Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение миниинвазивных методов в комплексном лечении гемоторакса и пневмоторакса у больных тяжелой сочетанной травмой

На правах рукописи

Гонтарев Игорь Николаевич

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОТОРАКСА И ПНЕВМОТОРАКСА У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.15-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ЯНВ 2013

Барнаул - 2013

005048998

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Евгений Александрович

Официальные оппоненты: Лубянский Владимир Григорьевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России

Коломиец Андрей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, главный врач КГБУЗ «ГКБ № 11, г. Барнаул»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _ 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Евгений Александрович

Актуальность проблемы

Травматическая эпидемия стала одной из главных проблем индустриально развитых стран. Неуклонный рост травматизма обусловлен прежде всего повышением числа высокоскоростных транспортных средств, темпами высотного градостроительства (Брюсов П.Г., 2001; Шарипов И.А., 2003; Бисенков JI.H., 2004). В обзорном докладе «Смертность и ннвалидизацня в результате повреждений: глобальные проблемы» президент Американской ассоциации хирургов-травматологов A. Meyer в 1998 г. отметил, что по долгосрочным прогнозам к 2020 г. летальность от аварий, войн и насилия займет в мире первое место (Абакумов М.М., 2010). Так, по данным ВОЗ, в европейском регионе в 1980 году травмы занимали третье место среди причин смертности населения, а в группе до 35 лет - первое (Соколов В.А., 2006).

В последнее десятилетие в мире и на территории бывшего Советского Союза увеличилось количество региональных военных конфликтов (Кочергаев О.В., 2002). Как следствие этого отмечается стремительный рост числа раненых и пострадавших вообще и с травмой грудн в частности. Тяжелые ранения и травмы являются неотъемлемыми спутниками чрезвычайных ситуаций, их частота неуклонно возрастает и в обыденной жизни. В современных условиях эта проблема стала не только медицинской, но и социальной (Гуманенко Е.К., 2008).

Если в конце 70-х годов удельный вес травмы грудной клетки в структуре травматизма составлял 12,5% (Вагнер Е.А., 1981), то в настоящее время этот показатель вырос до 35% (Порханов В.А., 2001; Шарипов И.А., 2003). Проведенные в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова исследования показали, что общая летальность при тяжелой сочетанной травме с доминирующим повреждением груди составляет 52,6%, в том числе в первые сутки 33,9%, а в последующие - 18,7% (Соколов В.А., 2006).

Особенностью современного травматизма является большое число тяжелых сочетанных травм, приводящих к критическим состояниям (Колесников В.В., 2005). Тяжесть состояния пострадавшего обусловлена прежде всего повреждением жизненно важных органов, необратимыми изменениями их функций, развитием синдрома взаимоотягощения, что является основным патогномоничным признаком сочетанной травмы (Брюсов П.Г., 2001, Мазуркевич Г.С., 2004).

Одной из актуальных проблем хирургии и травматологии является лечение сочетанньтх травм груди. В группе погибающих от механических травм повреждения груди регистрируются у каждого второго. В наблюдениях со смертельным исходом пострадавшие, имеющие повреждения груди, чаще умирают в первый день (50%) или в ближайшие дни после травмы (35%) (Шарипов И.А., 2008). Сочетанная травма, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуется высокой и не имеющей тенденции к снижению летальностью, составляющей 23,3-85%, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации, превышающим в 10 раз таковой при изолированных повреждениях (Султанов Г.А., 2007; Абакумов М.М., 2010; Pezzella А.Т., 1998). Доля травмы груди среди повреждений других локализаций остается достаточно высокой и варьирует по данным разных авторов от 12,5 до 60,9% (Капустин Р.Ф., 2005; Багдасаров В.В., 2011).

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди (ТСТГ) путем применения мшшинвазивных методов лечения.

Задачи исследования

1. Определить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии (ВТС) у больных ТСТГ.

2. Клинически апробировать методику дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии у больных ТСТГ со свернувшимся гемотораксом.

3. Клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных ТСТГ с посттравматическим пневмотораксом.

4. На основе использования миниинвазивных методов лечения разработать лечебно-диагностическую тактику ведения больных ТСТГ.

5. Оценить эффективность комплексного лечения больных ТСТГ с применением разработанной лечебно-диагностической тактики ведения.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности диагностики и лечения больных ТСТГ с применением и без использования ВТС.

Впервые применена дифференцированная локальная фибринолитическая терапия у больных ТСТГ со свернувшимся гемотораксом.

Впервые клинически апробирован метод временной окклюзии бронха при проведении бронхоскопии обратным эндобронхиальным клапаном для закрытия легочно-плевральной фистулы и расправления легкого у больных ТСТГ с посттравматическим пневмотораксом.

На основе внедрения разработанных методов лечения предложена лечебно-диагностическая тактика ведения больных ТСТГ.

Практическая значимость

Разработанная лечебно-диагностическая тактика ведения больных ТСТГ позволяет сократить количество лечебных и диагностических торакотомий в 2,6 раза и улучшает исходы заболевания.

ВТС у больных ТСТГ является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим выполнить полноценную ревизию органов грудной полости, оценить локализацию и характер внутригрудных повреждений. ВТС у больных ТСТГ обладает широкими лечебными возможностями, являясь в 83,7% случаев окончательным видом хирургического вмешательства.

Применение дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных ТСТГ с учетом уровня плазминогена в плевральном содержимом позволяет уменьшить частоту оперативных вмешательств в 3,9 раза, увеличить частоту полного выздоровления к моменту выписки из стационара на 31,6% с одновременным снижением частоты перехода патологического процесса в хронический на 28,1%.

Применение клапанной бронхоблокации способствует надежному закрытию бролхоплевральных фистул, расправлению легкого и снижает необходимость применения оперативных вмешательств у 38,5% пациентов ТСТГ с напряженным или длительно не разрешающимся посправматическим пневмотораксом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВТС является высокоэффективным методом топической диагностики внутригрудных осложнений и в большинстве случаев окончательным методом лечения больных ТСТГ.

2. Целесообразность дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии для растворения сгустка крови в плевральной полости при свернувшемся гемотораксе у больных ТСТГ.

3. Клапанная бронхоблокация способствует закрытию легочно-плевральной фистулы и расправлению коллабированного легкого у больных ТСТГ с посттравматическим пневмотораксом.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных ТСТГ позволяет сократить число оперативных вмешательств, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Внедрение в практику

Предложенная тактика лечения больных ТСТГ внедрена в краевом центре оказания помощи больным тяжелой сочетанной травмой КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул», в учебный процесс кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания; II конгрессе Евро-Азиатского Респираторного Общества (Санкт-Петербург, 2006); XXI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы хирургии» (Барнаул 2012г.); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии им. И. И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и сппска литературы, иллюстрирована 64 таблицами и 31 рисунком. Библиографический указатель включает 203 источника, в том числе 89 отечественных и 114 зарубежных.

Содержание работы

Дизайн исследования. Открытое, контролируемое, интервенционное, рандомизированное исследование, в котором методом рандомизации было выделено две схожих по основным параметрам (возрасту, полу, срокам поступления в клинику после получения травмы, характеру внутригрудных повреждений и осложнений, тяжести состояния) группы больных, находившихся на лечении в краевом центре оказания помощи больным тяжелой сочетанной травмой КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул».

Начало исследования - январь 2000 года, окончание - декабрь 2011 года.

Период наблюдения за больными был определен продолжительностью их госпитализации. Анализировали непосредственные результаты лечения по окончании госпитального этапа и отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 4 лет.

Непосредственные результаты исследования оценивали по следующим критериям: количество выполненных операций, сроки нахождения в стационаре, полное выздоровление, клиническое выздоровление, хронизация патологического процесса, летальный исход.

Оценку отдаленных результатов проводили в обеих группах на основании следующих критериев: выздоровление, хронизация патологического процесса, летальный исход.

Критерии включения в исследование:

1. Больные ТСТГ, у которых травма груди являлась наиболее тяжелым повреждением, определяющим тяжесть состояния пострадавшего и лечебно-диагностическую тактику врача на данный момент времени;

2. Больные ТСТГ с формированием свернувшегося гемоторакса;

3. Больные ТСТГ с напряженным пневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости;

4. Больные ТСТГ с длительно не разрешающимся (в течение 6-7 дней) посттравматическим пневмотораксом;

5. Информируемость пациента (пациент прочитал, понял и подписал форму информируемого согласия).

Критерии исключения из исследования:

1. Необратимая стадия шока, при которой комплексная противошоковая терапия не вызывает улучшения и больной погибает от сердечной недостаточности и угнетения функций головного мозга;

2. Кома с оценкой по шкале комы Глазго 8 и менее баллов;

3. Анатомические особенности, деформации бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению клапанной бронхоблокации;

4. Острая коронарная недостаточность;

5. Бронхоэктатическая болезнь;

6. Непереносимость пациентом препаратов стрептокиназы;

7. Отказ больного от участия в исследовании.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные о 184 больных ТСТГ в возрасте от 16 до 79 лет. Чаще всего причиной травмы были дорожно-транспортные происшествия у 65(35,3%) пострадавших. У 126(68,5%) пациентов повреждения груди сочетались с черепно-мозговой травмой, у 119(74,7%) - с травмой опорно-двигательного аппарата, у 36(19,6%) - с повреждением органов брюшной полости. У 165(89,7%) больных наблюдались односторонние повреждения грудной клетки, у 19(10,3%) - двухсторонние. У всех анализируемых пациентов имелись повреждения внутренних органов при травме груди. У 38(20,7%) травма груди осложнилась гемотораксом, у 85(46,1%) - пневмотораксом, у 62(33,2%) -гемопневмотораксом, у 16(8,6%) - ушибом сердца. Множественные закрытые

переломы ребер наблюдались у 165(89,7%) пострадавших, из них фрагментарные (флотирующие) - у 16(8,7%). У 141(76,6%) пациента имелась подкожная эмфизема, из них у 24(17,0%) - обширная, нарастающая эмфизема с распространением на шею, лицо, переднюю брюшную стенку и ниже пупка. У 38(20,7%) больных развился свернувшийся гемоторакс, у 10(5,4%) - постгравматическая эмпиема плевры. Напряженный пневмоторакс и гемопневмоторакс наблюдались у 28(15,2%) пострадавших.

При оценке тяжести повреждений больных ТСТГ по шкале ISS у 76(41,3%) тяжесть состояния оценивалась как значительная и варьировала от 17 до 25 баллов, у 82(44,6%) - тяжелая (от 25 до 40 баллов), у 26(14,1%) - критическая (более 40 баллов).

Основную группу составили 76 пострадавших. В комплексном лечении ТСТГ у данной категории больных использовали разработанный нами алгоритм с применением мшшинвазивных вмешательств. В группу сравнения вошли 108 пациентов, лечение которых проводили по традиционной лечебно-диагностической схеме.

Традиционная лечебно-диагностическая тактика ведения больных группы сравнения (108 пациентов) заключалась в следующем: больному ТСТГ при поступлении в условиях операционной выполняли комплекс диагностических мероприятий, состоящий из физикального обследования основными специалистами (хирург, анестезиолог-реаниматолог, травматолог, нейрохирург), лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, функционального, эндоскопического исследований. На основании полученных результатов коллегиально выставляли предварительный диагноз, определяли план лечебных мероприятий.

В группе сравнения экстренную торакотомию выполняли по абсолютным показаниям (большой и тотальный гемоторакс с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения, гемоперикард и тампонада сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов, обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого) и по относительным показаниям (подозрение на раненне сердца, разрыв диафрагмы, повреждение органов средостения). При отсутствии показаний к экстренной торакотомии у больных с проникающим

ранением и наличием гемоторакса, пневмоторакса, гемопневмоторакса у гемодинамически стабильных пациентов выполняли ПХО ран грудной стенки и дренирование плевральной полости одним или двумя дренажами. При наличии у больного продолжающегося внутриплеврального кровотечения более 300 мл/час (без учета одномоментно эвакуированной крови) выполняли срочную торакотомию. Остальных пациентов лечили по традиционным технологиям.

Хирургическая тактика ведения больных ТСТГ, примененная у пациентов основной группы, заключалась в следующем.

I. Показания к экстренной торакотомии:

1. Большой и тотальный гемоторакс с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения;

2. Гемоперикард и тампонада сердца;

3. Гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;

4. Обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого.

II. Показания к экстренной ВТС:

1. Повреждение в «сердечной зоне» груди, подозрение на ранение сердца при стабильном, не угрожающем жизни состоянии больного и отсутствии подтверждающих данных о ранении сердца при использовании других методов объективного обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, KT органов грудной клетки и так далее);

2. Повреждение в «торакоабдоминальной зоне» груди, подозрение на разрыв диафрагмы;

3. Гемоторакс с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения.

III. Показания к срочной ВТС:

1. Выделение по дренажам из плевральной полости крови более 300 мл/час;

2. Неэффективное функционирование ранее установленных плевральных дренажей (усиление одышки, нарастание подкожной эмфиземы и так далее).

IV. Показания к локальной фибринолитическои терапии:

1. Свернувшийся гемоторакс;

2. Постгравматическая эмпиема плевры с формированием фиброторакса и сегментированием плевральной полости.

V. Показания к клапанной бронхоблокации:

1. Напряженный пневмоторакс у больных ТСТГ, не устраняемый дренированием плевральной полости;

2. Не разрешающийся пневмоторакс в течение 6-7 дней после дренирования плевральной полости.

Выполнение ВТС считали возможным только у пациентов со стабильной гемодинамикой, что оценивалось после проведения противошоковой инфузионной терапии. Если проведение предоперационной подготовки не приводило к стабилизации состояния пациента, то ВТС считали противопоказанной. Дальнейшая хирургическая тактика была аналогична традиционной.

При наличии абсолютных показаний к торакотомии (большой и тотальный гемоторакс с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения, гемоперикард и тампонада сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов, обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого), как и в группе сравнения, производили экстренную торакотомию.

При наличии относительных показаний к торакотомии и гемодинамической стабильности пациента выполняли экстренную ВТС. Кроме того, экстренную ВТС осуществляли при гемотораксе с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения. При гемодинамической нестабильности и относительных показаниях к торакотомии производили экстренную торакотомию.

Результаты собственных исследований

Результаты применения ВТС у больных ТСТГ. Основную группу составили 43 пациента, у которых в комплексной терапии использовали ВТС, 60 больных ТСТГ, вошедших в группу сравнения, лечили по традиционной лечебно-диагностической программе.

В основной группе (43 пациента) экстренная ВТС выполнена 31(72,1%) пациенту, срочная ВТС - 12(27,9%). В 5(24,2%) случаях при экстренной ВТС выявлены показания к экстренной торакотомии (ранение сердца — 2, массивное повреждение легкого с продолжающимся интенсивным кровотечением — 2, массивное кровотечение из внутренней грудной артерии, которое не удалось остановить торакоскопически — 1). В 2-х случаях при экстренной ВТС выявлен разрыв диафрагмы. При этом выполнена ревизия плевральной полости, исключены повреждения, требующие торакотомии, затем выполнена лапаротомия, ушивание раны диафрагмы со стороны брюшной полости. У всех пациентов экстренная ВТС позволила достоверно выявить характер и объем травмы внутренних органов грудной полости, а в 24(77,4%) случаях явилась окончательным методом лечения.

Срочная ВТС выполнена у 12(27,9%) больных. У 9(75%) пациентов показанием явилась клиника продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Во всех случаях гемостаз осуществлен торакоскопически. В 2(16,7%) случаях показанием к срочной ВТС было неэффективное функционирование установленных дренажей. Ухудшение состояния больных произошло из-за множественных (2-3) разрывов легкого размером до 4 см. В обоих случаях выполнено ушивание разрывов, санация и прицельное дренирование плевральной полости. У одного пациента срочная ВТС выполнена по поводу свернувшегося парамедиастинального гемоторакса, выявленного во время вмешательства. У всех 12 пострадавших срочная ВТС явилась окончательным методом лечения.

Группу сравнения составили 60 больных ТСТТ, пролеченных по традиционной лечебно-диагностической тактике. Всем пострадавшим выполнено дренирование плевральной полости. Активная аспирация потребовалась в 8(11,1%) случаях. В этой подгруппе впоследствии оперированы 10(13,9%) пациентов в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением.

Из подгруппы больных, которым были произведены экстренные торакотомии (12 пациентов) впоследствии по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения повторно оперированы 3(25%) пациента: выполнены реторакотомии, дополнительный гемостаз.

При оперативной ВТС проводилась обработка повреждений легкого у 27 пациентов, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки — у 23; удаление

инородного тела из плевральной полости - у 2, полноценная санация и прицельное дренирование плевральной полости — у 38.

Гемоторакс выявлен нами в результате ВТС у 43(100%) пациентов. Количество крови в плевральной полости варьировало от 100 до 1700 мл. Более 500 мл было отмечено у 19(44,1%) пациентов, более 1000 мл - у 8(18,6%). Объем гемоторакса, выявленный при ВТС, на решение о конверсии не влиял. Переход на торакотомига осуществлялся при массивном ранении легкого с активным кровотечением, при выявлении ранения сердца, когда невозможно или опасно было закончить операцию эндоскопически.

У всех 38 пациентов успешно выполнена эвакуация гемоторакса, санация плевральной полости и прицельное дренирование плевральной полости под визуальным контролем. Таким образом, эффективность ВТС в эвакуации гемоторакса составила 100%, это позволило полностью удалить жидкую часть крови, сгустки и другой потенциально контаминированный материал.

Разрыв легкого явился наиболее частой внутригрудной травмой у больных ТСТГ и выявлен при ВТС у 27(62,8%) пациентов. Продолжающееся кровотечение из разрыва легкого отмечено у 15(55,6%) пострадавших. Поступление воздуха из раны легкого и положительная водная проба при ВТС выявлены у 21(77,8%) больного. В 2(7,4%) случаях большой разрыв легкого с активным кровотечением послужил показанием к переходу на торакотомию, при этом эндоскопический диагноз на открытой операции был полностью подтвержден. В 25(92,6%) случаях окончательное оперативное вмешательство при разрыве легкого произведено видеоторакоскопически. При этом выполнялись: электрокоагуляция разрыва легкого - у 18 пациентов; лигирование разрыва интракорпоральным швом - у 3, ушивание разрыва аппаратом Endostitch - у 4. Наш опыт применения ручного интракорпорального шва по поводу разрыва легкого показывает, что время оперативного вмешательства увеличивается незначительно.

Повреждение в «сердечной» и «торакоабдоминальной» зонах явилось показанием к ВТС у 9(20,9%) пациентов. У 2 пациентов выявлен гемоперикард. Во время торакотомии подтверждено повреждение сердца. У 7 пациентов из 9 с повреждением в «опасных зонах» (подозрение на ранение сердца, разрыв диафрагмы)

при ВТС удалось исключить данные повреждения и избежать диагностической торакотошш или лапаротомии.

Кровотечение из сосудов грудной стенки выявлено у 23(53,5%) пациентов. В 6 случаях источником кровотечения была межреберная артерия, в 4 случаях -внутренняя грудная артерия, в 13 случаях - сосуды межреберных мышц. У 1 пациента попытки остановить массивное кровотечение из внутренней грудной артерии оказались безуспешными - была выполнена экстренная торакотомия. В 22(95,6%) случаях продолжающегося кровотечения из раны грудной стенки удалось добиться надежного гемостаза при ВТС.

При продолжающемся кровотечении из поврежденной межреберной артерии в 4 случаях гемостаз достигнут электрокоагуляцией на протяжении в обе стороны от разрыва, в 2 случаях - электрокоагуляцией в сочетании с клипированием. Кровотечение из внутренней грудной артерш1 в 3 случаях остановлено клипированием травмированного сосуда. При кровотечении из сосудов межреберных мышц в 9 случаях была эффективна электрокоагуляция. При невозможности надежного гемостаза электрокоагуляцией выполнялось наложение интракорпорального шва на грудную стенку аппаратом ЕпёоЗШсЪ (2 случая) или экстракорпорального П-образного шва (2 случая).

В группе сравнения выполнены срочные торакотомии у 10(45,5%) пациентов в связи с продолжающимся активным кровотечением по плевральным дренажам. Применение разработанной лечебно-диагностической тактики позволило выполнять торакотомию только при наличии объективных критериев, что привело к полному исчезновению «диагностических» торакотомий в основной группе (22,7% в группе сравнения), уменьшению числа торакотомий, при которых выполнялись минимальные хирургические вмешательства: обработка небольших ранений легкого, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки.

Внутриплевральное введение фибрииолитических препаратов осуществлено у 38 больных ТСТТ со свернувшимся гемотораксом.

Дифференцированная внутриплевральная фибринолитическая терапия с учетом уровня плазминогена в плевральном содержимом была выполнена у 15 больных со свернувшимся гемотораксом (основная группа). Внутриплевральное введение

стрептокиназы без учета уровня плазминогена в плевральной полости (традиционная внутриплевральная фнбринолитическая терапия) - у 23 больных (группа сравнения).

При анализе исходов лечения свернувшегося гемоторакса с использованием традиционной локальной фибринолитической терапии в группе сравнения (23 больных) выздоровление наблюдалось у 15(65,2%) пациентов, хронизация патологического процесса - у 8(34,8%), причем 6(26,1%) из них в дальнейшем прооперированы. В основной группе больных, которым внутриплеврально вводили свежезамороженную плазму, активированную стрептокиназон (15 пациентов), выписаны после выздоровления 14(93,3%), хронизация процесса произошла у 1 больного (6,7%), в дальнейшем он прооперирован. Количество больных выписанных с выздоровлением, в 1-й группе было в 1,4 раза больше (р<0,02) (таблица 1).

Таблица 1.

Непосредственные результаты лечения больных ТСТГ со свернувшимся гемотораксом с внутриплевралыгым применением

фибринолитических препаратов

Полученный эффект Группы больных р

Основная Сравнения

Абс. число % Абс. число %

Полное выздоровление 8 53,3 5 21,7 <0,05

Клиническое выздоровление 6 40,0 10 43,5 >0,5

Улучшение 1 6,7 8 34,8 <0,02

Всего: 15 100 23 100

Клапанная бронхоблокация выполнена 15(19,7%) больным ТСТГ с постгравматическим пневмотораксом (11 пациентов с длительно не расправляющимся в течение 6-7 дней пневмотораксом и 4 - с напряженным пневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости). Длительность окклюзии свищевого бронха варьировала от 18 до 27 дней, составила в среднем 21,3±2,7 суток. В результате комплексного лечения посттравматического пневмоторакса у всех больных ТСТГ основной группы удалось добиться расправления легкого и закрытия легочно-плевральных фистул. В группе сравнения

по поводу сохраняющегося пневмоторакса и функционирования бронхоплевральных фистул прооперировано 8(7,4%) больных.

Использование разработанного алгоритма ведения больных позволило:

■ уменьшить количество срочных торакотомий в 2,5 раза (р<0,05), при этом пациентам в основной группе не производились диагностические торакотомии и реторакотомии (таблица 2);

■ увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением в 1,2 раза (р<0,05); уменьшить количество хронических больных в 2,3 раза (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 2.

Частота торакотомий у больных ТСТГ в анализируемых группах

Торакотомии Группы больных Р

Основная п=76 Сравнения п=108

Абс. число % Абс. число %

Экстренные из них: 3 3,9 12 11,1 >0,05

реторакотомии 0 0 3 2,8 >0,25

Срочные из них: 6 7,9 21 19,4 <0,05

диагностические 0 0 5 4,6 >0,1

Всего 9 11,8 33 30,6 <0,01

Таблица 3.

Непосредственные результаты лечения больных ТСТГ с применением миниинвазивных технологий

Показатели Группы больных Р

Основная Сравнения

Абс. число % Абс. число %

Выздоровление 52 68,4 56 51,9 ' <0,05

Хронизация 7 9,2 23 21,3 <0,05

Умерло 17 22,4 29 26,8 >0,25

Всего 76 100 108 100

Отдаленные результаты лечения больных ТСТГ прослежены в сроки от 6 месяцев до 4 лет у 112 пациентов, из которых 53 были в основной группе, 59 - в группе сравнения (таблица 4).

Таблица 4.

Отдаленные результаты лечения больных ТСТГ с применением миниипвазивных технологий

Группы больных

Показатели Основная Сравнения Р

Абс. число % Абс. число %

Выздоровление 46 86,8 37 62,7 <0,01

Хронизац и* 3 5,7 16 27,1 <0,002

Умерло 4 7,5 6 10,2 >0,5

Всего 53 100 59 100

В отдаленные сроки в основной группе число лиц с выздоровлением было на 24,1% больше, чем в группе сравнения (р<0,01). Хронических больных в основной группе было в 4,8 раза меньше, чем в группе сравнения (р<0,002).

Выводы

1. Применение разработанной лечебно-диагностической тактики ведения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди снижает количество торакотомий в 2,6 раза, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2. Видеоторакоскопия у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим выполнить полноценную ревизию органов грудной полости, оценить локализацию и характер внутригрудных повреждений. Видеоторакоскопия у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди обладает широкими лечебными возможностями, являясь в 83,7% случаев окончательным видом хирургического вмешательства.

3. Применение дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с учетом уровня плазминогена в плевральном содержимом позволяет уменьшить количество оперативных вмешательств в 3,9 раза, увеличить частоту полного выздоровления к моменту выписки из стационара на 31,6%, снизить частоту перехода патологического процесса в хронический на 28,1%.

4. Применение клапанной бронхоблокации способствует надежному закрытию бронхоплевральных фистул, расправлению легкого и снижает необходимость применения оперативных вмешательств у 38,5% больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с напряженным или длительно не разрешающимся посправматическим пневмотораксом.

Практические рекомендации

1. При наличии гемоторакса с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения, травмы в «сердечной» и/или «торакоабдоминальной» зонах груди, подозрении на ранение сердца и/или диафрагмы показана экстренная видеоторакоскопня. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением крови по дренажам из плевральной полости более 300 мл/час, недостаточно эффективное функционирование ранее установленных плевральных дренажей являются показанием к срочной видеоторакоскопии.

2. Видеоторакоскопия противопоказана при наличии абсолютных показаний к торакотомии, при нестабильной гемодинамике после проведения противошоковой терапии.

3. При выборе средств для внутриплевральной фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди необходимо основываться на уровне плазминогена в плевральном содержимом, динамике клинико-инструментальных параметров патологического процесса, наиболее значимыми из которых является объем эвакуируемой жидкости из плевральной полости, данные УЗИ плевральной полости, данные рентгенологического исследования.

4. Для внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди

с высоким уровнем плазминогена в плевральном содержимом (выше 7%) целесообразно вводить в плевральную полость стрептокиназу в дозе 1500000 ЕД на 20 мл физиологического раствора с последующим удалением содержимого плевральной полости через 24 часа, с дальнейшим клинико-инструментальным контролем течения процесса.

5. Для внутриплевральной фибринолитическои терапии при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с низким уровнем плазминогена в плевральном содержимом (ниже 7%) целесообразно использование свежезамороженной плазмы, активированной препаратами стрептокиназы. Следует 20 мл одногруппной свежезамороженной плазмы вместе с препаратом стрептокиназы ввести в зону локализации гемоторакса и после 24 часов экспозиции осуществить эвакуацию плеврального содержимого.

6. У пациентов тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с напряженным пневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости или длительно (в течение 6-7 дней) не разрешающимся пневмотораксом для закрытия бронхоплевралыгой фистулы целесообразно применение в комплексном лечении клапанной бронхоблокации. Сроки окклюзии бронха определяются временем, необходимым для закрытия бронхоплевралыюй фистулы и расправления легкого.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цеймах, Е. А. Лечение постгравматического гемоторакса / Е. А. Цеймах, Я. Н. Шойхет, В. К. Седов, Т. А. Толстихина, Т. Д. Мальченко, И. Н. Гонтарев // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. II конгресс ЕвроАзиатского Респираторного Общества, Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006, Сб. трудов конгресса, № 771, с. 212.

2. Цеймах, Е. А. Оптимизация консервативных методов лечения гемоторакса у больных с политравмой / Е. А. Цеймах, Т. А. Толстихина, С. Ю. Кузнецов, И. Н. Гонтарев // В кн.: «Труды III Сибирской научно - практ. конф. гематологов «Баркагановские чтения», Барнаул, 22-23 апреля 2010, с. 140-142.

3. Цеймах, Е. А. Оптимизация лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой грудной клетки / Е. А. Цеймах, И. Н. Гонтарев, А. В. Левин, А. А. Меньшиков // В кн.: «XI съезд хирургов Российской Федерации», материалы съезда, Волгоград, 25-27 мая 2011, с. 634.

- 19-

4. Цеймах, Е. А. Новые подходы в лечении гемоторакса у больных с политравмой / Е. А. Цеймах, Т. А. Толстихина, С. Ю. Кузнецов, И. Н. Гонтарев, А. А. Меньшиков // В кн.: «XI съезд хирургов Российской Федерации», материалы съезда, Волгоград, 25-27 мая 2011, с. 634-635.

5. Цеймах, Е. А, Применение криоеупериатантыои фракции плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой / £. А. Цеймах, А. А. Меньшиков, А. В. Бондаренко, С. Ю. Кузнецов, И. Н. Гонтарев, И. Б. Комлева, О. И. Смирнова // Анналы хирургии № 3, 2011, с. 44-48.

6. Цеймах, Е. А. Первый опыт применения эндобронхиальных клапанов в комплексном лечении посттравматического пневмоторакса / Е. А. Цеймах, А. В. Левин, П. Е. Зимонин, И. Я. Цеймах, И. Н. Гонтарев // В кн.: «XXI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания», Сб. трудов конгресса, 25-28 октября 2011, г. Уфа, № 429, с. 355.

7. Цеймах, Е. А. Организация оказания помощи больным с тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди / Е. А. Цеймах, А. В. Бондаренко, С. Ю. Кузнецов, Т. А. Толстихина, И. Н. Гонтарев // В кн.: «XXI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания». Сб. трудов конгресса, 25-28 октября 2011, г. Уфа, №434, с. 358.

8. Цеймах, Е. А. Оптимизация лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди / Е. А. Цеймах, А. В. Левин, И. Н. Гонтарев, Т. А. Толстихина, А. А. Меньшиков // В кн.: «XXI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания», Сб. трудов конгресса, 25-28 октября 2011, г. Уфа, №435, с. 359.

9. Цеймах, Е. А., Лечение посттравматического гемоторакса у больных с политравмой / Е. А. Цеймах, Т. А. Толстихина, И. Н. Гонтарев, А. А. Меньшиков // В кн.: «XXI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания», Сб. трудов конгресса, 25-28 октября 2011, г. Уфа, № 436, с. 359.

10. Цеймах, Е. А., Сравнение лечебного эффекта при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой / Е. А, Цеймах, А. А. Меньшиков, А. В. Бондаренко, С. Ю. Кузнецов, И. Н. Гонтарев, И. Б. Комлева, О. И. Смирнова // Проблемы клинической медицины, №1-2 (24), 2011, с. 62-66.

11. Цеймах, Е. А. Сравнение лечебного эффекта криосупернатанта и свежезамороженной плазмы в комплексном лечении синдрома диссеминированпого внутрисосудистого свертывания крови у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е. А. Цеймах, А. А. Меньшиков, А. В. Бондаренко, С. Ю. Кузнецов, И. Н. Гонтарев, И. Б. Комлева, О. И. Смирнова // Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова, № 4, 2011, с. 49-53.

12. Цеймах, Е. А. Применение современных технологии в лечении больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой грудной клетки / Е. А. Цеймах, А. В. Левин, И. Н. Гонтарев, П. Е. Зимонин, Т. А. Толстихина, С. Ю. Кузнецов, А. А. Меньшиков // Проблемы клинической медицины, №3-4 (25), 2011, с. 48-53.

13. Цеймах, Е. А. Лечение посттравматического гемоторакса / Е. А. Цеймах, Т. А. Толстихина, И. Н. Гонтарев, С. Ю. Кузпецов, А. А. Меньшиков // Туберкулез и болезни легких, 2012, № 7, с. 22-25.

14. Цеймах, Е. А. Лечение посттравматического гемоторакса / Е. А. Цеймах, И. Н. Гонтарев, Т. А. Толстихина, А. А. Меньшиков // В кн.: «XXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания», Сб. трудов Конгресса, 23-26 октября 2012, г. Москва, № 435, с. 108.

15. Цеймах, Е. А. Оптимизация лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой грудной клетки / Е. А. Цеймах, И. Н. Гонтарев, Т. А. Толстихина, А. А. Меньшиков // В кн.: «XXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания», Сб. трудов Конгресса, 23-26 октября 2012, г. Москва, № 435, с. 325.

16. Цеймах, Е. А. Мипииивазивные технологии в комплексном лечении больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой грудной клетки / Е. А. Цеймах, А. В. Левин, И. Н. Гонтарев, П. Е. Зимонин, Т. А. Толстпхнна // Вестннк травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова, № 4, 2012, с. 62-67.

Список сокращений

Абс. число - Абсолютное число

ВТС - Видеоторакоскопия

ЕД - Единица действия

КГБУЗ - Краевое государственное бюджетное учреждение

здравоохранения

КТ - Компьютерная томография

ПХО - Первичная хирургическая обработка

ТСТГ - Тяжелая сочетанная травма с доминирующей травмой груди

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФПК и ППС - Факультет повышения квалификации и профессиональной

переподготовки специалистов

ЭКГ - Электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

Подписано в печать 12.01.2013 г. Объем - 1,0 усл.печ.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии КГБУЗ «КСИФЦ», г. Барнаул, ул. Партизанская, 97, тел.:8 (385-2) 36-73-96.

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Травматическая эпидемия стала одной из главных проблем индустриально развитых стран. Неуклонный рост травматизма обусловлен, прежде всего, повышением числа высокоскоростных транспортных средств, темпами высотного градостроительства [14, 17, 82]. В обзорном докладе «Смертность и инвалидизация в результате повреждений: глобальные проблемы» президент Американской ассоциации хирургов-травматологов A. Meyer в 1998 году отметил, что по долгосрочным прогнозам к 2020 году летальность от аварий, войн и насилия займет в мире первое место [3]. Так, по данным ВОЗ, в европейском регионе в 1980 году травмы занимали третье место среди причин смертности населения, а в группе до 35 лет - первое [68].

В последнее десятилетие в мире и на территории бывшего Советского Союза увеличилось количество региональных военных конфликтов [41]. Как следствие этого, отмечается стремительный рост числа раненых и пострадавших вообще и с травмой груди в частности. Тяжелые ранения и травмы являются неотъемлемыми спутниками чрезвычайных ситуаций, их частота неуклонно возрастает и в обыденной жизни. В современных условиях эта проблема стала не только медицинской, но и социальной [24].

Если в конце 70-х годов удельный вес травмы грудной клетки в структуре травматизма составлял 12,5% [20], то в настоящее время этот показатель вырос до 35% [60, 82]. Проведенные в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова исследования показали, что общая летальность при тяжелой сочетанной травме с доминирующим повреждением груди составляет 52,6%, в том числе в первые сутки 33,9%, а в последующие - 18,7% [68].

Особенностью современного травматизма является большое число тяжелых сочетанных травм, приводящих к критическим состояниям [35]. Тяжесть состояния пострадавшего обусловлена, прежде всего, повреждением жизненно важных органов, необратимыми изменениями их функций, развитием синдрома взаимоотягощения, что является основным патогномоничным признаком сочетанной травмы [17, 51].

Одной из актуальных проблем хирургии и травматологии является лечение сочетанных травм груди. По статистике, у каждого второго, погибающего от механической травмы, регистрируются повреждения груди. В наблюдениях со смертельным исходом пострадавшие, имеющие повреждения груди, чаще умирают в первый день (50%) или в ближайшие дни после травмы (35%) [81]. Сочетанная травма, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуется высокой и не имеющей тенденции к снижению летальностью, составляющей 23,3-85%, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации, превышающим в 10 раз таковой при изолированных повреждениях [3, 69, 170]. Доля травмы груди среди повреждений других локализаций остается достаточно высокой и варьирует, по данным разных авторов, от 12,5 до 60,9% [9, 34].

Цели и задачи

Повышение эффективности комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди путем применения миниинвазивных методов лечения.

В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди.

2. Клинически апробировать методику дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди со свернувшимся гемотораксом.

3. Клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с посттравматическим пневмотораксом.

4. На основе использования миниинвазивных методов лечения разработать лечебно-диагностическую тактику ведения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди.

5. Оценить эффективность комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с применением разработанной лечебно-диагностической тактики ведения.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности диагностики и лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с применением и без использования видеоторакоскопии.

Впервые применена дифференцированная локальная фибринолитическая терапия у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди со свернувшимся гемотораксом.

Впервые клинически апробирован метод временной окклюзии бронха при проведении бронхоскопии обратным эндобронхиальным клапаном для закрытия легочно-плевральной фистулы и расправления легкого у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с посттравматическим пневмотораксом.

На основе внедрения разработанных методов лечения предложена лечебно-диагностическая тактика ведения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди.

Теоретическая и практическая значимость

Разработана лечебно-диагностическая тактика ведения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди, которая позволяет значительно сократить количество лечебных и диагностических торакотомий, увеличить количество лиц, выписанных с выздоровлением, снизить частоту хронизации патологического процесса.

Методология и методы исследования

Открытое, контролируемое, проспективное, интервенционное, рандомизированное исследование, в котором методом рандомизации было выделено две схожих по основным параметрам (возрасту, полу, срокам поступления в клинику после получения травмы, характеру внутригрудных повреждений и осложнений, тяжести состояния) группы больных, находившихся на лечении в краевом центре оказания помощи больным тяжелой сочетанной травмой КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул».

Всем больным тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди в клинике осуществлялось комплексное развернутое клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Оно включало: физикальное исследование, общеклинические, лабораторные, рентгенологические, радиологические, функциональные, ультразвуковые, эндоскопические и микробиологические методы исследования.

Период наблюдения за больными был определен продолжительностью их госпитализации. Анализировали непосредственные результаты лечения по окончании госпитального этапа и отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 4 лет.

Непосредственные результаты исследования оценивали по следующим критериям: количество выполненных операций, сроки нахождения в стационаре, полное выздоровление, клиническое выздоровление, хронизация патологического процесса, летальный исход.

Оценку отдаленных результатов проводили в обеих группах на основании следующих критериев: выздоровление, хронизация патологического процесса, летальный исход.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоторакоскопия является высокоэффективным методом топической диагностики внутригрудных осложнений и в большинстве случаев окончательным методом лечения у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди.

2. Целесообразность дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии для растворения сгустка крови в плевральной полости при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди.

3. Клапанная бронхоблокация способствует закрытию легочно-плевральной фистулы и расправлению коллабированного легкого у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с посттравматическим пневмотораксом.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди позволяет сократить число оперативных вмешательств, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди.

Степень достоверности и апробация результатов

Результаты исследования получены на сертифицированных изобретениях: локальной дифференцированной фибринолитической терапии, обратном эндобронхиальном клапане; теория построена на известных, проверяемых данных и согласуется с опубликованными материалами по теме диссертации; идея базируется на полученных результатах - значительном снижении травматичности вмешательств; в исследовании использованы современные методики сбора и обработки исходной информации.

Работа основана на достаточно большом клиническом материале (184 больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди). Проведен тщательный статистический анализ представленных данных с корректным сравнением лечения двух сопоставимых по основным параметрам групп больных с традиционной лечебно-диагностической тактикой и с применением предложенных миниинвазивных методов лечения.

Материалы диссертации доложены и одобрены на двух Национальных конгрессах по болезням органов дыхания и внутривузовских конференциях. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.

Предложенная тактика лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди внедрена в краевом центре оказания помощи больным тяжелой сочетанной травмой КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул», в учебный процесс кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Алтайского государственного медицинского университета.

ВЫВОДЫ

1. Применение разработанной лечебно-диагностической тактики ведения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди снижает количество торакотомий в 2,6 раза, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2. Видеоторакоскопия у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим выполнить полноценную ревизию органов грудной полости, оценить локализацию и характер внутригрудных повреждений. Видеоторакоскопия у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди обладает широкими лечебными возможностями, являясь в 83,7% случаев окончательным видом хирургического вмешательства.

3. Применение дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с учетом уровня плазминогена в плевральном содержимом позволяет уменьшить количество оперативных вмешательств в 3,9 раза, увеличить частоту полного выздоровления к моменту выписки из стационара на 31,6%, снизить частоту перехода процесса в хронический на 28,1%.

4. Применение клапанной бронхоблокации способствует надежному закрытию бронхоплевральных фистул, расправлению легкого и снижает необходимость применения оперативных вмешательств у 38,5% больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с напряженным или длительно не разрешающимся посттравматическим пневмотораксом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии гемоторакса с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения, травмы в «сердечной» и/или «торакоабдоминальной» зонах груди, подозрении на ранение сердца и/или диафрагмы показана экстренная видеоторакоскопия. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением крови по дренажам из плевральной полости более 300 мл/час и недостаточно эффективное функционирование ранее установленных плевральных дренажей являются показаниеями для срочной видеоторакоскопии.

2. Видеоторакоскопия противопоказана при наличии абсолютных показаний к торакотомии, при нестабильной гемодинамике после проведения противошоковой терапии.

3. При выборе средств для внутриплевральной фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди необходимо основываться на уровне плазминогена в плевральном содержимом, динамике клинико-инструментальных параметров патологического процесса, наиболее значимыми из которых является объем эвакуируемой жидкости из плевральной полости, данные УЗИ плевральной полости, данные рентгенологического исследования.

4. Для внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с высоким уровнем плазминогена в плевральном содержимом (выше 7%) целесообразно вводить в плевральную полость стрептокиназу в дозе 1500000 ЕД на 20 мл физиологического раствора с последующим удалением содержимого плевральной полости через 24 часа с дальнейшим клинико-инструментальным контролем течения процесса.

5. Для внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с низким уровнем плазминогена в плевральном содержимом (ниже 7%) целесообразно использование свежезамороженной плазмы, активированной препаратами стрептокиназы. Следует 20 мл одногруппной свежезамороженной плазмы вместе с препаратом стрептокиназы ввести в зону локализации гемоторакса и после 24 часов экспозиции осуществить эвакуацию плеврального содержимого.

6. У больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с напряженным пневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости или длительно (в течение 6-7 дней) не разрешающимся пневмотораксом для закрытия бронхоплевральной фистулы целесообразно применение в комплексном лечении клапанной бронхоблокации. Сроки окклюзии бронха определяются временем, необходимым для закрытия бронхоплевральной фистулы и расправления легкого.