Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса

На правах рукописи

Тришин Евгений Валерьевич

ТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

14 00 27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Япославль 2007

л

003062222

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская а!адемия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Петренко Татьяна Фёдоровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Быков Виталий Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Семенова Росздрава

Зашита состоится «_»__2007 года на заседании диссертационного совета К 208 119 01 при ГОУ ВПО «Ярославска 1 государственная медицинская академия Росздрава», 150000, г Ярославггь, ул Революционна? , 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославс кой юсу-дарственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» февраля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева ТА

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ по статистическим данным МЗ РФ, в середине 90-х годов 20 века патология дыхательных путей явилась причиной обращения к врачу более 25% больных В постановлении -N» 76 бюро отделения клинической медицины РАМП от 21 декабря 2001 г «Состояние пульмонологической помощи в России и пути ее развития» констатировано, что легочные заболевания можно считать одной из основных медико-социальных проблем в современном обществе, и она должна быть приоритетной для научных исследований в 2000 - 2005 гг

Спонтанный пневмоторакс является одной из частых причин госпитализации больных с ургентной легочной патологией в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех пациентов, поступающих с острыми заболеваниями органов груди [Долсцкий С Я с соавт 1973, Безбородько С А , 1980, Одинак В M с соавт, 1987, Wong KS et al, 2000] Частота спонтанного пневмогоракса, по данным разных авторов, от 1 до 18 случаев на 100000 населения в год [Кукош В И , Марков С M 1983] Ежегодно только в США фиксируется около двадцати тысяч новых случаев спонтанного пневмоторакса Приблизительная оценка затрат на лечение данной патологии в США, в соответствии со Шведским методом анализа стоимости, дает сумму приблизительно 130 миллионов американских долларов в год [Baumann МН, Strange С, 1997]

Среди пациентов с выявленным спонтанным пневмотораксом, безусловно, преобладают мужчины (до 86%) трудоспособного возраста Возраст пациентов колеблется от 14 до 70 лет

Проблема диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса остается сложной, а непосредственные и отдаленные результаты лечения не всегда удовлетворяют клиницистов Усилия хирургов постоянно направлены на разработку различных методов лечения Этим вопросам были посвящены многочисленные конференции и съезды (XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г Москва, 2002, IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г Москва 2005, VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, г Москва 2005, Московская конференция по торакоскопической хирургии, гМосква, 2006, European respiratory journal 13tch ERS Annual congress Vienna, Austria 2003) Общепринятой в лечении спонтанного пневмоторакса является используемая в большинстве стационаров консервативная лечебная тактика с применением методов малой хирургии Однако в настоящий момент как традиционные, так и торакоскопические методы лечения спонтанного пневмоторакса подвергаются всестороннему анализу Накопленный опыт

показал, что каждый из них наряду с положительными качествами имеет и целый ряд отрицательных сторон В публикуемых работах встречаются разноречивые данные об эффективности различных способов лечения спонтанного пневмоторакса, не определены четко показания к тому или иному из них, что и послужило целью нашей работы

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ улучшение результатов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) Изучить причины возникновения спонтанного пневмоторакса, характер изменений в легочной ткани и плевре

2) Оценить результаты традиционных способов лечения, в том числе малоинвазивных (плевральные пункции, дренирование плевральной полости, временная обтурация бронхов и др) и хирургических методов

3) Определить показания и возможности применения диагностической торакоскопии и торакоскопических операций у больных со спонтанным пневмотораксом.

4) Разработать оптимальные сроки выполнения торакоскопии и торакоскопических операций и их сочетание с другими методами «малой хирургии»

5) Оценить результаты диагностической торакоскопии и торакоскопических операций по результатам методов контроля течения заболевания (клинические данные, рентгенография, рентгеноскопия легких)

НАУЧНАЯ НОВИЗНА в патогенезе и клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса определяющим является легочно-плевраль-ная фистула, коллапс легкого, объем и скорость поступления воздуха в плевральную полость, гипоксия, наличие осложнений

Доказано преимущество торакоскопической диагностики спонтанного пневмоторакса в определении характера патологических изменений легкого

Изучены и морфологически подтверждены основные причины спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема легких, кисты легких, разрыв плевро-легочных спаек)

Впервые путем сравнения оценены малоинвазивные и традиционные методы лечения, открытая торакотомия, видеоторакоскопические и видеоассистированные методы лечения при спонтанном пневмотораксе, исследованы особенности торакоскопического вмешательства для обеспечения облитерации плевральной полости и профилактики рецидивов, восстановление функции легкого, послеоперационного ведения больных

Детально разработаны методики и особенности диагностической и оперативной видеоторакоскопии и видеоассистированной хирургии при-

менительно к спонтанному пневмотораксу, что улучшает ближайший и отдаленный послеоперационный период

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ установлено, что спонтанный пневмоторакс в структуре неотложной пульмонологии и торакальной хирургии составляет 11% Разнообразие вариантов и тяжести течения спонтанного пневмоторакса определяет показания и противопоказания к различным методам лечения

Предложенная клинико-рентгенологическая классификация спонтанного пневмоторакса помогает правильному построению диагноза и выбору оптимальной лечебной тактики

Визуальная и морфологическая диагностика при торакоскопии варианта спонтанного пневмоторакса дает возможность выбрать оптимальные технические приемы и методы выполнения оперативного вмешательства, обеспечить эффективное дренирование плевральной полости, контроль за расправлением легкого, прогнозировать интра- и послеоперационные осложнения

Использование видеоторакоскопических вмешательств позволяет уменьшить длительность и травматичность операций, снизить операционную кровопотерю, уменьшить время полного расправлена легкого после операции, снизить или полностью отказаться от применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, тем самым приводит к более легкому и надежному течению послеоперационного периода, а по сравнению с малоинвазивными методами лечения, дает меньший процент рецидивов спонтанного пневмоторакса ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Спонтанный пневмоторакс наблюдается у 11 % лиц преимущественно трудоспособного возраста Причинами спонтанного пневмоторакса чаще всего являются буллезная эмфизема легких (90,1%), кисты легких (4,3%), разрывы плевро-легочных спаек (2,8%) Возникновение первичного спонтанного пневмоторакса у больных старше 40 лет может быть при опухоли легкого, туберкулезе, саркоидозе легких и т д, поэтому в данной возрастной группе показано детальное обследование (рентгенологической, бронхоскопическое, рентгеновская компьютерная томография, туберкулиновые пробы, онкомаркеры) для определения характера патологического процесса в легком Плевральные пункции и дренирование плевральной полости направлены на расправление легкого и создают условия для осуществления диагностики причин спонтанного пневмоторакса

2 Исходы лечения спонтанного пневмоторакса зависят от легочной патологии и использованного метода лечения Рецидив спонтанного пневмоторакса при традиционных малоинвазивных методах лечения (плевральные пункции, торакоцентез и дренирование плевральной полости, временная окклюзия бронхов, химический плевродез) составляет

38,4% Уточнение морфологического характера заболевания легких и его распространенности позволяет избрать оптимальный объем вмешательства па легком

3 Торакоскопия позволяет выявить причину спонтанного пневмоторакса в 97,2% случаев Торакоскопические и видеоассистированные методы лечения малотравматичны, как правило, не сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями Применение торакоскопи-ческих и видеоассистированных методов лечения позволяет значительно сократить количество рецидивов до 4,2 %

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ диссертация выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2004 - 2005 год), заседании общества хирургов Ярославской области (2005 г), девятом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2005 г), научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006 г)

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в журналах и изданиях рекомендованных ВАК Минобразования России .

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ основные положения диссертации внедрены в практику работы отделений торакальной хирургии ГУЗ «Ярославская областная клиническая больница», торакального отделения ГУЗ «Вологодский областной онкологический диспансер», отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ Ярославской области «Терреториальный центр медицины катастроф»

Результаты исследований используются для обучения врачей курсантов, интернов и ординаторов кафедры хирургии ФПК и ППСЗ Ярославской государственной медицинской академии Материалы исследования использованы в методическом пособии «Диагностика и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе» (Ярославль, 2006г)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ, диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 140 отечественных и 52 зарубежных источника Представленный материал иллюстрирован 45 таблицами, 12 рисунками и 2§ фотографиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе обобщен опыт комплексного лечения 328 пациентов с первичным и рецидивным спонтанным пневмотораксом Исследование выполнено на кафедре хирургии ФПК и ПГГСЗ Ярославской государственной медицинской академии на базе торакального отделения Ярославской областной клинической больницы

Среди больных преобладали мужчины (81,4%) наиболее трудоспособного возраста (70,4%), в основном учащиеся различных учебных заведений и работающие (83,9%)

Лишь у 127 (38,7%) пациентов в анамнезе выявлялась бронхо-легоч-ная патология Рецидивный пневмоторакс наблюдался у 122 (37,2%) человек

Больные поступали в различные сроки от начала заболевания, от нескольких часов до нескольких недель Задержка госпитализации в специализированное торакальное отделение связана с несвоевременным обращением больного за медицинской помощью, неправильной интерпретацией клинической картины и соответствующей поздней постановкой правильного диагноза, длительным лечением больного в общесоматическом отделений ЛПУ В сроки более суток ог начала заболевания поступил 51 (15,6%) больной (Таблица 1) В результате проведенной организационно-методической работы с врачами города и области в последние 2 года больные направлялись в специализированное хирургическое отделение в более ранние сроки.

По нашим данным, наиболее часто поражалось правое легкое (62,5%) Точную топическую и патогенетическую диагностику пневмоторакса без торакоскопического исследования провести было сложно, а подчас невозможно

Таблица 1

Сроки поступления пациентов со споптанным пневмотораксом в специализированное (торакальное) отделение

Сроки поступления в стационар Контрольная группа (традиционные методы лечения) п=256 Основная группа (лечение с помощью торакоскопии) п=72 Всего п=328

абс % абс % абс %

До 6 часов 12 4.6 6 8.3 18 5,4

6-12 часов 39 15,3 28 38,8 67 20,5

12-24 часа 89 34,7 31 43,1 120 36,5

Более суток 116 45,4 7 9,8 123 37,6

и го го 256 100,0 72 100,0 328 100,0

Все наблюдавшиеся больные на основании клинических и рентгенологических данных разделены на 4 группы

1 Группа Дыхательная недостаточность 1 степени, отсутствие рентгенологических признаков внутригрудного напряжения — 36,9%,

2 Группа Дыхательная недостаточность 2-3 степени, отсутствие рентгенологических признаков синдрома внутригрудного напряжения — 24,4%,

3 Группа Дыхательная недостаточность 1 степени, имеются рентгенологические признаки синдрома внутригрудного напряжения - 7,3%,

4 Группа Дыхательная недостаточность 2-3 степени, имеются рентгенологические признаки синдрома внутригрудного напряжения - 31,4% (Таблица 2)

Группировка пациентов на основе клинико-рентгенологических данных позволила выработать тактику ведения пациентов со спонтанным пневмотораксом до выполнения каких-либо манипуляций или оперативного лечения различными способами

Таблица 2

Клинико-рентгенологическая классификация спонтанного пневмоторакса

Рентгенологический вид спонтанного пневмоторакса Контрольная группа (традиционные методы лечения) п=25б Основная группа (лечение с помощью торакоскопии) п=72 Всего п=328

абс % абс % абс %

1 группа 93 36,2 28 38,9 121 36,9

2 фуппа 65 25,3 15 20,8 80 24,4

3 группа 16 6,3 8 11,1 24 7,3

4 группа 82 32,2 21 29,2 103 31,4

итого 256 100,0 72 100,0 328 100,0

Лечение больных включало традиционные методы (методы «малой хирургии» и открытые операции) и лечение с использованием торакоско-

пии (Таблица 3)

Таблица 3

Традиционные методы лечения спонтанного пневмоторакса

Метод лечения Методы «малой хирургии» (кол-во больных) Торакотомия (кол-во больных) Всего

абс % абс % абс %

Количество больных 219 85,5 37 14,5 256 100

Методами «малой хирургии» пролечено 219 (66,8%) пациентов (плевральные пункции, торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением временной обтурации бронхов и химического плевродеза) (Таблица 4)

Табчица 4

Методы «малой хирургии», примененные у пациентов

со спонтанным пневмотораксом

Метод лечения Первичный пневмоторакс Рецидивный пневмоторакс Итого

Плевральные пункции 16(11,8%) 16 (7,3%)

Дренирование плевральной полости, В тч с ВОБ 120 (88,2%) 2(1,5%) 83 (100%) 1 (1,2%) 203 (92,7%) 3 (1,*%)

Попытка лечения плевральными пункциями выполнена у 31 (100%) пациента, успех был достигнут только у 16 (51,5%) больных Продолжать лечение плевральными пункциями можно только при рентгенологически подтвержденном успехе первой пункции Мы применяли плевральные пункции не более двух раз у каждого больного, если после второй пункции легкое не расправлялось, переходили к другим методам лечения

Дренирование плевральной полости применяли как при первичном спонтанном пневмотораксе, так и при наличии рецидива — всего у 203 человек Перед использованием метода решали следующие вопросы выбор места торакоцентеза, возможность использовать дренажи для предотвращения рецидива, оптимальный размер трубки для дренирования и их количество, выбор способа аспирации из плевральной полости и параметры его работы При дренировании плевральной полости применяли, как правило, системы с активной аспирацией В дренажной системе создавали разряжение от 20 до 25 мм водного столба

При массивном сбросе воздуха и нарастающих явлениях легочной недостаточности, появлении и развитии подкожной и медиастинальной эмфиземы у трех пациентов дополнительно к дренированию плевральной полости применен метод временной окклюзии бронхов

Для профилактики рецидива пневмоторакса у 41 больного использовали химический плевродез раствором 4% гидрокарбоната натрия (соды)

Длительность стационарного лечения при использовании методов «малой хирургии» составляла от 3 до 25 суток в среднем 8,5±4,2 койко-днен

Ни у кого из пролеченных методами «малой хирургии» не получена морфологическая характеристика патологического процесса в легком, которая послужила причиной спонтанного пневмоторакса

Анализируя отдаленные результаты в этой подгруппе больных, мы наблюдали большое количество рецидивов Всего рецидив спонтанного пневмоторакса встретился в 84 (38,4%) случаях, из них у 19 (8,8%) пациентов рецидив наблюдался в течение первых 12 месяцев после выписки (Таблица 5) В дальнейшем у этих больных использованы следующие методы лечения трое из них оперированы открыто, 38 человек перенесли торакоскопические вмешательства, остальные 43 пролечены дренированием плевральной полости с использованием химического плевродеза

Табчица 5

Рецидив спонтанного пневмоторакса при использовании

методов «малой хирургии»

Метод лечения Количество рецидивов Из них рецидив на 1-ом году после лечения

Плевральные пункции 7 4

Простое дренирование 73 15

Дренирование с ВОБ 1

Дренирование с плевро-дезом 3

Итого 84 19

Торакотомия предпринята у 37 (11,3%) пациентов Наиболее частым показанием к торакотомии явился рецидив пневмоторакса — 14 (37,8%) больных, на втором месте — появление экссудации из плевральной полости на фоне нерасправленного легкого или наличия сброса воздуха по дренажу - 9 (24,4%) пациентов Ухудшение состояния на фоне проводимого лечения методами малой хирургии потребовало торакотомии у четырех человек (10,8%) (Таблица 6)

Сроки выполнения торакотомии с момента поступления пациента в стационар в среднем составили 7,5±3,9 койко-дней

Оперативное вмешательство проводилось под наркозом по общепринятой методике. После вскрытия грудной полости проводилась ревизия легкого, определялся объем операции, и производилось само вмешательство Всем пациентам также выполнена плеврэктомия с целью облитерации плевральной полости и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса В конце операции осуществлялось дренирование плевральной полости

Таблица 6

Показания к торакотомии при спонтанном пневмотораксе (контрольная группа)

Показания к операции Количество пациентов

Абс %

Рецидив пневмоторакса 14 37,8

Формирование ригидного легкого 4 10,8

Длительный массивный сброс воздуха по дренажам 6 16,2

Появление экссудации из плевральной полости 9 24,4

Нарастание эмфиземы грудной клетки 4 10,8

Итого 37 100

Чаще выполнялась атипичная резекция легкого с плеврэктомией — 70,3% У одного пациента выполнена плевропневмонэктомия (2,7%) (Таблица 7)

Таблица 7

Объем оперативного вмешательства у больных со спонтанным пневмотораксом

Вид оперативного вмешательства Количество больных ИТОГО

мужчины женщины

Декортикация легкого с плеврэктомией 6(18,8%) 1(20%) 7(18,9%)

Атипичная резекция легкого с плеврэктомией 23(71,9%) 3(60%) 26(70,3%)

Лобэктомия с плеврэктомией 2(6,2%) 1(20%) 3(8,1%)

Плевропневмонэктомия 1(3,1%) 1(2,7%)

ИТОГО 32(100%) 5(100%) 37(100%)

Интраоперационная кровопотеря лишь в 5,5% случаев была менее 250 мл, а в 48,4% составляла более 500 мл Все операции продолжались более двух часов

При гистологическом исследовании чаще всего наблюдалась буллез-ная эмфизема легких (67,6%) В одном случае выявлен туберкулез легкого и плевры (2,7%) У всех пациентов, подвергнутых торакотомии, установлена морфологическая причина пневмоторакса (Таблица 8)

Таблица 8

Верификация диагноза по патогистологическим данным

Гистологические данные Количество больных ИТОГО

мужчины женщины

Буллезная эмфизема легких 21(65,5%) 4(80%) 25(67,6%)

Киста легкого истинная или буллезная 4(12,6%) 4(10,8%)

Острое воспаление плевры 6(18,8%) 1(20%) 7(18,9%)

Туберкулез легкого и плевры 1(3,1%) 1(2,7%)

ИТОГО 32(100%) 5(100%) 37(100%)

В послеоперационном периоде всегда назначалось обезболивание наркотическими анальгетиками, которые применялись от 4 до 6 суток с кратностью введения от 6 раз в сутки в первые дни до 2 раз в сутки перед отменой

В зависимости от объема операции имелся сброс воздуха по плевральным дренажам, который сохранялся от 1 до 8 суток, в среднем 3,4-±1,7 дней При рентгенологическом исследовании к 5 суткам легкое расправилось у 33 (91,6%) пациентов, в среднем легкое расправлялось на 3,1 ±1,7 сутки Среднее время нахождения дренажей в плевральной полости составило 6,8±1,1 суток

В послеоперационном периоде у данной группы больных летальных исходов и осложнений не наблюдалось Средний койко-день пребывания в стационаре в данной группе больных составил 24,3±4,6 койко-дней

Торакоскопия нами была выполнена у 76 пациентов с первичным диагнозом спонтанный пневмоторакс У 4 из них на момент исследования пневмоторакса при торакоскопии не выявлено При торакоскопии было обнаружено, что клинику пневмоторакса симулировали в 3 случаях множественные буллы легкого, в одном случае гигантская киста верхней доли легкого Таким образом, благодаря торакоскопии стало возможным дифференцировать пневмоторакс от другой патологии и легкого и своевременно осуществить хирургическое лечение выявленной патологии

Торакоскопию выполняли по срочным (в течение первых суток с момента поступления) и отсроченным показаниям (в течение 3 суток с момента поступления)

Показаниями к выполнению срочной торакоскопии являлись 1) давность пневмоторакса более 3 суток на фоне стандартного лечения, 2) стойкий субфебрилитет в течение суток до поступления, 3) наличие экссудата в плевральной полости и отделяемого по дренажу более 50 мл в сутки, 4) продолжающийся сброс воздуха по дренажу и нарастающая эмфизема

мягких тканей и особенно средостения с признаками его сдавления, 5) наличие гемопневмоторакса В других случаях выполнение торакоскопии откладывалось максимум на 48 часов, что было необходимо для более детального соматического обследования

При поступлении пациента с напряженным пневмотораксом и выраженной дыхательной недостаточностью 2-3 степени, как первичное мероприятие, для снятия синдрома внутригрудного напряжения, использовали торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией При небольшом по объему пневмотораксе и отсутствии клиники дыхательной недостаточности торакоскопия выполнялась без каких-либо предварительных инвазивных вмешательств

При торакоскопии, выполненной у 72 пациентов, у мужчин чаще всего выявлялись различные виды булл на фоне видимой буллезной эмфиземы - 36 (50%) случаев, нередко они были распространенными - у 17 (23,5%) человек У женщин чаще всего встречались единичные буллы на фоне эндоскопически нормального легкого - 7 (9,7%) случаев Кисты легкого выявлены у 3 пациентов (4,3%), плевро-легочные спайки - у 2 больных (2,8%) Патологии не выявлено в 2 случаях (2,8%) Поражалась чаще верхняя доля правого легкого — 55,6%

В зависимости от результатов торакоскопическош исследования выбирался способ дальнейшего оперативного вмешательства После проведенной торакоскопии конверсия к торакотомии была выполнена лишь у одного больного (1,4%), из-за тотального поражения легкого буллами У 71 (98,6%) больного оперативное лечение удалось выполнить торакоско-пически или путем видеоасистированной операции

Оперативное пособие включало в себя три этапа ликвидация патологического плевро-легочного сообщения, профилактика рецидива пневмоторакса - операция плевродеза и адекватная санация и дренирование плевральной полости Операции выполняли либо методом торакоскопии, либо видеоассистированным способом Всего прооперирован 71 пациент

Чаще всего для ликвидации плевро-легочного свища производилась атипичная резекция легкого в различных ее видах апикальная, плоскостная, краевая, клиновидная Другим вмешательством являлась коагуляция или прошивание булл и свищей При разрыве спаек также выполнялась либо резекция легкого, либо ушивание и коагуляция разрыва Предпочтение отдано резекции легкого, так как, помимо более надежного аэростаза, резекция позволяла получить материал для патогистологического исследования, а в некоторых случаях резекция полностью устраняла причину пневмоторакса (Таблица 9)

У всех больных, перенесших резекцию легкого по поводу спонтанного пневмоторакса, при патогистологическом исследовании была выявлена буллезная эмфизема легкого различного вида

Плевродез проводили двух видов коагуляционный (прижигание коагулятором по костальной плевре в шахматном порядке или линейно по межреберьям) и субтотальная плеврэктомия Плевродез мы выполняли всегда, даже если причины пневмоторакса не выявлено

Таблица 9

Виды вмешательств для устранения плевро-легочного сообщения

Виды закрытия бронхо-плевралыюго сообщения Количество и процент случаев Итого

мужчины женщины

Резекция легкого торако-скопическая 7 (12%) 5 (38,4%) 12 (26,9%)

Резекция легкого видео-ассистированная 34 (58,7%) 4 (30,8%) 38 (53,5%)

Коагуляция и (или) прошивание булл 16 (27,6%) 2 (15,4%) 18(25,4%)

Ушивание разрыва легкого 1 (1,7%) - 1 (1,4%)

Патологии не найдено 2(15,4%) 2 (2,8%)

Итого 58 (100%) 13 (100%) 71 (100%)

Предпочтение отдавалось плеврэктомии как более надежному виду плевродеза - 48 (67,6%) операций (Таблица 10)

Таблица 10

Виды плевродеза выполненные у пациентов оперированных с использованием торакоскопии по поводу спонтанного пневмоторакса

Вид вмешательства на легком Вид плевродеза ИТОГО

Термический плевродез Субтотальная плеврэктомия

Резекция легкого тора-коскопическая 8 (34,8%) 4 (8,3%) 12(16,9%)

Резекция легкого виде-оассистированная 2 (8,7%) 36 (75%) 38 (53,5%)

Коагуляция и (или) прошивание булл 12(52,1%) 6 (12,5%) 18(25,4%)

Ушивание разрыва легкого - 1 (2,1%) 1 (1,4%)

Патологии легкого не найдено 1 (4,4%) 1 (2,1%) 2 (2,8%)

ИТОГО 23 (100%) 48 (100%) 71 (100%)

Как правило, кровопотеря при плеврэктомии редко превышала 200 мл, иитраоперациоиную кровопотерю более 400 мл мы не наблюдали Переливания компонентов крови не понадобилось, как во время операции, так и в послеоперационном периоде

У 54 (76,1%) пациентов нами был достигнут полный аэростаз и полное расправление легкого на операционном столе

Продолжительность операции колебалась от 24 минут до 1 часа 55 минут, и в среднем составила 57,8±24,4 минут

Послеоперационный период у больных, перенесших видеоторакоско-пическую или видеоассистированную операцию по поводу спонтанного пневмоторакса, протекал гладко Больные были активны уже в течение первых суток, вставали с постели, двигались по палате. Обезболивание в послеоперационном периоде наркотическими анальгетиками проведено у 42 (59,2%) пациентов в основном одно или двукратно, у единичных больных - трехкратно

К первым суткам удалось достигнуть рентгенологически полного расправления легкого у 57 (80,2%) пациентов, к вторым суткам легкое расправлено уже у 64 (90,1%) больных В среднем легкое расправлялось на 1,7±1,6 сутки В большинстве случаев дренажи из плевральной полости удалены на 3-5 сутки, в среднем на 3,6±1,4 сутки К пятым суткам дренажи убраны у 66 (92,9%) пациентов

Средний койко-день пребывания пациентов в стационаре составил 12,8±5,4 Средний послеоперационный койко-день составил 10,7±4,9

Пациенты наблюдались в сроки от 1 года до Зх лет после операции Через 1 месяц нами обследовано 64 (90,1%) пациента, через 1 год-37 (52,1%) пациентов Ухудшение состояния, по сравнению с доопе-рационным периодом, отмечено у одного пациента (1,4%) в связи с нарастанием дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования хронической обструктивной болезни легких 36 человек из 37, через 1 год после операции, считают эффект от проведенного лечения хорошим

Нами проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения в двух (контрольная и основная) группах больных со спонтанным пневмотораксом (Таблица 11)

Таблица 11

Сравнительная характеристика традиционных и видеоторакоско-пических методов лечения спонтанного пневмоторакса

№ Критерии сравнения Традиционные методы (контрольная группа) Торакоскопиче-ская или видео-ассистированная операция(основная группа) п=71

Методы «малой хирургии» п=219 Открытая операция п=37

1 Продолжительность стационарного лечения 8,5 ± 4,2 24,3 ¿4,6 12,8 ± 5,4

2 Длительность послеоперационного периода _ 16,8 ±2,4 10,7 ±4,9

3 Сроки расправления легкого 5,1 ±3,7 3,1 ±1,7 1,7 ± 1,6

4 Сроки экссудации в плевральную полость Как правило не наблюдалось 7,3 ± 1,1* 3,4 ± 1,2*

5 Объем интраопераци-онной кровопотери нет До 200 мл у 90 1%,-до 400мл у 9 9 % Более 500 мл у 48 4%

6 Сроки применения наркотических аналге-тиков Одно или двухкратно у единичных больных У всех пациентов от 4 до 6 суток 1-2 кратно, редко 3, всего у 59,2%

7 Морфологическое подтверждение диагноза нет 100% 97,2%

8 Рецидив спонтанного пневмоторакса 38,4% 0% 4,3%

9 Косметический эффект хороший неудовлетворительный хороший

* р < 0 05

Торакоскопические методы лечения обладают неоспоримым преимуществом перед традиционными, так, средний койко-день у пациентов пролеченных с помощью торакоскопии в 2 раза ниже, чем при откры-

той операции, при лечении методами «малой хирургии» нет морфологического подтверждения диагноза, а при использовании торакоскопии верифицировать диагноз удается в 97,2% случаев При использовании методов малой хирургии наблюдается большое количество рецидивов (38,4%) Открытая операция обладает высокой травматичностью, большой кровопотерей, длительным послеоперационным периодом, неудовлетворительным косметическим эффектом

ВЫВОДЫ

1 Спонтанный пневмоторакс является поводом к госпитализации в специализированные и общехирургические отделения у 11% больных среди всей экстренной патологии легких и плевры Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у лиц мужского пола (81,4%), молодого возраста от 18 до 35 лет - (70,4 %), легочный анамнез прослеживается лишь у 38,7%

Клинико-реЕгггенологическая характеристика позволяет определить распространенность, локализацию пневмоторакса, наличие осложнений Наиболее часто наблюдался субтотальный и тотальный пневмоторакс (72,8%) с коллапсом легкого на 1/3 и более

2 По патогистологическим (морфологическим) данным, причины спонтанного пневмоторакса многообразны: буллезная эмфизема легких с разрывом булл, кисты легких, разрыв плевро-легочных спаек, но чаще всего встречались буллезная эмфизема легких (90,3 %), кисты легких (4,3%)

3 У больных старше 40 лет спонтанный пневмоторакс может осложнять течение туберкулеза, онкологических заболеваний, деструктивной пневмонии, поэтому первичным мероприятием в данной группе пациентов необходимо считать дренирование плевральной полости, и после расправления легкого показано детальное обследование для уточнения характера патологического процесса в легком

4 Торакоскопическая диагностика показана при первичном и рецидивном спонтанном пневмотораксе Во время торакоскопии возможна визуальная оценка легкого и париетальной плевры, обнаружение сращений, биопсия легких и плевры, выполнение рационального дренирования плевральной полости, ушивание легочной фистулы, а при необходимости — резекция легкого

5 Традиционные методы лечения спонтанного пневмоторакса, такие как плевральная пункция, торакоцентез и дренирование плевральной полости, должны использоваться по показаниям самостоятельно и как подготовка к торакоскопическому исследованию Вопрос об открытой

операции целесообразно решать после торакоскопического исследования гемиторакса

6 Торакоскопические и видеоассистированные операции обладают несомненным преимуществом перед традиционной открытой торакото-мией быстрота выполнения — в среднем 57,8 минут, малая интраопера-ционная кровопотеря (до 200 мл у 90,1%, до 400 мл у 9,9 %), быстрое расправление легкого после операции — в среднем на 1,7 день, короткий и более легкий послеоперационный период (10,7 ± 4,9), быстрая послеоперационная реабилитация, хороший косметический эффект, лучшее качество жизни в течении последующего времени

7 При использовании методов «малой хирургии», в отличие от тора-коскопических методов, наблюдается более длительное расправление легкого (5,1± 3,7 дней), невозможность морфологически верифицировать диагноз, провести целенаправленную профилактику рецидива пневмоторакса Рецидив спонтанного пневмоторакса при использовании методов малой хирургии возник у 38,4% больных, при использовании торакоско-пических вмешательств - у 4,3% пациентов

В целях профилактики рецидива пневмоторакса при торакоскопиче-ских и видеоассистированных операциях, как заключительный этап операции, необходимо выполнять субтотальную плеврэктомию, как более надежный способ плевродеза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больной первичным спонтанным, и тем более рецидивным, пневмотораксом должен лечиться в специализированном торакальном отделении

При обнаружении на рентгенограмме или фтоорограмме пневмоторакса, отсутствии клиники дыхательной недостаточности, признаков внутригрудного напряжения больной должен переводиться в торакальное отделение без выполнения каких-либо предварительных вмешательств, после согласования с торакальным хирургом

2 У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом в возрасте старше 40 лет лечебные мероприятия всегда надо начинать с дренирования плевральной полости с целью расправления легкого, затем провести углубленное обследование для исключения специфической патологии

3 Лечение пациентов со спонтанным пневмо тораксом целесообразно начинать с диагностической торакоскопии Методы «малой хирургии» могут быть использованы как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к торакоскопии

4 При наличии клиники напряженного спонтанного пневмоторакса первичным мероприятием является торакоцентез с дренированием плевральной полости, активной или пассивной аспирацией При массивном сбросе воздуха, отсутствии расправления легкого и нарастании подкожной эмфиземы, эмфиземы средостения следующим этапом является временная окклюзия бронха

5 При выполнении торакоскопической или видеоасистированной операции для фиксации легкого к грудной стенке и профилактики рецидива пневмоторакса целесообразно использовать плеврэктомию как самый надежный метод плевродеза

6 Соблюдение режима физических нагрузок в послеоперационном периоде обязательно в течение четырех месяцев

После выписки га стационара пациент должен находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога с прохождением профилактических курсов лечения и соблюдением охранительного режима Сроки диспансеризации зависят от характера и распространенности патологии в легких

7 Выполнение открытой торакотомии может быть рекомендовано в исключительных случаях (по строгим показаниям), либо после диагностической торакоскопии, когда выполнить операцию миниинвазивным методом невозможно, либо как самостоятельный метод, по жизненным показаниям, когда нет необходимого оборудования для торакоскопии, а транспортировать пациента в специализированное торакальное отделение не представляется возможным

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петренко ТФ, Зеленин М М, Тркшин Е В , Рощин И Н, Шилов А Б Диагностическая и лечебная видеоторакоскопия при травме груди // Эндоскопическая хирургия -2005 -№ 1 -С 103

2 Рахмалиев Г И, Тришин Е В , Староверов И Н Временная окклюзия бронхов // Сборник научных работ студентов и молодых ученых .ЯГМА», - Ярославль -2004 -С 109

3 Петренко ТФ, Шилов А Б , Зеленин М М, Тришин Е В , Рощин И Н , Плешков Э Г, Мищенко Ю Н Видеоторакоскопичесхие и видеоас-систированныс операции при спонтанном пневмотораксе // 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Тезисы докладов -Москва -2005 -С 258-259

4 Петренко ТФ , Шилов А Ь , Зеленин М М , Тришин Е В , Рощин И Н , Плешков Э Г, Мищенко Ю Н Видеоторакоскопические и видеоас-систированные операции в диагностике причин и лечении спонтанного пневмоторакса // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» -Ярославль —2005 - С 208-210

5 Тришин Е В , Петренко Т Ф , Шилов А Б , Зеленин М М , Рощин ИН Видеоторакоскопическая и видеоассистированная торакоскопиче-ская хирургия при спонтанном пневмотораксе // Эндоскопическая хирур-гия-2006 -№2 -С 138-139

6 Тришин Е В , Петренко Т Ф , Шилов А Б , Зеленин М М , Рощин И Н Видеоторакоскопическая и видеоассистированная торакоскопи-ческая хирургия при ургентных состояниях в торакальной хирургии // Десятый юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тезисов — Москва - 2006 - С 228

Компьютерная верстка —OA Лужков

Издательство «Ремдер» ЛР ИД № 06151 от 26 10 2001 г Ярославль, пр-т Октября, 94, оф 37 Тел (4852) 73-35-03, 58-03-48, факс 58-03-49 E-mail remder@mail ru

Сдано в набор 19 02 2007 Подписано в печать 21 02 2007 Формат 60x90/16 Уел печ л 1,5 Бумага офсетная Тираж 100 Заказ 108

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Статистические данные МЗ РФ свидетельствуют о том, что в середине 90-х годов XX века патология органов дыхания явилась причиной обращения к врачу более 25% больных. В постановлении № 76 бюро отделения клинической медицины РАМН от 21 декабря 2001г. по вопросу «Состояние пульмонологической помощи в России и пути ее развития» констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико-социальных проблем в современном обществе. Ее следует считать приоритетной для научных исследований в 2000 - 2005 гг.

Спонтанный пневмоторакс является одной из причин госпитализации больных с ургентной легочной патологией в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех пациентов, поступающих с острыми заболеваниями органов груди [40, 11, 84, 191]. Частота спонтанного пневмоторакса по данным разных авторов составляет от 1 до 18 случаев на 100000 населения в год [57]. Ежегодно только в США фиксируется около двадцати тысяч новых случаев заболевания спонтанным пневмотораксом. Приблизительная оценка затрат на лечение данной патологии в США, в соответствии со Шведским методом анализа стоимости, дает сумму приблизительно 130 миллионов американских долларов в год [144, 164].

Среди пациентов с выявленным спонтанным пневмотораксом, безусловно, преобладают мужчины (до 86%) трудоспособного возраста. Возраст пациентов колеблется от 14 до 70 лет, в среднем 35 лет.

Проблема диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса остается сложной, а непосредственные и отдаленные результаты лечения не всегда удовлетворяют клиницистов. Усилия хирургов постоянно направлены на разработку новых методов лечения. Этим вопросам были посвящены многочисленные конференции и съезды (I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Киев, 1990, II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Челябинск, 1991, IV Национальный конгресс по болезням хания, г. Челябинск, 1991, IV Национальный конгресс по болезням дыхания, г. Москва, 1994, XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 2002, VIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва 2004, IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва 2005, VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, г. Москва 2005, Московская конференция по тора-коскопической хирургии, г. Москва, 2006, The European respiratory journal. ERS Annual congress. Stockholm, Sweden, 1996, The European respiratory journal. ERS Annual congress. Berlin, Germany, 1997, European respiratory journal. 13tch ERS Annual congress. Vienna, Austria 2003). Общепринятой в лечении спонтанного пневмоторакса является используемая в большинстве стационаров консервативная лечебная тактика с применением методов «малой хирургии». Однако, в настоящий момент как традиционные, так и торакоскопиче-ские методы лечения спонтанного пневмоторакса подвергаются всестороннему анализу. Накопленный опыт применения различных способов лечения показал, что каждый из них наряду с положительными качествами имеет и целый ряд отрицательных сторон. В публикуемых работах встречаются разноречивые данные об эффективности различных способов лечения спонтанного пневмоторакса, не определены четко показания к тому или иному из них, что и послужило целью нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) Изучить причины возникновения спонтанного пневмоторакса, характер изменений в легочной ткани и плевре.

2) Оценить результаты традиционных способов лечения, в том числе малоинвазивных (плевральные пункции, дренирование плевральной полости, временная окклюзия бронхов и др.) и хирургических методов.

3) Определить показания и возможности применения диагностической торакоскопии и торакоскопических операций у больных со спонтанным пневмотораксом.

4) Разработать оптимальные сроки выполнения торакоскопии и торакоскопических операций и их сочетание с другими методами «малой хирургии».

5) Оценить результаты диагностической торакоскопии и торакоскопических операций по результатам методов контроля течения заболевания (клинические данные, рентгенография, рентгеноскопия легких).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: в патогенезе и клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса определяющим является легочно-плевральная фистула, коллапс легкого, объем и скорость поступления воздуха в плевральную полость, гипоксия, наличие осложнений.

Доказано преимущество торакоскопической диагностики спонтанного пневмоторакса в определении характера патологических изменений легкого.

Изучены и морфологически подтверждены основные причины спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема легких, кисты легких, разрыв плевро-легочных спаек).

Впервые путем сравнения оценены малоинвазивные и традиционные методы лечения, открытая торакотомия, видеоторакоскопические и видеоас-систированные методы лечения при спонтанном пневмотораксе, исследованы особенности торакоскопического вмешательства для обеспечения облитерации плевральной полости и профилактики рецидивов, восстановление функции легкого, послеоперационного ведения больных.

Детально разработаны методики и особенности диагностической и оперативной видеоторакоскопии и видеоассистированной хирургии применительно к спонтанному пневмотораксу, что улучшает ближайший и отдаленный послеоперационный период.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Установлено, что спонтанный пневмоторакс в структуре неотложной пульмонологии и торакальной хирургии составляет 11%. Разнообразие объема и тяжести течения СП определяет показания и противопоказания к различным методам лечения.

Предложенная клинико-рентгенологическая классификация СП помогает правильному построению диагноза и оптимальной лечебной тактике.

Визуальная и морфологическая диагностика при торакоскопии варианта СП дает возможность выбрать оптимальные технические приемы и методы выполнения оперативного вмешательства, обеспечить дренирование плевральной полости, контроль за расправлением легкого, прогнозировать интра- и послеоперационные осложнения.

Использование видеоторакоскопических вмешательств позволяет уменьшить длительность и травматичность операций, снизить операционную кровопотерю, уменьшить время полного расправления легкого после операции, снизить или полностью отказаться от применения наркотических анал-гетиков в послеоперационном периоде, тем самым приводит к более легкому и надежному течению послеоперационного периода, а по сравнению с мало-инвазивными методами лечения дает значительно меньший процент рецидивов СП.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Спонтанный пневмоторакс наблюдается у 11 % лиц преимущественно трудоспособного возраста. Причинами спонтанного пневмоторакса чаще всего являются: буллезная эмфизема легких (90,1%), кисты легких (4,3%), разрывы плевро-легочных спаек (2,8%). Возникновение первичного спонтанного пневмоторакса у больных старше 40 лет может быть при опухоли легкого, туберкулезе, саркоидозе легких и т.д., поэтому в данной возрастной группе показано детальное обследование для определения характера патологического процесса в легком (рентгенологическое, бронхоскопическое, рентгеновская компьютерная томография, туберкулиновые пробы, онкомаркеры и т.д.). Плевральные пункции и дренирование плевральной полости направлены на расправление легкого и создают условия для осуществления диагностики причин СП.

2. Исходы лечения спонтанного пневмоторакса зависят от легочной патологии и использования метода лечения. Рецидив спонтанного пневмоторакса при традиционных малоинвазивных методах лечения (плевральные пункции, торакоцентез и дренирование плевральной полости, временной окклюзии бронхов, химический плевродез) составляет 38,4%. Уточнение морфологического характера заболевания легких и его распространенности позволяет избрать оптимальный вариант вмешательства на легком.

3. Торакоскопия позволяет выявить причину спонтанного пневмоторакса в 97,2% случаев. Применение торакоскопических и видеоассистированных методов лечения позволяет значительно сократить количество рецидивов до 4,2 %. Торакоскопические и видеоассистированные методы лечения малотравматичны, как правило, не сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Данная работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии.

Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2004 - 2005 год), заседании общества хирургов Ярославской области (2005 г.), девятом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2005 г.), научно-практической конференции «эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006 г.).

По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, из них 2 из перечня ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделений торакальной хирургии ГУЗ Ярославской областной клинической больницы, торакального отделения ГУЗ Вологодского областного онкологического диспансера, отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ ЯО ТДМК.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии ФПК и ППСЗ и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 140 отечественных и 52 зарубежных источника. Представленный материал иллюстрирован 45 таблицами, 12 рисунками и 28 фотографиями.

выводы

1. Спонтанный пневмоторакс является поводом к госпитализации в специализированные и общехирургические отделения у 11% больных среди всей экстренной патологии легких и плевры. Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у лиц мужского пола (81,4%), молодого возраста от 18 до 35 лет — (70,4 %), легочный анамнез прослеживается лишь у 38,7%.

Клинико-рентгенологическая характеристика позволяет определить распространенность, локализацию пневмоторакса, наличие осложнений. Наиболее часто наблюдался субтотальный и тотальный пневмоторакс (72,8%) с коллапсом легкого на 1/3 и более.

2. По патогистологическим (морфологическим) данным, причины спонтанного пневмоторакса многообразны: буллезная эмфизема легких с разрывом булл, кисты легких, разрыв плевро-легочных спаек, но чаще всего встречались буллезная эмфизема легких (90,3 %), кисты легких (4,3%).

3. У больных старше 40 лет спонтанный пневмоторакс может осложнять течение туберкулеза, онкологических заболеваний, деструктивной пневмонии, поэтому первичным мероприятием в данной группе пациентов необходимо считать дренирование плевральной полости, и после расправления легкого показано детальное обследование для уточнения характера патологического процесса в легком.

4. Торакоскопическая диагностика показана при первичном и рецидивном спонтанном пневмотораксе. Во время торакоскопии возможна визуальная оценка легкого и париетальной плевры, обнаружение сращений, биопсия легких и плевры, выполнение рационального дренирования плевральной полости, ушивание легочной фистулы, а при необходимости - резекция легкого.

5. Традиционные методы лечения спонтанного пневмоторакса, такие как плевральная пункция, торакоцентез и дренирование плевральной полости, должны использоваться по показаниям самостоятельно и как подготовка к торакоскопическому исследованию. Вопрос об открытой операции целесообразно решать после торакоскопического исследования гемиторакса.

6. Торакоскопические и видеоассистированные операции обладают несомненным преимуществом перед традиционной открытой торакотомией: быстрота выполнения - в среднем 57,8 минут, малая интраоперационная кро-вопотеря (до 200 мл у 90,1%, до 400 мл у 9,9 %), быстрое расправлением легкого после операции - в среднем на 1,7 день, короткий и более легкий послеоперационный период (10,7 ± 4,9), быстрая послеоперационная реабилитация, хороший косметический эффект, лучшее качество жизни в течении последующего времени.

7. При использовании методов «малой хирургии», в отличие от тора-коскопических методов, наблюдается более длительное расправление легкого (5,1± 3,7 дней), невозможность морфологически верифицировать диагноз, провести целенаправленную профилактику рецидива пневмоторакса. Рецидив спонтанного пневмоторакса при использовании методов малой хирургии возник у 38,4% больных, при использовании торакоскопических вмешательств - у 4,3% пациентов.

В целях профилактики рецидива пневмоторакса при торакоскопических и видеоассистированных операциях, как заключительный этап операции, необходимо выполнять субтотальную плеврэктомию, как более надежный способ плевродеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больной первичным спонтанным, и тем более рецидивным, пневмотораксом должен лечиться в специализированном торакальном отделении.

При обнаружении на рентгенограмме или флюорограмме пневмоторакса, отсутствии клиники дыхательной недостаточности, признаков внутри-грудного напряжения больной должен переводиться в торакальное отделение без выполнения каких-либо предварительных вмешательств, после согласования с торакальным хирургом.

2. У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом в возрасте старше 40 лет лечебные мероприятия всегда надо начинать с дренирования плевральной полости с целью расправления легкого, затем провести углубленное обследование для исключения специфической патологии.

3. Лечение пациентов со спонтанным пневмотораксом целесообразно начинать с диагностической торакоскопии. Методы «малой хирургии» могут быть использованы как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к торакоскопии.

4. При наличии клиники напряженного спонтанного пневмоторакса первичным мероприятием является торакоцентез с дренированием плевральной полости, активной или пассивной аспирацией. При массивном сбросе воздуха, отсутствии расправления легкого и нарастании подкожной эмфиземы, эмфиземы средостения следующим этапом является временная окклюзия бронха.

5. При выполнении торакоскопической или видеоасистированной операции для фиксации легкого к грудной стенке и профилактики рецидива пневмоторакса целесообразно использовать плеврэктомию как самый надежный метод плевродеза.

6. Соблюдение режима физических нагрузок в послеоперационном периоде обязательно в течение четырех месяцев.

После выписки из стационара пациент должен находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога с прохождением профилактических курсов лечения и соблюдением охранительного режима. Сроки диспансеризации зависят от характера и распространенности патологии в легких.

7. Выполнение открытой торакотомии может быть рекомендовано в исключительных случаях (по строгим показаниям), либо после диагностической торакоскопии, когда выполнить операцию миниинвазивным методом невозможно, либо как самостоятельный метод, по жизненным показаниям, когда нет необходимого оборудования для торакоскопии, а транспортировать пациента в специализированное торакальное отделение не представляется возможным.

135