Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции в комплексном лечении панкреонекроза

На правахрукописи

МОИСЕБНКОВ ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ С МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИЕЙ И ЭНТЕРОСОРБЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЯРОСЛАВЛЬ-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия" Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Евтихов Рудольф Михайлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Рыбачкой Владимир Викторович

Ведущее учреждение -

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_»_2004 года в и_" часов

на заседании диссертационного совета К 208.119.01 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева ТА.

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Общая летальность при деструктивных формах этого заболевания составляет 21-45% (Винник Ю.С., 2000; Савельев B.C., 2003; Lankisch P.G. et al., 2001).

Тяжесть и прогноз течения при панкреонекрозе во многом обусловлены выраженностью эндотоксикоза (Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., 2000; Мандриков В.В, 2000; Власов А.П., 2002; Bredley EX. 1998; Narech Row, 2002). Токсическое действие на организм оказывают активированные панкреатические и лизосомальные ферменты, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, продукты активации перекисного окисления липидов.

Лечебные методы, основанные на стимуляции собственных детоксикационных функций организма, далеко не всегда способны разорвать порочный круг эндотоксикоза. Такую возможность дают способы, базирующиеся на использовании экстракорпоральных систем выведения токсинов из организма (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1998; Филиппенко П.С., 2002; Костюченко А.Л., 2003; Huestis D.W. 1989; Russell Ch., 1998; Reber H.A., 2000).

Патогенетически обоснованными при панкреонекрозе считаются следующие методы экстра и интракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемосорбция, гемофилътрация с оксигенацией крови, непрямое электрохимическое окисление плазмы крови раствором гипохлорита натрия, внутрисосудистое лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезенки (Ильин А.И., 1998; Лопухин Ю.М., 1998; Авдовено АЛ., Сажин В.П., 2002; Bredley E.L., 1992; Buchler M, 2000). Каждый из приведенных способов борьбы с интоксикацией обладает не только определенным положительным действием, но и сопряжен с рядом осложнений. Поэтому для достижения желаемого результата целесообразно комбинированное применение различных эфферентных методов. Это позволяет потенцировать эффекты одного из них, дополнять или нивелировать отрицательное действие, а также увеличить селективность (Бедуришвили А.Г, 2000; Вашетко Р.В., 2000). При панкреонекрозе обоснованным представляется использование гемофильтрации дополненной мембранной оксигенацией. Объясняется это тем, что гемофильтрация наиболее эффективно элиминирует токсины не только го сосудистого русла, но и из интерстициального пространства, а также позволяет активно влиять на гуморальный гомеостаз при грубых электролитных нарушениях. Недостатком этого метода является отсутствие влияния на токсины, находящиеся в просвете кишечника,

которые при ланкреонекрозе также является значительным источником эндогенной интоксикации Поэтому важное место в комплексной детоксикационной терапии отводится энтеросорбции (Кирковский В В., 1999; Баранов Г.А., 2000; Гельфанд Б Р., 2001). Применение данного метода позволяет добиться снижения токсического влияния на печень, стабилизировать гемодинамику, обеспечить улучшение общего состояния больных. Современные сорбенты (энтеродез, энтеросорб), уменьшают концентрацию билирубина, молекул средней массы в крови и азотистых шлаков, препятствуют транслокации микроорганизмов через кишечную стенку в кровеносное русло. Некоторые сорбенты (полиметилсоликсан и др.) снижают уровень креатинина и мочевины (Беляков НА., 1997) К тому же энтеросорбция обладает рядом преимуществ, к которым относятся технологическая простота, физиологичность и малая инвазивность (Беляков Н А, 1997, Лопухин Ю.М., 1998). Тем не менее, отсутствует единая точка зрения на определение показании к включению энтеросорбции в комплексное лечение панкреонекроза, а также методическим аспектам ее проведения.

Нерешенными остаются вопросы о целесообразности сочетанного использования, а также клинической эффективности гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции в лечении панкреонекроза. Детальное изучение данной проблемы позволит определить роль этих методов в комплексе проводимых мероприятий и повлиять на результаты лечения больных с панкреонекрозом.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании разработки, внедрения в практику и изучения возможностей применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и в сочетании с энтеросорбцией улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить возможности применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией крови в лечении больных панкреонекрозом.

2. Изучить результаты использования энтеросорбции у пациентов с панкреонекрозом.

3. Разработать методику сочетанного применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбцией и оценить ее эффективность в лечении этой патологии.

4. Определить показания и противопоказания к использованию гемофильтрации и энтеросорбции в лечении панкреонекроза. Решение поставленных задач осуществлялось в клинике

хирургических болезней педиатрического факультета с курсом

| "<»' .г.А|МЧи>)' > > 1

» .•-/.'■Л' с, , г' 11 г ') \ I. - »'

топографической анатомии и оперативной хирургии (зав. каф. д.м.н. проф. Евтихов Р.М.) ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии Минздрава России, расположенной на базе хирургических отделений 1-й и 2-й городских клинических больниц г, Иваново.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале разработана методика и изучены возможности сочетанного применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции в комплексном лечении больных панкреонекрозом.

Установлено, что использование сочетания этих методик уже в ранние сроки от начала лечения достоверно улучшает клинико-лабораторные показатели (снижение уровня креатинина, мочевины, амилазы крови, щелочной фосфатазы, молекул средней массы) и не оказывает патологического влияния на гуморальное и клеточное звенья иммунитета.

Впервые установлены режимы курсов сочетанного применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции для достижения оптимального лечения панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены показания и противопоказания для применения гемофильтрации крови с мембранной оксигенацией в сочетании с энтеросорбцией в лечении больных панкреонекрозом.

Использование данного метода позволяет эффективно и в короткие сроки повлиять на степень выраженности токсикоза, что ведет к уменьшению количества осложнений и улучшает результаты лечения больных с панкреонекрозом. Отмечаемое при этом более быстрое стихание патологии в поджелудочной железе, сокращает сроки стационарного лечения, что имеет важную медико-социальную и экономическую значимость.

Отсутствие необходимости в использовании сложных технических средств позволяет широко применять данный метод в стационарах хирургического профиля, что также обуславливает практическую ценность.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование в комплексном лечении панкреонекроза метода гемофильтрации с мембранной оксигенацией позволяет снизить уровень токсических веществ в плазме крови.

2. Применение энтеросорбции улучшает показатели функционального состояния печени, нормализует работу

сердечно-сосудистой, дыхательной систем в более ранние сроки, чем при традиционном лечении.

3. Разработанная методика применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией в сочетании с энтеросорбцией в комплексе традиционных мероприятий, существенно повышает эффективность лечения панкреонекроза.

АПРОБАЦИЯ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: Пироговская межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых, Москва 21-24 марта 2000 года, девятый Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 года, десятая научно-практическая конференция на тему: "Достижения современной гастроэнтерологии", Томск, 26-27 сентября 2002 года, вторая Всероссийская конференция общих хирургов, Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2003 года, на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (Иваново 2003 г), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ЯГМА (Ярославль 2003г).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 6 в центральной печати, 1 журнальная статья, имеется 1 рационализаторское предложение. Личный вклад автора 40-100%.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 104 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описаний материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 отечественных и 40 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 18 графиками, 2 диаграммами, 1 фотографией, содержит 3 клинических примера.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Комплексное динамическое клинико-инструментальное исследование проводилось на базе 1-ой и 2-ой городских клинических больниц г.Иваново в период 1997-2003 г.г. Под наблюдением находилось 122 больных с панкреонекрозом. Из них мужчин было 91 (74,8%), женщин -31 (25,2%). Средний возраст больных составил 53,4±3,5 года.

Причинами заболевания являлись: алкоголь - у 63 (52,03%),

желчнокаменная болезнь - у 37 (30,1%), травма железы у 4 (3,25%), не установлены - у 18 (14,6%). Сопутствующие заболевания отмечены у 61 (59,8%) больного. Сочетание 2-3 заболеваний наблюдалось у 48 (47,05%) пациентов. При поступлении в стационар проводилось комплексное обследование, которое включало анализ крови, мочи, амилаза крови, билирубин, АЛТ, ACT, сахар, мочевина, креатинин, диастаза мочи, ЭКГ, ультразвуковое обследование органов брюшной полости. При необходимости дополнительно проводились фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия. При установлении формы острого панкреатита с учетом сонографических признаков мы руководствовались международной классификацией острого панкреатита (Атланта, 1992), согласно которой выделяется: острая форма (интерстициальный панкреатит); стерильный панкреонекроз; инфицированный панкреонекроз; панкреатогенный абсцесс; псевдокиста.

Все больные были разделены на 4 группы: 1) в лечении которых не применялись методы экстракорпоральной детоксикации (контроль, п=50), 2) комплексная терапия, дополненная гемофильтрацией с мембранной оксигенацией (п=24), 3) комплексная терапия, дополненная энтеро-сорбцией (п=23), 4) комплексная терапия в сочетании с энтеросорбцией и гемофильтрации с мембранной оксигенацией (п=25). (Табл.1)

Показатель Группа больных

1-я группа (п=50) 2-я группа (п=24) 3-я группа (п=23) 4-я группа (п=25)

Возраст, лет 46,4±5,2 49,2±3,7 43,5±2,6 51,3±4,1

Пол мужской/женский 34/16 17/7 16/7 17/8

Число оперированных больных, % 39(78%) 12(50%) 15(65,2%) 10(36%)

Летальность 19(38%) 7(29,2%) 8(34,8%) 6(24%)

Клиническая форма, п (%)

-СН 15(30%) 9(37,5%) 11(47,8%) 10(40%)

-ИН 29(58%) 13(54,2%) 12(52.2%) 14(56%)

-ПА 6(12%) 2(8,3%) - 1(4%)

Примечание: СН - стерильный панкреонекроз; ИН - инфицированный панкреонекроз; ПА - панкреатогенный абсцесс.

В нашем исследовании наблюдался стерильный панкреонекроз у 47 (38,5%) больных, инфицированный у 66 (54,1%), панкреатогенный абсцесс у 9(7,4%). Все пациенты были доставлены в клинику по экстренным показаниям.

Тяжесть состояния определялась симптомами панкреатогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Для её оценки использовали интегральные шкалы Glasgow (1984), APACHE II (1984).

Таблица 2.

Характеристика тяжести состояния больных панкреонекрозом

Тяжесть состояния по шкалам (баллы) 1-я группа (n=50) 2-я группа (п=24) 3-я группа (п=23) 4-я группа (п=25)

Glasgow 8±2 7 ± 3 9±2 8±3

APACHE II 16±2 17 ± 3 1б±2 18±2

Таким образом, основную исследуемую группу составили 72 пациента, контрольную группу - 50 больных, рандомизированных по возрасту, форме панкреонекроза, по тяжести состояния, характеру поражения поджелудочной железы, объему и виду оперативных вмешательств. Все больные находились в реанимационном отделении, где получали интенсивную терапию в полном объеме.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование брюшной полости. Использовался аппарат ультразвукового сканирования RT-X-200 фирмы "General Elektric" (США), который дает изображение внутренних органов в двухмерном измерении и работает в реальном масштабе времени (В-сканеры). При этом учитывали: изменение эхогенностн, увеличение размеров, нечеткость контуров и неоднородность структуры поджелудочной железы, наличие выпота в брюшной полости и сальниковой сумке, признаки пареза кишечника, наличие очаговых изменений и объемных образований в поджелудочной железы. Для определения характера выпота выполняли чрескожные пункции. С этой целью использовали ультразвуковые аппараты с конвексными датчиками, работающими в режиме 3,5 МГц со съемной пункционной приставкой. Точка для пункции жидкостного образования выбирается индивидуально. Важным условием является отсутствие кишки и крупных сосудов на трассе прохождения пункционной иглы Chiba с наружным диаметром 0,7 мм. У 4 (3,3%) человек для определения объема поражения поджелудочной железы выполнена компьютерная томография с контрастным усилением. Диагностическая лапароскопия выполнена 38 (31,1%) больным. При исследовании учитывались следующие лапароскопические признаки: наличие выпота в брюшной полости, вздутие ободочной кишки, "оттеснение" желудка, гиперемия висцеральной брюшины и инфильтрат в проекции поджелудочной

железы, стекловидная и геморрагическая имбибиция тканей, напряжение желчного пузыря, пятна стеатонекроза. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проведено 63 (51,6%) больным. Манипуляции выполнялись с помощью дуоденоскопа фирмы "Olympus" (модель IF- 10, IF-IT20) с боковым расположением оптики на дистальном конце. Фиброгастродуоденоскопия позволяет обнаружить патологию желудка и двенадцатиперстной кишки и оценить состояние большого дуоденального соска, пассаж желчи и рефлюкс ее в желудок, определить косвенные признаки поражения поджелудочной железы, а также одновременно проводить и лечебные мероприятия. У 17 (13,9%) имелся блок общего печеночного протока за счет вколоченного камня, что и послужило показанием к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии. С этой целью использовали канюляционный (KD-6Q, 5Q) или игольчатый (KD-11Q) папиллотомы. Обзорная рентгенография брюшной полости произведена у 112 (91,8%) больных с целью дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и выявления косвенных признаков острого панкреатита. Исследование выполнялось на аппарате TUR-D-800-4 (Германия) с компьютеризированным местом рентгенолога. У 93 (76,2%) больных проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки с целью исключения плевропульмональных осложнений и уточнения диагноза. Высокое стояние купола диафрагмы и ограничение его подвижности, выпот в плевральных полостях, дисковидные ателектазы и базальные пневмонии подтверждали диагноз острого панкреатита. Выполнялись общепринятые лабораторные и биохимические исследования. Для оценки тяжести интоксикации наряду с интегральными шкалами определялись: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), содержание в крови молекул средней массы (МСМ), малонового диальдегида (МДА). Анализировались некоторые показатели иммунной системы. Клеточное звено иммунитета оценивали по количеству (в %) Т-лимфоцитов, фагоцитов, натуральных киллеров — NK-клеток, гуморальное звено по относительному содержанию В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови. Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью иммунодиффузионных планшетов производства 'Реафарм" (Москва). Количество лимфоцитов определялось методом спонтанного розеткообра-зования с эритроцитами барана (Е-РОК).

Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически. Рассчигывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (т). Количественные параметры сравнивали с использованием t-критерия достоверности по Стьюденту.

Статистическая обработка материала и его графическое воспроизведение проводилось на компьютере с использованием программы Excel 8,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Были проанализированы результаты у контрольной группы больных (п=50), в лечении которых применялась комплексная терапия без экстракорпоральной детоксикации. Стерильный панкреонекроз диагностирован у 15 пациентов, инфицированный — у 29, панкреатогенный абсцесс - у 6 больных. Консервативная терапия включала: введение препаратов подавляющих ферментативную функцию железы (сандостатин п/к ЮОмкг 3 раза в сутки); блокаду синтеза ферментов (5-фторурацил в/в 10-15мг/кг в сутки); Нг-блокаторы гистаминовых рецепторов (циметидин 400мг в/м в сутки); детоксикацию (форсированный диурез: инфузионная терапия в объеме 45~55 мл/кг массы тела растворами Рингера, гемодеза, реополиг-люкина, глюкозы с инсулином и витаминами С, В.|', В6> с последующим введением лазикса в дозе от 40-200мг); ингибирование ферментов (внутривенное введение контрикала в дозе 100 ЕДлкг); антибактериальная профилактика и терапия (цефалоспорнны И-Ш поколения; фторхинолоны II поколения, метронидозол); противорвотные препараты (трописетрон 2 мг внутривенно 1 раз в день). Для стимуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета мы использовали в комплексном лечении иммуномо-дулятор "Полиоксидоний", который применяли с первых суток внутримышечно по 3 мг/сут, в суммарной дозе 15 мг. В случаях инфицированного панкреонекроза у 29 больных выполнялись операции из различных доступов: срединная лапаротомия (9); паракостальный доступ слева с оставлением дренажей и тампона по Пенроуз (11). Лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости (5); чрескожное дренирование сальниковой сумки под контролем УЗС (8); чрескожная пункция и дренирование панкреатогенного абсцесса (6). Летальность в данной группе составила 38%.

На втором этапе исследования проводили оценку эффективности метода гемофильтрации с мембранной оксигенацией в комплексном лечении у 24 больных с панкреонекрозом. Среди них у 9 (37,5%) пациентов диагностирована стерильная форма панкреонекроза, у 13 (54,2%) больных инфицированный панкреонекроз, а в 2 (8,3%) случаях панкреатогенный абсцесс. У 12 больных с инфицированным панкреонекрозом выполнены операции из различных доступов: срединная лапаротомия (2), паракос-тальный доступ слева с оставлением дренажей и тампона по Пенроуз (5),

что позволило обеспечить беспрепятственный доступ к зонам некроза и производить программные некрсеквестрзктомии с интервалом 48-72 часа. В 2 случаях достаточно было лапароскопического дренирования, санации сальниковой сумки и брюшной полости. У 1 пациента произведено чре-скожное дренирование сальниковой сумки, а в 2 случаях панкреатогенно-го абсцесса под контролем УЗС.

Методика гемофильтрации заключалась в следующем: канюлиро-вались три венозных сосуда и проводилась гепаринизация внутривенным введением гепарина из расчета 100 ед./кг массы тела. В качестве приводящих магистралей использовался артерио-венозный комплект фирмы «Fresenius» (FA106\FV103)22MM И (FA106\FV103)30MM. Процедуру проводили в следующих режимах: объемная скорость кровотока - 150-200 мл/мин, трансмембранное давление около 300-500 мм рт. ст.; скорость жидкости равнялась 3-4 л/ч. При таких параметрах удавалось вывести из организма за один сеанс до 12-15 литров эндогенной жидкости с последующим замещением объема солевыми и плазмозамещающими растворами. Наблюдалась положительная динамика показателей, характеризующих функциональное состояние печени. Отмечено снижение креатинина на 27,4% и мочевины на 24% к пятому дню проведения гемофильтрации, что достоверно выше темпов изменения данных показателей при использовании традиционной терапии. Положительное влияние гемофильтрации на состояние ферментативной системы печени выразилось в снижении АлТ и АсТ уже в первые сутки и достижения нормы к пятым суткам наблюдения (Табл 3.).

Таблица 3.

Динамика биохимических показателей крови на фоне проведения ге-

мофильтрации

Показатели Исходные 1-ые сутки 3-й сутки 5-е сутки

данные после тера- после тера- после тера-

пии пии шш

Сахар крови (ммоль/л) 5,4±0,4 4,5±0,24 5,0±0,39 4,6±0,81

Тимоловая проба (ед.) 5,2±0,4 5,0±0,46 4,4±0,73 3.8±0,76

ЩФ(нм оль/с л) 341 ¿±41,2 321,8±28,1 312,4±20,2* 299,8±13.5*

Билирубин (мкмоль/л) 34,2±4,3 25,5±5,35* 26,3±3,9 21Д±3,9*

Общий белок (г/л) 75,2±3,9 67,8±3,5 71,2±5,3 72,6±0,9

АлТ (ммоль/г л) 1,3±0,42 0,6±0,18* 0,56±0,12* 0,57*0,18

АсТ (ммоль/г л) 1,24±0,58 0,80±0,26 0,49£0,09* 0,45±0,07*

Креатинин (ммоль/л) 98,9±8,6 87,6±8,7 80,4±4,2* 71,8±5,8*

Мочевина (ммоль/л) 9,6±U 8,9±3,4 б,9±2,1* 7,3±0,8

* - означает достоверную разницу между показателями в группах сравнения (р<0,05)

с мембранной оксигенацией (сводная таблица)

Дезинтоксикационный эффект гемофильтрации с мембранной ок-сигенацией выразился в снижении молекул средней массы на 31,3% по сравнению с исходными данными (табл. 4), что более существенно, чем в контрольной группе. При этом тенденция к снижению этих показателей отмечалась в течение еще трех дней.

Таблица 4.

Динамика показателей панкреатогенной интоксикации на фоне про-

ведения гемофильтрации с мембранной оксигенацией

Показатели Исходные данные 1-ые сутки после терапии 3-я сутки после терапии 5-е сутки после, терапии

Молекулы средней массы (у. ед) 0,64±0,03 0,57±0,03 0,5 (Ш),04 0,44±0,05*

Лейкоцитарный индекс интоксикации (у.ед) 6,9±1,63 5,08±0,82 3,42±0,80* 4,39±0,09*

означает достоверную разницу между показателями в группах сравнения

(р<0,05)

Особенно выраженным оказалось изменение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, который к пятым суткам наблюдения уменьшился на 36,4% по сравнению с исходными данными.

К пятым суткам на фоне проводимой эфферентной терапии отмечено снижение уровня амилазы крови в 1,5 раза, что на порядок выше аналогичных изменений показателя в контрольной группе (рис. 1).

Рис.1. Динамика изменения амилазы крови на фоне гемофильтрации с мембранной оксигенацией в сравнении с традиционной терапией.

При использовании гемофильтрации отмечалось увеличение ^О в 3 раза, ^М 2 раза, ^А на 11% по сравнению с исходными данными, но не превышало нормальных значений.

Изменении тяжести состояния пациентов по интегральным шкалам Glasgow и АРАСНЕ-П в процессе проводимой терапии представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика изменения тяжести состояния пациентов на фоне _гемофильтрации с мембранной оксигенацией_

Группы наблюдения Сроки наблюдения

3-е сутки 5-е сутки 7-е сутки

Glasgow APACHE П Glasgow APACHE П Glasgow APACHE П

Гемофильтрация п=24 7±2 16±2 10±1 13±2 12±2 11±1

Контрольная группа п= 50 8±2 14±1 8 ±2 14± 1 9±2 13±2

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией в комплексном лечении панкреонекроза, поскольку она обладает рядом положительных эффектов: улучшается общее состояние больных, за счет удаления натрия и воды устраняется гипергидратация, снижается уровень средне-молекулярных пептидов. Гемофильтрация приводит к нормализации или положительным сдвигам большинства биохимических показателей, улучшению показателей гемодинамики.

Существенных изменений электролитного баланса при осуществлении гемофильтрации не отмечено. Летальность среди больных с пан-креонекрозом в лечение которых входила гемофильтрация составила 29,2%, что ниже уровня контрольной группы на 8,8%.

На третьем этапе исследования мы изучали эффективность использования энтеросорбции у 23 больных с панкреонекрозом. Мужчин было 16 (69,6%), а женщин - 7 (30,4%) Стерильный панкреонекроз диагностирован у 11(47,8%), инфицированный - у 12 (52,2%) больных. Пациентам с инфицированным панкреонекрозом в 12 случаях выполнены операции из различных доступов: срединная лапаротомия (4), паракосталь-ный доступ слева с оставлением дренажей и тампона по Пенроуз (6) В 2 случаях выполнено лапароскопическое дренирование и санация сальниковой сумки и брюшной полости. У 3 пациентов произведено чрескожное пункционное дренирование сальниковой сумки под контролем УЗС.

Для связывания и выведения токсических веществ из просвета желудочно-кишечного тракта нами использовался энтеросорбент «Бело-сорб-П», который назначался в дозе 1,0 г/кг массы тела пациента в сутки.

Препарат вводился через зонд в виде взвеси, состоящей го крахмального киселя и энтеросорбента в соотношении 1:1. Взвесь подавалась в канал зонда, затем зонд пережимали на 40 мин., после чего зажим снимали и аспирировали содержимое желудочно-кишечного тракта с помощью отсоса Сроки начала энтеросорбции от момента госпитализации не превышали 3 суток. Использовался двухпросветный зонд, который устанавливали с помощью эндоскопа или во время оперативного вмешательства за дуоденоеюнальный переход. Один просвет зонда через отверстия на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки служит для декомпрессии застойного содержимого этих отделов. Ниже этих отверстий имеется мембрана, препятствующая ретроградному движению питательной смеси в желудок. Второй просвет зонда использовался для введения энтеросор-бентов, Энтеросорбцию проводили 2-4 раз в день. Продолжительность курса энтеросорбции составляла 7-12 дней и зависела от динамики процесса Следует отметить, что с 5 дня сорбент подавался per os.

При использовании энтеросорбции в комплексном лечении пан-креонекроза улучшение ряда биохимических показателей крови отмечено лишь на 5 день, что отражено в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика биохимических показателей крови _на фоне проведения энтеросо_рбцин__

Показатели Исходные 1-ые сутки 3-й сутки 5-е сутки

данные после тера- после тера- после тера-

пии пии пии

Сахар крови (ммоль/л) 5,2*0,4 5, Ш),2 4,6±0Д 4,1±0,4

Тимоловая проба (ад.) 5,1±0,3 5,3±0,5 4,1±0,43 ЗД±0,8*

ЩФ(нмоль/с л) 364,6±38,1 354,7±30Д 347,4±25,1 311,4*14,3»

Билирубин (мкмоль/л) 29,2±5,1 23,8=Й,3 25,7±4,1 22,4±2,3*

Общий белок (г/л) 75,2±4,2 58,8±2,6* 71,4±3,8 72,6±23

АлТ(ммоль/г л) 1,3±0,40 0,7±0,34» 0,59±0,23 0,56±0,10*

АсТ (ммоль/г л) 1,2ШО,41 0,82±0Д5 0,39±0,07* 0,41±0,08

Креатинин (ммоль/л) 92,7±8,4 90,5±8,9 87,8±3,4 80,5±5,7»

Мочевина (ммоль/л) 9,2±1,3 8,7±2,5 8,1±1,8» 7,4±0,9*

* • означает достоверную разницу между показателями в группах сравнения (р<0,05)

Тимоловая проба, несколько повысившись в первые сутки терапии, к концу пятого дня применения энтеросорбции опустилась до значений 3,2±0,8. Уровень щелочной фосфатазы, АлТ и АсТ на всем протяжении исследования не претерпел существенных изменений. Значимых изменений в уровне содержание общего белка так же не отмечено. Показатель уровня билирубина на фоне проведения энтеросорбции несколько снизился в первые сутки, затем произошло некоторое его повышение, а к

пятым суткам его снижение до нормальных значений. Процент снижения уровня билирубина был более заметен, чем в контрольной группе. Включение в комплексное лечение панкреонекроза энтеросорбции позволило добиться снижения уровня мочевины и креатинина лишь к концу наблюдения и в более поздние сроки (табл. 6). Причем темпы снижения показателей были более существенны в исследуемой группе, чем в контроле.

На фоне проведения энтеросорбции уже в первые сутки наблюдалось уменьшение молекул средней массы на 8,9% Эта тенденция сохранялась и при дальнейшем наблюдении (рис. 2).

Исиодныядаимыя {«сучяяпосм I* сутея поем в^супамен

мчания лмяияя мчайия

Рис.2. Динамика изменения показателей молекул средней массы на фоне энтеросорбции в сравнении с традиционной терапией

Отмечена тенденция к снижению лейкоцитарного индекса интоксикации, которая более выражена при использовании энтеросорбции (рис. 3).

демияш лммм •

р

ис.З. Динамика изменения лейкоцитарного индекса интоксикации на фоне энтеросорбции в сравнении с традиционной терапией

Амилаза крови, уже в первые сутки сочетанного применения энтеросорбции и медикаментозной терапии, снизилась на 10,7%, а к концу 5-ых суток лечения достигла верхней границы нормальных значений (рис. 4), причем темпы снижения этого показателя были более быстрыми, чем в контрольной группе (р<0,05).

Рис.4. Динамика изменения амилазы крови на фонеэнтеросорбщи в сравнении с традиционной терапией

Достоверного влияния энтеросорбции на гуморальное и клеточное звено иммунитета не наблюдалось.

Изменении тяжести состояния пациентов по интегральным шкалам Glasgow и APACHE-1I в процессе проводимой терапии представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Динамика изменения тяжести состояния пациентов

на фоне энтеросорбции

Группы наблюдения Сроки наблюдения

3-е сутки 5-« сутки 7-е сутки

Gasgcvr APACHE П Gxgav APACHE П Glasgow APACHE П

Энтеросорбция п=23 8±2 15±2 9±1 14±1 11±2 12±2

Контрольная группа п= 50 8±2 14±1 8±2 14± 1 9±2 13±2

Отмечено улучшение общего состояния больных, уменьшении диспепсических явлений, стихание болевого синдрома, нормализация показателей гемодинамики. При этом положительный эффект от применения энтеросорбции появляется на 2-3 сутки, а максимальный достигается на 56 день лечения. По нашему мнению, энтеросорбция обладает рядом положительных свойств и является достаточно результативной. Но при тяжелых формах панкреонекроза данный метод не имеет самостоятельного значения в борьбе с эндогенной интоксикацией. Летальность в группе составила 34,8%, что ниже уровня контроля на 3,2%.

Задачей следующего этапа исследования явилось изучение эффективности сочетанного применения энтеросорбции и гемофильтрации с мембранной оксигенацией в комплексном лечении у 25 больных с пан-креонекрозом, из них 17 (68%) мужчин и 8 (32%) женщин. У 10 (40%) пациентов диагностирован стерильный панкреонекроз, у 14 (56%) - инфицированный панкреонекроз и у 1 (4%) - панкреатогенный абсцесс. При инфицированном панкреонекрозе из различных доступов проводилось вскрытие и дренирование сальниковой сумки с формированием панкреа-тооментобурсостомы для программных некрсеквестрэктомий у 6 пациентов. В 2 случаях выполнено лапароскопическое дренирование и санация сальниковой сумки и брюшной полости. Чрескожное пункционное дренирование под контролем УЗС сальниковой сумки произведено у 1 пациента, и у 1 - дренирован параланкреатический абсцесс. В 3 случаях в связи с прогрессирующим течением заболевания было проведено 3 сеанса гемо-фильтрации, у5-2иу18 человек достаточно было однократного использования. Энтеросорбцию проводили 2-4 раз в день. Продолжительность курса составляла 7-12 дней и зависела от динамики процесса.

Установлено положительно влияние сочетанной дезинтоксикаци-онной терапии на функциональное состояние печени. Уровень билирубина снизился уже в первый день на 25,7%, а к 5 дню уменьшился на 44,1%, по сравнению с исходным уровнем, и у большинства пациентов достиг нормального уровня. Отмечено снижение АлТ и АсТ к концу первых суток в 2,1 раза, а к пятым суткам в 4,1 раза (соответственно 0,48±0,09 и 0,38± 0,06) по сравнению с исходными данными. Сочетанная терапия позволила снизить уровень тимоловой пробы в среднем на 9,8% к 4-5 дню лечения. Следует отметить, что темпы снижения данного показателя были более существенны, чем в контроле. Уровень креатинина достигал нормальных значений к 5-6 суткам. Изменение уровня мочевины отмечено уже в первый день совместного проведения энтеросорбции и гемофильт-рации с мембранной оксигенацией, но более существенное снижение показателя произошло к 5-ому дню лечения (табл. 8).

В исследуемой группе уровень лейкоцитарного индекса интоксикации снизился на 24,4%, молекул средней массы - 32,9% по сравнению с исходными данными к 5 дню (табл.9).

Уровень амилазы крови в первые сутки снизился в 1,2 раза, а к концу 5-х суток лечения в 1,6 раз по сравнению с исходным уровнем (рис.

5).

Таблица 8.

Динамика биохимических показателей крови на фоне проведения гемофильтрации с мембранной оксигенацией в сочетании

Показатели Исходные данные 1-ые сутки после терапии 3-й сутки после терапии 5-е сутки после терапии

Сахар крови (ммоль/л) 5,8±0,4 4,7±0,21* 5,1±0,19 4,3±0,23

Тимоловая проба (ед ) 4,1±0,4 4,4±0,35 4,0±0,52 3,7±0,42

ЩФ(нмоль/с л) 315,7±19,7 301,8±19Д» 289,8±18,7* 271,7±21,1*

Билирубин (мкмоль/л) 39,7±3,1 29,5±1,9* 24,4±1,7* 22,2±2,1*

Общий белок (г/л) 72,4±3,2 65,7±4,7 70,8±4,1 73,5±1,8

АлТ (ммоль/г л) 1,9±0Д 0,9±0,13* 0,6±0,21* 0,46±0,12*

АсТ(ммоль/г л) 2,3±0,3 1,80±0,37* 1,25±1,1* 0,81±0,13*

Креатин™ (ммоль/л) 112,5±5,8 93,6±5,6* 76,7±5,1* 69,9±4,5*

Мочевина (ммоль/л) 8.7±2,1 7,9*3,1 7,1±1,9* 6,2±0,9»

* - означает достоверную разницу между показателями в группах сравнения (р<0,05)

Таблица 9.

Динамика показателей панкреатогенной интоксикации на фоне проведения гемофильтрации с мембранной оксигенацией

в сочетании с энтеросорбцией

Показатели Исходные данные 1-ые сутки после терапии 3-й сутки после терапии 5-е сутки после терапии

Молекулы средней массы (у. ед) 0,91±0,08 0,78±0,11* 0,69±0,07* 0,61±0,06»

Лейкоцитарный индекс интоксикации (уед) 8,Ш,9 6,14±0,53 5,36±0,7» 4,28±1,1*

* - означает достоверную разницу между показателями в группах сравнения (р<0,05)

^^"Традиционное лечение

^••ПТГеиофмльтра-ция + МО+ЭС

Исходные данные 1 -е сутки после

3* сутки

5-« супа»

Рис 5. Динамика уровня амилазы крови на фоне сочетанной терапии в сравнении с традиционным лечением

В первые дни сочетанной дезинтоксикационной терапии имелись признаки иммунологической депрессии. При этом ее выраженность и продолжительность были несколько ниже, чем при изолированном применении гемофильтрации с мембранной оксигенацией или энтеросорбции, а также традиционной терапии.

Изменении тяжести состояния пациентов по интегральным шкалам Glasgow и АРАСНЕ-Н в процессе проводимой терапии представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Динамика изменения тяжести состояния пациентов на фоне проведения гемофильтрации с мембранной оксигенацией + энтеросорбция

Группы наблюдения Сроки наблюдения

3-е сутки 5-е сутки 7-е сутки

Gosgpiv APACHE -П Gla^pw APACHE Glasgow APACHE -П

Гемофильтрация с мембранной оксигенацией + энтеросорбция п=25 9±1 15±2 11±2 |0±1 12±2 7±2

Контрольная группа п= 50 8±2 И±1 8±2 14± 1 9±2 13±2

Использование в лечении панкреонекроза гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции позволяет добиться выраженного клинического эффекта уже в ранние сроки от начала терапии. Безусловно, ведущую роль в этом играет гемофильтрация. Именно её использование позволяет существенно снизить уровень эндогенной интоксикации. Энге-росорбция создает поддерживающий эффект, что наряду с адекватной санацией брюшной полости создает условия, при которых нет необходимости прибегать к повторным сеансам гемофильтрации. Снижение уровня молекул средней массы в данной группе к 5-6 суткам было отмечено на 32,9%. Это выше, чем в контроле, на 9,3%, выше изолированного применения гемофильтрации на 1,6% и на 5% выше изолированного использования энте-росорбции. Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации снизился в 2 раза по сравнению с исходным уровнем. Отмечено более выраженное снижение креатшшна (37,9%) и мочевины (28,7%). Амилаза в крови уменьшалась на 37,4%, что выше, чем в контроле, на 15,4%, выше, чем во-второй, на 4% и выше, чем в третьей, на 13,6% (р<0,05). Анализ уровня летальности в группах показал, что если в контрольной она составила 38%, во-второй -29,2%, в третьей - 34,8%, то при интегрировании традиционной терапии с

энтеросорбцией и гемофильтрацией с мембранной оксигенацией составила 24%.

ВЫВОДЫ

1. Применение гемофильтрации с мембранной оксигенацией при лечении больных панкреонекрозом оказывает выраженный дезинтоксика-ционный эффект. Это проявляется снижением на первые сутки, по сравнению с исходными данными, молекул средней массы на 10,9%, лейкоцитарного индекса интоксикации на 26,4%, щелочной фосфата-зы - на 5,8%, общего билирубина - на 25,4%, креатинина - на 6,4%, мочевины - на 7,3% и амилазы крови — на 15,5%. Их нормализация наступает через 5-7 суток.

2. Детоксикационные возможности энтеросорбции у больных с панкре-онекрозом проявляются на 2-3-е сутки. Наибольший эффект достигается на 5-6 день лечения. Это происходит на фоне улучшения функционального состояния печени и почек.

3. Многогранность детоксикационного эффекта возрастает при сочетан-ном применении гемофильтрации с мембранной оксигенацией и эн-теросорбции Это сопровождается значительным улучшением состояния больных, проявляющееся снижением интегральных показателей по шкале APACHE-II более чем в 2 раза.

4. Сочетанное применение гемофильтрации с мембранной оксигенацией по сравнению с их изолированным использованием позволяет уменьшить уровень летальности на 5,2%. Эффект их сочетанного применения возрастает по сравнению с энтеросорбцией на 10,8%.

5. Одним из оигимальных критериев для сочетанного применения гемо-фильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции при пан-креонекрозе является тяжесть состояния больного по шкале APACHE-II 12 баллов К противопоказаниям относятся состояния, при которых невозможно проведение гепаринизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При панкреонекрозе в первые сутки заболевания в комплекс лечебных мероприятий должна быть включена гемофильтрация с мембранной оксигенацией. Применение этого метода позволяет достичь дезинтоксикационного эффекта на 1-2 сутки. Критерием отмены метода является динамическая оценка больных по шкале АРАСНЕ-Н.

Энтеросорбция при панкреонекрозе является обязательным компонентом комплексной терапии. Её применение наиболее эффективно у больных с интегральными показателями по шкале АРАСНЕ-И не выше 14 баллов Энтеросорбция должна начинаться не позднее 3-х суток. Продолжительность курса не менее 14 дней.

Применение гемофильтрации с мембранной оксигенациен и энтеро-сорбции при панкреонекрозе способствует синергизму детоксикационного эффекта и ведет к улучшению показателей. гомеостаза на 5-7 сутки. Отмена данных методов лечения определяется с учетом тяжести состояния больных по шкале АРАСНЕ-П. Основным противопоказанием к их сочетанному применению является невозможность проведения гепаринизации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Моисеенков Д.И., Базанов СВ. Хирургическая тактика при остром панкреатите. Материалы Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, Москва, 21-24 марта 2000 //Вестник РГМУ. № 2. С. 63.

2. Евтихов P.M., Чугуевский В.М., Гагуа А.К., Евтихова Е.Ю., Грошев Н.Н., Моисеенков Д.И. Результаты хирургического лечения в хроническом панкреатите. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Материалы Российско-Германского симпозиума, Москва 24-25 мая 2000г. М., 2000. С. 49-50.

3. Евтихов P.M., Власенко Н.И, Моисеенков Д И, Евтихова Е Ю., Шу-рыгин С.Н. Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы. Международная конференция хнрургов-гепатологов. Ташкент, 26-28 октября 2000г. Ташкент, 2000. С.56-57.

4. Евтихов P.M., Грошев Н.Н., Никитин В.А., Базанов СВ., Моисеенков Д И. Выбор метода хирургического лечения панкреонекроза в период гнойных осложнений. Девятый Всероссийский съезда хирургов: Материалы съезда Волгоград, 20-22 сентября 2000 г. Волгоград, 2000. С.44-45.

5. Евтихов P.M., Власенко Н И., Моисеенков ДИ., Евтихова Е.Ю. Лечение больных с травмами поджелудочной железы. Материалы научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республика Карелия. Петрозаводск, 23-25 мая 2001г. СПб., 2001. Т 2. С. 57-58.

6. Евтихов P.M., Власенко Н.И., Моисеенков ДИ., Евтихова Е Ю. Применение ультрафильтрации крови, энтеросорбции и медикаментозной иммунокоррекции в комплексном лечении перитонита. Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции: Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов Российской Федерации. Ростов-на-Дону, 26-27 апреля 2001г. Ростов-на-Дону, 2001. С. 190-191.

7. Моисеенков ДИ. Опыт применения гемофильтрации крови и энтеро-сорбции в лечении панкреонекрозов. Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2002. №14-15. С. 124-126.

8. Моисеенков Д И, Гаспарян К.Р., Евтихов P.M., Гагуа А.К. Применение гемофильтрации и энтеросорбции в комплексном лечении перитонита. Материалы П Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2003г. Ростов-па-Дону, 2003. С. 29-30.

Рационализаторское предложение с удостоверением №2335 от 12 ноября

2002г. Моисеенков Д.И., Терентьев Г. А., Глик М В. Способ применения

энтеросорбента "Белосорб-П" в комплексном лечении острого панкреатита.

Отпечатано с готового оригинал-макета. Подписано в печать 22.03.04 Формат бумаги 60x84 У|6. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 80 экз. Заказ 0403/04 ГОУВПО Ивановский государственный химико-технологический университет

Адрес: пр. Ф. Энгельса, 7, г. Иваново, 153000

Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Несмотря на определенные успехи панкреатологии, общая летальность при деструктивных формах этого заболевания составляет 21-45% (Винник Ю.С., 2000; Савельев B.C., 2001; Lankisch P.G. et al, 2000).

Тяжесть и прогноз течения при деструктивных формах панкреатита во многом обусловлены выраженностью эндотоксикоза (Белокуров Ю.Н., Рыбач-ков В.В., 2000; Винник Ю.С., 2000; Мандриков В.В, 2000; Савельев B.C., 2001; Власов А.П., 2002; Bredley E.L. 1992; Narech Row, 2002). Токсическое действие на организм оказывают активированные панкреатические и лизосомальные ферменты, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, продукты активации перекисного окисления липидов и калекреин-кининовой системы.

Лечебные методы, основанные на стимуляции собственных детоксика-ционных функций организма, далеко не всегда способны разорвать порочный круг эндотоксикоза. Такую возможность дают способы, базирующиеся на использовании экстракорпоральных систем выведения токсинов из организма (Соловьев B.C., Кубышкин В.А., 1993; Филин В.И., 1994; Беляков Н.А., 1997; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1998; Филипенко П.С., 2002; Костюченко А.Д., 2003; Huestis D.W. 1989; Russell Ch., 1998; Reber H.A. 2000).

Патогенетически обоснованными при панкреонекрозе считаются следующие методы экстра- и интракорпоральной детоксикации: плазмаферез, ге-мосорбция, гемофильтрация с оксигенацией крови, непрямое электрохимическое окисление плазмы крови раствором гипохлорита натрия, внутрисо-судистое лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксено-селезенки (Ильин А.И., 1998; Лопухин Ю.М., 1998; Савельев B.C., 2000; Авдо-вено А.Л., Сажин В.П., 2002; Bredley E.L., 1992; Buchler М., 2000). Каждый из приведенных способов борьбы с интоксикацией обладает не только определенным положительным действием, но и сопряжен с рядом осложнений. Поэтому для достижения желаемого результата применяется комбинация различных эфферентных методов. Это позволяет потенцировать эффекты основной экстракорпоральной методики, дополнять или нивелировать отрицательное действие, а также увеличить её селективность (Винник Ю.С., 2000; Вашетко Р.В., 2000; Костюченко A.JL, 2003). При панкреонекрозе интерес представляет использование гемофильтрации дополненной мембранной оксигенацией. Исследования показали, что гемофильтрация наиболее эффективно элиминирует не только из сосудистого русла, но и из интерстициального пространства токсины низко- и средней молекулярной массы, а также позволяет активно влиять на гуморальный гомеостаз при грубых электролитных нарушениях, изменениях рН и КОС (Ильин А.И., 1998; Лопухин Ю.М., 1998; Савельев B.C., 2000). Недостатком ультрафильтрации является отсутствие влияния на токсические вещества, находящиеся в просвете кишечника, которые при панкреонекрозе также является значительным источником эндогенной интоксикации (Белокуров Ю.Н., Рыбач-ков В.В., 2000; Савельев B.C., 2001). Поэтому важное место в комплексной де-токсикационной терапии отводится энтеросорбции (Кирковский В.В., 1999; Баранов Г.А., 2000; Гельфанд Б.Р., 2001). Применение данного метода позволяет добиться снижения токсического влияния на печень, стабилизировать гемодинамику, обеспечить улучшение общего состояния больных. Современные сорбенты (энтеродез, энтеросорб), уменьшают концентрацию билирубина, молекул средней массы в крови и азотистых шлаков, препятствуют транслокации микроорганизмов через кишечную стенку в кровеносное русло. Некоторые сорбенты (полиметилсоликсан и др.) снижают уровень креатинина и мочевины (Беляков Н.А., 1997). К тому же энтеросорбция обладает рядом преимуществ, к которым относятся технологическая простота, физиологичность и малая инва-зивность (Беляков Н.А, 1997; Лопухин Ю.М., 1998). Тем не менее, отсутствует единая точка зрения на определение показаний к включению энтеросорбции в комплексное лечение панкреонекроза, а также методическим аспектам ее проведения.

Нерешенными остаются вопросы о целесообразности сочетанного использования, а также клинической эффективности гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции в лечении панкреонекроза. Детальное изучение данной проблемы позволит определить роль этих методов в комплексе проводимых мероприятий и повлиять на результаты лечения больных с пан-креонекрозом. Цель

На основании разработки, внедрения в практику и изучения возможностей применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и в сочетании с энтеросорбцией улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом. Задачи

1. Оценить возможности применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией крови в лечении больных панкреонекрозом.

2. Изучить результаты использования энтеросорбции у пациентов с панкреонекрозом.

3. Разработать методику сочетанного применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбцией и оценить ее эффективность в лечении этой патологии.

4. Определить показания и противопоказания к использованию гемофильтрации и энтеросорбции в лечении панкреонекроза.

Решение поставленных задач осуществлялось в клинике хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии (зав. каф. д.м.н. проф. Евтихов P.M.) ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии Минздрава России, расположенной на базе хирургических отделений 1-й и 2-й городских клинических больниц г. Иваново.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале разработана методика и изучены возможности сочетанного применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции в комплексном лечении больных панкреонекро-зом.

Установлено, что использование сочетания этих методик уже в ранние сроки от начала лечения достоверно улучшает клинико-лабораторные показатели (снижение уровня креатинина, мочевины, амилазы крови, щелочной фос-фатазы, молекул средней массы) и не оказывает патологического влияния на гуморальное и клеточное звенья иммунитета.

Впервые установлены режимы курсов сочетанного применения гемо-фильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции для достижения оптимального лечения панкреонекроза.

Практическая значимость

Определены показания и противопоказания для применения гемофильт-рации крови с мембранной оксигенацией в сочетании с энтеросорбцией в лечении больных панкреонекрозом.

Использование данного метода позволяет эффективно и в короткие сроки повлиять на степень выраженности токсикоза, что ведет к уменьшению количества осложнений и улучшает результаты лечения больных с панкреонекрозом. Отмечаемое при этом более быстрое стихание патологии в поджелудочной железе, сокращает сроки стационарного лечения, что имеет важную медико-социальную и экономическую значимость.

Отсутствие необходимости в использовании сложных технических средств позволяет широко применять данный метод в стационарах хирургического профиля, что также обуславливает практическую ценность.

Внедрение в практику

Внедрение в практическое здравоохранение осуществлено на областном уровне. Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические подходы, принципы лечения и новые методики внедрены на базе 1-ой и 2-ой городских клинических больниц города Иваново. Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии

МЗРФ.

Положения выносимые на защиту

1. Использование в комплексном лечении панкреонекроза метода гемофильт-рации с мембранной оксигенацией позволяет снизить уровень токсических веществ в плазме крови.

2. Применение энтеросорбции улучшает показатели функционального состояния печени, нормализует работу сердечно-сосудистой, дыхательной систем в более ранние сроки, чем при традиционном лечении.

3. Разработанная методика применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией в сочетании с энтеросорбцией в комплексе традиционных мероприятий, существенно повышает эффективность лечения панкреонекроза.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах:

1. Пироговская межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых, Москва 21-24 марта 2000 года.

2. Девятый Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 года.

3. Десятая научно-практическая конференция на тему: "Достижения современной гастроэнтерологии", Томск, 26-27 сентября 2002 года.

4. Вторая Всероссийская конференция общих хирургов, Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2003 года.

5. На объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (Иваново 2003г).

6. На объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ЯГМА (Ярославль 2003г).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, имеется 1 рационализаторское предложение.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описаний материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 отечественных и 40 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 18 графиками, 2 диаграммами, 1 фотографией, содержит 3 клинических примера.

выводы

1. Применение гемофильтрации с мембранной оксигенацией при лечении больных панкреонекрозом оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект. Это проявляется снижением на первые сутки, по сравнению с исходными данными, молекул средней массы на 10,9%, лейкоцитарного индекса интоксикации на 26,4%, щелочной фосфатазы - на 5,8%), общего билирубина - на 25,4%, креатинина - на 6,4%, мочевины - на 7,3% и амилазы крови - на 15,5%. Их нормализация наступает через 5-7 суток.

2. Детоксикационные возможности энтеросорбции у больных с панкреонекрозом проявляются на 2-3-е сутки. Наибольший эффект достигается на 5-6 день лечения. Это происходит на фоне улучшения функционального состояния печени и почек.

3. Многогранность детоксикационного эффекта возрастает при сочетанном применении гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции. Это сопровождается значительным улучшением состояния больных, проявляющееся снижением интегральных показателей по шкале APACHE-II более чем в 2 раза.

4. Сочетанное применение гемофильтрации с мембранной оксигенацией по сравнению с их изолированным использованием позволяет уменьшить уровень летальности на 5,2%. Эффект их сочетанного применения возрастает по сравнению с энтеросорбцией на 10,8%).

5. Одним из оптимальных критериев для сочетанного применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции при панкреонекрозе является тяжесть состояния больного по шкале APACHE-II 12 баллов. К противопоказаниям относятся состояния, при которых невозможно проведение гепаринизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При панкреонекрозе в первые сутки заболевания в комплекс лечебных мероприятий должна быть включена гемофильтрация с мембранной оксигенацией. Применение этого метода позволяет достичь дезинтоксикационного эффекта на 1-2 сутки. Критерием отмены метода является динамическая оценка больных по шкале APACHE-II.

Энтеросорбция при панкреонекрозе является обязательным компонентом комплексной терапии. Её применение наиболее эффективно у больных с интегральными показателями по шкале APACHE-II не выше 14 баллов. Энтеросорбция должна начинаться не позднее 3-х суток. Продолжительность курса не менее 14 дней.

Применение гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции при панкреонекрозе способствует синергизму детоксикационного эффекта и ведет к улучшению показателей гомеостаза на 5-7 сутки. Отмена данных методов лечения определяется с учетом тяжести состояния больных по шкале APACHE-II. Основным противопоказанием к их сочетанному применению является невозможность проведения гепаринизации.