Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение нарушений перфузии миокарда, выявленных стандартным методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с технетрилом (99м ТС-МИБИ), у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи УДК 616.127-005.4-073.916:616.12-073.756.8

ЗНАМЕНСКАЯ ГАЛИНА ПАВЛОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА, ВЫЯВЛЕННЫХ СТАНДАРТНЫМ МЕТОДОМ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ МИОКАРДА С ТЕХНЕТРИЛОМ (99МТС-МИБИ), У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

СП

А

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата

Москва - 1999

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, заслуженный

деятель науки РФ, профессор Б.А.Сидоренко

Научный консультант: кандидат медицинских наук Ю.М.Малышев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Л.Б.Лазебник доктор медицинских наук, профессор В.Б.Сергиенко

Ведущее учреждение Центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита диссертации состоится 20 сентября 1999 года в 14 часов на Заседание диссертационного совета Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ (Д 151.18.01) по адресу: Москва,103875, Воздвиженка, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра УД Президента РФ (Москва, ул. М.Тимошенко, 21)

Автореферат разослан « ^0» августа 1999

Ученый секретарь доктор медицинских наук

диссертационного совета Н.К.Розова

¡>4(0.1404 , 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Верификации диагноза ишемической болезни сердца, особенно на ранних ее этапах, остается одной из актуальных проблем в кардиологии. Появление новых поколении диагностической техники, изменение концепций проведения лечебных мероприятий у данных больных диктуют необходимость поиска новых, более совершенных методик обследования.

Принципиально новый этап в диагностике ИБС начался с появления перфузионной сцинтиграфни миокарда с хлоридом - 20|Т1 (F.J.Th.Wackers, 1976, G.W. Hamilton, 1978, А.А.Крамер, 1982, Ю.Б.Лишманов и соавт.,1990). Радиоизотопные методы исследования в настоящее время занимают важное место среди неинвазивных способов диагностики ИБС. Так, Европейским обществом кардиологов (Мюнхен, 1986) методы радионуклидной индикации в сочетании с физической нагрузкой на велоэргометре либо с фармакологической нагрузкой признаны приоритетными в выявлении ишемии миокарда. Нагрузочная сцинтиграфия с 20|Т1 или |99Т1 не только дает возможность верифицировать наличие ишемического поражения миокарда, но и обеспечивает прогностическую информацию, основанную на величине дефицита перфузии миокарда и на уровне поглощения изотопа легкими. В то же время особенности производства, закупок и транспортировки ограничивают практическое использование как 201Т1, так и 199Т1 в качестве радиофармпрепаратов дли рутинных сцингиграфических исследований.

В связи с этим все большее применение в мировой практике получают новые радионуклиды для оценки перфузии миокарда на основе комплексов "'"Технеция (E.Deutsch, 1981, B.L.Holmaii, 1987). Самым распространенным в указанной группе является технеций-99м-2-метокси-2-изобутил-изонитрил (99тТсМИБИ). Препарат обладает низкой аккумуляцией в печени и быстрым легочным клиренсом (Е. Deutsch, 1981, FAVacker 1989). Распределение 99тТс-МИБИ в миокарде отражает коронарный кровоток и по диагностической точности в выявлении ишемии миокарда данный препарат не уступает 201Т1 (B.L.Holman, 1987, Y.C.Najm,1990). Перфузионные агенты на основе 99шТс имеют ряд важных преимуществ: идеальный энергетический спектр гамма-излучения, отсутствие перераспределения после поступления в миокард, низкая лучевая нагрузка на обследуемого, обусловленная коротким периодом физического полураспада 99тТс (6 ч), возможность использования стационарного экстракционного генератора "mTc (Y.C.Najm,1990, R.Okada, 1988). Эти преимущества позволяют применять 99тТс-МИБИ при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца (ОЭКТ). Использование ОЭК.Т увеличивает информативность исследований перфузии сердца с РФП за счет высокой чувствительности данного метода, лучшем разграничении

дефектов перфузии, применении более совершенных количественных методов анализа изображений (J.J.Mahmarian, 1990, В.Б.Сергиенко,1985).

В настоящее время в России освоен выпуск препарата под названием технетрил, который представляет собой отечественный аналог американского варианта 99мТс-МИБИ с коммерческим названием «Cardiolit» (фирма «Du Pont Pliarma»). Диагностические качества и показания к его применению изучаются.

Для оценки преходящей ишемии миокарда в мировой практике широко используется проба с добутамином в сочетании с однофотонно-эмиссионной компьютерной томографией сердца с 99мТс-МИБИ. В отечественной литературе мы не встретили данных по применению добутаминовой пробы для оценки нарушений перфузии миокарда, что послужило поводом к изучению диагностических возможностей метода.

Цель работы Оценка клинической значимости нарушений перфузии миокарда, выявленных методом однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии сердца с технетрилом в сочетании с велоэргометрией или с добутаминовои пробой у больных с ИБС.

Задачи работы

1. Оценить диагностические возможности ОЭКТ сердца с технетрилом (99п1Тс-МИБИ) в сочетании с велоэргометрией у больных с ИБС.

2. Оценить диагностические возможности ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой у больных с ИБС.

3. Сопоставить диагностическую ценность ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутамином или с велоэргометрией и результатов тредмил-теста, ВЭМ и добутаминовой пробы под контролем ЭКГ в диагностике ИБС.

4. Сравнить диагностические возможности стресс-ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутамином и стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с ИБС.

5. Изучить диагностические возможности ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с велоэргометрией или с добутаминовой пробой в определении бассейна пораженной коронарной артерии.

6. Определить место метода ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ или с добутаминовой пробой в диагностическом алгоритме обследования больных с подозрением на ИБС.

Научная новизна исследования Впервые в нашей стране предлагается способ диагностики ИБС по данным изменения перфузии миокарда методом ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с фармакологической нагрузкой добутамином.

На основании сопоставления с данными коронарографии о топике поражения коронарных артерий определена чувствительность,

специфичность и предсказующая ценность ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой или с велоэргометрией.

Установлено, что данные ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой либо с велоэргометрией позволяют ориентировочно судить о локализации поражения коронарного русла.

Практическая значимость На основании результатов исследования установлены показания к применению метода однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ или с добутаминовой пробой, определено место метода в диагностическом алгоритме ИБС.

Метод ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ или с добутаминовой пробой в силу высокой предсказующей диагностической ценности положительного и отрицательного его результатов может служить критерием отбора больных для проведения КВГ, что позволяет повысить экономическую эффективность обследования больных с ИБС.

Метод ОЭКТ сердца с технетрилом представляют особую ценность в клинической практике у больных с исходными изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ покоя (при блокаде ветвей пучка Гиса, синдроме \VP\V и др.).

ОЭКТ сердца с технетрилом может успешно использоваться у больных ИБС с ангиографически неизмененными коронарными артериями для оценки функционального состояния коронарного кровообращения.

ОЭКТ сердца с технетрилом и добутаминовой пробой может применяться в случаях, когда проведение пробы с физической нагрузкой невозможно для больного (при заболеваниях опорно-двигателыюго аппарата, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, высокой артериальной гипертензии, заболеваниях органов дыхания, детренированности и др.).

Внедрение Методики внедрены в практику ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УД Президента РФ с участием врачей ЦКБ МЦ УД Президента РФ 28 апреля 1999 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 в центральных медицинских журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 113 страницах и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 72 отечественных и 152 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 5 рисунками, 3 клиническими примерами.

Характеристика обследованных больных и методы исследования Под наблюдением находилось 80 пациентов (70 мужчин и 10 женщин), в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст 52,9+/-5,6 лет). В исследование

были включены 65 пациентов с болевым синдромом в грудной клетке, 12 больных с острым инфарктом миокарда и 3 больных с впервые возникшей стенокардией. По характеру болевого синдрома больные различались следующим образом. Болевой синдром, непосредственно связанный с физической нагрузкой, длящийся не более 10 минут, быстро и полностью купировавшийся нитроглицерином, расценивался нами как типичная стенокардия и был выявлен у 33 больных. В случаях, когда по какому-либо критерию болевой синдром не соответствовал признакам типичной стенокардии, но в остальном был характерен для нее, рассматривался нами как вероятная стенокардия и был выявлен у 21 пациента. Болевые ощущения, не соответствующие признакам стенокардии, расценивались как атипичный болевой синдром и были обнаружены у 11 человек.

В исследование не включались пациенты с тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности, со сложными нарушениями ритма сердца, с выраженной артериальной гипертензией, со стенокардией IV ФК, ГКМП, ДКМП, с острой коронарной недостаточностью.

Характеристика обследованных больных представлена в табл.1

Табл. 1.

Клиническая характеристика обследованных больных (п=80)

Диагноз при выписке Контрольн ая группа ИБС: Стенокардия напряжения ГБ без ИБС ОИМ

I ФК II ФК III ФК

п-число больных 11 18 30 6 3 12

% от числа больных 14% 23% 37% 7% 4% 15%

Средний возраст 50+/-7 49+/-6 53+/-6 63+/-5 53+/-4 55+/-7,5

Пол м/ж 10/1 16/2 24/6 6/0 3/0 11/1

Контрольную группу больных составили 11 пациентов, у которых при тщательном клинико-инструментальном обследовании не было выявлено гипертрофии, дилятации и нарушений функции миокарда, патологических изменений на ЭКГ в покое и при субмаксимальной физической нагрузке (7 больных с нейро-циркуляторной дистопией, 4 больных с остеохондрозом позвоночника).

Диагноз ИБС: Стенокардии напряжения ставился по клиническим критериям (Canipeau L., В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко). Стенокардия I ФК была выявлена у 18 больных, II ФК у 30 больных, III ФК у 6 больных.

Из 54 больных с ИБС, стенокардией напряжения I-III ФК у 18 пациентов имелись в анамнезе данные о перенесенном инфаркте миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза. 12 больных были обследованы на 22-24 день ОИМ. У 26 больных был Q-инфаркт, 4 больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда. У 44 больных ИБС сочеталась с гипертонической болезнью. 3 больным был поставлен диагноз гипертонической болезни без сопутствующей ИБС. У 3 больных ИБС

протекала на фоне сахарного диабета II типа, средней тяжести течения.

ЭКГ исследование проводилось по стандартной методике в 12 общепринятых отведениях 80 пациентам. Зубец Q считали патологическим при продолжительности не менее 0,04 с и глубине не менее 25% от зубца R в данном отведении. При оценке конечной части желудочкового комплекса оценивалось отклонение сегмента ST от изолинии, наличие уплощенных, изоэлектрических и отрицательных зубцов Т.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на системе Hewlett -Packard 80 пациентам. Оценка основана на наличии или отсутствии ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса, диагностически значимым считали появление горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1,0 мм или более.

Тредмил-тест проводился по стандартному протоколу Брюса у 80 пациентов. Использовалась стресс-система фирмы «Квинтон». Обязательным условием проведения пробы являлись отмена бета-блокаторов за 24 часа до исследования, отмена антагонистов кальция и нитратов за 12 часов. Критерии прекращения пробы и критерии оценки стандартные.

ЭхоКГ исследование выполнялось всем пациентам по стандартной методике на аппарате Sonos 2500 («Hewlett Packard» США) в целях выявления нарушении локальной сократимости левого желудочка. Во время исследования оценивались размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата и внутрисердечных потоков, стенок левого и правого желудочков. Оценивалась локальная и глобальная сократимость.

Стресс-ЭхоКГ в сочетании с добутаминовой пробой выполнена 35 пациентам. Разработка и осуществление добутаминовой пробы проводилась при нашем непосредственном участии. За 24 часа до исследования отменялись бета-блокаторы, которые являются конкурентными антагонистами добутамина. В исследовании использовался добутамин (добутрекс) фирмы ELI LILLY EXPORT S.A. Все ЭхоКГ исследования осуществлялись на аппарате Sonos 2500 («Hewlett-Packard» США). Методика проведения пробы с добутамином и критерии её прекращения и оценки описаны ниже (стресс-ОЭКТ сердца с добутамином).

Инструментальные исследования (ЭКГ, холтеровское

мониторирование, Эхо-КГ в покое, велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ с добутаминовой нагрузкой) проводились в ОФД под руководством д.м.н. Седова В.П.

Селективная коронароангиография и левая вентрикулографня по методике Judkins проведена у всех 80 пациентов в ангиографическом отделении, руководимом Сальниковым Д.В. Исследование проводилось на ангиографической установке «Интегрис» 3000 фирмы «Philips». В исследовании использовался рентгенконтрастный препарат Омнипак (фирмы NYCOMED IMAGING). Оценка ангиографических данных проводилась по общепринятым критериям: гемодинамически значимыми считали стеноз хотя бы одной магистральной коронарной артерии на 50% и

более.

Однофотонно-эмиссионная компьютерная томография сердца с тсхнетрилом (99тТс-МИБИ) в сочетании с велоэргометрией проведена 41 пацнепту. Исследование проводилось в отделении радиоизотопной диагностики ЦКБ, руководимом к.м.н. Ю.М.Малышевым с участием врачей отделения функциональной диагностики.

За 24 часа до ВЭМ исследования отменялись бета-блокаторы. Исследование проводилось на велоэргометре фирмы»51етеп5». Мощность нагрузки увеличивали ступенчато на 25 вт каждые 3 минуты, запись ЭКГ в 12 отведениях проводили до начала пробы в положении больного лежа и сидя, а также в конце каждой 3-ей минуты при выполнении нагрузки. АД измеряли с интервалом 3 минуты, на высоте нагрузки, на 1-,2-,3-сй минутах отдыха. Критерии прекращения пробы и критерии оценки были такими же, как и при проведении тредмил-теста.

ОЭКТМ с технетрнлом в сочетании с добутаминовой пробой проводилась 39 больным. Добутаминовая проба проводилась

непосредственно нами. После регистрации исходных ЭКГ позиций начинали внутривенное введение добутамина с помощью автоматического инфузомата со скоростью 5мкг/кг/мин в течение 3 минут и затем увеличивали скорость введения на 5мкг/кг/мин каждые 3 мин до скорости 20мкг/кг/мин. Далее скорость введения добутамина увеличивали на 10мкг/кг/мин каждые 3 минуты до максимальной дозы 40мкг/кг/мин. Если к концу 3 минуты при введении добутамина в максимальной дозе 40мкг/кг/мин не удавалось достичь субмаксимальной ЧСС или других критериев прекращения пробы, то на фоне продолжающейся инфузии добутамина в максимальной дозе вводили атропин по 0,5 мг в/в каждую минуту до максимальной дозы 1 мг. Введение добутамина прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС), появлении стенокардии или выраженных побочных эффектов. При развитии побочных явлений для быстрого их купирования сразу после прекращения инфузии добутамина внутривенно вводили индерал. Наряду с мониторированием ЭКГ в 3-х отведениях, п исходном состоянии и на 3-ей минуте каждого этапа введения добутамина оценивали состояние пациента, регистрировали артериальное давление.

В исследовании в качестве РФП использовался отечественный препарат технетрил, разработанный отделом радиофармацевтических препаратов Института биофизики Минздрава РФ. Технетрил готовили непосредственно перед исследованием. Мы использовали так называемый протокол »нагрузка-покой« в течение одного дня («stress-rest same day test»), когда на высоте нагрузки добутамином в/в вводился технетрил, после чего больной продолжал выполнять нагрузку ещё в течение 1 минуты для достижения ишемического равновесного состояния. (В.Б.Сергиенко, Л.Е.Самойленко). После чего пациентам рекомендовали легкий завтрак для

лучшего опорожнения (сокращения) желчного пузыря, чтобы уменьшить включение радионуклида в органы желудочно-кишечного тракта и через 1,52,0 часа проводили исходное исследование, после которого в покое (в положении больного лежа на столе) дополнительно вводили технетрил и через 2-4 часа проводили визуализацию миокарда в покое. Общая доза введенной активности РФП составляла от 444 до 629 мБк.

Для проведения томосцинтиграфических исследований перфузии миокарда использовался эмиссионный томограф Sophycamera DST (Sopha Medical, Франция). ОЭКТМ проводили по обычному протоколу. В настоящем исследовании реконструкцию томосцинтиграмм выполняли с применением стандартной программы COCSMS Sopha Medical.

Проба расценивалась нами определенно положительной при наличии преходящих дефектов перфузии и/или при расширении и углублении степени гипоперфузии в сравнении с исходными дефектами перфузии на томосцинтиграммах, выполненных в покое.

Проба расценивалась определенно отрицательной при отсутствии дефектов перфузии на постнагрузочных томосцинтиграммах, а также при отсутствии расширения и углубления степени гипоперфузии на постнагрузочных томосцинтиграммах в сравнении с томосцинтиграммами, выполненных в состоянии покоя.

Достоверность различий диагностических методов по чувствительности, специфичности, предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов определяли по критерию t Стьюдента. Значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение технетрнла при исследовании в покое у лиц с коронарным атеросклерозом и у лиц с неизмененными либо малоизменеиными коронарными артериями ОЭКТ сердца с технетрилом в покое была выполнена у всех 80 пациентов (см. табл.2).

Табл. 2.

Изменение включения технетрила при исследовании в покое (п = 80)

Больные со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий Больные с неизмененными и малоизменеиными коронарными артериями

ИМ в анамнезе Отсутствие сведений об ИМ ИМ в анамнезе Отсутствие сведений об ИМ

Всего больных 26 24 4 15

Число б-ных с ДП в покое 24(92%) 5(21%) 4(100%) 1(7%)

Примечание: ДП — дефект перфузии. ИМ — инфаркт миокарда

У 34 больных были обнаружены области с достоверным снижением включения технетрила. У 5 из 24 больных с атеросклеротическим

поражением коронарного русла без инфаркта миокарда в анамнезе были обнаружены дефекты перфузии при исследовании в покое (5 больных с длительным анамнезом ИБС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом и протекающей на фоне гипертонической болезни II ст., у 3 больных в сочетании с сахарным диабетом). У 24 из 26 больных с атеросклеротическим поражением коронарного русла и наличием инфаркта миокарда в анамнезе были выявлены дефекты накопления радионуклида в покое (табл.2).

У I из 15 больных с неизмененными или малоизмененными коронарными артериями без инфаркта миокарда в анамнезе выявлены дефекты перфузии в покое (больной с ИБС, протекающей на фоне ГБ-П ст., с наличием «миокардиального мостика» — систолического пережатия ПНА на коронарограммах). У всех 4 больных с наличием инфаркта миокарда в анамнезе при неизмененных либо малоизмененных коронарных артериях также были выявлены дефекты накопления радионуклида в покое, что свидетельствовало о наличии рубцовых изменений в миокарде (см. табл. 2).

Следовательно, наличие дефектов перфузии в покое, выявленных методом ОЭКТ сердца с технетрилом, в большинстве своем (93%) свидетельствовало о рубцовых изменениях миокарда, лишь в 7% случаев томосиинтиграфия миокарда не обнаружила дефектов перфузии в покое (у 2 больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда в анамнезе). Наши данные согласуются с данными других исследователей(А.Б. Iskandrian et al., 1989, Н. Kiat ct al., 1990, H.Botsch, 1987).

Наличие дефекта перфузии в покое не всегда свидетельствует о Рубцовых изменениях в миокарде, это может быть результатом длительно существующего дефицита кровоснабжения в определенных участках миокарда, особенно у лиц с длительным анамнезом гипертонической болезни. По данным литературы, такие дефекты перфузии наблюдаются у 2/3 больных без ангиографических признаков значимого поражения коронарных артерий (менее 50% просвета), и тяжесть клинической картины заболевания, оцениваемая по классу стенокардии, прямо и непосредственно зависит от степени нарушения перфузии и сократительной функции миокарда в покое и от характера их изменения во время пороговой физической или фармакологической нагрузок (А.З.Эвентов и др., 1985, Л.Е.Самойленко, 1998).

ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОЭКТ

МИОКАРДА С ТЕХНЕТРИЛОМ (99тТс-МИБИ) В СОЧЕТАНИИ С ВЕЛОЭРГОМЕТРИЕЙ И ДОБУТАМИНОВОЙ ПРОБОЙ

Анализ результатов проводился нами отдельно по трем группам больных, выделенных по данным коронаровентрикулографии.

Контрольную группу больных составили 11 пациентов (10 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 37 до 61 лет (средний возраст 51+4 лет).

При визуальной оценке томосцинтиграмм пациентов контрольной

группы отмечено хорошее качество изображений, равномерное распределение РФП в миокарде левого желудочка с закономерным снижением накопления в базальных отделах перегородочной области и в меньшей степени — в области верхушки левого желудочка. Количественная обработка ни в одном случае не выявила снижения накопления индикатора более чем на 40% от максимума.

У всех пациентов контрольной группы была клиника атипичного болевого синдрома, на томосцинтиграммах отсутствовали дефекты перфузии миокарда при исследовании в покое и при нагрузке, на коронарограммах не было выявлено изменений коронарных артерий. Предсказующая ценность отрицательного результата ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ-пробой либо добутаминовой пробой у больных с атипичным болевым синдромом составила 100%.

Вероятность отсутствия ИБС у больных с атипичным болевым синдромом при отрицательных результатах ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ-пробой составила 100%. По данным литературы, частота развития тяжелых кардиальных осложнений при отрицательных результатах ОЭКТ сердца составляет 0,7% (О.Вегшап, 1993); 0,9% (К.Вкжп, 1994); 0,10,5% (О.ВеИег, 1987, К.ЯаЛсег, 1993).

Следовательно, ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ-пробой или с добутаминовой пробой может служить не только методом выявления коронарного атеросклероза у больных, но и скринишовым методом в определении показаний к коронаровентрикулографии.

ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ проведена 41 пациенту (34 мужчины и 7 женщин) в возрасте от 37 до 67 лет (средний возраст 54.8± 6). У 37 пациентов был болевой синдром в грудной клетке, у 1 больного впервые возникшая стенокардия и у 3 больных ОИМ (24 день).

У 19 больных (17 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 46 до 67 лет (средний возраст 56±5,7) по данным коронаровентрикулографии были выявлены гемодинамически значимые стенозы (>50%). 15 больных (12 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст 52+6,5) имели неизмененные или малоизмененные коронарные артерии (<50%).

Результаты томосцинтиграфических исследований представлены в табл.3

Появление, расширение областей и углубление степени гипоперфузии регистрировались у 18 из 19 больных (95%) с атеросклеротическим изменением коронарного русла, за исключением 1 пациента с постинфарктным кардиосклерозом, у которого не было выявлено расширения и углубления степени гипоперфузии при исходном дефекте перфузии (больной с длительным анамнезом ИБС, с (^-инфарктом миокарда в анамнезе, с высокой толерантностью к физическим нагрузкам, отсутствием стенокардии, отрицательными результатами стандартных нагрузочных тестов, с окклюзией ПКА на коронарограмме).

Табл. 3.

Изменение включения радионуклида при проведении ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с велоэргометрической пробой у больных ИБС.

Группы п ИД ДП ДП+ИД Отсутствие ИД иДП+ИД

Больные с коронарными стенозами без указаний на ИМ 8 6 2 2 -

Больные с коронарными стенозами с наличием ИМ 11 2 9 8 1

Больные с неизмененными и малоизмененными КА без указаний на ИМ 13 9 1 1 3

Больные с неизмененными и малоизмененными КА с наличием ИМ 2 - 2 1 1

Примечание: ИД - индуцированные дефекты перфузии. ДП — дефекты накопления выявляются в покое. ИД+ДП — помимо зон сниженного накопления индикатора в покое выявляются дефекты, индуцированные нагрузкой. КА — коронарные артерии.

Появление зон индуцированной ишемии у больных без инфаркта миокарда в анамнезе было выявлено у 6 из 8 пациентов, у 2 из 8 пациентов было выявлено расширение областей и углубление степени гипоперфузии (у 2 больных без указаний на перенесенный инфаркт миокарда, что подтверждалось отсутствием ЭКГ-признаков и ЭхоКГ данных были выявлены дефекты перфузии в покое, которые объяснялись длительным анамнезом ГБ-П ст.).

Из числа больных с наличием инфаркта миокарда в анамнезе появление зон индуцированной ишемии было зарегистрировано у 2 из 11 пациентов, у 8 из 11 пациентов было зарегистрировано расширение областей и углубление степени гипоперфузии (у 2 больных с указанием на перенесенный мелкоочаговый инфаркт миокарда не было выявлено дефектов перфузии при исследовании в покое). Следовательно, у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом проба оказалась положительной у 18 больных, отрицательной у 1 больного. При этом ни в одном случае не отмечено исчезновения или уменьшения на фоне нагрузки имевшихся в покое дефектов накопления РФП.

У больных с неизмененными и мапоизмененными коронарными артериями (<50%), без документированного инфаркта миокарда в анамнезе, появление зон индуцированной ишемии было зарегистрировано у 9 из 13 человек, у одного больного выявлено расширение областей и углубление степени гипоперфузии (у данного больного отсутствовали указания на перенесенный инфаркт миокарда, однако была выявлена ГЛЖ как результат сопутствующей ГБ-П ст., что объясняло наличие дефекта перфузии при

исследовании в покое). У 1-го больного с указанием на ранее перенесенный инфаркт миокарда было зарегистрировано расширение и углубление исходных зон гипоперфузии. Следовательно, среди больных с неизмененными артериями проба оказалась положительной у 11 больных, проба была отрицательной у 4 больных.

Диагноз ИБС при неизмененных и малоизмененных коронарных артериях был установлен у 12 больных: у 2 больных с постинфарктным кардиосклерозом, у 6 больных с гемодинамически незначимыми стенозами (<50%) и с преходящими дефектами перфузии на высоте нагрузки, у 2 больных с систолическим пережатием ПНА (зоны гипоперфузии на высоте ВЭМ нагрузки соответствовали передне-боковой, верхушечной локализации), у 2 больных с гемодинамически незначимыми стенозами (<50%) это сочеталось с гипоплазией ПКА (зоны преходящей гипоперфузии соответствовали задней, задне-боковой локализации). Ряд исследователей считают, что развитие ИБС у больных с неизмененными коронарными артериями может определяться атероскперотическим поражением мелких сосудов дистального русла, не визуализируемых при КВГ, и одним из механизмов ишемии миокарда может быть нарушение микроциркуляции (Е.И.Чазов, 1977, Т.Н.Чорголиани,1989, Я.О.Саппоп, 1985).

Мы провели сравнительную оценку чувствительности и специфичности метода, предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов стресс-ОЭКТ сердца с технетрилом в сопоставлении с результатами стандартных нагрузочных тестов (тредмил-тест, ВЭМ), что представлено в табл. 4.

Табл. 4.

Сравнительная оценка чувствительности и специфичности, предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов _ОЭКТ сердца с технетрилом, тредмил-теста и ВЭМ._

Метод Чувствительность Специфичность П редсказующая ценность положительного результата Предсказующая Ценность отрицательного Результата

Тредмил-тест 71,4% 75% 71,4% 75%

ВЭМ 64,7% 77,8% 73,3% 70%

ОЭКТ+ВЭМ 90% 48% 62% 83%

Данные исследования показали, что по чувствительности, предсказующей ценности отрицательного результата метод стресс-ОЭКТ сердца с технетрилом в условиях ВЭМ пробы достоверно выше ВЭМ и тредмил-теста при оценке их по ЭКГ критериям (р<0,05). По специфичности ВЭМ и тредмил-тест при оценке по ЭКГ критериям достоверно выше результата стресс-ОЭКТ сердца с технетрилом (р<0,05). По

предсказующей ценности положительного результата все сравниваемые методики достоверно не различаются (р < 0,05).

Мы также проанализировали результаты ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ-пробой среди больных в зависимости от клинических проявлений. У 34 больных имелась клиника типичной и вероятной стенокардии 1-Ш функционального класса. Стенозирующие изменения коронарного русла выявлены у 19 больных. ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ-пробой была положительной у 27 больных. Следовательно, предсказующая ценность положительного результата ОЭКТ миокарда с технетрилом в сочетании с ВЭМ-пробой в выявлении стенозирующего процесса в коронарных артериях у больных с типичной и вероятной стенокардией составила 70%.

У 18 из 19 больных с атеросклеротическим поражением коронарного русла с клиникой типичной и вероятной стенокардии на нагрузочных томосцинтиграммах были выявлены индуцированные дефекты перфузии. Чувствительность ОЭКТ сердца с технетрилом в условиях ВЭМ среди больных со стенозирующим процессом в коронарных артериях при клинике типичной и вероятной стенокардии составила 94,7%, что свидетельствует о высокой информативности ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ.

ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовон пробой

проведена 39 пациентам (36 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 53±4,7). 28 пациентов имели болевой синдром в грудной клетке, 2 больных - впервые возникшую стенокардию и 9 больных ОИМ (22-24 день).

У 31 больного (29 мужчин и 2 женщин) в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 53±7,8) были выявлены гемодинамически значимыме стенозы (>50%). 4 пациентов (3 мужчин и I женщина) в возрасте от 45 до 61 года (средний возраст 49+4,2) имели нормальные и малоизмененные коронарные артерии.

Большинство больных при проведении пробы с добутамином испытывали сердцебиение, чувство необъяснимого беспокойства. Все эти ощущения носили умеренный характер, не требовали прекращения пробы и быстро (в течение 3-5 минут) проходили после прекращения введения добутамина. Однако у части больных отмечены нарушения ритма сердца (у 7 - частая предсердная и желудочковая экстрасистолия, у 2 - появление узлового ритма), у 2 - появление стойкой гипотонии, что обусловило преждевременное прекращение пробы.

В таблице 5 представлены результаты томосцинтиграфических исследований.

Табл. 5.

Изменение включения технетрила при проведении ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой у больных ИБС

Группы п ИД ДП ИД+ДП Отсутствие ИД и дп+ид

Больные с коронарными стенозами без указании на ИМ 16 13 3 3 -

Больные с коронарными стенозами с наличием ИМ 15 - 15 14 1

Больные с неизмененными и малоизмененными КА без указаний на ИМ 2 2 - - -

Больные с неизмененными и малоизмененными КА с наличием ИМ 2 - 2 2 -

Примечание: ИД - индуцированные дефекты перфузии. ДП — дефекты накопления выявляются в покое. ИД+ДП — помимо зон сниженного накопления индикатора в покое выявляются дефекты, индуцированные нагрузкой. КА — коронарные артерии.

У 13 из 16 больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий без инфаркта миокарда в анамнезе было выявлено появление зон индуцированной ишемии, у 3 больных было выявлено расширение областей и углубление степени исходной гипоперфузии выявлено (у 3 больных, без указаний на перенесенный инфаркт миокарда, что подтверждалось отсутствием ЭКГ-признаков и ЭхоКГ данных. Однако это были больные с длительным анамнезом ГБ-П ст. что объясняло наличие дефектов перфузии, выявленных в покое).

У 14 из 15 больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий с инфарктом миокарда в анамнезе было выявлено расширение областей и углубление степени гипоперфузии. Лишь у одного больного проба оказалась отрицательной (больной с длительным анамнезом ИБС, с С>-инфарктом в анамнезе, с последующей высокой толерантностью к физическим нагрузкам, отсутствием стенокардии, отрицательными результатами стандартных нагрузочных тестов и окклюзией ПКА на коронарограмме).

Следовательно, у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом проба была положительной у 30 больных, отрицательной у 1 больного. Следует отметить, что ни в одном случае не отмечено исчезновения или уменьшения на фоне нагрузки имевшихся в покое дефектов накопления РФП.

У 2 из 4 больных с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями без инфаркта миокарда в анамнезе было зарегистрировано

появление зон индуцированной ишемии, у 2 других больных с указанием на ранее перенесенный инфаркт миокарда было зарегистрировано расширение и углубление исходных зон гипоперфузии (см. табл. 5). Следовательно, у всех больных с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями проба была положительной.

Диагноз ИБС при гемодинамически незначимых (<50%) стенозах коронарных артерий был установлен у 4 больных, у 2 из них с постинфарктным кардиосклерозом.

Мы провели анализ комплекса последовательно проведенных проб у 39 больных: холтеровское мониторирование, тредмил-тест, добутаминовая проба под контролем ЭКГ, стресс-ЭхоКГ с добутамином под контролем ЭКГ и стресс-ОЭКТ сердца в сочетании с добутаминовой нагрузкой под контролем ЭКГ, сравнили чувствительность и специфичность вышеуказанных методов обследования. Результаты представлены в табл. 6.

Результаты исследования показали, что по чувствительности, предсказующей ценности отрицательного результата метод стресс-ОЭКТ сердца с технетрилом в условиях добутаминовой пробы достоверно выше добутаминовой пробы и тредмил-теста при оценке их по ЭКГ критериям, а также стресс-ЭхоКГ в сочетании с добутаминовой пробой (р<0,05). По специфичности и предсказующей ценности положительного результата эти методики достоверно не различаются (р<0.05). Наши данные согласуются с данными других исследователей (О'КееГе е1 а1,1995, В.НоЛГтапи е1 а!.,1996).

Табл. 6.

Сравнительная оценка чувствительности и специфичности, прогностической значимости положительного и отрицательного результатов стресс-ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой, стресс-ЭхоКГ в сочетании с добутамином, тредмил-тестом и добутаминовой пробой под контролем ЭКГ

Метод Чувствительность Специфичность Предсказуюшая ценность положительного результата Предсказуюшая ценность отрицательного результата

Тредмил-тест 75% 50% 82% 40%

Добутамин-ЭКГ 76% 57% 86% 40%

Стресс-ЗхоКГ +добут. ЭКГ 80% 57% 87% 45%

ОЭКТМ +добутамин ЭКГ 94% 63% 91% 72%

Клинический интерес представляет также анализ результатов ОЭКТ миокарда с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой при градации

больных в зависимости от характера болевого синдрома.

У 34 из 35 больных (из них 9 больных с ОИМ) с клиникой типичной и вероятной стенокардии 1-Ш ФК результат ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой был положительный.

Стенозирующие изменения коронарного русла выявлены у 31 больного. У 30 из 31 пациента с клиникой типичной и вероятной стенокардии с атеросклеротическпм поражением коронарных артерий были выявлены индуцированные дефекты перфузии, а также расширение и углубление исходных зон гипоперфузии. Чувствительность ОЭКТ сердца с технетрилом в условиях добутаминовой нагрузки у больных с типичной и вероятной стенокардией со стенозирующим процессом в коронарных артериях составила 97%, что свидетельствует о высокой информативности метода.

Последовательное проведение всех анализируемых проб у одних и тех же больных ИБС, с ОИМ и лиц контрольной группы показало, что они значительно разнятся по чувствительности и близки по специфичности (см.табл.6). Увеличение частоты выявления ИБС, обусловленной стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, при последовательном проведении двух и более проб доказывает высокую диагностическую ценность проводимых обследований. Каждый последующий тест дополняет предыдущий, значительно сокращая число недостоверных результатов проб. К выбору каждого последующего метода обследования больного необходимо подходить рационально, с учетом экономической целесообразности. С этой точки зрения ОЭКТ сердца является важным звеном для решения вопроса о проведении КВГ. Использование РФП отечественного производства -технетрила значительно снизило как стоимость самого исследования, так и суммарных затрат.

Коронаровентрикулография, остающаяся золотым стандартом для диагностики ИБС — дорогостоящая процедура и, как всякий инвазивный метод исследования, сопряжена с определенным риском развития осложнений. С учетом этого правильный отбор больных для КВГ с помощью неинвазивпых, безопасных методик имеет существенное значение.

Наибольшая частота выявления коронарного атеросклероза наблюдалась нами при проведении стресс — ОЭКТ сердца с технетрилом (99тТс МИБИ) в условиях добутаминовой пробы и ВЭМ, особенно значимым это оказалось в ситуациях при отрицательном или сомнительном результате предшествующих проб.

При положительных результатах стандартных нагрузочных тестов (холтеровское мониторирование, тредмил-тест, ВЭМ и т.д.) нет

необходимости в проведении стресс — ОЭКТ сердца. В связи с этим мы предлагаем следующий алгоритм обследования больных, поступивших в стационар с подозрением на ИБС

Рис. 1 Схема обследования больных с подозрением на ИБС в зависимости от характера болевого синдрома

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БАССЕЙНА ПОРАЖЕННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПО ДАННЫМ ОЭКТ СЕРДЦА С ТЕХНЕТРИЛОМ (99тТС-МИБИ) В СОЧЕТАНИИ С НАГРУЗКОЙ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЕЙ ИЛИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ДОБУТАМИНОМ В СОПОСТАВЛЕНИИ С КВГ

В литературе имеются множество публикаций о возможностях радионуклидных исследований в определении локализации стенозирующего процесса в коронарных артериях (L.S.Berman, 1991, V. De Bello, 1996, B.Gunalp, 1993, A.S. lskanclrian,1989).

Для оценки возможностей ОЭКТ с технетрилом в определении локализации стенозирующего поражения в коронарных артериях данные ОЭКТ сердца (преходящие дефекты перфузии) сопоставлены с результатами коронарографии у 50 пациентов с атеросклеротическим поражением коронарного русла, из которых у 26 больных выявлено однососудистое поражение, у 17 двухсосудистое поражение, у 7 пациентов трехсосудистое поражение коронарного русла.

При определении бассейна пораженной артерии использовалась схема, предложенная Оатаа с соавторами.

Нами рассматривался характер включения технетрила в условиях добутаминовой нагрузки и ВЭМ пробе в областях миокарда, соответствующих зонам васкуляризации 3 магистральных коронарных артерий: ПНА, ОА, ПКА. Таким образом, в группу больных с поражением ПНА вошли 32 больных, с поражением ОА 22 пациента, с поражением ПКА 27 больных (см. табл.7)

Табл. 7.

Сопоставление результатов стресс — ОЭКТ сердца с технетрилом и _коронаровентрикулографии._

Определение бассейна пораженной артерии по локализации преходящего дефекта перфузии. ПНА Абс. ПНА Чувств. % ОА абс. ОА чувст. % ПКА Абс. ПКА Чувст.%

Неопределенная локализация 2 6% 1 5% 1 3,7%

Совпадает с КВГ 28 88% 17 77% 25 93%

Не совпадает с КВГ 2 6% 4 18% 1 3,7%

У 28 из 32 больных с гемодинамически значимым атеросклерозом ПНА были выявлены преходящие изменения перфузии в областях кровоснабжения ПНА, то есть чувствительность метода ОЭКТ сердца с технетрилом в выявлении поражений ПНА составила 88%, доля ошибочных определений - 12%. Чувствительность метода в выявлении стенозирующего атеросклероза ОА составила 77%, доля ошибочных определений для ОА -21%. Чувствительность метода в выявлении стенозирующего процесса в правой коронарной артерии составила 93%, доля ошибочных определений -7%.

У 7 больных области преходящей ишемии не совпадали с областями кровоснабжения миокарда пораженной артерией, что было связано с особенностями типа кровоснабжения миокарда. У 2 больных со стенозирующим атеросклерозом в передней нисходящей артерии был выраженный правый тип кровоснабжения миокарда, у 1 больного со стенозирующим процессом в правой коронарной артерии был левый тип кровоснабжения миокарда. Из 4 больных со стенозирующим процессом в огибающей артерии у 2 был правый тип кровоснабжения миокарда, у 2 левый тип кровоснабжения миокарда. Сбалансированный тип кровоснабжения миокарда позволяет с наибольшей долей вероятности определять бассейн поражения коронарных артерий.

Следовательно, по результатам ОЭКТ с технетрилом с долей вероятности 77 — 93% можно определить бассейн стенозированного коронарного сосуда. Доля ошибочных определений составила 7 — 23% (см.табл. 7). Полученные нами результаты согласуются с данными, полученными в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова НПКК (Л.Е.Самойленко,1998). Разумеется, речь не идет о полном соответствии между данными коронаровентрикулографии и локализацией перфузионных дефектов по данным стресс-ОЭКТ сердца с технетрилом, однако общие закономерности выявляются.

ВЫВОДЫ

1. Однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ или добутаминовой пробой является эффективным, безопасным неинвазивным методом диагностики ИБС.

2. Чувствительность метода ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ в выявлении ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, составила 90%, что достоверно выше чувствительности тредмил-теста и ВЭМ проб при оценке их по ЭКГ критериям.

3. Чувствительность метода ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой в выявлении ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, составила 94%, что достоверно выше чувствительности стресс-ЭхоКГ в сочетании с добутаминовой пробой, тредмил-теста и добутаминовой пробы при оценке их по ЭКГ критериям; специфичность составила 63%, что достоверно не различалось с данными стресс-ЭхоКГ в сочетании с добутаминовой пробой, гредмил-тестом и добутаминовой пробой при оценке их по ЭКГ критериям.

4. Высокая диагностическая ценность отрицательного результата ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ пробой (83%) или с добутаминовой пробой (72%), наряду с высокой чувствительностью метода в выявлении ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, позволяет считать его скрининговым в определении показаний к коронаровентрикулографии.

5. Вероятность отсутствия ИБС у больных с атипичным болевым синдромом при отрицательных результатах ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании как с ВЭМ, так и с добутаминовой пробой, составила 100%. Вероятность наличия ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, у больных с клиникой типичной и вероятной стенокардии при ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ пробой составила 95%; в сочетании с добутаминовой пробой составила 97%.

6. Метод ОЭКТ сердца с технетрилом и сочетании с ВЭМ или добутаминовой пробой позволяет ориентировочно судить о локализации поражения в магистральных коронарных артериях. Чувствительность в выявлении стенозирующего атеросклероза передней нисходящей артерии составила 88%, огибающей артерии — 77%, правой коронарной артерии — 92,6%.

7. Определено место ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с физической нагрузкой или добутаминовой пробой в диагностическом алгоритме обследования больных с подозрением на ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Однофотонно-эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) сердца с технетрилом (99мТс-МИБИ) в покое и в сочетании с нагрузочными тестами рекомендуется использовать в качестве неинвазивного исследования в комплексе инструментальных методов диагностики ИБС.

2. В клинической практике метод ОЭКТ сердца с технетрилом представляет особую ценность у больных с исходными изменениями желудочкового комплекса на ЭКГ покоя (при блокаде ветвей пучка Гиса, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта и др.).

3. ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой может широко использоваться в случаях, когда затруднено проведение пробы с физической нагрузкой (при высокой артериальной гипертензии, заболеваниях органов дыхания, при облитсрируюшем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, заболеваниях опорно-двигательного аппарата, детренированности и т.д.).

4. ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ или добутаминовой пробой, с учетом высокой предсказующей диагностической ценности положительного и отрицательного результатов, может служить методом отбора больных для проведения коронаровентрикулографии, что позволяет повысить экономическую эффективность обследования больных с подозрением на ИБС.

5. ОЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ или добутаминовой пробой может успешно использоваться для оценки функционального состояния коронарного кровообращения у больных с ИБС при этнографически неизмененных коронарных артериях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с технетрилом в сочетании с добутаминовой пробой в диагностике

ишемической болезни сердца. Кардиология, № 8, 1999г., стр 13-18. Соавт. Б.А.Сидоренко, Ю.М.Малышев.

2. Сравнительная диагностическая ценность ЭКГ-нагрузочной пробы с добутамином и тредмил-теста. Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию УНЦ МЦ УДП РФ, стр. 11-12. Соавт. Б.А.Сидоренко, Ю.А.Морозова.

3. Стресс-Эхокардиография с добутамином в диагностике ишемии миокарда. Кардиология, №8, 1998г., стр. 37-41. Соавт. А.М.Божьев, В.П.Седов, Б.А.Сидоренко.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

в/в — внутривенное введение

ВЭМ — велоэргометрия

ГБ — гипертоническая болезнь

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП — дилятационная кардиомиопатия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарные артерии

КВГ — коронаровентрикулография

ЛЖ — левый желудочек сердца

ОА — огибающая артерия

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца

ПКА — правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

РФП — радиофармпрепарат

99тТс-МИБИ — технеций-99м-2 метокси-2изобутил-изонитрил

ЧСС — частота сердечных сокращений

ФК — функциональный класс

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография