Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

Сепбаева, Анар Дуйсеновна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сепбаева, Анар Дуйсеновна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

На правах рукописи

СЕПБАЕВА Анар Дуйсеновна

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.37. -Анестезиология и реаниматология 14.00.35. -Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Москва- 2009

003485031

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор

Михельсон Виктор Аркадьевич_

доктор медицинских наук, профессор Гераськип Алексей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цыиин Леонид Ефимович

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

Ведущее учреждение:

ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита диссертации состоится "_"_2009 г.

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаттаатологии РАМН Автореферат разослан "_"_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Решетник В. И.

Актуальность темы

Частота врожденных пороков у новорожденных детей колеблется от 3 до 5% (Ашкрафт К.У., Холдер Т.Н., 1997; Немилова Т.К., 1998; Кобринский Б.А., Демикова Н.С., 2001). В структуре перинатальных потерь пороки развития составляют 20,6%, в структуре младенческой смертности - 20% (Кулаков В.И., Барашнсв Ю.И., 2005). Развитие новых технологий, разработка и широкое внедрение новых методов лечения не могли не сказаться на успехах хирургии и интенсивной терапии новорожденных (Володин H.H., Антонов А.Г., Байбарина E.H., 2003; Михельсон В.А, Гребенников В.А., Степапенко С.М., Жиркова IO.B. 2001, 2002, 2007; Мельникова Н.И., 2007; Шабалов Н.П., 2002, 2005). Однако результаты лечения не всегда остаются удовлетворительными.

Новорожденные дети с врожденными пороками развития относятся к категории пациентов с высокой степенью риска (Михельсон В.А., 2001). Анатомо-физиологические особенности детского организма делают проведение анестезии у них более опасной, чем выполнение анестезии у взрослых. Кроме того, не все виды анестезий используются в периоде новорожденное™ в связи с возрастными ограничениями ряда препаратов и сложившимся мнением о высоком риске осложнений при некоторых методах анестезии (эпндуральная, спинальная анестезия).

Проведение анестезии у новорожденных детей нередко осложняется наличием сопутствующей патологии (недоношенность, РДС, перинатальное поражение ЦНС, ВЖК), множественными пороками развития, в частности врожденными пороками сердца. Кроме того, на течение анестезии влияют особенности основного заболевания: тяжелая дыхательная недостаточность вследствие гипоплазии одного или обоих легких с высокой легочной гипертешией и нестабильностью гемодинамики при диафрагмальных грыжах; увеличение внутрибрюшного давления после хирургической коррекции пороков развития передней брюшной стенки и при лапароскопических операциях, большие потери жидкости с поверхности кишечника, высокий риск инфицирования и гипотермии при пороках желудочно-кишечного тракта; развитие аспирационной пневмонии, нарушения гемодинамики и газообмена, связанные с особенностями хирургической техники при проведен™ торакальных операций (атрезия пищевода, пороки развития грудной полости).

Любое стрессорное воздействие на организм, каким и является операционная травма, вызывает активацию нейроэндокринной системы, которая стремится привести к соответствию метаболизм с изменившимися условиями существования организма. Сложная нейро-гуморальная реакция организма на стресс не всегда протекает совершенно и оптимально, поэтому нуждается в непосредственном контроле и своевременной коррекции. Возникающие гормональные сдвиги могут оказывать серьезные воздействия на гемодинамику и иммунный статус, почечный гомеостаз, функцию желудочно-кишечного тракта, систему гемостаза (Острейков И.Ф.,1983; Оута Т.,1983; Anand K.J.S., 1990; 2005). Дальнейшее углубленное изучение различных аспектов реакций на операционный стресс у новорожденных детей позволит разработать методы управления этими сдвигами, и будет способствовать уменьшению частоты осложнений и снижению летальности.

В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся частных вопросов анестезии новорожденных (Шмаков А.Н.,1999; Набнев З.Н., 2000; Снисарь В.И, 2007). Фундаментальное руководство по анестезии и реанимации новорожденных, авторами которого являются Михельсон В.А. и Цыпин Л.Е., было

выпушено в 1980 году. До сих пор практически отсутствуют данные по комплексной оценке влияния операционно-анестезиологического стресса на основные функции организма и параметры гомеостаза у новорожденных детей в периоперационном периоде. Остается открытым вопрос об особенностях анестезиологической тактики при различных хирургических вмешательствах, дозах и видах используемых анестетиков, в том числе и ингаляционных, о необходимости применения мышечных релаксантов, а также об шгграоперационном объеме и составе инфузионной терапии.

Поиск наиболее эффективных и совершенствование известных, а главное безопасных методов анестезиологической защиты новорожденного ребенка от операционного стресса в условиях ранней адаптации, своевременная коррекция нарушенного гомеостаза и определяет актуальность данной проблемы.

Цель работы: разработать методику комплексной оценки параметров гомеостаза и оптимизировать анестезиологическую защиту новорожденных детей при оперативных вмешательствах.

Задачи:

1. Провести комплексное исследование параметров гомеостаза в периоперационом периоде у новорожденных детей.

2. Изучить эффективность различных анестетиков и мышечных релаксантов в анестезиологическом обеспечении у новорожденных детей при хирургических вмешательствах.

3. Выявить изменения гемодинамики и параметров гемостаза у новорожденных детей с различной хирургической патологией в зависимости от объема инфузионной терапии и характера инфузионных сред.

4. Определить степень адеквагности анестезии по показателям гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и эндокринным функциям с установлением степени функциональной активности желез внутренней секреции в ответ на анестезию и операционный стресс у новорожденных детей.

5. Исследовать изменения температурного баланса во время операции у новорожденных детей с хирургической патологией

6. Изучить изменения параметров гемодинамики, дыхания при операциях сопровождающихся повышением внутрибрюшного давлении.

7. Исследовать изменения концентрации прокальцитонина в периооперационном периоде в зависимости от вида патологии и определить его раннюю прогностическую ценность.

8. Выявить влияние оперативного вмешательства и анестезии на показатели иммунной системы новорожденного ребенка

9. На основании клинико-лабораторных данных определить возможные пути коррекции и профилактики имеющихся нарушений с целью обеспечения адекватной анестезиологической защиты.

Научная новизна

■ Впервые проведено комплексное исследование показателей гемодинамики,

функции дыхания, иммунной, эндокринной систем, системы гемостаза, а также

изменения температурного баланса у новорожденных с различной хирургической

патологией в периоперационном периоде.

■ По показателям центральной гемодинамики, эндокринного статуса, вариабельности сердечного ритма оценена степень анестезиологической защиты новорожденного ребенка в условиях операционного стресса

■ Изучено влияние ингаляционного анестетика севофлюрана на этапах индукции и поддержания анестезии на показатели гемодинамики у новорожденных детей, определены его преимущества и недостатки.

■ Оценена эффективность и безопасность применения недеполяризующих мышечных релаксантов (пипекурония бромид, атракуриум бесилат) как компонента анестезии у новорожденных детей.

• Установлены оптимальные объемы интраоперационной инфузионной терапии в зависимости от вида хирургической патологии.

■ Определены преимущества различных методов профилактики операционной гипотермии.

■ Изучено влияние повышенного внутрибрюшного давления на основные функции организма у новорожденных при лапароскопических операциях, и при первичной пластике пороков развития передней брюшной стенкн и определены допустимые критерии повышенного внутрибрюшного давления.

■ Установлено, что степень иммунологических сдвигов под действием операционной травмы и анестезии определяется функциональным состоянием иммунной системы в предоперационном периоде и характером основной патологии.

■ Выявлена взаимосвязь уровня прокальцигонина и вида врожденного порока, установлено его диагностическое и прогностическое значение для ранней диагностики бактериальной инфекции в периоперационном периоде.

■ По результатам анализа иммунного статуса и динамики прокальцитонина дано патогенетическое обоснование для проведения ранней иммуиозаместителыюй терапии в предоперационном периоде.

■ Разработана оптимальная методика анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах у новорожденных в зависимости от вида хирургической патологии.

Практическая значимость

■ Использование изученных методов анестезии с применением гипнотиков (мидазолам, ГОМК), опиоидного аналгетика (фентанил) и недеполяризующих мышечных релаксантов (пипекурония бромид, атракуриум бесилат), а также их комбинация с ингаляционным анестетиком ссвофлюраном в зависимости от вида оперативного вмешательства и характера патологии позволяют обеспечить стабильную глубину наркоза и эффективную степень анестезиологической защиты.

■ Интраоперационное измерение внутрибрюшного давления дает возможность определить хирургическую тактику при коррекции пороков развития передней брюшной стенки.

■ Применение количественного теста на прокальцигонин и его динамический контроль способствует раннему выявлению инфекционно-воспалительного процесса уже в предоперационном периоде, позволяет определить дальнейшую тактику антибактериальной защиты и контроль ее эффективности в раннем послеоперационном периоде.

■ Ранняя иммунопрофилактика препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у новорожденных с пороками развития ЖКТ, передней брюшной стенки,

диафрагмальными грыжами в предоперационном периоде стабилизирует иммунную систему и препятствует падению уровня цитотоксических лимфоцитов. ■ Применение исследованных методов профилактики гипотермии способствует снижению интраоперационных потерь тепла и поддержанию оптимального температурного баланса Положения, выносимые на защиту

1 .Операционный стресс вызывает перестройку основных звеньев гомеостаза у новорожденных детей с хирургической патологией.

2. Степень выраженности интраоперационных нарушений зависит от характера патологии, сроков проведения операции (возраста пациентов), объема предоперационной подготовки, вида и хирургической тактики при коррекции порока.

3. Центральная аналгезия на основе фентанила с применением ингаляционного анестетика севофлюрана и недеполяризующих мышечных релаксантов как компонентов анестезии обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту новорожденных при оперативных вмешательствах.

4.Комплексная периоперационная оценка основных параметров гомеостаза и своевременная их коррекция позволяют уменьшить степень операционно-анестсзиологического стресса и частоту послеоперационных осложнений. Апробация и внедрение результатов исследования:

Предложенные практические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения хирургии реанимации, интенсивной терапии новорожденных «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Росмедтехнологий, отделения анестезиологии и реаниматологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова,

Основные положения работы доложены и обсуждены на Четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», Москва, 26-27 сентября 2007г.; на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 25-27 октября, Москва, 2007г; на I Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря, 2008 г.. Москва; на Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, 18-20 марта, 2009 г., на пятой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ 5-6 июня. 2009. г. Москва.

Публикации: По результатам диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 10 статей в центральной печати.

Структура и объем диссертации; Работа изложена на 243 страницах текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами и 31 рисунками. Указатель литературы включает 415 источников, из них 138 отечественных и 277 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (почетный заведующий академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков, заведующий кафедрой профессор A.B. Гераськин). Клиническая часть работы проводилась в ФГУ «Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (директор академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) и на базе ДГКБ >13 им. Н.Ф.Филатова (главный врач д.м.н. В.В.Попов).

Работа основана на анализе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и лечения 231 новорожденного ребенка с различной врожденной хирургической патологией. Для оценки показателей центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма контрольные исследования проведены у 30 здоровых новорожденных детей с физиологическим течением раннего неонатальпого периода.

Новорожденные с хирургической патологией были разделены на группы в соответствии с характером патологии. К первой группе отнесены дети с пороками развития мочевыводящих путей (обструктивные уропатии, мультикистоз), ко второй группе - с объемными образованиями различной локализации (опухоли и кисты забрюшинного пространства и брюшной полости, опухоли мягких тканей), к третьей - с пороками развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и передней брюшной стенки (атрезии кишечника, омфалоцеле и гастрошизис), к четвертой - с пороками развития органов грудной полости (атрезия пищевода, кисгозная мальформация легких, диафрагмальная грыжа). Клиническая характеристика обследованных новорожденных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных новорожденных детей (М±о)_

Группа Характер патологии Всего п=231 Недоношенные Масса, ф Оценка по Апгар 1 мин Оценка по Ангар 5 мин

I Пороки развития мочевыводящих путей 43 3745±464 7,6±0,7 8,8±0,4

II Объемные образования различной локализации 41 3464±463 7,6±0,6 8,6±0,6

Ш Пороки развития ЖКТ и передней брюшной стенки 103 21 2759±608 6,2±1,7 7,8±1,2

IV Пороки развития органов грудной полости 44 6 3078±580 5,7±1,7 7,5±1,1

Для оценки степени готовности к оперативному вмешательству, адекватности анестезиологической защиты, а также изучения влияния хирургической травмы и

используемых анестетиков на основные системы и функции организма было выполнено более 2000 исследований.

Проводился анализ клинических, функциональных и лабораторных показателей. Всем новорожденным до, во время и после операции осуществлялся мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, насыщение гемоглобина кислородом (SpCb), неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), температурного статуса (кожной и ректальной температуры) с помощью аппарата Nellcor №5500 (США). При проведении ИВЛ контроль параметров дыхания проводился регистрацией частоты дыхании (VR, в мин.), фракционной концентрации кислорода (FiOí), пикового давления вдоха (Ppeak, см. вод. ст.), положительного давления в конце выдоха (PEEP, см. вод. ст.), дыхательного объема (Vt, мл), минутной вентиляции легких (MV, л/мин.), податливости легочной ткани (Cpat, мл/см. вод ст.), парциального давления двуокиси углерода в конце выдоха (PetCOî, мм.рт.ст), потока (Flow, л/мин), а также концентрации ингаляционного анестетика во время анестезии на вдохе и выдохе (об%), минимальной альвеолярной концентрации (МАК, %) на аппарате «Primus» (Dräger Medical, Германия).

Комплекс лабораторных исследований включал клинический анализ крови и мочи, биохимические показатели (общий белок, фракции билирубина, мочевину, креатинин, глюкозу, электролиты, АЛТ, ACT), гемостазиограмму. Исследование кислотно-основного состояния (КОС), глюкозы, электролитов крови проводилось на газоанализаторе Stat Profile рНОх, Nova Biomedical.

Концентрацию прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови определяли высокочувствительным количественным иммунолюминометрическим методом (B R-A H M S РСТ LIA sensitiv, Германия) в лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (руководитель лаборатории доктор медицинских наук, профессор Н.В. Белобородова).

Исследование состояния иммунной системы включало оценку ее клеточного звена с помощью изучения фенотипа мононуклеариых клеток крови и гуморального звена с определением концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Определяли абсолютное количество лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD4/CD8, CD16+/CD56+, CD!9+) методом проточной цитометрки на цитофлуориметре «FACScan» фирмы «Becton Dickinson». Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (G,M,A) устанавливали с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини. Лабораторная часть исследования выполнена в лаборатории иммунной диагностики ФГУ НЦАГиП им. В.И Кулакова с.н.с, к.б.н. Н.К. Матвеевой.

Концентрацию тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4), кортизола, пролактина определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем концерна «Hoffmann La Roche» Cobas Core (Швейцария), хемилюминесцентным методом с использованием тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulite (США) в лаборатории клинической эндокринологии ФГУ НЦАГиП им. В.И Кулакова.

Определение концентрации прокальцитонина (ПКТ), оценку иммунного и гормонального статуса проводили перед оперативным вмешательством, после операции (в первые 24 часа) и динамический контроль по показаниям. Общее количество исследований представлено в таблице 2.

Таблица 2

Общее количество основных лабораторных и инструментальных методов исследования

Метод Количество детей Количество исследований

Клинический анализ крови 231 468

Биохимический анализ 231 402

КОС 231 836

Концентрация РСТ в сыворотке/плазме крови 74 149

Анализ на иммунный статус 54 114

Анализ на гормональный статус 83 202

Оценка коагуляционного гемостаза (фибриноген, АЧТВ, ПИ) и тромбоэластография 67 132

Импеданс! гая плетизмографии 98 173

Оценка вариабельности сердечного ритма 18 47

Оценка нейромышечного блока 35 35

Инструментальные методы исследования включали регистрацию параметров центральной гемодинамики по данным тетраполярной грудной реографии с помощью аппаратно-программного комплекса «РПКА 2-01» разработанного научно-техническим центром по медицинской технике «Медасс». Методом импедансной плетизмографии проводилось динамическое определение следующих показателей кровообращения: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС). Регистрацию параметров гемодинамики проводили на 6 этапах (I этап - за 2 часа до операции, II - после индукции, III- после начала операции, IV - на 20 минуте операции, V этап - на 40 минуте операции, VI этап - в конце операции).

Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) интраоперационно осуществлялась с помощью прибора «Варикард» ВК 1.41 и программы «ИСКИМ-6 » (ИВНМТ «Рамена», г. Рязань, Россия). ВСР оценивалась на 5-минутных участках записи ЭКГ в покое, лежа на спине, в состоянии бодрствования у новорожденных контрольной группы и па 5 этапах у новорожденных с хирургической патологией во время анестезии (I этап - за 2 часа до операции, II этап - индукция в анестезию, Ш-основной этап операции, IV- конец операции, V- через 2 часа после операции).

Мониторирование нейромышечной функции осуществляли с помощью прибора ТОР-Оиаг(1 («О^апоп Текшка», Голландия). Нейромышечную функцию контролировали путем измереши электромиографических ответов приводящей мышцы большого пальца по стандартной методике ^ат-оМоиг. Показатели регистрировались до введения первичного болюса и каждую минуту в течение 10 минут после. Производили регистрацию от окончания введения первичного болюса (до успешной интубации) до возникновения

нейромышечного блока (НМБ), глубину и его продолжительность (время до приблизительно 10% восстановления Ti), каждое последующее введение препарата проводили при восстановлении Т1 до отметки > 25%.

Определение величины внутрижелудочного давления (ВЖД) и давления в мочевом пузыре (внутрипузырное давление - ВПД) проводили при лапароскопических операциях и у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки (гасгрошизис, омфалоцеле). За нулевую отметку при измерении ВЖД принимали переднюю подмышечную линию, при измерении ВПД - верхний край лонного сочленения. Регистрацию параметров производили поэтапно: 1-й этап - после введения в анестезию и до начала оперативного вмешательства, 2-й этап - после инсуффляции газа в брюшную полость или после погружения кишечных петель в брюшную полость.

Исследования в четырех группах проведены в псриоперационном периоде во время экстренных и плановых оперативных вмешательств под комбинированной эндотрахеалыгай анестезией. Степень анестезиологического риска классифицировали по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists). Статистическая обработка результатов

Статистический анализ данных выполнялся с использованием ППП «Statistica 6.0» (Stat.Soft, Inc.,США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (М±с); не имевшие нормального распределения - медианами и квартилями (Me [QbCh]). Соответствие распределений количественных признаков нормальному закону исследовалось с помощью правила Шапиро-Уилка. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test). Корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (г) проводился с использованием критерия Спирмена. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика исследуемых групп и предоперационная подготовка новорожденных детей в зависимости от вида порока

В цели предоперационной подготовки входила коррекция водно-элеюролитных нарушений, кислотно-основного состояния, профилактика тромбогсморрагических осложнений и проведение антибактериальной терапии при наличии показаний.

Все обследованные дети I и II групп были с физиологическим течением раннего периода адаптации, без неврологических нарушений и соответствовали III классу ASA. Оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке после необходимого комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования.

Предоперационная подготовка новорожденных Ш группы с пороками развития ЖКТ зависела от вида и уровня непроходимости. При острой хирургической патологии (подозрение на странгуляционную кишечную непроходимость) предоперационная подготовка ограничивалась 40-60 минутами с проведением инфузионной терапии в объеме 15-20 мл/кг/час, при низкой кишечной непроходимости - в течение 12-24 часов, при высокой кишечной непроходимости операция проводилась на 1-3 сутки, после клинико-лабораторного обследования ребенка и коррекции водно-электролитных

нарушений (инфузиоиная терапия в объеме 90-100 мл/кг/еут) с постоянной аспирацией желудочного содержимого и исключением энтерального кормления. Предоперационная подготовка у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки проводилась в среднем в течение 4,8±2,5 часов у новорожденных с гастрошизисом и 23,5±14,9 часов у больных с омфалоцеле. С целью предупреждения инфицирования, травмирования и высыхания кишечных петель их помещали в стерильный пластиковый контейнер и укрывали стерильной повязкой сразу после рождения ребенка. Новорожденные III группы соответствовали IV-V классу ASA.

Все дети IV группы с диафрагмальными грыжами после рождения переводились на ИВЛ. 10 новорожденным (37%) в предоперационном периоде проводилась ВЧО ИВЛ в виду тяжелой дыхательной недостаточности с ингаляцией оксида азота 9 детям от 20 до 40 ррм (33%). Показаниями для перевода на высокочастотную вентиляцию были следующие параметры: нарастание дыхательного ацидоза при Рреак>30 см HjO, выраженная гипоксемия при FiCh 1,0, повышение индекса оксигенации (Ol = MAP х F1O2 х 100%/Ра0г) > 12, для начала ингаляции оксида азота 01>20-25. Для уменьшения право-левого сброса через фетальные коммуникации осуществлялось поддержание системного артериального давления выше давления в легочной артерии, с использованием инотропных препаратов: добутамин (5-20 мкг/кг/мин), допамин (5-15 мкг/кг/мин), адреналин (0,05-0,5 мкг/кг/мин). Тяжелая легочная гипертензия отмечалась у 9 детей (33%). В комплексе предоперационной подготовки проводилась инфузионная терапия 91,5±8,9 мл/кг/сут, антибактериальная и гемостатическая терапия. Критериями готовности к оперативному вмешательству были стабильная гемодинамика в течение 12 часов (среднее артериальное давление выше 50 мм.рт.ст), дыхательные функции (Sp02>90%, при Fi02-0,5-0,6, компенсированное кислотно-основное состояние, адекватный диурез 1-2 мл/кг/ч. Новорожденные данной группы соответствовали V классу ASA.

В послеоперационном периоде умерло 3 новорожденных детей (11%) диафрагмалыюй грыжей на 18±4,24 сутки.

У больных с атрезией пищевода предоперационная подготовка заключалась в уменьшении аспирационного синдрома (возвышенное положение тела, постоянная аспирацию слизи из ротоглотки), в проведении инфузионной, антибактериальной и гемостатической терапия, коррекции КОС. Новорожденные данной группы соответствовали IV-V классу ASA.

Возраст на момент операции был минимальным у детей с пороками развития передней брюшной стенки (гасгрошизис и омфалоцеле) и составил в среднем три часа Максимальным - у детей с пороками мочевыделительной системы и объемными образованиями - 12 суток. Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и оперативного вмешательства представлены в таблице 3.

Заключение: при сравнительном анализе обследованных детей в предоперационном периоде наиболее благоприятной группой в плане анестезиологического риска были новорожденные с пороками развития МВС и объемными образованиями различной локализации (I и II группа). Тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки определялась водно-электролитными и метаболическими нарушениями, текущими патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт и с поверхности кишечных петель, риском инфекционных ослояснений, наличием в группе недоношенных детей, МВПР, срочным характером оперативных

вмешательств. Новорожденные дети с пороками развития грудной полости, в частности дети с диафрагмальными грыжами были самой тяжелой группой пациентов хирургического профиля, Это было обусловлено дыхательной недостаточностью вследствие гипоплазии легочной ткани и легочной гипертензией, гемодинамической нестабильностью, с потребностью в возрастающих дозах инотропных препаратов. Оптимальная предоперационная подготовка со стабилизацией параметров гемодинамики и газообмена способствовала удовлетворительному течению анестезии. Учитывая, что при операциях на грудной клетке легочная ткань является объектом приложения как хирургической, так и анестезиологической агрессии (Кассиль В.Л., 2004), которая в условиях скомпрометированной гемодинамики может привести к декомпенсации и интраоперационным осложнениям, использование возможностей современных методов интенсивной терапии (ВЧО ИВЛ, ингаляции оксида азота) стало одним из путей решения адекватной оксигенации.

Таблица 3

Группа Возраст на момент операции Ме [(ЗьСМ Длительность анестезии (мин) М±о Длительность операции (мин) М±о

I Пороки развития мочевыводящих путей 13 [10;14]сутки 127±50 85±35

11 Объемные образования различной локализации 8 [5; 10] сутки 130±43 88±38

III Кишечная непроходимость 13 [4; 24] часы 127±40 90±35

Пороки развития передней брюшной стенки 3 [3; 8] часы 85± 50 44± 25

IV Диафрагмальная грыжа 2 [1,5; 3] сутки 88±24 75±22

Атрезия пищевода 1,2 [1; 2] сутки 147+36 112±33

Кистозная мальформация легких 7 [3; 7 ]сутки 114±37 73±25

Во время проведения анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в четырех исследуемых группах осложнений и неблагоприятных исходов не было.

Премедикация и компоненты анестезии у новорожденных детей при оперативных вмешательствах.

Во всех четырех группах детей была проведена многокомпонентная анестезия на основе наркотического аналгетика (0,005% фентанил), ингаляционного или внутривенного анестетика и мышечного релаксанта. В 10% анестезий мышечные релаксанты не использовались.

Для решения вопроса о необходимости применения премедикации новорожденным детям с целью снижения риска брадикардии во время индукции проводился анализ анестезий, при которых в предоперационном периоде с целью премедикации

использовался м-холиноблокатор 0,1% атропин (контрольная группа). Было установлено, что во всех случаях отмечалось развитие тахикардии на этапах индукции и после начала оперативного вмешательства. Ваголитическое действие атропина с увеличением ЧСС не давало точной картины об адекватности анестезиологического обеспечения и могло ошибочно трактоваться как недостаточная аналгезия. В связи с этим в 90% анестезий в наших исследованиях предварительная премедикация не проводилась (основная группа). Введение м-холиноблокатора осуществлялось при наличии показаний. Из 206 анестезий только 11 новорожденным детям (5%) после индукции в анестезию, вследствие урежения ЧСС потребовалось введение 0,1% атропина в дозе 15-20 мкг/кг. Сравнительная характеристика динамики ЧСС в анализируемых группах представлена на рисунке 1.

Рис.1.Интраоперационная динамика ЧСС в контрольной и основной группах * статистически значимые различия р<0,05 между контрольной и основной группами

Таким образом, при назначении прсмедикации с использованием м-холиноблокаторов необходим дифференцированный подход с учетом, как положительных эффектов, так и возможных последующих побочных реакций (риск аспирации, вследствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера; нарушение мукоцилиарного клиренса и влияние на терморегуляцию и др).

Севофлюраи как компонент общей комбинированной анестезии у новорожденных детей с хирургической патологией Оценка индукции при моноанестезия севофлюраном проведена у 16 новорожденных с пороками развития МВС и объемными образованиями (I, II группы). Применялась методика быстрой "болюсной" ингаляционной индукции с вдыханием паров анестетика в высокой дозировке (увеличение концентрации севофлюрана до 6 об.% в течение Шин от наложения лицевой маски с газотоком 5-6 л/мин). После утраты сознания и двигательной активности концентрацию севофлюрана снижали до 1,5-2,5 об.% МАК во время индукции колебалась от 1,3 до 1,5. Индукция характеризовалась быстрым развитием хирургической стадии П^ в течение 2'11"±18,7", без психомоторного возбуждения и раздражения дыхательных путей (икота, задержка дыхания, гиперсаливация, ларииго-и/или бронхоспазм) во всех случаях.

Учитывались следующие гемодинамические показатели: неинвазивное АД (сист., диаст., среднее), ЧСС, УО, МОК, СИ на следующих этапах: 1) исходные величины, 2) при 1МАК 3) по достижении 1,5 МАК севофлюрана.

Выявлено, что показатели артериального давления снижаются в зависимости от дозы. При 1 МАК выявлено снижение АДсис. на 16%, при МАК 1,5 на 22% от исходного уровня, данные статистически значимы р=0,02 и р=0,02 соответственно. АДср. при 1 МАК снижается на 12,5% (р=0,03), при МАК 1,5 на 20% (р=0,03). По ЧСС не выявлено статистически значимых различий, изменений ЧСС в зависимости от концентрации анестетика не отмечается.

По показателям разовой и минутной производительности сердца получены следующее результаты. Статистически значимых изменений УО, СИ, МОК при 1 МАК не отмечено. При 1,5 МАК УО уменьшается на 21% (р=0,02), СИ снижается на 22,9% (р=0,01), МОК при МАК 1,5 на 22% (р=0,01).

Изменения гемодинамического профиля колебались в допустимых пределах и не выходили за границы нормативных значений.

Для поддержания анестезии севофлюран использовался в 13 случаях при лапароскопических операциях. Пневмоперитонеум сопровождается изменением гемодинамических показателей с повышением АД и ЧСС. Подключение севофлюрана как компонента анестезии в концентрации 1,5-2,5 об% (МАК 0,7-0,9) при потоке 1,0-1,5 л/мин. к базисному наркозу приводило к снижению АДсис. на 15% (р=0,04), АДср. на 20% (р=0,03), УО на 21% (р=0,9), СИ на 6,4% (р=0,67), МОК-5% (р=0,67).

Для анализа расхода количества внутривенных анестетиков при многокомпонентной анестезии с использованием севофлюрана проведено сравнение анестезиологических обеспечений при аналогичных операциях. Установлено, что доза вводимого фентанила в группе с севофлюраном практически не изменялась, а доза недеполяризующего релаксанта снижалась на 20% (различия статистически значимы) (табл. 4).

Таблица 4

Интраоперационный расход фентанила и атракуриума бесилата (тракриум)

Группа Фентанил, мкг/кг/ч Ме [<3,;<32] Атракуриум бесилат, мг/кг/ч Ме [ОьОг1

Фентанил+атракуриум бесил ат +севофлюран 9,56 [7,76; 10,71] 0,43 [0,29; 0,53]

Фентанил+атракуриум бесилат 10,27 [9,28; 10,55] 0,53 [0,45; 0,64]

Р (и-их!) 0,40 0,04*

* статистически значимые различия между сравниваемыми группами

Таким образом, низкая растворимость (кровь/газ) отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути, быстрая и плавная индукция делают севофлюран оптимальным для вводной анестезии у новорожденных детей. Многокомпонентная анестезия с использованием севофлюрана на этапах базисного наркоза обеспечивает адекватную защиту новорожденных детей и хорошую управляемость анестезией, особенно при лапароскопических операциях, благодаря дозозависимому влиянию на показатели гемодинамики. Хороший миорелаксирующий эффект способствует снижению потребности в недеполяризующих мышечных релаксантах, а применение анестезии с низким потоком позволяет уменьшить расход дорогостоящего анестетика.

Тотальная внутривенная анестезия при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

При проведении многокомпонентной анестезии в зависимости от патологии доза наркотического аналгетика 0,005% фснтанила изменялась: минимальные значения были в первой и второй группе, максимальные у детей с торакальной патологией. Дозы анестетиков и недеполяризукшшх мышечных релаксантов по группам представлены в таблице 5.

Таблица 5

Анестезиологическое обеспечение и дозы анестетиков у новорожденных детей в

исследуемых группах (М±о)

Группа Фентанил мкг/кг/ч Мидазолам мг/кг ГОМК мг/кг Атракуриум бесилат мг/кг/ч Пипекурониум бромид мг/кг/ч

I 9,6±5,1 0,2±0,05 - 0,5±0,1 0,07±0,02

II 10,9±2,9 0,2±0,05 97,2±2,7 0,6±0,2 -

III 16,3±7,5 0,2±0,08 97,6±3,1 0,7±0,3 -

IV 18,5±8,1 0,25±0,1 98,8±1,7 0,7±0,2 0,07±0,01

Для сравнительной характеристики различных видов анестезии проведен анализ анестезиологических обеспечений при оперативных вмешательствах в двух группах больных. В контрольной группе (п=25) в качестве гипнотика во время анестезии использовался 20% ГОМК в дозе 97,3±2,5 мг/кг, интубация трахеи проводилась без применения мышечных релаксантов после введения 0,005% фснтанила в дозе 7,86±1,57 мкг/кг. Поддержание анестезии проводилось болюсным введением фентанилав дозе 17,49±7,56 мкг/кг/час.

В основной группе (п=28) индукция осуществлялась введением гипнотика 0,5% мидазолама в дозе 0,19±0,04 мг/кг, 0,005% фентанила 3,83±1,87 мкг/кг, интубация трахеи проводилась после введения педеполяризующего мышечного релаксанта атракуриума бесилата в дозе 0,5±0,05 мг/кг, анестезия поддерживалась введением фентанила в дозе 11,61±2,48 мкг/кг/час, нейромышечный блок введением атракуриума бесилата в дозе 0,54±0,15 мг/кг/час. Сравниваемые группы были сопоставимы по весу, возрасту и видам оперативного вмешательства.

При регистрации параметров ЧСС, АДс, АДд, АДср. статистически значимых различий на всех этапах исследования не выявлено. Анализ кислотно-основного состояния и уровня глюкозы в сыворотке крови до, после и через 12 часов после анестезии в исследуемых группах, также не выявил статистически значимых различий. По динамике уровня кортизола в обеих группах не отмечено существенных изменений (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация кортизола в контрольной и основной группе

до и после опе рации, нмоль/л

Этапы Контрольная группа Ме [СЬ; Оз1; п=25 Основная группа Ме [(},; (М; п=28 р (Шеа)

До операции 361,3 [222,3; 526,3] 252 [196; 530] 0,40

После операции 104 [52,9; 321,3] 87,5 [37,5; 184] 0,44

В клиническом течении анестезии при использовании двух методик не отмечено существенных различий. Гемодинамический профиль характеризовался стабильностью в обеих группах. Контроль анестезии по концентрации кортизола, глюкозы и кислотно-основному состоянию соответствовал адекватному уровню анестезиологической защиты.

Мышечные релаксанты как компонент анестезии у новорожденных детей Анализ эффективности используемых недеполярнзующих мышечных релаксантов с изучением, начала и длительности нейромышечного блока (НМБ) при комбинированной анестезии на основе фентанила и бензодиазепинов позволил сделать следующие заключения (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика мышечных релаксантов (М±о)_

Мышечный релаксант Индукционная доза, мг/кг Максимальный НМБ. сек Продолжитель ность НМБ, мин Средняя доза, мг/кг/ч

Атракуриум бесилат (п=21) 0,48±0,12 86,7±2,8 40±5,4 0,57±0,21

Пипскурониум бромид (п=14) 0,07±0,01 107,3±3,5 51,6±4,4 0,07±0,03

В группе детей с использованием атракуриума бесилата (тракриум) полный нейромышечный блок развивался через 86,7±2,8 сек. Продолжительность эффективного нейромышечного блока (Т1-0%,ТОР-10%) отмечена в течение 40±5,4 минут. Использование пипекурониума бромида (ардуан) приводило к более длительному по времени развитию максимального НМБ - 107,3±3,5 секунд и к наибольшей продолжительности его действия 51,6±4,4 минут. Осложнений во время проведения интубации и в течение анестезии при использовании выше перечисленных миорелаксантов нами не отмечено.

Для сравнительного исследования расхода наркотического аналгетика при операциях с использованием мышечных релаксантов и без них, нами проведен сравнительный анализ между двумя группами. Распределение видов анестезий отражено в таблице 8.

Таблица 8

Расход наркотического аналгетика при различных видах анестезии

Группа Вид анестезии п Доза фентанила, мкг/кг/ч МеЮьОЛ Р, (и^)

1 Фентанил+гипнотик 25 17,3 [14,2; 21,6]

2 Фентанил+гипнотик+ мышечный релаксант. 28 11,1[10,3; 13,8] 0,0003*

* статистически значимые различия между сравниваемыми группами

Группы были сопоставимы по возрасту, массе тела, виду и продолжительности оперативного вмешательства Из таблицы видно, что среднее количество расходуемого наркотического аналгетика статистически значимо ниже при комбинированной анестезии с использованием недеполяризующего мышечного релаксанта.

Заключение: безопасность применения миорелаксантов зависит от тщательного выбора основной дозы, умелого его сочетания с анестетиками и знания фармакокинстики препарата Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей создает оптимальные условия для проведения интубации трахеи, обеспечивает продолжительный нейромышечный блок, хорошую мышечную релаксацию для работы хирурга, особенно при операциях, сопровождающихся повышением внугрибрюшного давления, а также уменьшает расход наркотического аналгетика

Изменение параметров гемодинамики и системы гемостаза па фойе инфузионной терапии при оперативных вмешательствах у новорожденных Для оценки влияния анестезии и объема инфузионной терапии на параметры кровообращения, проведена интраоперационная регистрация гемодинамических показателей во всех исследуемых группах. Учитывая плановый характер оперативных вмешательств и сопоставимый возраст пациентов, новорожденные I и II групп объединены в од1гу группу. Критериями исключения были новорожденные, у которых хирургическая коррекция порока сопровождалась повышением внугрибрюшного давления (лапароскопические операции и первичная пластика брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцсле). В таблице 9 представлен средний объем интраоперационной инфузионной терапии и процентный состав инфузионно-трансфузионных растворов.

Таблица 9

Интраоперационный объем инфузионной терапии_

Группа Объем инфузионной терапии, мл/кг/ч (М±а) ГЭК 6% Компоненты крови

Альбумин 20% СЗП Эр масса

I, II (п=70) 18,3±8,3 46% 15% 8% 6%

III (п=73) 26,1 ±8,2 71% 31% 13% -

IV (п=44) 23,5±9,1 56% 28% 8% -

Наибольший объем инфузионной терапии для адекватного восполнения объема циркулирующей крови, уменьшения текущих патологических потерь, нормализации электролитного баланса и кислотно-основного равновесия был проведен у детей с пороками развития ЖКТ. В качестве стартового раствора использовали 5% раствор глюкозы в сочетании с физиологическим раствором в соотношении 1:1. При наличии показаний для быстрого восполнения ОЦК и с гемостатической целыо использовали коллоидные растворы.

Изменение показателей гемодинамики во и рем« операции Сравнительный анализ среднего артериального давления между группами выявил сниженные исходные показатели в группе детей с пороками развития ЖКТ по сравнению с новорожденными I и II группы, связанные с возрастом детей на момент операции (1-3 сутки жизни), текущими патологическими потерями, наличием в группе недоношенных детей. Статистически значимые различия выявлены на всех этапах исследования (рис.2). Показатели ЧСС характеризуются отсутствием выраженных колебаний за исключением группы новорожденных детей с торакальной патологией (рис. 3).

Рис.2 Итраоперациоииая динамика среднего артериального давления в группах

* статистически значимые различия р <0,05 между I, II и III группами

# статистически значимые различия р <0,05 между I, II и IV группами & статистически значимые различия р <0,05 между III и IV группами

ЧСС, уд в мин

Рис. 3Итраоперациоииая динамика ЧСС в группах * статистически значимые различия р <0,05 между IV группой и I, II и Ш группами

В данной группе зафиксированы наибольшие значения по сравнению с новорожденными I ,11, III групп с момента начала оперативного вмешательства. Данное повышение, по-видимому, связало со смещением средостения в момент низведения кишечных петель и возможно, компенсаторным поддержанием сердечного выброса.

Показатели центральной гемодинамики у новорожденных I и II групп в предоперационном периоде соответствовали нормативным значениям. Колебания исследуемых показателей в течение операции не выходили за пределы допустимых значений и отражали стабильное течение анестезии на фоне проводимой инфузионной терапии.

Показатели центральной гемодинамики на первом этапе исследования у новорожденных с пороками развития ЖКТ (III группа) характеризовались относительно сниженными показателями сердечного выброса, обусловленными ранним периодом адаптации (1-3 сутки), патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт (табл. 10).

Таблица 10

Интраоперационная динамикапоказателей центральной гемодинамики у новорожденных __III группы (Ме [Qi; Q;]; (п=19) _

Этапы УО, мл СИ, л/мин/м2 ОПС, дин/с/см"3 МОК, л/мин

I 2,7 1,8 10817 0,4

[2,4; 3,1] [1,7; 1,9] [9414;13146] [0,3; 0,4]

II 2,5 1,8 9549 0,35

[2,4; 3,7] [1,7; 2,4] [9039;11413] [0,3; 0,5]

1П 2,9 2,2 11380 0,4

[2,2; 2,9] Г1,5;2,41 [7685;12612] [0,3;0,41

Г/ 2,3 1,8 10610 0,36

Г2,1;2;5] П,7; 1,8] [10033; 12343] [0,3; 0,4]

V 2,3 1,8 11870 0,3

Г2.2; 2,5] [1,5; 1,71 [9487;13818] [0,29;0,351

VI 2,8 1,9 8119 0,37

[2,6; 3,3] [1,7; 2,31 [7920; 126411 [0,3; 0,41

Во время анестезии на этапах исследования отсутствовали статистически значимые различия в регистрируемых параметрах. Проводимый объем инфузионной терапии позволил поддерживать гемодинамичсские параметры на относительно стабильном уровне, несмотря па продолжающиеся интраоперациоиные потери жидкости.

Измерение параметров центральной гемодинамики из-за технических трудностей регистрации грудного импеданса в группе детей с пороками развития грудной полости проводилось на 3 этапах: 1-до операции, II - после индукции, VI -в конце операции. В предоперационном периоде отмечены сниженные показатели УО, МОК на 30%, СИ на 30% и высокий уровень ОПС. На фоне проводимой ииотропной поддержки и инфузионной терапии на этапах индукции и к концу оперативного вмешательства статистически значимых различий в показателях от исходного уровня не было выявлено. Низкий показатель сердечного индекса, был связан с легочной гипертензией, со снижением общего сечения легочных сосудов, сдавлением легочной паренхимы, высоким виутригрудным давлением.

Таким образом, в течение анестезии и оперативного вмешательства изменения в показателях гемодинамики находились в границах допустимых колебаний, связанных с этапами анестезии и особенностями оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка, адекватный объем инфузионной терапии, своевременная коррекция интраоперационных потерь, инотропная поддержка, при наличии показаний, способствовали относительно плавному течению анестезии и стабильности гемодинамнческих параметров.

Изменение системы гемостаза в ннтраоперациошюм периоде Для оценки влияния состава инфузионной терапии на гемореологические свойства крови нами проведен анализ изменений в системе гемостаза у новорожденных детей до и после операции в зависимости от характера переливаемых инфузионных растворов. Проведена оценка показателей тромбоэласгограммы и прокоагулянтного звена при переливании кристаллоидных растворов и их сочетании с 6% ГЭК. Критериями исключения были новорожденные, которым в периоперационном периоде переливались

компоненты крови. Учитывая изменения в системе гемостаза, в зависимости от суток жизни, исследование проведено у новорожденных I и II групп (7-10 сугки жизни на момент операции) и в группе детей с пороками развития ЖКТ (1-3 сутки жизни).

В предоперационном периоде показатели прокоагулянтиого звена системы гемостаза у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы и объемными образованиями различной локализации по факторам, характеризующим внутренний и внешний механизм свертывания крови, соответствовали норме. При анализе тромбоэластограммы выявлено уменьшение показателя «r+k» на 34%, характеризующего процесс тромбопластинообразования и увеличение показателя ИТП на 16%, что свидетельствовало об умеренной хронометрической и структурной гиперкоагуляции. Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ) зарегистрированы в 20% случаев. По данным Чупровой A.B. в первые часы после рождения у всех здоровых детей существенно повышается в плазме содержание РКМФ, которое в динамике прогрессивно увеличивается к 3-5 суткам жизни и к концу периода новорожденное™ становится нормальным. Данное явление рассматривается как биологическая закономерность и отражает процессы адаптации свойственные только периоду новорожденности

В послеоперационном периоде в группе детей, получавших только кристаллоидные растворы, отмечена сохраняющаяся наклонность крови к гиперкоагуляции по данным ТЭГ.

В группе детей, у которых в состав инфузионной терапии входил 6% ГЭК выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня фибриногена (по сравнению с группой, где перепивались только кристаллоиды), не выходившее за пределы нормативных значений и нормализация индекса тромбодинамического потенциала. Уровень гематокрита статистически значимо снижался в обеих группах. В целом картина полученных результатов свидетельствовала об отсутствии выраженного потребления факторов свертывания крови и тенденцией крови к изокоагуляции.

При исследовании прокоагулянтиого звена системы гемостаза у новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки перед оперативным вмешательством, по сравнению с показателями здоровых новорожденных первых суток жизни, было выявлено снижение активности факторов, составляющих внутренний и внешний механизм свертывания крови, на фоне хронометрической гиперкоагуляции. В развитии подобной картины разнонаправленных изменений не исключается роль основной патологии с воспалительными изменениями в стенке кишечника и недостаточным образованием витамина К, а также нарушением функции печени на фоне внутриутробно протекающего инфекционного процесса, которые выявлены по данным гемограммы и иммунограммы: все это предрасполагает к развитию тромбогеморрагических осложнении и ДВС-синдрому.

Всем новорожденным III группы на этапах предоперационной подготовки и во время операции переливался 6% ГЭК. В раннем послеоперационном периоде отсутствуют значительные изменения в прокоагулянтном звене. По данным тромбоэластограммы выявлена нормализация параметров со статистически значимым снижением индекса тромбодинамического потенциала и уменьшением структурной и хронометрической гиперкоагуляции. Отсутствие глубоких геморрагических нарушений после тяжелого стрессорного воздействия, каким является операционная травма, в периоде ранней

адаптации связано с проведением гемостатической терапии в интраоперационом периоде (витамин Кь дацинон, ингибиторы протеолиза). Инфузия препарата 6% ГЭК способствовала уменьшению структурной и хронометрической гиперкоагуляции с тенденцией к изокоагуляции по данным ТЭГ.

Оценка адекватности анестезии по показателям вариабельности сердечного ритма и эндокринным функциям.

Оценка вариабельности сердечного ритма Для оценки адекватности анестезии и регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм, а также определения соотношения симпатических и парасимпатических воздействий на функцию синусового узла проведен анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 1В новорожденных. Из них 7 здоровых новорожденных с физиологическим течением раннего периода адаптации обследованы на 2 и 5 сутки жизни в динамике (контрольная группа). Основную группу составили 11 новорожденных детей с различной хирургической патологией (объемные образования различной локализации- 4 детей, пороки развития ЖКТ-3, пороки мочевыделительной системы - 4). При анализе полученных данных учитывали, что границы частотных ЬЬ- и НР- диапазонов у новорожденных и взрослых существенно различаются. Детальный спектральный анализ ВСР у новорожденных детей по записям, осуществленным на протяжении суток, показал, что в нсонатальном периоде и-диапазону соответствует интервал 0.025 - 0.3 Гц, ОТ-диапазону 0.3 - 1.0-1.5 Гц, который совпадает с частотой дыхания новорожденных (в пределах от 24 до 60 дыханий в мин.) (Нароган М.В., 2007). Мы приводим данные спектрального анализа, рассчитанные в стандартных частотных диапазонах (Баевский Р.М, 2001) для оценки динамики их изменений на разных этапах исследования. При корректировке диапазонов спектра ВСР с учетом возрастных норм, использование данных спектрального анализа у новорожденных для оценю! эффективности анестезии представляется вполне обоснованным.

При анализе вариабельности сердечного ритма у здоровых новорождешшых контрольной группы от 2 суток к 5 суткам жизни выявлено повышение активности парасимпатической системы со статистически значимым увеличением БОШ (табл. 11).

Таблица 11

Показатели ВСР у новорожденных детей контрольной группы (п-7)_

Показатели 2 сутки Ме ГО]; 021 5-суткиМе [Ой С?2] Р, Ш-йяЛ)

ЧСС 126,5 [122,7; 136,6] 125,2 [108,3; 145,2] 0,94

ЯК 474,2 [4389; 488,6] 479,2 [413,3; 553,7] 0,94

ШЗЗО, мс 12,6[6,4; 16,8] 16,2[13,8; 25,51 0,14

Рыы5о; % 0,36 [0,13; 0,87] 0,59 [0,12; 6,681 0,31

ЗОШ, мс 25,5 [20,7; 36,8] 42,1 [26,1; 58,6] 0,05*

81, усл.ед. 444,7 [224,8; 633,6] 234,4 [85,2; 439,1] 0,1

ТР, мс2 464,3 [372,2; 949,0] 1156,7 [450; 1921,3] 0,05*

ПР,% 13,4 [9,3; 18,7] 10,8 [8,4; 21,91 0,84

40,1 [32,3; 49,7] 54,5 [35,1; 20,4] 0,22

ш7,0/» 50,5 [33,8; 59,6] 35,1 [20,4; 56,2] 0,33

1.1/111- 2,54 [2,2; 4,2] 4,2[2,5; 7,2] 0,48

1С 6,5 [4,3; 9,7] 8,2 [3,5;10,8] 0,84

* статистически значимые различия между этапами исследования

Отмечено увеличение общей мощности спектра ВСР (ТР), отражающее повышение резервных возможностей регуляторных механизмов, без изменений отдельных компонентов спектра. Данные изменения характеризуют повышение активности автономной регуляции и ослабление доли влияния надсегментарных уровней управления с повышением адаптационных возможностей организма к концу периода ранней адаптации.

Оперативные вмешательства у детей основной группы проводились на основе многокомпонентной анестезии с использованием гипногика (мидазолам), наркотического аналгетика (фентанил), мышечного релаксанта (атракуриум бесилат). Индукционная доза мидозалама составила 0,2±0,03 мг/кг, фентанила - 6,2 ±0,8 мкг/кг, атракуриума бесилата-0,5±0,05 мг/кг. Для поддержания анестезии вводился фентанил - 9,8±3,5 мкг/кг/час,-атракуриум бесилат -0,3±0,1 мг/кг/час.

Анализ вариабельности сердечного ритма у новорожденнных с хирургической патологией до операции выявил снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с низкими значениями показателей КМЯЯО, по

сравнению со здоровыми новорожденными (данные статистически значимы); низкими показателями общей мощности спектра ВСР (ТР), без значимых различий в спектральных компонентах и высоким индексом напряжения (табл.12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика ВСР между контрольной и основной группами

Показатели 5- сутки жизни Основная группа до Р

(контрольная группа, п=7) операции (п=11) (U-test)

Mc[Q,;Q2] Ме[0,;021

ЧСС 125,2 [108,3; 145,2] 141,8 [134,5; 153,7] 0,08

RR 479,2 [413,3; 553,7] 423,23 [390,1; 446,11 0,08

RMSSD, мс 16,2 [13,8; 25,5] 9,9 [8,5; 15.11 0,03*

pNN50, % 0,59 [0,12; 6,68] 0,3 [0,0; 0,5] 0,12

SDNN, мс 42,1 [26,1; 58,6] _ 25,6 [20; 33,5] 0,03*

SI, усл.ед. 234,4 [85,2; 439,1] 433,4[301,3; 739,8] 0,05*

ТР, мс1 1156,7 [450; 1921,3] 447,6 [229,9; 755,7] 0,G5*

HF,% 10,8 [8,4; 21,9] 11,1 [10,8; 14,7] 0,59

LF,% 54,5 [35,1; 20,4] 47,5 [37,7; 57,61 0,65

VLF,% 35,1 [20,4; 56,2] 42,4[20,4; 51,41 0.59

LF/HF 4,2 [2,5; 7,2] 3,6 [2,3; 5,3] 0,52

1С 8,2 [3,5; 10,8] 8,0 [5,8; 8,3] 0,59

* статистически значимые различия между группами

Данные изменения говорят о снижении активности автономной регуляции и адаптационных резервов у новорожденных с хирургической патологией, проявляющиеся в уменьшении общей мощности спектра перед оперативным вмешательством по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, новорожденные дети с хирургической патологией по сравнению со здоровыми детьми уже в предоперационом периоде имеют сравнительно повышенную активность симпатической нервной системы, что обуславливает напряженный режим работы большинства систем организма

Период введения в анестезию и интубация трахея сопровождается раздражением рефлексогенных зон с активацией обоих отделов вегетативной нервной системы -

первичной парасимпатической реакции и вторичной симпатической с преобладанием диапазона очень медленных колебаний ОЛЛ1), связанных с эперго-метаболическим уровнем регуляции (табл. 13).

Таблица 13

Интраоперационная динамика регистрируемых показателей у новорожденных детей

основной группы (п=11)

Показатели/ МеГ0|;021 До операции Индукция Операция Конец операции 2ч после операции

ИМБЗО, мс 9,9 [8,5;15,11 13,4 [5,5; 15,7] 9,1 [3,6; 12,9] 6,7 [2,9; 11,81 8,3 [4,3; 10,3]

рШ50, % 0,28 [0,0; 0,46] 0,34 [0,0; 1,26] 0,00 [0,0; 0,481 0,00 [0,0; 0,141 0,00 [0,0; 0,14]

мс 25,6 [20; 33,5] 15,1 [11,1; 45,31 7,9* [6,1;12,5] 7,2* [4,4; 9,11 10,6* [6,3; 17,21

81, усл.ед. 433,4 [301,3; 739,81 777,5 [437,1; 1442,9] 1350,6* [704,6; 3506] 1728,4* [1187,4; 4358,31 1146* [589,4; 3693,7]

ТР, мс2 447,6 [229,9; 755,7] 62,5* [35,9; 195,5] 14,3*# [9,9; 20,6] 9,1* [8,0; 38,01 73,2* [18,5; 251,8]

Ш\% 11,1 [10,8; 14,7] 23,7 [11,1; 45,3] 36,9* [19,3; 81,2] 27,8* [25,4; 54,3] 23,9 [15,7;35,6]

и,% 47,5 [37,7; 57,6] 22,1* [20,3; 31,61 21,8* [9,7; 31,8] 28,5* [13,2; 37,41 43, 1# [37,2; 47,3]

42,4 [20,4; 51,4] 52,3 [28,9; 64,2] 23,6» [8,8; 49,81 34,8 [21,7; 45,21 27,9 [23,2; 46,6]

и/ш7 3,6 [2,3; 5,31 0,8* [0,5; 2,1] 0,7* [ОД; 1,5] 0,6* [0,3; 1,31 1,7 [1,1; 3,6]

1С 8,0 [5,8; 8,3] за [1,2; 8,01 1,7* [0,2; 4,1] 2,6* [0,8; 2,9] за [1,8; 6,9[

* статистически значимые различия <0,05 по сравнению с дооперационным уровнем и статистически значимые различия <0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Тенденция к нарастанию стресс-индекса и снижение мощности спектра свидетельствует о значительном напряжении регуляторных систем. В течение основного этапа операции отмечено преобладание колебаний в диапазонах № и ростом \'ЬН к концу оперативного вмешательства при сниженной мощности низкочастотных колебаний (ЬР) и низких значений от дооперационного уровня с уменьшением индекса

централизации, что говорит о дальнейшей активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и об усилении активности подкорковых вегетативных центров гипогаламо-гипофизарного уровня и коры головного мозга Подобный характер изменений по данным Берсенева Е.Ю. с соавт (2008г.) является показателем достаточного уровня анестезии, а по динамике низкочастотных составляющих спектра (УЬБ) можно судить о глубине наркоза: резкое угнетение мощности 1Л\ по сравнению с соседними диапазонами, на 1-1,5 минуты опережает развитие артериальной гипотешии. Однако, уровень индекса напряжения регуляторных систем (81) на этих этапах в наших исследованиях характеризуется максимальными значениями, несмотря на проводимую

анестезию, что, по-видимому, связано с мобилизацией защитных механизмов с повышенной активностью симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. Показатели артериального давления и ЧСС на всех этапах исследования характеризовались относительной стабильностью.

Через 2 часа после операции к моменту пробуждения и остаточного действия анестетиков, возможно, болевых реакций отмечен значительный рост LF компонента на фоне снижения высокочастотных колебаний (HF) при достаточно высоких значениях индекса напряжения.

Трудность объективной оценки хирургического стресса и адекватности анестезиологической защиты требует привлечения дополнительных средств объективного контроля. При неадекватной анестезиологической защите избыточная активация симпатоадрсналовой системы может вызывать патологические нейро-гуморальные нарушения, которые в свою очередь инициируют серьезные сдвиги гомеостаза.

Заключение: исследование ВСР показало, что новорожденные с хирургической патологией имеют более высокое напряжение механизмов вегетативной регуляции кровообращения по сравнению со здоровыми детьми, что необходимо учитывать на этапах предоперационной подготовки, во время оперативных вмешательствах и использовании средств анестезии. Показатели вариабельности сердечного ритма, регистрируемые на всех этапах хирургического вмешательства у новорожденных с хирургической патологией, отражают критическое увеличение активности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, что не выявляется методами традиционного анестезиологического мониторинга (АД, ЧСС). Метод динамического анализа показателей вариабельности сердечного ритма и спектральных компонентов может быть использован в дополнение к обычным методам мониторинга для оценки уровня анестезиологической защиты и своевременной коррекции нарушенного гомеостаза.

Состояние эндокринного статуса при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

Для оценки функциональной зрелости желез внутренней секреции, реакции эндокринной системы на операционную травму, а также оценку адекватности проводимой анестезиологической защиты проводился динамический контроль ТТГ, Т3 Т4, кортизола и пролактина. Критериями исключения при исследовании эндокринных функций были операции при первичной пластике передней брюшной стенки и лапароскопические операции (данные представлены в соответствующем разделе). Сравнение показателей гормонального статуса проводили с нормативными возрастными значениями, представленными в литературе (Avery G.B, 1999, Cloherty J.P, Eichennald E.C, Stark A.R., 2008). В предоперационном периоде у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы, исследуемые показатели соответствовали значениям нормы, за исключением уровня пролактина (табл.14). Очевидно, его повышенные концентрации отражали большую чувствительностью данного гормона к стрессу, что на данном этапе могло быть связано с процедурой пункции периферической вены и забором крови.

Сразу после оперативного вмешательства выявлено статистически значимое снижение уровня кортизола, тироксина и трийодтиронина. Концентрация кортизола сразу после операции снижалась на 80% от исходного уровня. Через сутки после операции статистически значимых различий в показателях кортизола по сравнению с

дооперационным уровнем не было выявлено, по уровням тироксина и трийодгиронина эти различия сохранялись. В содержании ТТГ видимых изменений не зарегистрировано. В условиях общей анестезии изменение концентрации тироксина не зависело от количества циркулирующего тиреотропного гормона. По уровню пролактипа отсутствовали статистически значимые различив в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 14

Показатели эндокринного статута у новорожденных I группы_

Показ-ли Норма 1-2 нед. До операции Ме [Q,;Q2] (п=22) В конце операции Me[Q,;Q2] (п=7) После операции (24ч) Ме [Q,;Q2] (п=14)

ТТГ, мМЕ/л 4,0[1,7-9,1] 3,62[2,62;6,90] 5,20[4,20; 6,70] 4,20 [2,30; 5,50]

ТЗ, нмоль/л 1,5-4,6 2,80 [2,4; 3,61 2,10 [1,6; 2,61* 1,95 Г 1,4; 2,41#

Т4, нмоль/л 84-210 174 [162; 2011 131 [116; 1401* 129 [89,2; 155]#

Кортизол нмоль/л 55-304 252 [135; 455] 43 [25; 111] * 145 [85; 400]

Прол актин мМЕ/л 112-2454 2883 [2268;3 ISO] 3200 [3180;4536] 2300,5 [2078;3180]

* статистически значимые различия р<0,05 в конце операции по сравнению с показателями до операции

# статистически значимые различия р<0,05 после операции через 24 ч. по сравнению с показателями до операции

Реакция эндокринной системы на операцию и анестезию у новорожденных II группы имела однонаправленный характер, как и у больных с пороками развития мочевыдедительной системы.

У новорожденных III группы в предоперационном периоде выявлены высокие концентрации тиреотропного гормона, тироксина и трийодгиронина(табл.15).

Таблица 15

Показатели эндокринного статуса у новорожденных III группы _

Показ ат-ли Норма 1-3 сутки До операции Ме [Q1;Q2] (п=9) После операции Ме [Q1;Q21 (п=10) Р, (U-test)

ТТГ, мМЕ/л 8 [1,0-17] 20,3 [14,8;27,0] 5,9 [2,9; 6,8] 0,0007*

ТЗ, нмоль/л >0,5 2,5 [1,9; 3,0] 0,9 [0,8; 1,0] 0,00008*

Т4, имоль/л >77 172 [165; 196] 100,5 [93,6; 117] 0.0003*

Кортизол, нмоль/л 55-304 384 [196; 588] 116 [53,5; 193,5] 0,006*

Пролакпш, мМЕ/л 112-2454 3180 [3180; 4947] 2862 [1279; 3180] 0,1

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции

Активация функции гипофизарно-тиреоидной оси связана с охлаждением новорожденного ребенка после рождения. Забор анализов в данной группе проводился в основном в первые часы жизни ребенка. Уровень кортизола и пролактипа также были выше нормативных значений, что характеризует активацию симпатоадреналовой,

гипофизарно-надпочечникой системы в периоде ранней адаптации на фоне тяжелой хирургической патологии. Первые сутки послеоперационного периода характеризовались статистически значимым снижением уровней гормонов щитовидной железы почти на 50%, снижением концентрации кортизола на 65%. По уровню пролактина статистически значимых различий не выявлено.

Уровень гормонов в предоперационном периоде у новорожденных IV группы соответствовал возрастной норме. Концентрация пролактина не превышала нормативных значений и была ниже, чем у новорожденных без торакальной патологии. Относительно низкие показатели пролактина и кортизола в предоперационном периоде были связаны с седативной терапией и введением опиоидных аналгегиков при проведении ИВЛ, так как 80% исследуемых на эндокринный статус детей данной группы были новорожденные с диафрагмальными грыжами (табл. 16). В раннем послеоперационном периоде выявлено статистически значимое уменьшение гормонов щитовидной железы и тенденцией к снижению концентрации пролактина.

Таблица 16

Показатели эндокринного статуса у новорожденных ГУ группы _

Показатели Норма 1-3 сутан До операции Ме[<Э1;(32] (п=11) После операции Ме [01;021 (п=14) Р, (ШевО

ТТГ, мМЕ/л 8[1,0-17] 6,10 [3,4; 20,1] 3,97 [1,6; 7,4] 0,12

ТЗ, нмоль/л >0,5 1,40 [1,0; 2,81 0,90 [0,6; 1,1] 0,03*

Т4, нмоль/л >77 . 136 [109; 1561 98 [66,3; 19,50] 0,02*

кортизол, нмоль/л 55-304 86 [64; 427] 173,50 [52; 271] 0,58

Пролактин, мМЕ/л 112-2454 1872 [1028; 31801 1263,5 [367;1618Д 0,09

Использованием опиоидов и бензодиазепипов в предоперационном периоде не приводило к значительным сдвигам в эндокринном балансе у новорожденных с пороками развития грудной полости.

Таким образом, динамика гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодгиронина) имела одинаковую тенденцию во всех группах с достоверным снижением в послеоперационном периоде под влиянием анестетиков с возможным переходом периферического дейодировання Т4 на альтернативный путь результатом которого является уменьшение Тз с повышением концентрации метаболически неактивного резервного ТЗ (гТЗ), а также их активным потреблением и метаболизмом в тканях. Отсутствие изменений в уровне тиреотропного гормона гипофиза после оперативных вмешательств подтверждает литературные данные, о том, что ни общая, ни регионарная анестезия, а также хирургический стресс не влияют на секрецию ТТГ и его плазменную концентрацию (Оуто Т., 1983). Колебания в его уровне, в основном, зависят от суток жизни новорожденного ребенка. Высокие показатели тиреотропного гормона отмечены у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной степки, которым хирургическую коррекцию проводили в первые трое сутки жизни. Активацию функции гипофизарно-тиреоидной оси связывают с охлаждением ребенка после рождения и пиком концентрации ТТГ в течение 3-4 часов с последующим постепенным снижением его уровня к третьим суткам. Снижение кортизола в раннем послеоперационном периоде

свидетельствует об адекватности анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания, однако повышенные концентрации пролактина говорят о напряженности адаптационных возможностей организма новорожденного ребенка и стресс-лимитирующей системы и подтверждаются результатами оценки вариабельности сердечного ритма. В целом эндокринные реакции на операционную травму у обследованных детей соответствуют гормональным сдвигам у взрослых пациентов в ответ хирургическую травму, что характеризует зрелость и функциональную активность желез внутренней секреции у новорожденных детей.

Результаты исследования температурного статуса у новорожденных детей с хирургической патологией

Мсропршггия по профилактике и уменьшению интраоперационных потерь путем конвекции, кондукции, испарения и радиации способствуют уменьшению послеоперационных осложнений и частоты метаболических сдвигов. Для профилактики интраоперационной гипотермии в работе использовался целый комплекс мероприятий для профилактики и уменьшения потерь тепла: (радиационный обогреватель, согревающий матрас, повышение температуры в операционной, полиэтиленовые пакеты на конечностях, подогрев дыхательной смеси, подогрев инфузионных растворов и растворов для промывания полостей, хирургическое непромокаемое белье, транспортировка в иовезе).

Изменение температурной регуляции во время операции при различной хирургической патологии и методы профилактики интраоперацноной гипотермии

Для выявления разницы температурного статуса в зависимости от вида операции и патологии, нами проведен сравнительный анализ кожной и ректальной температур во время оперативного вмешательства у новорожденных во всех четырех группах (рис. 4,5).

32,5 -,-,-,-г—-,-,-,-

мигПО 20_30_40_50_60_70_60

—»"пороки МВС ■ • объемные образованиия

пороки Ж КГ ' пороки гр.полости

Рис. 4 Интраоперационная температура кожи у новорожденных в четырех группах * статистически значимые различия между III группой и I, II, IV группами

Выявлено, что степень выраженности интраоперационных потерь тепла у новорожденньгс с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки намного больше, чем в остальных группах детей (статистически значимые различия по сравнению с другими группами на всех этапах исследования). Это было связано со сроками оперативного вмешательства (первые часы и сутки раннего

адаптационного периода), наличием в группе недоношенных детей с недостаточно развитой температурной регуляцией, характером нашлогии (потери жидкости и тегша с поверхности операционного поля и кишечных петель). Исходно низкие значения температуры кожи во всех группах к началу операции были связаны с быстрым охлаждением ребенка в период проведения индукции в анестезию, установления венозного доступа и укладки больного. Обогрев новорожденного в это время проводился радиационным обогревателем, что не препятствовало потерям тепла путем конвекции.

Рис. 5 Интраоперационная ректальная температура у новорожденных в четырех

группах

* статистически значимые различия между III группой и I, II, IV группами

Несмотря на весь комплекс мероприятий, направленных на уменьшение интраоперационных потерь тепла средняя температура кожи к середине оперативного вмешательства не превышала отметки 35,5°С в группе детей с пороками МВС, 35,0°С в группах детей с пороками грудной полости и объемными образованиями и 34,3°С у новорожденных детей с пороками ЖКТ. По ректальной температуре отмечалось ее планомерное снижение в среднем на 0,5°С от исходных значений.

В связи с этим была использована методика полного обвертывания новорожденного полиэтиленовой пленкой, включая голову, за исключением операционного поля. Дня установления различий в используемых методах был проведен сравнительный анализ между группами (табл.17,18).

Контрольную группу составили новорожденные дети, у которых для предотвращения потерь тепла во время операции использовались полиэтиленовые пакеты на верхних и нижних конечностях. Основную группу - новорожденные дети, у которых приметили полиэтиленовую пленку, с полным обертыванием новорожденного ребенка.

Сравнительный анализ двух методов проводился у всех обследованных новорожденных детей. Представляем данные изменения температурной регуляции на примере третьей группы. Процентный состав недоношенных новорожденных составил: 20% (12 детей) в контрольной группе и 28% (9 детей) в основной группе.

Исходные значения температуры кожи в обеих группах характеризовались низкими показателями, обусловленными сроками оперативного вмешательства, характером

патологии и быстрым охлаждением ребенка на этапах подготовки к операции. В течение всего периода оперативного вмешательства регистрировалось продолжающееся снижение температуры кожи в среднем на 1°С от исходных значений в контрольной группе и на 0,15-0,3°С в основной группе. Использование полиэтиленовой пленки приводило к меньшим потерям тепла и характеризовалось более высокими значениями температуры. Сравнительный анализ между группами выявил статистически значимые различия на 20, 40 и 60 минутах интраоперационного периода.

Таблица 17

Интраоперационная температура кожи у детей Ш г] зуппы

Этапы Контрольная группа Ме [<2,: <5з1 (п=60) Основная группа Ме ГО,: <Э2] (п=32) Р (ШеэО

10 мин 34,5 [33,9;35,0] 34,8 [33,8;35,6] 0,564

20 мин 34,5 [33,9;35,0] 35,3 [34,1;35,71 0,05*

30 мин 34,5 [34,0;35,1] 34,8 [33,8;35.51 0,281

40 мин 34,3 [33,6;34,8] 35,0 [33,8;35,6] 0,05*

50 мин 34,3 [33,2;34,9] 34,7 [33,3;35,0] 0,614

бОмин 34,0 [32,б;34,5] 34,8 [33,3;35,4] 0,05*

70 мин 34,1 [32,6;34,5] 34,7 [33,3;34,7] 0,366

80 мин 33,7 [32,3; 34,2] 34,7 [33,8;35,6] 0,106

90 мин 33,2 [32,1,34,7] 34,3 [33,5;35,8] 0,260

* статистически значимые различия между контрольной и основной группой

Снижение ректальной температуры также было зарегистрировано в обеих группах. Однако, в основной группе, начиная с 40' до 70 минуты, отмечена ее стабилизация с

последующим подъемом к концу оперативного вмешательства

Таблица 18

_Интраоперационная ректальная температура у детей Ш группы_

Этапы Контрольная группа Ме [0г,0;1 Основная группа Ме ГО,; Оз] Р (и^)

10 мин 36,0 [35,6;36,3] 36,1 [35,7;36,3] 0,564

20 мин 35,7 [35,00;36,10] 36,0 [35,5;36,4] 0,09

30 мин 35,5 [34,8;36,0] 35,7 [35,4:36,2] 0,136

40 мин 35,5 [34,8;35,9] 35,6 [35,2;36,0] 0,351

50 мин 35,5 [34,7;35,9] 36,0 [35,8;36,4] 0,035*

бОмин 35,4 [34,6; 35,7] 35,9 [35,8:36,4] 0,027*

70 мин 35,5 [35,3;36,1] 35,8 [35,2; 36;5] 0,037*

80 мин 35,5 [35,2:36,0] 36,2 [35,6;36,6] 0,027*

90 мин 35,9 [34,4;36,0] 36,3 [35,5;36,6] 0,27

* статистически значимые различия между контрольной и основной группой

Низкие значения ректальной температуры (35,5°С) являются пороговыми и приводят к запуску вазоконстрикторного эффекта, направленного на предупреждение дальнейшего снижения температуры, что свидетельствует о сохраненной регуляции температуры в условиях общей анестезии. Это подтверждается наличием линейной корреляционной зависимости между ректальной температурой и температурой кожи,

выявленные практически на всех этапах исследования температурного статуса в обеих группах (табл. 19,20).

Таблица 19

Интраоперационная зависимость ректальной температуры и температуры кожи ____в контрольной группе __

Тк/Трек минуты исследования

10 20 30 40 50 60 70 80 90

г 0,49 0,55 0,64 0,83 0,73 0,68 0,63 0,73 0,90

Р 0,0009* 0,0001 0,00001* 0,000001* 0,00003* 0,001* 0,04* 0,03* 0,03*

* статистически значимые различия от ноля

Таблица 20

Интраоперационная зависимость ректальной температуры и температуры кожи __в основной группе_

Тк/Трек минуты исследования

10 20 30 40 50 60 70 80 90

г 0,56 0,59 0,53 0,35 0,65 0,62 0,84 0,94 0,73

Р 0,007* 0,004* 0,02* 0,15 0,04* 0,05* 0,01* 0,01* 0,26

* статистически значимые различия от ноля

Учитывая, влияние гипотермии на метаболические процессы нами проводился анализ кислотно-основного состояния и динамики глюкозы в периооперационнонном периоде между группами. Статистически значимых различий выявлено не было, исследуемые показатели не превышали нормативных колебаний. В группах детей с пороками МВС (I группа), объемными образования различной локализации (II группа) и при пороках развития грудной полости (IV группа) регистрировались идентичные изменения по кожной и ректальной температуре при сравнении двух методов профилактики гипотермии.

Проведенные нами исследования по сравнительному анализу двух способов по уменьшению потерь тепла во время операции с использованием пакетов на конечностях и полного обвертывания новорожденного полиэтиленовой пленкой, продемонстрировали преимущества последнего метода. Незначительный градиент в температуре (в среднем 0,5°С), выявил статистически значимые различия между подгруппами. Учитывая, что потери с поверхности тела составляют только 17% по сравнению с конечностями (50%), применение пакетов также существенно уменьшало критическое падение температуры (Sessler D.I., 1991). Но необходимо помнить, что наибольшая теплоотдача осуществляется с поверхности головы (20%), а охлаждение лицевой части приводит к повышению потребностей в кислороде на 23% у доношенных и на 36% у недоношенных новорожденных (Sinclair J.C.,1972; Lyons В, Talor А, 1996). Поэтому максимально полная изоляция новорожденного от окружающей среды термоизоляционными пленками, способствует согреванию поверхности тела, приводит к вазодилатации и увеличивает температуру периферического отсека с достижением температуры приближающейся к центральной. Снижение объема энергии, передаваемой из центра на периферию после индукции анестезии приводит к возрастанию температуры ядра. В исследуемых нами группах с применением пакетов на конечностях чаще происходит перераспределение тепла от центра к периферии при низкой кожной температуре со снижением центральной

температуры. Также, по возможности, необходимо поддерживать оптимальную температуру в операционной, так как высокий температурный градиент между кожей и окружающей средой, а также появление мышечной дрожи у новорожденных при ректальной температуре 35°С-35,5°С повышает потребность в кислороде и приводит к гиперпродукции СОг в послеоперационном периоде. Это особенно важно у новорожденных с пороками развития легочной ткани, диафрагмальными грыжами и у дегей с гемодинамическими нарушениями.

При исследовании влияния ингатяционных анестетиков на температурную регуляцию было выявлено, что в группе детей, у которых проводилась многокомпонентная анестезия с использованием севофлюрана температура статистически значимо была ниже на 0,5-0,6°С по кожной температуре и на 0,3-0,4°С по ректальной температуре практически на всех этапах ее регистрации, по сравнению с детьми, у которых проводилась тотальная внутривенная анестезия. Это, по-видимому, было связано с подавлением недрожэтельнсго термогенеза в клетках бурого жира под действием ингаляционных анестетиков.

Таким образом, большую роль в снижении температуры во время операции играет характер патологии и вид хирургического вмешательства. Степень выраженности интраоперационных потерь тепла у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с поверхности операционного поля и кишечных петель намного больше, чем в группах детей с другой патологией. Это требует проведения своевременных мер по профилактике и уменьшению потерь, путем увеличения объема инфузионной терапии и согревания всех растворов, в том числе и растворов для санации брюшной полости. Также необходимо помнить о постоянном мониторинге температурного статуса, что особенно актуально при проведении анестезии с использованием ингаляционных анестетиков. Применение полиэтиленовой пленки в комплексе с другими мероприятиями способствует снижению процента непреднамеренной центральной гипотермии у новорожденных при хирургических вмешательствах.

Влияние повышенного внутрибрюшного давления на показатели гемодинамики, дыхания и эндокринный статус

Оценка влияния изменяющегося внутрибрюшного давления на гемодинамические показатели, функцию дыхания, эндокринный баланс по величине внутрижелудочного и внутрипузырного давления проведена у новорожденных детей при лапароскопических операциях (п=14) к при первичной пластике передней брюшной стенки (п=30).

Изменение параметров гемодинамики, дыхания и эндокринного статуса у новорожденных при лапароскопических операциях

Показатели центрачыюй гемодинамики на первом этапе исследования (до операции) соответствовали нормативным значениям, статически значимых различий по основным параметрам не было выявлено. Гемодинамический эффект индукции в анестезию характеризовался статистически значимым повышением среднего артериального давления без изменений ЧСС (табл. 21). Инсуффляция газа в брюшную полость сопровождалась увеличением внутрибрюшного давления до 7-9 мм рт. ст., что регистрировалось манометром лапароскопического оборудования. Уровень внутрижелудочного давления,

при проведении желудочной тонометрии, соответствовал значениям внутрибрюшного давления и находился в среднем в пределах 10,8±1,6 см. вод ст.

Таблица 21

Изменение показателей ЧСС и артериального давления во время операции

Этапы ЧСС,уд в мин Me[Q,;QJ АДс, мм.рт.ст Me [Qi;Q2] АДц, мм.рт.ст Me [Q,;Q2] АДср, мм.рт.ст. Me [Qi;Q2]

I начало 134 [127; 144] 65 [63; 70] 34 [29; 36] 43,6 [41;47]

II индукция 135 [130;143] 69,5 [65; 72] 33 [32; 401 50 [47;531 *

III инсуффляция 129 [121; 1371 76 [71;88] * 40 [34; 50] * 53 [50;63] *

IV 20 мин 142 [133; 150] 84 [80; 92] * 47 [39; 491 * 61,5 [57;68] *

V40 мин 141 [135; 1451 74 [69; 79] *# 36 [29,5; 40,5] 52 [45;59] Ч

VI конец операции 135 127; 149] 70 [65;80] 34,5 [30;42] 47 [44;52]

* статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с I этапом

# статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом Инсуффляцня газа в брюшную полость сопровождалась тенденцией к снижению

сердечного выброса (на 20% от исходного уровня) с фоновым увеличением ОПС и повышением АД (р<0,05). Снижение СИ не приводило к развитию негативных реакций на фоне инфузионной терапии в объеме 18,9±2,1 мл/кг/ч. Повышение АД было результатом повышения ОПС, направленного на компенсацию сниженного венозного возврата. После устранения пневмоперитонеума отмечена тенденция к нормализации параметров. Выраженного влияния повышенного внутрибрюшного давления на почечную функцию не выявлено, интраоперациопный темп диуреза составил 2,01±0,54 мл/кг/ч.

Влияние повышенного ВБД на показатели внешнего дыхание на этапе инсуффляции газа проявлялось снижением податливости легочной ткани на 25%, дыхательного объема на 25%, минутной вентиляции на 12% (различия статистически значимы р<0,05) и ростом Pet С02, что требовало коррекции параметров ИВЛ.

По показателям эндокринного статуса статистически значимых различий до и после операции не выявлено. Отмечена тенденции к снижению концентрации тироксина на 23%, ТТГ на 20%, при отсутствии изменении по уровню трийодгиронина. Выраженных колебаний по показателям кортизола и пролакгина не зарегистрировано.

Повышение внутрибрюшного давления до 7-9 мм. рт. ст. (10,8±1,6 см. вод ст) при лапароскопических операциях у новорожденных детей приводит к изменениям в параметрах гемодинамики и системе «легкие-грудная клетка». После удаления газа из брюшной полости отмечается тенденция к нормализации параметров.

Изменение параметров гемодинамики, дыхания и эндокринного статуса у новорожденных детей с гастрошизисом и омфалоцеле при первичной пластике передней брюшной стенки Для оценки влияния повышенного внутрибрюшного давления на показатели гемодинамики, дыхания, эндокринный статус исследование основных параметров производили до и после операции.

При регистрации косвенных показателей внугрибрюшного давления нами выявлены относительно одинаковые величины в уровне ВЖД и ВПД в предоперационном периоде (табл.22). На втором этапе исследования отмечено более значительное нарастание уровня внугрижелудочного давления по сравнению с внутрипузырным, что, по-видимому, связано с более выраженной компрессией верхнего этажа брюшной полости. Статистически значимое повышение внутрижелудочного и внугрипузырного давления по сравнению с первым этапом свидетельствовало об увеличении внугрибрюшного давления почти в 2-2,5 раза. Между данными показателями выявлена корреляционная связь (метод Спирмена) г=0,68 р=0,04 на 1 этапе, г=0,73 р=0,006 на 2 этапе исследования.

Со стороны гемодинамических показателей также отмечено статистически значимое увеличение уровня ЦВД и артериального давления. Повышение АД на втором этапе может быть следствием действия вазоактивных веществ (катехоламинов, системы ренин-ангиотензин), вызванного сниженным почечным кровотоком, а также ростом периферического сосудистого сопротивления.

Таблица 22

Динамика регистрируемых показателей в интраоперационном периоде

у новорожденных детей с гастрошизисом и омфалоцеле_

Пок-ли До операции, Me [Qi;Çb] После операции, Ме [ОьО;] P,(U-test)

ВЖДсм. вод .ст. 7,0 [5,0; 8,0] 17,0 [10,0; 20,0] 0,00006*

ВПД,см. вод .ст. 7,0 [6,0; 8,0] 14 [10,0; 18,5] 0,003*

ЦВД см. вод .ст. 6,00 [4,0;8,0] 9,5 [8,0; 12,0] 0,005*

ЧСС, уд.в мин 128 [118,0; 140,00] 139,5 [127; 153] 0,08

АДс, мм.рт.ст 59 [52; 60] 71 [65; 821 0,0003*

АДд, мм.рт.ст 29 [25; 34] 39 [32; 46] 0,0001*

АДср, мм.рт.ст 43 [40;47] 55 [49; 64] 0,0001*

SpOi. % 98 [97; 99] 95 [93; 971 0,0005*

PetCOj мм.рт.ст 30 [25; 31] 30 [22; 34] 0,70

fío2 0,45 [0,4; 0,45] 0,40 [0,4; 0,5] 0,84

ЧД, в мин 35 [35; 37,50] 35 [35; 35] 0,73

Cpat, мл/мбар 1,65 [1,4; 2,0] 1,20 [0,9; 1,30] 0,001*

Ppeak, см. водст 19 [16; 201 18,5 [16,5; 20,51 0,60

РЕЕР, см. вод.ст 3,5 [2,5; 4,2] 4[3;5] 0,15

MV, л/мин 0,8 [0,6; 0,9] 0,6 [0,5; 0,71 0,001*

Vt, мл 21 [16; 251 15 [11; 171 0,003*

СИ, л/мин/м2 1,54 [1,4; 3,361 1,36 [1,2; 1,92] 0,52

УО, мл/кг 2,17 [1,29; 4,46] 2,22 [1,05;3,57] 0,52

ОПС, дин/с/см"5 10122 [6446;187551 17999 [10158; 283171 0,33

МОК, л//мин 0,31 [0,18; 0,67] 0,27 [0,16; 0,38) 0,52

* статистически значимые различия

Легочные функции характеризовались статистически значимыми различиями в снижении податливости легочной ткани на 30%, уменьшении минутной вентиляции на 23% и дыхательного объема на 25%, а также снижении БрОг,, измеренной на нижней конечности. Данные изменения являются результатом ограничения экскурсии диафрагмы повышенным внугрибрюшным давлением и ростом внутригрудного давления, с последующими изменениями вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением

шунтирования крови и ростом гипоксемии. По другим показателям существенных различий не выявлено. Статистически значимые различия также отсутствуют при регистрации параметров центральной гемодинамики. Однако отмечена тенденция к снижению уровня ударного объема; сердечного индекса и увеличению периферического сопротивления. Отсутствие статистически значимых изменений СИ связано с увеличением частоты сердечных сокращений, что позволяет поддерживать сердечный выброс на исходных значениях сердечного индекса. Сдавление сосудистого русла повышенным ВБД ведет к росту периферического сопротивления (ОПС) с изменением почечного кровотока. Интраоперационный темп диуреза составил 0,85 [0,38; 1,14] мл/кг/ч.

В эндокринном статусе после операции выявлено снижение всех регистрируемых показателей (различия статистически значимы).

При сравнительном анализе основных параметров дыхания после операции с параметрами дыхания при лапароскопических операциях на V этапе исследования, выявлено большее снижение податливости (Сра1 - р=0,02), дыхательного объема (VI-р=0,007), минутной вентиляции (МУ - р=0,005) при первичной пластике передней брюшной стенки. По показателям артериального давления и ЧСС различий не выявлено. Сравнительной оценки по значения.« центральной гемодинамики не проводилось, учитывая исходно низкие показатели у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки, связанные с основной патологией (гиповолемия, потери с поверхности кишечных петель, интоксикация, метаболические нарушения), а также возрастом на момент операции (3-8 часов).

В ближайшие сутки послеоперационного периода при коррекции порока передней брюшной стенки в 64,7% случаев отмечались признаки внутрибрюшной гипертензии, проявляющиеся увеличением объема живота, напряжением передней брюшной стенки, ее покраснением и отечностью. В 41,17% случаях изменение цвета нижних конечностей в виде бледности, мраморности или цианоза. Практически у всех больных первые двое суток послеоперационного периода характеризовались снижением диуреза до 0,3-0,5 мл/кг/ч. На фоне проводимой корригирующей терапии и по мере увеличения объема брюшной полости клинические проявления повышенного ВБД постепенно нивелировались.

В 13,6% процентов случаев отмечались послеоперационные осложнения в виде расхождения краев послеоперационной раны на 13 сутки после операции с звентрациен внутренних органов у одного ребенка и развитием дыхательной недостаточности, обусловленной правосторонней очаговой пневмонией и ателектазом верхней доли правого легкого, у двух детей.

Умер один ребенок с диагнозом омфалоцеле больших размеров. Причиной смерти явилась прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность на фоне брокхолегочной дисплазии, гипертрофической кардиомиопатии, первичной легочной гипертензии. В патогенезе развития послеоперационных осложнений у трех больных больше данных за наличие инфекционного процесса, так как уровень послеоперационного внутрибрюшного давления не превышал отметки 15 см.вод.ст.. Однако мы не можем полностью исключить, как пусковой фактор, влияние измененного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода Так же как и у умершего ребенка, с омфалоцеле больших размеров, резкое повышение внутрибрюшного давления (ВЖД -26

см.вод ст., ВПД - 22 см. вод ст. при исходном уровне 0 и 7 см.вод ст.) на фоне первичной патологии со стороны легких, могло скомпрометировать и усугубить тяжесть патологического процесса. В 81,8 % случаев отмечены хорошие результаты при проведении первичной пластики брюшной полости, с удовлетворительным течением послеоперационного периода. У этой категории больных уровень внутрибрюшного давления не превышал отметку 20 см. вод. ст.

Негативное влияние повышенного внутрибрюшного давления на организм проявляется снижением сердечного выброса, ростом периферического сопротивления, ограничением экскурсии диафрагмы, повышением внутригрудного давления, компрессии легких, снижением легочных объемов, шунтированием крови, гипоксемией, метаболическими нарушениями. Повышение внутригрудного давления, особенно у недоношенных детей, приводит к уменьшению венозного оттока от сосудов головы, что может привести к росту внутричерепного давления и к тяжелым неврологическим последствиям. Снижение кровенаполнения внутренних органов, почечного и мезентериального кровотока ведут к олиго и анурии, ишемии и некротическим изменениям в стенке кишечника, к ослаблению тканевых барьеров и транслокации условно-патогенной микрофлоры в кровоток - все это может явиться причиной септических осложнений в послеоперационном периоде.

Изменение внутрижелудочного давления и давления в мочевом пузыре являются достаточно информативными критериями, по которым можно судить о величине внутрибрюшного давления. Выраженное интраоперационное нарастание ВЖД и ВПД выше 20-22 мм. рт ст.(или 26-28 см. вод. ст.), падение сердечного выброса , уменьшение дыхательного объема и снижение податливости легочной ткани >30-35% от исходного уровня при первичной пластике передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией, является показанием для проведения этапной пластики передней брюшной стенки.

Реакция иммунной системы на анестезию и операционную травму у новорожденных дегей с хирургической патологией

Мониторинг уровня прокальцитонина

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови у детей с пороками развития мочевыделительной системы (I группа) и объемными образованиями (II группа) до операции был в пределах нормативного уровня, что свидетельствовало об отсутствии у обследованных новорожденных воспалительного процесса. После операции концентрация ПКТ повышалась в 2,5 раза, но не превышала нормативных значений. С.СЫеБа и соавт. (2004 г.) высказали мнение об отсутствии влияния хирургической травмы и анестезии на уровень прокальцитонина. Мониторинг уровня прокальцитонина у новорожденных I и II групп без клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции подтвердили факт отсутствия различий уровня ПКТ в сыворотке крови до и после операции. Динамика

уровня прокальцитоиина в сыворотке крови детей исследуемых групп представлена на рисунке 6.

Рис. 6 Периоперационая динамика уровня прокальцитоиина в сыворотке крови

у новорожденных детей с хирургической патологией * статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с дооперационным уровнем

Сывороточная концентрация прокальцитоиина до операции у новорожденных детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки (III группа) приближалась к верхней границе нормы, однако у 11/29 детей (38% случаев) зарегистрированы значения выше 0,4 нг/мл. По данным Черневской Е.А. (2008 г.), прогностическим значением в отношении развития инфекционных осложнений является уровень ПКТ, равный 0,345 нг/мл (высокочувствительный тест, норма до 0,25 нг/мл) с чувствительностью 83% при специфичности 62%. Таким образом, около 40% новорожденных данной группы имело высокую микробную нагрузку перед оперативным вмешательством. Первые сутки послеоперационного периода у детей III группы характеризовались резким возрастанием значений ПКТ в 9 раз, что, по-видимому, было связано с характером оперативного вмешательства, травматизацией и ишемией кишечных петель, нарушением микроциркуляции, повышением проницаемости кишечной стенки и активацией эндогенного пути распространения инфекции.

Уровень прокальцитоиина на дооперационном этапе у детей с пороками развития грудной полости (IV группа) значительно превышал показатель нормы в 3,7 раза и был выше, чем у детей III группы с клиническими признаками инфекционно-восп&чительного процесса в предоперационном периоде. Возможно, факторами, провоцирующими более выраженное увеличение сывороточной концентрации прокальцитоиина, были дыхательная недостаточность и гипоксия. У 50% обследованных детей данной группы (новорожденные с диафрагмашьиыми грыжами) регистрировались значения ПКТ>1нг/мл. По данным Гендрель Д. (2000 г.), установлена линейная зависимость между степенью дыхательной недостаточности и уровнем прокальцитоиина к сыворотке крови. Однако, нельзя исключить и наличие инфекционного процесса, так как скорость воспалительных реакций резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток. Первые сутки послеоперационного периода у детей IV группы

характеризовались отсутствием статистически значимого увеличения уровня ПКТ и соответствовали доонерационному уровню.

Анализ диагностической и прогностической ценности теста на прокалыштонин во всех группах до операции выявил, что из 14 новорожденных детей у которых уровень ПКТ превышал значения >1 нг/мл у 9 детей в послеоперационном периоде развились инфекционные осложнения (64% случаев) с чувствительностью 34,5%, специфичностью 91%. Из 24 новорожденных детей, у которых уровень ПКТ был выше 0,345 нг/мл, у 15 детей (62 % случаев) послеоперационный период осложнился инфекционным процессом (чувствительность 63%, специфичность 85%).

После операции из 29 детей со значениями ПКТ >1 нг/мл 16 новорожденных (55%) развили картину инфекционного токсикоза (чувствительность 55%, специфичность 71%). Из 41 обследованного новорожденного со значениями ПКТ выше 0,345 нг/мл у 20 новорожденных (50%) отмечались клинико-лабораторные признаки инфекционного процесса после операции (чувствительность 83%, специфичность 62%)

Проведенный выше анализ подтверждает данные Черневской К. А. (2008 г.) об уровне ПКТ равном 0,345 нг/мл в отношении риска развития инфекционных осложнений. Для анализа показателей иммунной системы и на основании результатов мониторинга уровня прокальцитонина были сформированы две группы: группа 1 - новорожденные дети с пороками развития мочевыдслительной системы и объемными образованиями различной локализации без клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса (39 детей).

группа 2 - новорожденные дети с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в предоперационном периоде (50 детей, из них 9 недоношенных новорожденных).

Учитывая данные многоцентровых исследований о статистически значимом снижении частоты реазизации послеоперационной инфекции при превентивном назначении иммуноглобулинов в предоперационном периоде, нами изучена клиническая эффективность применения препарата «Пентаглобин» - иммуноглобулина для внутривенного введения, обогащенного IgM (Биотест, Германия) и его влияние па показатели иммунной системы до операции у новорожденных с пороками развития ЖКТ и грудной полости (Cañero F., Gipponi М.,1992). В связи с этим новорожденные второй группы были разделены на две подгруппы:

Подгруппу 2А составили 43 новорожденных ребенка без терапии ИГВВ в предоперационном периоде

Подгруппу 2Б - 7 новорожденных, которым проведена терапия препаратом «Пентаглобин» перед оперативным вмешательством.

Характеристика детей в зависимости от группы представлены в таблице 23. Анализ акушерского анамнеза и течения родов не выявил значимых различий между исследуемыми группами. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 20 новорожденных (40%) второй группы (пневмонии у 12 детей, генерализованные инфекции смешанной этиологии-7, перитонит -1). Несмотря на проводимое лечение, умерло 6 детей.

Таблица 23

Характеристика детей первой и второй группы__

Группа Нозология Кол-во детей Недоношен ные Масса М±с Сроки опера ции (сут)

1 пороки развития МВС 19 - 3777±480 7-12

объемные образования различной локализации 20 - 3519*401

2 А пороки развития ЖКТ и передней брюшной стенки 31 9 2850±619 1-3

пороки грудной полости 12 - 3190*552

Б диафрагмальные грыжи 5 2876±448 1-3

пороки ЖКТ 2 -

Анализ показателей гемограммы и иммунного статуса у детей без клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса (первая группа)

Изучаемые показатели гемограммы и иммунного статуса сопоставляли с возрастными нормативами, имеющимися в литературе (Behrman R..E, 2004, Remington J.S., 2006). В предоперационном периоде у детей данной группы показатели гемограммы соответствовали возрастной норме (табл. 24) (средний возраст детей на момент оперативного вмешательства составил 9,65±3,73 сут.).

Таблица 24

Показатели периферической крови у новорожденных первой группы __ до и после операции __

Показатели Норма 4-7 сут До опер. Me rQi; Q2I (n=39) После опер. Me [Qi; Q2] n=39 P, (U-test)

Лейкоциты, (109л) 14,3±0,7 12,6 [10,8 17,9] 16,1[13,60; 19,901 0,01*

Палочкоядерные нейтрофилы, % 2,5±0,4 3,0 [0 ;15] 5,0 [3; 6] 0,02*

Палочкоядерные нейтрофилы, (109л) 0,4А0,07 0,36 [0,1; 0,7] 0,88 [0,44; 1,12] 0,05*

Сегментоядерные нейтрофилы, % 66,5±1,7 47,0 [34;58] 58,0 [50; 64] <0,001*

Сегментоядерные нейтрофилы, (Ю'л) 8,1±0,6 6,12 [3,6; 9,8] 8,84 [7,1; 11,9] 0,001*

Нейтрофилы, % 57,1±2 53,0 [37; 631 64,0 [52; 69] <0,0001*

Лимфоциты, % 30,6±1,8 37,0[30;46] 27,0 [20; 33] 0,001*

Лимфоциты,(109л) 5,2±0,5 5,5[3,9;6,8] 4,16 [3,30; 5,92] 0,01*

Моноциты, (109л) 1,4±0,1 1,06 [0,5; 1,5] 0,9 [0,4; 1,3] 0,47

I/T 0,04±0,007 0,05 [0,03;0,98] 0,08 [0,06; 0,11 0,18

В послеоперационном периоде в общем анализе крови выявлено увеличение лейкоцитоза на 27%, за счет пула полиморфноядерных клеток, как палочкоядерных, так и сегментоядерных нейтрофклов. Отмечено статистически значимое повышение как абсолютного, так и относительного их количества. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов снижалось в среднем на 25%. Коэффициент 1/Т (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов) возрастал за счет увеличения юных форм, но не превышал нормативных значений.

Таким образом, изменения в общем анализе крови характеризовались развитием нейтрофилеза со сдвигом в сторону юных форм, снижением абсолютного и относительного количества лимфоцитов.

При исследовании показателей иммунного статуса были получены следующие результаты (табл. 25). Уровни и ^М в сыворотке крови до операции превышали показатели нормы, концентрация соответствовала возрастным нормативам.

Повышение в сыворотке крови количества 1£>М и 1|*А, свидетельствовало об активации гуморального иммунитета с самостоятельной продукцией антител в ответ на массивную антигенную стимуляцию в процессе колонизации кожи и слизистых микрофлорой. Субпопуляционный состав лимфоцитов не отличался от нормативных показателей.

Таблица 25

Показатели иммунного статуса до и после операции у новорожденных детей первой

группы

Показатели Норма До опер. После опер. 1с. п/о р, (и-кяа)

периф. кровь (п=26) (п=18)

4-7 сут Ме СЫ Ме [Оь 021

А (г/л) 0,07±0,0001 0,25 [0,11; 0,46] 0,22 [0,20; 0,49] 0,9

^ в (г/л) 9,1 ±0,5 10,04[8,73;12,131 8,7215.30; 10,101 0,01*

М (г/л) 0,11±0,1 0,37 [0; 0,681 0,37 [0; 0,59] 0,8

СБЗ+ (10 9л) 3,3±0,3 3,33 [2,80; 5,201 2,78 [1,86; 3,66] 0,09

С04+(109л) 2,5±0,3 2,46 [2,04; 3,2] 2,29 [1,51; 2,71] 0,17

С08+(Ю9Л) 0,9±0,08 1,04 [0,5; 1,4] 0,62 [0,42; 0,83] 0,04*

С04|С08 2,8±0,2 2,75 [2,00; 4,10] 3,05 [2,60; 3,90] 0,4

СШ9(109л) 0,3±0,04 0,39 [0,19; 0,781 0,44 [0.23; 0,51] 0,63

0,41±0,07 0,41 [0,16; 0,74] 0,33 [0,25; 0,44] 0,4

клетки) ОО'л)

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по

сравнению с показателями до операции

В первые сутки послеоперационного периода в гуморальном звене иммунитета выявлено статистически значимое снижение на 13%, связанное с его интенсивным потреблением в результате воздействия экзогенных инфекционных антигенов; тенденция к уменьшению количества зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+) на 15%, при статистически значимом снижении доли Т-цитотоксических лимфоцитов (С08+) на 40%.

Таким образом, на основании представленных выше данных, у детей 1 группы без клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции, с физиологическим течением раннего периода адаптации при проведении оперативного вмешательства выявлено иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии на функцию

иммунокомпетентных клеток, проявляющееся увеличением количества лейкоцитов за счет пула палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижением абсолютного и относительного количества лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3*), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD84).

Анализ показателей гемограммы и иммунного статуса у детей с клинико-лабораториыми признаками воспалительного процесса (вторая группа) При анализе показателей данных 2А подгруппы, которым терапия препаратами иммуноглобулинов до операции не проводилась, при сравнении с нормативными значениями пуповшшой крови здоровых новорожденных перед операцией, было обнаружено снижение уровня лейкоцитов на 26%, сегментоядерных нейтрофилов на 15% за счет юных форм с ростом нейтрофильного индекса, при сниженном абсолютном количестве лимфоцитов на 25% и моноцитов на 55% (табл. 26). В иммунограмме до операции отмечены высокие концентрации IgA, IgM в 2 раза превышающие возрастные нормы. Концентрации IgG была меньше на 20%. В субпонуляционном составе лимфоцитов выявлено снижение количества числа NK- клеток на 30%, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукгоров и Т-цитотоксических лимфоцитов на 40-50% при неизменном уровне иммунорегуляторного индекса и увеличенном количестве В-лимфоцитов на 30% (табл. 27).

Таблица 26

Показатели периферической крови у новорожденных второй группы

Показатели Норма перяф. кровь (пуповинная) До операции (п=40) Me[Q,;02] После операции (п=42) Me ГО1; O2I Р, (U-test)

Лейкоциты, (Ю'л) 25,4±1,8 18,75[12,9;21,3] 11,75[6,5; 17,4] <0,001*

Палочкоядерныс нейтрофилы, % 3,6±0,8 7,0 [4,50; 9,50] 8,0 [4,0; 10,0] 0,45

Палочкоядерные нейтрофилы, (Ю'л) 0,8±0,1б 1,24 [0,52; 2,02] 0,84 [0,41; 1,72] 0,19

Сегмептоядерные нейтрофилы, % 66,5±1,7 56,0 [49,5; 66,5] 58,5 [45,0; 69,0] 0,69

Сегментоядерные нейтрофилы, (109л) 17,(Ы,2 10,2[6,56;13,08] 7,3 [3,20; 11,12] 0,01*

Нейтрофилы, % 70,1±1,8 63,8 [55,5;74,01 66,0 [58,0; 78,0] 0,57

Лимфоциты, % 20,7±1,4 27,0 [18,5; 33,5] 24,0 [17,0;31,0] 0,23

Лимфоциты(109л) 5,2±0,5 3,90 [3,26; 5,65] 2,44 [1,52; 3,66] <0,001*

Моноциты, (109л) 2,1±0,3 0,94[0,60; 1,52] 0,56 [0,30; 1,06] 0,003*

1Я 0,043±0,006 0,11 [0,07; 0,21] 0,12[0,06; 0,18] 0,94

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по

сравнению с показателями до операции

Приведенные данные свидетельствуют о подавлении клеточного звена иммунитета и снижении уровня в сыворотке крови у новорожденных детей с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки уже до операции, обусловленом ускорением цитокгаювого каскада на фоне дыхательной недостаточности, воспалительными изменениями в стенке кишечника, явлениями

перитонита и возможным развитием инфекционного процесса еще во внутриутробном периоде. Абсолютная лимфопения в предоперационном периоде, по-видимому, связана с апоптозом Т-клеток на фоне гипоксии и воспаления. Лимфоциты в силу своей структуры (2-3 митохондрии, слабо развитый эндоплазматический ретякулум, малое количество цитоплазмы) сильно чувствительны к действию гипоксии и другим воздействиям антиметаболического характера (Рябов Г.А., 1994). В первые сутки послеоперационного периода в гемограмме выявлено статистически значимое снижение уровня лейкоцитов на 40%, за счет пула сегментоядерных нейтрофилов, абсолютная лимфопения и уменьшение абсолютного количества моноцитов в 1,6 раза (различия статистически значимые).

Таблица 27

Показатели иммунного статуса до и после операции у новорожденных детей 2А группы

Показатели Норма До опер После опер. Р, (\j-test)

(пупов. (п=19) (п=21)

кровь) Ме ГО,;СЫ Ме [(},; 0,1

А (г/л) 0,07±0,005 0,15 [0,00; 0,261 0,25[0,02; 0,65] 0,1

1% й (г/л) 11,11±0,42 8,93 [5,73; 9,881 8,06[5,23; 10,36] 0,91

^ М (г/л) 0,16±0,0! 0,29[0,00; 0,37] 0,37[0,09; 0,42] 0,19

СОЗ+ (105л) 3,1±0,4 1,94[0,86; 2,89] 1,32[0,72; 1,78] 0,10

С04+ (109л) 2,03±0,2 1,17[0,43; 1,96] 0,81 [0,53; 1,44] 0,45

С08+ (109л) 1,3±0,2 0,64[0,49; 0,861 0,36[0,23; 0,51] 0,001*

СБ4|С08 1,8 1,80[1,10; 2,30] 2,40[1,90; 3,301 0,02*

СБ19 (109л) 0,3±0,04 0,40[0,23; 0,62] 0,26[0,13; 0,441 0,18

СВ16+СБ56+ 0,58±0,08 0,39[0,11; 0,74] 0,14 [0,05; 0,24] 0,01*

(Ж-клететО (Ш9л1

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по

сравнению с показателями до операции

Показатели иммунного статуса после операции характеризуются статистически значимым снижением Сй8+ цитотоксических Т-лимфоцигов с увеличением иммунорегуляторного индекса и значительным падением абсолютного количества N К-клеток (С016ТС056^ в 2,8 раза по сравнению с предоперационными значениями. Представленные лабораторные данные говорят о картине развивающегося инфекционного токсикоза, об усугублении иммунодефицитного состояния, которое характеризуется развитием абсолютной лимфопении в раннем послеоперационном периоде. Отмеченный характер отклонений в иммунном статусе в целом и обусловливает повышенную восприимчивость к инфекции с высоким риском развития септических осложнений.

При сравнительном анализе периферической крови между группами с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса и без него в предоперационном периоде выявлены статистически значимые различия по уровню лейкоцитов за счет юных форм и сегментоядерных нейтрофилов с увеличением нейтрофильного индекса при статистически значимом снижении количества лимфоцитов в группе детей с инфекционно-воспалительными изменениями. Первые послеоперационные сутки характеризуются более выраженными изменениями во 2А подгруппе и проявляются статистически значимыми различиями по количеству лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, абсолютному уровню лимфоцитов и моноцитов.

При сравнительном анализе гуморального и клеточного звеньев иммунитета степень иммунных сдвигов во 2А подгруппе (с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса) также была более выражена и проявлялась статистически значимым низким уровнем зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов,

абсолютного количества Т-цитотоксических лимфоцитов, изменениями в иммунорегуляторном индексе

В раннем послеоперационном периоде степень иммунных сдвигов усугубляется за счет снижения относительного и абсолютного количества СОЗ+ Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов и доли С08" цитотоксических Т-лимфоцитов с увеличением иммунорегулятарного индекса и значительным падением абсолютного количества №£.-клеток. Снижение количества Т-лимфоцитов может быть спровоцировано операционной травмой, действием анестетиков на фоне низкой гуморальной активности вилочковой железы, а также связано с блокадой или утратой антигенраспознающих рецепторов на Т-лимфоцитах и их апоптозом, вследствие высокой антигенной стимуляции. Резкое снижение количества Т-лимфоцитов приводит к недостаточно адекватному иммунному ответу, так как именно Т-клеточному звену иммунитета принадлежит центральная роль в системе антиинфекционной защиты.

На основании анализа полученных данных, учитывая состояние иммуносупрессии уже в предоперационном периоде, 7 новорожденным детям 2 группы (2Б подгруппа) проведена терапия препаратом Пентаглобин по стандартной схеме ежедневно до оперативного вмешательства в течение 2-3 дней.

Обоснованием для введения препарата иммуноглобулина человека, обогащенного антителами класса ^М, являлась его способность к эффективной нейтрализации антигенов, особенно грам-отрицателыюй микрофлоры, к усилению фагоцитоза бактерий и продуктов бактериального распада.

Показатели периферической крови до терапии препаратом Пентаглобин, были также ниже нормативных значений по уровню лейкоцитов, абсолютному и относительному количеству лимфоцитов и моноцитов. В иммунном статусе в предоперационном периоде во 2Б подгруппе, по сравнению с нормативными литературными значениями, конце1гтрация была ниже на 40%. В субпопуляционном составе лимфоцитов выявлено снижение уровня зрелых Т-лимфоцитов на 50%, Т-хелперов-индукторов на 70%, Т-цитотоксических лимфоцитов на 80%, ЫК-клеток на 55% с высокими значениями В-лимфоцитов (С019 4), что говорило о состоянии глубокой иммунносупрессии (рис.7).

Первые послеоперационные сутки во 2Б подгруппе характеризовались отсутствием значительных колебаний в показателях периферической крови и в субпопуляционном составе лимфоцитов, что позволило сделать следующие выводы. На фоне терапии препаратом ИГВВ Пентаглобин в предоперациошюм периоде у детей с клиническими признаками инфекционного токсикоза, изменения в периферической крови и иммунном статусе в послеоперационном периоде имеют однонаправленный характер, как и у новорожденных без терапии ИГВВ, однако степень выражешюсти иммунных нарушений меньше. Отсутствуют выраженные колебания в уровне Т-цитотоксических лимфоцитов, повышены концентрации отражающие адекватность ответа иммунной системы на антигенную стимуляцию. Влияние ИГВВ на клеточное звено иммунитета опосредовано через распознавание и элиминацию антигенов путем оппсонизации, агглютинации, преципитации, нейтрализации, активации комплемент зависимого лизиса и стимуляции

клеточных зффекторных механизмов, результатом которого является снижение антигенной нагрузки и апоптоза Т-кпеток, иммуномодулирующим действием нормальных антител на Т- и В -лимфоциты и макрофаги.

Пентаглобин у новорожденных 2Б группы

При исследовании уровня прокальцитона у новорожденных 2Б подгруппы, до переливания препарата Пентаглобин, концентрация ПКТ составила 1,25 [0,10; 3,04] нг/мл После переливания уровень прокальцитонина снизился до 0,11 [0,09; 1,92] нг/мл, однако различия не были статистически значимы (р=0,46) Из семи детей сывороточные уровни ПКТ после введения Пентаглобина уменьшились у пяти новорожденных (70%), у одного ребенка концентрация прокальцитонина не изменилась (0,7 нг/мл), и в одном случае отмечалось повышение его уровня в 20 раз от дооперационного уровня. Впоследствии у данного ребенка развилась картина двусторонней очаговой пневмонии.

Таким образом, переливание препарата Пентаглобин оказывает регулирующее действие на иммунную систему, препятствует критическому снижению числа Т-цитотоксических лимфоцитов, уменьшает дисбаланс в иммунной системе, вызванный действием инфекционно-воспалительного процесса и супрессивного влияния операционной травмы и анестезии у новорожденных детей с врожденными пороками развития.

Выводы

1. Операционно-анестезиологический стресс оказывает влияние на параметры гемодинамики, дыхания, систему гемостаза, эндокринные и иммунные функции у новорожденных детей. Степень выраженности данных изменений определяется характером врожденной патологии, объемом предоперационной подготовки, видом оперативного вмешательства и адекватностью анестезией.

2. Комбинированная анестезия с использованием ингаляционного анестетика севофлюрана характеризуется быстрой и легкой индукцией, плавностью течения периода поддержания анестезии, приводит к уменьшению потребности в мышечных релаксантах на 20%, но сопровождается большим снижением температуры тела во

время операции в сравнении с тотальной внутривенной анестезии у новорожденных детей.

3. Применение центральной аналгезии на основе 0,005% фентанила в дозе от 9,6±5,1 мкг/кг/ч до 18,5±8,1' мкг/кг/ч в зависимости от вида оперативного вмешательства обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту у новорожденных детей.

4. Использование недеполяризующих мышечных релаксантов (атракурум бесилат в индукционной дозе 0,50±0,05 мг/кг, в поддерживающей 0,57±0,1 мг/кг/ч, пипекурониума бромида в индукционной дозе 0,07±0,01 мг/кг, в поддерживающей 0,07±0,03 мг/кг/ч) как компонента анестезии, способствует хорошей миорелаксации,, создает оптимальные условия для хирурга и уменьшает дозу расходуемого наркотического аналгетика

5. Предложенные объемы интраоперационной инфузионной терапии от 18,3±8,3 мл/кг/ч до 26,1±8,2 мл/кг/ч в зависимости от характера патологии, обеспечивают оптимальную коррекцию текущих патологических потерь и стабильность гемодинамических показателей в течение анестезии. Изменения в системе гемостаза после операции характеризуются повышением гиперкоагуляционного потенциала Инфузия 6% раствора ГЭК приводит к уменьшению структурной и хронометрической гиперкоагуляции.

6. Динамический анализ показателей импедансной плетизмографии, вариабельности сердечного ритма и спектральных компонентов во время операции являются объективными методами оценки адекватности анестезиологической защиты.

7. Влияние операционной травмы на функциональное состояние эндокринной системы сопровождается снижением уровня тироксина и трийодтиронина и отсутствием изменений в уровне ТТГ. Уменьшение концентрации кортизола в послеоперационном периоде характеризует адекватность анестезин и послеоперационного обезболивания, при высоком напряжении адаптационных возможностей организма по показателям уровня пролакгина.

8. Степень интраоперационной гипотермии определяется характером патологии и возрастом новорожденных детей на момент операции. Наибольшее снижение температуры тела выявлено при пороках развития ЖКТ и передней брюшной стенки. Использование полиэтиленовой пленки с полным обвертыванием пациентов уменьшает потери тепла во время операции в среднем на 0,5°С.

9. Повышение внутрибрюшного давления до 7-9 мм. рт. ст (10,8±1,6 см. вод ст) при лапароскопических операциях сопровождается снижением сердечного индекса на 20%, податливости легочной ткани и дыхательного объема на 20-25%. Удаление газа из брюшной полости характеризуется тенденцией к нормализации параметров.

10. Повышение внутрижелудочного давления и давления в мочевом пузыре выше до 20-22 мм. рт ст.(или 26-28 см. вод. ст.), падение сердечного выброса, уменьшение дыхательного объема и снижение податливости легочной ткани >30-35% при первичной пластике передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией, являются показанием для проведения этапной пластики передней брюшной стенки.

11. Повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови в предоперационном периоде у новорожденных с пороками развития грудной полости

связано с нарастанием воспалительного процесса в условиях тяжелой гипоксии. Повышение концентрации прокальцитонииа в сыворотке крови у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки после операции связано с транслокацией условно-патогенной . флоры и реализацией эндогенного пути распространен.'!« инфекции. Высокие сывороточные значения прокальцитонииа в нериоперационном периоде имеют прогностическое значение в отношении риска развития инфекционных осложнений.

12. Операционная травма и анестезия обладают иммуносупрессивным влиянием на показатели клеточного и гуморального иммунитета, что выражается развитием абсолютной лимфопении и сывороточным снижением концентрации и обуславливает высокий риск развития септических осложнений. Степень этих изменений зависит от функционального состояния иммунной системы в предоперационном периоде и определяется характером патологии.

13. И.чмунозаместительная терапия препаратом Пентаглобин в предоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенкн стабилизирует иммунную систему новорожденного ребенка и препятствует падению уровня цитотоксических лимфоцитов вследствие операционного стресса и анестезии.

Практические рекомендации

1. Назначение м-холиноблокатора 0,1% атропина в дозе 15 мкг/кг с целью премедикации у новорожденных детей показано при исходной ЧСС ниже 110 уд. в мин. до или во время индукции.

2. Центральная аналгезия на основе 0,005% фентанила рекомендуется при анестезии у новорожденных детей с хирургической патологией с увеличением дозы до 18-20 мкг/кг/ч при коррекции пороков развития передней брюшной стенки и органов грудной полости.

3. Индукция в анестезию с использование ингаляционного анестетика севофлюрана в концентрации 6об% обеспечивает быструю и плавную индукцию. Комбинированная анестезия с применением севофлюрана на этапах поддержания анестезии (1,5-2,5 об%) обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, позволяет уменьшить потребность в наркотических аналгетиках и мышечных релаксантах.

4. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов (атракуриума бесилата, пипекурониума бромида) как компонента анестезии у новорожденных детей создает условия для хорошей интубации, обеспечивает эффективный нейромышечный блок и позволяет снизить расход анестетиков.

5. Средний объем инфузионной терапии, рекомендуемый у новорожденных детей с пороками развития МВС и объемных образованиях различной локализации при отсутствии интраоперационных осложнений составляет 18,3±8,3 мл/кг/ч, при пороках развития ЖКТ и передней брюшной стенки 26,1±8,2 мл/кг/ч, при пороках развития грудной полости 23,5±9,1 мл/кг/ч.

6. Для поддержания температурного баланса у новорожденных детей во время операции показано полное обвертывание пациента полиэтиленовой пленкой, включая лицо и голову, использование матрасов с подогревом, обогрев и увлажнение дыхательной смеси с обязательным контролем кожной и ректальной температуры.

7. При коррекции пороков передней брюшной стенки необходим мониторинг внутрижелудочного и внутрнпузырного давления. При повышении внутрибрюшного давления выше 20-22 мм. рт ст. или 26-28 см вод ст. рекомендуется перейти на этапную пластику передней брюшной стенки.

8. Новоролоденным с тяжелой хирургической патологией (пороки ЖКТ и передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода и др.) показано проведение иммунозаместитсльной терапии препаратом Пснтаглобии из расчета 5мл/кг курсом 1-3 введения 1 раз в сутки в предоперационном периоде с целью снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений.

9. Для ранней диагностики бактериальной инфекции и прогнозирования риска послеоперационных осложнений у новорожденных с хирургической патологией рекомендуется мониторинг уровня прокальщггонина в сыворотке крови до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сепбаева АД., Абыканова Г.У., Саудабаева Д.К., Кенжибаева Р.К. Анализ летальности новорожденных детей с врожденными пороками развития, требующих хирургической коррекции. //Сборник научных трудов международной конференции «Здоровье детей - будущее нации»,- Алматы.- 2004. - С.260 -261.

2. Сепбаева А.Д.,.Ормантаев К.С., Джумабсков Т А., Шакенова, О.З., Байгалина Ж.Г. Пути снижения неонатальной смертности. //Сборник научных трудов посвященный 40-летию ДГКБ №1.-Алматы. -2005,- С. 15-17.

3. Михельсон В.А., Сепбава АД., Жиркова Ю.В. Особенности анестезиологического обеспечения операций у новорожденных детей. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».-Москва - 2007.- С.38-40.

4. Михельсон В.А., Сепбаева А.Д., Жиркова Ю.В.,.Идам-Сюрюн Д.И., Хаматханова Е.М. Влияние инфукол ГЭК 6% на показатели гемостаза у новорожденных с хирургической патологией. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».-Москва.- 2007.- С. 165-166.

5. Михельсон В.А., Гераськин AB.. Сепбаева А.Д, Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И. Оценка эндокринных нарушений при оперативных вмешательствах у новорожденных. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия»,-Москва - 2007,- С. 166-167.

6. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В. Сепбаева А.Д, Теплякова О.В., Титков К.В. К вопросу об шгграоперационной инфузиопной терапии у новорожденных детей. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная тсрапия»,-Москва. - 2007,- С.167-168.

7. Михельсон В.А., Сепбаева А.Д., Жиркова Ю.В. Теплякова О.В.,Буров A.A. Искусственная вентиляция легких с контролем по давлению при оперативных вмешательствах, сопровождающихся изменением внутрибрюшного давления у новорожденных с хирургической патологией. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия»,- Москва- 2007. - С.168-169.

8. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В. Теплякова О.В, Сепбаева А.Д. Использование аппарата «Primus (Drager)» при анестезии у новорожденных. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». -Москва.- 2007. - С. 168-169.

9. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И.,Сепбаева АД Процедуры и манипуляции у новорожденных детей. IV Российский конгресс детской анестезиологии и интенсивной терапии. Москва. -2007.-С. 131.

10. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И., Сепбаева АД. Шкалы оценки боли DAN и NIPS при процедуре укола пальца у новорожденных детей.

IV Российский конгресс детской анестезиологии и интенсивной терапии. Москва,- 2007. -С. 132.

11. Сепбаева А.Д., Белобородова Н.В., Михельсон В.А., Черневская Е.А., Попов Д.А., Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И. Периоперационный мониторинг уровня прокальцитонина у новорожденных с врожденными пороками развития. //Сборник материалов Третья ежегодная московская конференция «Гнойно-септические заболевания у детей». -Москва, - 2007. - С. 110.

12. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д, Михельсон В.А., Кучеров Ю.И.,. Болезненные манипуляции у новорожденных детей в отделении интенсивной терапии. Детская хирургия,- 2007. - №6. - С. 39-42.

13. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Сепбева А.Д. Оценка болевого синдрома у новорожденных детей (анализ анкетирования врачей). Материалы VIII Сессии МНОАР. - Голицыно. - 2007. - С. 27.

14. Идам-Сюрюн Д.И., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д. Профилактика боли при манипуляциях у новорожденных детей. XIV Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». -Москва,- 2007. - С. 289-290.

15. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Мацкевич Е.Г., Сепбаева А.Д, Идам-Сюрюн Д.И.. Нугриционнал терапия у новорожденных с хирургическими заболеваниями. // Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». -Великий Новгород,- 2007. - С. 71-72.

16. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева АД, Никифоров Д.В. Профилактика и лечение болевого синдрома у новорожденных детей. Общая реаниматология,- 2007. - №5-6. Том III. - С. 148-152.

17. Михельсон В.А., Сепбаева АД, Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Кучеров Ю.И. Центральная гемодинамика при оперативных вмешательствах у новорожденных детей. //Всероссийский образовательный конгресс анестезиологов и реаниматологов Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. -2008,- С.58.

18. Сепбаева А.Д., Михельсон В.А, Жиркоьа Ю.В, Идам-Сюрюн Д.И. Особенности анестезии новорожденных. Анестезиология и реаниматология. -2008. -№1. - С. 35-40.

19. Сепбаева А.Д., Белобородова Н.В., Михельсон В.А., Черневская Е.А., Попов Д.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И. Реакция иммунной системы на операционную травму у новорожденных детей с врожденными пороками развития. //Материалы Всероссийского совещания анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации»,- Москва - 2008. - С. 68-71.

20. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Сепбаева А.Д,, Кучеров Ю.И. Немедикаментозные методы профилактики боли у новорожденных детей. //Материалы Всероссийского совещания анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - Москва,- 2008. - С. 29.

21. Шабанова С.К., Жиркова Ю.В., Шагинян А.Н, Сепбаева А.Д. Недеполяризующие мышечные релаксанты у новорожденных детей. //Материалы Всероссийского совещания анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации»,-Москва-2008.-С. 91-92.

22. Шабанова С.К, Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Агавелян Э.Г., Шагинян А.К, Сепбаева А.Д. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология - 2008. -№1. С.26-29.

23. Сепбаева АД, Михельсон В.А., Гераськин A.B., Сепбаева А.Д., Жиркова Ю.В. И1праоперационное изменение внутрибрюшного давления. //Материалы IX (выездной сессии). - Голицыно,- 2008.-С.35.

24. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева АД. Оценка гемодинамики у новорожденных детей во время болезненных манипуляций. //X научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы». Москва. - 2008. - С.8-11.

25. Идам-Сюрюн Д.И., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В, Сепбаева А.Д. Изменение гемодинамики при болезненных манипуляциях у новорожденных. //Материалы IX (выездной) сессии МНОАР.Голицыно,- 2008. - С. 17.

26. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Сепбаева А.Д. Немедикаментозные методы профилактики боли у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология - 2008. - №1. - С. 60-63.

27. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А.,Сепбаева АД. Профилактика боли при уколе пальца у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология. -2008.-№1.-С. 14-17.

28. Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Подуровская IO.JI., Клименченко Н.И., Сепбаева А.Д. Пути оптимизации хирургической помощи новорожденным детям Здравоохранение и медицинские технологии. 2008.- №4. С.32-33.

29. Кучеров В.А., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л., Жиркова Ю.В, Сепбева А.Д. Редкий случай клинического наблюдения новорожденного ребенка с диагнозом «Плод в плоде» Здравоохранение и медицинские технологии. 2008,- №4. С.34-35.

30. Дорофеева Е.И., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л„ Машинец Н.В. Принципы обследования и лечения новорожденных с кишечной непроходимостью в условиях перинатального центра. /Л Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008,-Москва.- С. 39-40.

31. Хаматханова Е.М., Кучеров Е.М., Фролова О.Г., Дорофеева Е.И., Подуровская Ю.Л, Сепбаева А.Д., Буров A.A., Титков К.В. Врожденные объемные образования у новорожденных детей. I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008. - Москва,- С. 47.

32. Кучеров Ю.И., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю.В.,Сепбаева АД, Хаматханова Е.М., Подуровская Ю Л. Тактика неопатолога при рождении ребенка с врожденным пороком развития. 1 Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008,- Москва.- С. 45.

33. Хаматханова Е.М., Кучеров Е.М., Фролова О.Г., Дорофеева Е.И., Подуровская Ю.Л, Сепбаева АД, Буров A.A., Тигков К.В. Гастрошизис - простой и сложный порок развития передней брюшной стенки. I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008. -Москва,- С.47.

34. Михельсон В.А, Сепбаева А.Д., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И. Изменение центральной гемодинамики при болезненных манипуляциях у новорожденных.. //Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. -Алматы.-16-17 октября 2008 .--С.189-190.

35. Михельсон В.А., Сепбаева АД, Жиркова Ю.В. Изменение внутрибрюшного давления у новорожденных детей с хирургической патологией. //Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. - Алматы,- 16-17 октября 2008.-С. 191-192.

36. Михельсон В.А., Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева АД. Методы профилактики боли у новорожденных детей. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. //Алматы. - 16-17 октября 2008. -С.190-191.

37. Михельсон В.А., Сепбаева АД., Жиркова Ю.В. Интраоперационной изменение центральной гемодинамики при оперативных вмешательствах у новорожденных детей. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. //Алматы. -16-17 октября 2008,- С.191-192.

38. Сепбаева АД, Белобородова Н.В., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В.,.Кучеров Ю.И. Мониторинг уровня прокальцитонина у новорожденных с врожденными пороками развития. //Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. - Алматы. -16-17 октября 2008 .- С.-196-197.

39. Шабанова С.К, Жиркова Ю.В., Шагинян A.IL, Сепбаева А.Д. Мышечные релаксанты у новорожденных детей. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и иптенсиБНОй терапии в педиатрии. - Алматы. -16-17 октября 2008. - С. 198-199.

40. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В, Сепбаева А.Д. Опыт применения севофлюрана у новорожденных с врожденной хирургической патологией. //Материалы X сессии МНОАР.-Голицино. - 27 марта 2009. -С.37.

41. Подуровская Ю. J1., Кучеров 10. И., Врублевская Е. Н., Машинец Н. В., Панов В. О., Панова М. М., Сепбаева АД. Клинические наблюдения хирургического лечения мультикистоза почек у новорожденных. Детская хирургия. 2009. -№1. - С.54- 56.

42. Сепбаева А.Д., Михельсон В. И., Дегтярева М. В., Матвеева Н. К., Жиркова Ю. В., Гордеева Е. А. Влияние анестезии и операционной травмы на показатели клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология. -2009. -iöl.-C. 52-55.

43. Сепбаева АД, Гераськин А.В,.Кучеров Ю.И,.Жиркова Ю.В,. Теплякова О.В, Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И. Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функцию дыхания и гемодинамику при первичной пластике передней брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцеле у новорожденных детей. Детская хирургия. - 2009. - № З.С.39-42.

44. Михельсон В.И., Сепбаева А.Д., Дегтярева М.В. Иммунореактивность в периоперационном периоде у новорожденных. //Сборник материалов V ежегодная московская конференция «Гнойно-септические заболевания у детей». - Москва. - 5-6 июня 2009. -С. 135-140.

45. Кучеров Ю.И., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева АД., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л., Машинец Н.В. Опыт лечения пациентов с врожденной кишечной непроходимостью в условиях перинатального центра. Детская хирургия. - 2009. -№ 5.С.11-16.

46. Михельсон В.А., Сепбаева А.Д., Жиркова Ю.В. Температурный статус при оперативных вмешательствах у новорожденных. Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - Т.6., №4. -. С.34-38.

47. Кучеров Ю.И., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю.В., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л, Машинец Н.В., Сепбаева АД. Эволюция взглядов на тактику ведения беременности при кистозных мальформациях легких у плода. VIII Всероссийский конгресс «Соврменные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва 20-22 октября 2009. - С. 162.

48. Сепбаева АД., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В. Влияние анестезии иоперационпой травмы на показатели эндокринной системы у новорожденных детей. V Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва 19-22 октября 2009.-С. 189-190.

49. Сепбаева АД., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В.Изменение параметров гемодинамики при лапароскопических операциях у новорожденных детей. V Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». -Москва 19-22 октября 2009. -С. 190.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АДс систолическое артериальное давление

АДд диастолическое артериальное давление

АДср среднее артериальн'ое давление

АЧТВ активированной частичное тромбопластиновое время

ВБД внугрибрюшное давление

ВЖД внутрижелудочное давление

ВПД Внугрипузырное давление

ДНЛЖ давление наполнения левого желудочка

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ивл искусственная вентиляция легких

ипзв иммуноглобулины для внутривенного введения

итп индекса тромбодинамического потенциала

мвс мочевыделитсльная система

МОК минутный объем кровообращения

опс общее периферическое сопротивление

ОЦК объем циркулирующей крови

пи протромбиновы индекс

ПОН полиорганная недостаточность

си сердечный индекс

ттг Тиреотропный гормонгипофиза

т3 трийодгирони

Т„ тироксин

тэг тромбоэластография

УО ударный объем

ЦВД центральное венозное давление

чсс Частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

CD3+ Т-клетки

CD4+ Т-хелперы

CD8+ Т-цитотоксические лимфоциты

CD16+ натуральные киллеры

CD19+ В-клетки

Cpat податливость легочной ткани

I/T Immature Total (отношение числа юных форм к общему числу

гранулоцитов)

NK натуральные киллеры

MV минутная вентиляция легких

ПКТ прокальцитонин

Ppeak пиковое давление в дыхательных путях

PEEP положительное давление в конце выдоха

PetC02 парциального давления двуокиси углерода в конце выдоха

Sp02 насыщение гемоглобина кислородом

VR частота дыхания

Vt дыхательный объем

Подписано в печать:

10.11.2009

Заказ № 2977 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Оглавление диссертации Сепбаева, Анар Дуйсеновна :: 2009 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ

ВВЕДЕНИЕ "" . ~ ~ - - . - . -.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Г !

1.1. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ

НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1.2 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО

РИТМА

1.3. ЭНДОКРИННАЯ РЕГУЯЛЯЦИЯ

АДАПТАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ

1.3.1 Онтогенез эндокринной системы

1.3.2 Влияние стресса на эндокринные функции у новорожденных и недоношенных детей ;

1.3.3 Влияние анестетиков на функцию эндокринных желез ;

1.4 ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Й j

АНЕСТЕЗИИ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА

1.4.1 Особенности сосудисто-тромбоцитарного : гемостаза у новорожденных

1.4.2 Система гемостаза и анестетики

1.5. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ

1.5.1 Физиология температурной регуляции у новорожденных детей

1.5.2 Механизмы потери тепла

1.5.3 Терморегуляция и общая анестезия !

1.5.4 Влияние гипотермии на функции организма j

1.6. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ !

ПОВЫШЕНИЯ ВНУТИРБРЮШНОГО

ДАВЛЕНИЯ

1.7. ИММУНИТЕТ И ОПЕРАЦИОННАЯ

ТРАВМА :

1.7.1 Особенности иммунной системы ; новорожденного !

1.7.2 Влияние хирургической травмы на функцию иммуннокомпетентных клеток

1.7.3 Влияние анестетиков на функцию иммунной системы

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ Й МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объем клинических наблюдений и характеристика групп

2.2 СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.2.1 Определение концентрации прокальцитонина

2.2.2 Иммунологические методы исследования

2.2.3 Оценка эндокринного статуса

2.2.4 Исследование системы гемостаза

2.2.5 Оценка нейромышечного блока

2.2.6 Метод компьютерной импедансной плетизмографии

2.2.7 Методика анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР)

2.2.8 Методика измерения внутрижелудочного и . внутрипузырного давления

2.3 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

РЕЗУЛЬТАТОВ

ГЛАВА 3 АНЕСТЕЗИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С

РАЗЛИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОИ

ПАТОЛОГИЕЙ

3.1 Предоперационная подготовка у новорожденных в зависимости от вида порока

3.2 Премедикация и компоненты анестезии у новорожденных детей при оперативных вмешательствах.

3.2.1 Севофлюран как компонента комбинированной анестезии у новорожденных детей с хирургическои патологией

3.2.2 Тотальная внутривенная анестезия при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

1.2.3. Мышечные релаксанты как компонент анестезии у новорожденных детей

ГЛАВА 4 ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ

ГЕМОДИНАМИКИ И СИСТЕМЫ

ГЕМОСТАЗА НА ФОНЕ

ИНФУЗИОННОИ ТЕРАПИИ ПРИ

ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

4.1 Изменение показателей гемодинамики во время операции

4.2 Изменение системы гемостаза в интраоперационном периоде

ГЛАВА 5 ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ЭНДОКРИННЫМ ФУНКЦИЯМ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

5.1 Оценка вариабельности сердечного ритма

5.2 Изменение показателей эндокринного статуса при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

5.2.1 Изменение показателей эндокринного статуса при пороках развития мочевыделительной системы

5.2.2 Изменение показателей эндокринного статуса у новорожденных с объемными образованиями различнойлокализации

5.2.3 Изменение показателей эндокринного статуса у новорожденных с пороками развития ЖКТ

5.2.4 Изменение показателей эндокринного статуса у новорожденных с пороками развития грудной полости

ГЛАВА 6 АНАЛИЗ ТЕМПЕРАТУРНОГО СТАТУСА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

6.1 Изменение температурного статуса во время операции при различной хирургической патологии и методы профилактики интраоперационой гипотермии

6.2 Влияние ингаляционных анестетиков на температурную регуляцию

ГЛАВА 7 ВЛИЯНИЕ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ, ДЫХАНИЯ И ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС.

7.1 Изменение параметров гемодинамики, дыхания и эндокринного статуса у новорожденных при лапароскопических операциях

7.2 Изменение параметров гемодинамики, дыхания и эндокринного статуса у новорожденных детей с гастрошизисом и омфалоцеле при первичной пластике передней брюшной стенки

ГЛАВА 8 РЕАКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

НА АНЕСТЕЗИЮ И ОПЕРАЦИОННУЮ

ТРАВМУ У НОВОРОЖДЕННЫХ

ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

8.1 Мониторинг уровня прокальцитонина

8~2 Анализ показателей гемограммы и иммунного статуса у детей без клиниколабораторных признаков воспалительного процесса (первая группа)

8.3 Анализ показателей гемограммы и " иммунного статуса у детей с клиниколабораторными признаками воспалительного процесса (вторая группа)

8.4 Сравнительный анализ показателей гемограммы и иммунного статуса между первой и второй А группой

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Сепбаева, Анар Дуйсеновна, автореферат

Актуальность темы

Частота врожденных пороков у новорожденных детей колеблется от 3 до

5% [6; 93]. В структуре перинатальных потерь пороки развития составляют 20,6%, в структуре младенческой смертности - 20% [92]. Развитие новых технологий, разработка и широкое внедрение новых методов лечения не могли не сказаться на успехах хирургии и интенсивной терапии новорожденных [2, 3, 11, 79, 80, 81, 82, 83, 92, 115, 116, 134]. Однако результаты лечения не всегда остаются удовлетворительными.

Новорожденные дети с врожденными пороками развития относятся к категории пациентов с высокой степенью риска [82, 83]. Анатомо-физиологические особенности детского организма делают проведение анестезии у них более опасной, чем выполнение анестезии у взрослых. Кроме того, не все виды анестезий используются в периоде новорожденное™ в связи с возрастными ограничениями ряда препаратов, методик и сложившимся мнением о высоком риске осложнений при некоторых методах анестезии (эпидуральная, спинальная анестезия).

Проведение анестезии у новорожденных детей нередко осложняется наличием сопутствующей патологии (недоношенность, РДС, перинатальное поражение ЦНС, ВЖК), множественными пороками развития, в частности врожденными пороками сердца. Кроме того, на течение анестезии влияют особенности основного заболевания: тяжелая дыхательная недостаточность вследствие гипоплазии одного или обоих легких с высокой легочной гипертензией и нестабильностью гемодинамики при диафрагмальных грыжах; увеличение внутрибрюшного давления после хирургической коррекции пороков развития передней брюшной стенки и при лапароскопических операциях, большие потери жидкости с поверхности кишечника, высокий риск инфицирования и гипотермии при пороках желудочно-кишечного тракта; развитие аспирационной пневмонии, нарушения гемодинамики и газообмена, связанные с особенностями хирургической техники при проведении торакальных операций (атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа).

Любое стрессорное воздействие на организм, каким и является операционная травма, вызывает активацию нейроэндокринной системы, которая стремится привести к соответствию метаболизм с изменившимися условиями существования организма. Сложная нейро-гуморальная реакция организма на стресс не всегда протекает совершенно и оптимально, поэтому нуждается в непосредственном контроле и своевременной коррекции. Возникающие гормональные сдвиги могут оказывать серьезные воздействия на гемодинамику и иммунный статус, почечный гомеостаз, функцию желудочно-кишечного тракта, систему гемостаза [83; 144, 154, 337]. Дальнейшее углубленное изучение различных аспектов реакций на операционную травму у новорожденных детей позволит разработать методы управления этими сдвигами, что будет способствовать уменьшению частоты осложнений и снижению летальности.

В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся частных вопросов анестезии новорожденных [89, 111, 112, 138]. Фундаментальное руководство по анестезии и реанимации новорожденных, авторами которого являются Михельсон В.А. и Цыпин Л.Е., было выпущено в 1980 году. До сих пор практически отсутствуют данные о комплексной оценке влияния операционно-анестезиологического стресса на основные функции организма и параметры гомеостаза у новорожденных детей в периоперационном периоде. Остается открытым вопрос об особенностях анестезиологической тактики при различных хирургических вмешательствах, дозах и видах используемых анестетиков, в том числе и ингаляционных, о необходимости применения мышечных релаксантов, а также об интраоперационном объеме и составе инфузионной терапии.

Поиск наиболее эффективных и совершенствование известных, а главное безопасных методов анестезиологической защиты новорожденного ребенка при оперативных вмешательствах в условиях ранней адаптации, своевременная коррекция нарушенного гомеостаза и определяет актуальность данной проблемы.

Цель работы: оптимизировать анестезиологическую защиту новорожденных детей при оперативных вмешательствах путем комплексной оценки параметров гомеостаза.

Задачи:

4. Определить степень адекватности анестезии по показателям гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и эндокринным функциям с установлением степени функциональной активности желез внутренней секреции в ответ на анестезию и операционную травму у новорожденных детей

8. Выявить влияние оперативного вмешательства и анестезии на показатели иммунной системы новорожденного ребенка.

9. На основании клинико-лабораторных данных определить возможные пути коррекции и профилактики имеющихся нарушений с целью адекватной анестезиологической защиты. Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование показателей гемодинамики, функции дыхания, иммунной, эндокринной систем, системы гемостаза, а также изменения температурного баланса у новорожденных с различной хирургической патологией в периоперационном периоде.

По показателям центральной гемодинамики, эндокринного статуса, вариабельности сердечного ритма оценена степень анестезиологической защиты новорожденного ребенка при оперативных вмешательствах. в Изучено влияние ингаляционного анестетика севофлюрана на этапах индукции и поддержания анестезии на показатели гемодинамики у новорожденных детей, оценены его преимущества и недостатки.

Оценена эффективность и безопасность применения недеполяризующих мышечных релаксантов (пипекурония бромид, атракуриум бесилат) как компонента анестезии у новорожденных детей.

Установлены оптимальные объемы интраоперационной инфузионной терапии в зависимости от вида хирургической патологии.

Определены преимущества различных методов профилактики операционной гипотермии. в Изучено влияние повышенного внутрибрюшного давления на основные функции организма у новорожденных при лапароскопических операциях и при первичной пластике пороков развития передней брюшной стенки и определены допустимые критерии повышенного внутрибрюшного давления.

Установлено, что степень иммунологических сдвигов под действием операционной травмы и анестезии определяется функциональным состоянием иммунной системы в предоперационном периоде и определяется характером основной патологии.

Выявлена взаимосвязь уровня прокальцитонина и вида врожденного порока, установлено его диагностическое и прогностическое значение для ранней диагностики бактериальной инфекции в периоперационном периоде.

По результатам анализа иммунного статуса и динамики прокальцитонина дано патогенетическое обоснование для проведения ранней иммунозаместительной терапии в предоперационном периоде.

Разработана оптимальная методика анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах у новорожденных в зависимости от вида хирургической патологии.

Практическая значимость

Использование изученных методов анестезии с применением гипнотиков (мидазолам, ГОМК), опиоидного аналгетика (фентанила) и недеполяризующих мышечных релаксантов (пипекурония бромид, атракуриум бесилат), а также их комбинация с ингаляционным анестетиком севофлюраном в зависимости от вида оперативного вмешательства и характера патологии позволяет обеспечить стабильную глубину наркоза и эффективную степень анестезиологической защиты.

Интраоперационное измерение внутрибрюшного давления дает возможность определить хирургическую тактику при коррекции пороков развития передней брюшной стенки.

Применение количественного теста на прокальцитонин, а также его динамический контроль способствует раннему выявлению инфекционно-воспалительного процесса уже в предоперационном периоде, позволяет определить дальнейшую тактику антибактериальной защиты и контроль ее эффективности в раннем послеоперационном периоде.

Ранняя иммунопрофилактика препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у новорожденных с пороками развития ЖКТ, передней брюшной стенки, диафрагмальными грыжами в предоперационном периоде стабилизирует иммунную систему и препятствует падению уровня цитотоксических лимфоцитов. ■ Применение исследованных методов профилактики гипотермии способствует снижению интраоперационных потерь тепла и поддержанию оптимального температурного баланса. Положения, выносимые на защиту

1.Операционная травма вызывает перестройку основных звеньев гомеостаза у новорожденных детей с хирургической патологией.

3. Центральная аналгезия с применением ингаляционного анестетика севофлюрана и недеполяризующих мышечных релаксантов как компонентов анестезии обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту новорожденных при оперативных вмешательствах.

4. Комплексная периоперационная оценка основных параметров гомеостаза и своевременная их коррекция позволяют уменьшить степень влияния хирургической травмы на системы организма и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Апробация и внедрение результатов исследования

Предложенные практические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, отделения хирургии реанимации, интенсивной терапии новорожденных «НЦАГиП В.И.Кулакова» Росмедтехнологий. Основные положения работы доложены и обсуждены на Четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», Москва, 26-27 сентября 2007г.; на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской

Федерации» 25-27 октября, Москва, 2007г; на I Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря, 2008 г. Москва; на Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, 18-20 марта, 2009 г.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 243 страницах текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами и 31 рисунками. Указатель литературы включает 415 источников, из них 138 отечественных и 277 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей"

Выводы:

1. Операционная травма оказывает влияние на параметры гемодинамики, дыхания, систему гемостаза, эндокринные и иммунные функции у новорожденных детей. Степень выраженности данных изменений определяется характером врожденной патологии, объемом предоперационной подготовки, видом оперативного вмешательства и адекватностью анестезии.

3. Применение центральной аналгезии на основе 0,005% фентанила в дозе от 9,6±5,1 мкг/кг/ч до 18,5±8,1 мкг/кг/ч в зависимости от вида оперативного вмешательства обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту у новорожденных детей.

4. Использование недеполяризующих мышечных релаксантов (атракурум бесилат в индукционной дозе 0,50±0,05 мг/кг, в поддерживающей 0,57±0,1 мг/кг/ч, пипекурония бромида в индукционной дозе 0,07±0,01 мг/кг, в поддерживающей 0,07±0,03 мг/кг/ч) как компонента анестезии, способствует хорошей миорелаксации,, создает оптимальные условия для хирурга и уменьшает дозу расходуемого наркотического аналгетика.

ГЭК приводит к уменьшению структурной и хронометрической гиперкоагуляции.

7. Влияние операционной травмы на функциональное состояние эндокринной системы сопровождается снижением уровня тироксина и трийодтиронина и отсутствием изменений в уровне ТТГ. Уменьшение концентрации кортизола в послеоперационном периоде характеризует адекватность анестезии и послеоперационного обезболивания, при высоком напряжении адаптационных возможностей организма по показателям уровня пролактина.

Ю.Повышение внутрижелудочного давления и давления в мочевом пузыре выше до 20-22 мм. рт ст.(или 26-28 см. вод. ст.), падение сердечного выброса, уменьшение дыхательного объема и снижение податливости легочной ткани >30-35% при первичной пластике передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией, являются показанием для проведения этапной пластики передней брюшной стенки.

11.Повышение концентрации прокальцитонипа в сыворотке крови в предоперационном периоде у новорожденных с пороками развития грудной полости связано с нарастанием воспалительного процесса в условиях тяжелой гипоксии. Повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки после операции связано с транслокацией условно-патогенной флоры и реализацией эндогенного пути распространения инфекции. Высокие сывороточные значения прокальцитонина в периоперационном периоде имеют прогностическое значение в отношении риска развития инфекционных осложнений.

12. Операционная травма и анестезия обладают иммуносупрессивным влиянием на показатели клеточного и гуморального иммунитета, что выражается развитием абсолютной лимфопении и сывороточным снижением концентрации IgG и обуславливает высокий риск развития септических осложнений. Степень этих изменений зависит от функционального состояния иммунной системы в предоперационном периоде и определяется характером патологии.

13.Иммунозамсстительная терапия препаратом Пентаглобин в предоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки стабилизирует иммунную систему новорожденного ребенка и препятствует падению уровня цитотоксических лимфоцитов вследствие операционной травмы и анестезии.

Практические рекомендации

3. Индукция в анестезию с использование ингаляционного анестетика севофлюрана в концентрации 6 об% обеспечивает быструю и плавную индукцию. Комбинированная анестезия с применением севофлюрана на этапах поддержания анестезии (1,5-2,5 об%) обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, позволяет уменьшить потребность в наркотических аналгетиках и мышечных релаксантах.

4. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов (атракуриума бесилата, пипекурония бромида) как компонента анестезии у новорожденных детей создает условия для хорошей интубации, обеспечивает эффективный нейромышечный блок и позволяет снизить расход анестетиков.

5. Средний объем инфузионной терапии, рекомендуемый у новорожденных детей с пороками развития МВС и объемных образованиях различной локализации при отсутствии интраоперационных осложнений составляет 18,3±8,3 мл/кг/ч, при пороках развития ЖКТ и передней брюшной стенки 26,1 ±8,2 мл/кг/ч, при пороках развития грудной полости 23,5±9,1 мл/кг/ч.

7. При коррекции пороков передней брюшной стенки необходим мониторинг внутрижелудочного и внутрипузырного давления. При повышении внутрибрюшного давления выше 20-22 мм. рт ст. или 26-28 см вод ст. рекомендуется перейти на этапную пластику передней брюшной стенки.

8. Новорожденным с тяжелой хирургической патологией (пороки ЖКТ и передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода и др.) показано проведение иммунозаместительной терапии препаратом Пентаглобин из расчета 5мл/кг курсом 1-3 введения 1 раз в сутки в предоперационном периоде с целью снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений.

9. Для ранней диагностики бактериальной инфекции и прогнозирования риска послеоперационных осложнений у новорожденных с хирургической патологией рекомендуется мониторинг уровня прокальцитонина в сыворотке крови до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сепбаева, Анар Дуйсеновна

1. Агавелян Э. Г., Михельсон В.А., Шабанова С.К. Об интубации трахеи у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология.- 2007.-№ 1.- С. 39-42.

2. Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбарина Е.Н. Профилактика и интенсивная терапия критических состояний, обусловленная церебральными нарушениями у новорожденных. //Педиатрия.- 1997.- №5.-С. 38-41.

3. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В., Евтеева Н.В. Объективные диагностические критерии сепсиса у новорожденных. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2005.- Том 4, №5-6.-С. 113-115.

4. Антонов А.Г., Ашиткова Н.В., Володин Н.Н. и соавт. Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологии. Москва,- 2006.

5. Асланян А.А, Мунтян С.А. Изменение иммунологической реактивности у больных с желудочно-кишечным кровотечением //Клиническая хирургия. 1999.- №8,- С. 10-13.

6. АшкрафтК.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Т.1.- СПб.- 1997.- 384с.

7. Бабаев Б. Д. Индукция в наркоз у детей. Автореф. д.м.н.- Москва.-2005г.

8. Баевский P.M., Черникова А.Г. К проблеме физиологической нормы: Математическая модель функциональных состояний на основе вариабельности сердечного ритма. //Авиакосмическая и экологическая медицина.- 2002.- №6.- С. 11-17.

9. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. //Вестник аритмологии.- 2001.- 24.-С. 69-85.

10. Баевский P.M., Кирилов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. М.: Наука.- 1984.- 221 с.

11. Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях новорожденных,- Автореферат д.м.н. Москва. - 1999.

12. Балаболкин М.И. Эндокринология.- М.: "Универсум паблишинг".-1998.- 582 с.

13. Баркаган Л.З. Нарушения гемостаза у детей. М. Медицина.-1993. 175 с.

14. Барышек Е.В. Особенности гемостаза новорожденных в период ранней адаптации. /Учеб. пособие. Под ред. И.М.Воронцова.-СПб.:ГПМА. -1999.-20с.

15. Белобородова Н.В., Попов Д. А. Эффективность иммуноглобулинов для внутривенного введения при бактериальных инфекциях. //Анестезиология и реаниматология.- 2006.-№6.-С.72-76.

16. Белобородова Н.В., Попов Д. А., Бачинская Е.Н. Послеоперационные инфекции в кардиохирургии. // В сб. Бактериальные инфекции в стационаре.- М.- 2005.-С. 5-13.

17. Белобородова Н.В., Попов Д.А., Шаталов К.В. Заместительная иммунотерапия под контролем теста на прокальцитонин //В сб. Бактериальные инфекции в стационаре. М.- 2005. С. 138-144.

18. Бояркин М.В., Вахрушев А.Е., Марусанов В.Е. Оценка адекватности анестезиологического пособия с помощью спектрального анализа синусового ритма сердца. //Анестезиология и реаниматология.-2003.-№4.-С. 7-10.

19. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н, Евстидиева О.В. иммунокоррегирующая терапия в профилактике осложнений вабдоминальной хирургии. Оказание специализированной помощи в неотложных состояних.-Челябинск.- 1995.-41 с.

20. Бунятян А.А. Рациональная фармакоанестезиология. Руководство для практикующих врачей. М.-2006. - 800с.

21. Гвак Г.В. Хирургический стресс и естественные стресс-лимитирующие системы у детей. М.- 2005.

22. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Гавриленко И.А. и др. Оксид азота и ПОЛ как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях. //Пат. физ. эксп. тер.- 2000.- № 2.- С.6-9.

23. Голуб И.С., Сорокина Л.В. Хирургический стресс и обезболивание. -М.- 2006.- 210 с.

24. Гребенников В.А. Нарушения гемодинамики у новорожденных //Анестезиология и реаниматология. 1991.- №1-С. 21-24.

25. Гребенников В.А., Замлынская И.С., Горкуша В.Е. Лечение нарушений гемодинамики и их коррекция у новорожденных //В сборнике материалов 3-го съезда анестезиологов и реаниматологов.-. Рига.- 1983. С. 61-70.

26. Гребенников В.А., Мишина Т.П., С.М.Степаненко С.М. Нарушения гемодинамики и их коррекция у новорожденных после операций на органах брюшной полости. //Анестезиология и реаниматология.- 1991. №1. С.21-24.

27. Грегори Дж. А. Анестезия в педиатрии. М. Медицина.- 2003.1192 с.

28. Гришина Т.И., Станулис А.И., Фейгин Е.В. Особенности иммунного статуса больных с гнойно-некротическими пораженияминижних конечностей при сахарном диабете, возможные пути его коррекции //Сб. научн. трудов.- ММСИ.- 1997.-С. 94-95

29. Гришина Т.И. Клиническое значение нарушений иммунитета при хирургических вмешательствах (литературный обзор). //Андрология и генитальная хирургия. -2000. -№2.- С.14-20.

30. Турин В. Н. Терморегуляция и симпатическая нервная система. -Минск: Наука и техника.- 1989. — 231 с.

31. Турин В. Н. Центральные механизмы терморегуляции. Минск: Беларусь.- 1980. - 127 с.

32. Дарбинян Т.М., Кузин М.И., Шлозников Б.М. Показатели центральной и периферической гемодинамики как критерий адекватности аналгетического компонента общей электроанестезии. // Анестезиология и реаниматология. -1978. № 4. - С. 3 - 9.

33. Дегтярева М.В. Функциональное состояние иммунной системы новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении неонатального периода: периода иммунной адаптации. Дис. д.м.н. -Москва- 2000.

34. Жиркова Ю.В. Послеоперационное обезболивание опиоидными аналгетиками у новорожденных детей. Автореферат дис. к.м.н.- 2002г.

35. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.- 1995.- 479 с.

36. Иванов К. П. Мышечная система и химическая терморегуляция. -М.- 1965. 127 с.

37. Иванов К. П. Температурная сигнализация и её обработка в организме //Механизмы переработки информации в сенсорных системах. -Л,- 1975.- С. 7-19.

38. Иванов К. П. Физиология терморегуляции: Руководство по физиологии. -Л.: Наука. 1984. - 470 с.

39. Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство под ред. В.И.Михельсона.- М.: «Гэотар-Медиа».-2007. 550 с.

40. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста.- 2 т. М.: «Гэотар-Медиа».-2006. 1216 с.

41. Кажарская Е. Ю., Михельсон В. А., Гераськин А. В. Лапароскопические вмешательства у детей. Взгляд анестезиолога. //Анестезиология и реаниматология.- 2009.- №1.- С. 12-14.

42. Казначеев В.П., Баевский P.M., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика массовых обследований населения. Л.: Медицина.- 1980.

43. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Исскственная и вспомогательная вентиляция легких.- М. Медицина. 2004.- 480 с.

44. Кирячков Ю.А., Салтанов И.А., Хмелевский Я.М. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма. Новые возможности для анестезиолога и врачей других специальностей. //Вестник интенсивной терапии,- 2002.-№1.-С.З-8.

45. Клецкин С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций. Научный обзор. М.- 1983. - 85 с.

46. Клецкин С.З. Математический анализ ритма сердца/ ВНИИМИ.-М., 1979.

47. Клецкин С.З. Проблемы оценки и контроля операционного стресса (на основе анализа ритма сердца с помощью ЭВМ. Автореф. Дис.д.м.н.-М.- 1980.

48. Клиническая иммунология. Под ред. А.В.Караулова. М.-1999.-603 с.

49. Красовская Т.В. Новое в хирургии и интенсивной терапии новорожденных. //Детская хирургия.- 1997.- №2.- С. 74-75.

50. Красовская Т.В., Белобородова Н.В. Хирургическая инфекция у новорожденных. -М.: Медицина.- 1993.- 224с.

51. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., Голоденко Н.В. и др. Профилактика и лечение инфекционных осложнений в хирургической клинике у новорожденных. //Вопр. охр. мат. и дет. 1991.- №5. -С.18-23.

52. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных. /Метод, рекомендации. М.- 2001.-66с.

53. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Хирургия новорожденных: Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных. /Метод, рекомендации (2-е изд. доп. и перераб.).- М.- 2003.- 80с.

54. Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Жиркова Ю.В. Хирургическая помощь врожденных пороков развития на базе перинатального центра //Сборник тезисов X Съезда Российского Общества эндохирургов 20-22 февраля 2007.- С.182.

55. Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Полунина Н.В., Жиркова Ю.В. Хирургическая коррекция врожденных пороков на базе перинатального центра. //Сб. материалов VII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- 2008.- С. 374-375.

56. Лазарев В. В. Температурный баланс и возможность его поддержания при общей анестезии у детей. //Анестезиология и реаниматология. -2006. № 1. - С. 16-19.

57. Лазарев В.В. Хирургический стресс и анестезиологическая защита при диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательствах у детей. Автореферат д.м.н,- Москва.-.2001.

58. Лебединский К.М. Контроль центральной гемодинамики как компонент анестезии. Дис. д.м.н.- СПб.- 2001.

59. Левтов В.А., Региирер С.А., Шадрина Н.К. Реология крови. М.-1982.

60. Лекманов А.У., Бецис О.М., Конюков Ю.А. Влияние инфузионной гемодилюции на показатели свертывающей системы крови у детей при проведении плановых оперативных вмешательств. // Гематология и трансфузиология. 1990. -№5. - С. 7-10.

61. Лекманов А.У., Рынейская В.А., Бецис О.М. Влияние инфузионной гемодилюции на показатели свертывающей системы кровипри проведении плановых оперативных вмешательств. // Гематология и трансфузиология. 1991. - №2. - С. 8-12.

62. Лекманов А. У., Конюков Ю.А., Иванов А.П. Применение тракриума при оперативных вмешательствах у детей. //Анестезиология и реаниматология. 1992.- №5-6. С. 60-62.

63. Лекманов А.У., Бецис О.М., Мухидинов Ш.М. Влияние инфузионной гемодилюции на состояние гемодинамики и кислородного транспорта при урологических операциях у детей. //Анестезиология и реаниматология. 1995. - №1.- С.45-47.

64. Лекманов А. У., Суворов С. Г. Интубация трахеи у детей при применении недеполяризующих мышечных релаксантов бензилизохинолинового ряда атракуриума и мивакуриума. Анестезиология и реаниматология. 1998. - №1.- С.24-27.

65. Лекманов А. У. Современные компоненты общей анестезии у детей Лекция. Часть 1. //Вестн. интенсив, терапии.- 1999.- №2. С. 14-18 .

66. Лекманов А. У.Современые компоненты общей анестезии у детей -. Лекция. Часть 2. //Вестн. интенсив, терапии. 1999.- №3. С. 50-54.

67. Лекманов А. У., Современные компоненты общей анестезии у детей. Лекция. Часть 2. //Вестн. интенсив, терапии. 1999 №4. С. 39-42.

68. Лекманов А.У., Александров А.Е., Розанов Е.М., Суворов С.Г., Хмызова С.А. Современные компоненты общей анестезии у детей новые достижения, новые возможности //Рос. педиатр, журн.- 2000.- №5. С. 3436.

69. Любименко В.А., Мостовой А.В., Иванов С.Л. Высокочастотная вентиляция легких в неонатологии. М.- 2002.- С. 112-113

70. Малаховский Ю.Е. Роль раннего кормления и введения викасола в становлении гемокоагуляции у новорожденных. //Педиатрия .- 1983. -№10.-С. 8-10.

71. Малаховский Ю.Е., Чупрова А.В., Баркаган Л.З. К вопросу о геморрагической болезни новорожденных. //Педиатрия. 1987.- №8.- С 46-49.

72. Малышев В.Д., Плесков А.П. Гемореологические нарушения и их патогенетическое значение в анестезиологии //Анестезиология и реаниматология. 1992.- №2. -С 72-76.

73. Малышев В. Д., Плесков А.П. Гемореологические аспекты интенсивной терапии. //Вестник интенсивной терапии.- 1993 .-№2-3.- С.43-46.

74. Малышев И.Ю.,Манухина Е.Б. Стресс, адаптация и оксид азота. // Биохимия,- 1998.- Т.63.- С.992-1006.

75. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. Москва: Медицина, 1984.- 269 с

76. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и к физическим нагрузкам. М.: Медицина. - 1988.- 253 с.

77. Мельникова Н.И. Оценка тяжести состоянии и методы коррекции нарушений у новорожденных детей с тяжелыми врожденными пороками развития. Дисс. д.м.н.- Москва.-2007.

78. Михельсон В. А. Современные технологии анестезии и интенсивной терапии в детской хирургии. //Детская хирургия.- 1997- №1. -С. 69-72.

79. Михельсон В. А. Состояние и проблемы службы детской анестезиологии и реаниматологии.//Дет. больница.- 2002. №1.-С. 3-6.

80. Михельсон В. А., Гребенников В. А. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии.- МЕДпресс.- 2009.-512 с.

81. Михельсон, В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология. -М.: Медицина.- 2003.-480с.

82. Михельсон В.А., Кажарская Е.А. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций у детей. Проблемы и пути их решения. //Анестезиология и реаниматология №1,- 2003. С. 4-8.

83. Михельсон В.А., Костин Э.Д., Цыпин JI.E. Анестезия и реанимация новорожденных.- JI. Медицина. -1980. -. 312с.

84. Михельсон, В.А.Сидоров, Степаненко С.М. Анестезия и интесивная терапия в педиатрии (краткое практическое руководство).- М.-2007.- 126 с.

85. Морган мл Дж. Эдвард Клиническая анестезиология. 3-т Москва, 2004.

86. Мостовой А.В., Иванов С.Л., Горелик К.Д., Панкратов Л.Г., Кузнецова Т.Н. Особенности терморегуляции у новорожденных /Учебно-методическое пособие,- 2006.

87. Набиев З.Н. Пути снижения операционного и анестезиологического риска у новорожденных и детей раннего возраста с пороками развития пищеварительного тракта. Автореферат д.м.н.-Таджикистан 2000.

88. Нароган М.В. Вариабельность сердечного ритма на протяжении суток у новорожденных детей. //Российский педиатрический журнал. -2007. №4. - 21-26.

89. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В., Масалов А.В., Малкова И.И. Спектральный и спектрально-временной анализ сердечного ритма у новорожденных детей. //Физиология человека. 2007. - №4.- 58-66.

90. Неонатология Национальное руководство. Главный редактор акад. РАМН Н.Н.Володин.- М. ГЭОТАР-Медиа. - 2007.- 848 с.

91. Немилова Т.К. Диагностика и хирургическое лечение множественных пороков развития у новорожденных. Дис. в виде научного доклада д.м.н.- Спб.-1998.

92. Ореханова М.П. Комплексная оценка состояния центральной гемодинамики и оптимизация тактики лечения острой сердечной недостаточности у новорожденных различного гестационного возраста. Автореферат к.м.н.- Москва.- 2002.

93. Острейков И. Ф., Пивоваров С. А., Бабаев Б. Д., Шишков М. В. Ингаляционная анестезия галогеносодержащими анестетиками у детей //Анестезиология и реаниматология. 2002.-№1. - С. 4-6.

94. Острейков И. Ф., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Петрова Ж.И., Голев И.Ю., Толасов К.Р. Применение ингаляционных анестетиков севорана и изофлурана у детей. //Анестезиология и реаниматология. -2007.-№ 1.-С. 11-14.

95. Острейков И.В. Анестезиологическая защита организма ребенка и оценка ее эффективности. Автореферат д.м.н.- Москва.- 1983.

96. Островский В.Ю. Клецкин С.З. Оценка состояния больного во время операции под местной анестезией.- Вест, хир., 1977, №5, с. 117-121.

97. Панков Ю.А. Гормоны регуляторы жизни в современной -молекулярной эндокринологии // Биохимия.- 1998.- Т. 63, № 12,-С. 1600-1615.

98. Прибрам К. Языки мозга: экспериментальные парадоксы и принципы нейропсихологии. М.: Прогресс.- 1975.- 464 с.

99. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М., МедиаСфера, 2006.-312с

100. Румянцев А.Г.Физиология и патология гемостаза в периоде новорожденное™ // Практическое руководство по детским болезням. Под ред. В.Ф.Коколиной, А.Г.Румянцева. М. Медпрактика - М. 2004.

101. Рюмина И.И., Мартынова Е.Н. Гипотермия новорожденного.

102. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.- 1994.-296 с.

103. Салтанов А.Н., Байкова В.И., Илларионов Ю.В., Маджуга А.В., Матинян Н.В., Ордуханян З.С., Сомонова О.В Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия при операциях в детской онкологии. //Анестезиология и реаниматология. 2002. - №1- С.42-45.

104. Самсыгина Г.А., Румянцев А.Г. Научные и практические вопросы неонатальной гематологии. Гематология и трансфузиология. 1991. -№5,-С. 3-5.

105. Сидоров В. А., Ингаляционная анестезия с минимальным и низким газотоком у детей. Обзор литературы //Вестник интенсивной терапии. 2005,- № 4.- С. 42-46.

106. Сидоров В. А. Ингаляционная анестезия с минимальным и низким газотоком у детей.- //Вестник интенсивной терапии. 2006. № 1,-С. 61-66.

107. Сидоров В. А. Индукция галогенсодержащими анестетиками у детей //Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 1. - С. 23-27.

108. Слоним А. Д. Эволюция терморегуляции. JL: Наука.- 1986. - 74с.

109. Снисарь В.И., Власов А. А. Оптимизация интра- и послеоперационного обезболивания с помощью пролонгированной каудальной анестезии у новорожденных // Тезисы: Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия 24-27 сентября. Москва, 2007, С. 200-201.

110. Снисарь В.И., Власов А.А. Продленная эпидуральная анестезия у новорожденных//Здравоохранение и медицинские технологии 2008

111. Соловьев Г.М., Петрова И.В., Ковалев СВ. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний. М.- 1987.

112. Степаненко С. М., Михельсон В. А., Беляева И. Д., Жиркова Ю. В. Пути снижения летальности у новорожденных с пороками развития //Анестезиология и реаниматология №1. 2002. С. 58-61.

113. Степаненко С.М. Интенсивная терапия новорожденных детей с ВПР (диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, гастрошизис). Диссертация д.м.н.-М.- 2002.

114. Страшнов В.И. Изменение симпато-адреналовой системы при современных способах анестезии //Фармакологически аспекты обезболивании.- 1983.-С. 124-125.

115. Таболин В.А, Володин Н.Н., Дегтярева М.В. и др. Актуальные вопросы перинатальной иммунологии. //Int. J.Interorehab. -1998.-№10.- Р.8-18.

116. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. Том 1-2. Спб. Наука,- 2000. - 231 с.

117. Теппермен Д., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы.- М: Мир.-1989.- 653 с.

118. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. /Пер. с англ. -М.:МедиаСфера 1998. - 352 с.

119. Фридлянд М.И. Состояние функции эндокринных желез в связи с операцией и наркозом. Диссертация д.м.н. - М.- 1990.

120. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах. //Анналы хирургической гепатологии. -1990. -т.З. №2.- С. 100-110.

121. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология.-М.:Медицина.- 2000.-С.189-192.

122. Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Подуровская Ю.Л. Пути оптимизации хирургической помощи новорожденным детям. //Здравоохранение и медицинские технологии. 2008.- №4- С.32-33.

123. Цыпин Л.Е. Болевой синдром и его лечение в послеоперационном периоде у детей. Автореф.д.м.н. М. -1992.

124. Цыпин JI. Е. Объективная оценка болевого синдрома и послеоперационного обезболивания у детей //Вестн. Рос. АМН. - 1994.-№3. -С. 25-28.

125. Цыпин Л. Е. Сафронова Л.А. Оценка степени операционно-анестезиологического риска в предоперационном периоде у новорожденных. HIY Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов.- Одесса 13-16 дек. 1989 С. 534-535.

126. Черневская Е.А. Роль биохимических маркеров в периоперационном мониторинге инфекции у кардиохирургических пациентов. Автореферат к.м.н. -М.- 2008.

127. Чернышов В.П., Слувкин И.И. Анализ субпопуляции Т-лимфоцитов и естественных киллеров методом проточной цитофлуорометрии у новорожденных детей. //Педиатрия. -1993.- №5.- с 15-17.

128. Чупрова А.В. Система неонатального гемостаза в норме и при патологии (научный обзор). //Бюллетень СО РАМН.- 2005. -№4.(118).-С.13-19.

129. Шабалов Н.П. Неонатология. -М. Медпресс-информ.- 2006. 1-2т.

130. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Н.Н. Шабалова Гемостаз как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного. //Педиатрия. -2000. №3. - С.84-91.

131. Шабанова С. К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у детей в неонатальном периоде. //Анестезиология и реаниматология. -2007. № 1. - С. 70-73.

132. Шифман Е.М. «Новые методы эпи и субдуральной анестезии» //Сб. Актуальные проблемы медицины критических состояний Петрозаводск.- 1997.

133. Шмаков А.Н. Особенности применения бензодиазепинов при обезболивании у новорожденных //Новые технологии в хирургии/Тезисы докладов Новосибирск.-1999.- С. 115-116.

134. Adami Н., Johansson Н., Thoren L., Wide L., Akerstrom G. Serum levels of THS, ТЗ гТЗ T4 and T3-rsin uptake in surgical trauma //Acta Endocrinologica. 1978. - Vol. 88,- P. 482.

135. Adamson K.J., Gandy G.M., James L.S. The influence of thermal factor upon oxygen consumption of the newborn human infant // J. Pediatr.-1965. Vol. 66. P.495.

136. Albert S.N., Jain S.C. Studies on blood viscosity and its significance in anesthesia //Med. Ann. D.S.-1964.-Vol.33. P.372-375.

137. Alfonsi P., Sessler D.I., Du Manoir B. et al: The effects of meperidine and sufentanil on the shivering threshold in postoperative patients. //Anesthesiology. 1998. Vol. 89. - P.43.

138. Allen J.A. The thermal environment and human heat exchange. In Ernsting J, King P, editors: Aviation medicine. London. 1987. - Butterworths. P. 219.

139. Anand K.J. Neonatal stress responses to anesthesia and surgery //Clin Perinatol.- 1990.- Mar; 17(1).- P.207-214.

140. Anand K.J., Brown M.J., Bloom S.R., Aynsley-Green A. Studies on the hormonal regulation of fuel metabolism in the human newborn infant undergoing anaesthesia and surgery //Horm Res. 1985.- Vol. 22(l-2).-P.l 15128.

141. Anand K.J., Hansen D.D., Hickey P.R.Hormonal-metabolic stress responses in neonates undergoing cardiac surgery//Anesthesiology. 1990. Vol. 73(4).-P. 661-670.

142. Anand K.J.S Neonatal Stress Responses to Anesthesia and Surgery Clinics in Perinatology I990.-Vol. 17, N. 1.- P. 207-214.

143. Anand K.J.S, Sippell W.G., Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response //Lancet.- 1987. -Vol. 1. -P. 243-248.

144. Anand K.J.S. Hormonal and metabolic functions of neonates and infants undergoing surgery. //Curr Opin Cardiol.- 1986.-Vol. 1.- P.681-689.

145. Anand K.J.S. Neonatal responses to anaesthesia and surgery. //Clin Perinat.- 1990,- Vol. 17.- P. 207-214.

146. Anand K.J.S. The stress response to surgical trauma //From physiological basis to theraupetic implications. Prog Food Nurth Sci .- 1986. -10:67.-132 p.

147. Anand K.J.S., Aynsley-Green A. Measuring the severity of surgical stress in newborn infants. //J Pediatr Surg.- 1988. Vol. 23. P. 297-305.

148. Anand K.J.S., Causon R.C., Christofides N.D., et al: Can the human neonate mouth and endocrine and metabolic response to surgery?//J pediatr Surg.- 1985,- Vol.20.- P.41-48

149. Anand K.J.S.,. Stevens B.J,.McGrath P.J. Paine in neonates and ifants. 3 rev.ed.- Elsevier Science.- 2007.- 328 p.

150. Anand K.J.S., Phil D., Hickey P.R. flalothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. // N Engl J Med.- 1992.- Vol. 326. -P. 1-9.

151. Angele M.K., Faist E. Clinical review: Immunodepression in the surgical patient and increased susceptibility to infection //Crit Care.- 2002.-Vol.6. P. 298-305.

152. Antognini J.F., Levis B.K., Reitan J.A. Hypotermia minimally decreases nitrous oxide anestetic requiremens. //Anesh. Analg.- 1994.-Vol.79. -P.980-982.

153. Aronson H.B., Maggora F. The influence of droperdol in blood viscosity in man // Brit. J. Anaesth.-1970.-Vol. 42.- P.1089-1092.

154. Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald M.G. "Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn". 5th Edition. 1999, Lippincott Williams and Wilkins, USA, Philadelphia, PA.

155. Baigrie R.J., Lamont P.M., Kwiatkowski D., Dallman M.J., Morris P.J. Systemic cytokine response after major surgery.//Br J Surg. 1992.-Vol. 79.-P.757-760.

156. Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome //Critical Care.- 2000.- Vol. 4. P. 23-29.

157. Bailey P.L, Streisand J.B, East K.A. et al. Differences in magnitude and duration of opioid-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil. //Anesth Analg.-1990.-Vol.70.-P. 8-15.

158. Baumann H., Gauldie J. The acute phase response. /Яттипо! Today. 1994. Vol.l5.-P.74-80.

159. Beilin В., Rusabrov Y., Shapira Y., Roytblat L., Greemberg L., Yardeni I. Z. Bessler H. Low-dose ketamine affects immune responses in humans during the early postoperative period. //Br J Anaesth. 2007. - Vol. 99, N4.-P.522-527.

160. Beilin В., Shavit Y., Razumovsky J. et al.: effects of mild perioperative hypotermia on cellular immune responses. //Anesthesiology.-1998.-Vol.89. P.1333-1140.

161. Bennet E.J., Patel K.P., Grundy E.M. Neonatal temperatre and surgery. Anesthesiology-1977.-Vol.46.-P.303-304.

162. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. "Nelson Textbook of Pediatrics." 17th Edition. International Edition. 2004.- Saunders (An Imprint of Elsevier), USA, Philadelphia, PA.

163. Bickler P.E., Sessler D.I. Efficiency of airway heat and moisture exchangers in anesthetizen humans. //Anesth. Analg. -1990.-Vol.-71. P.415.

164. Biffl W.L., Moore E.E., Moore F.A., Peterson V.M. Interleukin-6 in the injured patient: marker of injury or mediator of inflammation? //Ann Surg.-1996.- Vol. 224. -P.647-664.

165. Bissonette В., Sessler D.I., LaFlamme P. Passiv and active inspired gas humidification in infants and children. //Aneshesology .- 1989b.Vol. 71. P.350-354.

166. Bissonette В., Sessler D.I. The thermoregulatory trreshold in infants and children anestezired with isoflurane and caudal bupivacaine. //Aneshesiology .- 1990. -Vol.73.-l 114-1118.

167. Bissonette В., Sessler D.I., LaFlamme P. Intraoperaive temperature monitoring sites in infants and children and the effect of inspired gas warming on esofageal temperature //Anesth Analg. -1989a.-Vol.- 69.-P.192-196.

168. Bissonnete В., Sessler D.I. Thermoregulatory threshold for vasoconstition in pediatric patients anesthezired with halotane or halotane and caudal bupivacaine. //Anesthesiology 1992.-Vol.76. -P.387-391

169. Bissonnette В., Sessler D.I. Mild hypotermia does not impair postanesthetic recovery in infants and children. //Anesth Analg. 1993.-Vol.76.-:168- 172

170. Biswas R.G., Sarkar U.K. Peri-operative anaesthetic management of neonates for surgical emergencies. //J Indian Med Assoc. 2006 Vol.104 N4.-P. 192-194.

171. Black A., Angus McEwan Pediatric and Neonatal Anaesthesia. -2004.- 201 p.

172. Blatteis С. M. Physiology and pathophysiology of temperature regulation. — 1998. — 128 p.;

173. Blatteis С. M. Afferent signalling of fever //J.Phisiol.-2000.- Vol.526.-P.653-661

174. Bloch E.C. Update on anesthesia management for infants and children. Surg Clin North Am. -1992- Vol. 2 N 6. -P.1207-1221.

175. Bloch E.C., Ginsberg В., Binner R.A. Jr. et al: Limb tourniquets and central temperature in anesthetized children. //Anesth Analg.- 1992.-V.74-P. 486-489

176. Воск М., Muller J., Bach A. et al. Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. //Br J Anaesth 1998.- Vol. 80. P.159-163.

177. Bot A., Antohi S., Bona C. Immune response of neonates elicited by somatic transgene vaccination with NAKED DNa //Frontiers in Bioscience 2, 1997.-May l.-P. 173-188.

178. Botha A.J., Moore F.A., Moore E.E., Sauaia A., Banerjee A., Peterson V.M. Early neutrophil sequestration after injury: a pathogenic mechanism for multiple organ failure. //J Trauma.- 1995.-Vol.39.-P.411-417.

179. Boulant J.A., Bignall K.E.: Hypotalamic neuronal responses to peripheral and deep-body temperatures.// Am J Physiol.- 1973.-Vol. 225.-P.1371-1375.

180. Breschan C., Likar L. Anesthetic management of surgery in term and preterm infants //Anaesthesist.-2006.-Vol.55 N 10.-P. 1087-1098.

181. Brissmar В., Hedenstierna G., Lundh R. et al Oxygen uptake, plasma catecholamines and cardiac output during neurolept-nitrous oxide and halootane anaeshesias. //Acta Anaesthesiol Scand.- 1982.-Vol.26.P.541-549.

182. Broun P.J., Dove R.A., Tuffnell C.S., et al. Oscillations о body temperature at night//Arch Dis Child.- 1992.-Vol.67.-P. 1255-1258.

183. Bruck K., Wunnenberg B. The influence of ambient temperature in the process of replacement of nonshivering thermogenesis during posnatal development. //Fed Proc -1965.-Vol.25.-P.1332-1336.

184. Bruck K. Temperature regulation fn catecholamines //Isr J Med Sci. 1976.- Vol.12 N 9.-P.924-933.

185. Bruck K: Temperature regulation in the newborn infant. //Biol Neonate -1961.-Vol.3.-65-119.

186. Bruk K: Neonatal thermal regulation.In Polin RA, Fox WW, editors: Fetal and neonatal physiology. Philadelfia.-1992.- WB Saunders.- 493 p.

187. Budin P. Nursling/ London, 1907, caxton Publishing Co

188. Carbajal R Pain management in neonates. //Expert Rev Neurother.-2004.- Vol. 4.-P.491-505.

189. Carbajal R. Pain in neonates: pharmacological treatment. //Arch Pediatr. 2006- Vol.-13 N2.-P.211-224.

190. Casl M.T., Coen D., Simie D. Serum amyloid A protein in the prediction of postburn complications and fatal outcome in patients with severe burns. //Eur J Clin Chem Clin Biochem. -1996.-Vol.-34.-P.31-35.

191. Cattaneo C.G., Frank S.M., Hesel T.W., et al. The accuracy and precision of body temperature monitoring methods during regional and general anesthesia.//Anesth. Analg.- 2000.-Vol.90.-P.938-945.

192. Cheung S.S., Mekjavic I.B. Human temperature regulation during subanesthetic levels of nitrous oxide-induced narcosis. //J Appl Physiol.- 1995.-Vol.-78.-P 2301-2308.

193. Chiesa C., Panero A., Osborn et al. Diagnosis jf neonatal sepsis: A Clinical and Laboratory Challenge. //Clinical Chemistry.-2004.-Vol. 50. P. 279287.

194. Chiu H. W., Wang Т.Н., Huang L.C. et al. The influence of mean heart rate on measures of heart rate variability as markers of autonomic function: a model study. //Med Eng Phys.- 2003.-Vol. 25 N 6.-P. 475-481.

195. Chwals W.J. The metabolic response to surgery in neonates. //Curr Opin Pediatr.- 1994.-Vol.6 N 3.-Р.334-340/

196. Ciofolo M.J., Clergue F., Devilliers C. et al: Changes in ventilation, oxygen uptake, and corbon dioxide output during recovery from isoflurane anesthesia.//Aneshesiology.- 1989.-Vol.70.-P. 737-741.

197. Ciofolo M.J., Reiz S. Circulatory effects of volatile anesthetic //Minerva Anestesiol. 1999. Vol. 65 N 5 -P.232-238.

198. Cloherty John P., Eichenwald Eric C., Stark Ann R. "Manual of Neonatal Care"-2008

199. Cohen M.M., Cameron C.B., Duncan P.G. Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the perioperative period. //Anesth Analg.- 1990.-Vol.70.-P.160-167.

200. Core R.C., Vaughan R.W., Humphery L.S. Prcision and accuracy of intraoperative temperature monitoring. //Anesth Analg.- 1983,-Vol. 62.-P.-211-214.

201. Cowles R. В., Bogert С. M. A preliminary study of the thermal requirements of desert reptiles // Bulletin of American Museum of Natural History. -1944,- Vol. 83. P. 265-296.

202. Cruickshank A.M., Fraser W.D., Burns H.J., Van Damme J, Shenkin A. Response of serum interleukin-6 in patients undergoing elective surgery of varying severity. //Clin Sci.- 1990,- Vol. 79.-P.161-165.

203. Cullen B.F., van Belle G. Lymphocyte transformation and changes in leukocyte count: effects of anesthesia and operation. //Anesthesiology. 1975.-Vol.43 N 5.-563-569.

204. D'Arena G., Musto P., Cascavilla N., et al. Flow cytometric characterization of human umbilical cord blood lymphocytes: immunophenotypic features //Haematologica.- 1998. -Vol. 83 N 3.- P. 197-203.

205. Dahl J.B., Hjortso N.C., Lund C., Mogensen T.S., Bigler D.R., Rosenberg J., Kehlet H. Treatment of postoperative pain. //Ugeskr Laeger. -1990.-Vol.152 N 46.-P. 3438-3444. Review. Danish.

206. Dahl J.B., Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: rationale for use in severe postoperative pain. //Br J Anaesth. 1991.-Vol. 66 N 6.-P.703-712.

207. Dahl J.B., Rosenberg J., Dirkes W.E., Mogensen Т., Kehlet H. Prevention of postoperative pain by balanced analgesia //Br J Anaesth. 1990.-Vol. 64 N4.-P.518-520.

208. De Souza Neto E.P., Cerutti C., Loufoua J. et al. Instant centre frequency et anaesthetic induction a new way to analyse sympatovagal balance //Fundam Cin Pharmacol.- 2003,-Vol. 17 N l.P. 103-111.

209. De Witte J.L., Kim J.S, Sessler D.I. et al: Tramodol reduces the sweating, vasoconstrition, and shivering thresholds. //Anesth Analg.- 1998.-Vol. 87.P.173-179.

210. Deakin C.D. Changes in core temperature compartment size on induction of general anesthesia. //Br J Anaesth.- 1998.-Vol.81.-P. 861-864.

211. Decramer M., De Troyer A., Kelly S., Zoochi L., Macklem P.T. Regional differences in abdominal pressure swings in dogs. //J.Appl. Physiol.-1984.-Vol.57. P.1682-1687.

212. Dehne M.G., Sablotzki A., Hoffmann A., Muhling J., Dietrich F.E., Hempelmann C. Alterations of acute phase reaction and cytokine production in patients following severe burn injury. //Burns.- 2002. Vol.28.-P.535-542.

213. Delogu G., Moretti S., Antonucci A. et al. Apoptosis and surgical trauma: dysregulated expression of death and survival factors on peripheral lymphocytes. //Arch Surg.- 2000.- Vol.l35.-P.l 141-1147.

214. Delvin E.G., Clarke R.S., Mirakhur R.K., McNeill T Effect of four i.v. induction agents on T-lymphocyte proliferations to PHA in vitro A. // Br. J. Anesth. 1994. - Vol. 73. -P. 315-317.

215. Desborough J. P., Edlin S. A., Burrin J. M., Bloom S.R., Morgan M., Hall GM. Hormonal and metabolic responses to cholecystectomy: comparison of extradural somatostatin and diamorphine. //Br J Anaesth. 1989.- Vol. 63 N 5.-P.508-515.

216. Desborough J. P. The stress response to trauma and surgery. //Br J Anaesth.-2000.Vol. 85.-P. 109-117.

217. Docke W. D. , Randow F. , Syrbe U. et al. Monocyte deactivation in septic patients: restoration by IFN-gamma treatment. //Nat Med.-1997.-Vol.3.-P.678-681.

218. Dormandy J.A. Effects of anaesthesia and surgery on the flow properties of blood //Microcircular. Endothel. Limhatics.- 1984. Vol. I. -P. 151168.

219. Dormandy J.A. Clinical significance of blood viscosity //Ann R Coll Surg Engl.-1970. Vol. 47 N 4.P.-211-228.

220. Driver С., Bruce J, Bianchi A, Doig C.M., Dickson A.P, Bowen J. The contemporary outcome of gastroschisis //J Pediatr Surg. 2000.- Vol. 35 N 12.-P. 1719-1723.

221. Drummond A.R. Hemorheology and Diseases. New York.-1980.-P.445-450.

222. Engelman D R , Lockhart С H Comparisons between temperature effects of ketamine and halotane anesthesia in children. //Anesth. Analg.- 1972. Vol. 51.P.98-101.

223. Engum S.A., Kogon В., Jensen E., Isch J., Balanoff C., Grosfeld J.L. Gastric tonometry and direct intraabdominal pressure monitoring in abdominal compartment syndrome //J Pediatr Surg. 2002 .- Vol. 37, N 2. - P. 214-218.

224. Ertel W , Faist E , Nestle С , Schurel I , Storck M., Scheldberg F.W. Dynamics of immunoglobulin synthesis after major trauma/ Influence of recombinant lymphokines. //Arch. Surg.- 1989.- Vol.124. N 12.- P. 1437-1442.

225. Ertel W , Keel M , Bonaccio M et al. Release of anti-inflammatory mediators after mechanical trauma correlates with severity of injury and clinical outcome. //J Trauma. 1995.- Vol.39. P.879-885.

226. Estebe J P , Le Naores A , Malledant Y et al: Use of a pneumatic tourniquet induces changes in central temperature. //Br J Anaesth.- 1996.-Vol. 77.-P.:786-788.

227. Faist E , Schinkel С , Zimmer S. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation. //World J Surg. 1996.-Vol.20.-P.454-459.

228. Falk B. Effects of thermal stress during rest and exercise in the paediatric population . //Sports Med.-1998.-Vol.25 N4.-P.221-240.

229. Fanaroff A. A. et al: Insensible water loss in low birth weght infants. Pediatrics.-1972,- 236 p.

230. Fisher D. A., Odell W. D., Hobel C. J., Garza R. Thyroid function in the term fetus. //Pediatrics.- 1969.-Vol.44 N 4.-P.526-535.

231. Fisher D. A., Odell W. D. Acute release of thyrotropin in the newborn. //J Clin Invest. 1969.-Vol.48 N 9.-1670-1677.

232. Fisher D.A., Nelson J.C., Carlton E.I., Wilcox R.B. Maturation of human hypothalamic-pituitary-thyroid function and control. //Thyroid.-2000. Vol.10 N3.-P.229-234.

233. Frank S M , Beattie С , Christopherson R et al.: Unintentional hypotermia is associated with posoperative mycardial ischemia. The perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial stydy Group. //Aneshesiology.- 1993.-Vol. 78. P.468-476.

234. Frank S M , EI-Rahmany H К , Cattaneo С G et al. Predictors of hypotermia during spinal anesthesia//Anesthesiology.- 2000.-Vol.92.-P.1330.

235. Funk W. Et al. Sevoflurane or halotane in inhalational anesthesia induction in childhood. Anesthesia quality and fluoride level. //Anaesthesist. -1996.~Vol. 45 N 1.-P.22-30.

236. Furman et al. :Specific therapy in water, electrolite and blood-volume replacement during pediatric surgery. //Anestesiology.- 1975.-Vol.42.-: P.187-193.

237. Gasporoni A., Clardelli L., Deamici D. et al. Effect of general and epidural anaesthesia on thyroid hormones and immunity in neonates //Pediatric Anesthesia.- 2002. Vol.12.-P. 59-64.

238. Golden S Surgical stress response in neonates and premature infants. //Anesth Analg.- 2003.- Vol. 96 N 5.-P.1526.

239. Goldman R.D., Koren G. Biologic markers of pain in the vulnerable infant. //Clin Perinatol. -2002,-Vol. 29 N3.-P.415-425.

240. Goudsouzian N.C., Morris R.H., Ryan J.F. The effects of warming blancet on the maintenance of body temperatures in anesthetized infants and children. //Anesthesiology .-1973.-Vol.39.-P.351-353.

241. Grant R.J., Bland E. Observations on arteriovenous anastomoses in hyman skin and in bird's foot with spcial reference to the reaction to cold/ Heart. -1931.Vol.15.-385.

242. Greeley W.J., Bruijn de NP: Changes in sufentanil pharmacokinetics within the neonatal period. //Anesth Analg.- 1988.- Vol. 67.-P.86-90.

243. Hafez H M , Berwanger С S , Lintott P et al. Endotoxemia during supraceliac aortic crossclamping is associated with suppression of the monocyte CD 14 mechanism: possible role of transforming growth factor-betal.//J Vase Surg. -2000.- Vol.31.-520-531.

244. Halevy S., Liu-Barnett M., Ross P.L. Neonatal thyroid function and anaesthesia. //Br.J. Anaesth. 1980.-N 52.- P. 975-980.

245. Hammel H. T Neurones and temperature regulation AMRL TR. 1965 Apr: 1-32.

246. Hammel H. T. Regulation of internal body temperature //Annual Review of Physiology. 1968. -Vol. 30.- P. 641-709.

247. Hardy J D., Milhorat A DuBois A basal metabolism and heat loss ofyong women at temperatures from 22 degrees С to 35 degrees //C J Nutr 1941-Vol.21.-38.

248. Harvey P. F., Janis С. M., Heiser J. B. Vertebrate life. — 5th ed. — Prentice-hall Inc., 1999. — 411 p.

249. Heller A , Heller S , Blecken S , Urbaschek R , Koch T Effects of intravenous anesthetics on bacterial elimination in human blood in vitro //Acta Anaesthesiol Scand. -1998.-Vol.42 N5.- P.518-526.

250. Hellon R. F. Neyrophysiology of temperature regulation: problems and perspectives. //FedProc.- 1981.-Vol. 40.-P.2804

251. Hellon R. F. Thermal stimulation of hypothalamic neurons in unanaesthetized rabbits //Journal of Physiology (London). -1967. Vol. 193. - P. 381-395.

252. Henneberg S.W. /Perioperative stress response and postoperative morbidity/mortality. //Ugeskr Laeger.- 2002.- Vol. 164 N 2.-P.202.Danish

253. Hensel H. Thermoreception and temperature regulation. — New York: Academic Press, 1981. — 256 p

254. Hey E N Physiological principles involved in the care of pre-term human ifant. In Austin CR, editor The mammalian fetus in vitro. London, 1973.- Chapman and Hall.- 251 p.

255. Hillier S С , Krishna G , Brasoveanu E. Neonatal anesthesia //Semin Pediatr Surg. -2004.- Vol.13 N3.-P.142-151.

256. Hillman P E , Scott N R , van Tienhoven A6 Vasomotion in chicken foot: dual innervation of arterivenous anastomoses. //Am J Physiol.- 1982.-Vol.242.-P.582

257. Hilsted J, Wilken-Jensen С , Birch К, Damkjaer Nielsen M, Hoist J , Kehlet H. Endocrine, metabolic and cardiovascular responses to adrenaline after abdominal surgery. //Acta endocrinol.-1990.-Vol. 13 N 2.-P. 143-148.

258. Hori Т., Katafuchi T. Cell byology and the functions of thermosensitive neurons in the brain. //Prog Brain Res.- 1998.- Vol.-l 15.- P. 9

259. Horn E.P., Sessler D.I., Standi T. et al. Non thermaregulatory shivering in patients recovering from ioflurane or desflurane aneshesia. //Anesthesiology.- 1998.-Vol.89.-P.878-886.

260. Horrow J.C., Rosenberg H. Does urinary catheter temperature reflect core temperature during cardiac surgery? Aneshesiology 69:986, 1988

261. Houdas Y., Ring E. F. Human body temperature. Its measurement and regulation. New York: Plenum Press, 1982. -224 p.

262. Houdas Y Development of a new concept on temperature regulation on the man//Acta Physiol Pol. -1977.- Vol. 28 N14- P.l-19.

263. Hunter W.S., Holmes K.R., Elizondo R.S. Thermal balance in ketamine-anesthetized rhesus monkey Macaca mulatta. //Am J Physiol.- 1981.-Vol. 241.-301.

264. Hynson J.M., Sessler D.I., Glosten B. et al. Thermal balance during epidural aneshesia. //Aneshesiology.- I991.-Vol.74.-P.680-690.

265. Iberti T.J., Kelly K.M., Gentili D.R., Hirsch S. Benjamin E. A simple technique to accurately determine intra-abdominal pressure //Crit Care Med. -1987,- Vol. 15.-P.l 140-1142.

266. Ikeda Т., Ozaki M., Sesler D.I. et al: Intraoperative phenylephrine infusion decreases the magnitude of redistribution hypotermia //Anesth Analg.-1999. Vol. 89.-462-465.

267. Iwagaki H., Yagi Т., Urushihara N. et al. Blood transfusion and postoperative plasma cytokine antagonist levels in colorectal cancer patients. //Hepatogastroenterology. -2001.-Vol. 48.-P.1351-1354.

268. Jacqz-Aigrain E., Burtin P. Clinical pharmacokinetics of sedatives in neonates. //Clin Pharmacokinet.- 1996. Vol. 31.P. 423-443.

269. Jessen C., Mayer E.T. Spinal cord and hypotalamus as core sensors of temperature in the concious dog. I. Equivalence of responses. //Pflugers Arch -1971.-Vol. 324.-189.

270. Jonsson K., Jensen J.A., Goodson W.H 3rd et al. Tissue oxigenation, anemia, and perflsion in relation to wound healing in surgical patients. //Ann Surg .-1991,- Vol. 214.-605-613.

271. Kalli I., Meretoja O.A. Infusion of atracurium in neonates, infants and children. A study of dose requirements.//Br J Anaesth. 1988.- Vol.60 N 6.-P.651-654.

272. Kasai Т., Nakajima Y., Matsukawa Т., et al. Effect of preoperative amini acidinfiision on thermaregulatory response during spinal anaesthesia //Br J Anaesth.- 2003.- Vol. 90.-P.58-61.

273. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. //Br J Anaesth. -1989.- Vol. 63 N 2. P.189-195.

274. Kehlet H. The endocrine responses to regional anesthesia //Int Anesthesiol Clin. 1988.Vol.26 N3.-182-186.

275. Kehlet H. The modifying effect of anesthetic technique on the metabolic and endocrine responses to anesthesia and surgery //Acta Anaesthesiol Belg. 1988,-Vol. 39 N3. P.143-146.

276. Kehlet H. The surgical stress response: should it be prevented? //Can J Surg. -1991.-Vol. 34 N6.- 565-567.

277. Kelbel I., Weiss M. Anaesthetics and immune function //Curr Opin Anaesthesoil. 2001.- Vol.14 N6.-P. 685-691.

278. Kim J.S., Ikeda Т., Sessler D.I. et al. Epidural anestesia reduces the gain and maxmum intensity of shivering. //Anesthesiology- 1998. 88.-P. 851857.

279. Klaus M., Faranoff A. Care of the high risk neonate. Philadelphia. -1986.- WB Saunders

280. Klein H.G. Immunomodulatory aspects of transfusion: a once and future risk? //Anesthesiology. 1999,- Vol. 91.- P.861-865.

281. Kloosterman Т., von Bloomberg B.M., Borgstein P., Cuesta M.A., Scheper R.J., Meijer S. Unimpaired immune functions after laparoscopic cholecystectomy. Surgery. -1994. Vol.115.-P.424-428.

282. Kobylartz K., Kolaczyk D. Sevofluran in pediatric practice—personal experience. //Folia med Cracov. 2001,- Vol.42 N4.- P. 211-216.

283. Krasna I.H. Is early fascial closure necessary for omphalocele and gastroschisis? //J Pediatr Surg. -1995. -Vol.30 N 1. P.23-28.

284. Krishna G., Emhardt J.D. Anesthesia for the newborn and ex-preterm infant //Semin Pediatr.Surg. -1992,- Vol.1 N1. P.32-44.

285. Kurz A., Sessler D.I., Annadata R. et al. Midazolam minimally impairs thermoregulatory control. //Anest Analg.- 1995. -Vol. 81.-P.39-45.

286. Kurz A.; Sessler D.I. et al Alfentanil slightly increases the sweating threshold and marcedly reduces the vasoconstiction and shivering thresholds. //Aneshesiology.- 1995. Vol. 83.-293-299.

287. Kurz A., Sessler D.I., Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. //N Engl J Med.- 1996.-Vol. 334.- P.1209-1215.

288. Kurz R., Pfeiffer K.P., Sauer H. Immunologic status in infants and children following surgery.// Infection.- 1983.-Vol.11 N2. P. 104-113.

289. Leijh P.C., van den Barselaar M.T., van Zwet TL, et al.: Kinetics of phagocytosis of staphylococcus aureus and Escerichia coli by human granulocytes. //Immunology.-1979.- Vol. 37.P.453-465.

290. Lenhardt R., Greif R., Sessler D.I. et al.: Relative contribution of skin and core temperature to vasoconstriction and shivering thresholds during isoflurane anesthesia. //Anesthesiology.- 1999. Vol. 91.-422-429.

291. Leslie K., Sessler D.I., Bjorksten A.R. et al: Propofol causes a dose-dependent decrease in the termoregulatory threshold for vasoconstiction but has little effect on sweating. //Aneshesiology.- 1994. Vol.81.-P.353-360.

292. Leslie K., Sessler D.I. Reduction in the shivering threshold is proportional to spinal block height. //Anesthesiolog.- 1996. Vol. 84.-1327-1331.

293. Litwin M.S., Relihan Effect of surgical operation on human blood viscosity Surgery.- 1973. .-Vol. 73 N 3.- P. 323-328.

294. Liu M., Ни X. Liu J. The effect of hypotria on isoflurane MAC in children. //Aneshesiology.- 2001.Vol. 94.-P.429-432.

295. Lynch F.P., Ochi Т., Scully J.M., Williamson M.L., Duudgeon D.L. Cardiovascular effects of increased intra-abdominal pressure in newborn piglets// J Pediatr Surg. -1974. Vol. 9. - P. 621-626.

296. Lynn A., Nespeca M.K., Bratton S.L., Strauss S.G., Shen D.D. Clearance of morphine in postoperative infants during intravenous infusion: the influence of age and surgery. //Anesth Analg.-1998. Vol. 86.P. 958-963.

297. Lynn A.M, Slattery J.T. Morphine pharmacokinetics in early infancy. //Anesthesiology.- 1987. Vol. 66.-P. 136-139.

298. Maggora F., London M. Blood viscosity during anaesthesia with halothane, cyclopropane, thiopentone and ketamine //Br J.Anaesth.-1974.-Vol.48.- P.343-347.

299. Masey S.A., Koehler R.K, Buck J.R Effect of abdominal distension on central and regional hemodynamics in neonatal lambs //Pediatr. Res. 1985. - . Vol.19.- P.1244-1249.

300. Matsukawa Т., Sessler D.I., Christensen R. et al: Heat flow and disribution during epidural anesthesia. //Anesthesiology.- 1995. Vol. 83.-P. 961-967.

301. Matsukawa Т., Sessler D.I., Sessler A.M. et al: Heat flow and disribution during induction of general anesthesia. //Anesthesiology.- 1995.-Vol.82.-P. 662-673.

302. McAllister R.G Jr, Tan Tg: Effect of hypotermia on drug metabolism. In vitro studies with propranolol and verapamil. //Pharmacology.- 1980.- Vol. 20.-95-100.

303. McBeth P.B., Zengerink I., Zygun D., Ranson K., Anderson I., Lall R.N., Kirkpatrick A.W. Comparison of intermittent and continuous intraabdominal pressure monitoring using an in vitro model. //J Clin Pract.- 2008. -Vol. 62 N3,- P. 400-405.

304. McGuire W., McEwan P, Fowlie P. Care in the early newborn period // BMJ.-2004.-Vol. 329(7474). N 6.- P. 1087-1089.

305. Meakin G. et al. Comparison of atracurium-induced neuromuscular blockade in neonates, infants and children. //Br J Anaeslh.-1988.- Vol.60 N 2.-P.171-175.

306. Meakin G. et al: Myotonic and neuromuscular blocking effects of increased doses of suxamethonium in infants and children. //Br J Anaesth. 1990.- Vol. 65 N 6.-P.816-818.

307. Meisner M., Tschaikowsky K., Hutzler A., Schick C., Schuttler J. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. //Intensive Care Med -1998,- Vol.24.- P.680-684.

308. Meisner M. Procalcitonin a new, innovative infection parameter //Berlin : Brahms Diagnostica. - 1996,- Vol. 3 - P.41.

309. Mellor D.J., Lerman J. Anesthesia for Neonatal Surgical Emergencies. //Semin. in Perin.- 1998.-Vol. 22 N 5.- P. 363-379.

310. Michalek-Sauberer A., Wildling E., Pusch F. Sevoflurane anaeshesia in paediatric patients: better than halotane? //Eur J Anaesthesiol. -1998.- Vol. 15 N 3.-P.280-286.

311. Michelson A.D., MacGregor H., Barnard M.R. et al.: Reversible inhibition of human platelet activation by hypotermia in vivo and vitro. //Thromb Haemost -1994.-Vol. 71.-P.633-640.

312. Miller R.D., Agoston S., van der Pol F. et al.: Hypotermia and pharmacokinetics and pharmacodynamics of pancuronium in the cat. //J Pharmacol Exp Ther.- 1978.- Vol.207.- P.532-538.

313. Mimoz O., Benoist J.F., Edouard A.R., Assicot M., Bohuon C., Samii K. Procalcitonin and C-reactive protein during the early posttraumatic systemic inflamatory responce syndrome. //Intensive Care Med.- 1998.- Vol. 24.-P.185-188.

314. Mokart D., Capo C., Blanche J.L. et al. Early postoperative compensatory anti-inflammatory response syndrome is associated with septic complications after major surgical trauma in patients with cancer. //Br J Surg. -2002. Vol.89.-1450-1455.

315. Mokart D., Leone M., Sannini A., Brun J.P, Tison A., Delpero J.R., Houvenaeghel G., Blache J.L., Martin C. Predictive perioperative factors for developing severe sepsis after major surgery. //Br J Anaesth.- 2005.- Vol.-95 N 6.-P.776-781.

316. Mollitt D.L., Steele R.W., Manner D.J., Golladay E.S., Costas S. Surgically induced immunologic alterations in the child //J Pediatr Surg.-. 1984.- Vol. 19 N6.- P.818-822.

317. Morris R.H., Wilkey B.R. The effects of ambient temperature on patient temperature during surgery not involving body cavities. //Anesthesiology.- 1970.- Vol. 32.-P. 102-107.

318. Morris R.H: Influence of ambient temperature on patient temperature during intraabdominal surgery. //Ann Surg.- 1971.-Vol.l73.-P.230-233.

319. Morris R.H. Operating room temperature and the anesthetized, paralized patient. //Arch Surg -1971.-Vol. 102.-P.95-97.

320. Motoyama EK, Davis PJ. Anesthesia for infants and children.-Mosby Elsevier 2006,- 1256 p.

321. Nebbia S.P., Bissonette В., Sessler D.l. Enflurane decreases the threshold for vasoconstriction more than isoflurane or halotane. //Anesh Analg.-1996.-Vol.83.- P.595-599.

322. Neidhardt R., Keel M., Steckholzer U. et al. Relationship of interleukin-10 plasma levels to severity of injury and clinical outcome in injured patients. //J Trauma.- 1997,-Vol. 42.- P.863-870.

323. Nguyen Q.H., Roberts R.L., Ank B.J. et al. Enhancement of Antibody-Dependent Cellular Cytotoxicity of Neonatal Cells by Interleukin-2 (IL-2) and IL-12 //Clin.Diagn. Lab. Immunol. -1998. -Vol. 5. N 1. -P. 98-104.

324. Niamh Ni Choileain, MD; Redmond H. Paul, MCh, FRCSI Cell Response to Surgery.//Arch Surg. -2006.- Vol.l41.-P.l 132-1140.

325. O'Connor E., Venkatesh В., Lipman J., Mashongonyika C.,.Hall J. Procalcitonin in Critical Illness. //Critical Care and Resuscitation -2001.-Vol.3.-P.236-243.

326. Ogata M., Okamoto K., Kohriyama K., Kawasaki Т., Itoh H., Shigematsu A. Role of interleukin-10 on hyporesponsiveness of endotoxin during surgery. //Crit Care Med.- 2000.-Vol.28.-P.3166-3170.

327. Olisevich M., Alexander F., Khan M., Gotman K. Gastroschisis revisited: role of intraoperative measurement of abdominal pressure //J.Pediatr Surg. 2005.- Vol. 40, N 5. P.789-792.

328. Oyma T. ed al. Endocrinology and the Anaesthetist.- Elsevier Science Publishers B.V-1983.

329. Ozaki M., Kurz A., Sessler D.I. et al: Thermoregulatory thresholds during epidural and spinal anesthesia. //Anesthesiology.- 1994.-Vol. 81.-P.282-288.

330. Ozaki M., Sessler D.I., Suzuki H. et al. Nitrous oxide decreases the treshold for vasoconstriction less than sevoflurane or isoflurane. //Anesth Analg.- 1995.- Vol.80.- P.1221- 1216.

331. Ozaki M., Sessler D.I., Suzuki H. et al: The treshold for thermoregylatory vasoconstriction during nitrous oxide/sevoflurane anesthesia is lower in elderly than in young patients. //Ann N Y Acad Sci 1997.-Vol. 813.-P.789-793 .

332. Peng Y.P., Qiu Y.H. Surgical stress and immunosuppression Sheng Li Ke Xue Jin Zhan.- 2006.-Vol. 37 N1.-P.31-36.

333. Peters K.L. Neonatal stress reactivity and Cortisol. //J Perinat Neonatal Nurs. -1998.-Vol. 11 N4.-P.45-59.

334. Petrovsky В., Silversein M., Schneider E.P. Neonatal shivering and hypothermia after intrapartum amnioinfusion. //Lancet.- 1997.-Vol.350.-P.1366-1367.

335. Philbin D.M., Rosow C.E., Schneider R.C. et al. Fentanyl and sufentanil anesthesia revisited: how much is enough? //Anesthesiology.- 1990.-Vol. 73.-P.5-11.

336. Pickrell K.L. //Bull Johns Hopkins Hosp.- 1938.- Vol. 63.-P. 238-260.

337. Pierro A. Metabolic response to neonatal surgery. //Curr Opin Pediatr. -1999.-Vol.l 1 N 3.-P.230-236.

338. Pirau F.K., Wurster R.D. Primaryafferent input from cutaneus thermoreceptors. //FedProc I981.-Vol.40.-2819

339. Piatt M.P., Lovat P.E., Watson J.G., Aynsley-Green A The effects of anesthesia and surgery on lymphocyte populations and function in infants and children. //J Pediatr Surg.- 1989.- Vol. 24 N 9.-P.884-887.

340. Puri P., Reen D.J., Browne O., Blake P., Guiney E.J. Lymphocyte response after surgery in the neonate. //Arch Dis Child. 1979.- Vol. 54 N 8.-P.599-603.

341. Quinn M.W., Wild J., Dean H.G. et al. Randomized double-blind controlled trial of effect of morphine on catecholamine concentrations in ventilated pre-term babies.// Lancet -1993.- Vol.342.-P.324-327.

342. Riddle P.R., Berenbaum M.C. Postoperative depression of the lymphocyte response to phytohaemagglutinin //Lancet 1967. Vol. 1. P. 746748.

343. Risdon G., Gaddy J., Stehman F.B., Broxmeyer H.E. Proliferative and Cytotoxic Responses of Human Cord Blood T Lymphocytes Following Allogeneic Stimulation // Cell. Immunol. — 1994. — Vol. 154. — № 1. — P. 14-24.17.

344. Roe C.F., Sanrulli T.V., Blair C.S. Heat loss in infants during general anesthesia and operations. //J Pediatr Surg. 1966.-Vol.l.- P.266-274.

345. Rohrer M.J., Natale A.M.; Effect of hypotermia on the coagulation cascade. //Crit Care Med.-1992. Vol. 20.-P.1402-14025.

346. Ronneberg M., Tjolsen A. Pain in neonates //Tidsskr Nor Laegeforen. -1998,-Vol. 118 N 23.-P.3610-3613.

347. Rosendahl W., Schulz U., Teufel Т., Irtel von Brenndorf C., Gupta D. Surgical stress and neuroendocrine responses in infants and children. //J Pediatr Endocrinol Metab.- 1995.- Vol.8 N3,- P. 187-194.

348. Rubanen P., Surcel H.M., Tlonen J. Decreased expression of class 11 major histocompatibility complex (MHC) molecules on monocytes is found in open-heart surgery related immunosupression. //Acta Anaesthesiol Scand.-1991.-Vol.35.P.453-456.

349. Ryan J.F. Altered temperature regulation section two: unintentional hypotermia. In Cooperman L, Orkin F, editors: Complacation in aneshesiology. -Philadelphia.- 1982,- JB Lippincott.- 284 p.

350. Saaremenmaa E. et al. Alfentanil as procedural pain relief in newborn infants. //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996.- Vol. 75 N 2.-P.103-107.

351. Saito S., Morii Т., Umekage H., et al. Expression of the interleukin-2 receptor gamma chain on cord blood mononuclear cells. // Blood. -1996. Vol. 87 N8. - P. 3344-3350.

352. Saito T: A comparison of the body temperature during sevoflurane anesthesia and isoflurane anesthesia //Ann N Y Acad Sci 1997.- Vol. 813.-P.786-788.

353. Salo M. Effects of anaesthesia and surgery on the immune response. //Acta Anaesthesiol Scand.- 1992.- Vol. 36. -201-220.

354. Samele Acquaviva E. Premedication in pediatric anesthesia in the light of the more important problems of neonatal physiopathology. //Acta Anaesthesiol. -1961.- Vol. 12.- P. 185-200.

355. Sander B.J., D'Alessio J.G., Jernigan J.R. Intraoperative Hypotermia associated with lower extremity tourniquet deflation. //J Clin Anesth 1996.-Vol. 8.P.504-507/

356. Schmied H., Kurz A., Sessler D.I. et al. Mild hypotermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. //Lancet -1996. Vol. 347.P.289-292.

357. Schneemilch C.E., Hachenberg Т., Ansorge S., Ittenson A., Bank U. Effects of different anaesthetic agents on immune cell function in vitro. //Eur J Anaesthesiol.- 2005. Vol. 22 N 8.-P.616-623.

358. Schneemilch G.E, Schilling Т., Bank U. //Clin Anaesthesiol. 2004. -Vol. 18 N 3.-P.493-507.

359. Scholz P.M. Kinney J.M. Chien S. Effect of maior abdominal operatios on human blood rheology. // Surgery. 1975.- Vol. 77. P. 351-359.

360. Sellden E., Brundin Т., Wahren J. Augmented thermic effect of amino acids under general anaesthesia: a mehanism useful for prevention of anaestesia induced Hypothermia. //Clin Sci (Lond).- 1994.- Vol. 86.-P.611-618.

361. Series I.M., Pichette J., Carrier C., et al. Quantitative analysis of T and В cell subsets in healthy and sick premature infants. // Early Hum. Dev. ■— 1994, —Vol. 26.—№2.—P. 143-154.;

362. Sessler D.I., MeGuire J., Hyson J. et al: Thermaregulatory vasoconstriction during isoflurane anesthesia minimally decreases cutaneous heat loss. //Anesthesology.- 1992.-Vol. 76.- P.670-675.

363. Sessler D.I., Moayeri A. Skin-surface warming: heat flux and central temperature. //Aneshesiology.- 1990. Vol. 73.-P. 218-224.

364. Sessler DI, Olofsson CI, Rubinstein EH, et al: The termoregulatory threshold in humans during halotane anesthesia/ Anesthesiology 68:836, 1988a

365. Sessler D.I., Olofsson C.I., Rubinstein E.H. The thermoregulatoiy threshold in humans during nitrous oxide-fentanyl anestesia. //Aneshesiology.-1988b.-Vol. 69.-P.357-364.

366. Sessler D.I., Ponte J. Disparity between thermal comfort and psyhological thermoregulatory responses during epidural anesthesiology //Aneshesiology.- 1982.- Vol. 71.-P.A682

367. Sessler D.I., Rubinshtein E.H., Eger E.I. 2 nd: Core temperature changes during N20 fentanyl and halotane/02 //Anesthesiology.- 1987. Vol. 67:137-138.

368. Sessler D.I., Rubinstein E.H., Moayeri A. Physiologic responses to mild perianestetic hypotermia in humans. //Aneshesiology 1991.-Vol. 75.-594-610.

369. Sheeran P., Hall G.M. Cytokine balance and immunosuppressive changes at cardiac surgery . //Br.J. Anaesth.-1995. Vol.75.-P.724-733.

370. Sheeran P., Hall G.M. Cytokines in anaesthesia. //Br.J. Anaesth.-1997. Vol.78.-P.201-219.

371. Shenkin A., Fraser W.D., Series J. et al. The serum interleukin-6 response to elective surgery. //Lymphokine Res. -1989. Vol.8.-P.123-127.

372. Sherman T.I. et al: Optimizing the neonatal thermal environment. //Neonnatal Netw.- 2006.-Vol.25 N 4.- P.251-260.

373. Shires Т.; Willams J., Broun F. Acutechange in etracellular fluids assoiated with major surgical procedures. //Ann Surg .- 1961.- Vol. 154.-P.803-810.

374. Silverman W., Fertig J., Bergen A. Influence of thermal/ environent upon survival of newly born premature infants. //Pediatrics.- 1958. -Vol. 22.-P.876-880.

375. Simon E. et al. Central and peripheral thermal control/ //Physiology.-1986.- Vol. 66. P. 235-300.

376. Sinclair J.C. Thermal control in premature infants. //AnnuRev Med.-1972.-Vol. 23.-P. 129.

377. Slade M.S., Simmcris R.L., Yinis E.Greenbtrg Immunodepression after major surgery in normal patients. //Surgery -1975.- Vol. 78.-P.363-337.

378. Sonne M., Hillingso J. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. //Ugeskr Laeger. 2008.- Vol .170 N 7. P.527-531.

379. Spies M.5 Wolf S.E., Barrow R.E., Jeschke M.G., Herndon D.N. Modulation of types I and II acute phase reactants with insulin-like growth factor-1/binding protein-3 complex in severely burned children. //Crit Care Med. -2002.- Vol.30.-P.83-88.

380. Stephen C.R., Dent S., Hall K: Body temperaturre regulation during aneshesia in infants and children. //JAMA.- 1960,-Vol. 174.-P.1579

381. Stevenson P. Thermoregulation. Medical Sciences A&P, 1998.- 2961. P

382. Stoen R., Sessler D.I. The thermoregulatory threshold is inversely proportional to isoflurane concentration. //Anestesiology.- I990.-Vol. 72.-P. 822- 827.

383. Suominen P.K., Pakarinen M.P., Rautianen P., Mattila I., Sairanen H. Comparison of direct and intravesical measurement of intraabdominal pressure in children //J Pediatr Surg. -2006. Vol. 41, N 8. P. 1381-1385.

384. Syluok E., Jedquier E., Prod'hom L.S. Thermal balance of the newborn infant in a heat-gaining environment. //Pediatr. Res. 1973.-Vol. 7.-P.888.

385. Szmuk P., Rabb M.F., Baumgartner J.E. et al: Body morfology and the speed of cutaneous rewarming. //Anesthesiology.- 2001.- Vol. 95.-P.18- 21.

386. Thomas К: Thermoregulation in neonates. //Neonatal Netw.-1994.-Vol. 13 N 2.-V1. 15-22.

387. Tilg H., Trehu E., Atkins M.B., Dinarello C.A., Mier J.W. Interleukin-6 (IL-6) as an anti-inflammatory cytokine: induction of circulating IL-1 receptor antagonist and soluble tumor necrosis factor receptor p55. //Blood. -1994.-Vol. 83.- P. 113-118.

388. Villasenor-Bustamante S., Alvarado-De La Barrera C., Richaud-Patin Y., et al. Possible role of interleukin-10 in autoantibody production and in the fate of human cord blood CD5+ В lymphocytes //Scand. J. Immunol. 1999. -Vol. 49 N6,- P. 629-632.

389. Vitez T.S., White P.F., Eger E.I. 2 nd: Effects hypotermia on halotane MAC and isoflurane MAC in the rat. //Anesthesiology.- 1974. Vol. 41.-P.80-81.

390. Volk H.D., Reinke P., Brausch D. Et al. Monocyte deactivation-raionale for a new therapeutic strategy in sepsis. //Intensive Care Med.-, 1996. Vol. 22.- P.474-481.

391. Walton B. Anaestesia and immunology. //Anaestesia.- 1978.-Vol.33 N 4,- P.322-348.

392. Washington D.E, Sessler D.I., McGuire J. et al: Painful stimulation minimally increases the thermoregulatory threshold for vasoconstriction during enflurane anesthesia in humans. //Anesthesiology.- 1992.- Vol. 77.-P.286-290.

393. Waugh R., Johnson G.G. Current consideration in neonatal anaesthesia //Can Anaesth Soc. -1984. -Vol. 31.- P.700- 709.

394. Wenisch С., Narzt E., Sessler D.I. et al.: Mild intraoperative hypotermia reduces production of reactive oxygen intermediates by polymorphonuclear leucocytes. //Aesth Analg.- 1996. Vol. 82.-P.810- 816/

395. Wesley J.R, Drongowski R., Coran A.G. Intragastric pressure measurement: a guide for reduction and closure of the silastic chimney in omphalocele and gastroschisis // J. Pediatr. Surg. 1981.- Vol. 16. - P. 264-270.

396. Wilson A.S. et al. Fentanil and alfentanil plasma protein binding in preterm and term neonates. //Anesth. Analg. -1997. Vol. 84 N 2. P.315-318.

397. Woods G.M, Griffiths D.M. Reversible inhibition of natural killer cell activity by volatile anaesthetic agents in vitro //Br. J. Anaesth. 1986. Vol. 58. P.535-539

398. Wu P.Y.K., Hodgman J.E. Insensible water loss in pretherm infants: Changes with postnatal development and non-ionizing radiant energy. //Pediatrics.- 1974,- Vol. 54.-P.704

399. Yang Y., Wilson J. M. CD40 ligand-dependet T-cell activation: requirment of B7-CD28 signaling through CD40. //Science. 1996.- Vol. 273,-P. 1862-1864.

400. Yaster M. The dose response of fentanyl in neonatal anesthesia. Anesthesiology.- 1987. Vol 66.-P. 433-^35.

401. Yaster M., Buck J.R., Dudgeon D.L. Hemodynamic effects of primary closure of omphalocele/gastroschisis in human newborns //J.Anesthesiology.-1988.-Vol.69 N-1.-P.84-88.

402. Yeager MI.', Colacchio T.A., Yu T.C. et al. Morphine Inhibits Spontaneous and Cytokinc-enhanced Natural Killer Cell Cytotoxicity in Volunteers//Anesthesiology. 1995. Vol. 83.-P. 500-508

403. Zweymuller E., Preining O. The insesible water loss of the newborn infant. //Acta Paediatr Scand suppl.-1970.-Vol. 205.- Suppl 205:1a

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

Оглавление диссертации Сепбаева, Анар Дуйсеновна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Сепбаева, Анар Дуйсеновна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сепбаева, Анар Дуйсеновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций