Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Экстракорпоральная ликворокоррекция при травматических субарахноидальных кровоизлияниях

На правах рукописи

РГВ од

П АВГ 2008

ХРИСТЕНКО ИГОРЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ЛИКВОРОКОРРЕКЦИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

003445600

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор наук, профессор Горбачев Владимир Ильич

Официальные оппоненты

Доктор наук Мухоедова Тамара Валерьяновна

(группа эфферентной терапии Отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина»)

Доктор наук, профессор Кохно Владимир Николаевич

(кафедра анестезиологии и реаниматоло1 ии лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет»)

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, д 1)

Защита состоится 17 сентября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при ФГУ «Новосибирским научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина» (630055, Новосибирск, ул Речкуновская, 15, www meshalkin ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е Н Мешалкина»

Автореферат разослан 5 августа 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор наук, профессор

Ленько Е В

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКСТ- аппаратура комплексной сорбционной терапии

ВМГ- внутримозговая гематома

ВЧГ- внутричерепная гематома

вчд- внутричерепное давление

гкс- группа клинического сравнения

ГЭБ- гематоэнцефалический барьер

ивл- искусственная вентиляция легких

иос- индекс очаговой симптоматики

КП-УВГ- колонка полимерная с углеволокнистым гемосорбенточ

кт- компьютерная томография

лс- ликворосорбция

ЛФ- ликворофильтрация

МРТ- магнитно-резонансная томография

ог- основная группа

САК- субарахноидальное кровоизлияние

сдг- субдуральная гематома

УГМ- ушиб головного мозга

цнс- центральная нервная система

ЦСЖ- цереброспинальная жидкость

ЧМТ- черепно-мозговая травма

шкг- шкала ком Глазго

эдг- эпидуральная гематома

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ежегодно в Российской Федерации до 4 человек на 1000 населения получают черепно-мозговую травму, а абсолютное число пострадавших составляет не менее 600 тысяч человек, на долю ЧМТ приходится от 25 до 40% всех травм Летальность при этой патологии возрастает по мере увеличения тяжести травмы и достигает при тяжелой степени 40-70% (Коновалов А Н, 1998) Обычно страдают активные люди трудоспособного возраста Факторами, определяющими высокую летальность, являются возраст, тяжесть первичного повреждения головного мозга, артериальная гипотензия, низкое количество баллов по ШКГ (Лебедев В В , 2000, Житинкина Н В , 2006) При этом одновременно происходят несколько процессов нарушение циркуляции и всасывания ликвора, свертывание крови, лизис сгустков, распад форменных элементов крови и насыщение ЦСЖ субстратами гемолиза, абсорбция продуктов распада и проникновение токсинов в сосудистую стенку (Fabregas N , 1998, Крылов В В и др , 2000)

Наиболее тяжелыми последствиями этих процессов являются артериальный спазм, ишемия мозга и его отек, а также нарушение проницаемости ГЭБ (Никифорова Н В , 2003, Воеводин С В , 2006, Говорова Н В , 2006) В последнее время все большее значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения при травме придается изменениям нитроксидергической регуляции, характеризующихся увеличением уровня метаболитов оксида азота в ликворе (Ковалев В В , 2005, Горбачев В И , 2006) Эти факторы не могут оказывать длительного воздействия на стенку артерий из-за малой концентрации и короткого периода полураспада, их повреждающее действие зависит от количества излившейся в ликвор крови и времени экспозиции воздействия (PIUta R М et al, 1997)

С учетом вышеизложенного, важнейшей задачей лечения САК, определяющей ближайший и отдаленный прогноз заболевания, является санация ЦСЖ в возможно более короткие сроки Для ее решения в последнее время активно используются процедуры очищения ЦСЖ с применением экстракорпоральной детоксикации ликвора - ликворосорбции и ликворофильтрации (Stahl Н -D et al, 2000, Семенков О Г, 2005, Миронов Н В , 2006) Однако до настоящего времени отсутствуют данные о влиянии этих методов на проницаемость ГЭБ, уровень метаболитов оксида азота и юшнико-неврологические показатели

Цель исследования

Изучить эффективность ликворокорригирующих вмешательств при травматических субарахноидальных кровоизлияниях

Задачи исследования-

1 Выявить основные причины, утяжеляющие течение травматических субарахноидальных кровоизлияний на этапе оказания догоспитальной помощи

2 Изучить уровень нитрита ликвора при травматическом субарахноидаль-ном кровоизлиянии при различных типах повреждения мозга, исхода травмы и интенсивности геморрагии

3 Оценить взаимоотношение клинических проявлений черепно-мозговой травмы с показателями цереброспинальной жидкости и степенью прорыва гематоэнцефалического барьера

4 Изучить влияние методов ликворокоррекции на основные показатели цереброспинальной жидкости и степень прорыва гематоэнцефалического барьера при черепно-мозговой травме

5 Разработать новую технологию экстракорпоральной ликворокоррекции у пациентов с внутрижелудочковым мониторингом внутричерепного давления

6 Оценить клиническую эффективность включения ликворокоррекции в комплекс интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ клинических критериев тяжести состояния больных с черепно-мозговой травмой, показателей цереброспинальной жидкости и повреждения гематоэнцефалического барьера Выявлена взаимосвязь клипико-неврологических параметров, характеризующих тяжесть состояния больных с уровнем нитритов ликвора и степенью проницаемости гематоэнцефалического барьера

Предложен новый способ выполнения ликворосорбции у больных с проводимым мониторингом внутричерепного давления при дренировании желудочков мозга и постановкой системы Наши-Бе!

Получены новые научные данные по влиянию ликворокоррекции на степень проницаемости гематоэнцефалического барьера и содержание нитритов в цереброспинальной жидкости

Отличие наиболее существенных новых научных результатов, от результатов, полученных другими авторами

В отличие от известных сведений о воздействии ликворокоррекции на клеточный, белковый, электролитный и биохимический состав цереброспинальной жидкости (Горбачев В И ,1998) выявлено положительное влияние данный операций на нормализацию гематоэнцефалического барьера и уровень нитритов ликвора В отличие от известного метода оценки эффективности ликворокорригирующих вмешательств с помощью спектрометрии цереброспинальной жидкости (Назаров Р В , 2001), предложен способ, основанный на комплексной взаимосвязи клинико-неврологических показателей, степени прорыва гематоэнцефалического барьера и уровня нитритов ликвора, а так же предложен новый способ выполнения ликворосорбции у больных с дренированными желудочками мозга

Практическая значимость

Выявлено, что позднее поступление больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в стационар, неадекватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспитальном этапе, приводят к увеличению продолжительности необходимой респираторной поддержки, сроков госпитализации, возрастанию степени неврологического дефицита и летальности

Проведенные исследования позволили обосновать разработку и внедрение новой методики комплексной количественной оценки тяжести состояния больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Внедрен метод выполнения ликворосорбции у больных, которым проводится мониторирование внутричерепного давления и лечение внутриче-репноой гипертензии с использованием системы Hanni -set

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число клинических наблюдений (121), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура Аппаратура комплексной сорбционной технологии (АКСТ) 3-02-220В(Россия), многофункциональный биохимический анализатор «Synchron СХ5 Весктап»(СЩА), компьютерный томограф «Siemens-ARC»(TepMaHM), магнитно-резонансный томограф «Magnetom - Open» (0,25Тс)(Япония), спек-трофотометрический аппарат СФ-46М (Россия)

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автору принадлежит идея изучения взаимосвязи лабораторных показателей ликвора, степени прорыва гематоэнцефаличсского барьера и клинико-неврологическими показателями Автор принимал участие в отборе больных, планируемых для исследования, выполнял и участвовал в проведении методов экстракорпоральной ликворокоррекции у больных, с ведением необходимой документации, проводил забор проб биологических жидкостей, а также самостоятельно произвел статистическую обработку полученных результатов

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации, доложены на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы нейрореанима-тологии» (Чита, 2003), XII научно-практической конференции посвященной 25-летию ГИУВа "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2004), научно-практической конференции "Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии" (Москва, 2007), используются в педагогической и клинической деятельности кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей и опубликованы в центральной научно-медицинской и патентной литературе

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 научные статьи в журналах, включенных в Перечень Высшей аттестационной комиссии Минздравсоцразвития РФ и патент на изобретение «Способ экстракорпоральной очистки цереброспинальной жидкости при заболеваниях нервной системы» №2312678 от 20 12 2007 (Приоритет изобретения от 12 12 2006 г , заявка № 2006144349)

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 125 страницах Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и обсуждения, выводов, практических рекомендаций Список литературы насчитывает 157 источников (из них 96 отечественных) Работа содержит 7 таблиц и 29 рисунков

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу ГУЗ «Иркутская областная ордена «Знак Почета» клиническая больница» Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей Получен патент на изобретение «Способ экстракорпоральной очистки цереброспинальной жидкости при заболеваниях нервной системы» №2312678 от 20 12 2007г (Приоритет от 12 12 2006 г, заявка №2006144349)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 К критериям, негативно влияющим на течение и исход травматического повреждения головного мозга, относятся такие факторы как позднее поступление в стационар после получения травмы, неадекватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспитальном этапе

2 Показатели индекса очаговой симптоматики при тяжелой черепно-мозговой травме напрямую зависят от уровня нитрита в цереброспинальной жидкости и степени повреждения гематоэнцефалического барьера

3 Ликворокорригирующие вмешательства в остром периоде травматического субарахноидалыюго кровоизлияния ускоряют сроки санации цереброспинальной жидкости, регресс неврологического дефицита, оказывают положительное влияние на стабилизацию гематоэнцефалического барьера и улучшают результаты лечения

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЬ ГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках исследования было проведено обобщение результатов лечения пациентов с тяжелой ЧМТ на базе нейрохирургического отделения ГУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» и нейротравматологических отделений Иркутской области и Республики Бурятия (г Иркутск, Улан-Удэ, Усть-Кут, Черемхово, Ангарск)

Клиническая характеристика обследованных больных В скрининг исследования были включены 121 больных в возрасте от 15 до 73 лет на протяжении острого периода травмы Подавляющее большинство - 99 (89,2%) составили лица трудоспособного (20 - 60 лет) возраста, и 100 (90,1%) были мужчинами

Средний возраст всех больных соответствовал 40,0б±15,2 годам Значительную часть (60,4%) составили больные (ir-67) с компрессией головного мозга ВЧГ (эпи- и субдуральные, внутримозговые, а также с сочетанием 2-х и более гематом) 54 (48,6%) больных поступили с изолированными УГМ тяжелой степени В основном локализация очагов ушиба затрагивала лобные и височные доли, а также конвекситальные участки коры 49(90,7%) Базаль-ные и стволовые ушибы наблюдались в 5(9,3%) случаях В группе больных с изолированными УГМ тяжелой степени летальность составила 39%, а при компрессии головного мозга - 24%

105 больным (94,6%) был выставлен диагноз закрытой ЧМТ, а 6(5,4%) имели открытое повреждение головного мозга (проникающие ранения, переломы основания черепа с явлениями ото- и назоликворреи) Двухстороннее повреждение выявлено у 10(9%) пациентов

Критериями включения в исследование явились наличие у больного острой изолированной тяжелой ЧМТ, сопутствующее САК, тяжесть состояния, соответствующая 3-5 степени по классификации W Hunt и R Hess, пребывание больного на лечении в палате интенсивной терапии и реанимации

Критерии исключения сочетание ЧМТ с тяжелым повреждением опорно-двигательного аппарата, проникающие ранения, переломы основания черепа с явлениями ото- и назоликворреи, указание в анамнезе и выявленная при обследовании грубая соматическая и неврологическая патология, неаде-

кватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспитальном этапе (рис 1)

Средний возраст больных в основной группе составил 38,б±16,3 лет, а в ГКС - 40,б7±12,47 лет, их распределение представлено на рисунке 2

Общее количество больных (N=121)

Включение в сравнительное исследование (N=62)

Основная группа (ЛС) (N = 32)

ГКС (N = 30)

Исключение из сравнительного исследования (N=59)

ЛФ (N=19)

ЛС -ПСВД (N=6)

В соответствии с критериями исключения (N=34)

Рис. 1. Распределение больных по группам наблюдения

ШЖ ГКС ИШ Основная группа Рис. 2. Распределение больных по возрасту в сравниваемых группах

Для получения значений содержания нигрита в неизмененной ЦСЖ, исследования ликвора на содержание нитрита были проведены у 24 больных без патологии ЦНС, прооперированных в плановом порядке под спинномозговой анестезией (N=0,42(0,34-0,44) мкмоль/л)

Методы оценки неврологического статуса

Тяжесть состояния больных, с точки зрения интенсивности геморрагии, оценивали по классификации W Hunt и R Hess, а уровень сознания с использованием ШКГ Неврологический статус оценивали по ИОС (Старченко А А , 2002), при этом учитывали стволовые (зрачковые и корнеальные рефлексы, нистагм, патологические знаки) и полушарные (двигательные, речевые, кра-ниобазальные) симптомы Всем больным при поступлении и в процессе лечения проводили мониторинг основных показателей соматического статуса, KT и МРТ головного мозга в динамике, микроскопические и биохимические исследования ЦСЖ и крови

Проведение ликворокорригирующих вмешательств

Показания и противопоказания для выполнения операций выставлялись в соответствии с существующими нормативными документами Все процедуры выполняли в соответствии с методическим пособием для врачей "Подготовка и проведение эфферентных методов лечения" под ред акад РАМН, проф Ю М Лопухина (авторы Беляков Н А , Гуревич К Я , Гольд-фарб ЮС и др), рекомендовано Управлением учебных заведений МЗ и МП РФ 07 06 1996г №16-21/518, и пособием для врачей "Ликворосорбция в клинической практике" (авторы Горбачев В И , Нестеров Н Н , Горбачева СМ), утверждено секцией по физико-химической медицине Ученого Совета МЗ РФ протокол №2 от 25 04 2002г (председатель - акад РАМН, профессор Ю М Лопухин)

Использовали люмбо-люмбальный контур и стандартные методики заполнения перфузионного контура физиологическим раствором При достаточном количестве ликвора, во избежание дополнительного повреждения вещества и оболочек мозга растворами электролитов, заполнение детоксика-ционного устройства производили аутоликвором, предварительно очищенным от патологических примесей

Сорбция и фильтрация выполнялись посредством перфузионного насоса АКСТ 3-02-220В Применялись сорбционные колонки КП УВГ-05,

МУФС-1, а также ПСВД Для проведения ЛФ в качестве фильтра были использованы диализаторы малого объема заполнения

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Определение плеоцитоза и белка ЦСЖ проводили стандартными методами Биохимические анализы выполняли на многофункциональном биохимическом анализаторе «Synchron СХ5» фирмы Beckman (США) Оценку состояния нитроксидергической системы проводили путем определения уровня ближайшего стабильного метаболита оксида азота - нитрита в ЦСЖ па спектрофотометре СФ-46М (Россия)

KT выполняли на компьютерном томографе «Siemens - ARC», MPT -на аппарате «Magnetom - Open» с напряженностью магнитного поля 0,25 Гс

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ "Statistica for Windows v 6 0" Применяли общепринятые методы вариационной статистики и корреляционного анализа, используемые в медико-биологических исследованиях Данные представляли в ввде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили), либо в виде среднего арифметического и среднеквадратичного отклонения Межгрупповое сравнение значимости различий полученных данных проводили с помощью парного критерия Уилкоксона (W) и Манна-Уитни (U) Для оценки направленности и выраженности связей между различными параметрами использовали непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (rs) Анализ выживания проведен методом Каплана-Мейера с применением критерия Ге-хана-Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения нитрита ликвора при травматической САГ

Исследование нитрита в ЦСЖ было выполнено у 54 больных, из которых 21 получали консервативную терапию по поводу изолированных УГМ, а у 33 были удалены внутричерепные гематомы (рис 3)

1-ые сутки 3 ьи сутки 7 ыс сутки 9-ые сутки

этапы наблюдения —о- УГМ тяжелой степени--«- В/ч гематомы

Рис. 3. Уровень нитрита ликвора в зависимости от характера поражения головного мозга

В первые сутки наблюдения у больных с УГМ уровень нитрита ЦСЖ существенно не изменялся, однако уже к третьим суткам увеличивался в три раза и оставался повышенным вплоть до конца наблюдения При компрессии головного мозга внутричерепными гематомами регистрировались более высокие показатели нитрита в ЦСЖ, а к концу второй недели уровень нитрита почти в 4 раза превышал исходный уровень На всех этапах наблюдения межгрупповые различия в показателях нитрита ЦСЖ не были значимы, что указывает на отсутствие строгой зависимости между характером повреждения головного мозга и уровнем шггрита в ликворс В то же время, прослеживается отчетливая тенденция к повышению концентрации нитрита в ликворе с третьих суток, которая сохраняется вплоть до конца наблюдения

Главными критериями для оценки интенсивности САК считали изменение состава ЦСЖ, а также данные КТ головного мозга и неврологического обследования 24 больных имели САК относительно небольшой интенсивности (отсутствие признаков по данным КТ головного мозга, либо цитоз лик-вора не выше 500 клеток в мкл) У 30 отмечалось массивное САК (верифи-

цированное с помощью КТ, или уровень цитоза в ликворе более 500 клеток в мкл) Данные представлены на рисунке 4

0,4

1-ые сутки

7-ые сутки

3-ьи сутки

этапы наблюдения

9-ые сутки

умеренное САК --"-- массивное САК

Рис. 4. Нитрит ликвора в зависимости от интенсивности САК

В первые сутки после травмы у больных с незначительной субарахнои-дальной геморрагией нитрит ликвора существенно не отличался от контрольных показателей К 3-5-м суткам его концентрация возрастала, однако в дальнейшем снижалась и к концу второй недели приближалась к исходным величинам У больных с интенсивным САК к концу первой недели острого периода наблюдалось повышение концентрации нитрита в ЦСЖ в четыре раза Высокий уровень нитрита сохранялся до десятых суток, но и к концу второй недели в этой группе нормализации не происходило, и его концентрация превышала исходные показатели в два раза

Мониторинг нитрита ликвора имеет и прогностическое значение Изучение состава ЦСЖ у выживших и умерших больных показало, что в первые сутки после травмы в обеих группах не наблюдалось существенного изменения содержания нитрита по сравнению с контрольными цифрами Однако, начиная с третьих суток, в обеих группах уровень нитрита повышался почти в три раза, причем у выживших больных происходила нормализация его содержания в ликворе к концу второй недели наблюдения В то же время, в группе умерших больных снижения нитрита не отмечено На седьмые сутки

происходит дальнейшее возрастание его концентрации в ликворе, превышающее исходные значения почти в четыре раза

Взаимосвязь клинических критериев оценкн тяжести состояния больных с тяжелой ЧМТ и показателей ЦСЖ

Для выявления связи клинических критериев оценки тяжести состояния больных (ИОС, степень угнетения сознания), показателей ЦСЖ (цитоз, альбумин, нитриты и другие биохимические параметры ликвора), а гакже коэффициента прорыва ГЭБ, нами проведен корреляционный анализ Были рассчитаны формулы линейной регрессии ИОС, в которых в качестве предикторов представлены достоверно связанные с этим параметром нитрит ликвора и степень прорыва ГЭБ (рис 5)

Рис. 5 Взаимосвязь ИОС с уровнем нитритов ликвора и степенью прорыва ГЭБ

Уравнения линии оцененной регрессии имеют следующий вид

• ИОС (баллы) = 3,5996 + 4,4755 х нитрит ЦСЖ (мкмоль/л),

• ИОС (баллы) = 5,6549 + 0,01508 х степень прорыва ГЭБ (баллы)

С учетом выявленной тесной взаимосвязи между ИОС, степенью прорыва ГЭБ и уровнем нитрита ликвора, для оценки совместного воздействия данных предикторов на клинический параметр (переменную отклика) дополнительно выполнен множественный регрессионный анализ

Уравнение множественной линейной регрессии, оценивающее взаимную связь ИОС, степени прорыва ГЭБ и нитрита ликвора имеет следующий вид

ИОС (баллы) = 3,2949 + 4,178 х х, + 0,0093*

где ~ нитрит ликвора (мкмоль/л), хд - степень прорыва ГЭБ (баллы)

По нашему мнению, данная взаимосвязь показателей позволяет использовать их в качестве одного из основных оценочных критериев гомеостаза ЦНС и эффективности методов экстракорпоральной ликворокоррекции, применяемых для лечения пациентов с тяжелой ЧМТ

Сравнительная характеристика методов фильтрации и сорбции ликвора при САК

Анализ состава ликвора осуществлялся на входе и выходе из фильтрационного или сорбционного устройства, а так же через один и два часа от начала операции (рис 6)

Забор 2-ой час —о— ЛФ

1-ыичас _0_ дс

этап исследования

1-ый час 2-ой час

этан исследования

— ЛФ

Рис. 6 Влияние методов экстракорпоральной ликворокоррекции на ци-тоз ликвора и уровень протеинрахии

При выполнении ЛФ цитоз из субарахноидального пространства на входе в фильтрационное устройство был равен 5302(2890-5290) х 106/л (п=19) и не имел достоверных отличий с количеством клеточных элементов

на входе в сорбционную колонку На выходе из фильтрационного устройства клеточные элементы не выявлялись, а на выходе из сорбционной колонки их количество составляло 805(349-1211)х106/л Через один час фильтрации ци-тоз снизился до 830(234-830)х106/л, то есть в 6,4 раза (р\у=0,0002), а при сорбции - до 2716(1980-2716)х10б/л - в 1,7 раз (рте=0,01) Через два часа фильтрации общее количество клеток снизилось до 476(345-651)х10б/л, а при сорбции до 1895(1895-2333)х106/л (рц=0,0003) Таким образом, при ЛФ через два часа процедуры количество клеток в ликворе уменьшилось в 11,1 раз, а при ЛС - в 2,41 раз

Исходный уровень протеинрахии (на входе) при фильтрации составил 2,3(0,89-3,8) г/л, при сорбции - 2,15 (1,33-3,0) г/л (ри=0,77) На выходе из фильтра белок снижался до 0,14(0,1-0,2) г/л, а после сорбционной колонки лишь до 0,49(0,3-0,6) г/л Через один час фильтрации концентрация белка в ликворе достоверно снизилась до 0,55(0,2-1,0) г/л (р=0,005), через два часа-до 0,33(0,2-0,56) г/л, а при сорбции - до 1,675(1,01-2,1) г/л (р=0,3) и 0,9(0,43-1,7) г/л соответственно (рц=0,0003) При проведении ЛФ данный показатель уменьшился в течение одного часа с 25(14-30) мл до 4(1,2-4,8) мл (р\у<0,001), а через два часа до 2,6(1,9-3,7) мл При ЛС отмечено уменьшение объема с 23,4(5,8-34,2) мл до 14,2(7,8-15,4) мл (р\у=0,001) в течение часа до 10,2(9-12,1) мл Следовательно, ЛФ в течение одного часа позволяет удалить примерно в два раза больше субарахноидалыю излившейся крови, чем ЛС Эффективность обеих процедур в течение второго часа значительно снижается Однако, с учетом меньшего объема заполнения экстракорпорального контура предпочтение было отдано методу ЛС

Влияние экстракорпоральной лнкворокоррекции на проницаемость ГЭБ и уровень нитритов ЦСЖ

Коэффициент прорыва ГЭБ в первые сутки от получения травмы в ГКС был равен 49,22±35,99 у е , а в ОГ - 54,92 ± 25,63 у е На 5-7-ые сутки данный показатель в ГКС уменьшился до 35,35±19,42 у е, а в основной группе - до

32,5 9± 19,42 у е К девятым суткам наблюдения в ГКС коэффициент был равен 26,14±20,68 у е , в ОГ - 20,03±15,85 у е В конце наблюдения коэффициент прорыва ГЭБ в ГКС снизился до 12,48±10,63 у е и в группе ЛС - до 6,92±6,45 у е Таким образом, за период наблюдения коэффициент прорыва ГЭБ в ГКС уменьшился в 3,94 раза (р=0,001), а в ОГ в 7,93 раза (р=0,001) (рис 7)

сутки наблюдения

Рис. 7. Коэффициент прорыва ГЭБ в сравниваемых группах

При сравнении уровня нитрита выявлено, что в основной группе в первые сутки он был равен 0,51(0,45-0,57) мкмоль/л, а в группе с традиционным комплексом терапии - 0,515(0,44-0,52) мкмоль/л На третьи сутки в группе с ЛС данный показатель соответствовал 1,065(0,44-1,52) мкмоль/л, уменьшившись к седьмым до 1,037(0,88-1,2) мкмоль/л, и к девятым - до 0,73(0,69-0,98) мкмоль/л В группе больных, которым методы экстракорпоральной ликворо-коррекции не проводились, количество нитрита в ликворе на третьи сутки составило 1,43(1,15-1,8) мкмоль/л, на седьмые - 1,63(1,33-2,24) мкмоль/л, и на девятые - 1,45(1,14-1,77) мкмоль/л (рис 8)

0;01---------

1-ые сутки 7-ые сутки

3-ьи сутки 9-ые сутки этапы наблюдения

Рис. 8. Нитрит ликвора в сравниваемых группах больных

Таким образом, проведенное исследование выявило, что методы экстракорпоральной ликворокоррекции позволяют значимо снизить уровень нитрита в ликворе по сравнению с традиционным комплексом лечения

— ОГ

гкс

Клинические результаты ликворокорригирующих вмешательств

Дополнительно было проведено изучение влияния экстракорпоральной ликворокоррекции на очаговую, общемозговую симптоматику, время пребывания в стационаре и выживаемость больных с САК (рис 9)

:е 5-ые 9 ые 15-ые сутки наблюдения

• ог гкс

] ьи 5-ьи. 9 ые Ь ые

сутки наблюдения

-ог - гкс

Рис. 9. Уровень сознания и индекс очаговой симптоматики в сравниваемых группах больных

В начале наблюдения у больных ОГ сознание соответствовало 11,26±1,25 баллам, а в ГКС - 11,82±1,26 баллам На пятые сутки данный показатель повысился до 12,61± 1,58 баллов в ОГ (р=0,003) и 12,36±1,43 баллов в ГКС (р=0,6) К девятым суткам уровень сознания в ОГ достиг 13,38±1,23 баллов, а в ГКС - 12,54±1,53 баллов Более значимое повышение уровня сознания зафиксировано на 15-сутки от получения травмы, достигнув в ОГ 14,46±0,86 баллов и 13,8б±1,17 баллов в ГКС

Таким образом, в наблюдаемых группах выявлено, что восстановление сознания происходит быстрее у пациентов, которым в комплекс лечения были включены методы ликворокоррекции Суммарная балльная оценка уровня сознания в ГКС от начала наблюдения до конца увеличилась на 17%, а в ОГ -на 26%

ИОС в ОГ в начале наблюдения был равен 6,42±1,39 баллов, а в ГКС -6,68±1,46 баллов (рог-гкс=0,8) На пятые сутки ИОС в основной группе уменьшился до 6,38±1,29 баллов (р=0,73), в отличие от некоторого увеличения в ГКС до 6,86±1,16 баллов (р=0,76) К девятым суткам ИОС в ОГ снизился до 5,15±1,4 баллов, в ГКС - до 5,5±1,59 баллов На заключительном этапе в ОГ данный параметр снизился до 4,19±1,52 баллов и в ГКС - до 5,22±1,5 баллов (рог-гкс=0>02) Таким образом, ИОС в ОГ снизился на 34,8%, а в ГКС на 21,9%

Выживаемость в наблюдаемых группах

Для сравнения исходов нами была проведена оценка функции выживаемости в сравниваемых группах, а также анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (выживания) методом Каплана-Мейера. Достоверных различий в выживаемости нами выявлено не было (Gehan's Wilcoxon Test - р=0,38, Cox's F-Test - p=0,2, Log-Rank Test - p = 0,6) Сравнение кривых выживаемости в группах наблюдения представлено на рисунке 10

— ОГ

40-- гкс

Рис. 10. Сравнение кривых выживаемости в группах наблюдения

Доля умерших в ОГ составила 18,75%, в отличие от 26,67% ГКС (рг-0,3) Нижний квартиль выживаемости в ОГ составил 23,39 суток, а в ГКС - 22,42 суток В доле умерших пациентов основной группы медиана продолжительности жизни составила 16(12-19) суток, а в ГКС - 13(11-17) суток (р=0,18) Время нахождения в стационаре в ОГ соответствовало 19(17-23) суткам, а в группе клинического сравнения - 25(21-29) суткам (р<0,01)

Несмотря на отсутствие достоверных различий в выживаемости сравниваемых групп прослеживается отчетливая тенденция к улучшению этих показателей в основной группе, а также отмечено достоверное уменьшение времени пребывания в стационаре больных этой группы

выводы

1 Поступление больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в стационар при неадекватной респираторной и инфузионно-медикаментозной терапии на догоспитальном этапе приводят к увеличению длительности искусственной вентиляции легких на 3-5 суток, сроков госпитализации на 6-10 койко-дней и летальности на 11%

2 При черепно-мозговой травме выявляется повышение нитрита ликвора в 2-4 раза, с увеличением его до седьмых суток наблюдения, более выраженное при массивной субарахноидальной геморрагии Высокое значение нитрита ликвора после недели наблюдения является прогностически неблагоприятным фактором

3 Индекс очаговой симптоматики зависит от уровня нитрита ликвора (г5=0,67) и степени прорыва гематоэнцефалического барьера (гя=0,34) Уравнение множественной линейной регрессии, оценивающее их взаимосвязь соответствует формуле 3,2949+4,178 х %1 + 0,0093х у2

4 Коэффициент прорыва гематоэнцефалического барьера уменьшается в 7,9 раза при проведении ликворокоррекции, что в два раза больше, чем при традиционной интенсивной терапии, а уровень нитрита снижается до 0,73(0,69-0,98) мкмоль/л, в отличие от 1,45(1,14-1,77) мкмоль/л соответственно Быстрее снижается уровень белка и цитоз ликвора

5 У больных, которым проводится мониторирование внутричерепной ги-пертензии методом внутрижелудочкового дренирования с системой Напгп-эе^ ликворосорбцию целесообразно проводить после заполнения экстракорпоральной системы удаленным из желудочков, и предварительно очищенным с помощью термопреципитации и центрифугирования ликвором

6 Применение ликворокорригирующих операций положительно влияет на регресс как очаговой, так и общемозговой симптоматики, и позволяет сократить время пребывания в стационаре больных с субарахноидаль-ными травматическими кровоизлияниями с 25(21-29) до 19(17-23) суток (р<0,01)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для комплексной оценки гомеостаза центральной нервной системы желательно проведение исследования индекса очаговой симптоматики, степени прорыва гематоэнцефалического барьера (альбумина плазмы и ликвора) и уровня нитритов ликвора

2 У больных, которым вентрикулярный дренаж не ставится заполнение экстракорпоральной части системы для ликворосорбции осуществляется раствором Риш ера-Локка

3 Заполнение экстракорпоральной части системы для ликворосорбции у больных, которым для мониторирования и коррекции внутричерепного выполняется дренирование желудочков мозга осуществляется предварительно очищенной собственной цереброспинальной жидкостью

4 Ликвор для дополнительной обработки и заполнения экстракорпорального контура забирается через вентрикулярный дренаж, после его постановки для контроля и регуляции внутричерепного давления системой Напш-эе! в объеме 100 мл со скоростью его сброса при повышении внутричерепного давления выше 10-15 мм рт ст

5 Забранный ликвор центрифугируется со скоростью 2400 об/мин в течение 15 минут Полученная надосадочная жидкость откачивается и подвергается дополнительной термообработке с повышением температуры до +5б°С в термостате в течение часа Затем цереброспинальная жидкость повторно центрифугируется в течение 20 минут со скоростью 2400 об/мин Надосадочная жидкость откачивается и ей заполгается экстракорпоральная система для ликворосорбции

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1 Горбачев В И Влияние ликворофильтрации на основные показатели цереброспинальной жидкости при субарахноидальных кровоизлияниях / В И Горбачев, Т В Лях, Н Н Батеха, И В Христенко // Актуальные проблемы клинической и медицины II региональная научно-практич конф молодых ученых Иркутск, 1998 С 52-53

2 Христенко ИВ К расчету объема излившейся крови при субарахнои-дальной геморрагии /ИВ Христенко, В В Ковалев // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Межрегиональная научно-практич конф Иркутск, 2003 С 163-164

3 Горбачев В И Методы ликворокоррекции в лечении травматического повреждения головного мозга /В И Горбачев, И В Христенко, Е В Федичева // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Межрегиональная научно-практич конф Иркутск, 2003 С 169

4 Горбачев В И Характеристика сорбционно-фильтрационных устройств при выполнении ликворосорбции /В И Горбачев, И В Христенко // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Межрегиональная научно-практич конф Иркутск, 2003 С 170-171

5 Горбачев В И Сравнительная характеристика методов ликворофильтрации и ликворосорбции при субарахноидальном кровоизлиянии / В И Горбачев, И В Христенко, С И Петров // Актуальные проблемы клинической медицины XII научно-практич конф, посвящ 25-летию ГИУВа Иркутск, 2004 С 82-83

6 Горбачев В И Современные представления о фильтрации и сорбции спинномозговой жидкости при заболеваниях нервной системы / В И Горбачев, И В Христенко, Е В Федичева // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова 2004 Т 104, №4 С 66-71

7 Ковалев В В Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести, течения и прогноза нейротравмы / В В Ковалев, В И Горбачев, Е В Федичева, И В Христенко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН Иркутск, 2004 № 5 С 22-27

8 Горбачев В И О некоторых механизмах гомеостаза центральной нервной системы / В И Горбачев, А В Маньков, И В Христенко, А В Капустина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН Иркутск, 2006 №5 С 150-153

9 Христенко И В Горбачева С М Ликворокорригирующие вмешательства в неврологии // Актуальные вопросы клинической неврологии Межрегиональная научно-практич конф, посвящ 110-летию профессора X Г Ходоса и 85-летию кафедры нервных болезней ИГМУ Иркутск, 2007 С 42-45

10 Способ экстракорпоральной очистки цереброспинальной жидкости при заболеваниях нервной системы / Горбачева С М , Горбачев В И , Ковалев В В , Петров С И , Христенко ИВ // Патент на изобретение № 2312678 от 20 12 2007 Бюл № 35

11 Христенко И В Ковалев В В , Добрынина Ю В Основные проблемы интенсивной терапии травматических субарахноидальных кровоизлияний // Сибирский медицинский журнал Иркутск, 2008 № 1 С 50-53

Соискатель

Христенко И В