Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функция внешнего дыхания и центральная гемодинамика при травме груди, осложненной гемотораксом

рГБ ОД

21 ЯНВ 2002

На правах рукописи

Забавская Ольга Александровна

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОТОРАКСОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Комитета здравоохранения Москвы

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор М.М. Абакумов;

доктор медицинских наук, профессор А.И. Ишмухаметов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор В.И. Хрупкин;

доктор медицинских наук, профессор П.А. Иванов

Ведущая организация: Московский Государственный

медико-стоматологическин университет

Защита состоится 17 января 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.850.010.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им.Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б.Сухаревская пл., д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан « » ЛЬ^ШРА 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев

Ъ Ь5~.(?1 /V

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Торакальная травма занимает третье место в общей структуре травматизма населения (Е.А.Вагнер, 1931; М.М.Абакумов, 1994; D.Demetriades et al.,1936), причем одним из наиболее часто встречающихся сё осложнений является гемоторакс, который наблюдается в 19-38% случаев при открытой травме груди (ОТГ) и в 25-50% при закрытой травме груди (ЗТГ) (Ю.Г.Шапошников, 1984; Е.А.Вагнер и соавт.,1995; Л.Н. Бисенков, 1994; Л. W.Trupka et а!., 1997; М.А. Rashid et al., 2000). Проблема торакальной травмы включает как социальные, так и медицинские аспекты. Социальные вопросы связаны в основном, с тем, что большую часть пострадавших составляют лица активного трудоспособного возраста (С.А.Селезнев, Ю.Б.Шапот, 1994; П.Г.Брюсов и соавт.,1998; O.Chan, M.Hioras,1996). В медицинском плане следует отметить, что травма груди, осложненная гемотораксом, приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Их своевременное распознавание важно как для изучения патогенеза, так и для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения (В.Л. Кассиль, 1987; В.И.Картавенко, 1998; В.А.Соколов, 2001; St. Е. Ross, Au.C. Cernainu, 1990). Это обстоятельство ставит вопрос о максимальной объективизации информации путем привлечения широкого круга аппаратных и инструментальных методов исследования. В комплексе диагностических средств, которые используются при решении этой задачи, немаловажную роль могут играть методы исследования внешнего дыхания и центральной гемодинамики (А.Г.Дорфман,1998; А.Н.Погодина и соавт.,2001; M.Min et al, 1999).

Анализ литературы по згой теме свидетельствует о том, что наряду с актуальностью данной проблемы, остается ряд неполно освещенных вопросов. Так, недоетточно работ по изучению путей и сроков нормализации показателей внешнего дыхания, включая показатели бронхиальной проходимости, и определения факторов, влияющих на этот процесс; по выявлению коррелятивной связи параметров внешнего дыхания, легочной перфузии и центральной гемодинамики; требует дополнительного изучения вопрос информативности и диагностической значимости показателей внешнего дыхания на последовательных стадиях лечения пострадавших с торакальной травмой, осложненной гемотораксом. Кроме того, несмотря на широкий спектр современных методов исследования функций дыхания и кровообращения, представленный в отечественных и зарубежных работах, а также указания на необходимость комплексного подхода к оценке кардиореспираторлых нарушений при травме груди, остаются неполно представленными возможности компьютерной спирографии и

тетраполярной реографии для решения этих задач; требуют определения значение и место применения сцинтиграфического и компьютеротомографического методов в указанном комплексе исследований. Необходимость решения этих вопросов явилась обоснованием проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось создание на основе компьютерной базы данных схемы оценки кардиореспираторных нарушений при травматическом гемотораксе и оптимизация комплекса лечебных мероприятий по их устранению.

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи: !. Изучить в динамике нарушения функции внешнего дыхания при травме груди, осложненной гемотораксом;

2. Изучить на разных сроках лечения состояние центральной гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом;

3. Определить влияние объема кровопотери, гемоторакса и гнойно-септических осложнений

на показатели внешнего дыхания и гемодинамики у пострадавших с открытой и закрытой травмой груди;

4. Определить взаимосвязь между показателями внешнего дыхания и гемодинамики с

учетом вида травмы и её локализации;

5. Определить роль комплексного применения методов оценки кардиореспираторных нарушений при травматическом гемотораксе в определении лечебной тактики

у пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом;

6. Разработать схему комплексного дифференцированного лечения пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом.

Научная новизна

Состоит в изучении взаимосвязи кардиореспираторных нарушений, возможностей и сроков восстановления функциональных параметров дыхания и кровообращения в зависимости от течения патологического процесса при травме груди, осложненной гемотораксом. Определена степень корреляции между параметрами внешнего дыхания и гемош'.камик;* с. учетов гмдя и локализации травмы. Разработана программа обработки параметров внешнего дыхания и гемодинамики, позволяющая систематизировать их изменения, что является предпосылкой к выработке правильного и своевременного лечения.

Практическая значимость работы Разработан информативный и экономически выгодный комплекс методов динамического исследования функциональных нарушений внешнего дыхания и

гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом, определены возможности его применения в клинической практике для своевременной коррекции кардиореспираторных нарушений у этой группы больных. Создала компьютерная база данных с возможностями использования ее в практике работы клинических отделений для систематизации информации с целью выявления степени функциональных нарушений, сопоставления их с клиническими данными, что может помочь в раннем выявлении осложнений и выборе правильной гактакст ведения пациентов с травмой груди, (осложненной гемоюраксом.

Апробация работы и публикации но теме диссертации Апробация диссертации состоялась 14 ноября 2001года на расширенном заседании проблемно-плановой комиссии №3 "Хирургия повреждений груди и живота" НИИ СП им.Н.В.Склифосовского.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции но диагностике и лечению послеоперационных осложнений у пострадавших с массивной кровопотерей (Москва, 1995), на научно-практической конференции по клиническим и физиологическим аспектам ортостатических расстройств (Москва, ¡999), на научной сессии по актуальным вопросам лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих (Санкт-Петербург, 2001), научной сессии МИФИ в разделе «Информационные технологии» (Москва, 2001), на 10-м и 11-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,2000 и Москва,2001). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение в практику На основании проведенных исследований и по результатам статистического анализа создана программа для анализа кардиореспираторных нарушений у пострадавших с травмой фуди. осложненной гемотораксом, которая используется на автоматизированном (компьютеризированном) рабочем месте в кабинете функциональной диагностики НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, выводы и практические рекомендации диссертации используются в работе хирургических отделениях НИИ С11 им.Н.В.Склифосовского и ГКБ №13.

Структура и объем работы Диссертация изложена на ¡35 страницах текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего в сеоя 126 источников (88 на русском и 38 на иностранных языках). Диссертация содержит 25 таблиц, 27 рисунков и диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Материалом для выполнения работы послужили результаты исследования функцш внешнего дыхания и гемодинамики, полученные при обследовании 116 пострадавших -травмой груди, осложненной гемотораксом, и 28 пациентов с травмой груди, н сопровождающейся образованием гемоторакса (табл.1). Для отработки параметров нормы исследование были включены 30 здоровых лиц (контрольная группа).

Таблица 1

Распределение больных по группам наблюдения

Группы Вид травмы груди Всего

Открытая Закрытая

Основная (пациенты с травматическим гемотораксом) 51 65 116

Группа сравнения (пациенты без гемоторакса) 13 15 28

Контрольная группа (здоровые лица) — — 30

ВСЕГО 174

Группы были сопоставимы по возрастному, половому составу и по соотношению видо травмы. В исследование не включены пострадавшие с анамнестическими сопутствующим: сердечно-сосудистыми заболеваниями и хроническими заболеваниями органов дыхания, также с развитием такой острой патологии как инфаркт миокарда и ТЭЛА. Больиншств пострадавших основной групш,1 и группы сравнения составили мужчины (85% и 89°/ соответственно), средний возраст у них - 42,9±1,7 и 38,6+2,5 лет (вариации возраста 17-8 лет); средний возраст женщин - 43,7+4,6 и 37,1+4,9 лет (вариации от 17 до 74 лет). Наиболыяе количество пострадавших в обеих ipynnax находилось в молодом, трудоспособном возрасте.

При поступлении в стационар все больные, находящиеся в сознании, обследовались п схеме, включающей сбор анамнестических данных, физикальные, лабораторные инструментальные методы; на основании полученных результатов оценивалась тяжест состояния пациентов и определялась тактика лечения.

Анализ кардиореспираторных нарушений проводился с учетом величины гемоторакса его рсцидивирования, а также объема кровопотерв, в связи с чем выделялись три подгруппы: кровопотерей до 500 мл - 57 пациентов, от 500 до 2000мл - 45, более 2000 мл - 14 человек.

б

В подгруппе с закрытыми травмами использовалась классификация Е.Л.Вагнера, согласно которой выделялась группа пострадавших с переломами ребер, но без выраженных внугрилегочных повреждений (38 человек) и группа пациентов с преобладающими внутрилегочными повреждениями (27 наблюдений).

У 43 больных основной 1руппы была произведена торжотомия, из них у 28 с ОТГу 15 с ЗТГ. В 32-х случаях проводилось дренирование плевральной полости, в 29-ти - пунктирование, всем пациентам проводились иммуно- и аятибиотикотерапия, симптоматическое и физиотерапевтическое лечение

В проводимом исследовании наблюдалось 68 пациентов основной группы (58,6% от общего ее количества), у которых течение постгравматического периода осложнилось развитием свернувшегося гемоторакса, в 14 случаях сочетаемого с посттравматической пневмонией (в двух из них ~ абсцсдирующей). У восьми из 68 человек свернувшийся гемоторакс, в свою очередь, осложнился развитием эмпиемы плевры. У 17 (14,7%) пострадавших основной группы отмечено развитие пневмоний на стороне поражения: без внутриплевраяьных осложнений - в 7 случаях, сопровождающихся посттравмачнчееким плевритом - в четырех, эмпиемой плевры - в пяти случаях. У 31 пациента (26,7%) посттравматический период протекал без осложнений.

Летальность при изолированной травме груди составила в основной группе 1,7%: из 116 пациентов умерли две женщины, обе в возрасте старше 65 лет, с закрытой травмой груди. В группе сравнения летальных исходов отмечено не было.

Основными методами исследования являлись компьютерная спирография и тетрапо^рная интегральная импедансная реография, также в работе использовались данные динамической перфузионной сцинтиграфии, компьютерной томографии и анализа газового состава выдыхаемого воздуха методом капнографии.

Измерение параметров внешнего дыхания проводилось на компьютерном спирографе "Спиросифт-3000" (Фукуда Денси, Япония). У пациентов определяли: частоту дыхания (ЧД)* дыхательный объем (доу (МОД) г.^:.т.т--<тгу о^т.^..; «^ихиляции в минуту при спокойном дыхании; резервный объем вдоха (РОвд; резервный объем выдоха (РОЕЫД); жизненную емкость легких (ЖЕЛ); максимальную кгнтиттяцик"» легких (МВЛ); резерв дыхания (РД); форсированную емкость легких (ФЕЛ); объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ|); индекс Тиффно, пиковую скорость выдоха (ПОС) , мгновенные объемные скорости: в момент выдоха 25% от форсированной емкости (МОСг?), в момент выдоха 50% от ФЕЛ (МОС?о), в момент выдоха 75% от ФЕЛ (МОС;5), среднюю скорость форсированного выдоха на участке 25-75% от ФЕЛ (СОС25-75), МОС50/ЖЕЛ - показатель.

использующийся при значительном и резком снижении ЖЕЛ, чтобы избежать гипердиагностики обструкции (В.П.Евфимьевский и соавт., 1998).

Все легочные объемы автоматически приводились к условиям BTPS (В.П. Сильвестров и соавт., 1989). Полученные данные выражали в процентах к должным величинам (рассчитанным в системе ECCS (Стандартизация легочных функциональных тестов. Европейское сообщество стали и угля, 1993), по таблицам Гаррисона-Бенедикта и ТО Я. Агапова) и оценивали по градациям 1, 2 и 3 степеней с выделением пограничной зоны «условной нормы», где вероятность наличия нарушений больше, чем их отсутствие (по Л.Л.Шику и Н.Н.Канаеву, 1980). При этом использовали также рекомендации ВНИИ пульмонологии, утвержденные МЗ СССР (1988). На основании полученных количественных результатов и с учетом визуальной оценки кривой поток-объем давалось заключение о состоянии вентиляционной функции легких, включающее характеристику нарушений: обструктивные (с указанием возможной локализацией превалирующих изменений), рестриктивные, смешанные; по возможности оценивались адекватность вентиляции, произошедшие изменения (при наблюдении в динамике).

В послеоперационном периоде основную газообменную функцию легких оценивали путем динамического анализа газового состава выдыхаемого воздуха на капнографе «Дагекс» с потоком 1,5 литра в минуту. Достоверность данных подтверждалась анализом газового состава крови на аппаратах ABL - 3 и Radiometer (Дания) с прямым определением РС02 и Р02 артериальной и венозной крови. Периферический накожный фотометрический датчик использовали для определения процента насыщения кислородом (Sa 02%); расчет внутрилегочного шунта (BJI1LI) проводили по таблице Jonston a. Shirleu (1974) справа налево (в процентах от сердечного выброса).

Р^сслсдов&пия центральной гемодинймики проводил" ни рsol рйфя11сском аппаратно-программном комплексе (НТЦ "Медасс", Россия). Регистрировали и анализировали следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление (ОПС и УПС), давление -------- —-----/ni.j ir.L". —........ ..„„„„„г, ,—.-т— . -----------------------------------------/T.rvn:

I iaiiwji л ji^nui и I у /к.;nr.a ^¿J,! ui/ixj, riпдьл^ j/iapnun |'<juu 101 лыил tuu 1 - i j у,

индекс минутной работы левого желудочка (ИМРЛЖ).

Измерение артериального давления проводилось по методу Короткова с соблюдением протокола Британского Общества Гипертонии (BHS).

Динамическая перфузионная сцинтиграфия легких (ДПСЛ) проводилась на гамма-камере СЕГАМС (Венгрия). В данной работе анализировали преимущественно показатели

количественного сравнения перфузии и вентиляции: показатель дефицита перфузии (ДП), который определялся как процент отклонения от нормы накопления радиофармпрепарата в пораженном легком, отражающий недостаток периферического кровотока в нем; показатель ДГТтах, аналогично отражающий недостаток кровотока в максимально страдающем регионе.

Компьютерная томография проводилась на рентгеновском компьютерном томографе СТ МАХ- 320, толщина среза и шаг составляли 2 и 5мм, максимальный угол наклона Гентри - 20 градусов. Лучевая нагрузка в среднем составила 5,8 мэв.

Для ускорения процесса обработки результатов исследований, а также расширения возможности их анализа на основе программы MS ACCESS была создана база данных (БД), в которую сводилась вся необходимая информация о каждом пациенте: краткие анамнестические данные, характеристика клинического состояния, результаты обследований, методы лечения. Специально был разработан ряд макросов для упрощения работы с БД, программные модули для подсчета статистических показателей, дисперсионного и кросс-корреляционного анализа.

Статистическую обработку полученных результатов между группами и внутригрупповое сравнение проводили методом вариационной статистики с учетом стандартного и парного критерия Стьюдента и поправки Бонферрони. Для определения силы связи между переменными использовался корреляционный анализ с помощью коэффициента корреляции г. В работе использован также метод статистической обработки по Каплан-Майеру (способ моментов), сравнение между группами проводилось с помощью логрангового критерия. Достоверность рассчитывали для трех степеней вероятности.

Результаты исследования 13 первые-третьи сутки послс травмы было обследовано "72 пациента из основной и 23 из группы сравнения. Практически у всех пациентов обеих групп отмечались резкие -3-й степени (по Л.Л.Шику и Н.Н.Канаеву) нарушения легочной вентиляции по смешанному типу с преобладанием рестрикшвньгх изменений и значительной гипервентиляцией в покое, носящей компенсаторный характер, а также снижение всех показателей объемных скоростей выдоха, свидетельствующее как о нкзкоп енле выдоха, так и о нарушении оронхиалыК'и проходимости по типу генерализованной бронхообструкции (рис.1). Вместе с тем между вентиляционными показателями в основной и сравнительной группах, как в первые, гак и в последующие сутки наблюдения выявлена статистически значимая разница (рс0,05) в сторону снижения вентиляционной функции у пострадавших в группе с гемотораксом.

ЕЭ 1 -е сутхн •

Риг I Динамика основных показателей вентиляции s основной i: срагкитслькой группа:-: б первые-третьи сутки от момента травмы

Уже на вторые сутки происходило улучшение бронхиальной проходимости, а к 3-м суткам на фоне комплексной терапии, особенно в случаях применения санационной бронхоскопии, обструктивные проявления резкой степени выраженности оставались лишь у 28% из основной и у 22% из группы сравнения.

Практически у всех пострадавших возникали нарушения газового состава крови, приводящие к ацидозу респираторного или смешанного генеза. У пациентов основной группы в ранний посттравматический период чаще наблюдался смешанный, часто декомпенсированный ацидоз, что связано, с большим количеством пострадавших, поступивших в тяжелом состоянии, и соответственно с более выраженными проявлениями травматического шока, вызывающими метаболический ацидоз, в основной группе. На фоне интенсивной терапии у этих пациентов происходила трансформация кислотно-щелочных нарушений в респираторно компенсированный метаболический ацидоз вплоть до полной нормализации рН (7,35) к третьим суткам лечения у 58% пострадавших из этой группы. При расчетах соответствия вентиляции и кровотока показатель PACCh/tA - градиент напряжения углекислоты в альвеолярную фазу - практически в 2 раза в основной группе и в 1,7 раза в группе сравнения превышал норму, что указывает на неравномерность альвеолярной вентиляции и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Это подтверждает и показатель внутрилегочного шунтирования (Qs/Qt), который по расчетам превысил границы нормы более чем в три раза в основной группе и в два раза в группе сравнения.

Таким образом, показатели легочного газообмена и вентиляционно-перфузионых отношений достоверно различались у пациентов обеих групп, из чего можно сделать вывод о более выраженных нарушениях вентиляции, перфузии и газообмена в случаях травмы груди, сопровождающейся образованием гемоторакса, даже после дренирования плевральной полости и эвакуации гемоторакса. В то же время на фоне адекватной интенсивной терапии

имеется тенденция к нормализации показателей, и к третьим суткам разница между ними у пациентов обеих групп уже менее существенная.

При анализе показателей центральной гемодинамики з первые-третьи сутки после травмы в обеих группах отмечено снижение показателей УО (49,3± 1,7 мл в основной и 55,4+ 3,4мл в сравнительной группах соответственно), УИ (28,5+ 1,5 мл/ м2 и 35,0+ 2,6 мл/м2) и увеличение ЧСС и УПС (44.80+237,4 дин /с-см'5 -м2 и 3859+152,2 дин /с-см'5 -м2), более выраженные (р<0,05) у пациентов с травматическим гемотораксом.

Сравнение распределения вариантов гемодинамики дает более полную картину различия кардиореспираторных нарушений при травме груди, осложненной гемотораксом, и при его отсутствии. Это различие наиболее заметно в первые сутки после травмы (рис.2): в группе пациентов с гемотораксом в первые сутки увеличена доля гипокинетического (49%, при отсутствии гемоторакса - 34%) и гиповолемического (15% и 4%) вариантов, и, соответственно, несколько снижен процент пациентов с гипер- и нормокинетическим типами кровообращения. Отмечено, что гипер- и нормокинетические варианты гемодинамики коррелировали с удовлетворительным состоянием пациентов, а все гипокинетические варианты имели место у пострадавших в более тяжелом состоянии при поступлении.

1 о о %

ЕЗнормокинетический | : □ гнперкикетический )

:

ЕЗгипокинетический Онеоп ределенн ы й ЕЗгиповолемический Ш г и п о-застойный

Рис.2. Распределение пациентов по типам гемодинамики на первые сутки после травмы

На третьи сутки в обеих группах снижается доля пациентов с гиперкинетическим и увеличивается процент пострадавших с нормокинетическим типом гемодинамики (рис.3). Однако в основной группе отмечается также увеличение, хота и в меньшей степени, доли пнто-застойного типа (с 8% до14%), что имеет тесную корреляцию с состоянием пациентов -этот вариант сочетался с более тяжелым состоянием пострадавших и наблюдался преимущественно в случаях травмы груди с внутрилегочными повреждениями и ранениями сердца, являясь косвенным признаком возможного развития правожелудочковой недостаточности.

е-

Инормокинетическии

□ гиперкинетический ^гипокинетический

□ нео предел енны й Шгиповолемический Шгипо-засгойный

Рис.3. Распределение пострадавших по типам гемодинамики на третьи сутки после травмы

В основной группе был проведен анализ влияния величины кровопотери на степень изменения параметров вентиляции (табл.2) и центральной гемодинамики. Установлено, что при массивной кровопотере (более 2-х литров) ее величина в высокой степени (р<0,05) обуславливает тяжесть вентиляционных расстройств, в группах с меньшей кровопотерей (до 500мл и от 500мл до 2000мл), где также отмечалось снижение показателей вентиляции, различия между ними были недостоверными (р>0,05). На бронхиальную проходимость в первые-трегьи сутки после травмы величина кровопотери, очевидно, значимо не влияет (в отличие от компрессии легкого, которая вызывает значимое ухудшение проходимости бронхов генерализованного характера).

Таблица 2

Динамика показателей легочной вентиляции (%от нормы, М ± т) с учетом величины кровопотери при травматическом гемотораксе в 1-3 сутки после травмы

1 2 з

Показатели До 500 мл 500-2000 мл Более 2000 мл

легочной (п=21) (п=38) (п=13)

вентиляции 1-е сутки 3-е сутки 1-е сутки 3-е сутки 1-е сутки 3-е сутки

ЖЕЛ 27,9±2,1 | 31,4±1,9 23,2+1,6 | 32,7±1,8 19,1+1,5 | 26,3+2,0

р>0.05 р>0,05 р<0,05

ЧЦ 24+1,5 | 19+1,8 25±1,2 | 21±1,4 33+4,9 | 22±3,8

р<0,05 р>0,05 р<0,05

ДО 73+2,3 | 91 ±2,9 65+1,8 | 79±2,0 50±3,1 | 77±3,5

р<0,05 р<0,05 р<0,05

МВЛ 20,5+1,5 | 24,6±1,9 20,3+0,8 | 24,2±1,1 16,5±2,9 | 21,8±2,4

р>0,05 р<0.05 р<0,05

РД 16,1+1,7 | 21,3+1,6 15 + 1,2 | 20,8+1,2 12±2,1 | 18,0±2,8

р<0,05 р<0,05 р<0,05

мое 50 39,5±12,1 | 51,2±22,1 42,3±11.5 1 49,8±9,9 38,1±11,4 | 47,6±10,7

р>0,05 р>0,05 р>0,05

сос25.75 21,4+3,9 | 32,8±3,1 20,8±2,3 | 36,2±3,0 21,8±4,1 | 31,8±4,4

р<0,05 р<0,05 р<0,05

При анализе изменения средних показателей гемодинамики в зависимости от объема кровопотери было определено, что он еще в большей степени влиял на динамику показателей кровообращения, чем на показатели вентиляции. В целом во второй (с потерей крови от 500мл до 2000мл) и третьей подгруппах (более 2000мл) превалирует снижение показателей ударной и минутной работы сердца и увеличение периферического сосудистого сопротивления, что свидетельствует о наличии преимущественно гипокинетических вариантов, подтвержденном анализом распределения по типам гемодинамики (рис.4).

1-есупси -

Дэ 052п бзтег 0,5п 2л

,1 Нпгозасяаньй

I

■ В ШПОЯИШШ

□ нзепредглвньй Шпиюпбпгесий О гатрзмедашой Э гермкиЕпшдай!

сутки

100%| 80% 60% 40% 2СР/о 0%

Дз 0,5-2п ссгее 0,5л 2п

Ш nmracroici.il Н ппжтиккш

Впгокиижескш ; О гтзжисда шай IВ (срмэмашичзский!;

Рис.4. Распределение пациентов основной группы с различными типами гемодинамики в первые и третьи сутки от момента травмы.

Несмотря на отсутствие значимой динамики средних величин для пострадавших с кровопогерей до 500 м при анализе распределения пациентов по гемодинамическим вариантам к третьим суткам наблюдается увеличение количества пациентов с нормокинетическим и уменьшение - с гипокинетическим типами. Увеличение средних показателей в группе с массивной кровопогерей проходит в рамках гипокинетического типа, а прирост ДНЛЖ к третьим суткам объяспяегся увеличением количества пациентов с застойным типом гемодинамики и является поэтому неблагоприятным фактором усиления легочной гипертензии. Исходя из этого целесообразно применение при лечении этих пострадавших препаратов, разгружающих малый круг кровообращения и снижающих внутрилегочнуто гнпертепзшо (периферические вазодилататоры прямого к непрямого действия: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, нитраты, ксантины).

Для оценки влияния вида травмы на степень изменения вентиляционных и гемодинакичсских показателей также было выделено три подгруппы: первач - с ОТГ", вторая - с ЗТГ без повреждения внутригрудных органов, третья - ЗТГ с повреждением внугршрудных органов. Определено, что у пострадавших с травматическим гемотораксом, полученном вследствие ранения грудной клетки, ЧД, ДО и ЖЕЛ в среднем исходно выше и

имеют в первые-третьи сутки более высокие темпы увеличения на фоне интенсивной терапии, чем при ЗТГ, что, очевидно, связано с менее значительным повреждением каркасности грудной клетки у пациентов с ОТГ. Максимальное снижение вентиляционной функции наблюдалось у пострадавших с ЗТГ с преобладанием внутрилегочных повреждений (табл.3).

Таблица 3

Результаты исследования легочной вентиляции (в % от нормы, М ± ш) при травматическом

гемотораксе с учетом вида травмы

Показатели легочной вентиляции 1 Открытая травма груди п=45 1-е сутки 3-е сутки Закрытая травма груди п=27

2 Без внутрилегочных повреждений п=12 1-е сутки 3-е сутки 3 С преобладанием внутрилегочных повреждений п=15 1 -е сутки 3-е сутки

ЧД (/мин) 25,2+0,6 | 21,9±0,8 23,6±1,0 j 18,5+1,1 30,1+1,0 | 21,8±1,2

р<0,01 р<0,01 р<0,01

ДО 64±1,9 | 89+1,4 53+1,2 ! 80±2,5 42±2,1 | 74±2,6

р<0,01 р<0,01 р<0,01

ЖЕЛ 26,6+1,2 1 37,9±1,3 21,0±1,3 | 24,5+1,5 17,7+1,1 | 21,4±0,9

р<0,01 р<0,05 20,4+2,1 | 22,9±2,3 р<0,05

МВЛ 20,2+1,6 | 24,2+1,8 16,4±2,7 | 19,7±2,5

р<0,05 р>0,05 р<0,05

РД 13,7+1,2 | 21,5±1,3 14,1+1,9 ! 19,2+2,1 11,6±2,2 j 14,8+2,4

р<0,01 р<0,05 р<0,05

МОС so»/. 42,7±20,2 | 59,2+24,1 36,3±6,3 | 42,6±9,2 30,3±5,1 | 41,2+11,1

р>0,05 р>0,05 р>0,05

СОС 23.75 22,6+2,9 | 36,5+2,8 19,8±2,6 | 30,3±2,9 20,2+1,7 | 30,8±1,6

р<0,05 р<0,01 р<0,01

Качественный анализ кривых «поток-объем» показал, что в подгруппе с ОТГ улучшение бронхиальной проходимости проходило в основном за счет дистальных отделов, количество пациентов с преимущественно рестриктивными нарушениями (69%) превышало количество больных со смешанным типом нарушений вентиляции, а в подгруппах с ЗТГ количество пациентов со смешанным типом нарушений превалировало над прочими: 75% и 68%.

Проведенный анализ параметров гемодинамики в зависимости от вида травмы показал, что на их изменения вид травмы влиял в меньшей степени, чем ка показатели вентиляции. Исходные величины ЧСС, АД и их динамика в первые-третьи сутки практически не имели

различий, они были сопоставимы со средними величинами во всей группе пациентов с гемотораксом. Тем не менее, наиболее выраженными нарушения были в подгруппе пострадавших с ЗТГ с преобладающими внутрилегочными повреждениями, в этой же подгруппе была менее значима положительная динамика за первые-третьи сутки, чем в других. Достоверные различия (р<0,05) в зависимости от вида травмы были получены для УО, УИ и УПС, преимущественно в первые сутки. Кроме этого, подгруппа пострадавших с ЗТГ и внутрилегочными повреждениями характеризуется более высокой долей гипокинетических вариантов гемодинамику в первую очередь, гипозастойиого, возрастающей к третьим суткам; для пациентов с ЗТГ без повреждения внутригрудных органов это не является характерным, в этой подгруппе, напротив, максимальный процент пациентов с нормо- и гипершнетическими типами, а подгруппа с OTT является единственной, где представлены все варианты гемодинамики как в первые, так и на третьи сутки с некоторым преобладанием гипокинетического типа.

Таким образом, в первые сутки после травмы у пациентов с травматическим гемотораксом достоверно снижены показатели вентиляционной функции и определено превалирование гипокинетических вариантов гемодинамики по сравнению с группой пациентов без гемоторакса, что также является подтверждением факта дополнительного патологического влияния гемоторакса. Кроме этого, определено, что в остром периоде травмы груди, осложненной гемотораксом, на показатели вентиляции преимущественное влияние оказывает вид травмы, а на параметры ЦГД - величина кровопотери. В связи с этим после устранения гемоторакса представляется необходимым проведение лечения пострадавших по двум направлениям: 1) коррекция функции внешнего дыхания и газообмена, включающая обезболивание, инсуфляцию воздушно-кислородной смесью, стабилизацию каркаса грудной стенки, санационнуго бронхоскопию; 2) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики и эффективного транспорта кислорода. При этом необходимо учитывать вид травмы и величину кровопотери, поскольку, как было отмечено выше, при закрытой травме груди с виутригруднымн повреждениями более выражены нарушения вентиляционной функции, что требует более полного использования мероприятий первого направления, а при открытой травме, сопровождающейся кровопотерей свыше 2000 мл, необходима, в первую очередь, рациональная инфузионно-трансфузионная терапия.

При дальнейшем наблюдении у пациентов с травмой 1руди, осложненной гемотораксом, за все время средние величины ЖЕЛ, МВЛ и РД не достигали нормативных (по Л.Л.Шику и Н.Н.Канаеву), в первую очередь это относится к средней ЖЕЛ, которая даже

в сроки свыше 5 недель после травмы осталась значительно сниженной (66,4±),8%). В группе сравнения средняя ЖЕЛ на всех сроках была выше (р<0,05; кроме второй и четвертой недели, где разница недостоверна) и к заключительным наблюдениям достигла 82,8±2,5%.

Показатели средней бронхиальной проходимости (СОС 25-75%) в первые две недели в основной группе были ниже, чем показатели МОС50% (дистальные отделы), что может свидетельствовать о превалирующей роли проксимальных отделов в формировании бронхообструктивного синдрома в основной группе в сроки до 3-х недель. Свыше 5 недель от момента травмы оба этих показателя достигли границ «условной» (СОС 25-75%) и абсо-шотной нормы и составили соответственно 65,2 ± 3,9% я 87,6 + 3,5%.

При анализе средних величин показателей ЦГД в основной группе отмечено достоверное (р<0,05) снижение СИ , УО и УИ по сравнению с контрольной группой на всех сроках. Уже в первую неделю отмечается снижение даже по сравнению с 3-ми сутками Уй до 36,6±1,9 мл/ м2 , УО до 55,7± 3,6 мл, СИ до 2,38±0,08 л/мин-м2 , и вплоть до заключительных наблюдений эти показатели остаются ниже, чем в контрольной группе: 38,6±2,9 мл/ м\ 59,01±3,7мл и 2,55±0,09 л/мии-м2 соответственно. Это свидетельствует об общей тенденции к гипокинетическим вариантам кровообращения у этих пациентов и подтверждено анализом распределения гемодинамических типов (рис.5), поскольку преобладание гипокинетического типа и более высокий удельный вес застойного типа гемодинамики в основной группе по сравнению с группой сравнения отмечается на всех сроках, даже свыше 5 недель после травмы. При сопоставлении с клиническими данными установлено, что застойный вариант гемодинамики был более характерен для пострадавших с З'ГГ и длительным (более 2-х недель) наличием осложнений (свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, их сочетание).

'] Е застойный !!

;Нгиповолемический :! р неопределенный || |Шгипокинетический !| [□гиперкинетический ¡1 В нормокинетический!

А В

более 5 недель

Рис.5. Распределение пациентов основной (А) и сравнительной (В) групп по типам гемодинамики в зависимости от сроков от момента травмы

Проведенный в основной группе анализ влияния возраста на темпы восстановления дыхательной функции нормализации гемодинамических параметров показал, что наиболее медленно восстановление проходило в подгруппе пациентов старше 60 лет: коэффициенты прироста показателей вентиляционной функции в этой подгруппе на всех сроках наблюдения были с достоверностью р<0,01 ниже, чем у пострадавших моложе 30 лет и с достоверностью р<0,05 ниже,' чем у пострадавших в возрасте от 30 до 60 лет, что свидетельствует о необходимости более тщательного обследования этих пациентов.

перфузионных и гемодинамических параметров было установлено, что наиболее выражены нарушения внешнего дыхания и гемодинамики у пациентов со свернувшимся гемотораксом в сочетании с гнойно-септическими процессами (рис.6).

Рис.6. Динамика показателей ЖЕЛ, СОС25-75%. и УИ в зависимости от наличия осложнений у пациентов основной группы

1 -группа пациентов со свернувшимся гемотораксом (I а-без сочетаний с гнойно-септическим процессом, 16-сопровождающиеся нагноением)

2-группа пациентов с осложнениями травмы груди без свернувшегося гемоторакса

3-группа пациентов без осложнений посттравматического периода

Наиболее благоприятной была динамика показателей внешнего дыхания и гемодинамики у пострадавших без осложнений посттравматического периода: на всех сроках, начиная со второй недели все параметры были достоверно (р<0,01) выше, чем у пациентов с осложнениями, и с меньшей достоверностью (р<0,05) выше, чем в целом в основной группе.

На параметры гемодинамики и вентиляции значимое влияние оказывая и объем свернувшегося гемоторакса: максимально выраженными нарушения были в подгруппе с гемотораксом свыше 800см3, хотя различия с подгруппой пациентов со средним гемотораксом недостоверны (р^"0.05), что можно объяснить большим количестнсм в этой подгруппе случаев нагноения гемоторакса и, соответственно, ухудшением параметров

вентиляции. В то же время, при объеме внутриплеврального содержимого менее 400 см3 средние показатели вентиляции были достоверно выше на всех сроках наблюдения.

В подгруппе пациентов со свернувшимся гемотораксом (68 человек) был проведен сравнительный анализ динамики параметров внешнего дыхания и вентиляции с учетом оперативного вмешательства. Было установлено, что при проведении операций по устранению свернувшегося гемоторакса и его осложнений при исходно сниженных показателях функции внешнего дыхания и гипокинетическом типе гемодинамики в среднем отмечается достоверно более быстрое улучшение вентиляции и нормализация параметров кровообращения, чем у консервативно веденных пациентов (рис.7), что подтверждается и данными РКТ-исследований эффективности проведенного лечения.

Рис.7. Динамика количества пациентов с ЖЕЛ>80% (а) и СИ>2,4 л/мин-м2 (б) с учетом консервативного или оперативного ведения (расчет по способу моментов, р<0,05)

При анализе влияния вида травмы на степень кардиореспираторных нарушений были установлено, что при открытой травме груди нарушения в целом менее выражены, чем при ЗТГ и восстановление дыхательной функции происходит более быстрыми темпами. У пострадавших с ЗТГ с повреждением внутригрудных органов, как и на ранних сроках, наиболее низкие показатели внешнего дыхания с более медленной динамикой их восстановления.

Снижение параметров как ударного, так и минутного объема, было характерно доя ОТГ и ЗТГ практически на всех сроках (достоверность при сравнении с контрольной группой р<0,05), но в целом по подгруппе ЗТГ отмечено большее их снижение, а также повышение ДНЛЖ, то есть, у пострадавших с ЗТГ на всех сроках наблюдения чаще встречаются гипокинетические типы гемодинамики с признаками повышения нагрузки на левые отделы сердца, что является менее благоприятным гемодинамическим вариантом восстановления нормальных кардиореспираторных показателей.

Отмечена общая тенденция к более высоким значениям дефицита перфузии в подгруппе пациентов с ЗТГ по сравнению с подгруппой ОТГ (кроме первой недели), особенно это характерно для дефицита перфузии в максимально страдающем регионе (табл.4). Сопоставляя показатели общего дефицита перфузии с ДПтах и вентиляционными параметрами, можно сделать вывод, что при высоком дефиците перфузии в травмированном легком полноценной компенсации не достигается, и в большей степени это относится к пострадавшим с ЗТГ.

Таблица 4

Результаты вычисления дефицита перфузии (М±ш) в динамике от момента травмы с учетом ее вида

1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-я неделя > 5 недель

ОТГ п=37 ЗТГ п=32 ОТГ п=48 ЗТГ п=32 ОТГ п=30 ЗТГ п=41 ОТГ п=28 ЗТГ п=40 ОТГ п=23 ЗТГ п=35 ОТГ п=35 ЗТГ п=42

ДИ% 34,5 +2,7 29,0 ±2,9 31,3 ±2,2 35,5 +2,8 38,0 ±3,3 55,5 ±2,9 29,5 ±3.5 32,2 ±2,8 21,0 ±3,7 35,5 +2,9 28,4 ±2,7 33,и +2,2

р>0,05 р>0,05 р<0,01 р>0,05 р<0,05 р>0,05

ДПтах % 43,2 ±3,1 36,0 ±3,3 45,3 ±2,7 52,0 ±2,9 54,0 ±3,5 59,9 ±3,1 43,3 +3,7 44,6 ±3,2 37,0 ±3,9 55,0 ±3,3 35,3 ±2,9 50,! ±2,5

р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,01 р<0,01

С целью выявления закономерностей взаимосвязи кардиореспираторных показателей мокду сооои, а таюке определения влияния на эту связь вида травмы, локализации и ооъема внутригшевральиого содержимого был проведен кросс-корреляционный анализ между показателями вентиляции, дефицита перфузии и параметров ЦГД (табл.5).

Таблица 5

Коффициенты корреляции (г) вентиляционных, перфузионных и гемодинамических

показателей при травме груди, осложненной гемотораксом ( * - достоверность р<0,05)

| ЖЕЛ МОД МВЛ ОФВ, СОС 25- МОС50% ДО ДПтах

чсс -0,78* 0,44* -0,68* -0,71* -0,59* -0,43* -0,77* -0,75*

УИ 0,36* 0,04 0,33* 0,31* 0,5 i* 0,52* 0,34* 0,32*

СИ 0,46* 0,03 0,42* 0,40* 0,38* 0,37* -0,38* -0,27*

ИУРЛЖ " TlMPJDK 0,35* -0,16 0.23* 0,22* 0,26* 0,23* -0,43* -0,32*

0.18 0,07 0,15* 0.23 * 0,21* 0,19* 0,30* 0,39*

УПС -0,23* -0,08 -0,21* -0.30* -0,27* -0,37* 0,13 0,18*

днлж -0,74* 0,02 -0,38* -0,35* -0,38* -0,27* 0,66* 0,60*

Продолжение таблицы 5

ЖЕЛ МОД МВЛ ОФВ, СОС 25-75% мое«,.

ДП -0,32 -0,08 0,17 -0,17 -0,12 -0,13

ДПтах -0,28 -0,11 0,15 -0,21 -0,19 -0,22

Результаты корреляционного анализа Корреляционный анализ показал, что в целом при травме груди, осложненной гемотораксом, существует умеренная достоверная связь между параметрами вентиляции и ЦГД; показателями дефицита перфузии и ЦГД; высокая степень взаимосвязи (г>0,7) выявлена для ЧСС и ЖЕЛ, ОФВь показателями дефицита перфузии. У параметров минутной работы и СИ более тесная связь с показателями легочной вентиляции, а у показателей ЦГД, характеризующих единичный кардиоцикл, - с показателями дефицита перфузии (особенно с ДП, ослабление связи в случае ДПтах может свидетельствовать о недостаточности компенсации дефицита перфузии в максимально страдающем регионе даже на фоне усиления сердечного выброса). Показатели дефицита перфузии умеренно коррелируют с ДПЛЖ, это может служить подтверждением взаимосвязи перфузнонных нарушений в легких с явлениями объемной перегрузки левого желудочка.

При определении влияния вида травмы на коррелятивную связь показателей функции дыхания и кровообращения (табл.6) установлено, что при ЗТГ существует более тесная, чем при ОТГ, взаимосвязь вентиляционных и перфузнонных нарушений в легких с явлениями объемной перегрузки левого желудочка, взаимозависимость гемодинамики с явлениями бронхиальной обструкции, то есть подтверждено наличие более тесной взаимосвязи кардиореспираторных нарушений при закрытой травме, чем при ранениях груди.

Таблица 6

Коффициенты корреляции (г) вентиляционных, перфузнонных и

гемодинамических показателей при открытой (1) и закрытой (2) травме груди

ЖЕЛ МВЛ СОС 25-75% ОФВ, мос50% ДП ДПтах

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

УИ 0,30 0,39 0,45 0,39 0,39 0,42 0,40 0,40 0,42 0,43 -0,21 -0,33 -0.06 -0,13

СИ 0,47 0/3 0,63 0.3<1 0,36 0,45 0,36 0 42 0 29 0 49 0 19 -0,41 -0 17 _г. 1С

ИУРЛЖ 0,27 0,27 0,007 0.25 0,25 0,24 0,23 0,22 0,26 0,27 -0,11 -0,14 -0,18 -0,25

ИМРЛЖ 0,31 0,33 0,35 0,39 0,27 0,26 0,25 0,25 0,27 0,28 -0,22 -0,33 -0,24 -0,35

УПС -0,33 -0,35 -0,38 -0.32 -0,33 -0,34 -0,32 -0,34 -0,38 -0,37 0,62 0,40 0,48 0,22

днлж -0,38 -0,58 -0,26 -0,54 -0.32 -0,48 -0,30 -0,40 -0,19 -0,28 0,23 0,41 0,28 0,44

Продолжение таблицы б

ЖЕЛ МВЛ СОС 25-75% ОФВ, мос50%

1 ! 2 1 2 1 2 1 2 1 2

да -0,16 | -0,42 -0.03 -0.0) 0,22 0,41 0,20 0,34 0,24 0,45

ДП 0.003 | -0,46 -0 02 •0.04 0,31 0,14 0,2? 0,37 | 0,26 0,58

Выделены - достоверная корреляционная связь средней и высокой степени Обычный шрифт - достоверная слабая корреляционная связь Подчеркнуты - достоверное отсутствие корреляционной связи Курсив - недостоверные коэффициенты корреляции

Локализация травмы более избирательно, чем вид, влияет на анализируемую корреляционную связь, преимущественно подтверждая наличие связи умеренной силы между показателями дефицита перфузии с параметрами вентиляции и гемодинамики в случае правосторонней локализации гемоторакса (при левосторонней эта связь либо отсутствует, либо недостоверна). В свою очередь, левосторонняя локализация усиливает только связь между ДНЛЖ и ЖЕЛ, УК и МВЛ, СИ и показателями проходимости бронхов. Между остальными параметрами различия в корреляционной взаимосвязи в подгруппах с разной локализацией травмы груди не столь значительны и могут быть объяснены различием объемов выборок.

Возрастание корреляционной связи между показателями дефицита перфузии и УПС, а также ДНЛЖ и МВЛ происходит при нормо- и гиперкинетическом типах кровообращения, между показателями дефицита перфузии и вентиляционной проходимости - при гипокинетическом типе, а ослабление взаимосвязи между параметрами вентиляции и ЦГД наблюдается преимущественно при гипозастойном варианте, что позволяет предположить более выраженное влияние в этом случае внешних факторов: вида травмы, степени повреждения грудной клетки, объема гемоторакса.

При анализе наличия корреляции между объемом гемоторакса и нарушениями функции дыхания и кровообращения определено, что достоверная связь средней и слабой силы существует преимущественно между объемом гемоторакса и показателями дефицита перфузии, всеми параметрами ЦРД, кроме ИМРЛЖ. всеми показателями в^ктиляции. кроме МОД. Вид травмы усиливает в случае закрытой травмы груди обратную связь объема гемоторакса с показателями работы сердца и дыхательной функции и прямую связь с периферическим сосудистым сопротивлением. При открытой травме усиливается прямая связь с давлением наполнения левого желудочка, то есть при ранениях груди величина гемоторакса более значимо, чем в случае ЗТГ, влияет на развитие объемной перегрузки левого желудочка.

Выбор тактики коррекции кардиореспираторных нарушений при травме груди, осложненной гемотораксом

При динамическом наблюдении пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом, определение типа гемодинамики в сочетании с исследованием функции внешнего дыхания позволяет оптимизировать терапию кардиореспираторных нарушений (рис,8). При преобладании рестриктивных нарушений ФВД в схеме лечения помимо ликвидации патологического внутриплеЕрального содержимого применялись препараты, разгружающие малый круг кровообращения и снижающие внутрилегочную гипертензию (периферические вазодилататоры прямого и непрямого действия: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, нитраты, ксантины, а также мочегонные препараты). Также использовали в этом случае препараты противовоспатителышго (НСПВП) и антимикробного действия. Важное место в лечении воспалительных процессов, ведущих к рестриктивным нарушениям, а также в профилактике образования спаек и шварт занимает физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) и ЛФК. При этом мы обращали внимание на развитие или усиление бронхообструктивного синдрома, поскольку он играет немаловажную роль в формировании осложнений со стороны дыхательной функции. При синдроме генератизованной обструкции 2-3 степени применялись бронхо- и муколитики (теопэк, амброксол,) в сочетании с щелочными ингаляциями, ингаляциями эуфиллииом, лечебной гимнастикой с обязательным включением упражнений на дыхание через сопротивление. В случае отсутствия эффекта должен быть решен вопрос о подключении гормональной терапии (преднизолон, капельное введение гидрокортизона). В тяжелых случаях и при превалировании обструкции проксимальнах отделов бронхиального дерева проводились санационные фибробронхоскопии. Наличие или впервые отмеченное появление синдрома изолировашюй обструкции дисталькых бронхов служит указанием на возможное развитие воспаления мелких бронхов, и показанием для проведения медикаментозной пробы с бронхолитиками для установления превалирующего патогенетического фактора (бронхоспазм, отек, собственно обструкция мокротой) в формировании этого синдрома у конкретного пациента и выбора соответствующей тактики лечения.

При смешанном виде нарушений ФВД использовалось сочетание вышеприведенных подходов с учетом степени преобладания рестрикции или обструкции у каждого пациента индивидуально.

При подборе препаратов и методов лечения пациентов с травмой груди мы также обращали внимание на тип гемодинамики, особенно в сочетании с вышеуказанными нарушениями ФВД.

»„лот/л ьиидаппгшшшш и ЛЕЧКНШ! КЛ^^игьиПИт! СН'НЫЛ НАРУШЕНИИ У 1 ЮС1РАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДИ,

осложненной гемотораксом

Нормоютегический, неопределенный

-

---- Типы ЦГД

Рис.!

При гиперкинетических вариантах, сопровождающихся подъемом АД, требующем коррекции, назначались р-блокаторы, преимущественно селективные, учитывая риск развития у этих пациентов бронхообструктивных нарушений (атенолол 50-100мг/сутки, метопролол 100-200мг/сутки). Напротив, при гипокинетическом и, в особенности, гипозастойном гемодинамических вариантах, которые более характерны для закрытой травмы груди, даже в случае артериальной гипертензии использование этой группы препаратов нежелательно и иногда абсолютно противопоказано, поскольку может способствовать созданию гемодинамических условий развития недостаточности кровообращения. Учитывая повышение УПС при гипокинетическом типе, сочетающееся с увеличением ДНЛЖ при застойном типе, назначались препараты, разгружающие малый круг. Особое внимание уделялось ксантинам (эуфиллин 2,4%-10мл в/в, унифиллин ЗОО-бООмг/сутки), поскольку их назначение решает двуединую задачу коррекции легочного кровотока и ликвидации возможного бронхоспазма; применение блокаторов кальциевых каналов - амлодипин, нифедипин, в случае сочетания с нарушениями ритма - верапамил; при появлении гемодинамических условий развития недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды (корглюкон, дигоксин) и ингибиторы АПФ (капотен 50-75мг/сутки, моноприл 10-20мг/сутки) под контролем функции внешнего дыхания).

Наиболее рано реагируют на появление посттравматических осложнений показатели ДНЛЖ и дефицита перфузии (увеличиваются), у этих же гемодинамических показателей достаточно выраженная обратная связь с показателями вентиляции, в первую очередь, с ЖЕЛ (г=-0,44). Учитывая, что при нарушении регионарного легочного кровотока возникает угроза возникновения воспалительных и гнойно-септических осложнений, установление увеличения ДНЛЖ и ДП или ДПмах может являться поводом для дополнительных активных профилактических и лечебных мероприятий (описанная выше разгрузка малого круга периферическими вазодилататорами, блокаторами кальциевых каналов, мочегонными средствами; дыхательная гимнастика, противовоспалительная и антибиотикотерапия).

Выводы

1. Комплексный подход к определению кардиореспираторных нарушений, включающий компьютерную спирографию, импедансную интегральную реографию, динамическую перфузионную сцинтиграфию позволяет дать многостороннюю оценку функциональных нарушений дыхания и кровообращения, связанных как с общими патологическими процессами при травме груди, так и с различиями, обусловленными, дополнительным неблагоприятным влиянием гемоторакса и его последствий.

2. Применение указанного комплекса методов имеет рад преимуществ (быстрота, нетравматичкость, получение объективных количественных и качественных показателей, отсутствие специальной подготовки пациента), что делает возможным его проведение в динамике лечения (в том числе в дооперационпом и послеоперационном периоде) для объективной и своевременной оценки его эффективности.

3. У пострадавших с травмой груди при ее осложнении гемотораксом в первые сутки параметры внешнего дыхания и центральной гемодинамики, а в последующем периоде темпы н качество их восстановления достоверно ниже по сравнению с теми же показателями у пострадавших с травмой груда, не осложненной гемотораксом.

4. При закрытой травме груди, осложненной гемотораксом, кардиореспираторные нарушения более выражены и темпы функционального восстановления ниже, чем при открытой травме, наиболее характерно это для ЗТГ с внутригрудными повреждениями.

5. Существует корреляция объема гемоторакса, установленного с применением рентгеновской компьютерной томографии, с показателями вентиляции и гемодинамики, которая увеличивается в случае закрытой травмы груди преимущественно для объемных показателей вентиляции.

6. При проведении операций по устранению свернувшегося гемоторакса и его осложнений при исходно сниженных показателях функции внешнего дыхания и гипокинетическом тине гемодинамики имеет место более быстрое улучшение вентиляции и нормализация параметров кровообращения (р<0,05), чем у консервативно веденных пациентов.

7. Исследование кардиореспираторных расстройств при травме груди, осложненной I смотораксом, является важным фактором для выработки тактики правильного и своевременного лечения (в том числе и оперативного) и оценки его эффективности.

Рекомендации в практику

1. При травме груди, осложненной гемотораксом, целесообразно комплексное исследование функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики с помощью компьютерной лшрографии, тетрапилярной интегральной имнедансной реографии и динамической терфузионной сцинтиграфии для разработки рациональной тактики лечебных и трофилактических мероприятий.

2. Применение вышеуказанного комплекса необходимо при закрытой травме груди и объеме емоторакса, превышающем 400 мл, а также при возрасте пострадавших более 60 лет и галичии гнойно-септических и иных осложнений.

3. При наличии у пострадавших с травмой груди гипокинетического и, в особенности, ипозастойного гемодинамических вариантов, более характерных для закрытой травмы груди,

необходимо назначение препаратов, разгружающих малый круг кровообращения:. ксантины; блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин), блокаторы АПФ (моноприл, капотен), нитраты, мочегонные препараты.

4. У пациентов с травмой груди необходимо проводить диагностику и лечение бронхообструктивного синдрома в зависимости от степени его проявления и генерализации бронхолитиками; муколитиками; в случае стойкой генерализованной обструкции -глюкокоргикоиды, еанационная фибробронхоскопия.

5. Созданная компьютерная база данных при травме груди, осложненной гемотораксом, может быть использована в практике хирургических и реанимационных отделений для систематизации информации с целью выявления степени функциональных нарушений и сопоставления их с клиническими данными.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Принципы послеоперационной интенсивной терапии при травме груди с массивной кровопотерей.// Материалы конфер. "Диагностика и лечение послеоперационных осложнений у пострадавших с массивной кровопотерей". М- 1996, с. 24-26 (в соавт. с А.Г. Дорфманом).

2. Инфузиопно-трансфузионная терапия и дыхательная недостаточность при тяжелой травме груди, осложненной массивной кровопотерей. // Ж. Новое в трансфузиологии. М.-1996, 2, с. 1-7 (в соавг. с А.Г. Дорфманом, О.В. Никитиной и др.).

3. Буферная роль сосудистой системы легких в обеспечении гемодинамического гомеостаза при изменении положения тела относительно вектора гравитации. // Материалы конференции "Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств". М.-1999, с.26-29 (в соавт. с В.П.Реушкиным, Д.В. Николаевым).

4. Взаимосвязь параметров внешнего дыхания и центральной гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом. // Труды 10-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Спб., 2000, с.388 (в соавт. с А.И.Ишмухаметовым).

5. Обработка диагностической информации и выявление корреляционной взаимосвязи диагностических параметров в базе данных МБ АССЕ85.//В сб. научных трудон научной сессии МИФИ. М,- 2001, т.2, с. 147-148 (в соавт. с Е.В.Ксротковой).

6. Компьютернотомографические и функциональные параллели при внугршшевральных осложнениях травмы груди. /'/' В сб. статей научной сессии "Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" п/ред профессора В.М.Черемисина. Спб, 2001, с.150-151 (в соавт. с Ф.А. Шарифуллиным).

7. Применение функциональных методов для изучения кардиореспираторных нарушений при травме груди.// Материалы 11-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М.,2001, с.279 (в соавт. с А.И.Ишмухаметовым).

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения механических повреждений остается в настоящее время одной из центральных в неотложной медицине, что обусловлено высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и значительной инвалидизацией этих пострадавших (2,9,10, 111). Актуальность проблемы возрастает по мере увеличения как абсолютного числа пострадавших, так и тяжести повреждений вследствие постоянного внедрения новых средств механизации, непрерывного увеличения дорожно-транспортного травматизма, а также роста экстремизма (23,87).

В общей структуре травматизма населения торакальная травма занимает третье место после черепно-мозговой и травмы опорно-двигательного аппарата (2,10,93,123), причем одним из наиболее часто встречающихся её осложнений является гемоторакс, который наблюдается в 19-38% случаев при открытой травме груди (ОТГ) и в 25-50% при закрытой травме груди (ЗТГ) (6,10,85,87,107, 120).

Проблема торакальной травмы включает как социальные, так и медицинские аспекты. Социальные вопросы связаны в основном, с тем, что большую часть пострадавших составляют лица активного трудоспособного возраста (1,67,92,95,97,111). В медицинском плане следует отметить, что травма груди, осложненная гемотораксом, приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Их своевременное распознавание важно как для изучения патогенеза, так и для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения (32,34,70,108). Это обстоятельство ставит вопрос о максимальной объективизации информации путем привлечения широкого круга аппаратных и инструментальных методов исследования. В комплексе диагностических средств, которые используются при решении этой задачи, немаловажную роль могут играть методы исследования внешнего дыхания и центральной гемодинамики (23,53,105). Анализ литературы по использованию этих методов показывает, что при актуальности этой проблемы ряд вопросов остается освещенным неполно. В частности, требует дополнительного изучения вопрос информативности и диагностической значимости показателей внешнего дыхания на последовательных стадиях лечения пострадавших с торакальной травмой с учетом формирования синдрома бронхообструкции, практически отсутствуют данные о коррелятивной взаимосвязи параметров вентиляции, перфузии легких и центральной гемодинамики при открытой и закрытой травме груди, осложненной гемотораксом, неполно представлены возможности метода тетраполярной реографии и сцинтиграфии в комплексном динамическом наблюдении и оценке состояния этих пострадавших. При этом идея разработки именно комплексного исследования внешнего дыхания и гемодинамики является двуединой задачей, подразумевающей анализ кардиореспираторных нарушений при торакальной травме в их взаимосвязи, имеющей целью совершенствование патогенетически обоснованной их коррекции. Необходимость решения указанных вопросов явилась обоснованием проведения данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - создание на основе компьютерной базы данных схемы оценки кардиореспираторных нарушений при травматическом гемотораксе и оптимизация комплекса лечебных мероприятий по их устранению.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике нарушения функции внешнего дыхания при травме груди, осложненной гемотораксом;

2. Изучить на разных сроках лечения состояние центральной гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом;

3. Определить в ияние объема кровопотери, гемоторакса и гнойно-септических осложнений на показатели внешнего дыхания и гемодинамики у пострадавших с открытой и закрытой травмой груди;

4. Определить взаимосвязь между показателями внешнего дыхания и гемодинамики с учетом вида травмы и её локализации;

5. Определить роль комплексного применения методов оценки кардиореспираторных нарушений в определении лечебной тактики у пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом;

6. Разработать схему комплексного дифференцированного лечения пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом.

НАУЧНОЕ ЗНАЧЕНИЕ И НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Состоит в изучении взаимосвязи кардиореспираторных нарушений, возможностей и сроков восстановления функциональных параметров дыхания и кровообращения в зависимости от течения патологического процесса при травме груди, осложненной гемотораксом. Определена степень корреляции между параметрами внешнего дыхания и гемодинамики с учетом вида и локализации травмы. Разработана программа обработки параметров внешнего дыхания и гемодинамики у этих больных, позволяющая систематизировать их изменения, что является предпосылкой к выработке правильного и своевременного лечения.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработан информативный и экономически выгодный комплекс методов динамического исследования функциональных нарушений внешнего дыхания и гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом, определены возможности его применения в клинической практике для своевременной коррекции кардиореспираторных нарушений у этой группы больных. Создана компьютерная база данных с возможностями применения ее в практике клинических отделений для систематизации информации с целью выявления степени функциональных нарушений, сопоставления их с клиническими данными, что может помочь в раннем выявлении осложнений и выборе правильной тактики ведения пациентов с травмой груди, осложненной гемотораксом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Взаимосвязь и взаимозависимость изменений функции внешнего дыхания и гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом, с учетом сроков течения патологического процесса, вида травмы, объема кровопотери.

2. Целесообразность изучения функциональных изменений дыхания и гемодинамики методами компьютерной спирографии, тетраполярной интегральной импедансной реографии.

3. Возможность использования результатов комплексного применения компьютерной спирографии, тетраполярной интегральной импедансной реографии, динамической перфузионной сцинтиграфии, компьютерной томографии для разработки рациональной тактики лечения пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом, и ее своевременной коррекции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

На основании проведенных исследований и по результатам статистического анализа создана программа для анализа кардиореспираторных нарушений у пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом, которая применяется на автоматизированном (компьютеризированном) рабочем месте в кабинете функциональной диагностики НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; выводы и практические рекомендации диссертации используются в хирургических отделениях им. Н.В. Склифосовского и ГКБ №13.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась 14 ноября 2001г. на расширенном заседании проблемно-плановой комиссии №3 «Хирургия повреждений груди и живота».

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции по диагностике и лечению послеоперационных осложнений у пострадавших с массивной кровопотерей (Москва, 1995), на научно-практической конференции по клиническим и физиологическим аспектам ортостатических расстройств (Москва, 1999), на научной сессии по актуальным вопросам лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих (Санкт-Петербург, 2001), научной сессии МИФИ в разделе «Информационные технологии» (Москва, 2001), на 10-м и 11-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,2000 и Москва,2001).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Принципы послеоперационной интенсивной терапии при травме груди с массивной кровопотерей.// Материалы конференции "Диагностика и лечение послеоперационных осложнений у пострадавших с массивной кровопотерей". М.-1996, с. 24-26 (в соавт. с А.Г. Дорфманом).

2. Инфузионно-трансфузионная терапия и дыхательная недостаточность при тяжелой травме груди, осложненной массивной кровопотерей. // Ж. Новое в трансфузиологии. М.-1996, 2, с. 1-7 (в соавт. с А.Г. Дорфманом, О.В. Никитиной и др.).

3. Буферная роль сосудистой системы легких в обеспечении гемодинамического гомеостаза при изменении положения тела относительно вектора гравитации. // Материалы конференции "Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств". М.-1999, с.26-29 (в соавт. с В.Н.Реушкиным, Д.В. Николаевым).

4. Взаимосвязь параметров внешнего дыхания и центральной гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом. // Труды 10-го Национального

Конгресса по болезням органов дыхания. Спб., 2000, с.388 (в соавт. с А.И.Ишмухаметовым).

5. Обработка диагностической информации и выявление корреляционной взаимосвязи диагностических параметров в базе данных MS ACCESS.// В сб. научных трудов научной сессии МИФИ. М.- 2001, т.2, с. 147-148 (в соавт. с Е.Е.Коротковой).

6. Компьютернотомографические и функциональные параллели при внутриплевральных осложнениях травмы груди. // В сб. статей научной сессии "Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждении у военнослужащих" п/ред профессора В.М.Черемисина. Спб, 2001, с. 150-151 (в соавт. с Ф.А. Шарифуллиным).

7. Применение функциональных методов для изучения кардиореспираторных нарушений при травме груди.// Материалы 11-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М.,2001, с.279 (в соавт. с А.И.Ишмухаметовым).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах (135 страниц текста), состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 126 источников (88 на русском языке и 38 на иностранных языках).

ВЫВОДЫ

1. Комплексный подход к определению кардиореспираторных нарушений, включающий компьютерную спирографию, импедансную интегральную реографию и динамическую перфузионную сцинтиграфию, позволяет дать многостороннюю оценку функциональных нарушений дыхания и кровообращения, связанных как с общими патологическими процессами при травме груди, так и с различиями, обусловленными, дополнительным неблагоприятным влиянием гемоторакса и его последствий.

2. Применение указанного комплекса методов имеет ряд преимуществ (быстрота, атравматичность, получение объективных количественных и качественных показателей, отсутствие специальной подготовки пациента), что делает возможным его проведение в динамике лечения (в том числе в дооперационном и послеоперационном периоде) для объективной и своевременной оценки его эффективности.

3. У пострадавших с травмой груди при ее осложнении гемотораксом параметры внешнего дыхания и центральной гемодинамики, а также темпы и качество их восстановления достоверно ниже по сравнению с теми же показателями у пострадавших с травмой груди, не осложненной гемотораксом.

4. При закрытой травме груди, осложненной гемотораксом, кардиореспираторные нарушения более выражены и темпы функционального восстановления ниже, чем при открытой травме.

5. Существует корреляция объема гемоторакса, установленного с применением рентгеновской компьютерной томографии, с показателями вентиляции и гемодинамики, которая увеличивается в случае закрытой травмы груди преимущественно для объемных показателей вентиляции.

6. При проведении операций по устранению гемоторакса и его осложнений при исходно сниженных показателях функции внешнего дыхания и гипокинетическом типе гемодинамики имеет место более быстрое улучшение вентиляции и нормализация параметров кровообращения (р<0,05), чем у консервативно веденных пациентов.

7. Исследование кардиореспираторных расстройств при травме груди, осложненной гемотораксом, является важным фактором для выработки тактики правильного и своевременного лечения (в том числе и оперативного) и оценки его эффективности.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. При травме груди, осложненной гемотораксом, необходимо комплексное исследование функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики с помощью компьютерной спирографии, тетраполярной интегральной импедансной реографии и динамической перфузионной сцинтиграфии для разработки рациональной тактики лечебных и профилактических мероприятий.

2. Преимущественное применение вышеуказанного комплекса целесообразно при закрытой травме груди и объеме гемоторакса, превышающем 400 мл, а также при возрасте пострадавших более 60 лет и наличии гнойно-септических и иных осложнений.

3. При наличии у пострадавших с травмой груди гипокинетического и, в особенности, гипозастойного гемодинамических вариантов, которые более характерны для закрытой травмы груди, необходимо назначение препаратов, разгружающих малый круг кровообращения: ксантины; блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин), ингибиторы АПФ (мопоприл, капотен), нитраты, мочегонные препараты.

4. У пациентов с травмой груди необходимо проводить диагностику и лечение бронхообструктивного синдрома в зависимости от степени его проявления и генерализации бронхолитиками (эуфиллин в/в, унифиллин); муколитиками (амброксол, карбоцистеин); в случае стойкой генерализованной обструкции - глюкокортикоиды, санационная фибробронхоскопия.

5. Созданная компьютерная база данных при травме груди, осложненной гемотораксом, может быть использована в практике хирургических и реанимационных отделений для систематизации информации с целью выявления степени функциональных нарушений и сопоставления их с клиническими данными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Травма груди, осложненная гемотораксом, приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Их своевременное распознавание важно как для изучения патогенеза, так и для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения (1,32,70,108).

Анализ литературы по этой теме свидетельствует о том, что наряду с актуальностью данной проблемы, имеющей как социальные, так и медицинские аспекты, остается ряд неполно освещенных вопросов. Так, недостаточно работ по изучению путей и сроков нормализации показателей внешнего дыхания, включая показатели бронхиальной проходимости, и определения факторов, влияющих на этот процесс; по выявлению коррелятивной связи параметров внешнего дыхания, легочной перфузии и центральной гемодинамики; требует дополнительного изучения вопрос информативности и диагностической значимости показателей внешнего дыхания на последовательных стадиях лечения пострадавших с торакальной травмой, осложненной гемотораксом. Кроме того, несмотря на широкий спектр современных методов исследования функций дыхания и кровообращения, представленный в отечественных и зарубежных работах, а также указания на необходимость комплексного подхода к оценке кардиореспираторных нарушений при травме груди, остаются неполно представленными возможности компьютерной спирографии и тетраполярной реографии для решения этих задач; требуют определения значение и место применения сцинтиграфического и компьютеротомографического методов в указанном комплексе исследований.

Необходимость решения этих вопросов явилась обоснованием проведения данного исследования, цель которого - создание на основе компьютерной базы данных схемы оценки кардиореспираторных нарушений при травматическом гемотораксе и оптимизация комплекса лечебных мероприятий по их устранению.

Материалом для выполнения работы послужили результаты исследования функции внешнего дыхания и гемодинамики, полученные при обследовании 116 пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом и 28 пациентов с травмой груди, не сопровождающейся образованием гемоторакса. Основными методами исследования являлись компьютерная спирография и тетраполярная интегральная импедансная реография, также в работе использовались данные динамической перфузионной сцинтиграфии, компьютерной томографии и анализа газового состава выдыхаемого воздуха методом капнографии.

В первые-третьи сутки практически у всех пациентов обеих групп отмечались резкие -3-й степени (по Л.Л.Шику и Н.Н.Канаеву) нарушения легочной вентиляции по смешанному типу с преобладанием рестриктивных изменений и значительной гипервентиляцией в покое, носящей компенсаторный характер, а также снижение всех показателей объемных скоростей выдоха, свидетельствующее как о низкой силе выдоха, так и о нарушении бронхиальной проходимости по типу генерализованной бронхообструкции.

Вместе с тем между вентиляционными показателями в основной и сравнительной группах, как в первые, так и в последующие сутки наблюдения выявлена статистически значимая разница (р<0,05) в сторону снижения вентиляционной функции у пострадавших в группе с гемотораксом. Уже на вторые сутки происходило улучшение бронхиальной проходимости, а к 3-м - 4-м суткам на фоне комплексной терапии, особенно в случаях применения санационной бронхоскопии, обструктивные проявления резкой степени выраженности остаются лишь у 28% из основной и у 22% из группы сравнения.

Статистически достоверное улучшение вентиляционных показателей с 1 -х к 3-м суткам может являться косвенным подтверждением дополнительного к травме патологического влияния гемоторакса, после ликвидации которого прирост вентиляционных показателей более очевиден, чем у пациентов сравнительной группы.

Резкое снижение ЖЕЛ на фоне ограничительного синдрома, уменьшение дыхательного объема даже с включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры и увеличением числа дыханий увеличивали объем мертвого пространства и приводили к низкой эффективности вентиляции. Вследствие этого, а также проявлений травматического шока большей или меньшей степени выраженности практически у всех пострадавших возникали нарушения газового состава крови, приводящие к ацидозу респираторного или смешанного генеза.

У пациентов основной группы в ранний посттравматический период чаще наблюдался смешанный, часто декомпенсированный ацидоз, что связано, с большим количеством пострадавших, поступивших в тяжелом состоянии, и соответственно с более выраженными проявлениями травматического шока, вызывающими метаболический ацидоз, в основной группе. На фоне интенсивной терапии у этих пациентов происходила трансформация кислотно-щелочных нарушений в респираторно компенсированный метаболический ацидоз вплоть до полной нормализации рН (7,35) к третьим суткам лечения у 58% пострадавших из этой группы.

При травме груди без гемоторакса в первые сутки чаще наблюдался респираторный ацидоз меньшей степени выраженности и реагирующий на лечение более полно и быстро, чем у пострадавших основной группы, что приводило к полной нормализации показателей к третьим суткам лечения у 83% пациентов этой группы.

При расчетах соответствия вентиляции и кровотока показатель PAC02/tA -градиент напряжения углекислоты в альвеолярную фазу - практически в 2 раза в основной группе и в 1,7 раза в группе сравнения превышал норму, что указывает на неравномерность альвеолярной вентиляции и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Это подтверждает и показатель внутрилегочного шунтирования (Qs/Qt), который по расчетам превысил границы нормы более чем в три раза в основной группе и в два раза в группе сравнения.

Таким образом, показатели легочного газообмена и вентиляционно-перфузионых отношений достоверно различались у пациентов обеих групп, из чего можно сделать вывод о более выраженных нарушениях вентиляции, перфузии и газообмена в случаях травмы груди, сопровождающейся образованием гемоторакса, даже после дренирования плевральной полости и эвакуации гемоторакса. В то же время на фоне адекватной интенсивной терапии имеется тенденция к нормализации показателей, и к третьим суткам разница между ними у пациентов обеих групп уже менее существенная.

При анализе показателей центральной гемодинамики в первые-третьи сутки после травмы в обеих группах отмечено снижение показателей сердечного выброса, работы сердца, АД и увеличение ЧСС и УПС, более выраженные (р<0,05) у пациентов с травматическим гемотораксом.

Сравнение распределения вариантов гемодинамики дает более полную картину различия кардиореспираторных нарушений при травме груди, осложненной гемотораксом, и при его отсутствии. Это различие наиболее заметно в первые сутки после травмы: в группе пациентов с гемотораксом в первые сутки значимо увеличена доля гипокинетического (49%, при отсутствии гемоторакса -34%) и гиповолемического (15% и 4%) вариантов, и, соответственно, снижен процент пациентов с гипер- (18% и 20% при отсутствии гемоторакса) и нормокинетическим (6% и 7%) типами кровообращения. Отмечено, что гипер - и нормокинетические варианты гемодинамики коррелировали с удовлетворительным состоянием пациентов, а все гипокинетические варианты имели место у пострадавших в более тяжелом состоянии при поступлении.

На третьи сутки в группах с травмой груди, как осложненной, так и не осложненной гемотораксом, снижается доля пациентов с гиперкинетическим и увеличивается процент пострадавших с нормокинетическим типом гемодинамики. Однако в основной группе отмечается также увеличение, хотя и в меньшей степени, доли гипо-застойного типа (с 8% до 14%), что имеет тесную корреляцию с состоянием пациентов - этот вариант сочетался с более тяжелым состоянием пострадавших и наблюдался преимущественно в случаях травмы груди с внутрилегочными повреждениями и ранениями сердца, являясь косвенным признаком возможного развития правожелудочковой недостаточности.

В основной группе был проведен анализ влияния величины кровопотери на степень изменения параметров вентиляции и центральной гемодинамики. Установлено, что при массивной кровопотере (более 2-х литров) ее величина в высокой степени (р<0,05) обуславливает тяжесть вентиляционных расстройств, в группах с меньшей кровопотерей (до 500мл и от 500мл до 2000мл), где также отмечалось снижение показателей вентиляции, различия между ними были недостоверными (р>0,05). На бронхиальную проходимость в первые-третьи сутки после травмы величина кровопотери, очевидно, значимо не влияет (в отличие от компрессии легкого, которая вызывает значимое ухудшение проходимости бронхов генерализованного характера).

При анализе изменения средних показателей гемодинамики в зависимости от объема кровопотери было определено, что он в большей степени влиял на динамику показателей кровообращения, чем на показатели вентиляции. Наибольшая разница существует между показателями подгруппы с минимальной кровопотерей и аналогичными величинами других подгрупп, поскольку при потере крови до 500мл уже в первые сутки не существовало достоверных различий с параметрами контрольной группы здоровых лиц (рк>0,05), и соответственно не было какой-либо существенной динамики к третьим суткам. Это согласуется с тем, что кровопотеря до 10% ОЦК не является достаточно значимым фактором в генезе гемодинамических нарушений (10,23).

В целом во второй (с потерей крови от 500мл до 2000мл) и третьей подгруппах (более 2000мл) превалирует снижение показателей ударной и минутной работы сердца и увеличение периферического сосудистого сопротивления, что свидетельствует о наличии преимущественно гипокинетических вариантов, подтвержденном анализом распределения по типам гемодинамики.

Несмотря на отсутствие значимой динамики средних величин для пострадавших с кровопотерей до 500 м при анализе распределения пациентов по гемодинамическим вариантам к третьим суткам наблюдается увеличение количества пациентов с нормокинетическим и уменьшение - с гипокинетическим типами, то есть, если в первые сутки наиболее характерными гемодинаминамическими вариантами для этой группы являются гипер- и гипокинетический, то к третьим суткам превалирует нормокинетический тип.

Увеличение средних показателей в группе с массивной кровопотерей проходит в рамках гипокинетического типа, а прирост ДНЛЖ к третьим суткам объясняется увеличением количества пациентов с застойным типом гемодинамики и является поэтому неблагоприятным фактором усиления легочной гипертензии. Исходя из этого целесообразно применение при лечении этих пострадавших препаратов, разгружающих малый круг кровообращения и снижающих внутрилегочную гипертензию (периферические вазодилататоры прямого и непрямого действия: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, нитраты, ксантины).

Полученные данные свидетельствуют о том, что оценку средних величин необходимо проводить с учетом анализа типов кровообращения, поскольку в этом случае можно оценить не только количественные тенденции изменения гемодинамических показателей, но и определить их качественную основу.

Для оценки влияния вида травмы на степень изменения вентиляционных и гемодинамических показателей также было выделено три подгруппы: первая - с ОТГ, вторая - с ЗТГ без повреждения внутригрудных органов, третья - ЗТГ с повреждением внутригрудных органов. Определено, что максимальное снижение вентиляционной функции наблюдалось у пострадавших с ЗТГ с преобладанием внутрилегочных повреждений: в первой и второй подгруппах средние значения, кроме показателей бронхиальной проходимости, были достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов третьей подгруппы.

Показателем, достоверно различающимся во всех трех подгруппах как в первые, так и на третьи сутки, являлась ЖЕЛ, то есть на нее вид травмы имел наибольшее влияние. Среди показателей бронхиальной проходимости наиболее удачной для сравнительного анализа явилась СОС 25-75% > которая имела наименьшую вариабельность и, соответственно, большую достоверность, нежели другие показатели.

Качественный анализ кривых «поток-объем» показал, что в подгруппе с ОТГ улучшение бронхиальной проходимости проходило в основном за счет дистальных отделов, количество пациентов с преимущественно рестриктивными нарушениями (69%) превышало количество больных со смешанным типом нарушений вентиляции, а в подгруппах с ЗТГ количество пациентов со смешанным типом нарушений превалировало над прочими: 75% и 68%.

Таким образом, у пострадавших с травматическим гемотораксом, полученном вследствие ранения грудной клетки, ЧД, ДО и ЖЕЛ в среднем исходно выше и имеют в первые-третьи сутки более высокие темпы увеличения на фоне интенсивной терапии, чем при ЗТГ, что, очевидно, связано с менее значительным повреждением каркасности грудной клетки у пациентов с ОТГ. Показатели МВЛ и РД меньше зависят от вида травмы, а для средних показателей проходимости бронхов достоверной разницы в принципе не получено, хотя влияние вида травмы на обструктивные процессы выявлено при качественной оценке кривых «поток-объем»: при ЗТГ чаще встречается деформация кривой выдоха по обструктивному типу.

Наличие внутрилегочных повреждений при ЗТГ достоверно снижает исходные средние показатели (р<0,05), кроме параметров бронхиальной проходимости, уменьшение которых недостоверно, и обуславливают менее значимое увеличение показателей (в первую очередь, объемных) на фоне лечения в первые-третьи сутки, чем в других подгруппах.

Проведенный анализ параметров гемодинамики в зависимости от вида травмы показал, что на их изменения вид травмы влиял в меньшей степени, чем на показатели вентиляции. Исходные величины ЧСС, АД и их динамика в первые-третьи сутки практически не имели различий, они были сопоставимы со средними величинами во всей группе пациентов с гемотораксом. Тем не менее, наиболее выраженными нарушения были в подгруппе пострадавших с ЗТГ с преобладающими внутрилегочными повреждениями, в этой же подгруппе была менее значима положительная динамика за первые-третьи сутки, чем в других. Достоверные различия (р<0,05) в зависимости от вида травмы были получены для УО, УИ и УПС, преимущественно в первые сутки, хотя по УО и УИ более сопоставимы были подгруппы с ОТГ и ЗТГ без внутрилегочных повреждений, а по УПС - подгруппы с ЗТГ. Кроме этого, подгруппа пострадавших с ЗТГ и внутрилегочными повреждениями характеризуется более высокой долей гипокинетических вариантов гемодинамики, в первую очередь, гипозастойного, возрастающей к третьим суткам; для пациентов с ЗТГ без повреждения внутригрудных органов это не является характерным, в этой подгруппе, напротив, максимальный процент пациентов с нормо- и гиперкинетическими типами, а подгруппа с ОТГ является единственной, где представлены все варианты гемодинамики как в первые, так и на третьи сутки с некоторым преобладанием гипокинетического типа.

Резюмируя данные третьей главы, в первые сутки после травмы у пациентов с травматическим гемотораксом достоверно снижены показатели вентиляционной функции и определено превалирование гипокинетических вариантов гемодинамики по сравнению с группой пациентов без гемоторакса, что может является подтверждением факта дополнительного к травме патологического влияния гемоторакса даже после дренирования плевральной полости и эвакуации содержимого. В то же время на фоне адекватной интенсивной терапии имеется тенденция к нормализации показателей, и к третьим суткам разница между ними у пациентов обеих групп уже менее существенная. Кроме этого, определено, что в остром периоде травмы груди, осложненной гемотораксом, на показатели вентиляции преимущественное влияние оказывает вид травмы, а на параметры ЦГД - величина кровопотери. В связи с этим после устранения гемоторакса представляется необходимым проведение лечения пострадавших по двум направлениям (А.Г.Дорфман,1998): 1) коррекция функции внешнего дыхания и газообмена, включающая обезболивание, инсуфляцию воздушно-кислородной смесью, пневматическую стабилизацию каркаса грудной стенки, санационную бронхоскопию; 2) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики и эффективного транспорта кислорода.

При этом необходимо учитывать вид травмы и величину кровопотери, поскольку, как было отмечено выше, при закрытой травме груди с внутригрудными повреждениями более выражены нарушения вентиляционной функции, что требует более полного использования мероприятий первого направления, а при открытой травме, сопровождающейся кровопотерей свыше 2000 мл, необходима, в первую очередь, рациональная инфузионно-трансфузионная терапия.

При исследовании функции внешнего дыхания и гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом, в сроки свыше 3-х суток после травмы установлено, что практически у всех пострадавших на фоне проводимого лечения отмечается тенденция к но .и лизации параметров вентиляции, но динамика их в зависимости от нал им и , моторакса различна как по срокам, так и по максимально достигни« редним величинам. В группе пострадавших с гемотораксом достов v. снижены (р<0,05) ЖЕЛ (кроме второй и четвертой недель, когда р>0,05), МВЛ и РД на всех сроках, СОС 25-75% на 1-й , 4-й неделях и более поздних сроках наблюдения. Не выявлено достоверных различий ЧД между группами, МОД на второй и третьей неделях, а также показателей дистальной бронхиальной проходимости (МОС5о%) на всех сроках наблюдения, кроме первых двух недель,что может свидетельствовать о превалирующей роли проксимальных отделов в формировании бронхообструктивного синдрома в основной группе в сроки до 3-х недель.

У пациентов с травмой груди, осложненной гемотораксом только у 22 человек (19%) ЖЕЛ достигла и превысила порог' 85% индивидуальной нормы («условная норма» по Л.Л.Шику и Н.Н.Канаеву), а ЖЕЛ более 90% отмечена у 14 пациентов (12%). Проведенный в основной группе анализ влияния возраста на темпы восстановления дыхательной функции показал, что наиболее медленно восстанавливались параметры ФВД в группе пациентов старше 60 лет.

При анализе средних величин показателей ЦГД в основной группе отмечено достоверное (р<0,05) снижение СИ, У О и УИ по сравнению с контрольной группой на всех сроках, что свидетельствует об общей тенденции к гипокинетическим вариантам кровообращения у этих пациентов, это подтверждено анализом распределения гемодинамических типов, поскольку преобладание гипокинетического типа и более высокий удельный вес застойного типа гемодинамики в основной группе по сравнению с группой сравнения отмечается на всех сроках, даже свыше 5 недель после травмы. При сопоставлении с клиническими данными установлено, что застойный вариант гемодинамики был более характерен для пострадавших с ЗТГ и длительным (более 2-х недель) наличием осложнений (свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, их сочетание).

Это подтверждено и результатами анализа средних величин, выявившего практически на всех сроках наблюдения достоверное (р<0,05) снижение в этой группе основных параметров как единичного цикла работы, так и минутных индексов, а также повышение периферического сосудистого сопротивления и ДНЛЖ, причем последнее изменялось в ответ на появление патологических изменений в состоянии больных раньше, чем прочие показатели ЦГД. Что касается ЧСС и АД, то уже к концу третьих суток достоверных различий между группами для них не получено, и в дальнейшем эта закономерность сохранена.

При анализе изменений средних показателей внешнего дыхания и гемодинамики определено, что наиболее выражены нарушения внешнего дыхания и гемодинамики у пациентов со свернувшимся гемотораксом в сочетании с гнойно-септическими процессами в первые две недели развития этих осложнений.

На параметры вентиляции значимое влияние оказывал и объем свернувшегося гемоторакса: максимально выраженными нарушения были в подгруппе с гемотораксом свыше 800см3 , хотя различия с подгруппой пациентов со средним гемотораксом недостоверны (р>0,05), что можно объяснить большим количеством в этой подгруппе случаев нагноения гемоторакса и, соответственно, ухудшением параметров вентиляции. В то же время, при объеме внутриплеврального содержимого менее 400 см3 средние показатели вентиляции были достоверно выше на всех сроках наблюдения.

Наиболее благоприятной была динамика показателей внешнего дыхания и гемодинамики у пострадавших без осложнений посттравматического периода: на всех сроках, начиная со второй недели все параметры были достоверно (р<0,01) выше, чем у пациентов с осложнениями, и с меньшей достоверностью (р<0,05) выше, чем в целом в основной группе.

Неблагоприятным прогностическим признаком являлось отсутствие положительной динамики прироста показателей вентиляции, в первую очередь, жизненной емкости легких, или ее снижение без видимых объективных причин, а также появление или нарастание дистальной бронхообструкции. При отсутствии соответствующей терапии это, как правило, приводит к формированию стойкой генерализованной бронхообструкции и гиповентиляции и является фоном для развития воспалительных и гнойно-септических осложнений.

В подгруппе пациентов со свернувшимся гемотораксом (68 человек) был проведен сравнительный анализ динамики параметров внешнего дыхания и вентиляции с учетом оперативного вмешательства, было установлено, что при проведении операций по устранению свернувшегося гемоторакса и его осложнений при исходно сниженных показателях функции внешнего дыхания и гипокинетическом типе гемодинамики в среднем отмечается более быстрое улучшение вентиляции и нормализация параметров кровообращения, чем у консервативно веденных пациентов (р<0,05).

При анализе влияния вида травмы на степень кардиореспираторных нарушений было установлено, что при открытой травме груди нарушения в целом менее выражены, чем при ЗТГ и восстановление дыхательной функции происходит более быстрыми темпами. У пострадавших с ЗТГ с повреждением внутригрудных органов наиболее низкие показатели внешнего дыхания с более медленной динамикой их восстановления. Снижение параметров как ударного, так и минутного объема, было характерно для ОТГ и ЗТГ практически на всех сроках (достоверность при сравнении с контрольной группой р<0,05), но в целом по подгруппе ЗТГ отмечено большее их снижение, а также повышение ДНЛЖ, то есть, у пострадавших с ЗТГ на всех сроках наблюдения чаще встречаются гипокинетические типы гемодинамики с признаками повышения нагрузки на левые отделы сердца, что является менее благоприятным гемодинамическим вариантом восстановления нормальных кардиореспираторных показателей.

Отмечена общая тенденция к более высоким значениям дефицита перфузии в подгруппе пациентов с ЗТГ по сравнению с подгруппой ОТГ (кроме первой недели), особенно это характерно для дефицита перфузии в максимально страдающем регионе (ДПтах). Сопоставляя показатели общего дефицита перфузии с ДПтах и вентиляционными параметрами, можно сделать вывод, что при высоком дефиците перфузии в травмированном легком полноценной компенсации не достигается, и в большей степени это относится к пострадавшим с ЗТГ.

Корреляционный анализ показал, что в целом при травме груди, осложненной гемотораксом выявлена высокая степень взаимосвязи (г>0,7) для ЧСС и ЖЕЛ, ОФВь показателей дефицита перфузии; достоверная умеренная сила взаимосвязи (г>0,4) наблюдалась между параметрами вентиляции и ЦГД; показателями дефицита перфузии и ЦГД. У параметров минутной работы и СИ более тесная связь с показателями легочной вентиляции, а у показателей ЦГД, характеризующих единичный кардиоцикл, - с показателями дефицита перфузии (особенно с ДП, ослабление связи в случае ДПтах может свидетельствовать о недостаточности компенсации дефицита перфузии в максимально страдающем регионе даже на фоне усиления сердечного выброса). Показатели дефицита перфузии со средней силой Koppei. s уют с ДНЛЖ, это может служить подтверждением взаимосвязи перфузионных нарушений в легких с явлениями объемной перегрузки левого желудочка.

Возрастание корреляционной связи между показателями дефицита перфузии и УПС, а также ДНЛЖ и МВЛ происходит при нормо- и гиперкинетическом типах кровообращения, между показателями дефицита перфузии и вентиляционной проходимости - при гипокинетическом типе, а ослабление взаимосвязи между параметрами вентиляции и ЦГД наблюдается преимущественно при гипо-застойном варианте, что позволят предположить более выраженное влияние в этом случае внешних факторов: вида травмы, степени повреждения грудной клетки, объема гемоторакса.

При определении влияния вида травмы на коррелятивную связь показателей функции дыхания и кровообращения установлено, что при ЗТГ существует более тесная, чем при ОТГ, взаимосвязь вентиляционных и перфузионных нарушений в легких с явлениями объемной перегрузки левого желудочка, взаимозависимость гемодинамики с явлениями бронхиальной обструкции, особенно проходимости дистальных отделов с перфузионным дефицитом в максимально страдающем регионе, то есть подтверждено наличие более тесной взаимосвязи кардиореспираторных нарушений при закрытой травме, чем при ранениях груди. В связи с этим при ЗТГ необходимо использование полного комплекса мер по ликвидации легочной гипертензии и нормализации перфузии в поврежденных тканях с учетом вида нарушений ФВД. Учитывая повышение УПС при гипокинетическом типе, сочетающееся с увеличением ДНЛЖ при застойном типе, необходимо назначение препаратов, разгружающих малый круг (прямые и непрямые периферические вазодилататоры). Особенное внимание следует уделять ксантинам (эуфиллин, унифиллин), поскольку их назначение решает двуединую задачу коррекции легочного кровотока и ликвидации возможного бронхоспазма; показано применение блокаторов кальциевых каналов -амлодипин, нифедипин, в случае сочетания с нарушениями ритма - верапамил; при появлении гемодинамических условий развития недостаточности кровообращения показаны сердечные гликозиды (корглюкон, дигоксин) и ингибиторы АПФ (капотен, моноприл) под контролем функции внешнего дыхания.

Локализация травмы более избирательно, чем вид, влияет на анализируемую корреляционную связь, преимущественно подтверждая наличие связи умеренной силы между показателями дефицита перфузии с параметрами вентиляции и гемодинамики в случае правосторонней локализации гемоторакса (при левосторонней эта связь либо отсутствует, либо недостоверна). В свою очередь, левосторонняя локализация усиливает только связь между ДНЛЖ и ЖЕЛ, УИ и МВЛ, СИ и показателями проходимости бронхов. Между остальными параметрами различия в корреляционной взаимосвязи в подгруппах с разной локализацией травмы груди не столь значительны и могут быть объяснены различием объемов выборок.

При анализе наличия корреляции между объемом гемоторакса и нарушениями функции дыхания и кровообращения определено, что достоверная связь средней и слабой силы существует преимущественно между объемом гемоторакса и показателями дефицита перфузии, всеми параметрами ЦГД, кроме ИМРЛЖ, всеми показателями вентиляции, кроме МОД. Вид травмы оказывает влияние на корреляцию объема гемоторакса с параметрами вентиляции, перфузии и центральной гемодинамики, усиливая в случае закрытой травмы груди обратную связь с показателями работы сердца и дыхательной функции и прямую связь с периферическим сосудистым сопротивлением. При открытой травме усиливается прямая связь с давлением наполнения левого желудочка, то есть при ранениях груди объем гемоторакса более значимо, чем в случае ЗТГ, влияет на развитие перегрузки левого желудочка объемом.

Влияние стороны травмы на корреляцию объема в параметрами вентиляции и гемодинамики выражено в меньшей степени; достоверно определено, что при правосторонней локализации усиливается обратная связь объема гемоторакса с показателями дистальной бронхиальной проходимости и перегрузкой объемом левого желудочка, а при левосторонней - с сердечным индексом.

С учетом данных, представленных в работе, можно считать целесообразным применение комплекса исследований ФВД и ЦГД преимущественно у пострадавших с закрытой травмой груди и объемом гемоторакса, превышающим 400 мл. Также показанием для комплексного исследования являются: возраст более 60 лет и наличие гнойно-септических и иных осложнений.

Большое значение для выбора тактики лечения и метода хирургического вмешательства имеет комплексная оценка морфологических данных внутриплеврального содержимого - объем жидкостного компонента и более плотной его части, смещаемость, плотность, то есть данных, получаемых при РКТ-исследовании, - и функционального состояния внешнего дыхания и гемодинамики. При обычном гемотораксе жидкостное содержимое имело однородную структуру и распределялось в одной патологической полости, что позволяло ограничиться применением пункций плевральной полости, одним из критерием эффективности которых являлся прирост ЖЕЛ и других параметров вентиляции. При свернувшемся гемотораксе у большей части пациентов (86,2%) наблюдались сгустки крови в свободной плевральной или осумкованной полости, что требовало более инвазивных методов, в том числе и оперативного лечения. В этих случаях показаниями к операции являлись не только большой объем плотной части, но и неэффективность консервативного ведения, одним из критериев которой было отсутствие положительной или отрицательная динамика восстановления вентиляции, низкие показатели ФВД.

При проведении операций по устранению свернувшегося гемоторакса и его осложнений при исходно сниженных показателях функции внешнего дыхания и гипокинетическом типе гемодинамики в среднем отмечается более быстрое улучшение вентиляции и нормализация параметров кровообращения, чем у консервативно веденных пациентов, что подтверждается и данными РКТ-исследований эффективности проведенного лечения.

Таким образом, комплексное применение исследования функции внешнего дыхания, гемодинамики, легочной перфузии в сочетании с РКТ-методсм позволяет получить данные о различных сторонах течения патологического процесса, что позволяет организовать систему лечебных и профилактических мероприятий, определить тактику адекватного хирургического лечения и оценить их эффективность.