Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор тактики хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой

На правах рукописи

ПЕТРОВ Александр Петрович

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Якутск - 2011

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Винокуров Михаил Михайлович

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной Премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Кузин Николай Михайлович Клиника факультетской хирургии имени H.H. Бурденко Первого Московского Государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский Национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «24»декабря 2011 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, д. 58.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

Автореферат разослан «_»_2011г.

Автореферат выставлен на сайте ВАК и СВФУ: www.s-vfu.ru

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ф.А. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Частота встречаемости данной патологии составляет от 8% до 20% взрослого населения планеты (Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2006). Вопросы диагностики и лечения ЖКБ остаются до конца нерешёнными и продолжают по-прежнему привлекать внимание многих исследователей (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Балалыкин A.C. и соавт., 2007; Giger U. et al., 2005, Junghans Т. et al., 2006). Рост заболеваемости ЖКБ характеризуется «омоложением» и увеличением ее осложненных форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, встречаемость которого колеблется от 8,1 до 46% больных (Ермаков Е.А. и соавт., 2003; Кригер А.Г. и соавт., 2006; Рутенбург Г.М. и соавт., 2008; Paganini A.M., 1998; Lein-Ray Mo, 2002). Частота развития желтухи на почве обтурации желчных протоков камнями составляет 30 - 80% (Майстренко H.A. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2006; Жерлов Г.К. и соавт., 2007). Данное осложнение является ведущим фактором, определяющим тяжесть состояния больных, требующим неотложной декомпрессии желчевыводящих протоков. Традиционные хирургические вмешательства, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, которая на высоте желтухи составляет от 7,2 до 45% (Шаповальянц С.Г. 2005; Галлингер Ю.И. и соавт., 2006; Кононенко С.Н. и соавт., 2010). Учитывая данную ситуацию, в клиническую практику внедрены современные высокотехнологичные миниинвазивные методы хирургического лечения, которые привели к значительному улучшению результатов хирургического лечения (Балалыкин A.C. и соавт., 2004; Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., 2006; Прудков М.И., 2007; Хворостов Е.Д. и соавт., 2011). Однако, в настоящее время, среди авторов отсутствует единство мнений относительно оптимальной тактики лечения больных с данной патологией, отсутствует четко

сформулированная схема использования различных методов разрешения желтухи в зависимости от тяжести состояния пациента (Затевахин И.И. и соавт., 2000; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008; Поташев Л.В. и соавт., 2010; НашаБИ А. й а1., 2000). Актуальность данной проблемы послужила основанием для настоящего исследования.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, путем применения усовершенствованной лечебной тактики на основе интегральной оценки тяжести состояния больных и внедрения эндоскопических и миниинвазивных операций.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, за период 1997 - 2003 г.г.

2. Адаптировать метод интегральной оценки тяжести состояния для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.

3. Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, положив в основу метод интегральной оценки тяжести состояния

4. Внедрить различные методы разрешения желтухи и коррекции холедохолитиаза, а также миниинвазивные хирургические операции в зависимости от категории тяжести состояния больных.

5. Изучить и сравнить ближайшие результаты применения усовершенствованной лечебно-диагностической тактики у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.

Научная новизна. Унифицирована и адаптирована карта оценки тяжести состояния больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. Выделены четыре категории тяжести состояния больных, для каждой из которых спрогнозированы возможный исход

хирургического лечения, частота послеоперационных осложнений и летальность.

На основании новых критериев разработан усовершенствованный алгоритм эндоскопической диагностики и коррекции холедохолитиаза и механической желтухи, с учетом категории тяжести состояния больного.

Разработан рациональный выбор миниинвазивных методов оперативного лечения при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и механической желтухой, с учетом прогноза исхода операции.

Практическая значимость работы. Балльная оценка тяжести состояния больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, позволяет избирательно подойти к построению программы хирургического лечения, а также удобна для практического применения в любом хирургическом стационаре.

Усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, на основе прогнозирования исходов операции позволяет в первые часы пребывания больного в стационаре определить сроки подготовки пациента к операции и дифференцированно выбрать метод эндоскопического либо миниинвазивного хирургического вмешательства, что в конечном итоге позволяет достичь качественных результатов хирургического лечения.

Новые тактические подходы в лечении больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, значительно сокращают сроки пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование усовершенствованной балльной оценки тяжести состояния больных позволяет прогнозировать и выбрать наиболее оптимальный способ декомпрессии желчных протоков и избирательно подходить к построению программы хирургического лечения.

2. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчных протоках у пациентов являются одновременно

высокоэффективными методами предоперационной подготовки больных для последующей операции.

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция (ЛЭ) и микрохолецистостомия под УЗИ-контролем показаны в качестве начального этапа лечения у больных с выраженной желтухой и при наличии тяжелой сопутствующей патологии, как альтернатива открытой хирургической операции.

4. Выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) либо холецистэктомии из минидоступа (ХЭМД) с учетом прогноза исхода операции позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить летальность и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение результатов в практику. Материалы диссертационного исследования и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и внедрены в лечебную практику Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи г. Якутска Республики Саха (Якутия).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова (2003, 2004); III, IV, VI республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2003 , 2005, 2008); X Российско - Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003; Niigata, Japan 2004; Красноярск, 2005); совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии Медицинского института Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова (Якутск, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 272 источников, из них 166 отечественных и 106 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положен клинический анализ результатов исследований и хирургического лечения 338 больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, лечившихся в хирургическом отделении Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи г. Якутска, за период с 1997 по 2010 гг. В исследование не были включены пациенты, у которых имелись признаки деструктивного холецистита, осложненного распространенным перитонитом, так как эти больные требуют экстренного оперативного вмешательства.

В зависимости от применявшейся в различные годы лечебной тактики пациенты распределены на две основные группы. Первую группу составили 211 (62,4%) больных, прошедших лечение с 1997 по 2003 гг. Клинический материал данного периода послужил основой для изучения клинической структуры, результатов лечения, причин развития послеоперационных осложнений и летальности. Во вторую группу включены 127 (37,6%) пациентов, наблюдавшихся с 2004 по 2010 гг. Этот период исследования базировался на усовершенствованной балльной оценке тяжести состояния больных, прогнозировании исходов эндоскопических и миниинвазивных методов хирургического лечения.

Всем пациентам с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, проводили следующие методы исследования и лечения: общеклинические исследования (клинические анализы крови и мочи,

диастаза мочи, биохимические исследования крови, определение кислотно-щелочного состояния крови, рентгенография грудной клетки и ЭКГ); для оценки функции дыхательной системы определяли пробы Штанге, Сообразе и число дыханий в 1 минуту; УЗИ гепатодуоденальной зоны; компьютерная томография (КТ) брюшной полости; фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС); эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); миниинвазивные методы операций: ЭПСТ с ЛЭ, микрохолецистостомия под УЗИ контролем, ЛХЭ, ХЭМД; метод прогнозирования исходов хирургического лечения больных с острым холециститом (Савельев B.C. и соавт., 1995).

Статистическую обработку материалов исследования проводили методами параметрической и непараметрической (с использованием критерия Вилкоксона) статистики с вычислением средних величин (М), стандартных ошибок средних (т), коэффициента корреляции (г) и критерия согласия (х2). Для определения значимых различий между групповыми средними в установке дисперсионного анализа использован критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. В работе использован пакет прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Результаты исследования

В первом периоде наблюдений (1997-2003 гг.) на лечении находились 211 больных, которым в соответствии с принятыми тактическими установками были выполнены традиционные «открытые» хирургические вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих протоках. У 123 (58,2%) больных наибольшая частота заболеваемости приходилась на возраст старше 60 лет. Продолжительность механической желтухи варьировала от 1 до 16 дней, в среднем составила 4,7 суток. У 116 (54,9%) пациентов общее состояние при поступлении было расценено как средней степени тяжести, 86(40,8%) больных находились в тяжелом состоянии и 9 (4,3%) - в крайне тяжелом. Тяжелое и крайне тяжелое состояние больных было обусловлено выраженностью основного заболевания, а также тяжестью сопутствующих заболеваний.

Сопутствующие заболевания выявлены у 134 (63,5%) пациентов. Обращает на себя внимание высокий удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Для объективной оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исходов хирургического лечения в этом периоде был использован метод балльной оценки тяжести состояния пациентов, состоящий из 46 факторов риска (Савельев B.C. и соавт., 1995). Лечебная тактика была построена с учетом формы острого холецистита и категории тяжести состояния (табл. 1).

Таблица 1

Лечебная тактика у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, первого периода наблюдения

Форма острого холецистита Диагностика Категория тяжести Лечебная тактика

Катаральная Физикальное обследование, УЗИ I, II, III Предоперационная подготовка 6-12ч; ТХЭ + ХДТ + дренирование холедоха

IV Интенсивная терапия в ОРИТ 12-24ч; 1. ЭРХПГ+ЭПСТ+ЛЭ 2. Отсроченная ТХЭ

V Интенсивная терапия в ОРИТ 24-48ч; ЭРХПГ+ЭПСТ+ЛЭ

Флегмонозно-гангренозная Физикальное обследование, УЗИ I, II, III Предоперационная подготовка 6- 12ч ТХЭ+ХЛТ +дренирование холедоха

IV .V Интенсивная терапия в ОРИТ 12-24ч 1. Хирургическая холецистостомия; 2. ЭРХПГ+ЭПСТ + ЛЭ через 12-48ч; 3. Отсроченная ТХЭ

Примечание: ТХЭ - традиционная холецистэктомия, ХЛТ - холедохолитотомия, ЛЭ - литоэкстракция, ЭРХПГ -эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, УЗИ - ультразвуковое исследование

Так, с катаральной формой острого холецистита было 58 больных. Из них 52 пациентам I, И, III категорий тяжести выполнены традиционные операции с холедохотомией из широкого лапаротомного доступа. У 4 больных с IV категорией тяжести отсроченная холецистэктомия проводилась после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэкстракции (ЛЭ). У 2 пациентов с V категорией тяжести проводилась ЭПСТ и ЛЭ.

С острым деструктивным холециститом всего оперировано 153 пациентов. Из них 130 больным с I, И, III категориями тяжести выполнены традиционные

«открытые» операции. У 19 пациентов с IV категорией тяжести после предоперационной подготовки в течение 12-24 часов первоначально для разрешения желтухи и декомпрессии желчного пузыря выполнена хирургическая холецистостомия с холецистохолангиографией, после которой через 24 - 48 часов проведена ЭРХПГ с ЭПСТ и последующей ЛЭ. В отсроченном порядке этим больным выполнена операция из широкого лапаротомного доступа. Наиболее тяжелую группу составили 4 больных с деструктивной формой воспаления желчного пузыря и V категорией тяжести. Этим пациентам через 12-24 часа после интенсивной терапии, выполнена хирургическая холецистостомия с холецистохолангиографией, однако больные умерли в ближайшем послеоперационном периоде

В первом периоде наблюдений послеоперационные осложнения возникли у 72 (34,1%) больных, из которых 19 (9,0%) пациентов умерли. Следует отметить, что наиболее высокие показатели послеоперационных осложнений и летальности встречались в группе больных III, IV, V категорий тяжести. Несмотря на высокий уровень хирургической и анестезиологической помощи, летальность могла бы быть ниже при правильном выборе метода разрешения желтухи и определении объема оперативного вмешательства. Это следует из того факта, что среди умерших после «открытых» широких лапаротомных операций у больных с III, IV и V категориями тяжести были пациенты, нуждавшиеся в более щадящих методах коррекции холедохолитиаза и малотравматичных видах операции.

Полученные результаты анализа клинического материала первого периода наблюдений и сделанные выводы послужили основанием для разработки усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при остром холецистите, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. С этой целью была унифицирована и адаптирована карта оценки тяжести состояния больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, для чего были выбраны и объединены несколько однотипных факторов операционного риска, таких как возрастной фактор,

ожирение, ХИБС, острый инфаркт миокарда в прошлом, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность. Для математического обоснования данной карты и непараметрической оценки связи между признаками, использован критерий Пирсона с оценкой коэффициента взаимной сопряженности с целью выявления возможности объединения однозначных факторов операционного риска и оценки определения среднего балла данной группы признаков. В последующем, с целью адаптации данной карты дополнительно были включены ещё два фактора риска: продолжительность желтухи и концентрация общего билирубина в сыворотке крови. При этом длительность желтухи разделена на 3 степени: I степень - до 7 суток; II степень -7-14 суток; III степень - свыше 14 суток. Уровень общего билирубина в сыворотке крови также разделен на 3 степени: I степень - до 100 мкмоль/л; II степень - 100 - 200 мкмоль/л; III степень - свыше 200 мкмоль/л. Для выявления значимости отобранных факторов риска сформирована обучающая выборка, которая была разнообразной по исходам лечения. В нее вошли 30 больных с гладким течением послеоперационного периода; 30 пациентов с послеоперационными осложнениями, не приведшими к летальному исходу; 30 больных, умерших в ближайшем послеоперационном периоде. Для определения прогностической значимости отобранных факторов риска методом корреляционного анализа были установлены их коэффициенты корреляции. Для установления связи между функцией и аргументами применен метод множественной линейной регрессии в виде стандартной формулы:

У,,2 = -0,69554-0,07472*(продолжительность желтухи)-0,10603*(уровень общего билирубина в сыворотке крови), где У1)2 - искомый объект прогноза.

Результаты оценки: коэффициент множественной корреляции - 0,83; стандартная ошибка уравнения - 0,35; Р < 0,01.

Таким образом, после объединения нескольких однотипных факторов риска и включения балльной оценки длительности желтухи и концентрации общего билирубина крови карта оценки тяжести состояния была

унифицирована и адаптирована для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой (табл. 2).

Таблица 2

Усовершенствованная карта оценки тяжести состояния

№ Фактор риска Оценка в баллах

1 60 - 70 лет 3

2 Свыше 70 лет 4

3 Ожирение I - II степени. 1

4 Ожирение II - Ш - IV степени. 3

5 ХИБС в анамнезе 3

6 Острый инфаркт миокарда в анамнезе 5

7 Артериальная гипертензия 4

8 Тахикардия свыше 120 ударов в 1 минуту 3

9 Брадикардия меньше 60 ударов в 1 минуту 3

10 Нарушение ритма сердца (мерцание, экстрасистолия) 3

11 Нарушение проводимости сердца (AV-блокада, блокада пучка Гиса) 3

12 Выраженный коронарокардиосклероз (ЭКГ-диагностика) 3

13 Наличие сердечной недостаточности НК 5

14 Наличие пороков сердца 3

15 ЦВД выше 14 см вод. ст. (измеряется у III-IV категории б-х.) 3

16 ЦВД ниже 2 см вод. ст. (измеряется у III-IV категории б-х.) 3

17 Искусственный водитель ритма (ЭКС) 3

18 Варикозная болезнь (ПТБ нижних конечностей) 2

19 Проба Штанге меньше 15 сек., проба Сообразе меньше 10 сек. 9

20 На рентгенограмме пневмосклероз, эмфизема .2

21 XH3JI (Хр.бронхиты, пневмония, бр.астма) и острые заболевания легких 6

22 Гемоглобин выше 160 г/л 5

23 Гемоглобин выше 80 г/л 5

24 Гематокрит выше 55 % 3

25 Гематокрит ниже 25 % 3

26 Общий белок меньше 55 г/л 3

27 Увеличение печени +4 см. 3

28 Многократная рвота 6

29 Жаяеда 5

30 Температура свыше 38,5 СО 5

31 Почасовой диурез меньше 30 мл/ч 3

32 Сахарный диабет 3

33 Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 4

34 Длительность желтухи до 7 дней 2

35 Длительность желтухи 7-14 дней 3

36 Длительность желтухи более 14 дней 4

37 Общий билирубин до 100 мкмоль/л 2

38 Общий билирубин 100-200 мкмоль/л 3

39 Общий билирубин свыше 200 мкмоль/л 4

Для выявления качественных различий между группами больных ретроспективному анализу подвергнуты 211 пациентов первого периода наблюдений с применением усовершенствованной карты оценки тяжести состояния. Для этого был построен график послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от суммы набранных баллов по факторам операционного риска. Целью построения графика являлось выявление промежутков, различающих больных на группы с различным характером исходов хирургического лечения (рис. 1).

- Без осложнений ®С осложнениями А Умершие _

■ '

. /ПА.'

I 11 ш IV

— >'-''■ )j\'_'/f: "''-Г ■'■-'.' У-''})-:

а ю 2в го 40 и во га во эв *оэ из *» пи но «о ж *~о !®э гао гоо ио

Ксиичгсгго осль-кьс1:

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от суммы баллов по факторам операционного риска

Первый промежуток (от 2 - 35 баллов) включает группу из 82 больных, у

которых не было летальных исходов и отмечалось 8,5% осложнений (7

пациентов). Второй промежуток (от 36 - 49 баллов) состоит из 84 пациентов, из

которых у 24 (28,6%>) больных наблюдались послеоперационные осложнения и

у 2 (2,3%) - летальные исходы. Третий промежуток (50 - 59 баллов) включает

группу пациентов из 36 больных, из которых у 34 (94,4%) имелись

послеоперационные осложнения и 8 (22,2%) пациентов умерло. Четвертый

промежуток (60 баллов и более) - группа из 9 больных, умерших в ближайшем

послеоперационном периоде (100%) летальность). В результате построения

графика выделены четыре группы больных, качественно отличающихся друг от

друга количеством летальных исходов и частотой послеоперационных

осложнений, в зависимости от суммы баллов набранных факторов

операционного риска. При этом каждой группе больных присвоена категория тяжести, которая определяется суммой баллов факторов операционного риска. Благодаря проведенному исследованию мы стали располагать объективными критериями оценки тяжести состояния больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, на основе которых представляется возможность правильного выбора вида и объема оперативного вмешательства индивидуально для каждого больного с учетом прогноза исхода операции (табл. 3).

Таблица 3

Категории тяжести состояния больных

Сумма баллов Категория тяжести состояния

2-35 I

36-49 II

50-59 III

60 и более IV

Таким образом, карта оценки тяжести состояния адаптирована для больных с острым холециститом, осложненного холедохолитиазом и механической желтухой, позволяет судить о степени тяжести заболевания, а также прогнозировать течение и исход выбранного оперативного вмешательства.

Во втором периоде (2004 - 2010 гг.) наблюдений клиническое обследование и лечение проведено 127 больным, из них мужчин было 52 (40,9%), женщин - 75 (59,1%). Все пациенты были распределены по категориям тяжести состояния. Сопутствующие заболевания в исследуемом периоде были выявлены у большинства пациентов. Длительность желтухи у больных варьировала от 2 до 15 дней. В биохимических анализах крови у всех больных наблюдалось повышение уровня билирубина в сыворотке крови, содержание которого колебалось от 25 до 283 мкмоль/л. При поступлении пациентам проводилось УЗИ органов брюшной полости, после чего решался вопрос о целесообразности выполнения ЭРХПГ. По данным УЗИ катаральная форма отмечена у 45 (35,4%) больных, деструктивная - у 82 (64,6%).

На основании определения формы острого холецистита, категорий тяжести состояния больных и прогнозируемых исходов была разработана усовершенствованная лечебная тактика второго периода наблюдений (табл. 4).

Таблица 4

Усовершенствованная лечебная тактика

Форма острого холецистита Диагностика Категория тяжести состояния Лечебная тактика

Катаральная Физикальное обследование УЗИ I II Двухэтапная лечебная тактика 1. ЭРХПГ+ ЭПСТ + ЛЭ 2. ЛХЭ или ХЭМД в отсроченном порядке

III Двухэтапная лечебная тактика Предоперационная подготовка в ОРИТ в течение 12-24 ч. 1. ЭРХПГ+ ЭПСТ + ЛЭ; 2. При снижении категории тяжести ЛХЭ или ХЭМД в отсроченном порядке

IV Предоперационная подготовка в ОРИТ в течение 24-48 ч. ЭРХПГ+ ЭПСТ + ЛЭ

Флегмонозно-гангренозная Физикальное обследование УЗИ I II Предоперационная подготовка в течение 6-12 ч. Одномоментная коррекция холецистохоледохолитиаза: ХЭМД + ХЛТ + дренирование холедоха

III Интенсивная терапия в ОРИТ в течение 12-24 ч. 1. Микрохолецистостомия; 2. ЭРХПГ+ ЭПСТ + ЛЭ; 3. ХЭМД + ХЛТ + дренирование холедоха при снижении категории тяжести

IV Интенсивная терапия в ОРИТ в течение 24-48 ч. 1. Микрохолецистостомия; 2. ЭРХПГ+ ЭПСТ + ЛЭ

Примечание: ЛХЭ - лапароскопическая холецигоктомия, ХЭМД - холецистэктомия из минидоступа, ХЛТ -холедохолитотомия, ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЛЭ - литоэкстракция

Итак, согласно разработанной лечебной тактике, у 40 пациентов с катаральным холециститом и I, II категорий тяжести, применен двухэтапный метод лечения. На первом этапе выполнялась ЭПСТ в сочетании с ЛЭ. Вторым этапом выполнена ЛХЭ - у 33 больных, ХЭМД - у 7. Конверсия потребовалась 3 больным ввиду обширного инфильтрата в области гепатодуоденальной зоны и в 1 случае из-за кровотечения из пузырной артерии. После двухэтапной лечебной тактики у 3 больных с I и II категориями тяжести развились послеоперационные осложнения: гематома ложа желчного пузыря - у 1; дислокация дренажа холедоха - у 1; острый панкреатит - у 1; кровотечение из папиллотомной раны - у 1. У 3 больных с III категорией тяжести двухэтапная тактика выполнялась после интенсивной терапии в течение 12-24 часов в ОРИТ. В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: нагноение

послеоперационной раны - у 1; гипостатическая пневмония - у 1 больного; сердечно-сосудистая недостаточность - у 1. Летальных исходов в этой группе пациентов не было.

У 2 больных с катаральной формой острого холецистита и IV категорией тяжести после интенсивной терапии в течение 24 часов была выполнена ЭПСТ с ЛЭ. У 1 пациента отмечалось кровотечение из папиллотомного разреза, которое было остановлено электрокоагуляцией через эндоскоп. Второй больной умер через 2 суток от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

У 54 больных с деструктивной формой острого холецистита и I, II категорий тяжести, согласно лечебной тактики, учитывая прогнозируемый благоприятный исход, была выполнена ХЭМД с одномоментной холедохолитотомией. В 6 случаях произведена конверсия на традиционную лапаротомию, причинами которых явились: выраженный инфильтрат гепатодуоденальной связки у 2 больных; кровотечение из пузырной артерии - у 2; выраженный спаечный процесс в подпеченочном пространстве - у 2. Послеоперационные осложнения после ХЭМД возникли у 3 пациентов: нагноение послеоперационной раны - у 1; дислокация дренажа холедоха - у 1; гипостатическая пневмония - у 1. Летальных исходов в данных группах больных не было.

У 21 больных с деструктивной формой острого холецистита и III категорией тяжести после интенсивной терапии в ОРИТ в течение 24 часов первым этапом была наложена микрохолецистостомия под УЗИ контролем с целью декомпрессии желчного пузыря. После купирования воспалительных процессов в желчном пузыре вторым этапом произведена ЭПСТ и ЛЭ. При снижении категории тяжести завершающим этапом всем 21 больным проведена операция ХЭМД. Конверсия осуществлена у 3 пациентов в связи с выраженной инфильтрацией тканей в гепатодуоденальной связке. Послеоперационные осложнения имели место в 6 случаях: кровотечение из папиллотомного разреза - 1; вялотекущий перитонит - 1; печеночно-почечная недостаточность - 2; гипостатическая пневмония - 1; острая сердечно-сосудистая недостаточность-1. В ближайшем послеоперационном периоде от нарастающей печеночно-

почечной недостаточности умер 1 больной и продолжающегося вялотекущего перитонита -1.

У 7 больных с острым флегмонозным холециститом и механической желтухой с IV категорией тяжести первым этапом для декомпрессии желчного пузыря и желчных протоков была произведена микрохолецистостомия под УЗИ контролем. После снятия симптомов интоксикации и воспаления желчного пузыря, уменьшения уровня билирубинемии, а также при снижении исходной суммы баллов по факторам операционного риска, завершающим этапом 7 больным производилась ЭПСТ с ЛЭ. Однако, отмечены 3 летальных исходов, причинами которых были: острая сердечно-сосудистая недостаточность - 2; печеночно-почечная недостаточность - 1.

Для оценки эффективности хирургической лечебной тактики у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности в двух периодах наблюдений (табл. 5).

Таблица 5

Структура послеоперационных осложнений и летальности в группах

исследования____

Характер осложнения Всего больных (1997-2010гг.) п(М±т%) п=338 В том числе: п(М±т%)

I период (1997-2003г.) п=211 II период (2004-20 Юг.) п=127

Нагноение послеоперационной раны 13(3,8±1,0) 11(5,2±1,5) 2(1,5±1,1)*

Продолжающийся вялотекущий перитонит 4(1,1±0,5) 3(1,4±0,8) 1(0,7±0,7)

Гематома ложа ж/пузыря 6(1,7±0,7) 5(2,4±1,1) 1(0,7±0,7)

Дислокация дренажа холедоха 6(1,7±0,7) 4(1,9±0,9) 2(1,5±1,1)

Кровотечение из папиллотомного разреза 5(1,4±0,6) 2(0,9±0,6) 3(2,3±1,3)

Острые язвы ДПК и желудка с кровотечением 2(0,5±0,3) 2(0,9±0,6) -

Гипостатическая пневмония 11(3,2±0,9) 8(3,8±1,3) 3(2,3±1,3)

Гнойный холангит 3(0,8±0,4) 3(1,4±0,8) -

Острый панкреатит 10(2,9±0,9) 9(4,3±1,3) 1(0,7±0,7)*

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 15(4,4±1,1) 10(4,7±1,4) 5(3,9±1,7)

Печеночно-почечная недостаточность 17(5,0±1,2) 14(6,б±1,7) 3(2,3±1,3)*

Панкреонекроз 1(0,2±0,2) 1(0,5±0,4) -

Всего осложнений 93(27,5±2,4) 72(34,1 ±3,2) 21(16,5±3,2)*

Из них умерло 15(4,4±0,2) 19(9,0±1,9) 6(4,7± 1,8)*

•-Различия статистически значимы по сравнению с I периодом наблюдений (р<0,05)

Как видно из таблицы 4, отмечено значительное уменьшение количества послеоперационных осложнений с 34,1% до 16,5% и снижение послеоперационной летальности почти вдвое с 9,0% до 4,7%.

Таким образом, благодаря внедрению в клиническую практику унифицированной балльной оценки тяжести состояния была усовершенствована лечебная тактика у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. Дифференцированный выбор эндоскопической коррекции холедохолитиаза и желчной гипертензии, а также своевременная операция, основанная на применении миниинвазивных технологий, выполненная в оптимальные сроки и дополненная при необходимости этапным лечением, дала возможность значительно улучшить результаты лечения. Благодаря этому подходу удалось избежать неоправданных послеоперационных осложнений при выполнении операций на желчном пузыре и протоках. Использование объективных критериев выбора эндоскопической коррекции холедохолитиаза и миниинвазивной операции, позволило достичь значительного уменьшения количества послеоперационных осложнений до 16,5% и снизить летальность до 4,7% у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов обследования и хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, первого периода наблюдений выявил высокий уровень послеоперационных осложнений (34,1%) и летальности (9,0%) после выполнения традиционных хирургических операций с одномоментной коррекцией холедохолитиаза и механической желтухи.

2. Унифицированный адаптированный метод интегральной оценки тяжести состояния для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, позволяет прогнозировать исход

различных видов хирургического вмешательства и выбрать оптимальную лечебно - диагностическую тактику.

3. Усовершенствованная лечебная тактика позволяет индивидуально для каждого больного определить оптимальные сроки проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции, микрохолецистостомии и последующих миниинвазивных хирургических операций на желчных протоках.

4. Больным с деструктивным холециститом I, II категорий тяжести состояния показана одномоментная коррекция холецистохоледохолитиаза из минидоступа, у больных III, IV категорий тяжести показана операция микрохолецистостомия с последующей эндоскопической коррекцией холедохолитиаза.

5. Применение усовершенствованной лечебно-диагностической тактики позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, уменьшить количество послеоперационных осложнений до 16,5% и снизить уровень послеоперационной летальности до 4,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, рекомендуется применение предложенного нами алгоритма хирургической тактики.

2. С целью прогнозирования исхода лечения следует использовать предложенную карту оценки тяжести состояния больного.

3. Определение категории тяжести состояния позволяет выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства индивидуально для каждого больного с учетом прогноза исхода операции.

4. Использование разработанной комплексной программы диагностики с применением эндоскопических методов может дать полное представление о характере патологического процесса, его направленности, возможности прогнозирования исхода и выбора наиболее рационального и патогенетически наиболее обоснованного комплекса лечебных мероприятий.

5. Больным с высокой степенью операционного риска следует проводить предварительную предоперационную подготовку в отделении интенсивной терапии, а хирургическое пособие рекомендуется выполнять в два и три этапа, начиная с малоинвазивных вмешательств.

6. Больным с невысокой категорией тяжести, учитывая благоприятный исход, можно провести срочную одномоментную коррекцию, путем выполнения минилапаротомной холецистэктомии с дренированием холедоха.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Петров А.П. Двухэтапная лечебная тактика у больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров // Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск, 2007. - № 4. - С. 42-43.

2. Петров А.П. Новые аспекты в хирургическом лечении больных с острым холециститом в условиях Крайнего Севера / А.П. Петров, М.М. Винокуров, A.A. Яковлев, В.В. Савельев // Якутский медицинский журнал - 2008.-№1. - С.27 - 30.

3. Петров А.П. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста / А.П. Петров, М.М. Винокуров, И.А. Павлов // Материалы Республиканской зональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания хирургической помощи сельскому населению». Якутск, 2003. - С. 24 - 25.

4. Петров А.П. Применение ЭРПХГ, ЭПСТ при лечении острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров, И.А. Павлов // X Российско-Японский международный медицинский симпозиум «Якутия - 2003». Якутск, 2003.- С.59 - 60.

5. Петров А.П. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста / А.П. Петров, М.М. Винокуров, И.А. Павлов и др. // X Российско-Японский международный медицинский симпозиум «Якутия -2003». Якутск, 2003.- С.76 - 77

6. Петров А.П. Хирургическое лечение больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров, B.C. Петров и др. // I Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи». Якутск, 2003 г.- С. 46 - 47.

7. Петров А.П. Двухэтапная лечебная тактика у больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров // Сборник научных трудов аспирантов ЯГУ им. М.К.Аммосова. - Якутск, 2004,- С. 117 -121.

8. Petrov А.Р. The choice of surgical treatment in the case of acute cholecystitis in elderly and geriatric patient / A.P. Petrov, M.M. Vinokurov, N.M. Gogolev et all. // "JRME NIIGATA'04"-The Eleventh Symposium of the Japan-Russian Medical Exchange. - Niigata, Japan.-2004.-Abstract(II).- P.318.

9. Petrov A.P. Two-staged surgical treatment of patient with cholecystocholedocholithiasis / A.P Petrov, M.M. Vinokurov, N.M. Gogolev // "JRME NIIGATA'04"-The Eleventh Symposium of the Japan-Russian Medical Exchange. - Niigata, Japan. -2004. - Abstract®.- P.90.

Ю.Петров А.П. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите /А.П. Петров, М.М. Винокуров, И.А. Павлов и др.//Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004».- Москва, 2004.- С.170 -171.

П.Петров А.П. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / А.П. Петров, М.М. Винокуров, B.C. Петров и др. // Материалы XII Российско-Японского международного медицинского симпозиума,-Красноярск, 2005.-С. 60-61.

12. Петров А.П. Возможность лапароскопической техники при остром холецистите / А.П. Петров, М.М. Винокуров, B.C. Петров и др. // Материалы научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федерального округов» Актуальные проблемы ургентной колопроктологии»// Благовещенск 2005. - С.142 - 143.

13. Петров А.П. Диагностика и методы оперативного лечения острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров, Н.М. Гоголев и др.//Материалы V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания экстренной и специализированной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях»// Якутск, 2005.- С. 33 - 34.

14. Петров А.П. Причины конверсий лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / А.П. Петров, М.М. Винокуров, A.B. Староватов // Материалы X Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2006 г. - С.44.

15.Петров А.П. Применение ЭРХПГ и ЭПСТ при лечении калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров, З.А.Яковлева и др.//Материалы X Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2006 г. - С.44 - 45.

16. Петров А.П. Тактика лечения больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров, З.А.Яковлева // Материалы XI Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, НЦХ РАМН, 2007 г. - С.89 - 90.

17. Петров А.П. ЭРПХГ в диагностике и выборе способа лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза / А.П. Петров, М.М. Винокуров // Материалы XII межрегиональной конференции онкологов «Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований»- Якутск, 2007. - С. 125 - 127.

18. Петров А.П. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите / А.П. Петров, М.М. Винокуров // Материалы юбилейной конференции «Экология и здоровье человека на Севере»- Якутск. 2007.-С. 267-268.

19. Петров А.П. Эффективность применения ЭРХПГ в диагностике и лечении больных с механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров //

Материалы юбилейной конференции «Экология и здоровье человека на Севере»-Якутск. 2007. - С. 279-281.

20. Петров А.П. Тактика лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой / А.П. Петров, М.М. Винокуров // Материалы юбилейной конференции «Экология и здоровье человека на Севере» Якутск. 2007. - С. 281 - 283.

21. Петров А.П. Роль ультразвукового исследования в выборе тактики лечения острого холецистита в условиях центральной районной больницы / А.П. Петров, М.М. Винокуров, A.A. Яковлев и др. // Материалы XIV межрегиональной конференции онкологов - Якутск, 2008.- С.83 - 85.

22. Петров А.П. Значение прогнозирования исходов хирургического лечения больных с острым холециститом в условиях центральной районной больницы / А.П. Петров, М.М. Винокуров, A.A. Яковлев и др. // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Научные исследования в реализации национального проекта «Здоровье»: Материалы VI научно-практической конференции - Якутск, 2008.- С.53 - 61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосок

ГХ - гнойный холангит

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие протоки

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - желчный пузырь

КТ - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЛЭ - литоэкстракция

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХЛТ- холедохолитотомия

ХЭМД - холецистэктомия из минидоступа

ЭКГ - электрокардиография

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 17.11.11. Формат 60х 84/16. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ 73.

Отпечатано на оборудовании Информационно-технологического отдела Управления информатизации СВФУ. 677891, г. Якутск, ул. Кулаковского, 48