Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Щадящие оперативные вмешательства при травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе

г Г Б ОД - Б Ш

На правлх рукописи

НОХРИН АЛЕКСЕЙ ВИТАЛЬЕВИЧ

ЩАДЯЩИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

14.00.27. — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-1997

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии

Научный руководитель: — доктор медицинских наук,

профессор В.II. Бордуновскнй

Офнциальвые опионенты: — доктор медицинских наук,

профессор В.В. Хрячков — доктор медицинских наук, Д. Б. Гнллер

Ведущая организация — Уральская медицинская

академия (г.Екатеринбург)

Защита диссертации состоится ¿£а-1/у,г4,997 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д084.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 1997 г. .

Ученый секретарь ,

» *

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Бордуновский

Актуальность проблемы. Среди неотложных состояний в грудной хирургии спонтанный пневмоторакс, закрытые травмы и проникающие ранения груди составляют большой удельный вес (Е.А.Вагнер 1976,1984; В.П.Снльверстов, А.В.Никитин, 1991; E.Werner, 1980; T.M.Reyna, M.C.Harris et al., 1985.). Вопросы шалящего и в то же время достаточно адекватного хирургического лечения травм грудной клетки и спонтанного пневмоторакса не получили окончательного решения и разноречивы.

Лечение спонтанного пневмоторакса пункциями, дренированием плевральной полости с активной аспирацией воздуха, применяемые без выявления его причины и даже торакоскопнчесике и эндоскопические вмешательства: диатермокоагуляция, эксцизии, внутрнплевральное распыление химических веществ, использование клеевых аппликаций, катетеризация и пломбировка булл, лазерная фотокоагуляция и т.д.бывают неэффективны и приводят ic, рецидивам, которые, встречаются от 2 до 50% (Б.И.Медведовский, 1970; М.Н.Мясников, 1975; А.А.Кабанов, 1989; R.J.Elfeldt et al., 1994). Радикальным лечением остается стандартная торакотомия, заключающаяся в минимальном вмешательстве — атипичной резекции легочной ткани и ограниченной плеврэктомии (Ю.А.Муромский, Э.С.Бинецкнй, А.А.Харькин, 1993; А.А.Вишневский, 1996; Y.Takeno, 1993). В этой связи возникает значительное противоречие между оперативным доступом и оперативными приемами.

Дифференцированного подхода в лечении пострадавших с травмой груди придерживается абсолютное большинство хирургов, но не существует единого мнения в показаниях к торакотомин, о чем свидетельствует их частота, по данным разных авторов: от 7 до 56% (Е.К.БугулоЬ, И.А.Шамилев, 1972, О.М.Авилова, 1985; Wilhelm et al., 1993). Необоснованными следует считать торакотомии при поверхностных повреждениях легкого (Г.К.Бутусов и соавт., 1972; В.Р.Ермолаев и соавт., 1975; P.H.Weis, I.B.Morgolis, 1981; J.K.Trinkle 1985)В последнее время широко начали применяться лечебные методики торакоскопий: диатермокоагуляция, направленное дренирование, внутрнгрудное обезболивание, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, ушивание небольших' дефектов легкого, вскрытие субплевральных гематом, декомпрессия эмфиземы средостения, и т.д. (О.М.Авилова. В.Г.Гетьман,

A.В.Макаров, 1986; В.Н.Перепелнцин, 1986; Е.А.Вагнер,

B.М.Субботин, 1995; В.А.Порханов, В.С.Мова, 1995; Т.Е.Ас'иГГ, • M.J.Mack, R.J.Landreneau. 1993., J.Deslauriers, R.J.Meliran, 1993;

D.üossot. L.Toledo. 1993).

Но использование этих методик ограничивается только торакоскопическим вмешательством, что значительно сужает их применение и не получает широкого распространения в практическом.здравоохранении. Нельзя не учитывать и тот фактор, что эта аппаратура достаточно дорогостоящая, что также ограничивает применение этих способов (D.S.Mulder, 1993; D.Moehrle, A.Linder, 1993).

Таким образом, методика резекций легочной'ткани при спонтанном пневмотораксе и ушивание ран легкого при травме грудной клетки с применением тканесшивающих аппаратов под контролем тораскопии освещен мало. Вопросы щадящего и в то же время достаточно адекватного хирургического доступа типа «малой торакотомни» довольно разноречивы и не получили окончательного решения (А.А.Вишневский и соавт., 1988;

A.П.Доценко и соавт., 1991; В.И.Галлингер и соавт., 1995;

B.А.Порханов, В.С.Мова, Д.Н.Карпов,' 1995; П.П.Шипулин, М.А.Потапенков, 1995; Р.Джудичелли, Р.Оттомани, П.Фуэнтес, 1995; G.Palffy et al., 1994., J.Svanvik, G.Radberg, A.Thune, 1993; N.Cuernelli et al., 1993).' С учетом этих моментов изучение н внедрение малотравматичных вмешательств на органах грудной клетки представляется весьма важным и актуальным.

Исходя • из вышеизложенного сформулирована

Цель настоящего исследования: — улучшение результатов лечения больных с травмой грудной клетки и спонтанным пневмотораксом с применением малоиниазивных вмешательств в легочной хирургии.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и вне'Дрить в широкую практику методику «малой» торакотомни при травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе.

2. Провести сравнительную оценку эффективности результатов предложенной щадящей методики «малой» торакотомни 'под контролем торакоскопии и стандартной торакотомни: по временн пребывания в стационаре, динамике восстановления функции внешнего дыхания, сроку трудовой реабилитации.

3. На основании анатомических и клинических данных выработать показания и противопоказания к подобным операциям при травме грудн и спонтанном пневмотораксе.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты предложенных, щадящих методик.

5. Определить экономический эффект от внедрения предложенных методов лечения в практическом здравоохранении (на примере городской больницы №8 г.Челябинска).

Научная новизна работы:

1. На основании результатов лечебных вмешательств под контролем торакоскопии впервые разработаны и усовершенствованы технические приемы «малых» торакотомий.

2. В работе на клиническом материале доказана простота, эффективность и экономическая целесообразность оперативных вмешательств через «малую» торакотомию под контролем торакоскопии при травме груди и спонтанном пневмотораксе.

3. Разработан и внедрен в широкую клиническую практику оригинальный модернизированный аппарат СБ-2.

4. Впервые выполнен сравнительный анализ восстановления функции внешнего дыхания после «малой» и стандартной торакотомии.

Практическая ценность работы:

Представлена четкая взаимосвязь между выполнением малотравматичного доступа и торакоскопической диагностики. Показано, что предложенные малоинвазивные методики, имеют достаточно высокие лечебные возможности и при определенных показаниях являются операциями выбора при травме груди и спонтанном пневмотораксе. Разработанные щадящие вмешательства сокращают длительность лечения больных в стационаре, способствуют улучшению исходов лечения.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Разработанный метод «малой» торакотомии под контролем торакоскопии при травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе при определенных показаниях является надежным, высокоэффективным, безопасным и малоинвазивным методом.

2. Использование предложенной щадящей методики , позволяет уменьшить травматичность и добиться раннего восстановления трудоспособности по сравнению с использованием стандартной торакотомии.

Внедрение в практику:

Методы опреративных вмешательств под контролем торакоскопии внедрены в работу торакального отделения городской больницы № 8 г.Челябинска, хирургических отделений Центральной городской больницы г.Миасса, дорожной больницы г.Златоуста.

Апробация:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— Юбилейной конференции, посвященной 50-летию Челябинского медицинского института и 60-летию городской большшы № 8 (Челябинск, 1994 г.)

— V национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.)

— II национальном конгрессе по профилактической медицине , (Санкт-Петербург, 1995 г.)

— Заседании городского научно-практического общества хирургов г. Челябинска (12.01.97 г.)

— Совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии (24.02.97 г.).

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературного указателя, состоящего из 214 источников, из них 112 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 9 таблицами и 1 графиком.

Содержание работы 1.Материалы и методы исследования

С 1987 г. по 1995 г. в торакальном хирургическом отделении Челябинской городской клинической больницы № Бив хирургических стационарах города Челябинска и области «малая» торакотомия под контролем торакоскопии выполнена у 319 больных. Из них — 175 у больных со спонтанным пневмотораксом, 122 — с проникающим ранением грудной клетки и 22 — с закрытой травмой груди. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. J.

Таблица I

Распределение больных по полу и возрасту , которым были выполнены щадящие вмешательства

Возраст

Пол 14-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше Всего

Мужской 25 92 80 34 14 11 256

Женский 8 28 15 9 2 1 63

Итого . зз 120 95 43 16 12 . 319

Для оценки эффективности разработанного и внедренного способа мы сочли возможным сравнить его результаты с традиционными методами ведения данной категории больных. Группу сравнения больных составили 364 пациента, которые находились на лечении в торакальном отделении городской больницы №8 с 1985 г. по 1993 г. Со спонтанным пневмотораксом — 260, проникающим ранением грудной клетки — 82, с закрытой травмой груди — 22 пациента.

Эта группа больных выделена на основании анализа истории болезни с учетом характера основного заболевания, совокупности сопутствующей патологии и осложнений. Возраст, частота и ^сочетание сопутствующих заболеваний в группах сравнения и основной были аналогичными. Традиционное лечение спонтанного пневмоторакса заключалось в пункции плевральной полости н активной аспирации из последней. Одно-двукратные пункции с ликвидацией пневмоторакса выполнены у 97 пациентов. При неэффективности осуществлялся торакоцентез с последующим дренированием плевральной полости и активной аспирацией, который был выполнен у 135 пациентов. После неэффективного дренирования оперативному лечению подверглось 30 пациентов. Оперативное лечение заключалось в выполнении стандартной торакотомии и резекцией патологически измененной легочной ткани. Средний койко-день в стационаре у этой группы больных составил 16 дней. Лечение травмы грудной клетки заключалось в адекватном обезболивании и при необходимости ликвидации пневмо-гемоторакса пункциями либо дренированием плевральной

полости. Оно было выполнено у 68 пациентов из 104. Оперативное лечение осуществлялось в торакотомии с ушиванием или атипичной резекции поврежденной ткани, удалением свернувшегося гемоторакса. Оно было выполнено у 36 пациентов. Средний койко-день у этой группы больных составил: у больных с закрытой травмой груди — 17, а у больных с проникающим ранением грудной клетки — 15 дней.Ранние послеоперационные осложнения в группе сравнения возникли у 13 человек из числа оперированных пациентов (23%): нагноение раны — 5, эмпиема плевры — 1, свернувшийся гемоторакс — 2, формирование остаточной полости — 1, эксудативный плеврит — 2, пневмония — 2. Реторакотомия была выполнена у 3 больных — 2 по поводу свернувшегося гемоторакса и 1 по поводу несостоятельности швов легкого. Рецидив пневмоторакса в группе сравнения наблюдался в отдаленные сроки у 52 человек (20%).

С момента поступления больных в клинику все диагностические и лечебные мероприятия выполнялись в срочном порядке. Наряду с обычным клиническим контролем проводились инструментальные и лабораторные исследования:

1. Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях (I, 11, III, aVF, aVL, aVF, Vl-6);

2. Общий анализ крови с лейкоформулой, анализ мочи;

3. Рентгснография-скопия органов грудной клетки;

4. Диагностическая торакоскопия,

5. При подозрении на торакоабдоминальное ранение выполнялось ультразвуковое исследование брюшной полости, лапороскопия.

На основании полученных данных оценивали тяжесть состояния больного, определяли показания к «малой» торакотомии под контролем торакоскопии при спонтанном пневмотораксе, при тупой травме груди, осложненной пневмо-гемотораксом, при торакоабдоминальном ранении, при проникающих ранениях грудной клетки.

Торакоскопия была выполнена 319 больным при выполнении предложенной щадящей методики «малой» торакотомии. Цель торакоскопии состояла в том, чтобы подтвердить, уточнить и дополнить диагноз, определить показания к «малой» торакотомии.

Торакоскопическое исследование проводили под общим обезболиванием с раздельной интубацией легких. После наложения пневмоторакса, если в этом была необходимость, и начале манипуляций переходили на однолегочную вентиляцию.

Рентгенологическое обследование было выполнено 319

больным на аппарате ЕОЯ-750 Б с электронно-оптическим преобразователем и телевидением. Видеоввод аппарата соединен с персональным компьютером. При помощи рснтгенодиагностических программ изображение с рентгеновского аппарата фиксировалось в памяти компьютера в виде беспленочных рентгенограмм. Это позволяло обрабатывать рентгенограммы с улучшением изображения, сравнивать рентгенологические снимки в динамике. Применение этой метод ики позволило помимо морфологических изменений, которые фиксируются на рентгенограммах, оценить и функциональные изменения со стороны легких (экскурсия диафрагмы, воздухонаполненне легких, пульсация органов средостения).

Определение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на пневмоскопе германской фирмы «Трэгер» с автоматическим анализом кривых. Оценивали жизненную емкость легких в процентах к должной величине (ЖЕЛ%), объем форсированного выдоха за первую секунду в процентах к должной величине (ОФВ1с%), максимальную объемную скорость выдоха — МОСмах., л/с, максимальную объемную скорость в момент выдоха 25, 50 и 75% от максимальной жизненной емкости легких (МОС25, МОС50, МОС75), минутную вентиляцию легких в процентах к должной величине (МВЛ%). В качестве контрольных показателей использовали результаты компьютерной спирографии 20-ти практически здоровых людей.

В послеоперационном периоде группе больных (20 чел.) после стандартной торакотомии и группе больных (20 чел.) после «малой» торакотомии по поводу травмы грудной клетки и спонтанного пневмоторакса проводилось функциональное исследование функции внешнего дыхания через трое суток, семь суток, десять суток, двадцать суток и через месяц после операции. Возраст больных, сопутствующая патология и характер выполненных операций был идентичен в основной группе и группе сравнения.

Методика выполнения * малой* торакотомии

По нашему мнению, «малая» торакотомля это харургаческвй доступ па грудной клетке, характеризующийся минимальной трааматязацней тканей, позволяющий выполнить определенный объем вмешательств па органах грудной полости, благодаря модернизации н применению поЬых технических средств в хирургия. Наш "опыт показал, что для хирургических манипуляций на легком и диафрагме с использованием специальной техники достаточен разрез межреберья длиной до 5 см.

Узловыми моментами операции являются:

1. Диагностический этап — выбор места введения оптики и манипуляторов, осмотр плевральной полости и определение характера патологического процесса и его локализации, выбор оптимального доступа для «малой» торакотомии;

2. Лечебный этап — выполнение «малой» торакотомии, ушивание или резекция патологического очага или места повреждения легкого под контролем торакоскопии, адекватное дренирование грудной клетки.

Вмешательство проводится под интубационным наркозом с раздельной интубацией главных бронхов. Такое одностороннее дыхание необходимо, чтобы вызвать полный легочный коллапс, при этом можно удобно ввести оптику и к началу операции провести тщательное и полное обследование грудной полости. Для введения торакоскопа при патологических процессах легких, осложненных пневмотораксом и закрытой травме грудной клетки, мы используем III-IY межреберье по среднеподмышечной линии, а при проникающих ранениях в зависимости от локализации раны на грудной стенке не ближе одного-двух межреберий по передне-, средне- и заднеподмышечным линиям. Для лучшего осмотра легкого использовали манипуляторы собственной конструкции, которые применялись и во время операций. Особенностью этих манипуляторов являлось наличие насечек на внутренних поверхностях захватывающих колец, позволяющих прочно удерживать легкое, не травмируя его.

После осмотра плевральной полости определяли место доступа для «малой» торакотомии. При локализации патологического процесса или повреждения в верхних отделах доступ осуществляется на одно-два межреберья выше торакоскопического по переднеподмышечной или среднеподмышечной линиям, а при локализации в нижних отделах — на одно, два и даже три межреберья ниже по подмышечным линиям. «Малая» торакотомия осуществляется без рассечения мышцы. Задний край основного разреза оканчивается на переднем крае musculus latissimus dorsi, а межреберный промежуток достигается продольным, рассечением musculus serratus anterior. После торакотомии длиной не более 5 см рана расширяется малым ранорасширителем до 5x5 см. Под контролем торакоскопа через это отверстие производится вся операционная работа. Схема операции представлена на Рис. 1.

Рис. 1. Ушивание ткани легкого с помощью модернизированного сшивающего аппарата СБ-2 (Схема операции)

Под контролем торакоскопа через малую торакотомию к паталогическому участку или ране легкого подводится тканесшивающие аппараты УС-10, 20, УАП, модернизированный в клинике аппарат СБ-2, позволяющий работать на большой глубине через небольшие отверстия. Модернизация заключалась в удалении выступающих частей аппарата и изменении пульта наложения шва (Рис.2). После окончания операции устанавливали широкие резиновые дренажи, которые проводили через основные операционные каналы.

Рис.2 Модернизированный аппарат СБ-2 (фото)

2. Результаты исследования и их обсуждение

«Малая» торакотомии при травме грудной клетки.

Применение эндоскопии у 22 пациентов с закрытой травмой груди позволило выявить раневой дефект легкого (14), кровотечение из сосудов грудной стенки и паренхимы легкого (5), свернувшийся гемоторакс (1), переломы ребер (19), субплевральные гематомы (8), очаги контузии легкого (7), отрыв спаек (6), посттравматические перфорации булл (3), гематоракс (22).

При закрытой травме груди наиболее часто встречается повреждение легкого и переломы ребер. В некоторых случаях повреждения легкого наносят отломки ребер, внедрившиеся в плевральную полость. Края ран легкого обычно неправильной формы с кровоизлияниями в окружности. Нередко отмечается продолжающееся кровотечение из разрыва ткани легкого и поступление воздуха в плевральную полость. Раны легкого часто прикрыты свертком крови, вокруг них видны пленки фибрина. При отрыве плоскостной спайки разрывы легкого составляют 2-3 см. Посттравматическая перфорация булл бывает небольших размеров с перемещениями при дыхании прозрачными краями. Кровотечение в плевральную полость отмечено в основном из сосудов грудной стенки, реже из паренхимы легкого. Во всех случаях торакоскопию проводили в условиях гемоторакса и гемопневмоторакса.

Субплевральные гематомы располагались соответственно по линии переломов ребер. Париетальная плевра при этом отслоена, под ней прослеживается кровь. Размеры гематом зависят от тяжести травмы и числа сломанных ребер. Напряженные субплевральные гематомы вскрывали.

При проникающих ранениях грудной клетки торакоскопия, выполненная у 122 пациентов, позволила уточнить размеры у локализацию повреждения легкого и грудной стенки у всех больных раны легкого (106), раны диафрагмы (3), кровотечение из рань грудной стенки (34), свернувшийся гемоторакс (4), гемоторакс был выявлен у всех 122 пациентов. Раны легкого пр* проникающих ранениях груди соответствуют проекции повреждения грудной стенки. Входное отверстие раневогс канала на ткани легкого имеет ровные края, иногда больши: размеров, чем на грудной стенке. Рана легкого чаще прикрыт; свертком крови, иногда пленками фибрина. Глубину I

направление раны определяли с помощью зонда. Такие раны легкого не имеют зону контузии. Раны диафрагмы у 2 больных проникали в брюшную полость, в одном случае было диагностировано непроникающее ранение. При проникающем ранении диафрагмы справа к ране прилежала печень, слева — сальник. Проникающий характер ранений диафрагмы определяли с помощью манипулятора, введенного через дополнительный прокол грудной стенки в плевральную полость.

Свернувшийся гемоторакс выявили у 4 пациентов. Сверток крови располагался в плевральной полости в зависимости от положения тела пострадавшего, чаще базально по заднему скату диафрагмы. Во всех случаях наряду со свернувшимся гемотораксом в плевральной полости определялась и жидкая кровь в объеме от 250 до 500 мл. Диагностический этап торакоскопии заканчивали лечебным — выполнение оперативных вмешательств под контролем торакоскопии через «малую» торакотомию. Характер выполненных операций при травме грудной клетки под хонтролем торакосхола представлен в табл. 2.

Таблица 2.

Операции при травме грудной клетки, выполненные через «малую» торакотомию под контролем торакоскопа

Проникающие ранения грудной клетки Закрытая травма груди

Резекция легкого под контролем торакоскопа 61 9

Ушивание дефектов легочной ткани 46 4

Удаление свернувшегося гемоторакса под контролем торакоскопа 4 1

Элекгрокоагуляция сосудов в ране грудной стенки и легкого 58 2

Туалет плевральной полости и ее направленное дренирование 122 22

Ушивание ран диафрагмы 3 —

Семидесяти больным произведена резекция легкого с помощью сшивающих аппаратов. Резекцию легкого выполняли при глубоких дефектах в легочной паренхиме, диагностированных при торакоскопии и уточненных при «малой» торакотомии. В некоторых случаях удавалось произвести резекцию легочной ткани на уровне кожного разреза с помощью аппарата УО-бО.

Пятидесяти больным восстановили гермстизм легкого наложением механического шва на дефект в паренхиме под контролем торакоскопа. Аппарат УС-10, СБ-2 вводили в плевральную полость через дополнительное отверстие в грудной стенке. Края дефекта легкого проводили между матрицей и скобочной частью аппарата биопсинными щипцами, после чего накладывали механический шов. Следует подчеркнуть, что такое ушивание возможно при небольших и поверхностных ранах легкого, когда нет значительного кровотечения или продувания воздуха, так как ушивание легкого при наличие глубокой раны в конце концов приведет к образованию внутрилегочной гематомы и нарушению адекватной вентиляции в поврежденном участке легкого.

Удаление свернувшегося гематоракса выполнено у 5 пациентов. При торакоскопии локализовали место свертка крови и «малую» торакотомию выполняли при максимальном приближении к месту сгустка. Причем, если по мнению

B.И.Перепелицына (1987), Е.А.Вагнера, В.М.Субботина,

C.А.Плаксина (1996) считается целесообразным попытка удаления свернувшегося гемоторакса в течение первых 3-х суток под контролем торакоскопа, т.к. в последующем наступает организация сгустка и удалить его становится невозможным, мы считаем, что удаление свернувшегося гемоторакса до 10 суток возможно путем сочетания торакоскопа и «малой» торакотомии. У 5-ти пациентов удаление свернувшегося гемоторакса через «малую» торакотомию под контролем торакоскопа удалось сделать 2 больным через 6 суток, 1 — через 7 суток, 2 — через 8 суток. Надо отмстить, что попытки удаления свернувшего гемоторакса больше 10 дней с момента травмы заканчивались выполнением стандартной торакотомии (3 больных). ' >

При небольших, но продолжающих кровоточить ранах легких и грудной стенки у 60 пациентов выполнена электрокоагуляция

под контролем торакоскопа. С помощью зонда для термокоагуляции удалось остановить кровотечение под контролем со стороны торакоскопа и со стороны торакотомного отверстия. Кровь, аспирированную из плевральной полости, при отсутствии противопоказаний, реинфузировали. С помощью «малой» торакотомии под контролем торакоскопа удалось не только диагностировать повреждение диафрагмы, но и выполнить щадящие вмешательства (ушивание раны печени, клеевая аппликация раны селезенки, ушивание раны диафрагмы). Надо отметить, что эти операции сопровождались направленным дренированием не только плевральной полости, но и поддиафрагмального пространства.

Большое внимание уделяли туалету плевральной полости. Промывание антисептиками, аспирация газа, крови, фибрина выполнена у всех 144 пациентов. Оперативный этап всегда заканчивали направленным дренированием плевральной полости, которое способствовало расправлению легких в послеоперационном периоде. При отсутствии легочных плевральных осложнений дренаж убирали через 12 часов. После устранения малого и среднего свернувшегося гемоторакса, вскрытия напряженных субплевральных гематом при необходимости продолжали активную аспирацию до 3-х суток. Отсутствие герметизма легкого свыше 3-х суток являлось показанием к торакотомии. Уход за дренажами, анальгетики, антибиотикотерапия, дыхательная гимнастика способствовали благоприятному течению послеоперационного периода. Необходимо отметить, что после предложенной малоннвазивной методики в послеоперационном периоде мы практически отказались от наркотических препаратов. «Малую» торакотомию считали целесообразным проводить в экстренном порядке, так как уже в первые часы после травмы наступают воспалительные изменения в плевральной полости, которые уменьшают диагностические и лечебные возможности метода. Ранние послеоперационные осложнения развились у 3-х пациентов: у 2-х — нагноение раневого канала, связанное с выполнением операционного разреза через раневой канал, у 1-го больного послеоперационный период осложнился свернувшимся гемотораксом, что потребовало .выполнения стандартной торакотомии." Ошибкой послужил неправильно выбранный доступ по паравертебральной линии, что сопровождалось значительным пересечением мышечного массива и повреждением межреберного сосудистого пучка.

С применением лечебных технических приемов под контролем торакоскопии сократилось время пребывания больных в стационаре. Продолжительность лечения больных с травмой груди составляла в среднем 8 суток..

Накопленный опыт . позволяет считать целесообразным применение «малой» торакотомии под контролем торакоскопии:

— при закрытой травме груди, осложненной малым и средним гемо-пневмотораксом;

— при проникающих ранениях грудной клетки, осложненных малым и средним гемопневмотораксом;

— при торакоабдоминальных ранениях;

— при свернувшемся гемотораксе.

Противопоказаниями к выполнению «малой» торакотомии при травме грудной клетки считаем:

— тотальный гемоторакс;

— массивное повреждение легочной ткани;

— локализация повреждения в корневой и прикорневой области легкого;

— свернувшийся гемоторакс свыше 10-ти суток.

«Малая» торакотомия пра спонтанном пневмотораксе

Резекция патологической ткани при спонтанном пневмотораксе и выполнение частичной париетальной плеврэктомии через «малую» торакотомию под контролем торакоскопа считаем операцией выбора при:

— локализованной буллезной эмфиземе легких;

— локализованном поликистозе легкого;

— локализованных рубцово-склеротических изменениях легочной ткани.

Противопоказаниями к выполнению «малой» торакотомии при спонтанном пневмотораксе явились:

— генерализованная буллезная эмфизема легких;

— генерализованный поликистоз легочной паренхимы;

— тяжелое состояние пациента, обусловленное сопутствующей патологией.

Из 175 'человек, оперированных в клинике n<S данной методике 4 оперированы с двух сторон: трем больным операция произведена в разные сроки с интервалом в 2 года, четвертому операция выполнена на контрлатеральной стороне в ближайшем

послеоперационном периоде. По поводу первичного спонтанного неспецифического пневмоторакса оперировано 110 больных, рецидивного — 65.

Наиболее частой причиной неспецифического спонтанного пневмоторакса было буллезное легкое. Эта патология, выявленная при торакоскопии, отмечена у 120 пациентов. Следующей причиной развития спонтанного пневмоторакса по нашим наблюдениям явился локализованный поликистоз легкого. Рубцово-склеротические изменения, которые привели к развитию спонтанного пневмоторакса, были обнаружены у 18 пациентов. Эти данные подтверждены гистологическим заключением резецированной ткани. Ранние послеоперационные осложнения развились у 3-х больных, что составило 1,7% от числа пациентов, которым была выполнена щадящая предложенная методика. Оставление инородного тела (дренажа) явилось причиной повторной операции — выполнение малой торакотомии и удаление части дренажа под контролем торакоскопа. Лейомиоматоз легких, который явился причиной спонтанного пневмоторакса и привел к несосотоятельности механического шва после выполненной щадящей методики, развился у второго пациента, что потребовало выполнения стандартной реторакотомии и ликвидации осложнения. Нагноение операционной раны возникло у третьего больного. Рецидив пневмоторакса после выполненной щадящей методики возник у одного пациента, что составило 0,6%.

В пользу эффективности вышеизложенной щадящей методики свидетельствует не только малая травматичность операции, число послеоперационных осложнений, но и динамика восстановления функции внешнего дыхания, определяемая на 3, 7, 10, 14, 30 сутки после операции.

Основным критерием эффективности предложенной методики «малой» торакотомии является достаточно быстрое восстановление ФВД. Исходные показатели. ФВД (ЖЕЛ, ОФВ1с, МВЛ, МОС25-75) на 3-й сутки после операции как в основной, так и в группе сравнения были достоверно снижены. Причем это снижение было более выражено у больных после стандартной торакотомии., Снижение ФВД имело смешанный характер (рестриктИвный и обструктивный компоненты). «

Практически полное восстановление показателей ФВД наступило у больных после щадящей методики на 14 сутки, тогда как после стандартной торакотомии восстановление ФВД не

наступило и через месяц. Это подтверждают и амбулаторные наблюдения за оперированными больными: после «малой» торакотомии нахождение на больничном листе составляло в среднем 3-4 недели, а после стандартной торакотомии — 2 месяца.

Для сравнительной оценки результатов восстановления функции внешнего дыхания после стандартной торакотомии и «малой» торакотомии применен метод актуарных кривых (Рис. 3).

%%

ЖЕЛ 100 90 80 70 60 50 40 30 20

-X

3 7 10 14 20 30 дней после

операции

Рис. 3. Актуарные кривые результатов восстановления функции внешнего дыхания о - стандартная торакотомия х - «малая» торакотомия

Это яркая иллюстрация того, что размеры, травматичность доступа, а не само вмешательство на легком определяет тяжесть операционной травмы, темп выздоровления и срок восстановления трудоспособности.

Применение щадящей методики позволило сократить длительность пребывания дренажа в плевральной полости от 5 до 2 дней. Время лечения в основной группе больных по сравнению с группой сравнения сократилось с 16 до 8 дней.

Экономический эффект (в ценах январь-февраль 1997 г.) был рассчитан на примере торакального отделения городской больницы №8 г.Челябинска, где методика «малой» торакотомии

/

под контролем торакоскопии нашла широкое применение при лечении больных с неспецифическим .'-'спонтанным пневмотораксом и травмой грудной клетки.^..Для оценки эффективности разработанного и внедренного способа мы сочли возможным сравнить его результаты с "выполнением стандартной торакотомии при идентичной патологии. Снижение комплексных затрат при проведении операции по предлагаемой методике достигается за счет сокращения времени операции, стоимости операции, сокращения сроков стационарного лечения и нахождения на больничном листе.

ВЫВОДЫ

1. Оперативные вмешательства с использованием миниинвазивного доступа и торакоскопии является высокоэффективным и малотравматичным способом лечения больных с травмой груди и спонтанным пневмотораксом.

2. При традиционном лечении, включая стандартную торакотомию, осложнения развились у 13 пациентов (23%), среднее время пребывания в стационаре составило 16 дней, а трудоспособность восстановилась через 2 месяца.

3. Использование разработанной щадящей методики при травме груди позволило ликвидировать ранения легкого и остановить кровотечение, при этом послеоперационные осложнения развились у 2,08% пациентов, средний койко-день составил 8 суток, а полное восстановление трудоспособности произошло через 1 месяц.

4. Использование предложенной малоинвазивной методики при спонтпнном пневмотораксе оказалось высокоэффективным у 100% больных, при этом послеоперационные осложнения развились у 1,7% больных, средний койко-день составил 8 суток, а полное восстановление трудоспособности отмечено через 3 недели.

5. Применение модифицированного аппарата СБ-2 позволяет значительно упростить и улучшить технику операции, сократить время и уменьшить ее травматичность.

6. Восстановление функций внешнего дыхания после «малой» торакотомии отмечено на 14 сутки, тогда как при стандартной торакотомии функция внешнего дыхания оставалась сниженной более 1 месяца.

7. Расходы на содержание и лечение больных по предложенным щадящим вмешательствам в сравнении со стандартной торакотомией снизились в 2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Миниинвазивные операции под контролем торакоскопа показаны при травме груди с повреждением ткани легкого и юкализации основной патологии в плащевой зоне, а при спонтанном . пневмотораксе они являются операциями выбора.

2. При локализации патологии (буллезной эмфиземе, поликистозе, ранении) в верхней доле «малая» торакотомия выполняется во 11-111 межреберье по .подмышечным линиям, при локализации в средней доле или в язычковых сегментах — з 111 -V межреберье по подмышечным линиям, при локализации з нижней доле — в IУ-У1 межреберье по подмышечным линиям, при повреждении диафрагмы — в УП-УШ межреберье по подмышечным линиям.

3. При проникающих ранениях грудной клетки разрез для эперативного доступа («малую» торакотомию) необходимо зыполнять на одно-два межреберья выше или ниже раневого <анала для предотвращения гнойных осложнений.

4. Закрытие раны рекомендуем осуществлять простым :оедннением мышц и кожи, так как из-за малой длины разреза наложение полиспастных швов не только излишне, но и может тривести к длительным болям в связи со сдавливанием нервов ю контурам ребер.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дышлюк А.И. Сурков В.Е. Пинелис Л.Г. Нохрин А. Торакоскопия в диагностике торакоабдомннальных ранени В кн.: Сборник работ факультетской хирургической клиник посвященный 50-летию Челябинского медицинского институ и 60-летию МСЧ ЧТЗ. — Челябинск. 1994. — С.78-80.

2. Нохрин A.B. Лифшии P.E. Дышлюк А.И. Сурке В.Е. Пинелис Л.Г. Щадящие оперативные вмешательства пг травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе.//Тезис докладов V национального конгресса по болезням органе дыхания — Москва, 1995. — С. 1730.

3. Нохрин A.B. Дышлюк А.И. Сурков В.Е. Пинелис Л.; Малые торакотомии при травме грудной клетки спонтанном пневмотораксе.//Тезисы докладов 11 национально! конгресса по профилактической медицине' — Санкт-Петербур

1995. - С.101.

4. Нохрин A.B. Дышлюк А.И. Малые торакотомии легочной хирургии. В кн.: Актуальные вопросы практическо и теоретической медицины. — Челябинск. 1995 — С. 109.

5. Нохрин A.B. Бордуновский В.Н. Дышлюк А.У Непосредственные и отдаленные результаты малых торакотоми! В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной восстановительной хирургии. //Тезисы докладов — Иркутск

1996. - С.75-76.