Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение метода высокоразрешающей электрокардиографии: компьютерного анализа динамики сегмента ST при пробах с физической нагрузкой в диагностике коронарной недостаточности у больных гипертонической болезнью

РТБ ^

- 2 .^^учйо-исследовлтельский институт кардиологии

1ш. а. л. шишкова кардиологического научного центра российской акадении недннинскнх наук

на правах рукописи

ЛНУЧИН Василий Владимирович

приненение кеггода шсохоразрешашея электрокардиографии: компьютерного аналяза динаннкн сегнента $т при пробах с

физической нагрузкой в диагностике коронарной недостаточности

у больннх гипертонической болезнь».

1 ч-. оо. 05 - кардиология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата иедтпшсккх нале

НОСЮЗА 1994

работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии им. а. л. нясншсова кардиологического научного пентра РАИН.

Научнни руководитель: Юренев Алексея Павлович

профессор, доктор иедипинских наук

ОФшшал ыше оппоненты: Арабидзе Гуран Григорьевич

профессор, доктор медицинских нале Задионченко Владимир Сененович

профессор, доктор медицинских наук

ведущая организация - Московский медзлшнекии университет ин. Н.И. Пирогова ГО РФ.

заплата состоится 4. 19

" час." fia заседании специализированного Совета к. 001. гг: 01 по присуждений'ученой степени кандидата наук в институте кардиологии им. А. л. нясникова КОТ. РАНИ ( носква. 121552, 3-я Черепковская ул.. д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке кнд ранн.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат недяпинскихваук т. ю. полевая

актуальность, Коронарная недостаточность является одним из серьезных сслогпенш гипертонической болезни (ГБк ишекня ¡токарда г дашшх больных мохет быть обусловлена как атеросклерозом коронарных ар.терил. так и относительной коропарнок.недостаточность» па Фоне развития гивертогогческол болезни сердпа (ГБС). вадгалн Фактором патогенеза в последней случае является снижение коронарного резерва гипертрофдаовашзого ннокарда. Этиология кшекни ниокарда у больных Г5 определяет течение и прогноз заболевания» характер лечения, проблема рашзен- пешгоа-зквной диагностики причины развития и степени тягести коронарной недостаточности у пациентов с гб далека от разрешения.

в последние десятилетия интенсивно развивается методы вы-сокоразреаашея электрокардиографии (ЭКГ). связанные с компьютерный усреднением и анализом комплексов ЭКГ. Некоторые из нкх. в частности определение величин ST-связгтшя показателей: st/чсс наклона, предложенного в 1980 году к.S. Elaaim et al., ' зт/чсс индекса, предложенного Вегепл r et ai..- igst и cetrano E et al.. Î9B6.H опенка динамики сегмента 5T--относительно чсс в ■ восстановительвон периоде (OKin Ffi et al., 1989), применяются при пробах с Физической нагрузкой для диагностики коронарной недостаточности г богшвых ктеинческой болезнью сердца (ИБС!, и опенке степени тяжести каеюти миокарда. FlnKelhor RS et al..1986. показали, что диагностическая ценность этих нетодов у больных ïî5C сопоставима со сгшнгиграФней ниакарда с SOI Tl.

до настояиего вренепи остается пе выясненной возможность' пркнепекия зттк нетодоЕ у больных ГБ для диагностики короиар-ноп недостаточности различной этиологии.

цель исследования: изучение - возкозяссти использования ST-связашшх методов, при проведении пробы с Физической нагрузкой у больных гбс н гб в сочетании с ИБС для выявления причины

- £ -

коронарной недостаточности и оценки степени ее тяаести. задачи исследования'.

1. Оденить возможность применения ST-связавних показателей ш>и проведении проб с Физической нагрузкой для диагностики коронагвои недостаточности у падяентов с гес. гб в сочетают с иве. ИБС и гипертрофической камиониопатией (ГКНШ. -

г. изучить диагностические возможности изучения динамики сегнента ST относительно ЧСС в восстановительном периоде для . опенки характера и степени тяхести коронарной недостаточности.

з. провести анализ зависимости данных показателей от ряда Факторов, опредеаяшях тяжесть коронарной недостаточности (наличие и степень стеноткческнх поражения коронарного русла, степень в Форма гипертрофии левого хе дудочка (Г/Ш. показатели центральной гемодинамики).

1. разработать критерии для ддфференпкадънои диагностики : гб в сочетании с нес и гипертонической болезни сердца.

НАУЧНАЯ КОВ23ЙА. в 'результате исследования впервые изучены вознохности применения ST-связанных методов для диагностики причины хоронарнов недостаточности у больных гб. выработали диагностические критерии, позволяиие дифференцировать гбс и га в сочетает с екс. выявлена зависнность скорости нарастания иаекин 7 больных гбс от степени и вида гипертрофии ниокарда .левого хелудочха. проведен анализ динамики сегнента ST в восстановительной периоде. показана диагностическая значдаость определения ее типов для определения причины коронарной недостаточности у больннх гбс.

прапнчесхая зяаченость. в результате проведенного, щепе-. . довання показана целесообразность проведения нагрузочных тестов 7 больных гб с раегчетон эт-связаляьге показателен для опенки скорости нарастания шекин и изучением динамики сетей-

та 5т относительно чсс в течении 6-8 кинут после прекращения дроби. Это позволяет с большой пероятностьо выявлять наличие коронарного атеросклероза и определять тактику лечения.

Рэссчет ЕТ-связашшх показателей целесообразен у больных ИБС. поскольку позволяет одешгтъ тяжесть коронарной недостаточности я определить показания для проведения короягрогра^кк и оперативного лечения.

апронаша? работе, осповные материалы диссертации-долохены на мехотделенческой копФеропнии института клинической кардиологии ик. а. л. няснлкова хна раин по апробашш кандидатских диссертации.

публикации. По теме диссертации опубликовано б печатных работ.

структура к оеьен работы, диссертация состоят яз введения. ч-х глав, вгзводов и практических рекомендаций. изложена на страницах каяинопнеи (в тон числе табличн. рисунки.

бибйиограФичесюга указатель); иллюстрирована таблицами,

рисушсаот. библиографический указатель содержат наименований работ отечественные я зарубежных авторов.

НАТЕРНАЛ И МЕТОДЫ.'

Нани обследовано 146 больных нухского пола, средний возраст болышх составил 50. 5+0. 8 лет. у всех больных отнечались явления корошряой недостаточности. 97 пациентов страдали гипертонической болезньс. продолжительность которой составила в средней - 13.з 1.1 лет. веяячипа-ад колебалсь-в пределах 145/95 - гю/1го ин рт. ст. электрокардиографические признаки г/к выявлены у 102 пациентов. у 75 пациентов отмечались клинические признаки стенокардии напряжения (по критериями воз

(1979)). У остальных пациентов отмечалась кардиалгия, длительность стенокардии составила от ч несяпев до 16 лет. У 13 пациентов в анамнезе келкоочаговый вдфзркт миокарда, исследование функционального состояния .сердца и определение степсяи ГШ проводили методон зхокардиографин. исследование проеодили на эхокардиогра$>е "scnolayer SSH-ч-ОА" фирмы "Toshiba" (Япония), техника регистрации эхокардиогранны детально описана в литературе <Н. Н. йухарлянов 1937. FelsenbaiKQ 1&8Б), по зхокардиогран-ие оценивали: конечные систолический и дкастолический (КСР к ЕДР) размеры и обьекы (ксо и КДО), ударный (/О) и минутный (НО) обьены, обиее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). толщину задней стенки лс (Тзс), толщину кекселудочко-воя перегородки (Тшш). фракцию выброса (ФВ), нассу кнокарда лх рассчитывали но Формуле Teiccholz (1972). Во даншн Зхокг умеренная глх (шякгоог) была откачена у 68 больных; вырааен-наа Г/к (ииж> гоог) - у « больных, у зг пациентов глг не выявлена.

для опенки степени коронарной недостаточности проводились пробы с Физической нагрузкой, проба осуществлялась на треднипе сашьпйве хт-1 oqo (Фирма Cambridge Hedicai Equipments Ltd. England) с регистрацией ЭЕГ на компьютерной регистраторе НАХ-1 ( Фирма iiariuette Electronics inc. .USA), при проведении проб прииенялся протокол Корнелльского медицинского центра Нью-йоркского госпиталя (KUsfleld, 1965). во время пробы осу-ыествлялся непрерывный визгал£ный контроль зки. Регистрация ЭКГ в течение всея пробы производилась на гибкий диск 2.0 НБа. Во время регистрации осуществлялось автоматическое усреднение комплексов ЭКГ по всем 12 отведениям с частотой 30 раз в минуту. одновременно во всех 12 отведениях автоматически определялся уровень депрессии сегмента ST с точностью до ю нкв.

Пробу проводили до достижения сУбмаксинальвой частота сердечных сокрушения или появления признаков, соответствугцпп: критериям прекращения нагрузочной пробы (Д. м. аронов, А. П. юренев 1979). евдегасу результатов проба проводили по общепринятый кли-кнко-электрокардасграФическим критериям. а такхе по величине СТ-связашшх показателей.

после проведения пробы производился рассчет 5Т-связашшх показателей ЭКГ. Оценивались 2 показателя: гт/чсс .индекс и БТ-ЧСС пшслое.

Показатель БТ-ЧСС индекс рассчитавзлся но следующей

БТ (кон) - депрессия сегнэнта БТ при окончании проби; зт ¡иск) - депр&ссия сегмента гт в момент начала пробы; чсс (кон) - чсс в момент окончания цробн; чссшсх) - чсс в момент начала пробы.

регрессионного анализа по точкам, представлявши значения ЧСС и депрессии 5Г в момент начала пробы, окончания каждой ступени нагрузки и окончания пробы, л;гния регрессии строилась. начиная с момента окончания пробы. За величину показателя принималось значение максимального достоверного значения коэмигаента рег-рессш!. Анализ проводился ло всем отведениям, кроне ате. VI.

. После рассчзга данных показателей рассматривалась дина-кика депрессии сегмента ст в восстановительвон периоде.

Для уточнения причины коронарной недостаточности 137 пациентам проведена коронароангиограФия. АягиограФнчески неизмененные коронарние артерии выявлены у 56 больных, нестенозирую-иии атеросклероз коронарных артерии обнаружен у 16. а стевози-

Формуле:

бт-чсс индекс

ЧСС (кон) -

где:

Показатель 5Т-ЧСС наклон рассчитывался с применением

ртпии (С72ение просвета по крайней нере одной из основных коронарных артерия ва 50/. м более) - у 73 паяиентоз.

Б соответствии с задачами данной работы все обследованные пациента били разделены на четыре группы, в первую группу вошли 59 больных Г£ с наличием коронарное недостаточности и ангиограсдаески неизнененныни коронарныии артериями (ГБС).

Во вторую группу вопши зв пациентов с гипертонической болезнь» и стеноздауюшин атеросклерозон коронарных артерий (ГБ+ЕБС).

треть» грушу составили зв пациентов, страдаших кбс и не инеюших признаков гипертонической болезни (ИБС).

наконец, в четвертую группу вошло и пациентов, страдающих гипертрофической кардиояяопатией с явлениями коронарной недостаточности (ГКНП).

статистическая обработка полученных в коде исследования результатов проходила на ЭВй Ш! РС с использование/! пакета статистических прегради сйивсн з.

результаты исследования,

1. сравнительная опенка тязести коронарной недостаточности различной этиологии у больных ГБ по результатам треккил-теста,

В процессе работа нами было обследовано 97 пациентов с гб. среди которых у 59 отнечепо наличие явления гипертонического сегдяа. (1 гргпра], , а г 36 ГБ .сочеталась со стенозируюшим атеросклерозон коронарных артерий (2 группа).

основные гемодинаническиё показатели в обеих группа? достоверно не отличались 1табя. 1). значимые отличия получены при

таблица i.

Сравнительная характеристика результатов исследования у пациентов, страдаюсяк гбс и гб+йвс.

I - — -- - ! Показатель ГБС и группа) - ГБ^ИБС (2 гр) i Р 1

1 1 . (Н + ш) (Н t Ш) 1 I

i 1 ЧСС (уд. /инн) 74. 9 + 1. 5 75.9 12,4 i нд 1

1 АДс <кн рт. ст. ) 155,6 4 3. 1 157. В 21,5 нд 1

1 АЛЛ (мм РТ. ст.) 105. 7 4 1.8 106,8 Í6.1 нд 1

1 АДСР (ми рт. ст.) 122.2 4 1.9 123, б 15.4 нд 1

1 дл 116. 6 4 3.4 113. 1 22.7 нд 1

i ОПСССгшн. с. сн*-5) 1556 4 57 1435 69 нд 1

1 КСР (СМ) 3.3 4 0. 1 3.5 0,9 • 11Д 1

! кдр (си) 5. 3 + 0, 1 5. 5 0. 1 . нд 1

1 тнхп (си) 1.4 4 0, 1 иг 0. 1 0, 004 1

I ГЗС (ск) 1, 1 4 0, 1 1.0 0, 1 0,007 1

1 ННЛЖ 1Г) 206, 3 4 5, 9 18г. з 5. 7 0,004 1

1 НА 1.3 + 0, 1 1.2 0. 1 нд 1

1 УО (МЛ) 39. 9 4 2, 9 94. 1 3. 1 нд 1

1 НО (я/нкн.) 6,7 + 0. 3 6,7 0, 3 нд 1

1 ФВ т 66,5 + 1, 1 65.4 1. 4 нд 1

I z¿s 37,4 0, 9 35. 5 1. 1 нд 1

1 ВИН (ДИН. СМ. 10*3) 1 Продолжительность 294 4 5 336 14 ' 0, 03 1 1

!пробы (кия) 12. 5 4 0, 4 7.9 0,7 0, 00001 1

1ЧСС КОН. (УД/НИН) 139,9 4 2, 1 116, 1 2, S 0, 0000 ll

1 у. от макс. ЧСС 81 4 1, 1 69 1. 5 0,00001)

1 АДс накс (мм рт ст) 212, 8 4 3, 8 95, 3 3, 8 0,0016 1

1АДд накс(км рт ст) 105. 3 4 г, 3 108.4 2,9 нд !

1ДП накс 299 4 5 227 7 0. 000011

Id ЧСС 65, 1 4 1. 9 44. 1 2, 5 0. 000011

Id АДс 57.2 4 3, 7 37, 6 3, 9 0,0005 1

Id Ato -0.4 4 1,9 1,7 2,8 нд 1

Id ДЦ 1 Число отведений с (достоверной де- 182 4 7 114 б 0.00001 i 1 1

1црессией ST 2, 7 4 0. 3 3, 7 4 0,3 0.018 1

Ist-ЧСС индекс 1

1 нв/уд/нип 2.03 + 0.15 4.04 + 0.38 0.0000 ll

1зт-чсс наклон 1

I НВ/УД/ИИН i 3. 15 + о.гз 5.97 •» 0.49 0. 000011 1

- в -

изучении функционального состояния миокарда: во г группе толщина стенок левого желудочка достоверно низ. е. чем в 1 групп о: тзс = ьог+а.оз против 1,13+0,03 (p<o,od и ткал 1.23+0,05 против 1,43+0,04 СР<о, 01) соответственно, однако индекс асимметрии левого желудочка практически одинаков в обеих группах. Отмечается такзсе и достоверное различие в массе ниокарла левого желудочка - в 1 группе она вше: гоб, 3+5. s5 против 18£.3+5»71 (рсо,01). Этим, по-видимому, объясняется различие в значениял максимального внутрнниокардиального напряжения при одинаковом уровне АД в обеих группах: £94,7+6,£9 против 336,8+14.5 (р<0, 05).

Как видно из таблицы 1, по большинству показателей, характеризующих переносимость Физических нагрузок, в обследованных группах сушествуют достоверные отличия. Так, резко отличаются продолжительность пробы с физической нагрузкой максимальная достигнутая чсс максимальное АДс я максимальное дп. В 1- группе. кроме того, достоверно меньие число отведений с достоверной депрессией сегмента si. отмечается также значительно меньший прирост чсс, АДс, ДП в течение пробы во г группе.

Значения ST-чсс индекса в 1 группе в среднем равнялись г,оз+о.15» st-чсс наклона - з, 15+о.ез: те же показателя во г группе составили в средней 4.04+0.38 (р<0, OOOl) и 5,97+0.49 (р<о, oool) соответственно, данные различия послужили основанием для выработки критериев диагностики причины коронариок недостаточности у больных ГБ.

по нагмм даяшт, значения st-чсс индекса меньше г,9 (хае = 17,97. р= о, ooooi) с чувствительностью вг/. и специфичность» 63* указывают на отсутствие атероскдеротического поражения коронарных артерия. На то же с чувствительностью 79%, и специфичностью - 69Z указывают значения st-чсс наклона < 4,в (х~г =

го.оч. р-0, оосси. Если положителен хотя один ккггерик. то чувствительность диагностической пробы возрастает до еен, а специфичность до 77"/.

г. взаимосвязь ст-связаялых показателей и различных форм гкпертрошк левого хедгдочка.

Б коде работа нами обследовано 70 пациентов, у которых коронарная недостаточность не сопровождалась коронзренм атеросклерозом. 59 то них страдали пес (1 группа), у и выявлена гипертрофическая кардиошояатня группа - гакп). После проведенного обследования выявлены достоверные различия между группами в уровне ад, кроне того, в груние больных гккп отмечается достоверно меньший кдр: '4, 99+0, 11 см против 5.26 + 0.06 сн (р<0, 05), большая тют - 1.7&+0,08 против 1.43+0.0« см 1р<0, 01) и ИА; 1,69 + 0,09 против 1,29+0.04 1р<0. 01) яря одинаковой величине массы миокарда, при анализе результатов нагру-.30Ч1И2 проб достоверные различия получены линь в величине 'максимального АД. Так. продолжительность пробы составила в первой группе 12.51+0.4-1 НИН ПРОТИВ ! 0.01+1.16 ннн в ^ группе, чсс кон. 139,9+2,07 против 139. 2+3,соответственно. максимальное АД В 1 группе составило 212, 78+3, 62/105, 2Т + 2. 25 ни рт. ст. ПРОТИВ 17'1, 55+7, 43/58. 46 + 3. 02 (Р<0.02) В 4 ГРУНПе. ВеЛКЧИНБ! БТ-связанннх показателей составили; БТ-чсс индекс: 2.03+0,3 5 в 1 группе и 2,61+0.35 в ч- группе <нд>. бт-чсс наклон: з.15+о,гз и 4. 96+0. 64 (Р<0, 02) соответственно.

Таким образок, в группе пациентов с ГККП скорость нарастания ишемии несколько выше.

Для изучения взаимовязи между величиной и формой гипертрофии миокарда и скоростью нарастания депрессии сегкгнта 5Т в

1, 2 и 3 группа2 нами проведен регрессионный анализ.

В i группе больных выяваены пряные корреляционные связи нему st-чсс индексом и ннлг (г=о, зи; ;р=о,oosi. st-чсс индексом и индексом асинметрии (ИА) (r=o.3ai: р=о, оози кехду велит чиной st-чсс наклона и НМ/ЕС <г=0, 292. р=0, 02), st-чсс наклоном и на (г: 0.295. р=0.02!. во г группе данные показатели практически не'зависят друг от друга: коэффициенты корреляции st-чсс наклона и st-чсс индекса с вш равны соотвтстзенно 0.072 и 0.193. а с на - о.о&б и 0,186. в 4 группе tmnn, несмотря на налое число наблюдений, выявлена достоверная корреляция меяду st-чсс наклоном и шля. которая составила о, 679 (р<о, 05). от-иечеыа отчетливая, хотя и недостоверная тенденция к положительной взаимосвязи нехду st-чсс индексом и НИЯЕ (г=о,5&. р=о,07). взаимосвязи нежду этини показателями и на не выявлено. Бее это подтверждает важнейшую роль глх в развитии ишемии у больных с интактпнми коронарнши артеридаи.

Для изучения влияния степени гипертрофии миокарда на тя-

ч

жесть ишемии группа пациентов с гбс была разбита на две подгруппы: в первую вопли 31 больной с умеренной гинертофией кио-карда левого желудочка (ннлх < 200 г), во вторую - ге пациентов с выраженной гипертрофией (мнях > гоо г). ST-связанные показатели в этих подгруппах достоверно отличались: st-чсс индекс составил 1,68+0,14 в 1 подгруппе и 2,42+0,25 {р=0,01) во г, а st-чсс наклон г. эз+о, гз и з. вз + о, зе (р=о. оои соответственно. достоверные различия в скорости нарастания ишенш выявлены и при анализе подгрупп с симметричной (нл<1. з, п=34) и асимметричной :(ИА>1.з,. п= 25) гипертрофией миокарда ль так. ST-чсс индекс в 1 подгруппе составил 1,69+0,18 против 2.49+0,26 (р=0, 007) во 2, а st-чсс НаК£0Н бЫЛ Равен 2,71+0.29 и 3.74+0.31 (р-0.02) соответственно, у больных 2 группы подоб-

- и -

них зависимостей, нет.

эти дашп.'О показывают, что при отсутствия коронарного атеросклероза тяжесть изении зависит от пырахенвости и степени симметричности Г/к. тогда как при налвдии поражения крупных артерия гипертрофия миокарда не оказывает па скорость нарастания мнении существенного влияния.

з. Взаимосвязь 5Т-спязаппнх показателей и коронарного атеросклероза.

наки обследовано тб пациентов с геношнзнически значимыми стенотитескими поражениями коронарного русла. 38 из них составляли 2 группу больных с сочетанием гб и ибс, и 30 пациентов страдали иес при нормальных цифрах ад.

Обе группы имели практически одинаковую степень поранения коронарного русла. Так. в 3 группе 1-сосудистое поражение коронарных артерия отмечено у ю пациентов, 2-х сосудистое у 16. 3-х сосудистое у 11 пациентов. Во г группе соответственно у 1б, 9 и 13 больных <Х"2 - 3.96, р^о.27). Достоверно де отличалась ■ и величина индекса гензяни: в группе ИБС он в средней составил 01+4, 72. а В группе ГБ+13С - 53.18+6.73 (р=0. 27).

кате видно из таблицы 2, основные различия в данных группах касается величины АД и степени гипертрофии ннокарда. тогда как сократимость • сердечной ныаглы.и минутнмт обьен крови достоверно не отличаются.

Показатели перэяоскности Физической нагрузки в исследуемых группах также почти не отличаются. Достоверно отличаются в паяных группах показатели артериального давления в момент окончания пробы, однако прирост ад в обеих группах одинаков, не отличалются я величины йг-связанных показателен: эт-чсс ин-

Таблица г.

сравнительная характеристика результатов исследования у больных с ишеиическон болезнью сердца к гипертонической болезнью в сочетании с ИБС.

1 -...... - .....- ■ - — 1 1 Показатель нес - (и + т) 1 те ч (н + ибс Ш) -1 р !

1чсс <уд. /шш) 77, 9 + 2, 1 71. 9 12,4 0, 04 1

|лдс (нн pt. ст.) 123. 6 + 2, 2 157, 8 + 21. 5 0, 0001 1

1адд (нн рт. ст. ) 85, 9 + 1. 9 106, а * 16, 1 0, 0001 1

1АДСР (ИМ рт. ст.) 98,4 + 1, 8 123, 6 + 15, 4 0, 0001 1

1дп 94,6 + 3, 4 113, 1 + 22,7 0, 0015 1

10псс(ДИН. С. СН*-5 ) 1321 + 84 1485 + 69 НД 1

|КСР-(СМ) 3.4 4 0, Г 3, 5 4- 0,9 нд i

1КДР (см) 5,2 4 0, 1 5, 5 + 0, 1 0, 022 1

1ТН2П (си) - 1,0 4 0. 1 1,2 4- 0, 1 0, 0001 1

¡тзс (см) 0,9 4 0, 1 1.0 + 0, 1 0, 008 1

!кнле (г) 145.1 4 3, 4 162,3 4 5, 7 0, 0001 1

|иа 1. 1 4 0, 1 1,2 + 0, 1 0, 011 1

|УО (мл) со IM •м 4 2. б 94, 1 4 3, 1 0, 008 1

iHO (л/нин! 6.5 -> 0, 3 6.7 4 0, 3 нд 1

!фв (z) 64.3 4- 1. 4 65.4 4 1,4 НД 1

1 г А s 35, 7 + 1, 1 36,5 4 1, 1 ид 1

¡вин (дин. см. 10а3) 280, 4 + е, 4 ' 336,8 + 14, 5 0 007 1

1Продолжительно сть

1вробы (МИН) 8,9 + 0, 6 7. 9 4 0,7 НД i

1чсс кон. .(сОКР/МИН) 117, 3 4 .2, 5 116, 1 4- 2,0 НД 1

1 г от макс, чсс 66, 9 •V 1, 1 69. 0 4 1,5 нд 1

iAüc накс(нн рт ст) 163, 2 4- 2, е. 195, 3 4- 3,8 0 000011

1адд макс(мм рт ст) 87, £ 4 1, 9 108, 4 + 2, 9 0 000011

1дп какс 192,4 4 б, 3 ££7, 1 ■4 7.1 0 0005 !

ld чсс 39,4 + г. 7 44. 1 4- 2. 5 нд 1

ld АДС 39,6 + 3. 4 37, 6 4- 3. 9 НД i

ld АДД 1.2 4 1 5 1, 7 + 2,6 НД 1

ld ДП 95,7 4 6 б 114, 1 4 б, 4 0 05 1

¡Число отведений с

¡достоверной де-

¡прессией ST 3. 1 4 0 3 3,7 4 0, 3 пд 1

ist-чсс индекс

1 мв/УД/нин 4,43 4 0 53 4,04 4 0, 36 НД 1

¡ST-ЧСС наклон

1 нв/УД/НИН 1 7,08 4 0 66 5,97 + 0,49 1 нд 1 1

)

деке в группе ИБС составил в средней •4,чз+о,53,' а в группе ГБ+ЯБС - 4.04+0,38 , БТ-чсс наклон бил равен соответственно Т.08+0.бб и 5,97+0.49 (различия недостоверны).

Таким образом, при наличии коронарного атеросклероза наличие и степень гипертрофии миокарда и уровень АД не оказывает существенного влияния на скорость нарастания шенни.

для опенки влияния степени поражения коронарных артерия на величину БТ-связаняых показателей нами проведен регрессионный. анализ, в группе больных с збс получены сильные положительные корреляции между показателями, характеризующими распространенность коронарного атеросклероза и скорость нарастания ишемии при Физической нагрузке. Так. коэффициент корреляции между числом основных коронарных артерия с поражением > 50* и 5г-чсс ИНДеКСОМ = 0.435 (р=0,00б)> с 5т-чсс наклоном - 0,638 (р^о. 00001). коэффициента корреляции между индексом гензини и изучаемыми- -показателями составили* соответственно ' 0.559 (р= о.оооз) и 0.657 (р=о. оооои. напротив, в группе гб+ибс не получено столь сильных корреляционных зависимостей нежду данными показателями, достоверна лишь корреляция между зт-чсс индексом и числом пораженных артерия (г=о. 336, р-0.039).

Полученные в группе больных с явс - линейные зависимости между данными показателями послужили основанием для попытки выработки диагностических критериев, позволяющих дифференцировать тяжелые поражения коронарного русла. Пациентов, страдающих нш. ■ разбили на 2 подгруппы, в первую вошло 12 человек, инеюшх 3-х сосудистое поражение коронарных артерий, во втору» вошло гб падаентов. .инемшег поражение менее 3-х артерий, достоверных различия в этих подгруппах, связанных с переноси-. мостью Физической нагрузки и работоспособность» сердца, выявлено не было. Достоверно вше липь количество отведении, в ко-

торн£ зарегистрирована диагонстически значимая депрессия сегмента БТ: 4. 17+0. 66 ПРОТИВ г.50+0,36 1Р<0. 05).

.Анализ 2Т-связанных показателей показал, что кежду этими двумя подгруппами существуют достоверные различия, так. 5т-чсс индекс составил 6.69+1.27 и з, 55+о, 36 (р-0,02), а зт-чсс наклон -• 11.08+1,26 к 5.58+0.46 (р-0,0012) соответственно.

на основании полученных результатов были выработаны диагностические критерии, позволяющие дифференцировать данные подгруппы. при выявлении значения 5Т-ЧСС индекса >4.0 (Х"2=&. 55, р=о. 0035) и/или 2Т-чсс наклона >6.9 <Х"г-9,в7. р=о. оот более вероятно обнаружение 3-сосудистого поражения коронарного русла. чувствительность критерия у показателя зт-чсс индекс составляет 91, б*, у показателя зт-чсс наклон - 83, зх. Специфичность критерия у показателя 2Т-чсс индекс равна 65.4Х, у показателя яг-чсс наклон - 73, г/.

4. Характеристика изменении сегмента 57 в восстановитель-нон периоде.

При изучении результатов нагрузочных проб у обследованных пациентов паки выявлены некоторые закономерности изменения сегмента 5Т в восстановительном периоде.

Обнаружено 5 типов изменения уровня сегмента бт после прекрашения нагрузки (рис. 1). Первый тип изменении характеризуется тек. что после окончания лробы сегиент бт очень быстро возвращается к исходному уровню, для второго типа изменений характерно более неиленное восстановление исходного- уровня сегмента £>т. При третьей типе изменений отмечается дальнейшее нарастание депрессии сегмента £П после окончания нагрузки, оно обычно продолжается 5-го сек. при четверток типе изненений

Рис.1. Динамика сегмента ST в восстановительном периоде,

ST 1тип

IV тип

Xj/^X^cc

чсс

Рис.2. Динамика сегмента STотносительно ЧСС в восстановительном периоде

ST

sr

IV тип

чсс Vran

чсс

вначале сегмент бт очень быстро возвракается к исходному уровню. однако на г-3 минуте отдыха отмечается появление второй волны депрессии, которая ножет.продолжаться до 6-9 кинуты отдыха. При пятом тине изменений отмечается отсутствие -депрессии сегмента 2Т во время Физической нагрузки и ее появление в восстановительной периоде.

выявленные тины изменений депрессии сегмента СТ в восстановительном периоде были проанализированы в зависимости от чсс. соответствушен уровню депрессии (рис. £).

Первая часть кривой представляет собой прямую, по которой рассчитывается ЗТ-ЧСС наклон. Вторая часть кривой отражает изменение уровня депрессии в зависимости от уреяения ЧСС после прекранеяия Физической нагрузки, типы динамики аналогичны изображенным на рис. 1.

при .первом типе кинаиихн депрессия сегмента СТ уненьпает-ся быстрее, чем урежается чсс. поэтому вторая часть кривой проходит под первой (данная ситуация обозначается как ротадия кривой по часовой стрелке). При еторон типе динамики вторая часть кривой проходи? выше первой, так как депрессия сегмента 2т уменьшается медленнее, чем урежается чсс (ротапня кривой против часовой стрелки). При третьем типе динамики вторая часть кривой имеет ломаный характер. При четвертом типе изменений вторая часть криеои вначале аналогична кривой при нервом тине, однако в дальнейшей, во время второй волны депрессии, она пересекает первую часть кривой и проходит выяе нее. При пятом типе изменений также отмечается вратение кривой против часовой стрелки. ■ ' •

тины динамики сегмента 5Т в восстановительном периоде были проанализированы но частоте встречаемости, обнаружено, что в-группе ГБС I тип динамики сегмента £>'1 встретился у 9 (15,зп

натаеятов. II тип -у 23 (за. 9'/.). ш тип - у г 13. 4%), IV тип

~ 7 25 (42. ЧХ!. В ГРУПЗв ГБ+ИБС I тип ЕШВЛеН у 1 (2.б*) бОЛЬ-пого, II тип - у 20 (52,6-/),. III тип у 10 126,370. IV тип у 7 (18. п группе ИБС I тип динаники обнаружен у 2 (5, УП

больных, II тип - у зо (78.91). III тип - у з (7.9'/.). также, как и IV тип динаники. в группе гхип I тип выявлен у 1 (9. ш пзяиента, II тип - у 5 (45.4Х) и IV тли -также у 5 больных. Данное- распределение достоверно асимметрично при • сравнении групп ГБС к ГБ+НЕС: 19. 51. р<0. оооб; группы ГБ+ЮЗС и ИБС

не отличается (Х"2;9,17).

из характеристики типов динаники сегмента 5т в восстано-витальном периоде следует, что все они делятся на два основных вида по скорости уменьшения депрессии в первые 2-3 нинуты после окончания Физической нагрузки. Так. I и IV типы отличаются тек. что ротапия второй части кривой происходит у них по часовой стрелке, а при II..III и V типах динамики ротация происходит против часовой стрелки; группы гбс и гб+ибс достоверно различаются по данному критерию: гг:11,15. р<0.0009. группы гв+ибс и нес не различаются.

- Наличие достоверных различия между группами гбс к гб+ибс послужило освованлен для выработки диФФереплиально-диагности- . ческого критерия, который служит выявление у пациента I или IV типа динаники сегмента СТ в восстановительном периоде. Выявление его с чувствительность» 57, 6 2, и специфичностью - 79 указывает на отсутствие у больного коронарного атеросклероза.

выводы • ■ 1. Определение показателей компьютерного анализа сегмента ЗТ при пробах с Физической нагрузкой наиболее целесообразно при использовании корнельского протокола проведения тред-

иил-теста. применение показателей анализа сегмента st для выявления коронарной недостаточности повышает объективность ди-. агностики: .среди .обследованных больных депрессия сегмента st.. равная или большая 1,0 мк, наблюдалась у 9 б из 116 паяиектов (67,12 Z), тогда как ST-связанные параметры были диагностически значимыми у юо у. обследованных бодьвых.

2. у больных ГБ с ангиограФически неизмененными коронарными артериями и явлениями коронарной недостаточности на Фойе гипертрофии левого желудочка ST-связаннне показатели достоверно коррелируют с кассой ниокарда левого желудочка и индексом асимметрии: ири наличии выраженной Гяг (> гоо r¡ и асимметричной гипертрофии.(КА > 1,3) тяжесть ииемии ниокарда достоверно выше, у .больных ГБ с ГЛЖ в сочетании с атеросклерозом коронарных артерий не выявлено взаимосвязи показателей анализа сегмента £ГГ ни с распространенность» коронарного атеросклероза, ей с вдааяеньостыэ гипертрофии ниокарда. Выявление при ГБ ST/чсс индекса > 2. 9 и/или ЕТ/чсс наклона > 4,8 с чувствительность» 86 г и специфичностью 77 '/. указывает на наличие у больного атеросклероза коронарных артерии.

3. у больных ИБС без сопутствзткаея артериальной гипертонии выявлена достоверная взаимосвязь между величиной sr-связанных показателей и распространенность» коронарного атероск-

• лероза. Значения ST/ЧСС индекса > 4,о и/или ST/чсс наклона > 6,9 с чувствительностью 91.6 у. и специфичностью 63,3 '/■ указывают на наличие трексосудистого поражения коронарного русла.

4. Шявяено 5 основных типов динамики сегмента ST в восстановительном периоде : I тип - уровень ST восстанавливается раньие, чем ЧСС; II тип - уровень ST восстанавливается медленнее, чек ЧСС: ш тип - отнечается углубление денрессии сегмента ST после остановки (около зо с) с последующим медленным

восстановлением; IV тип - быстрое восстановление уровня эт до исходной величины (быстрее, чем восстанавливается чсс) в первые 1-г кинуты после остановки с последугаин развитнен "второй волны" депрессии сегмента 2Т: тип V - депрессия 5Т развивается только в восстановительном периоде. Выявление IV типа изменении с большой степенью вероятности свидетельствует о тон, что причиной коронарной недостаточности является гипертоническая болезнь сердца. а выявление III типа - о выраженном атеросклерозе коронарных артерий.

практические рекомендации

1. Проведение нагрузочных тестов с рассчетон эт-связашнх показателей для опенки скорости нарастания ияенш г больных гн с коронарной недостаточность») позволяет с болызой 'степенью вероятности выявлять наличие коронарного атеросклероза.

2. Целесообразно проведение опенки изненения уровня сегмента 5Т относительно чсс в восстановительном периоде в течении б-в минут после прекращения пробы для выявления различных типов его динамики, что помогает дифференцировать причины коронарной недостаточности.

3. Проведение лроб с Физической нагрузкой и рассчетон БТ-связаяшк показателей целесообразно у пациентов, страдаших ИБС - с пель» выявления ипогососудлстого поражения коронарных артерия и определения целесообразности оперативного лечения.

список работ, опубликованных по тене диссертации-. .

1. зависимые от сегмента ЗТ показатели у больных с гипертрофией левого желудочка и коронарной недостаточностью.

- го -

тер.архив. 1991. К9. с. Юб-ш. соавторы: а. п. юренев. В, А. лкденко. П. Е. Дубов, а. П. Савченко. а. а. Смирнов г. ST-связашше показатели в диагностике коронарной недостаточности у больных гипертонической болезнь» без коронарного атеросклероза, материалы 'Международного симпозиума. Тонек. 1992. с. зо соавторы: вревев А. п., дмдезко В. А.. Дубов П. Б.

3. "ST-aojusted methods in patients with arterial hypertension and coronary msufiiciency" Am j iiyrert, 1992.5: 35a (report). Yurenev a.P.. Didenxo v.a. . dui>ov p. E.. EliefieJd P.

4. депрессия сегмента si. коррелированная относительно частоты сердечных сокрашевий;' диагностические возможности и применение в современной кардиологии. Терапевтический архив, 1992, к 9, с. Иб-122. Соавторы: л. п. Юренев,

В. А. диденко

5. Heart Kate ST Segment Depression: гаагпозис Possibilities and Use in Modern Cardiology, soviet archives of internal medicine, 1992, Vol. 61, К 5. p.5&7-551. Co-antbors:

A. F. Yurenev, V.A. DlderJio

6. Дйвгтянд сегмента ST в вссстановитедьион периоде после проб с Физической нагрузкой на тредшше у больных гипер. тонической болезнь», кардиология. 1994. н 6, с.

Соавтора: в. а. Дядеако, а. п.Юренев, п. в. дубов. а. в. Савченко, P.Klisfieid