Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение непрямой электрохимической детоксикации при остром панкреатите

V #

о

На правах рукописи

ЧЕРДАНЦЕВ Дмитрий Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ НЕПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 1996

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и в центральной научно-исследовательском лаборатории Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

член-корр. Нью-йоркской академии наук, член-корр. МАНЭБ,

кандидат медицинских наук, доцент 10. С. ВИННИК. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. ОРЛОВ, кандидат медицинских наук А. И. КРЫЖАНОВСКИЙ.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва. Защита диссертации состоится «............» .............................. 1996 г.

в ............ час на заседании диссертационного совета К 084.49.02 при

Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка).

С работой можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «............» .................................... 1986 г.

Ученый секретарь

диссертационого совета

кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. Кочетова

Актуальность проблемы.

В современной панкреатологии проблема диагностики и лечения острого панкреатита - одна из наиболее сложных и актуальных. С пятидесятых годов нашего столетия отмечается возрастание заболеваемости острым панкреатитом ( Савельев B.C. с соавт., 1983; Филин В.И. с соавт., 1994; Шалимов С.А. с соавт., 1990 ). Благодаря разработке й внедрению эффективных методов диагностики, лечения, профилактики, в последние годы снизилась общая летальность до 6-21%, однако при деструктивных формах острого панкреатита эта цифра стабильно составляет 50-85% < Альперовйч Б.И. с соавт., 1991; Буянов В.М. с соавт., 1979; Гришин И.Н. с соавт., 1993; Гухца А.Л. с соавт., 1993 ).

Эндогенная интоксикация ( ЭЙ ) является основным звеном патогенеза при деструктивных формах острого панкреатита, определяет тяжесть течения и прогноз заболевания. Особенностью ЭИ при панкреонерозе является многокомпонегность. В связи с этим актуальным направлением диагностики ЭИ является создание и применение в клинике простых, точных тестов оценки интегральной токсичности различных сред организма { Воеводина Т.В., 1990; Нифан-гьев O.E. с соавт., 1990 ).

Один из уровней реализации патологических эффектов пан-феатогенной токсемии - система микроыиркуляции ( Буянов В.М. с ;оавт. 1989 ). Коррекция волемических нарушений является обязательным элементом патогенетической терапии. Однако диагностиро-¡ать микроангиопатию и судить об успехе сосудистой терапии слож-!о ввиду отсутствия количественных методов определения тканевой 1ерфузии. Прогрессу в этой области может служить лазерная допле-овская флоумегрия ( ЛДФ ), позволяющая регистрировать реаль-!ые цифры тканевого потока крови с точностью 97-99% ( Балабол-

кин М.И., 1993; Doi R et al., 1988; Shepherd A.P., 1990; Gianni V. Belcaro 1994 ). Методика доступна в использовании, неинвазивна, однако сообщений об ее применении в клинической и экспериментальной панкреатологии нет.

Тяжелая эндогенная интоксикация значительно осложняет течение острого панкреатита, ухудшает прогноз и повышает риск при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе. Между тем успех лечения панкреатита зависит от адекватности дезинтоксикаш-онных мероприятий.

В экспериментальных и клинических исследованиях доказана высокая эффективность метода непрямой электрохимической де-токсикации ( НЭХД ) для лечения ЭИ при панкреонекрозе ( Сухо-верхов А.О., 1990 ). Однако, не исследованы патофизиологические особенности воздействия гипохлорита натрия ( ГХН ) на поджелудочную железу в динамике развития заболевания, не обоснованы показания и схема внутрибрюшного применения препарата, не исследованы оптимальные способы доставки ГХН к патологическому очагу. Нет работ, посвященных сочетанному внутривенному и внут-рибрюшному применению ГХН для лечения деструктивного панкреатита в клинике.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости дальнейших исследований.

Цель исследования.

Разработать рациональную схему комбинированной непрямо! электрохимической детоксикации.

Задачи исследования.

1. Установить диагностическую значимость биолюминесцент ных методов определения суммарной токсичности биологически сред для диагностики тяжести ЭИ при остром панкреатите. Оценит

возможность использования этих тестов для контроля за эффективностью проводимого дезинтоксикационного лечения и прогнозирования течения заболевания.

2. Обосновать принципиальную возможность применения ЛДФ для диагностики микроциркуляторных нарушений при остром панкреатите.

3. В эксперименте исследовать влияние непрямой электрохимической детоксикации на различные компоненты ЭИ, суммарную токсичность крови и тканевую микроциркуляцию.

4. Изучить эффективность внутрибрюшинного использования гипохлорита натрия при лечении деструктивного панкреатита.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику рациональную схему комбинированной непрямой электрохимической детоксикации на основе мембранного диализа и принципа иммобилизации гипохлорита натрия.

Научная новизна работы.

Впервые предложен принцип одновременного использования биолюминесцентных методик для исследования суммарной токсичности нескольких биологических сред организма, что позволяет более объективно оценить тяжесть эндогенной интоксикации.

Впервые в эксперименте и клинике использован метод ЛДФ для оценки микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе, печени, коже, коньюктиве в динамике развития острого экспериментального панкреатита.

Произведена сравнительная оценка эффективности различных способов введения гипохлорита натрия. Доказано, что один из уровней реализации дезинтоксикационного действия гипохлорита натрия - это нормализация функциональной активности печени и выраженное стабилизирующее влияние на систему микроциркуляции.

На основании результатов эксперимента обоснована целесообразность внутрибрюшного введения гипохлорита натрия, дозировка и методика внутрибрюшного применения ГХН методом проточно-резорбтивного диализа.

Впервые для доставки ГХН в брюшную полость использована полупроницаемая целлюлозная мембрана. В эксперименте разработан оптимальный состав диализирующего раствора. Предложена рациональная схема непрямой электрохимической детоксикации на основе одновременного внутривенного и внутрибрюшного введения гипохлорита натрия. Отличительной особенностью метода является местное применение иммобилизованного на поливилинпирролидоне ( ПВП ) гипохлорита натрия с путем диффузии через полупроницаемую мембрану. Доказана высокая дезинтоксикационная эффективность метода и способность тормозить аутолиз поджелудочной железы.

Практическая значимость.

Люциферазный индекс является высокоинформативным тестом определения степени токсемии у больных с деструктивным панкреатитом.

ЛДФ позволяет осуществлять мониторинг микроциркулятор-ных нарушений при остром панкреатите и своевременно проводить коррекцию терапии.

Применение комбинированной непрямой электрохимической детоксикации с иммобилизованным ГХН у больных с различными формами панкреонекроза, позволяет снизить послеоперационную летальность и продолжительность пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Биолюминесцентный метод измерения суммарной токсичности биологических сред организма является объективным тестом диагностики степени эндогенной интоксикации при остром панкреатите. Позволяет определить показания к детоксикации и контролировать эффективность лечебных мероприятий. Диагностическую ценность метода повышает оценка интегральной токсичности нескольких сред организма, вовлеченных в патологический процесс.

2. Перспективный метод диагностики микроциркуляторных нарушений - лазерная доплеровская флоуметрия. Она позволяет получить реальную количественную информацию о степени нарушения микрогемодинамики.

3. Наиболее эффективным электрохимическим методом является комбинированная непрямая электрохимическая детоксикация с использованием трансмембранного введения иммобилизованного гипохлорита натрия.

Внедрение в практику.

Результаты исследования нашли применение при лечении больных с деструктивными формами панкреатита в хирургических отделениях МСЧ №7, дорожной больницы ст. Красноярск и могут быть рекомендованы для использования в учреждениях здравоохранения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции "Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке" ( Красноярск, 1989 г.); краевой конференции "Молодежь и научно-технический прогресс". ( Красноярск 1991 г. ); выездном пленуме проблемной комиссии

Сибирского отделения АМН "Значение гнойно-септических процессов в хирургии". ( Красноярск, 1991 г. ); семинаре-совещании главных хирургов дорог, хирургов дорожных, отделенческих и узловых больниц "Ошибки, опасности и осложнения в хирургии". ( Красноярск, 1991 г. ); конференции, посвященной 20-летию больницы скорой медицинской помощи и 70-летию службы скорой помощи. ( Красноярск, 1993 г. ); конференции "Молодые ученые - практическому здравоохранению". ( Красноярск, 1994 г. ); 696 и 708 заседаниях Красноярского краевого научного общества хирургов. ( 1994, 1995 г.г. ); выездном пленуме Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях". (Челябинск,

1995 г. ); первом Всероссийском симпозиуме "Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике". ( Москва

1996 г. ); седьмом Всероссийском симпозиуме "Коррекция гомеоста-за". Красноярск, 1996 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, методические рекомендации "Использование растворов гипохлорита натрия в хирургии", зарегистрированы в КрасГМА 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 22 таблицами, 26 рисунками. В конце диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Указатель литературы содержит 205 названий из них 161 отечественный и 44 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования.

Экспериментальная часть работы выполнена на 70 беспородных собаках обоего пола с массой тела от 12 до 20 кг. Всего произведено 5 серий опытов, которые были распределены следующим образом ( табл. 1 ).

Таблица 1

Распределение опытов по сериям

№ Серия Кол-во Характер эксперимента Метод лечения

1. 1. 10. Модель панкреонекроза СИмпт. лечение

2. 2. 15. Модель панкреонекроза НЭХД

3. 3. 15. Модель панкреонекроза ГХН внутри-брюшинно

4. 4. 15. Модель панкреонекроза КНЭХД

5. 5. 15. Модель панкреонекроза КНЭХД+ иммобилизованный ГХН внутрибрюш

Операция по моделированию экспериментального панкреонек-роза заключалась в следующем. Производили верхнесрединную ла-паротомшо, в рану выводили двенадцатиперстную кишку ( ДПК ) с поджелудочной железой. В левый долевой проток вводили аутожелчь в дозе 0,2 мл/кг, проток перевязывали шелковой лигатурой ( Далгат Д.М., 1986 ). На поверхность железы имплантировали держатель для датчика лазер-доплер флоуметра по методике, предлагаемой фирмой-изготовителем аппарата. Дистальный конец держателя выводили на брюшную стенку через отдельный прокол, фиксировали шелковыми швами. Производили дренирование брюшной полости различными способами в зависимости от задач исследования.

Забор крови для анализов осуществляли до операции, на 1, 2, 3, 5 сутки после моделирования. Во 2, 3, 4 и 5 сериях делали забор крови дважды в день до и после лечения. Ежедневно производили забор перитонеального экссудата. Все собаки были подвергнуты аутопсии с забором ткани поджелудочной железы, печени, легких, почек для гистологического исследования.

Методы исследования микроциркуляции:

Капиллярный кровоток исследовали методом лазер-доплер флоуметрии на аппарате BLF 21 американской фирмы Transonic Systems Inc.

Измерение капиллярного кровотока производили на коже правой верхней конечности, брюшной стенке, коныоктиве глаза за сутки до моделирования, значения принимали за исходные. Интраопе-рационно измеряли кровоток поджелудочной железы, печени, брыжейки ДПК до моделирования, сразу после моделирования и через 15, 30, 60 минут после моделирования. На операции использовали S датчик. В послеоперационном периоде тканевую перфузию оценивали до лечения и через 2 часа после лечения. Для поджелудочной железы использовали Е датчик., для поверхностных измерений S датчик.

Лабораторные методы исследования:

У всех животных производили забор крови с подсчетом количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и определением скорости оседания эритроцитов. Кроме того, исследовали содержание билирубина, мочевины, креатинина, общего белка и фракций, уровень активности аспартат- и аланин аминотрансфераз ( АсТ, АлТ ) с расчетом коэффициента де Ритиса ( АсТ/АлТ ), щелочной фосфа-тазы ( ЩФ ) и гамма-глутамилтрансферазы ( Г-ГТФ )

Билирубин определяли методом Индрашека, мочевину по цветной реакции с диацетилмонооксимом, креатинин - по Попперу, общий белок по методу Лоури, белковые фракции электрофоретиче-ским методом, АсТ и АлТ по методу Райтмана и Френкеля, щелочную фосфатазу по Бодански, Г-ГТФ спектрофотометрическим методом.

Диагностика тяжести СЭИ:

Для оценки выраженности СЭИ и эффективности проводимого лечения определяли люциферазный индекс ( ЛИ ) в сыворотке крови и перитонеальном экссудате на биолюминометре БЛМ-8701, ингибитор трипсина ( ИТ ) биолюминесцентным методом, малоновый диальдегид ( МДА ) по Андрееву Л.И. 1988 г., амилазу сыворотки по методу W. Caraway , лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу Я.Я. 1945 г. Косвенными показателями развития СЭИ считали повышение уровня мочевины, креатинина, ЩФ, Г-ГТФ и общеклинические показатели: ректальную температуру, частоту сердечных сокращений ( ЧСС ) и частоту дыхания ( ЧД ). Биолюминесцентные исследования выполнены в лаборатории фотобиологии ( зав. лабораторией Кратасюк В.А. ) младшим научным сотрудником Абакумовой В.В.

Морфологические исследования:

Забор материала для морфологических исследований производили сразу после выведения животных из эксперимента или в течение 2 часов после гибели. Фрагменты тканей 1 х 1 см. фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин и делали срезы толщиной 7-10 мк. Окрашивали гематоксилин-эозином для выявления общей гистологической структуры органов и тканей. Препараты консультированы старшим научным сотрудником ЦНИЛа КрасГМА Гитлиной А.Г.

Клиническая часть работы выполнена на базе хирургических отделений ГКБ №7 т. Красноярска и содержит результаты применения КНЭХД с иммобилизованным ГХН у 19 больных с различными формами панкреонекроза, которые лечились в ГКБ №7 в период с 1993 по 1995 г.г. ( 1 группа ). 2 группу ( контрольную ) составили 25 пациентов с деструктивными формами заболевания, у которых эфферентные методы не использовались. Распределение больных по представлено в таблице 2

Таблица 2

№ Диагноз Количество

2 гр. 1 гр.

1. Субтотальный смешанный панкреонекроз 8. 6.

2. Субтотальный геморрагический панкреонекроз 14. И.

3. Тотальный геморрагический панкреонекроз 3. 2.

Итого: 25. 19.

Среди больных 1 группы были лица обоего пола в возрасте от .35 до 65 лет, из них 10 мужчин и 9 женщин. Сроки поступления в стационар колебались от 24 до 48 часов с момента начала заболевания. Показанием к операции считали прогрессирование клиники синдрома эндогенной интоксикации и симптомов перитонита. Все больные оперированы в течение первых двух суток пребывания в стационаре. В сальниковую сумку устанавливали дренажи из полупроницаемой мембраны.

В течение 5-7 суток после операции 1 раз в день производили сеансы НЭХД. Гипохлорит натрия получали при помощи аппарата ЭДО-4 путем электролиза 0,9% раствора хлорида натрия при силе тока ЗА в течение 30 мин. Перед каждой инфузией раствор ГХН титровали. Для внутривенного введения применяли 0,05-0,06% раствор

ГХН. Объем однократной инфузии составлял 1/10 ОЦК. Внутривенное введение осуществляли через подключичный полихлорвиниловый катетер со скоростью 50-70 капель в минуту.

Для контроля за эффективностью лечения использовались те же методики, что и в экспериментальном фрагменте работы. Забор крови, экссудата, диализата для исследований производили на 1, 2, 3, 4, 5 сутки послеоперационного периода. У всех больных исследовалась периферическая микроциркуляция ( в области нижней трети правого плеча, дистальной фаланги 1 пальца правой кисти, передней брюшной стенки ). Наблюдение продолжалось в течение 5 суток послеоперационного периода до сеанса НЭХД и через 2 часа после лечения.

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка материала производилась на компьютере PC/AT 486 DX 4/75 Samsung Sens 700 с использованием пакета статистических программ Excel 5.0 приложения Microsoft office для среды Windows.

Результаты исследований н их обсуждение.

Первая серия экспериментов была посвящена исследованию синдрома эндогенной интоксикации у животных с моделью экспериментального острого панкреатита ( ЭОП ).

Сразу после введения аутожелчи левая доля резко увеличивалась в объеме за счет отека, появлялась характерная пятнистость с желчным оттенком на паренхиме железы, что свидетельствует о разрушении ацинусов.

На протяжении первых суток после операции состояние животных было крайне тяжелым. Сознание спутанное, реакция на раздражители отсутствует, мышечный тонус резко снижен, отмечалась многократная рвота с примесью желчи. ЧСС возрастала до 129 ± 7,1

уд./мин. ( Р<0,001 ), ЧД до 28 ± 3,43 /мин ( Р<0,01 ). Все животные погибли к исходу первых суток на фоне нарастающей сердечнососудистой недостаточности. При гистологическом исследовании в 70% обнаружена картина геморрагического панкреонероза, в 30% диагностирован смешанный панкреонекроз.

Через 18 часов после моделирования проводили симптоматическое лечение, включающее внутривенную инфузию изотонического раствора хлорида натрия в дозе 20 мл/кг, 5% раствора глюкозы из . расчета 15 мл/кг, введение спазмолитиков и анальгетиков.

Наши результаты подтверждают данные Мухина С.П., 1994; Смирнова Д.А., 1994 об активации процессов перекисного окисления липидов ( ПОЛ ) уже на ранних стадиях развития заболевания. Через 12 часов после создания модели уровень МДА составлял В, 21 ±0,12 мкмоль/л, что на 130% выше нормы ( Р<0,05 ). Достоверно повышался ЛИ до 0,76 ± 0,06 у.е. ( Р<0,001 ), что соответствует тяжелой степени эндогенной интоксикации, ИТ снижался до 1,89 ± 0,19 у.е. ( Р<0,05 ). Значение ЛИИ увеличивалось до 1,22 ± 0,14 (Р<0,05 ), активность амилазы возрастала до 41,5 ± 9,25 ( Р<0,05 ). Сравнение перечисленных показателей до и после симптоматического лечения не выявило значимых различий. ЛИ перитонеального экссудата повышался до 0,78 ± 0,04 у.е., что доказывает высокую токсичность экссудата при панкреатогенном перитоните.

Изучение микроциркуляторных нарушений методом ЛДФ выявило содружественную реакцию микроциркуляторного русла органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на альтерацию поджелудочной железы. Динамика органной перфузии представлена на рис. 1

/ мл/мкнЛООгр тк

ИПЖ

П Печень

□6р. ДПК

Рис. 1 Динамика изменения органного кровотока при экспериментальном панкреонекрозе.

После резкого увеличения кровотока сразу после моделирования до 142% ( Р<0,01 ) к концу операции перфузия поджелудочной железы составляет 89% от исходного уровня ( Р<0,05 ). В течение часа происходит стабильное повышение кровотока в печени и брыжейке ДПК.

При исследовании кожной микроциркуляции и перфузии бульварной коньюктивы отмечено значительное снижение потока крови через 12 часов после моделирования. Обнаружена высокая степень корреляции между динамикой изменения перфузии поджелудочной железы и бульварной коньюктивы. Это доказывает принципиальную возможность использования ЛДФ коньюктивы для диагностики степени системных микроциркуляторных нарушений при остром панкреатите.

Через 18 часов после моделирования происходит достоверное увеличение активности АлТ до 0,69 ± 0,12 ммоль/ч*л ( Р<0,001 ), коэффициент де Ритиса падает до 0,47 ± 0,2 у.е. ( Р<0,05 ), что свидетельствует о развитии реактивного гепатита. Нарушения белкового обмена характеризуются гипо- и диспротеинемией. При гистологическом исследовании в гепатоцитах обнаружены дистрофические изменения по типу зернистой и вакуольной дистрофии.

Вторая серия экспериментов выполнена на 15 животных. В этой серии изучено влияние классической схемы НЭХД на СЭИ, микроциркуляцию и функциональную активность печени. Для этого один раз в сутки после создания модели производили инфузию 0,06% раствора ГХН в переднюю полую вену в дозе 1/10 объема циркулирующей крови ( ОЦК ):

Внутривенное введение ГХН снижает суммарную токсичность крови. После первого сеанса НЭХД происходит уменьшение ЛИ в среднем на 20% ( Р<0,05 ). Тенденция сохраняется на протяжении всего периода наблюдения. В отличие от результатов Муриной М.А., 1991; Панасенко О.М., 1991; мы не обнаружили значительного увеличения уровня МДА после инфузии ГХН. Внутривенное введение ГХН не влияет на величину ЛИ перитонеального экссудата. В первые сутки после создания модели ЛИ составляет 0,77 ±0,11 у.е. На третьи сутки 0,88 ± 0,06 у.е. ( Р>0,05 ).

Для объективизации диагностической значимости ЛИ проведен многофакгорный корреляционный анализ. Установлена сильная корреляционная связь между значениями ЛИ, МДА, ЛИИ, мочевины, креагинина.

При исследовании микроциркуляции поджелудочной железы обнаружено достоверное, в среднем на 21% ( Р<0,05 ), увеличение

тканевой перфузии после введения ГХН. Воздействие препарата имеет системный характер, аналогичные изменения микроциркуляции зафиксированы в коже и бульбарной коньюктиве.

С позиций коррекции гипохлоритом натрия микроциркулятор-ных нарушений объяснимо гепатопротекторное воздействие ГХН. После инфузии ГХН достоверно снижается активность АсТ, АлТ, увеличивается коэффициент де Ритиса.

Задачей третьей серии экспериментов было выяснение целесообразности местного, внутрибрюшинного применения ГХН при деструктивном панкреатите. Для этого после моделирования один раз в сутки производили проточно-резорбтивное промывание брюшной полости 0,09% раствором ГХН. Влияние внутрибрюшинного введения ГХН на суммарную токсичность крови и перитонеального экссудата представлена на рис. 2.

Рис. 2 Изменение интегральной токсичности крови и экссудата при внутрибрюшном введении ГХН.

Проведена серия стендовых опытов для выяснения воздействия раствора ГХН на перитонеальный экссудат. С этой целью экссудат инкубировали в термостате в течение часа при 37° с 0,09% раствором ГХН, 0,9% раствором хлорида натрия. При инкубации с ГХН через час ЛИ составил 75% от исходного уровня . Инкубация с физиологическим раствором не изменяла суммарной токсичности экссудата.

Однако, при внутрибрюшинном введении ГХН обратило на себя внимание более выраженная диспротеинемия вследствие нарушения печеночного метаболизма и усиления экскреции белка с экссудатом и промывной жидкостью.

В четвертой серии экспериментов изучена эффективность комбинированной непрямой электрохимической детоксикации (КНЭХД) на модели ЭОП, при этом ГХН вводится внутривенно и в брюшную полость. Сеансы КНЭХД проводили 1 раз в сутки, методика введения аналогична описанной выше.

При КНЭХД отмечено достоверное снижение суммарной токсичности крови через 2 часа после лечения. Уменьшение ЛИ было более значительным, чем в предыдущих сериях эксперимента. Если во 2 и 3 сериях ЛИ составлял 157% ( Р<0,05 ) и 230% ( Р<0,001 ) от исходного уровня, то при использовании КНЭХД он был равен всего 119% от исходного уровня ( Р<0,05 ). На 3 сутки после лечения снижалась тахикардия до 100,1 ± 5,0 /мин. ( Р<0,05 ), ЧД до 29,9 ± 3,3 /мин ( Р<0,05 ). Однако, обращает внимание резкое снижение ИТ до 0,37 ± 0,06 у.е. ( Р<0,05 ). Несколько повышенными оказались значения МДА - 7,5 ±0,15 ( Р<0,05 ), амилазы - 51,3 ± 5,9 г/ч*л ( Р<0,05 ), ЛИИ - 1,3 ± 0,2 ( Р<0,05 ).

Экспериментально установлена оптимальная дозировка ГХН для внугрибрюшинного введения - 25 мл/кг. Такая доза позволяет с

здной стороны эффективно снижать токсичность перитонеального экссудата, а с другой использовать небольшое количество раствора гредупреждает задержку жидкости в брюшной полости и гипергид-»атацию.

Исследование органной и периферической микроциркуляции юдтвердило наличие положительного влияния ГХН на тканевую [ерфузию. Методом ЛДФ установлено, что при использовании СНЭХД через 2 часа после лечения тканевой кровоток возрастает, в реднем, на 33-35%.

Ряд интересных закономерностей выявило исследование белко-ого обмена. Общий белок снижается с 68,5 ± 1,7 г/л в первые сутки о 46,0 ± 3,8 г/л на третьи сутки ( Р<0,01 ). На вторые сутки появ-яется выраженная диспротеинемия, происходит резкое снижение яьбумин-глобулинового коэффициента до 0,88 ± 0,12 у.е. ( Р<0,01 ) [ричинами диспротеинемии являются усиленная утилизазация аль-уминов из-за активации катаболических процессов, экссудация :лка в брюшную полость и потери с промывной жидкостью.

В пятой серии экспериментов в схеме КНЭХД использовали гутрибрюшное введение иммобилизованного на поливинилпирро-здоне ГХН при помощи полупроницаемой мембраны. Применяли хнологию мембранного дренирования, описанную Селезовым с coït., 1988 г.

Операцию по моделированию ЭОП завершали дренированием тошной полости дренажами из полупроницаемой мембраны. Пер-ie заполнение дренажей диализирующим раствором производили рез 18 часов после моделирования, замену диализата осуществляли рез каждые 8 часов.

Перед проведением эксперимента было поставлено несколько рий стендовых опытов для изучения возможности использования

целлюлозной полупроницаемой мембраны марки ТУ-606 И-3978 с величиной пор 1,5-3 нм для доставки ГХН в брюшную полость. Исследовали влияние 0,09% раствора ГХН на механические свойства мембраны, скорость диффузии чистого и иммобилизованною гипо-хлорита натрия. Доказано отсутствие повреждающего воздействия раствора ГХН на механические свойства полупроницаемой мембраны. Благодаря небольшому размеру молекулы ГХН быстро диффундирует через полупроницаемую мембрану и уже через 6 часов происходит выравнивание концентраций ГХН в полости мембраны и I окружающей жидкости. Оптимальная равномерная диффузия препарата достигается благодаря принципу иммобилизации ГХН на ПВП.

Эффект иммобилизации ГХН описан Павленко С.Г. с соавт 1995 г. и обусловлен возникновением слабых анионных связей межд; ГХН и молекулой полимера. Иммобилизация обеспечивает пролон гирование действия препарата. Диализирующий раствор получали и сухого полиглюкина, 0,09% раствора ГХН и гемодеза ( ПВП ), сме шивая препараты до образования однородного геля в соотношенш 2:2:1.

КНЭХД с иммобилизованным ГХН позволяет эффективно ку пировать СЭИ. При этом происходит достоверное снижение токсич ности крови и перитонеального экссудата, к верхней границе норм) возвращаются показатели ИТ и МДД. На 5 сутки снижается ЧСС д 91,3 ± 5,5 /мин. ( Р>0,05 ), ЧД до 22,3 ± 3,0 /мин. { Р>0,05 ).

В пятой серии экспериментов проведен непрерывный суточны мониторинг динамики изменения перфузии Поджелудочной железы использованием персонального компьютера и исследовательскс программы \Vindaq 100, Результаты представлены на рис. 3.

Рис. 3 Влияние КНЭХД с иммобилизованным ГХН на перфузию поджелудочной железы в условиях ЭОГГ.

По сравнению с традиционной схемой КНЭХД происходит достоверно более выраженное возрастание перфузии поджелудочной железы после лечения. Это,, по-видимому, связано с дегидратацией тканей железы прилегающим мембранным дренажом.

Метод позволяет купировать реактивный гепатит и не оказывает отрицательного влияния на белковый обмен.

Сравнительная оценка летальности во всех сериях эксперимента представлена на рис. 4. Общая летальность в 5 серии составила 26,6%, что ниже, чем во всех предыдущих сериях.

При клиническом использовании метода КНЭХД с иммобилизованным ГХН также отмечена положительная динамика изменения клинико-лабораторных показателей ( табл. 3 )

Сутен

Рис. 4 Сравнительная оценка летальности Анализ клинических результатов позволяет утверждать, что по вышение ЛИ до 0,4 у.е. является показанием к назначению дезин токсикационной терапии. Повышение ЛИ до 0,8 у.е. наблюдалось больных с неблагоприятным исходом заболевания

Использование КНЭХД с иммобилизованным ГХН позволи несколько снизить послеоперационную летальность и продолжи гельность пребывания больных в стационаре ( рис. 5 ).

Выводы:

1. Использование биолюминесцентных методов позволяет осуществлять раннюю диагностику ЭИ, контролировать эффективность дезинтоксикационной терапии и прогнозировать течение заболевания.

2. Лазерная доплеровская флоуметрия дает возможность коли чественно оценивать микроциркуляторные нарушения при остро; панкреатите в режиме мониторинга и проводить коррекцию леченш

Таблица 3

Динамика показателей СЭЛ при использовании КНЭХД с иммоби-_лизированным ГХН у больных с панкреонекрозом._

Показатели Сроки регистрации

До опер. 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки

п=19 п/о, п/о. п/о. п/о, п/о, п=15

п=19 - п=17 п=15 п=15

ЛИ кровь 0,61± 0,5± 0,54+ 0,42+ 0,38± 0,28+

(у.е.) 0,09 0,1 0,04 0,05* 0,07* 0,05*

ЛИ экссудат - 0,74+ 0,6+ 0,5+ 0,41 + 0,4+

(У-е.) 0,04** 0,02** 0,09** 0,1** 0,08**

ЛИ диализат - 0,78+ 0,7+ 0,68± 0,58+ 0,52±

(У е.) 0,03** 0,05** 0,02** 0,02** 0,07**

ЛИИ 1,2+ 1,4± 1,5+ 1,4+ 1,3+ 1,35+

(ед.) 0,1 0,5 0,1 0,03 0,05 0,04

МДА 1,4± 9,3± 9,0+ 8,5± 8,0± 7,2±

(мкм оль/л) 0,2 0,5* 1,1* 0,9* 1,2* 0,8*

Амилаза 45,4± 42,1± 38,4± 32,2± 26,7± 21,8±

(г/ч*л) 3,4 8-2 5,3 4,1* 4,2* 5,1*

Примечание* - означает достоверность различий по сравнению с показателями до операции,** по сравнению с нормой при Р<0,05.

пкнэхд I

[□Трап, методы|

П/о койко-день

П/о летальность

Рис. 5 Клинико-статистические данные при использовании КНЭХД с иммобилизованным ГХН

-223. Внутривенное введение гипохлорита натрия оказывает выраженное дезинтоксикационное воздействие, увеличивает тканевую перфузию и уменьшает токсическое поражение печени. Внутри-брюшное введение препарата снижает токсичность перитонеального экссудата.

4. Наиболее эффективным методом лечения СЭИ при деструктивном панкреатите является комбинированная непрямая электрохимическая детоксикация с использованием внутрибрюшного трансмембранного введения иммобилизованного на поливинилпир-ролидоне гипохлорита натрия.

Практические рекомендации:

1. В период панкреатогенной токсемии при деструктивных формах острого панкреатита целесообразно применять КНЭХД с иммобилизованным ГХН. Внутривенно следует вводить 0,06% ГХН через полихлорвиниловый катетер в подключичную вену со скоростью 50-70 капель в минуту в объеме 1/10 ОЦК, в брюшную полость вводят 0,09% раствор ГХН, иммобилизованный на ПВП, через полупроницаемую мембрану. В первые сутки для приготовлений диализирующего раствора применяют 50% гель декстрана с-максимальной дегидратирующей способностью, в последующем переходят на 11 % гель.

2. Биолюминесцентные тесты позволяют решить вопрос о необходимости включения в комплекс лечебных мероприятий дезин-токсикационных методов и осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии. Показанием для назначения КНЭХД является повышение люциферазного индекса до 0.4 у.е.. При снижении ЛИ до 0,3 у.е. возможна отмена дезинтоксикационной терапии.

Список работ, опубликованных по теме днесерталда.

1. Механизмы развития панкреатогенногО шока / Ю.С.Винник, Г.В.Мамаев, Д.В.Черданцев, В.Л.Фаттахов // Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке: Тез. докл. конф. - Красноярск, 1989. - С. 116-118.

2. Некоторые вопросы патогенеза печеночной недостаточности при остром панкреатите / М.И.Гульман, Ю.С.Винник, Г.В.Мамаев,

В.А.Путинцева, Д.В.Черданцев ; Деп в ВИНИТИ 28.12.89. №7732-В89. - 8 с.

3. Вентиляционно-перфузионные отношения при остром экспериментальном панкреатите / М.И.Гульман, Ю.С.Винник,

Г.В.Мамаев, А.Г.Гитлина, Д.В.Черданцев; Деп. в ВИНИТИ 28.12.89 №7733-В89. - 9 с.

4. Мамаев Г.В., Черданцев Д. В., Фатгахов В.Л. Значение пери-тонеального диализа в комплексе интенсивной терапии панкреатита // Молодежь и научно-технический прогресс: Тез. докл. конф. -Красноярск, 1990. - С. 142"

5. А.И.Пашов, Д.В.Черданцев Влияние излучения гелий-неонового лазера на динамику показателей перекисного окисления липидов и антиокислительной системы при экспериментальном остром панкреатите // Молодежь и научно-технический прогресс: Тез. докл. конф. - Красноярск, 1990. - С. 141

6. Некоторые вопросы патогенеза панкреатогенного перитонита / М.И.Гульман, Ю.С.Винник, Г.В.Мамаев, Д.В.Черданцев // Значение гнойно-септических процессов в хирургии: Материалы Пленума проблемной комиссии по хирургии. - Красноярск, 1991. - С. 53-54

7. Возможности экспресс-методов оценки параметров центральной гемодинамики в эксперименте / Ю.С.Винник, Г.В.Мамаев,

A.А.Вахрунин, Д.В.Черданцев // Ошибки, опасности, осложнения в хирургии. Новое в хирургии: Тез. докл. семинара-совещания главных хирургов дорог, хирургов дорожных, отделенческих и узловых больниц. - Красноярск, 1991. - С. 67

8. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Фаттахов В.Л. Применение непрямой электрохимической детоксикации при экспериментальном панкреонекрозе // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. конф. - Красноярск, 1993. - С. 19-20

9. Опыт применения гипохлорита натрия / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, В.Л.Фаттахов, А.А.Вахрунин // Сб. трудов Вопросы неотложной хирургии. - Красноярск, 1994. - С. 25-26

10. Определение показаний для непрямой электрохимической детоксикации у хирургических больных / Д.В.Черданцев,

B.Л.Фаттахов, А.А.Вахрунин, С.В.Якимов // Сб. тезисов Молодые

учсные - практическому здравоохранению. - Красноярск, 1994. - С. 57

11. Патогенетические аспекты и основные принципы метода комбинированной непрямой электрохимической детоксикации при гнойном панкреатите / М.И.Гульман, Ю.С.Винник, С.В.Миллер, Д.В.Черданцев // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: Тез. докл. конф., Челябинск, 1995. - М., 1995. -С. 85-86

12. Исследование органного кровотока поджелудочной железы при экспериментальном панкреонерозе / М.И.Гульман, Ю.С. Вин-ник, Д.В.Черданцев, В.Л.Фаттахов, А.А.Вахрунин // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы первого всерос. симп., М.,!996. - С. 27

Методические рекомендации "Использование растворов гипо-хлорита натрия в хирургии" Красноярск 1994 г. 10 с.

Список рационализаторских предложений.

1. Устройство для заполнения и слива растворов в сосуд электролизера аппарата ЭДО-4 ( Удостоверение на рационализаторское предложение № 1990 от 20.11.95, выданное Красноярской государственной медицинской академией. Соавт: Винник Ю.С, Фатгахов

B.Л., Вахрунин A.A., Миллер C.B., Лыхин H.A. )

2. Моделирование острого первично-гнойного панкреатита в эксперименте ( Удостоверение на рационализаторское предложение № 1991 от 20.11.95, выданное Красноярской государственной медицинской академией. Соавт: Винник Ю.С., Фатгахов В.Л., Якимов

C.B., Вахрунин A.A. )

3. Способ катетеризации передней полой вены у собак в экспе- . рименте ( Удостоверение на рационализаторское предложение № 1995 от 30.11.95, выданное Красноярской государственной медицинской академией. Соавт: Винник Ю.С., Фатгахов В.Л., Вахрунин A.A., Якимов C.B. )

4. Функционально-дренажное устройство ( Удостоверение на рационализаторское предложение № 2002 от 24.0 L96, выданное Красноярской государственной медицинской академией. Соавт: Винник ЮС., Фатгахов В.Л., Вахрунин A.A., Якимов C.B. )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ аспартатаминотрансфераза

АсТ аланнаминотрансфераза

Г-ГТФ гамма-глутамилтрансфераза

ГХН гипохлорнт натрия

дпк двенадцатиперстная кишка

ИТ ингибитор трипсина

КНЭХД комбинированная непрямая

электрохимическая детоксикация

ЛДФ лазерная доплеровская флоуметрия

ли люциферазныи индекс

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА м а л он он ы п д и ал ь деги д

нэхд • непрямая электрохимическая

детоксикация

оцк объем циркулирующей крови

ИБП лолпвнннлппрролидон

ПОЛ перекисное окисление липидов

сэи синдром эндогенной интоксикации

чд частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

ЩФ щелочная фосфатаза

эи эндогенная интоксикация

эоп экспериментальный острый панкреатит

ГУПП «Сибирь». Заказ 246, Тираж 100 экз.