Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов лечения механической желтухи у больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны

На правах рукописи

ШАХНАЗАРЯН НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556659

Ставрополь - 2014

005556659

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Айдемиров Артур Насирович

Официальные оппоненты:

Карипиди Геннадий Константинович доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Мизиев Исмаил Алимович доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова», заведующий кафедрой факультетской и эндоскопической хирургии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» января 2015 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан « » _2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор I

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Трудность лечения больных с механической желтухой, как правило, обусловлена тяжестью их исходного состояния (Ветшев П.С, 2011). Известно, что развивающийся при этом холестаз, гипертензия в желчных протоках, ахолия вызывают серьезные функциональные и морфологические изменения в печени, и ведут к быстрому нарастанию печеночной недостаточности (Гальперин Э.И., 2009). Оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне механической желтухи, у большинства больных не могут быть выполнены радикально и сопровождаются развитием осложнений в 47-68% случаев (Мачулин Е.Г., 2000). Летальность достигает при неопухолевой желтухе 10,4 - 25,2% (Pasricha P.J., 1996), а у больных с опухолевой желтухой - 40% (Дадвани С.А., 2009). Широкое распространение в лечении таких пациентов получила двухэтапная тактика (Podnos Y.D., 2003): на первом этапе проводится декомпрессия желчных протоков, на втором - паллиативное или радикальное хирургические вмешательства. Подобная тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 17,0%, а летальности до 2,8% (Данилов М.В., 1995).

Целью первого этапа лечения механической желтухи является декомпрессия печени с использованием малоинвазивных вмешательств. Это позволяет улучшить состояние больных и выполнить хирургическое лечение (Гусев A.B., 2008). В последние годы отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических манипуляций под контролем рентгентелевидения, ультразвукового аппарата, KT или лапароскопа у больных с механической желтухой (Schreurs W.H.,

2002). Однако при использовании этой методики возникает потеря желчи, приводящая к дисэлектролитемии, дегидратации, нарушению процессов эмульгирования и всасывания жиров, угнетению свертывающей, фибринолитической и калликреинкининовой систем крови (Борисова H.A.,

2003). Реинфузия желчи должна проводиться предпочтительно в просвет

3

двенадцатиперстной кишки через тонкий зонд или перорально (Гальперин Э.И., 2009), но эта процедура вызывает у больных неприятные ощущения, рвоту, частый отказ от приема желчи (Пугаев А. В, 2007).

Существуют недостатки в комплексном лечении больных с механической желтухой, в частности, инфузионной терапии. В отечественной и зарубежной литературе существует много информации в выборе адекватного объема инфузионной терапии. Все предложенные формулы расчета суточного объема инфузионной терапии учитывают только массу тела, содержание натрия, гемоглобина, мочевины и глюкозы в крови. Уровень билирубинемии является самым чувствительным маркером механической желтухи при заболеваниях органов

билиопанкреатодуоденальной зоны, однако, в расчетах он не принимается во внимание, что делает такие формулы малопригодными для определения оптимального суточного объема инфузионной терапии у больных с механической желтухой (Парк Г., 2005). Также недостаточно изучены вопросы улучшения качества жизни больных после декомпрессии желчевыводящих протоков путем чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих протоков. В литературе имеются данные о способах возврата желчи в пищеварительный тракт, но все они обладают серьезными недостатками (Шалимов A.A., 1997).

Все вышеперечисленное требует дальнейшего изучения вопросов комплексного лечения больных механической желтухой, разработки новых более эффективных способов возврата желчи в пищеварительный тракт и детоксикации больных с механической желтухой.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой различного генеза на основе применения нового эффективного способа детоксикации и приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт.

Задачи исследования:

1. Разработать современный алгоритм лечения больных с механической желтухой.

2. Усовершенствовать детоксикационную терапию у больных с механической желтухой.

3. Изучить возможность применения чрескожной эндоскопической гастростомы для эффективного возврата желчи в пищеварительный тракт и улучшения качества жизни больных с механической желтухой в предоперационном периоде.

4. Разработать новое приспособление для возврата желчи в пишеварительный тракт у больных с механической желтухой.

5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного лечения больных с механической желтухой и применения предложенных способов оптимизации лечебной тактики.

Научная новизна работы. При выполнении поставленных задач решены следующие проблемы в лечении больных с механической желтухой: Дана клиническая оценка эффективности современной лечебной тактики при механической желтухе различного генеза.

Впервые разработан и применен способ определения оптимального суточного объема инфузионной терапии с учетом уровня билирубинемии у больных с механической желтухой (Патент №2505321, 2014г).

Впервые у больных с механической желтухой выполнена установка чрескожной эндоскопической гастростомы для возврата желчи в пищеварительный тракт.

Впервые разработано и применено в клинических условиях приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой (Патент №137670, 2014г).

Дана клиническая оценка перспективности предложенных способов оптимизации лечения больных с механической желтухой.

Практическая ценность результатов исследования. Внедрение результатов проведенных исследований в практику повышает эффективность лечения больных с механической желтухой, сокращает сроки предоперационной подготовки пациентов, за счет чего увеличивается количество радикально оперированных больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предложенные способы оптимизации лечения больных с механической желтухой позволяют определить лечебные действия, зависящие от тяжести обтурационной желтухи.

2. Использование точного расчета суточного объема инфузионной терапии в лечении больных с механической желтухой позволяет сократить сроки проведения дезинтоксикационной терапии и получить более быстрый положительный эффект.

3. Использование разработанного приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой улучшает их качество жизни, ликвидирует какое-либо неприятное ощущение приема желчи.

4. Сравнительная оценка результатов лечения больных с механической желтухой статистически достоверно показала преимущество комплексного лечения с использованием алгоритма купирования механической желтухи, нового метода возврата желчи в пищеварительный тракт и адекватного расчета суточного объема инфузионной терапии.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены

основные идеи исследования. Автор самостоятельно проанализировал

современную литературу по изучаемой проблеме, архивный материал

клиники за 2007 - 2013 гг., лично участвовал в проспективном комплексном

обследовании и лечении пациентов с механической желтухой в 2009 - 2013

гг. Автором лично проведен клинический анализ непосредственных и

отдаленных результатов лечения 150 больных, результаты исследований

б

зафиксированы в индивидуальных картах пациентов и компьютерной базе данных. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных.

Практическое использование полученных результатов. Внедрение результатов проведенных исследований в практику повышает эффективность лечения больных с механической желтухой, сокращает сроки предоперационной подготовки пациентов, за счет чего увеличивается количество радикально оперированных больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Разработанный алгоритм лечения больных с механической желтухой, способ детоксикации больных и новое приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт внедрен в практику работы торакоабдоминального отделения Ставропольской краевой клинической больницы.

Результаты и выводы диссертационного исследования используют в учебном процессе кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, госпитальной хирургии и факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент на изобретение и 1 патент на полезную модель (патенты №2505321 от 27.01.14г. и №137670 от 27.02.14 г).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общебольничных конференциях в Ставропольской краевой клинической больнице (г. Ставрополь, 2012-2013); XX, XXI Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольского государственного медицинского университета с международным участием (г. Ставрополь, 2012-2013), 11-ой научно-практической конференции врачей

Карачаево-Черкесской Республики с международным участие.

7

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы и 14 рисунков. Список литературы включает 225 источник (164 отечественных и 61 иностранных).

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР кафедры госпитальной хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации 0104000127.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 150 больных с механической желтухой в отделении торакоабдоминальной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы за период 2007 - 2013гг.

Исследование представляет проспективное нерандомизированное клиническое испытание в двух группах пациентов с механической желтухой. У 85 больных контрольной группы лечение механической желтухи выполнялось традиционными методами. При выполнении билиарного дренирования желчь в контрольной группе возвращали в просвет кишечника через тонкий назоэнтеральный зонд, но чаще возврат желчи осуществлялся перорально. Суточный объем инфузионной терапии рассчитывали традиционными способами, при котором учитывалась только масса тела больного. У 65 больных основной группы проводилось комплексное лечение по разработанному алгоритму лечения механической желтухи с использованием нового способа детоксикации, при котором рассчитывался суточный объем инфузионной терапии с использованием предложенной формулы, учитывающий основные показатели биохимического анализа крови. У 15 больных основной группы применялось новое приспособление

8

для возврата желчи в пищеварительный тракт, разработанное нами для улучшения качества жизни больных, ликвидации неприятных ощущений, связанных с приемом желчи через рот. При лечении больных основной группы применялся усовершенствованный алгоритм купирования механической желтухи.

Среди больных преобладали мужчины и лица нетрудоспособного возраста старше 60 лет (табл.1, 2).

Таблица 1

Половой состав

Основная Контрольная

Пол группа группа Р

абс. % абс. %

Мужчины 38 58,5 43 50,6 0,037

Женщины 27 41,5 42 49,4 0,049

Итого: 65 100,0 85 100,0

Таблица 2

Возрастной состав

Возраст Основная группа Контрольная группа р

абс. % абс. %

30-39 1 1,5 1 1,2 0,011

40-49 5 7,7 7 8,2 0,027

50-59 20 30,8 22 25,9 0,014

60-69 19 29,2 25 29,4 0,033

70 и выше 20 30,8 30 35,3 0,047

Итого: 65 100,0 85 100,0

В 56,7% случаев больные госпитализировались в плановом порядке. Практически у всех больных с механической желтухой имелась сопутствующая патология, у 74 (43,5%) пациентов в анамнезе отмечались сердечно-сосудистые заболевания, у 30 (17,6%) - хирургические

вмешательства: холецистэктомия - у 18 (10,6%), другие виды операций - у 12 (7,1%).

Данные о возрасте, поле пациентов, структуре заболеваний, тяжести состояния, а также показатели общеклинических и биохимических анализов в основной и контрольной группах были анализированы с помощью статистических методов. С целью определения различий между основной и контрольной группами использована программа Microsoft Exel (определение средних параметров, критерий Стьюдента). Различия между группами по вышеуказанным параметрам статистически недостоверны. Таким образом, основная и контрольная группы являются равноценными по возрасту, полу, структуре заболеваний, тяжести состояния больных и данных лабораторных методов исследования при госпитализации.

Оценку состояния больных проводили на основании данных изучения жалоб и клинических симптомов заболевания, а также результатов лабора-торно-инструментальных исследований. При поступлении картина периферической крови характеризовалась лейкоцитозом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и высокой СОЭ (от 18 до ббмм/час). У 36 больных (21,2%) была выявлена анемия. У всех пациентов был повышен билирубин крови, в основном за счет прямой его фракции, что подтверждало механический характер желтухи. У некоторых больных содержание общего белка было снижено. Исследование крови на онкомаркеры проводилось у 24 (14,1%) больных.

Причиной механической желтухи были доброкачественные и злокачественные заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны. У 39 (26,0%) пациентов диагностирован рак головки поджелудочной железы. Всем пациентам с механической желтухой после установления диагноза выполнялась декомпрессия желчного пузыря или общего желчного протока с целью купирования билирубинемии двумя методами: миниинвазивным или оперативным. У 66% больных использована декомпрессия желчевыводящих путей под контролем УЗИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В контрольной группе больных (85 больных) лечение механической желтухи выполнялось традиционными методами. Лечение больных носило комплексный характер. Инфузионная терапия при механической желтухе в контрольной группе больных проводилась путем внутривенного введения жидкостей в объеме 1,5-3 л/сут при поддержании диуреза 1,5-2,5 л/сут. Расчет объема инфузионной терапии проводился в зависимости от массы тела (20-40 мл/кг/сут). При дренировании желчных путей желчь возвращали в просвет кишечника через тонкий назогастральный зонд, но чаще возврат желчи осуществлялся перорально. После декомпрессии печени у 3,5% больных в контрольной группе желчь возвращали в просвет кишечника через тонкий назогастральный зонд. У 96,5% пациентов возврат желчи осуществляется перорально. Однако данная процедура вызывала у больных контрольной группы неприятные ощущения: рвоту, частый отказ от приема желчи.

У пациентов основной группы применялся разработанный нами новый способ детоксикации при механической желтухе (патент №2505321, 2014г), который заключается в адекватном расчете суточного объема инфузионной терапии, учитывающий основные показатели анализа крови на фоне восстановления пассажа желчи. Для точного расчета суточного объема инфузионной терапии у больных механической желтухой оценивались показатели натрия, глюкозы, мочевины, билирубина крови. Объем инфузионной терапии находится в прямой зависимости от осмолярности плазмы, значений билирубина крови и массы тела.

Цель предложенного способа - быстрое купирование симптомов механической желтухи, снижение сроков предоперационной подготовки и длительности стационарного лечения. Больным основной группы проводилась инфузионная терапия, расчет которой осуществлялся по следующей формуле:

СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ

ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (л)

ОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫ + ЗНАЧЕНИЕ БИЛИРУБИНА

п, п

15 ООО

МАС

СА

ТЕЛА

где:

• осмолярность плазмы (ммоль/л) = N3 (ммоль/л) х 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 10, мосм/л;

• билирубин, мкмоль/л;

• масса тела, кг,

• 15 ООО — число, найденное опытным путем.

Если масса тела больного = 70кг, а уровень № = 140 ммоль/л, глюкоза = 4,0 ммоль/л, мочевина = 5,0 ммоль/л, то осмолярность плазмы = 279,4 мосм/л. Расчет суточного объема инфузионной терапии зависит от различных значений билирубина (рис. 1, табл.3):

билирубин крови, мкмоль/л

Рис. 1. График для определения суточного объема инфузионной терапии у больных механической желтухой (л/сут)

Таблица 3

Суточный объем инфузионной терапии (л) в зависимости от различных значений билирубина (осмолярность плазмы = 279,4 мосм/л, а масса тела

больного - 70кг)

Количество билирубина крови (мкмоль/л) Общее количество назначаемых растворов (л/сут)

5 0,994

25 1,064

30 1,0815

70 1,2215

100 1,3265

150 1,5015

200 1,6765

250 1,8515

300 2,0265

350 2,2015

400 2,3765

450 2,5515

500 2,7265

550 2,9015

600 3,0765

650 3,2515

700 3,4254

750 3,6015

800 3,7765

850 3,9515

900 4,1265

950 4,3015

1000 4,4765

У больных основной группы применяли новое приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт (патент №137670, 2014г.), которое было разработано нами для улучшения качества жизни больных, ликвидации неприятных ощущений, связанных с приемом желчи через рот.

Приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой, представлено на рис. 2.

Рис. 2. Приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой

Приспособление состоит из билиарного дренажа (1), установленного под контролем УЗИ, чрескожной эндоскопической гастростомы (2), соединенных между собой с помощью антирефлюксного клапана (4). Роликовый зажим (5) и силиконовый баллон (6), установлены последовательно между билиарным дренажем (1) и чрескожной эндоскопической гастростомой (2). Между билиарным дренажом (1) и

силиконовым баллоном (6) на трубке (3) установлены роликовый зажим (5) и антирефлюксный клапан (4).

Силиконовый баллон (6) соединен с билиарным дренажом (1) и трубкой (3) чрескожной эндоскопической гастростомы (2). Антирефлюксный клапан (4) установлен для обеспечения движения желчи по трубке (3) только в одном направлении в пищеварительный тракт. Роликовый зажим (5) установлен для плавного регулирования скорости движения желчи по трубке (3) от струйного до капельного, а силиконовый баллон (6) - для дозированного дискретного возвращения желчи в пищеварительный тракт во время еды. Во время еды производится введение 100-300 мл желчи в зависимости от количества потребляемой пищи.

На основании вышеперечисленных данных усовершенствован алгоритм лечения больных основной группы с механической желтухой различного генеза. В разработке данного алгоритма использована классификация тяжести механической желтухи по Э. И. Гальперину и соавт. (2012). Алгоритм позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику, зависящую от тяжести механической желтухи. Он использован в купировании обтурационной желтухи в основной группе (рис. 3).

Сокращения, используемые в алгоритме лечения механической желтухи:

БЛ - билирубин, мкмоль/л ИТ - инфузионная терапия АТ - антибиотикотерапия ГП - гепатопротекторы

N Б - показатели общего белка крови в пределах нормы | Б — показатели общего белка крови снижены Д 5 - диета № 5 Эп - энтеральное питание

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

V

д

- 5

Дренирование желчевыводящих протоков

1)Д5

2)Эп

Рис. 3. Алгоритм лечения больных с механической желтухой

Анализ результатов исследования показал, что при использовании нашего расчета суточного объема инфузионной терапии в комплексном лечении больных в основной группе достаточно быстро появляется тенденция к нормализации показателей крови. Средние значения лейкоцитов в день выписки составляли 7,4±1,8х109/л, эритроцитов - 3,8±1,4х1012/л, гемоглобина -118,4±4,2 г/л, СОЭ - 25,3±2,6 мм/час. В сравнении с контрольной группой в основной группе наблюдалось явное снижение показателей билирубина, что позволяла сократить сроки госпитализации больного. На фоне комплексного лечения с применением адекватного расчета инфузионной терапии у больных основной группы также снижается содержание аминотрансфераз - показателей повреждения гепатоцитов. Использование точного расчета суточного объема инфузионной терапии в лечении больных с механической желтухой позволяет сократить сроки проведения дезинтоксикационной терапии и получить быстрый положительный эффект. Простота применения расчета суточного объема инфузионной терапии, хорошая переносимость инфузий, безопасность и отсутствие побочных эффектов позволяют практическому врачу улучшить результаты лечения и уменьшению сроков и стоимости лечения.

Исходя из значения билирубина крови, общего белка крови определены степени тяжести механической желтухи при поступлении, в первые сутки после дренирования желчевыводящих путей и при выписке. Пациенты основной группы при выписке имели легкую степень тяжести механической желтухи, а больные контрольной группы - среднюю степень. По классификации тяжести механической желтухи по Э. И. Гальперину (2012, 2014гг.) вероятность неблагоприятного исхода заболевания у больных контрольной группы составила 10,5%, у больных основной группы - 0.

На основе анализа результатов лечения больных контрольной и основной групп определена частота и структура послеоперационных осложнений. В целом, послеоперационные осложнения развились у 15 (10,0%) оперированных, из них у 10 (6,7%) в контрольной и у 5 (3,3%) в основной группах.

17

Местные осложнения в основной группе развились у 6,1%, а в контрольной -у 10,6% больных. Общие осложнения в основной группе были в 1,5% случаев, а в контрольной - в 1,2%. Комплекс предлагаемых мероприятий позволил в основной группе по сравнению с контрольной снизить частоту послеоперационных осложнений на 3,3%.

Использование предлагаемого комплекса мероприятий позволило достичь определенного экономического эффекта за счет сокращения срока пребывания в стационаре на 5 дней, средний срок пребывания в стационаре больных основной группы составил 11 дней, контрольной - 16. Предоперационный койко-день в основной группе составил в среднем 1,5 дня, в контрольной - 1,9. Послеоперационное пребывание в стационаре у больных основной группы составило 9,5 дня, контрольной - 14,1.

Таким образом, проведенный анализ результатов лечения больных с механической желтухой показал существенные преимущества лечения пациентов основной группы с использованием предложенного алгоритма купирования обтурационной желтухи, нового способа детоксикации больных с данной патологией, приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт. Кроме того, использованный комплекс мероприятий позволяет устранить инфицирования желчных путей, снизить частоту послеоперационных осложнений, получить хороший косметический эффект и сократить сроки госпитализации с последующим быстрым восстановлением трудоспособности больных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный в клинике алгоритм лечения больных с механической желтухой позволяет определить лечебную тактику, зависящую от тяжести механической желтухи.

2. Применение предложенного способа детоксикации, основанного на точном расчете суточного объема инфузионной терапии при лечении больных с механической желтухой, позволяет сократить сроки проведения дезинтоксикационной терапии и получить более быстрый положительный

18

эффект. Простота применения расчета суточного объема инфузионной терапии, хорошая переносимость инфузий, безопасность и отсутствие побочных эффектов позволяет улучшить результаты лечения больных с механической желтухой.

3. Эффективное приспособление для возврата желчи после выполнения чрескожной чреспеченосной декомпрессии желчной системы у больных с механической желтухой связано с установкой чрескожной эндоскопической гастростомы. Преимуществом способа является малоинвазивность, профилактика инфицирования желчных путей, снижение риска послеоперационных осложнений на 3,3% и сокращение сроков госпитализации на 5 дней.

4. Новое приспособление, разработанное для возврата желчи после декомпрессии печени в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой, избавляет их от необходимости приема желчи внутрь, тем самым, улучшает качество жизни.

5. Сравнительная оценка результатов лечения больных с механической желтухой статистически достоверно показала преимущество комплексной терапии на основе оптимизации алгоритма купирования механической желтухи, применения нового приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт и способа детоксикации путем адекватного расчета суточного объема инфузионной терапии с учетом уровня билирубинемии и массы тела больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный алгоритм лечения больных с механической желтухой рекомендован для применения в практическом здравоохранении.

2. С целью сокращения сроков проведения дезинтоксикационной терапии и получения более быстрого положительного эффекта рекомендуем использование расчета суточного объема инфузионной терапии в лечении больных с механической желтухой. Простота применения расчета инфузионной терапии, хорошая переносимость инфузий, безопасность и

19

отсутствие побочных эффектов позволяют практическому врачу улучшить результаты лечения, что приводит к уменьшению сроков и стоимости лечения.

3. С целью избавления больных с механической желтухой от необходимости приема желчи внутрь после дренирования желчевыводящих путей рекомендуем использование нового приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт. Метод способствует устранению риска инфицирования желчных путей, снижению частоты послеоперационных осложнений и срока госпитализации.

4. Разработанный комплекс лечебных мероприятий рекомендуем для широкого применения в практическом здравоохранении.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Способ детоксикации больных механической желтухой различного генеза / Н.Г. Шахназарян, А.Н. Айдемиров, А.З. Вафин, A.M. Шахназарян // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - №1. - С. 24 - 26.

2. Пат. №2505321 РФ, МПК 9 А 61 В 17/94. Способ детоксикации больных с механической желтухой различного генеза / Н.Г. Шахназарян, А.Н. Айдемиров, A.M. Шахназарян; заявитель и патентообладатель Н.Г. Шахназарян, А.Н. Айдемиров; заявл. 03.12.2012; опубл. 27.01.2014. бюл. № 3.

3. Пат. №137670 РФ, МПК 9 А 61В 1/00, А 61 В 8/00, А 61 В 17/00, А 61 К 31/505. Приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой / Н.Г. Шахназарян, А.Н. Айдемиров, A.M. Шахназарян; заявитель и патентообладатель Н.Г. Шахназарян, А.Н. Айдемиров; заявл. 08.09.2013; опубл.03.02.2014, бюл. №3.

4. Шахназарян Н.Г., Айдемиров А.Н., Шахназарян A.M. Новый способ расчета суточного объема инфузионной терапии у больных с механической желтухой различного генеза // 11-ая научно-практическая конференция врачей Карачаево-Черкесской Республики с международным участием: сборник научных статей. - Черкесск. - 2014. - С. 521-527.

5. Шахназарян Н.Г., Айдемиров А.Н., Шахназарян A.M. Новый способ расчета суточного объема инфузионной терапии у больных с механической желтухой различного генеза // 11-ая научно-практическая конференция врачей Карачаево-Черкесской Республики с международным участием: сборник научных статей. - Черкесск. - 2014. - С. 4-9.

6. Кутищева Н.Г., Шахназарян A.M. Новый подход к возврату желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой // Материалы XX Итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием. - Ставрополь. - 2012. - С. 99 -100.

7. Кутищева Н.Г., Шахназарян A.M. Сравнительный анализ методов декомперссии печени у больных с механической желтухой // Материалы XX Итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием - Ставрополь. - 2012. - С. 100 -102.

8. Кутищева Н.Г., Шахназарян A.M. Предоперационная подготовка больных механической желтухой различного генеза // Материалы XX Итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием - Ставрополь. - 2012. - С. 102 -103.

9. Кутищева Н.Г., Шахназарян A.M. Характер оперативных вмешательств у больных с механической желтухой по данным ГБУЗ СККЦ // Материалы XX Итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием. - Ставрополь. - 2012. - С. 103 -104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

БР - билирубин

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖП - желчные пути

ЖВП - желчевыводящие пути

ЗО БПДЗ - заболевания органов билиопанкреатодуоденальной зоны

КТ - компьютерная томография

МЖ - механическая желтуха

MPT - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЖ - поджелудочная железа

СМЖ - синдром механической желтухи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЭГДС - эзофагастродуоденоскопия

ЭДС - эндоскопической дуоденоскопии

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

р - достоверность отличий между признаками

s - стандартная ошибка доли

ШАХНАЗАРЯН НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.11.14. Формат 60x84 'Аб Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2098. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.