохой.

Метод Дембо-Рубинштейна предусматривал самооценку больными своего здоровья, умственных способностей, удовлетворения от половой жизни и характера семейных отношений. Использовалась шкала оценок от -5 до +5 баллов. Суммарная оценка представлялась в виде четырех цифр.

Темп сенсомоторных реакций и особенности внимания испытуемых оценивались в пробе Шульте-Горбова в двух вариантах: в виде поочередной выборки из таблицы, содержащей цифры от 1 до 25, одного или двух цветов чисел по порядку по мере их возрастания.

Статистическая обработка данных включала выборку и группировку данных, оценку параметров распределений и репрезентативности выборок, для зависимых переменных интервальных динамических рядов - сопоставление темпов и средних составляющих. Определение достоверности разности относительных и средних величин проводилось по критерию Стьюден-та, при этом разность считалась достоверной при I > 2, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза 95 % и более или уровню значимости Р < 0,05. Расчет коэффициента корреляции и его ошибки производился по общепринятой методике.

Обработка данных, полученных в процессе изучения анамнеза, клинического обследования и результатов лечения произведена на персональном компьютере Pentium-3, операционной системой Windows ХР с помощью программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность современных методов лечения больных с гиперпластическим процессом эндометрия репродуктивного возраста

Лечение больных с гиперпластическим процессом эндометрия вызывает известные трудности вследствие сложности нейро-эндокринной регуляции менструального цикла и морфологических изменений эндометрия, происходящих в его динамике. До конца остается не ясным патогенез гиперплазии эндометрия, причины, приводящие к различным морфологическим её формам. Почему при однотипных изменениях концентрации гормонов в сыворотке крови у одних больных развивается железистая гиперплазия эндометрия, а у других, например, - фиброзный полип. Общепринятые стандартные подходы к лечению больных с гиперплазией эндометрия не обеспечивают полного выздоровления более чем у трети больных (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995, Л.И. Воробьёва, 1999), сопровождаются побочными эффектами (нередко непереносимостью гормональных препаратов) и обусловливают необходимость в 10-12 % случаях выполнять радикальные операции в связи с угрозой неоплазии или усугублением постгеморрагической анемии (Я.В. Бохман, 1989; В.Н. Серов и Г.М. Савельева, 1990; Е.М. Вихляева, 1997). В связи с этим одной из задач нашего исследования явилась оценка эффективности лечения больных с различными формами гиперпластического процесса эндометрия.

Нами обследовано 186 пациенток, поступивших на стационарное лечение в связи с нарушением менструального цикла или маточным кровотечением, у которых в результате хирургического лечения (abrasio cave uteri) или гормонального кюретажа был установлен диагноз различных форм гиперплазии эндометрия. Среди них преобладали пациентки с железистой гиперплазией эндометрия (Рис. 1).

10

ей эндометрия (Рис. 1).

Рис.1

Результаты гистологического анализа

5 % 6 %

81 %

□Железистая и железисто - кистозная гиперплазия эндометрия В Железистые полипы □ Смешанные полипы □Фиброзные полипы

Всем пациенткам контрольной группы со вторых суток после удаления гиперплазированного эндометрия назначалась гормональная терапия эстроген - гестагенными препаратами. Стационарный этап лечения продолжался в среднем 7±1 день. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.

В течение 3 месяцев от начала лечения, несмотря на продолжение приёма гормональных препаратов, у 19 пациенток (26,4 %) отмечалось нарушение менструального цикла по типу межменструального кровомазания. Сохранялись жалобы на тошноту в 19,4 % случаях, повышение артериального давления отмечалось у 8,3% пациенток, боли в икроножных мышцах наблюдались в 5,5 % случаях и снижение либидо в 25%. На хроническую усталость жаловались 50,0% пациенток, эмоциональная реакция на перемену погоды отмечали 23,6 % обследуемых.

По данным УЗИ, произошло незначительное снижение М-эха в среднем на 1-2 мм, уменьшение размеров матки на 0,2±0,04 см в одни и те же дни менструального цикла.

При морфологическом исследовании рецидивирование

гиперпластического процесса эндометрия выявлено в 17 случаях (23,6 %), из них железистая гиперплазия эндометрия диагностирована в 14 случаях (19,4 %), железистый полип обнаружен у 2 пациенток (2,7 %), фиброзный полип в - 1 случае (1,3 %), смешанных полипов выявлено не было.

Через 6 месяцев от начала лечения у 3 пациенток (4,2 %) продолжалось нарушение менструального цикла по типу межменструального кровомазания. В целом по группе сохранялись жалобы на тошноту (12,5 %), повышение артериального давления (11,1 %), боли в икроножных мышцах (6,9 %), снижение либидо (26,4 %), хроническую усталость (45,8 %), эмоциональную реакцию на перемену погоды (15,2 %).

Данные УЗИ выявили снижение М-эха в среднем на 3 мм и незначительное уменьшение размеров матки в одни и те же дни менструального цикла.

При морфологическом исследовании через 6 месяцев от начала лечения рецидивирование гиперпластического процесса эндометрия выявлено в 10 случаях (13,9%), из них железистая гиперплазия эндометрия диагностирована в 3 случаях (4,2 %), железистый полип обнаружен у 3 пациенток (4,2 %), фиброзный полип - у 2 больных (2,8 %), смешанные полипы выявлены у 2 пациенток (2,8 %). Эндоскопическое исследование, проведённое через 6 месяцев, подтвердило гиперсекреторные изменения у 3 из 28 обследованных. Железистый полип обнаружен у 1 пациентки и у двоих - железисто-фиброзный полип.

Относительно высокий процент рецидивов и наличие побочных эффектов обусловили снижение качества жизни наблюдавшихся пациенток, что проявлялось в виде наличия жалоб на плохое самочувствие и невротический психоэмоциональный профиль личности более чем у трети больных.

Таким образом, современные подходы лечения больных с различными формами гиперплазии эндометрия оказались неэффективными почти у 14 % больных, у которых через 6 месяцев наблюдался рецидив заболевания, а лечение более чем у 40 % сопровождалось патологическими симптомами, обусловленными применением гормональных препаратов.

Научное значение полученных данных свидетельствует о том, что гормональная терапия, по-видимому, является необхо-

димым, компонентом лечения больных с гиперплазией эндометрия, что сопровождается побочными эффектами, снижающими качество жизни больных. Это связано со сложностью нейроэн-докринной регуляции репродуктивной системы женщин, у которых гормональное звено является лишь частью функциональной системы регуляции гомеостазом.

Практическое значение полученных данных состоит в обосновании необходимости совершенствования лечения больных с гиперпластическим процессом эндометрия для восстановления специфических функций, с одной стороны, и повышения качества жизни, с другой.

Обоснование применения лазеропунктуры в комплексном лечении больных с гиперплазией эндометрия

В последние годы широкое распространение приобрела лазерная рефлексотерапия с использованием корпоральных точек акупунктуры. Данный метод обладает стимулирующим местным и общим действием (Л.П. Пешев, 2002). По данным В.А. Гребенникова (1992), поверхностные слои передней брюшной стенки поглощают часть лазерного излучения, и в полость малого таза проникает лишь от 1 до 4 % энергии лазерного излучения. Кроме того, воздействие лазера на переднюю брюшную стенку в проекции тазовых органов нельзя назвать точным, так как в этом месте находятся другие функционально активные органы: мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, кровеносные сосуды, нервные окончания других сегментов.

Разносторонний лечебный эффект при воздействии на биологически активные точки обусловлен сформировавшимися во время эмбриогенеза связями влагалищных точек с центральной нервной системой. J. Hubertus в 1985 году открыл органоспецифи-ческие точки акупунктуры во влагалище, и расположенные точно в сагиттальной плоскости над боковыми сводами влагалища, слева и справа от porto uteri vaginalis около 3 и 9 часов (Рис 2).

Рис. 2.

IltfvMftblMMI Ivt* иит\плг

AiitpulU иЬл

Tute UeriM

CVtrtoix iinaOi»»

tlf. evtrli

Ипяти1'

л (Ptrtwrlnuel prtnám Coqaa »Uli

Doctim rpabfbori k*«i«i*d<Mii* »<nw «»»•rtiir»; ¡Imam tuimti» • Г>Нс*с ЫЫгйнг iiibar '

Tanks ntwcu»«rt» -r-^in«

Топография акупунктурных точек влагалища (по J. Hubertus)

Влагалищная лазеропунктура успешно применена В.П. Гончаренко (2002) в лечении больных с эндометриозом. В связи с этим, а также на основании анализа специальной литературы мы сочли возможным и целесообразным применить данный метод у больных с гиперпластическим процессом эндометрия.

Нами пролечено 114 больных основной группы, которым в комплексную терапию с целью профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия была включена влагалищная лазеропунктура со вторых суток после abrasio cave uteri или на фоне проводимого гормонального юоретажа после взятия биоптата.

Лазеропунктура органоспецифических точек влагалища выполнялась с помощью контактного световода сфокусированным лучом инфракрасного лазера длиной волны 0,95 мкм, частотой 20 Гц, мощностью 20 мВт/см кв., время воздействия -20 секунд. Нами использовался аппарат Адепт-Евро (Россия). Курс лечения составлял 5-7 ежедневных процедур. Повторный

курс лазеропунктуры в количестве 5-7 процедур проводили с интервалом в 1 месяц после окончания очередной менструации.

Помимо этого больные получали гормональную терапию по известным принципам, аналогично больным контрольной группы. Кроме того, нескольким пациенткам назначалась антимикробная терапия при наличии воспалительных процессов внутренних половых органов Продолжительность стационарного лечения составляла 7±1 дней.

В основной группе за 3 месяца наблюдения нарушение менструального цикла в течение первого месяца по типу межменструального кровомазания отмечалось у 30 пациенток (26,3 %), на втором месяце данную жалобу предъявляли 17 пациенток (14,9 %). В течение третьего месяца только 7 пациенток (6,1 %) отмечали межменструальное кровомазание. В сравнении с контрольной группой, нарушение менструального цикла встречалось в течение первого месяца в 1,8 раза, второго - в 2,1 раза, третьего - в 4,1 раза реже. Жалобы на тошноту предъявляли 10 больных (8,7 %), повышение артериального давления беспокоили 4 пациенток (3,5 %), боли в икроножных мышцах наблюдались у 5 обследованных (4,3 %), снижение либидо - у 20 (17,5 %), жалобы на хроническую усталость присутствовали у 22 больных (19,2%), эмоциональную реакцию на перемену погоды предъявляли 19 пациенток (16,6 %). Данные жалобы встречались в 2 раза реже, чем в контрольной группе.

По данным УЗИ, произошло более заметное снижение М-эха (в среднем на 3 мм больше по сравнению с группой контроля). Аналогично уменьшились средние размеры матки на 2-3 мм.

При морфологическом исследовании рецидивирование гиперплазии эндометрия обнаружено у 6 пациенток (5,3 %), из них железистая гиперплазия эндометрия диагностирована в 5 случаях (4,4 %), железистый полип обнаружен у 1 пациентки (0,9 %), фиброзный полип у 1 больной (0,9 %), смешанных полипов не выявлено. Достаточно высокий процент рецидивов можно объяснить промежуточным этапом лечения.

Через 6 месяцев от начала лечения только у одной пациентки (0,9 %) отмечалось нарушение менструального цикла по типу межменструального кровомазания. Жалобы на тошноту

предъявляли 6 больных (5,2 %), повышение артериального давления - 3 (2,6 %), боли в икроножных мышцах - 4 (3,5 %), снижение либидо отмечали 14 пациенток (12,2 %), хроническую усталость - 32 (28,1 %), эмоциональную реакцию на перемену погоды отмечали 10 пациенток (8,8 %). В контрольной группе данные жалобы встречались в 1,8 раза чаще.

Данные УЗИ выявили снижение М-эха с 1,3 до 0,7 см и уменьшение размеров матки в среднем на 0,3±0,05 см. В контрольной же группе отмечалось снижение М-эха только на 3 мм и незначительное уменьшение размеров матки.

При морфологическом исследовании через 6 месяцев от начала лечения выявлено только 2 случая (1,8 %) рецидивирова-ния гиперпластического процесса эндометрия, в контрольной же группе у 10 пациенток (13,9 %) отмечался рецидив, что более чем 7 раз больше, чем у пациенток основной группы (Табл. 1).

Таблица 1 Гистологические результаты рецидивирования гиперплазии эндометрия через шесть месяцев после лечения

Вид патологии Исследуемая группа до лечения N=186 Контрольная группа человек N = 72 (%) Основная группа человек (%) N=114

Через 3 месяца от начала лечения Через 6 месяцев от начала лечения Через 3 месяца от начала лечения Через 6 месяцев от начала лечения

Железистая гиперплазия эндометрия 150 (80,6%) 14 (19,4%) 3 (4,2%) 5 (4,4%) 1 (0,8%)

Железистые полипы 15 (8,1 %) 2 (2,8%) 3 (4,2%) 1 (0,9%) 1 (0,8%)

Железисто-фиброзный полип 10 (5,4 %) 2 (2.8%) I (0,9%) -----

Фиброзный полип 11 (5,9) 1 (1,4%) 2 (2,8%)

Нормальный эндометрий 0 55 (76,4%) 62 (86,0%) 107 (93,8%) 112 (98,4 %)

Эндоскопическое исследование, проведённое через 6 месяцев у 61 больной, подтвердило гиперсекреторные изменения у 4 пациенток. Из них в основной группе в одном случае обнаружен железистый полип (в контрольной группе - 3 случая), железисто-фиброзный полип выявлен в двух случаях.

Таким образом, применение вагинальной лазеропунктуры в комплексном лечении больных гиперплазией эндометрия обеспечило значительно лучшие клинические результаты в плане профилактики рецидивов заболевания и устранения побочных эффектов гормонотерапии, что способствовало повышению качества жизни пациенток.

Научное значение полученных данных заключается в возможности использования лазеропунктуры в комбинированном лечении гиперпластических процессов эндометрия как компонента лечения после хирургической коррекции или гормонального кюретажа.

Практическое значение полученных данных заключается в разработке метода комплексного лечения больных с гиперпластическим процессом эндометрия с использованием влагалищной лазеропунктуры.

Удельная активность ацилазы в динамике лечения больных сравниваемых групп

Одной из задач нашего исследования явилось определение удельной активности ацилазы у больных сравниваемых групп в динамике наблюдения.

Согласно данным М.С. Антипова (2001), уровень ацилазы в ткани эндометрия коррелирует с характером гиперпластических процессов эндометрия.

Выполнено определение активности ацилазы по ее способности количественно гидролизовать М-ацетил-ОЬ-метионин с последующим фотометрическим определением свободного метионина.

По имеющимся литературным данным, средний уровень активности ацилазы для женщин репродуктивного возраста составляет 0,064+0,019 мкмоль/мг (М.С. Антипов с соавт., 2001). По нашим данным, уровень ацилазы у всех пациенток оказался выше в среднем в 3 раза и достигал 0,164+0,016 мкмоль/мг, что

является статистически достоверным (р<0,01). Полученные данные - наглядно показывают общую тенденцию значительного повышения активности ацилазы при гиперпластических изменениях эндометрия.

У больных с фиброзной формой полипа выявлено снижение уровня ацилазы, в то время как у больных с железистой и железисто-фиброзной формой полипа имело место достоверное её увеличение (р<0,05). С другой стороны, обнаружено отсутствие снижения уровня ацилазы при фиброзном полипе, что, вероятно, связано с преобладанием соединительной ткани над железистой и в связи с этим меньшим влиянием гормонального фона на полип.

После проведенного лечения через 3 месяца как в контрольной, так и в основной группах наблюдалась четкая тенденция к снижению уровня ацилазы. Лучшие результаты отмечались при лечении ЖГЭ (р<0,05). Так, уровень ацилазы в контрольной группе снизился в 1,1 раза, а в основной - в 1,7 раза и достигал 0,093±0,017 мкмоль/мг. Также на фоне проводимой терапии в основной группе имелось достоверное снижение уровня ацилазы при железистых и железисто-фиброзных полипах (р<0,05). В контрольной группе отмечалась лишь тенденция к снижению уровня ацилазы (р>0,05). При фиброзных полипах существенных изменений в обеих группах не выявлено.

Наряду с этим, следует отметить увеличившуюся вариабельность активности ацилазы внутри групп. Так, в 3 случаях в контрольной группе и в 1 случае в основной уровень ацилазы при ЖГЭ практически не изменился, что указывало на возможность рецидива данного заболевания. В 2 случаях из 4 определение удельной активности ацилазы в ткани эндометрия не совпало с гистологическим результатом. В этих случаях при пересмотре гистологического материала диагноз был изменен. Это обстоятельство ещё раз доказывает практически полное соответствие пролифератических изменений эндометрия с изменением ферментативной активности в биоптатах.

Через 6 месяцев после проведенного лечения у пациенток основной и контрольной групп наблюдалось достоверное снижение уровня ацилазы (Табл. 2).

Таблица 2

Удельная активность ацилазы у пациенток обеих групп через шесть месяцев от начала лечения_

Вид патологии Удельная активность ацилазы в мкмоль/мг

Исследуемая группа до лечения М±ш Контрольная группа Основная группа

Через 3 месяца М±т Через 6 месяцев М±т Через 3 месяца М±т Через 6 месяцев М±т

ЖГЭ 0,156±0,021 N = 36 0,143±0,018 N = 19 0,113±0,015 N=19 0,093 ± 0,017 N = 17 0,067 ± 0,014 N = 17

Железистый полип 0,09±0,011 N = 9 0,079±0,014 N=4 0,078±0,016 N = 4 0,068 ± 0,013 N = 5 0,068 ± 0,011 N = 5

Железисто-фиброзный полип 0,106±0,019 N = 7 0,092±0,01 N = 3 0,082±0,017 N = 3 0,078 ± 0,019 N = 4 0,073 ± 0,015 N = 4

Фиброзный полип 0,053+0,012 N = 8 0,056±0.011 N = 4 0,056±0,013 N = 4 0,054 ± 0,012 N=4 0,054 ± 0,011 N = 4

Наиболее значительное снижение отмечалось у больных с ЖГЭ (р<0,01). Так, уровень ацилазы в контрольной группе снизился в 1,4 раза, а в основной группе - в 2,2 раза и достиг 0,067+0,014 мкмоль/мг. Также необходимо отметить достоверное снижение уровня ацилазы при железисто-фиброзных и железистых полипах в основной группе (р<0,05), в то время как в контрольной группе существенных изменений не произошло. При лечении фиброзных полипов снижения уровня ацилазы в обеих группах не наблюдалось.

Таким образом, изучение ферментативной активности в биоптатах в динамике лечения подтвердило высокую информативность изменения уровня ацилазы, что позволяет использовать данный метод в качестве контроля за эффективностью терапии и прогностического критерия рецидивов в случаях с ЖГЭ.

Научное значение полученных данных заключается в доказательстве того, что уровень ацилазы является весьма надежным маркером гиперпластических процессов эндометрия.

Практическое значение полученных данных состоит в обосновании целесообразности использования определения уровня ацилазы как метода скрининга у пациенток с нарушенным менструальным циклом.

Социально-медицинское значение применения влагалищной лазеропунктуры в комплексном лечении больных

с гиперпластическим процессом эндометрия

Известно, что психо-эмоциональный профиль личности является отражением качества жизни человека. В связи с этим одной из задач нашего исследования явилось изучение психоэмоционального профиля личности пациенток в динамике наблюдения.

Показатели до лечения в обеих группах свидетельствуют о быстрой истощаемости внимания, снижении автоматизации интеллектуального навыка, низкой переключаемости внимания. Результаты исследования по методике «САН» указывали на то, что больные с гиперпластическим процессом эндометрия, сопровождавшиеся гиперполименореей, были сконцентрированы на проблемах своего здоровья, имели сниженную работоспособность, угнетенное настроение.

Исследование самооценки пациенток по методу Дембо-Рубинштейна указывало на неудовлетворенность от половой жизни и напряжение в семейных отношениях на фоне ухудшения общего состояния здоровья.

Проба А.Р. Лурии выявила снижение механической памяти у большинства пациенток (73,6 %).

Счет по Крепелину показал снижение автоматизации интеллектуального навыка и низкую переключаемость внимания. Так за 2 минуты 51,0% пациенток успевали сложить пары чисел в 4 рядах с наличием 1 -й-2-х ошибок в каждом ряду. Замечали и исправляли ошибки 48% больных. Сокращение количества выполненных заданий, увеличение временных пауз между заданиями отмечалось к концу первой минуты. В 6 рядах успевали сложить пары чисел 13 % пациенток, в 4-5 рядах -36,0 %.

Темп сенсомоторных реакций, переключаемости и распределения внимания обследованных пациенток в пробе Шуль-те-Горбова оказался медленным. При проведении данной пробы большая часть пациенток выполнила задачу более чем за 30-40 секунд (92 %). Данные показатели говорят о слабой распреде-ляемости внимания, низкой способности к концентрации внимания на двух деятельностях одновременно.

Таким образом, гиперпластический процесс эндометрия,

сопровождающийся длительными и обильными менструациями, являлся одним из провоцирующих факторов в развитии нервно-психических расстройств, наблюдавшихся у большинства больных. Так, на фоне заболевания у 70 % пациенток преобладали признаки повышенной раздражительности, быстрой истощаемо-сти умственной работоспособности, снижения общей работоспособности и активности, низкой концентрации внимания.

В динамике наблюдения через 3 месяца от начала лечения выявлены определённые изменения. Более чем у половины больных обеих групп сохранялись жалобы преимущественно астеничного характера (хроническая усталость, эмоциональная реакция на перемену погоды, снижение либидо и т.д.).

Показатели самооценки пациенток по методу Дембо-Рубинштейна выявили более выраженные положительные изменения у пациенток основной группы. Так, по шкале «здоровье» улучшение результатов произошло в 7 раз, по шкале «удовлетворение от половой жизни и характер семейных отношений» результат повысился в 4 раза. В то же время изменения по шкале «ум» оказались менее значимы: они выросли только в 1,2 раза. В контрольной группе данные показатели были в два раза меньше.

Результаты теста «САН» указывают на то, что в контрольной группе из-за длительных межменструальных кровянистых выделений отмечалось акцентирование внимания на проблемах своего здоровья, разочарованность результатами лечения. Больные данной группы имели сниженную работоспособность, угнетенное настроение. В противоположность этому в основной группе показатели теста свидетельствовали о положительной динамике в состоянии больных.

Счет по Крепелину выявил, что на фоне проводимой терапии в контрольной группе количество пациенток, выполнивших задание в 2-4 рядах, снизилось только в 1,3 раза, в 4-5 рядах увеличилось в 1,1 раза, а в 6 рядах и более - в 1,4 раза. В то же время количество пациенток основной группы, выполнивших задание только в 2-4 рядах, снизилось в 1,5 раза, в 4-5 рядах увеличилось в 1,2 раза, а в 6 рядах и более - в 1,6 раза.

В пробе А.Р. Лурии результаты в контрольной группе по сравнению с исходными достоверно не изменились (р>0,05). В основной группе количество пациенток, выполнивших тест на

«отлично», выросло в 1,5 раз, на «хорошо» - в 1,2 раза, а количество обследованных, выполнивших тест на оценку «плохо», уменьшилось в 1,8 раз (р<0,05).

При проведении пробы Шульте-Горбова, количество пациенток, выполнивших задачу за 30-40 секунд, существенно не изменилось в обеих группах. Более чем за 40 секунд с задачей справились 13 пациенток (11,4 %) основной группы, что в 1,3 раза меньше чем в контрольной, а до 30 секунд - 19 (16,7%) больных, что в 1,4 раза больше чем в контрольной группе.

Таким образом, сравнивая полученные результаты через 3 месяца от начала лечения, мы можем констатировать более значимые положительные изменения у пациенток основной группы.

Через 6 месяцев от начала проводимой терапии у пациенток обеих групп отмечалась общая тенденция к нормализации психо-эмоционального состояния. Это связано, прежде всего, с восстановлением менструального цикла и, как следствие, гармонизацией психического и физического состояния.

Побочные эффекты гормонотерапии в контрольной группе регистрировались почти у каждой третьей пациентки (28 %), в то время как в основной лишь у 10,3 %. На основании этого можно заключить, что влагалищная лазеропунктура в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия обеспечивает более быструю адаптацию в нервно-психической сфере.

В счёте по Крепелину в контрольной группе достоверных отличий от исходных данных обнаружено не было (р>0,05). В основной группе количество пациенток, выполнивших задание в 2-4 рядах, уменьшилось и увеличилось число пациенток, выполнивших задание в 6 рядах, что указывает на повышение автоматизации интеллектуального навыка, возросшей переключаемое™ внимания.

Проба А.Р. Лурии, показала, что в контрольной группе за 6 месяцев число отличных оценок выросло в 1,2 раза, а в основной - в 1,5 раза. Соответственно, число пациенток, не справившихся с заданием, в контрольной группе уменьшилось в 1,8 раза, в то время как в основной - в 3,4 раза. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном улучшении кратковременной памяти у больных основной группы в сравнении с контрольной (р<0,05).

Показатели самооценки по методу Дембо-Рубинштейна в основной группе оказались достоверно выше, чем в контроле (р<0,01). Исключение составили показатели по шкале «ум», где достоверных изменений не выявлено (р>0,05).

В пробе Шульте-Горбова до 30 секунд задание выполнило в 4 раза больше пациенток, чем до лечения. Разница в группах оказалась недостоверной (р>0,05).

В большинстве тестов показатели в основной группе были достоверно лучше, чем у больных контрольной группы.

Таким образом, улучшение психо-эмоционального профиля личности на фоне проводимой терапии указывало на повышение качества жизни пациенток обеих групп.

Таким образом, можно заключить, что влагалищная лазеропунктура обеспечивает протективное действие гормонотерапии. Снижение частоты побочных эффектов гормонотерапии обусловленное уменьшением дозировки и продолжительности использования гормонотерапии, привело к снижению затрат на лечение за счёт уменьшения числа рецидивов и объема лекарственной терапии.

Научное значение полученных данных заключается в доказательстве эффективности лазеропунктуры в комбинированном лечении больных с гиперпластическими процессами эндометрия.

Практическое значение полученных данных состоит в обеспечении повышения качества жизни пациенток основной группы в более короткие сроки.

Выводы

1. Гормональная терапия больных с гиперплазией эндометрия эффективна в 86,1 % случаях, частота рецидивов через 3 месяца от начала лечения составила 23,6 %, через 6 месяцев -13,9 %. Побочные действия, лекарственной терапии и снижение качества жизни на период лечения отмечались у половины больных.

2. Применение вагинальной лазеропунктуры в комплексном лечении больных с гиперплазией эндометрия обеспечило восстановление менструального цикла в 99,1 % случаев, снижение рецидивов до 1,8 %, уменьшение выраженности и продолжительности побочных эффектов гормонотерапии.

3. Восстановление менструальной функции, снижение частоты и тяжести побочных эффектов гормонотерапии у пациентов основной группы сопровождалось достоверно более быстрым улучшением психо-эмоционального состояния, повышением скорости сенсомоторных реакций, умственной работоспособности по сравнению с контрольной группой.

4. Клиническое выздоровление больных основной группы сопровождалось снижением уровня ацилазы в биоптатах эндометрия в 2,2 раза. Подтвердилась высокая информативность и специфичность определения ацилазы в эндометрии в отношении железисто-кистозной гиперплазии и железистых полипов, достигающая 98,3 %.

5. Социально-медицинское значение комплексного метода лечения больных с гиперплазией эндометрия с применением вагинальной лазеропунктуры заключается в снижении гормональной нагрузки, уменьшении тяжести и продолжительности её побочных эффектов, улучшении психо-эмоционального профиля личности, профилактике рецидивов заболевания, что в целом повышает качество жизни пациенток.

Практические рекомендации

Больным с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного возраста целесообразно проводить комплексное лечение:

1. При обильных кровянистых выделениях хирургическое удаление гиперплазированного эндометрия (abrasio uteri), а при незначительных выделениях возможен «гормональный» кю-ретаж.

2. Рациональная гормональная терапия со второго дня после хирургического удаления или гормонального кюретажа гиперплазированного эндометрия в течение 6 месяцев. Кроме того, в соответствии с показаниями, в курс лечения по необходимости ввести нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики.

3. Дополнительно со второго дня после хирургического удаления или гормонального кюретажа применяется лазеропунктура органоспецифических точек влагалища. Точки аку-

пунктуры расположены точно в сагитальной плоскости над боковыми сводами влагалища, слева и справа от porto uteri vaginalis около 3 и 9 часов.

4. Лазеропунктура осуществляется сфокусированным лучом инфракрасного лазера длиной волны 0,95 мкм, частотой 20 Гц, мощностью 20 мВт/см кв., время воздействия - 20-30 секунд. На курс выделяется 5-7 сеансов. Второй курс лазеропунктуры проводится через месяц с началом очередного менструального цикла. Целесообразно производить гистологический контроль эндометрия через 3 и 3 месяцев, определяя активность фермента ацилазы в биоптатах по методу М.С. Антипова (2000).

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Краморенко П. В. Профилактика рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: Материалы научно-практической конференции. - Астрахань, 2003.-С. 140-141.

2. Краморенко П. В. Новый метод лазеротерапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Всероссийская научно-практическая конференция. -Волгоград, 2004. С. 84-86.

3. К проблеме лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: 9-ая Поволжская научно-практическая конференция. - Волгоград, 2004. С. 44—45.

4. Краморенко П. В. Усовершенствование метода лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Мать и дитя: Материалы VI Российского форума. - М., 2004. - С. 382-383.

5. Краморенко П. В. Новый метод лазеропунктуры гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Т. 30: Актуальные вопросы современной медицины (посвященной 86-летию АГМА.) - Астрахань: Изд-во АГМА, 2004.-С. 251.

6. Краморенко П. В .Усовершенствование подхода к лечению гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: 10-я Поволжская научно-практическая конференция. - Саратов, 2005. - С. 104-107.

Подписано к печати 18.10.2005. Тираж 100 экз. Заказ №289

Издательство Астраханской государственной медицинской академии 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121.

»20755

РНБ Русский фонд

2006-4 19293

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиции профилактики рака эндометрия, так и с позиции восстановления и сохранения репродуктивной функции у больных детородного возраста.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия, тенденции к снижению данной патологии среди женщин репродуктивного периода не наблюдается. Вероятно, это связано с ухудшением экологической обстановки, стрессами, не снижающимся числом абортов, увеличением числа инфекционно-воспалительных процессов, в частности 3111111, снижением количества родов, ростом числа нейроэндокринных нарушений, играющих ключевую роль в развитии гиперэстрогении (34). В свою очередь, абсолютная или относительная гиперэстрогения, изменения в рецепторном аппарате клеток вызывают пролиферацию эндометрия, которая может прогрессировать в железистую и атипичную гиперплазию (171, 220 ), а дополнительные воздействия различных агрессивных факторов приводят к возникновению на этом фоне неопластической трансформации (34). Настораживает не только рост уровня заболеваемости гиперплазией эндометрия в репродуктивной возрастной группе, но и частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия (0,2550 %) (В.Н. Серов и Г.М. Савельева, 1980; Я.В. Бохман, 1989; Е.М. Вихляева, 1997; Ш1ЙнКтаидршсов^ь1^96р]й^о^рш1^,]1Ш^авленной на подавление гиперплазии эндометрия, или хирургическое удаление эндометрия, к сожалению, доказывает невозможность полного выздоровления и высокую частоту резистентности и рецидивов многих клинических форм. Даже после хирургического удаления гиперплазированного эндометрия и дальнейшей гормонотерапии реци-дивирование гиперпластического процесса эндометрия происходит у 14-25,72 % женщин (1,8,29). Кроме того, не редки побочные эффекты гормонотерапии, снижающие не только эффективность лечения, но и качество жизни пациенток (4, 28, 36).

Попытки найти альтернативу гормонотерапии до сих пор не увенчались успехом, в связи с чем проблема совершенствования лечения больных с гиперплазией эндометрия продолжает оставаться актуальной.

В последние годы в клинической практике находят изменения нелекарственные методы лечения больных, обеспечивающих восстановление собственных защитно-приспособительных механизмов организма, позволяющее активизировать процессы саногенеза (фотомодификация крови, современные низкоэнергетические факторы, эфферентные методы терапии и т.д.). В то же время использование собственных возможностей организма в борьбе с патологическим процессом представляет собой перспективное решение этой сложной задачи. В доступной нам литературе и информационных каналах интернета сведений о применении перечисленных методов в лечении больных с гиперплазией эндометрия нами не найдено.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения и профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия у больных репродуктивного возраста на основании сочетания гормональной терапии и лазеропунктуры.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить эффективность современных методов лечения больных с гиперплазией эндометрия репродуктивного возраста.

2. Разработать способ комплексного лечения больных с гиперплазией эндометрия, на основе гормональной терапии и лазеропунктуры.

3. Оценить эффективность разработанного способа лечения с использованием гистологических и биохимических критериев.

4. Издать практические рекомендации.

Научная новизна

В работе уточнена эффективность гормональной терапии больных с гиперплазией эндометрия. Обнаружен высокий процент рецидивов заболевания и побочных эффектов. Впервые в комплексном лечении больных с гиперплазией эндометрия применена вагинальная лазеропунктура, обеспечившая наряду с высокой клинической эффективностью уменьшение частоты и тяжести побочных эффектов гормонотерапии. На примере больных с железистой гиперплазией эндометрия и железистыми полипами подтверждена высокая чувствительность и специфичность определения ацилазы в биоптатах эндометрия.

Практическая значимость

Разработан новый способ комплексного лечения больных с гиперплазией эндометрия на основе комбинации гормонотерапии и вагинальной лазеропунктуры, обеспечивший клиническое выздоровление 99,1 % больных, снижение рецидивов до 1,8 %, уменьшение выраженности и продолжительности побочных эффектов гормонотерапии, улучшение психо-эмоционального профиля личности и повышение качества жизни пациенток.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на съезде молодых учёных (г. Волгоград 2003), Всероссийской научно - практической конференции «Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинатологии (г. Волгоград, 2004), научно - практической конференции по-свящённой 86 летию Астраханской Государственной Медицинской Академии (г. Астрахань 2004).

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу гинекологических отделений: городской больницы №5, городской клинической больницы №3, ГУЗ «Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1» г. Астрахани, о чём свидетельствует акт внедрения Министерства Здравоохранения Астраханской области от 5.08.05 № 03-01/04-4770.

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Влагалищная лазеропунктура в комплексной терапии больных с гиперплазией эндометрия способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты побочных эффектов гормонотерапии.

2. Определение уровня ацилазы в биоптатах эндометрия является надёжным и доступным скрининговым методом оценки эффективности лечения больных с гиперплазией эндометрия.

Объем и структура работы продиктованы сформулированными целью и задачами настоящего исследования. Диссертация предложена на 149 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 297 наименования отечественных и зарубежных источников, и приложения. Работа содержит 34 таблицы, 12 рисунков.

Выводы

1. Гормональная терапия больных с гиперплазией эндометрия эффективна в 86,1 % случаях, частота рецидивов через 3 месяца от начала лечения составила 23,6 %, через 6 месяцев - 13,9 %. Побочные действия, лекарственной терапии и снижение качества жизни на период лечения отмечались у половины больных.

2. Применение вагинальной лазеропунктуры в комплексном лечении больных с гиперплазией эндометрия обеспечило восстановление менструального цикла в 99,1 % случаев, снижение рецидивов до 1,8 %, уменьшение выраженности и продолжительности побочных эффектов гормонотерапии.

3. Восстановление менструальной функции, снижение частоты и тяжести побочных эффектов гормонотерапии у пациентов основной группы сопровождалось достоверно более быстрым улучшением психоэмоционального состояния, повышением скорости сенсомоторных реакций, умственной работоспособности по сравнению с контрольной группой.

4. Клиническое выздоровление больных основной группы сопровождалось снижением уровня ацилазы в биоптатах эндометрия в 2,2 раза. Подтвердилась высокая информативность и специфичность определения ацилазы в эндометрии в отношении железисто-кистозной гиперплазии и железистых полипов, достигающая 98,3 %.

5. Социально-медицинское значение комплексного метода лечения больных с гиперплазией эндометрия с применением вагинальной лазеропунктуры заключается в снижении гормональной нагрузки, уменьшении тяжести и продолжительности её побочных эффектов, улучшении психоэмоционального профиля личности, профилактике рецидивов заболевания, что в целом повышает качество жизни пациенток.

Практические рекомендации

Больным с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного возраста целесообразно проводить комплексное лечение:

1.При обильных кровянистых выделениях хирургическое удаление гиперплазированного эндометрия (abrasio uteri), а при незначительных выделениях возможен «гормональный» кюретаж.

2. Рациональная гормональная терапия со второго дня после хирургического удаления или гормонального кюретажа гиперплазированного эндометрия в течение 6 месяцев. Кроме того, в соответствии с показаниями, в курс лечения по необходимости ввести нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики.

3. Дополнительно со второго дня после хирургического удаления или гормонального кюретажа применяется лазеропунктура органоспецифических точек влагалища. Точки акупунктуры расположены точно в сагитальной плоскости над боковыми сводами влагалища, слева и справа от porto uteri vaginalis около 3 и 9 часов.

4. Лазеропунктура осуществляется сфокусированным лучом инфракрасного лазера длиной волны 0,95 мкм, частотой 20 Гц, мощностью 20 мВт/см кв., время воздействия - 20-30 секунд. На курс выделяется 5—7 сеансов. Второй курс лазеропунктуры проводится через месяц с началом очередного менструального цикла. Целесообразно производить гистологический контроль эндометрия через 3 и 3 месяцев, определяя активность фермента ацилазы в биоптатах по методу М.С. Антипова (2000).

Работы опубликованные

1. Краморенко П. В. Профилактика рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста// Материалы научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин». А., 2003. стр. 140-141.

2. Краморенко П. В. Новый метод лазеротерапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста// Всероссийская научно-практическая конференция. В., 2004. стр.84-86.

3. Краморенко П. В. К проблеме лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста// «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. 9-ая Поволжская научно-практическая конференция. В., 2004. стр.44-45.

4. Краморенко П. В. Усовершенствование метода лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. стр. 382-383.

5. Краморенко П. В. Новый метод лазеропунктуры гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста// Труды Астраханской Медицинской Академии. Т.ЗО. Актуальные вопросы современной медицины (посвященной 86 летию АГМА. А., 2004. стр.251.

6. Краморенко П. В. Усовершенствование подхода к лечению гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста// «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии. 10-я Поволжская научно-практическая конференция. С., 2005. стр. 104-107.