Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Применение методов гипертермии, термотерапии, термоаблации в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

научно-исследовательский институт урологии

На правах рукописи

УДК 616.65-007.61 - 085.832.8 616.65 - 006.55 - 085.832.8 - 036.8

АПОЛИХИН Олег Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ГИПЕРТЕРМИИ, ТЕРМОТЕРАПИИ, ТЕРМОАБЛАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40- Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Минздрава России.

Научным руководитель:

лауреат Государственной премии СССР, действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Лопаткин Н.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лоран О.Б. доктор медицинских наук, профессор Янешсо Э.К.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт.

Специализированного Ученого Совета Д-084.46.01 при НИИ урологии Минздрава России (105483, Москва, ул. 3-я Парковая, 51)

С диссертацией можно изнакомится в библиотеке института.

Ученый секретарь Специализированного Совета, ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан

Т.С.Перепанова

Актуальность темы.

Проблема современной диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП) представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание встречается примерно у 50% мужчин 50-60 лет, достигая 90% в возрасте 80 лет и более. Микроскопические признаки ДГП могут наблюдаться уже в возрасте 30-40 лет. По данным ВОЗ смертность, связанная с ДГП, для развитых европейских стран составляет 23 человека на 100 тысяч мужского населения. Современные методы хирургического лечения, несмотря на высокую эффективность, несут риск серьезных ранних и отдаленных осложнений. Кроме того оперативное лечение противопоказано большой группе больных с отягощенным соматическим статусом. Последние исследования, представленные в Монако, показали, что лишь 24% больных ДГП, подвергшихся ТУР, имели абсолютные показания к операции, а остальные были симптоматическими (НоИдгеше Н.1.. и соавт., 1991). В связи с этим продолжается поиск новых малоинвазивных и клиниче9ки эффективных методов лечения ДГП.

Следствием научно-технической революции стало стремительное развитие направления урологии, посвященного лечению ДГП, на котором сегодня сконцентрированы внушительные научные силы и значительные финансовые средства. Если еще пять лет назад реальной альтернативы оперативному лечению ДГП практически не было, то сегодня предлагается широчайший выбор разнообразных способов лечения: от медикаментозных до термальных физических, от криовоздействия до трансуретральной лазерной или электровапоризации. Вместе с тем наличие значительного числа методов, применяемых для лечения одного и того же заболевания, свидетельствует о том, что ни один из них, начиная от оперативного и заканчивая медикаментозным, не является идеальным и требует определения своего места в структуре лечения ДГП.

Одной из основных тенденций развития современной урологии, как и медицины в целом, является стремление к достижению максимальной эффективности лечения при минимальной инвазивности воздействия. Выбор того или иного метода, в конкретном клиническом случае определяется балансом трех основных факторов, таких как эффективность, безопасность и частота ослож-

нений, в совокупности обусловливающих поддержание необходимого уровня качества жизни пациента.

Среди новых направлений лечения ДГП особое место занимают малоин-вазивные неэндоскопические методы, основанные на воздействии тепловой энергии, такие как гипертермия, термотерапия и термоаблация.

В настоящее время клинической практике используется большое число разнообразных аппаратов, работающих с использованием различных (трансректального или трансуретрального) доступов, температурных режимов (42-100° С), природы излучений (радиочастоты 50-100 КГц, микроволны 4342050 Мгц, ультразвук 1-4 МГц), базирующихся на различных технических решениях и физических принципах. Указанным методам посвящен обширный литературный материал, в котором обсуждается как проблема в целом, так и в отдельные ее аспекты (Трапезникова М.Ф., 1993; Кривобородов Г.Г., 1994; Неймарк А. И., 1995; Лопаткин H.A. и соавт.,1995; Yerushalmi А., 1948, 1988; Michaelson S.M., 1980; Short J.G., Terner Р.Т., 1980; Baert L. и соавт., 1990; Watson G.M. и соавт., 1991; Van Erps P., Denis L.J., 1991; De La Rosette J., и соавт., 1994-96; Devonec M., и соавт., 1994-96; Madersbacher S., и соавт., 1995; Gelet А. и соавт., 1996; и др.). В этих работах опубликованы результаты лечения больных ДГП различными термальными методами с использованием разнообразного оборудования, приводятся разноречивые данные об эффективности того или иного вида воздействия. Так эффективность трансректальной микроволновой гипертермии (ТРМГ) оценивается от 7,1% до 50-65% (Servadio С., и соавт., 1987, Yerushalmi А. и соавт., 1988, Bichler К.Н. и соавт., 1991). По сводной статистике объективный эффект лечения методом трансуретральной термотерапии отмечается у 40-75% больных, а субъективный — у 50-80%. (Sapozink M.D. и соавт. 1990; Р. van Erps и соавт. 1990; Devonec M. и соавт., 1995). Изучаются и обобщаются материалы посвященные клиническому применению высокоэнергетической термотерапии, трансуретральной радиочастотной термодеструкции и высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации (Devonec M. и соавт., 1995; Bhadot S.M. и соавт, 1995; Madersbacher S. и соавт. 1995). Вместе с тем, некоторые принципиальные вопросы не нашли достаточного освещения и нуждаются в дальнейшем исследовании.

Так, до настоящего времени не определено место термических методов в структуре лечения ДГП, не очерчены четкие показания и противопоказания к различным методам в зависимости от типа воздействия и индивидуальной клинической ситуации. Недостаточно изучены отдаленные результаты лечения, характер и частота осложнений. Не разработана методика обследования, ведения и комплексной терапии больных до и после термической процедуры, оптимальные пути и сроки деривации мочи. Следствием этого являются частые случаи клинически не оправданного применения термальных методов (иногда без учета показаний и противопоказаний), что неизбежно ведет к снижению эффективности проводимого лечения, росту числа осложнений, и, как результат, к компрометации метода. Кроме того объективная трудность сравнительной оценки различных термальных методов обусловлена тем, что каждая группа исследователей, как правило, располагает опытом работы только с одним видом оборудования. Все вышеизложенное привело нас к осознанию необходимости рассмотрения проблемы термальных методов лечения ДГП в целом на основании обобщения и анализа материала ведущих урологических центров и личного опыта клинического применения всего спектра существующих неэндоскопических термальных методов лечения ДГП.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Задачи работы:

1. Дать сравнительный научный медико-технический и клинический анализ следующих методов лечения:

• трансректальной микроволновой гипертермии;

• трансуретральной микроволновой термотерапии;

I

• трансуретральной радиочастотной термодеструкции;

• высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации.

2. Разработать показания и противопоказания к канедому из указанных методов, определить место каждого метода лечения в структуре лечения ДГП.

3. Разработать методику обследования и алгоритм отбора больных на лечение термальными методами.

4. Разработать методику лечения и порядок динамического наблюдения больных после лечения (для каждого метода).

5. Оценить клиническую эффективность каждого термального метода.

6. Проанализировать характер и частоту возникновения осложнений для каждого метода.

7. Оценить перспективные тенденции развития данного направления в лечении ДГП.

Научная новизна.

1. Разработаны показания и принципы использования методов: трансректальной микроволновой гипертермии, трансуретральной микроволновой термотерапии, трансуретральной радиочастотной термодеструкции и трансректальной ультразвуковой термоаблации.

2. Предложена классификация неэндоскопических термальных методов в зависимости от вида и частоты излучения, температурного режима, достигаемых биологических эффектов и доступа.

3. Разработан диагностический алгоритм отбора больных ДГП и выбора термального метода лечения.

4. Дана сравнительная оценка механизмов воздействия каждого из указанных методов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

5. Показано, что основными факторами лечебного воздействия являются:

• для трансректальной микроволновой гипертермии - улучшение микроциркуляции в ткани простаты и стимуляция клеточного и, особенно, гуморального звена иммунитета;

• для трансуретральной микроволновой термотерапии - развитие ин-траорганного точечного геморрагического некроза в ткани простаты с последующим ее склерозированием;

• для радиочастотной трансуретральной термодеструкции - разрушение простатического отдела уретры и прилежащих тканей предстательной железы с развитием коагуляционного и геморрагического некроза, последующим отторжением нежизнеспособных тканей и образованием полости;

• для фокусированной ультразвуковой термоаблации - деструкция простатического отдела уретры и прилежащей гиперплазированной ткани предстательной железы в результате развития коагуляционного некроза с последующим отторжением тканевого детрита и образованием полости.

6. Получены данные об эффективности каждого метода в лечении ДГП, дана их сравнительная оценка.

7. Определено место каждого из видов лечения в комплексе термальных методов и единой структуре лечения ДГП.

Практическая ценность.

1. Разработана и внедрена в практику комплексная программа отбора больных ДГП для термальной терапии, выбора метода лечения и последующего динамического наблюдения.

2. Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП в сочетании с сопутствующим хроническим простатитом методом трансректальной микроволновой гипертермии.

3. Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП с помощью трансуретральной микроволновой термотерапии.

4. Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП с помощью трансуретральной радиочастотной термодеструкции.

I 5. Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП с помощью трансректальной фокусированной ультразвуковой термоаблации.

Положения выносимые на защиту.

1. К области применения термальных методов лечения относятся случаи симптоматической ДГП при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению, в том числе у больных с отягощенным общесоматическим статусом, а также у больных относительно молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией.

2. Трансректальная микроволновая гипертермия в качестве этапа комплексной терапии показана больным ДГП с сопутствующим хроническим простатитом

вне стадии обострения в случае преобладания в клинической картине проявлений, обусловленных хроническим воспалительным процессом.

3. Наличие ДГП средних и больших размеров с преобладанием ирритативной симптоматики при умеренных обструктивных проявлениях делает показанным выполнение трансуретральной микроволновой термотерапии.

4. Трансуретральная радиочастотная термодеструкция применима в случаях выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГП (в том числе при наличии цистостомы), и сопутствующих интеркуррентных заболеваниях, делающих невозможным выполнение радикальной операции.

5. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая термоаблация является методом выбора у больных ДГП относительно молодого возраста, с сохраненной сексуальной функцией при наличии выраженной инфравезикальной обструкции, у которых возможные осложнения оперативного лечения могут существенно повлиять на качество жизни.

Связь с планом научных исследований. Работа, выполнена по плану НИР НИИ урологии МЗМП РФ, номер государственной регистрации

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗМП РФ и ГКУБ №47 /й 06.1996г..

Публикации. По теме настоящей диссертационной работы опубликовано 19 научных работ.

Внедрение в практику. Диагностический алгоритм и методика отбора больных, а также вышеуказанные методы лечения внедрены в клиническую практику поликлиники и стационара НИИ урологии МЗМП РФ и ГКУБ №47.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, _глав посвященных собственным материалам, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография представлена И? отечественными и ¿С/7 зарубежными публикациями. Работа содержит ^таблиц,диаграмм и /-^иллюстраций.

Содержание работы.

Экспериментальная и практическая работа проведена на клинической базе НИИ Урологии МЗМП РФ и ГКУБ №47.

Проанализированы результаты обследования и лечения 658 пациентов с ДГП. Из них получили: лечение методом трансректальной микроволновой гипертермии - 306, причем 20 из них составили группу плацебо; методом трансуретральной микроволновой термотерапии - 81, из них низкоинтенсивной термотерапии - 30, высокоинтенсивной - 51; методом трансуретральной радиочастотной термодеструкции - 25; методом высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации - 21. Частота осложнений сравнивалась с группой из 225 больных ДГП, подвергшихся оперативному лечению методом трансуретральной электрорезекции (ТУР). Из них отобрано 60 человек со сравнимыми со основной группой клиническими данными. Эти пациенты составили вторую контрольную группу для оценки эффективности каждого из вышеупомянутых методов.

Практическая часть работы выполнена с использованием практически всего спектра, имеющегося в настоящее время термального неэндоскопического оборудования (табл. 1).

Для более четкого определения роли и места каждого из термальных методов в структуре лечения ДГП нами предложена их классификация в зависимости от вида энергии, температурных режимов, частоты, достигаемых био-| логических эффектов и доступа (табл. 2).

Важнейшим моментом, во многом определяющим конечные результаты применения термальных методов, является правильный отбор больных на лечение. Методика отбора на термальные методы основана на оценке клинических и лабораторных показателей, включающих: стандартизированное изучение симптомов заболевания с использованием шкалы 1-Р8в, индекса качества жизни СЮ1_ и оценки сексуальной функции анкетным методом, ректального пальцевого исследования простаты, трансабдоминальной эхографии почек, мочевого пузыря и предстательной железы, трансректальной ультрасоногра-фии простаты и семенных пузырьков, урофлоуметрии, определения объема остаточной мочи ультразвуковым методом, клинического и биохимического анализов крови, анализов мочи и секрета простаты, а также исследования

Таблица 1. Термальное оборудование, использованное в настоящей работе и распределение больных в зависимости от ме-

тода лечения

Метод лечения Оборудование Число больных

• трансректальная микроволновая гипертермия 915 МГц => Primus (Tecnomatix, Бельгия) 306

• трансуретральная микроволновая термотерапия: 0 низкоинтенсивная * частота 915 Мгц 0 высокоинтенсивная * частота 915 Мгц * частота 1296 Мгц => Prostcare (Brucer, Франция) => UroWave (Dornier, Германия) =>Prostatron 2.5 ( EDAP/Technomed, Франция) 30 35 16

• трансуретральная радиочастотная термодеструкция (термоаблация) 50-100 кГц =>TURAPY-70 (Direx, Израиль) 25

• высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая термоаблация 4 МГц => Sonablate-200 (Focus Surgery, США) 21

• ТУР простаты контрольная группа 1 контрольная группа 2 контроль осложнений - 225 чел контроль эффективности - 60 чел 225

Всего 658

Таблица 2.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМАЛЬНЫХ (НЕЭНДОСКОПИЧЕСКИХ) МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДГП

ГИПЕРТЕРМИЯ (40 - 45° С)

40-42° С стимулирующий режим активация микроциркуляции и иммунитета • трансректальная микроволновая гипертермия (434, 915 МГц) • трансуретральная микроволновая гипертермия* (915 МГц) • трансуретральная радиочастотная гипертермия* (50-100 КГц)

42-45° С ингибирующий режим угнетение репликации ДНК, подавление клеточной пролиферации

ТЕРМОТЕРАПИЯ (45 - 70 °С)

45-50° С низкоинтенсивный режим Угнетение а-адренорецеп-торов, точечный геморрагический некроз, антипролифе-ративный эффект • микроволновая трансуретральная термотерапия (915, 1296, 2050 МГц) • радиочастотная трансуретральная термотерапия (50-100 КГц)

50-70° С высокоинтенсивный режим а-адреноблокада, обширная зона геморрагического некроза

ТЕРМОАБЛАЦИЯ ИЛИ ТЕРМОДЕСТРУКЦИЯ (70 - 200° С)

70-85° С выраженные деструктивные изменения в области простатической уретры, коагуляцион-ный и геморрагический некроз, аблация • трансуретральная радиочастотная термодеструкция (50-100 КГц)

80-120° С коагуляционный некроз, с минимальными перифокальными изменениями, аблация • трансректальная фокусированная ультразвуковая тер-моаблация (4 МГц)

* - метод в настоящее время практического применения не имеет.

сыворотки крови на содержание специфического простатического антигена (PSA). При необходимости объем диагностических мероприятий расширялся за счет включения рентгенорадиологических и углубленных уродинамических исследований.

Важным этапом предварительного обследования кандидатов на термальные методы является выявление и дифференциальная диагностика латентного рака предстательной железы, которая осуществлялась на основании оценки показателей PSA, результатов пальцевого и трансректального ультразвукового исследований. Учитывая возможное негативное влияние термальной процедуры на стимулирование роста и распространение злокачественной опухоли, при уровне PSA выше 4 нг/мл считаем показанным выполнение муль-тифокальной биопсии простаты под ультразвуковым наведением.

Обращалось особое внимание на наличие признаков хронического воспалительного процесса в предстательной железе и мочеиспускательном канале. До начала лечения всем больным производилась санация мочеполового тракта с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений. При организации исследования мы опирались на рекомендации международного Совещания по вопросам лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы под эгидой ВОЗ (Монако, 1995г.). Обобщенный опыт позволил нам разработать оригинальный диагностический алгоритм, ставший основой системы отбора больных и определения метода лечения.

Трансректальная микроволновая гипертермия ГГРМГ). Воздействие ТРМГ складывается из неспецифического теплового и специфического эффектов. Неспецифическое влияние тепла на ткань предстательной железы проявляется активизацией микроциркуляции, уменьшением конгестии и противовоспалительным действием. Усиление циркуляции крови в предстательной железе на фоне ТРМГ и в течение нескольких часов после нее продемонстрировано нами с помощью трансректальной цветной доплерографии. Выраженность и длительность указанной сосудистой реакции индивидуальна и зависит от исходного состояния предстательной железы. Проведенными нами иммунологическими исследованиями доказана стимуляция клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим простатитом, сопутствующим доб-

рокачественной гиперплазии под действием ТРМГ. Отмечена выраженная мак-рофагальная реакция, максимально проявлявшаяся к 3 мес и отсутствующая в группе плацебо. Полученные результаты продемонстрировали, что у данной группы больных на фоне активизации иммунологической реактивности резко возрастает проницаемость тканевых барьеров (табл. 3).

Кроме того во время ТРМГ наблюдается повышение концентрации антибактериальных препаратов в ткани предстательной железы, что продемонстрировано нами в эксперименте с ципрофлоксацином у 10 больных хроническим простатитом сопутствующим ДГП. Данный факт приобретает особое значение при лечении ДГП в сочетании с хроническим простатитом (табл. 4).

Таблица 4. Изменение концентрации ципрофлоксацина в плазме крови и эякуляте больных ДГП с сопутствующим ХП на фоне ТРМГ

Плазма 2 ч Сперма 2 ч Плазма 12 ч Сперма 24 ч

Эксперимент мг/мл 1,32 7,53 0,038 0,58

Эталон мг,мл 9,73 1,83 0,56 0,05

При температуре выше 42°С и интенсивности излучения, превышающем пороге 10МВт/см2, проявляется специфическое тканевое действие микроволн, обусловленное угнетением процессов репликации и репарации ДНК, что приводит к подавлению клеточной пролиферации. На основании данных положений нами предложено использование двух режимов гипертермии: стимулирующего (до 42°С) и ингибирующего (42-45°С).

Проведено лечение методом трансректальной микроволновой гипертермии 306 больных ДГП в возрасте от 48 до 72 лет, причем у 156 (51%) из них были выявлены признаки хронического простатита (ХП).

Произведено сравнение результатов ТРМГ у больных ДГП без клинических признаков ХП (I группа) и больных ДГП в сочетании с ХП (II группа). Причем, 20 пациентам проводилась микроволновая гипертермия по методике плацебо (III группа), т.е. без подачи микроволновой энергии на антенну-излучатепь во время сеанса. Исследование продемонстрировало, что у большинства

Таблица 3. Изменение состояния гуморального иммунитета в результате лечения методом ТРМГ у больных ДГП

Показатели гуморального звена иммунитета у больных ДГП с сопутствующим ХП (N=20)

А1Ь Т11 а2-макро-глобулин Нг а,-кислый гли-копротеин |дв 1дА 1дМ с4 С3

Кровь До 3602 262 92,4 164 73,3 1000 203 174 8,22 49,7

После 3907 309 93,5 189 73,3 1010 197 223 10,2 57

Секрет До 62 10,9 - 3,3 4,3 44,1 22 37 - 25

простаты После 77 25,5 - 14 11 77,9 20 6,0 - 4,0

Показатели гуморального звена иммунитета у больных ДГП без сопутствующего ХП (N=20)

А1Ь а2-макро-глобулин Нг агкислый гликопротеин Шв 1дА 1дМ с4 С3

Кровь До 4449 455 156 321 70 1166 233 210 9,9 59,8

После 4349 220 174 138 55 1221 : 343 220 9,8 9,9

Секрет До 22 24 - 16 0,7 51 30,1 - - 1,7

После 28 8 - 9 1,2 97 27,0 - - 4

пациентов I группы через 3 мес наступило симптоматическое улучшение с 17,0 до 13,5 баллов по шкале ГРЭв (-3,5), тогда как в контрольной группе достоверного изменения указанных показателей отмечено не было (-1,1). Однако симптоматический эффект ТРМГ у пациентов данной группы оказался непродолжительным и уже через 6 месяцев наблюдалась регрессия жалоб, которая у большинства больных достигла исходного уровня к 12 мес. Достоверных изменений объективных показателей не зарегистрировано (табл. 5).

Таблица 5. Результаты лечения больных ДГП методом ТРМГ в сравнении с плацебо

Метод Параметры До лечения 1 мес после 3 мес после 12 мес после

ДГП ЬРЭЭ 17,0 12,3 13,5 16,7

п=143 (Зтах 9,6 8,7 8,6 9,9

Уост 65,9 40,5 70,3 63,8

ДГП+ХП 1-РБЗ 19,3 9,3 8,1 9,2

п=142 Отах 10,7 11,2 11,3 11,0

\/ост 54,3 47,9 50,9 44,2

Плацебо (-РББ 18,8 17,3 17,7 20,3

п=20 Отах 9,6 9,6 9,7 9,5

\/ОСТ 51,5 33,6 59,9 55,8

Иные результаты отмечены у больных ДГП в сочетании с хроническим простатитом. Через 3 мес зарегистрировано уменьшение симптомов с 19,3 до 8,1 (-11,2), причем этот эффект у 64,1 % больных сохранялся в течение 1 года и более. Наибольшего успеха удалось добиться у больных с ультразвуковыми признаками, характерными для конгестивной и инфильтративной форм ХП (по классификации Игнашина Н.С. и соавт., 1992). Следует отметить, что при фиброзной форме ХП, трудно поддающейся лечению большинством известных методов, также достигнут хороший клинический результат. При этом эффективность лечения ТРМГ составила 72% против 9,8-47,8%. Вместе с тем независимо от наличия и формы сопутствующего ХП существенных изменений уроди-намических показателей зарегистрировано не было.

Осложнения ТРМГ немногочисленны, и, как правило, купируются консервативной терапией. Наши наблюдения свидетельствуют о возникновении кратковременной гематурии у 2,5%, гемоспермии у 5% и ОЗМ у 2,5%. Эти осложнения связаны с развитием неспецифической воспалительной реакции на фоне ТРМГ и были оценены как незначительные. Наиболее серьезным из наблю-

давшихся осложнений явился случай абсцесса предстательной железы у больного с ДГГ1 и коралловидным камнем левой почки на фоне сахарного диабета.

Таким образом, трансректальная микроволновая гипертермия оказывает симптоматическое действие преимущественно у больных ДГП в сочетании с хроническим простатитом за счет усиления микроциркуляции, уменьшения кон-гестии, а также иммунокоррегирующего и противовоспалительного эффектов. Наилучшие результаты отмечены у больных с преобладанием в клинической картине ирритативной симптоматики, связанной с простатизмом и конгестией. При этом ТРМГ практически не оказывает влияния на механический компонент обструкции. Метод может быть показан больным ДГП I стадии и сопутствующим хроническим простатитом, определяющим клиническую картину заболевания.

Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ).

Механизм действия

Рис.1. Механизм действия ТУМТ

гч

глубина

Рис. 2. Гистологические эффекты ТУМТ

1. Зона некроза.

2. Зона перифокапьного воспаления

3. Зона антипролиферативного действия

ТУМТ

заключается в образовании зоны некроза в глубине ткани предстательной железы при сохранении простатического отдела уретры ин-тактным. Замещение некротизиро-ванных участков более плотной фиброзной тканью приводит к трак-ции стенок уретры к периферии, в результате чего уменьшается уретральное сопротивление и инфраве-зикальная обструкция (рис. 1). Кроме того термическая денатурация а-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела уретры, объясняет влияние ТУМТ на динамический компонент обструкции стойкой а-адреноблокадой. Специфическое

воздействие микроволн на ткань простаты приводит к образованию вокруг оча-

га некроза зоны ультраструктурных клеточных изменений, объясняющих анти-пролиферативный эффект термотерапии. На периферии очага нагревания наблюдаются эффекты, характерные для гипертермии (рис. 2). Эффект воздействия различных частот находится в зависимости от тканевой структуры и пространственной геометрии органа. Глубина максимального термического эффекта непосредственно связана с используемой частотой излучения. Для излучения 915 МГц глубина тканевого проникновения составляет 15-18 мм, для частоты 1296 МГц - до 12 мм. Таким образом, существует обратно пропорциональная связь: чем выше частота излучения тем меньше глубина проникновения, но выше интенсивность воздействия.

Принципиальным моментом планирования сеанса термотерапии в конкретной клинической ситуации является использование оптимальной дозы поглощенной энергии, которая определяется соотношением выходной мощности

и режима охлаждения уретры. При этом следует иметь в виду, что недостаточное охлаждение может привести к росту числа осложнений вследствие термической травмы уретры, тогда как слишком интенсивное охлаждение ведет к уменьшению эффективности термального воздействия. Чем ниже температура охлаждающей жидкости, тем меньше максимальная температура в глубине ткани и, соответственно, на большем отдалении от уретры находится пик максимальной температуры (рис. 3).

Рис. 3. Изменение распространенности эффекта микроволнового излучения на ткань предстательной железы в зависимости интенсивности охлаждения уретры

/ ^ s

и) 1 I

V ^J ч \

^___-'

1. Высокоинтенсивное охлаждение

2. Низкоинтенсивное охлаждение

Трансуретральная микроволновая термотерапия применена при лечении 81 пациента ДГП в возрасте от 52 до 82 лет с объемом простаты от 45 до 150 см3. Из них 30 больным проведен сеанс низкоинтенсивной термотерапии. Высокоинтенсивная термотерапия применена у 51 пациента, причем у 5 из них лечение проведено на фоне цистостомического дренажа, установленного ранее по поводу острой задержки мочеиспускания. Оценка полученных результатов приведена в сравнении с ТУР.

Результаты наблюдения за больными, перенесшими сеанс низкоинтенсивной термотерапии (НТУМТ), демонстрируют достоверное уменьшение симптоматики через 3 месяца (с 16,5 до 8,8 баллов по шкале I-PSS), а также некоторый рост уродинамических показателей: увеличение максимальной скорости потока мочи (Qmax) с 9,3 до 12,5 мл/с и снижение количества остаточной мочи (Voct) с 60,0 до 52,5 мл (табл. 6). Вместе с тем анализ отдаленных результатов показал, что через 18 мес в большинстве случаев происходит возврат к исходным значениям Qmax (9,8 мл/с) и объема остаточной мочи (56,6 мл). Симптоматический эффект оказался более длительным (12,6 баллов по шкале I-PSS). Сопоставление полученных результатов с ТУР указывает на весьма умеренную эффективность низкоинтенсивной ТУМТ по сравнению с оперативным лечением.

Исследование высокоинтенсивной термотерапии (ВТУМТ) продемонстрировало значительное уменьшение симптомов через 3 месяца (с 17,9 до 5,9 баллов по шкале I-PSS), увеличение максимальной скорости потока мочи (Qmax) с 8,3 до 12,0 мл/с и уменьшение количества остаточной мочи (Voct) с 78,6 до 31,6 мл, причем достигнутый результат сохранялся до 1 года и более (табл. 6).

Нами проведено лечение с помощью ТУМТ 5 больным с цистостомиче-скими дренажами, установленными за 1-18 месяцев до процедуры по поводу ОЗМ, трем из которых надлобковый свищ удалось закрыть в сроки от 3 до 6 недель.

Наилучший клинический эффект применения ТУМТ наблюдался у пациентов с большим объемом гиперплазированной ткани. Наличие фиброзных изменений и очагов кальцинации снижает эффективность лечения. Теоретически, проницаемость микроволнового излучения при частоте 1296 МГц менее

Таблица 6. Сравнение результатов лечения больных ДГП методами трансректальной микроволновой гипертермии (ТРМГ), трансуретральной микроволновой термотерапии (ТУМТ), трансуретральной радиочастотной термодеструкции (ТУРТД) и высокоинтенсивной фокусированной термоаблации (ВФУТ) с ТУР

Метод (Параметры До лечения 1 мес после 13 мес после 6 мес после 12 мес после

ТУМТ низкой интенсивности п=30 ЬРЭБ С5гпах Уост 16,5 9,3 60,0 - 8,8 12,5 52,5 9,8 12,2 54,6 10,8 11,а 54,8

ТУМТ высокой интенсивности п=46" 1-РЭЗ Отах \/ОСТ 17,9 8,3 78,6 7,5 10,7 53,0 5,9 12,0 31,6 8,0 12,3 30,9 8,2 12,4 30,7

ТУРТД п=10" 1-Р5Э <Этах Уост 27,9 7,9 84,6 13,1 9,7 33,1 7,0 12,3 17,0 6,1 11,9 16,5 3,9 13,3 14,6

ВФУТ п=21 иРБв Отах Уост 20,1 7,8 91,1 8,8 11,0 37,6 7,3 12,1 36,9 7,1 12,5 36,4 6,5 12,5 35,7

ТУР п=60 1-РЭЗ Отах Уост 26,1 7.8 127,8 6,9 18,1 42,1 5,1 18,7 30,0 4,7 18.5 15,9 4,3 18,8 14,8

** больные с наличием цистостомических дренажей из группы сравнения исключены

зависит от тканевой структуры, чем при 915 МГц. Однако полученные результаты указывают на высокий симптоматический эффект ТУМТ независимо от частоты микроволнового излучения.

Нами предложены ультразвуковые параметры "идеальной" предстательной железы, которые с большей вероятностью позволяют надеяться на успех высокоинтенсивной ТУМТ: узел доброкачественной гиперплазии - гипо- или нормоэхогенной эхоструктуры, плотностные характеристики соответствуют повышенной гидрофильности ткани, объем простаты - более 60 см3 Эффективность низкоинтенсивной ТУМТ мало зависит от объема предстательной железы.

Сравнение высокоинтенсивной ТУМТ и ТУР показывает, что хирургическое лечение имеет достоверное преимущество при сопоставлении результатов уродинамических показателей, однако данный термальный метод обладает сопоставимым симптоматическим эффектом. Вместе с тем анализ осложнений в ближайшие сроки после оперативного лечения и ТУМТ показал, что термальное лечение значительно более безопасно, чем проведение электрорезекции (таблица 7).

Частым осложнением высокоинтенсивной термотерапии является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), что требует дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или путем троакарной цистостомии. Второй по частоте группой осложнений, характерной для ВТУМТ, является группа инфек-ционно-воспалительных осложнений. Осложнения развились у 10% больных после низкоинтенсивной и у 12% после высокоинтенсивной ТУМТ по сравнению с 19% после ТУР. Частота осложнений непосредственно связана с техническим решением устройства микроволнового катетера-аппликатора и эффективностью системы охлаждения. Метод не требует анестезиологического пособия и может применяться в амбулаторных условиях. Геморрагические осложнения минимальны. Лишь в одном случае наблюдалось интенсивное кровотечение, не потребовавшее гемотрансфузии. В то же время для ТУР характерны интраоперационные осложнения частотой до 65%. Существенная разница наблюдается при анализе отдаленных осложнений. Так для оперативного лечения характерны: нарушения сексуальной функции (эрекгильные расстройства 32-39%, ретроградная эякуляция 75-96%), стриктура уретры - 4%, склероз

Таблица 7. Сравнительная оценка осложнений в ближайшие сроки после ВФУТ, ТУМТ, ТУРТД и ТУР

НТУМТ ВТУМТ ТУРТД ВФУТ ТУР

п= 30 п= 51 п= 25 п= 21 п=2 225

абс. %% абс. %% абс. %% абс. %% абс. %%

Инфекцианно-воспалитель-

ные

осложнения

О. простатит 2 6,7% 4 7,8% 2 8,0% 1 4,8% 26 11,6%

О. эпидидимит, о. эпидидимоор- 1 3,3% 2 3,9% 1 4,0% 1 4,8% 11 4,8%

хит

О. пиелонефрит 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 2 0,8%

Геморрагические осложнения

Кровотечение 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% 2 0,8%

Тромбэмболия 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 2 0,8%

Всего 3 10,0% 6 11,7% ,4 16,0% 2 9,6% 42 18,8%

шейки мочевого пузыря - 8% и недержание мочи 1-1,5%, в то время как при ТУМТ выше перечисленных осложнений не выявлено. С другой стороны, безопасность низкоинтенсивной ТУМТ выше, чем высокоинтенсивной (табл.7). Можно сказать, что эффективность метода и частота связанных с ним осложнений пропорциональны приложенной энергии.

В связи с неэффективностью лечения у 5 больных выполнено оперативное лечение в сроки от 2 недель до 1 года. На раннем этапе преобладают явления геморрагического некроза, изменения воспалительного характера; спустя 1 мес после проведенного лечения на первый план выступают явления фиброза и склероза ткани гиперплазированной простаты.

Таким образом, низкоинтенсивная ТУМТ показана симптоматическим больным ДГП I и II стадии, при незначительных проявлениях инфравезикаль-ной обструкции (Qmax более 12,0 мл/с, объем остаточной мочи менее 100 мл).

Высокоинтенсивная ТУМТ показана симптоматическим больным ДГП I и II стадии при умеренных проявлениях инфравезикальной обструкции (Qmax более 8,0 мл/с, объем остаточной мочи менее 200 мл). ТУМТ может явиться методом выбора при наличии и более выраженных изменений на фоне интер-куррентных заболеваний, ограничивающих возможность применения радикального оперативного лечения.

Трансуретрапьная радиочастотная термодеструкция (ТУРТД). В основе метода трансуретральной радиочастотной термодеструкции или термоаб-лации лежит использование энергии электромагнитных колебаний длинноволнового радиодиапазона. Установленная в простатическом отделе уретры антенна, смонтированная на базе уретрального катетера Foley, преобразует энергию электромагнитного поля высокой частоты (50-100 КГц) в тепловую, которая вызывает деструкцию тканей в результате локального повышения температуры до 80°С и выше.

В отличие от других видов электромагнитной энергии, проникновение радиоизлучения не зависит от свойств среды (её плотности и гидрофильности). Это делает возможным использование данной методики при ДГП в сочетании с выраженными склеротическими изменениями и кальцинацией предстательной

железы как исхода протекавшего ранее хронического простатита, т.е. в тех случаях, когда применение других видов термального лечения, таких как ин-терстициальный лазер, микроволновая термотерапия и фокусированный ультразвук, ограничено.

В результате однократной часовой процедуры вокруг простатической уретры в радиусе 10 мм и более образуется обширная зона некроза, коагуля-ционного в центре и геморрагического на периферии очага поражения. После отторжения некротических масс через 6-8 недель в этой области формируется

полость, подобная ТУР-дефекту, что приводит к устранению ин-фравезикальной обструкции (рис. 4). В связи с тем, что ТУРТД подразумевает термическое разрушение простатического отдела уретры, необходимость в ее охлаждении отпадает. Производится только местное охлаждение области семенного бугорка и поперечнополосатого сфинктера. Компьютерная система безопасности не позволяет температуре в области передней стенки прямой кишки подняться выше критического уровня в 42°С.

Учитывая большой объем тканей, подвергающихся термодеструкции, этот вид лечения может применяться у пациентов с выраженными явлениями инфравезикальной обструкции при сохранённом самостоятельном мочеиспускании или у больных с цистостомическими дренажами с целью его восстановления.

Мы располагаем опытом лечения 25 больных ДГП в возрасте от 61 до 81 года с объёмом предстательной железы 24 - 81,2см3, 15 из которых имели цис-тостомические дренажи, установленные в связи с ОЗМ в сроки от 20 до 970 дней до процедуры. Соматический статус большинства больных был отягощен наличием интеркуррентных заболеваний. Лечение проводилось амбулаторно. В качестве анестезии использовалось эндоуретральное введение 2% лидокаи-

Рис. 4. Механизм действия радиочастотной трансуретральной термодеструкции

нового геля на фоне в/м введения седативных препаратов. Хорошая переносимость сеанса ТУРТД и отсутствие необходимости в общей анестезии позволяют проводить процедуру у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, при которых оперативное вмешательство противопоказано или сопряжено с большим риском.

Полученные результаты лечения свидетельствуют о достаточно высокой эффективности метода при умеренном уровне осложнений (таблицы 6 и 7). У больных с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием ТУРТД приводит к заметному снижению симптоматики и улучшению объективных уродинамиче-ских показателей. Через 3 месяца после лечения отмечено снижение индекса I-PSS с 27,9 до 7,5, увеличение Qmax с 7,9 до 12,3 мл/с и уменьшение количества остаточной мочи с 84,6 до 28,5 мл. Полученный эффект сохранялся в течение 1 года (Qmax 13,3 мл/с и Voct 14,6).

Успех закрытия цистостомического свища зависит от нескольких факторов, таких как:

- срок существования надлобкового дренажа до сеанса .ТУРТД;

- состояние мочевого пузыря (объем, степень и необратимость изменений детрузора по данным цистоманометрии);

- осложнения ДГП (дивертикулы, камни мочевого пузыря);

- степень устранения инфравезикальной обструкции в результате ТУРТД;

- выраженность воспалительного процесса в мочевом пузыре и других органах мочеполовой системы.

Достижение клинического успеха ТУРТД у больных с цистостомой возможно только при достаточно сохранной функции детрузора, в связи с чем предварительное измерение объема мочевого пузыря и проведение цистоманометрии по надлобковому дренажу считаем необходимым. Уменьшение давления детрузора в ходе провокационной цистоманометрии ниже порога в 30 см водн. ст. при объеме более 550 мл, делает закрытие надлобкового свища маловероятным. Во всех случаях, если свищ не удается закрыть через 3 мес. после процедуры, то дальнейшие попытки можно считать бесперспективными.

Неизбежным следствием длительного надлобкового дренирования является присоединение мочевой инфекции и развитие вторичных изменений детрузора. Поэтому наиболее благоприятные результаты можно ожидать при не-

большом сроке отведения мочи. Во избежание инфекционно-воспалительных осложнений выполнение вазорезекции у больных с цистостомой перед термальным лечением считаем показанным. Из 15 больных надлобковый свищ удалось закрыть в 7 случаях (46,7%) в сроки от 33 до 116 дней, в том числе и больному с существованием цистостомического свища в течение 970 суток. Данная группа больных демонстрирует удовлетворительные уродинамические показатели уже через 3 мес наблюдения (Qmax 9,4 мл/с и Voct 49,0). У одного больного попыток закрытия свища не предпринималось из-за несвязанного с ТУРТД ухудшения общесоматического состояния. В другом случае через 3 мес после сеанса ТУРТД был выявлен не обнаруженный ранее рак простаты. Диагностика латентного рака простаты при отсутствии характерных признаков при ректальном пальцевом и ультразвуковом исследованиях представляет серьезные трудности. Кроме того у больных с цистостомическими дренажами вследствие хронического воспалительного процесса и механической травмы уровень PSA может быть повышен. Тем не менее (даже с учетом возможного ложнопо-ложительного результата) считаем определение PSA до лечения оправданным, а в случае его повышения - показанным обязательное выполнение мультифо-кальной биопсии простаты.

Сравнение результатов ТУРТД с ТУР продемонстрировало, что хотя по эффективности данный метод не может конкурировать с оперативным лечением, в отдельных наблюдениях они демонстрируют сопоставимые результаты.

Наиболее частым осложнением ТУРТД при сохраненным самостоятельном мочеиспускании является ОЗМ, которая развивается практически у всех больных. Выраженные деструктивные изменения в области простатического отдела уретры создают объективные трудности при проведении уретрального катетера, что потребовало экстренной цистостомии в 2 случаях из 5. Учитывая необходимость длительного дренирования мочевого пузыря (до 10 дней и более), процедуру целесообразно проводить на фоне пункционной цистостомии (12-14 Ch). Частота осложнений в ближайший период после ТУРТД составила 16% по сравнению с 19% при ТУР. Лишь в одном случае наблюдалось позднее кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии. Стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря недержания мочи не было (табл.7).

В связи с неэффективностью ТУРТД 2 больным с цистостомой выполнено оперативное лечение.

Таким образом, трансуретральная радиочастотная термодеструкция может рассматриваться как альтернатива у больных ДГП с выраженной инфраве-зикальной обструкцией (с цистостомой или без неё) и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, в связи с которыми оперативное вмешательство противопоказано или сопряжено с большим риском. По эффективности и уровню осложнений ТУРТД занимает в структуре лечения ДГП промежуточное положение между ТУР и ТУМТ.

Высокоинтенсивная фокусированная трансректальная термоабла-ция (ВФУЛ. Отдельно от вышеперечисленных стоит метод высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации, в основе которого лежит принцип направленного ультразвукового воздействия с преобразованием кинетической энергии механических колебаний в тепло. Большинство известных видов электромагнитной энергии, таких как микроволновое, радиочастотное, у- или рентгеновское излучение, диффузно, что обусловлено их длиной волны и физическими характеристиками. Тогда как, ультразвуковая энергия может быть сконцентрирована в небольшом объеме с помощью специального фокусирующего устройства. Таким образом, ультразвуковое воздействие всегда направлено.

Направленное ультразвуковое воздействие приводит к локальному повышению температуры в точке фокуса до 80-120°С, в результате чего достигается тепловая деструкция глубоко расположенных органов и тканей, где образуется зона коагуляционного некроза; при этом окружающие ткани остаются интактны-ми. Особенностью высокоэнергетического УЗ воздействия является независимость достигаемого эффекта от состояния кровообращения и уровня теплообмена ткани (в отличие от радио- и микроволнового излучения).

Мы располагаем опытом лечения 21 больного ДГП 1-П стадии на аппарате 80ЫАВ1_АТЕ-200 методом ВФУТ. Лечение осуществлялось в автоматическом режиме под в/в анестезией (3) или ПДА (18) с помощью трансректального излучателя, на конце которого расположен пьезокристалл в виде вогнутой линзы, фокусирующей УЗ пучок в область предстательной железы, выбранную

на компьютерном мониторе при трансректальном ультразвуковом сканировании. Устройство излучателя позволяет использовать его одновременно как для получения изображения с целью позиционирования, так и для высокоэнергетического УЗ воздействия. В зону акустической аблации включался простатический отдел уретры от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка и прилегающая парауретральная область. Метод подразумевает термическое разрушение простатического отдела уретры и прилежащих отделов гиперплазиро-ванной предстательной железы. После отторжения некротических масс с мочой через 6-8 недель в проекции простатического отдела уретры образуется полость, которую у 25% больных можно визуализировать при трансректальном ультразвуковом сканировании. Продолжительность сеанса 35-60 мин. Осуществлялось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Foley на 213 дней, после удаления которого восстановилось самостоятельное мочеиспускание у всех пациентов.

Приведенные результаты (таблица 6) демонстрируют быстрое наступление значительного симптоматического улучшения. Уже через 1 месяц отмечено снижение индекса I-PSS с 20,1 до 8,8 и увеличение максимальной скорости потока мочи с 7,8 до 11 мл/с, причем указанные изменения сохранялись в течение 1 года. Кроме того более чем в 2 раза уменьшилось количество остаточной мочи (с 91,1 до 35,7 мл).

При УЗ исследовании нами отмечен эффект "раскрытия" шейки мочевого пузыря, отчетливо визуализируемый через 1 месяц после процедуры у 45% больных. Изменения в области шейки мочевого пузыря подтверждаются уроди-намическими исследованиями (давление/поток) и проявляются снижением максимального давления детрузора и давления открытия до 40-50 см водн. ст. при Qmax более 12 мл/с. Анализ результатов свидетельствует об уменьшении числа больных с наличием уродинамических признаков обструкции с 96% до 24% после лечения.

Лишь у 1 больного лечение оказалось неэффективным, в связи с чем было предпринята операция через 3 мес наблюдения. Переносимость процедуры хорошая. В раннем послеоперационном периоде в течение первых 2-3 дней наблюдалась незначительная уретроррагия у 12% пациентов и практически у всех - гемоспермия длительностью до 4 недель. При анализе осложнений

в ближайшие сроки после лечения оказалось, что при достаточно высокой эффективности метод обладает наименьшим риском возникновения осложнений по сравнению с другими видами термального лечения (таблица 7). Так частота инфекционно-воспалительных осложнений после ВФУТ в 2 раза ниже, чем при ТУР и почти в 1,5 раза ниже чем при ТУМТ. Это может быть обусловлено как использованием трансректального доступа, так и небольшой зоной перифо-кальных изменений, при световой микроскопии составляющих от 4 до 10 клеточных слоев. Геморрагические осложнения отсутствовали. Эффект внутриклеточной кавитации, возникающий под действием интенсивного ультразвука, приводит к мгновенному разрушению органелл в зоне воздействия, гибели ткани и массивному выпадению фибрина в кровеносных сосудах. Данным фактом и объясняется практическое отсутствие кровотечения после сеанса ВФУТ. Этот же эффект может препятствовать диссеминации опухоли, что определяет аб-ластичность метода и делает перспективным его применение при лечения злокачественных новообразований, в первую очередь рака предстательной железы.

В то же время риск осложнений, связанных с проведением анестезии, у ВФУТ и ТУР одинаков, что ограничивает применение метода у больных с отягощенным соматическим статусом. Сравнение уровней отдаленных осложнений показало практически полное отсутствие сексуальных расстройств после ВФУТ. Нами не отмечено случаев стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и недержания мочи. У одного больного после сеанса ВФУТ наблюдалась сперматорея длительностью 4,5 нед.

Таким образом, применение метода фокусированной ультразвуковой термоаблации наиболее целесообразно у пациентов ДГП 1-И стадии преимущественно молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией при наличии выраженной симптоматики и признаков инфравезикальной обструкции, у которых возникновение осложнений, связанных с оперативным лечением, может резко ухудшить качество жизни. Учитывая возможность подачи фокусированной энергии в любую точку предстательной железы и предполагаемую абла-стичность метода, перспективы ВФУТ, по нашему мнению, связаны с применением в комплексной терапии рака предстательной железы.

Выводы:

1. Термальные методы являются самостоятельным направлением в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В ряде случаев их можно рассматривать как альтернативу оперативному вмешательству, при условии отсутствия абсолютных показаний к операции.

2. Термальные методы должны применяться строго по показаниям, которые определяются:

• стадией доброкачественной гиперплазии предстательной железы,

• выраженностью и характером симптомов заболевания проявлений,

• степенью инфравезикальной обструкции,

• эхоструктурой и пространственной геометрией предстательной железы,

• наличием сопутствующего воспалительного процесса,

• наличием осложнений ДГП,

• общим соматическим состоянием больного и характером интеркур-рентных заболеваний.

3. Влияние термального метода на степень инфравезикальной обструкции находится в прямой зависимости от используемого температурного режима.

4. Трансректальная микроволновая гипертермия показана больным ДГП без признаков выраженной инфравезикальной обструкции и сопутствующим хроническим простатитом, определяющим клиническую картину заболевания.

5. Низкоинтенсивная трансуретральная микроволновая термотерапия в режиме 45-50° С показана больным симптоматической ДГП с преобладанием ир-ритативной симптоматики при незначительных или умеренных проявлениях инфравезикальной обструкции. Метод может рассматриваться как альтернатива длительной медикаментозной терапии а-адреноблокаторами.

6. Высокоинтенсивная трансуретральная микроволновая термотерапия в режиме 50-70° С является методом выбора у симптоматических больных с явлениями умеренной инфравезикальной обструкции. При наличии интеркур-рентных заболеваний, ограничивающих применение радикального оперативного вмешательства, показания к методу могут быть расширены.

7. Трансуретральная радиочастотная термодеструкция показана соматически тяжелым больным с выраженной инфравезикальной обструкцией, в том числе как альтернатива пожизненной цистостомии.

8. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая термоаблация может рассматриваться как метод выбора у больных ДГП с сохраненной сексуальной функцией, умеренной или выраженной степенью инфравезикальной обструкции, у которых возможные осложнения хирургического вмешательства могут привести к значительному ухудшению качества жизни.

9. Частота возникновения осложнений трансуретральной микроволновой термотерапии находится в прямой зависимости от уровня используемой энергии и эффективности системы охлаждения уретры.

Практические рекомендации.

1. Термальное оборудование целесообразно использовать в рамках единой организационной инфраструктуры, обеспечивающей:

• осуществление отбора больных, с проведением необходимого объема диагностических мероприятий,

• условия для проведения термального лечения и последующего динамического наблюдения,

• условия для хирургического вмешательства в случае неэффективности или возможных осложнений.

2. Наиболее важными специфическими критериями отбора больных на термальные методы лечения являются: выраженность и характер преобладающих симптомов, уродинамических изменений, степень инфравезикальной обструкции, эхоструктура, размеры и конфигурация простаты.

3. Наличие внутрипузырной формы роста предстательной железы и выраженная степень инфравезикальной обструкции (Отах < 5мл/с, объем остаточной мочи более 300 мл) - делают применение термальных методов малоперспективным и является показанием к хирургическому лечению.

4. Термальные методы противопоказаны при наличии осложнений ДГП (камни и дивертикулы мочевого пузыря, ретенционные изменения верхних мочевых путей, ХПН).

5. В связи с тем, что термальные методы не подразумевают получения гистологического материала, а вызываемые лечением изменения в предстательной железе могут затруднить своевременную диагностику рака простаты, необходимо обязательное проведение всего комплекса диагностических мероприятий для выявления латентного РПЖ на этапе отбора.

6. В связи с тем, что основное действие ТУМТ и ТУРТД проявляется в центральной зоне простаты, а значения температурных градиентов на периферии органа трудно предсказуемы, применение этих методов при раке предстательной железы патогенетически не оправдано.

7. Учитывая высокий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после лечения термальными методами, необходимо тщательное обследование для выявления мочевой инфекции и ее адекватная санация.

8. Термальную процедуру у больных с цистостомическим дренажем целесообразно проводить после выполнения вазорезекции.

9. Наилучший результат высокоинтенсивной трансуретральной микроволновой термотерапии следует ожидать у пациентов с большим объемом (более 60 см3) и относительно гипоэхогенной однородной эхоструктурой предстательной железы.

Ю.Оценка эффективности лечения термальными методами возможна не ранее чем через 3 месяца после лечения. При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев необходимо рассмотреть вопрос о применении другого метода лечения.

Список работ опубликованных по теме диссертации (в соавторстве).

1. Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г., Аполихин О.И., Алфимов А.Е. "Трансректальная микроволновая гипертермия в лечении больных хроническим простатитом", Пленум всероссийского общества урологов, Пермь, 22-24 июня 1994, стр.88-89.

2. Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г., Аполихин О.И., Сивков A.B. Алфимов А.Е. "Локальная трансректальная гипертермия в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита", Пленум всероссийского общества урологов, Пермь, 22-24 июня 1994, стр.9091.

3. Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г., Сивков A.B., Аполихин О.И., Алфимов А.Е. "Осложнения микроволновой гипертермии и термотерапии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы", Пленум всероссийского общества урологов, Саратов, 27-29 Октября 1994, стр.53-54.

4. Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г., Аполихин О.И., Сивков A.B. "Трансректальная микроволновая гипертермия в амбулаторном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита", в кн. Амбулаторная урология, Москва, 1994, стр. 132-137.

5. Сивков A.B., Аполихин О.И. "Роль амбулаторного трансректального сканирования в диагностике и определении лечебной тактики у больных хроническим простатитом", в кн. Амбулаторная урология, Москва, 1994, стр. 137-142.

6. Сивков A.B., Аполихин О.И., Дарий Е.В. "Стандартизация оценки клинической симптоматики при медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы." II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", 10-15 апреля 1995, Москва, стр.274.

7. Аполихин О.И., Сивков A.B., Горюнов В.Г., Минаков Н.К. " Микроволновая гипертермия и термотерапия в лечении заболеваний предстательной железы", Урол.нефрол., 1995, №1, с.44-48.

8. Сивков A.B., Аполихин О.И. "Патогенетические основы комбинированной медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы." II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", 10-15 апреля 1995, Москва, стр.274.

9. Лопаткин H.A., Горюнов В.Г., Аполихин О.И., Сивков A.B., Дарий Е.В., Ощепков В.Н. "Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы воздействием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU)", Материалы 2 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1995, стр. 106.

10. Сивков A.B., Аполихин О.И. "Трехмерная визуализация ультразвуковых изображений", (HIFU)", Материалы 2 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1995, стр. 109.

11.Сивков A.B., Аполихин О.И., Дарий Е.В., Ощепков В.Н. "Фокусированная ультразвуковая термоаблация (HIFU) доброкачественной гиперплазии предстательной железы", тезисы докладов симпозиума "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы", Минск, 1995, стр.99-101.

12.Аполихин О. И., Лямин В. А., Ощепков В. Н. "Трансректальная микроволновая гипертермия в комплексе лечения больных аденомой предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом", тезисы докладов симпозиума "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы", Минск, 1995, стр.98-99.

13.Сивков A.B., Аполихин О. П., Дарий Е.В. "Определение длины простатического отдела уретры при ультразвуковом сканировании", тезисы докладов симпозиума "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы", Минск, 1995, стр.130-131.

14. Аполихин О. И., Сивков A.B., Ощепков В. Н. Дорофеев С.Д. "Трансуретральная микроволновая термотерапия на аппарате "UROWAVE" при доброкачественной гиперплазии предстательной железы", тезисы докладов симпозиума "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы", Минск, 1995, стр.96-98.

15.Аполихин О.И., Сивков A.B., Ощепков В.Н. "Термальные неэндоскопические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: гипертермия, термотерапия, термоаблация", Урол.нефрол., №4, 1996, стр.48-56.

16.Apol¡khin O.I., Sivkov A.V., Karpov V.K., Maksimov V.A., Prokhorov A.V. "Transrectal Microwave Hyperthermy for Chronicle^ Prostatitis", 8th. Ann.lnt.Meeting Society for Minimally Invasive Therapy, №

17.Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Karpov V.K., Maksimov V.A., Prokhorov A.V. "Complications and Adverse Events by Transurethral Microwave Thermotherapy in BPH", 8th. Ann.lnt.Meeting .Society for Minimally Invasive Therapy, № ^ 3

18.Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Dorofejev S.D. "Primary Experience of TURF (Transurethral Radiofrequent thermoablation) in BPJ~4 patients", 8th. Ann.lnt.Meeting Society for Minimally Invasive Therapy, № 7 ¿¡

19.Lopatkin N.A., Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Dariy E.V., Oschepkov V.N. "High Focused Ultrasound (HIFU) in BPH Patients", 8th. Ann.lnt.Meeting Society for Minimally Invasive Therapy, № tr-C?