Повышение радикальности органосохраняющих операций при раке мочевого пузыря

Стрельцова, Ольга Сергеевна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Повышение радикальности органосохраняющих операций при раке мочевого пузыря

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стрельцова, Ольга Сергеевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение радикальности органосохраняющих операций при раке мочевого пузыря

Направахрукописи

Стрельцова Ольга Сергеевна

ПОВЫШЕНИЕ РАДИКАЛЬНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Крупин Валентин Николаевич Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Трапезникова Маргарита Фёдоровна;

доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится » (^^^^С^с-ООМ г. в часов

на заседании диссертационного совета (Д 208.049.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110 г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, к. 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П. В. Астахов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак мочевого пузыря является одной из актуальных проблем современной урологии, поскольку занимает первое место среди злокачественных опухолей мочеполовых органов, составляя 40 - 50% (Матвеева Б.П. с соавт., 2001). Стремление улучшить качество жизни пациентов, сохраняя резерву-арные возможности мочевого пузыря, утвердили отечественных и зарубежных исследователей в приоритетности органосохраняющих операций -трансуретральных резекций (ТУР) и открытых резекций мочевого пузыря. По мнению Поляничко М.Ф. (2001) органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря должно быть основным стратегическим направлением современной онкоурологии. Однако частота рецидивов после операций по поводу поверхностных опухолей остается высокой - до 70% (Коган М.И., 2002). По данным статистических исследований после трансуретральных резекций рецидивы появляются в 50 - 90% случаев (Матвеева Б.П. с соавт., 2000); что связано с нерадикальностью удаления опухоли, мультифокальностью опухолевого процесса, а также с возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции (Ситдыкова М.Э., 1999; Коган М.И., 2002). Причиной нерадикальности удаления опухоли является невозможность контролировать истинный край опухоли во время её удаления (Петерсон Б.Е., 1985; Мартов А.Г, 2001; Матвеев Б.П., 2002). Ряд авторов (Лопаткин Н.А. с соавт., 2000) отмечают, что опухоли не полностью удаляются эндоскопически даже в тех случаях, когда имеется уверенность в полном её удалении. В связи с этим, в мире стали использовать повторную операцию ТУР через 6-8 недель с момента первого оперативного лечения (Матвеев Б.П. с соавт., 2001).

Общепринятая тактика выполнения ТУР мочевого пузыря "в пределах здоровых тканей" ориентирована на визуальное определение границ резекции, отступая от 1 - 1,5 см от фокуса опухоли (Гущин Б.Л., 1997). Однако, в исследовании Шевченко А.Н. (2000) показано, что рост опухоли происходит неравномерно от её центра - концентрически асимметрично, а при морфологическом исследовании в зоне резекции обнаруживаются раковые клетки от 20% (Шевченко А.Н., 2000) до 41% (Аль-Шукри С.Х., 2000).

В связи с вышеизложенным важно, что с точки зрения радикальности главным является визуализация границ структурных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг очага опухолевого роста и выполнение резекции с учетом этих изменений. Строгие каноны открытых резекций опухолей с большим запасом здоровой ткани ведут к сокращению числа пациентов, которым возможно выполнение органосохраняющих операций. Однако даже при таком подходе частота рецидивирования сохраняется высокой -от 40 до 80%, причем местные рецидивы развиваются в 38 - 78% случаев (Dandekar N. с соавт., 1995). Некоторые авторы (Лопаткин Н.А., 2000; Коган М.И., 2002) призывают совершенствовать технику хирургических вмеша-

РОС. национальная

библиотека

£"агея,

тельств, повышая их онкологический радикализм; контролируя ход операции дополнительными методами.

Имеющиеся на вооружении диагностические методы в силу физических возможностей не позволяют точно определить истинные границы опухоли во время операции и оценить состояние перифокальных зон вокруг опухоли. Получение результата биопсийного материала отсрочено во времени от выполняемой операции, при этом существует также проблема выбора оптимального участка для проведения биопсии.

Развитие оптической техники привело к созданию метода, позволяющего дифференцировать состояние тканей с уровнем разрешения, близким к клеточному (10 мкм) - оптической когерентной томографии (ОКТ). Достоинством метода ОКТ является неинвазивность, высокая пространственная разрешающая способность по двум измерениям, малое время получения изображения (1-2 секунды), совместимость с эндоскопической аппаратурой, что важно для получения изображения полых органов (Sergeev A.M., 1997; Вошла В.Е., 2002)

Актуальность настоящего исследования определена, с одной стороны, высокой частотой рецидивирования рака мочевого пузыря после органосо-храняющих операций, с другой - применением новой оригинальной методики ОКТ для контроля радикальности выполнения операций при раке мочевого пузыря.

Цель работы. Улучшить результаты лечения рака мочевого пузыря за счет повышения радикальности органосохраняющих операций.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать частоту рецидивов рака мочевого пузыря при хирургическом и комбинированном способе его лечения.

2. Исследовать возможности ОКТ в диагностике патологических состояний слизистой мочевого пузыря.

3. Определить диагностическую ценность метода ОКТ в выявлении ма-лигнизированных состояний мочевого пузыря.

4. Изучить клиническую значимость контроля за границей резекции мочевого пузыря при оперативных вмешательствах путем сравнения частоты рецидивирования рака мочевого пузыря у пациентов, оперированных под визуальным и ОКТ контролем.

Научная новизна работы

1. Впервые в клинической урологической практике применён объективный неинвазивный метод диагностики структуры ткани - ОКТ, позволяющий дифференцировать злокачественные и доброкачественные заболевания мочевого пузыря.

2. Установлено, что метод ОКТ интраоперационно, в реальном времени определяет истинные границы опухолевого процесса в мочевом пузыре при поверхностных и локально-инвазивных формах рака.

3. Разработана методика проведения операций при раке мочевого пузыря под ОКТ-контролем границ резекции.

4. Впервые проведены органосохраняющие резекции мочевого пузыря под контролем ОКТ, осуществлен контроль за радикальностью удаления опухоли.

5. Показана возможность с использованием ОКТ на добиопсийном и до-операционном этапе уточнить стадию опухолевого процесса Та - Т1.

Практическая значимость работы

1. Предложен новый нетравматичный малоинвазивный способ диагностики патологических состояний слизистой мочевого пузыря у урологических больных с помощью метода ОКТ.

2. Установлено, что с помощью метода ОКТ возможно интраоперацион-но в реальном времени контролировать границы опухоли и состояние пери-фокальных зон слизистой оболочки мочевого пузыря.

3. Внедрена в клиническую практику методика интраоперационного ОКТ контроля полноты удаления опухоли при ТУР мочевого пузыря.

4. Показана возможность в реальном времени выбрать оптимальный участок в мочевом пузыре для прицельной биопсии из подозрительной на неоплазию зоны.

5. Предложенный метод ОКТ может быть максимально эффективен при комплементарном использовании с методами оптического маркирования при мультифокальном опухолевом росте.

6. Метод ОКТ может быть применён в процессе послеоперационного динамического наблюдения за пациентами, оперированными по поводу рака мочевого пузыря, при этом клиническое использование метода ОКТ позволит свести до минимума применение инвазивных методик.

Внедрение результатов исследования в практику

Методика ОКТ для исследования состояний слизистой оболочки мочевого пузыря и выявления истинных границ распространения опухоли в мочевом пузыре с оценкой состояния перифокальных зон опухоли внедрена в практику 1-го и 2-го урологических отделений областной клинической больницы им. Н.А. Семашко (г. Нижний Новгород), Нижегородского областного онкологического диспансера. Результаты работы внедрены в программу обучения врачей-курсантов и студентов на кафедре урологии Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая частота рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР и комбинированного лечения, в том числе частота местных рецидивов, обусловливает необходимость улучшения качества лечения рака мочевого пузыря путем повышения радикальности органосохраняющих операций.

2. Основной причиной местного рецидивирования рака мочевого пузыря является отсутствие способов адекватного контроля за объёмом удаляемой ткани при резекции мочевого пузыря

3. Метод ОКТ позволяет в реальном времени дифференцировать структурные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и с высокой точностью выявлять злокачественные и доброкачественные процессы в мочевом пузыре.

4. Интраоперационное применение метода ОКТ выявляет распространение процессов атипии/дисплазии в перифокальной зоне опухоли и тем самым позволяет выполнить резекцию мочевого пузыря в пределах здоровых тканей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на 4 международных и 3 Российских конференциях:

На конференции по лазерным технологиям CLEO'98 (San Francisco, California, 3-8.05.1998); в рамках Европейской биооптической недели BiOS '2000, (Amsterdam, 4-8.07.2000); на конференции по лазерным технологиям "LAT 2002", (Москва, 22-27.06.2002); на международном биомедицинском оптическом симпозиуме BiOS 2003, (San Jose, California USA, 21 - 26.01. 2003); в рамках работы 75 конференции BIOS 2004 (San Jose, California USA, 24 - 29.01. 2004); на научно-практической конференции "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века", (Санкт-Петербург, 21 -22.06.2001); на научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря", (Москва, 4 - 5.12.2002); на заседании отдела "Биофотоники" ИПФРАН Нижнего Новгорода (27. 03.2003); на заседании Нижегородского научного общества урологов (протокол № 3 от 17.03.2002; протокол № 16 от 26.09.2003);

- на совместном заседании кафедры урологии НГМА и врачей урологических отделений областной клинической больницы им. Н.А. Семашко (протокол № 7 от ЮЛ 1.2003);

-на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол №1 от 29.01.2004).

Публикации. Результаты исследований по диссертационной теме изложены в 12 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 83 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 22 таблицами. Приложение к диссертации - "Атлас ОКТ изображений мочевого пузыря" - содержит 28 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения за 794 пациентами, получавшими лечение в клинике урологии на базе областной клинической больницы им. Н.А. Семашко с 1995 по 2002 годы, из которых 753 человека оперированы по поводу рака мочевого пузыря. При этом 101 пациент обследован впервые примененной нами в клинике методикой ОКТ.

Больным произведено стандартное клиническое обследование, трансабдоминальная ультрасонография, диагностическая цистоскопия, а также экскреторная урография, позволяющая исключить поражение верхних мочевых путей. Компьютерную томографию выполняли по показаниям. ОКТ-исследования выполняли ex vivo (на послеоперационных образцах) и in vivo в процессе операций.

По стадиям заболевания пациенты распределялись следующим образом: первая и вторая стадии опухолей были выявлены у 52,7% заболевших, что незначительно выше средних данных по России за 1997 год (40,8%). Количество запущенных стадий рака составило 45,8%. Преобладали единичные опухоли мочевого пузыря (75,1%), а более 35,8% пациентов имели опухоль в анамнезе. Наиболее частой локализацией рака мочевого пузыря являлись боковые стенки 56,7%, часто с локализацией близкой к устьям, наиболее редкой - передняя 4,4%, в шейке и тригональной зоне опухоли зафиксированы в 18,9%. Клинически стадию рака мочевого пузыря определяли, выполняя цистоскопию, ультрасонографию, биопсию при наличии крупных опухолей, при необходимости компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза.

Анализ визуальных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли показал, что у всех больных, чаще при наличии опухоли Т1, имелись незначительные изменения в виде усиления сосудистого рисунка (87%), буллез или отек в перифокальных зонах выявлены при наличии опухолей Т2а (в 17%). В трех случаях в перифокальных зонах были выявлены язвы, покрытые фибрином.

Для исследования слизистой оболочки мочевого пузыря в процессе операций использовали компактный переносной оптический томограф, разработанный и сконструированный в Институте прикладной физики (ИПФ РАН), г. Нижний Новгород (рис. 1). Параметры прибора: мощность - 1 МВт, длина волны - 1270 нм, пространственное разрешение - 10-15 мкм, глубина сканирования -1 - 2 мм, время получения двумерного изображения -1,5 - 2 с.

Изучены различные варианты состояний мочевого пузыря от нормы до инвазивной опухоли путем сопоставления визуальных данных во время цистоскопии с изображением ОКТ и морфологическим препаратом, полученным при биопсии из соответствующих зон, доказана диагностическая ценность метода ОКТ. С применением метода ОКТ обследован 101 пациент. Из

них 60 - с диагнозом рак мочевого пузыря, 28 - с хроническим циститом различной этиологии, 7 пациентов имели вторичное поражение мочевого пузыря на фоне опухолей соседних органов, у 6 пациентов изменений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря не было, мочевой пузырь принят за нормальный. Всего получено 1526 томографических изображений. В среднем одному больному выполнялось 15 измерений.

Рис. 1. Оптический когерентный томограф (а) и гибкий торцевой эндоскопический зонд (8Fr) (б)

Статистическое исследование выполнялось при помощи точного критерия Фишера и на основе программы BIOSTAT с использованием электронных таблиц Excel.

Исследования выполняли на оборудовании фирмы «Karl-Storz» под телевизионным наблюдением (видеоприставка LG). Применение видеокамеры дало возможность записи операции для последующего её анализа. Для управления томографом, записи и хранения изображения использовался персональный компьютер Pentium 3. Для анализа полученной базы данных, для морфо-томографических сопоставлений была разработана специальная компьютерная программа "Tomogram Presentator".

Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд - сканер оптического когерентного томографа с торцевой оптикой (внешний диаметр 2,8 мм) проводился через инструментальный канал 8Ch операционного цисто-

скопа 25Ch и прижимался под контролем зрения к интересующему нас участку стенки мочевого пузыря. При трансвезикальных операциях зонд фиксировался непосредственно на интересующем участке рукой исследователя. Сканирование проводилось последовательно от патологических участков слизистой к здоровым. У одного больного было выполнено от 5 до 51 ОКТ-исследований. Из зон сканирования по показаниям выполнялась биопсия. При морфологическом исследовании материал фиксировался в 10% забуфе-ренном растворе формалина, проводился по спиртам восходящей концентрации, заливался в парафин и после микротомирования окрашивался с помощью гематоксилина и эозина. В работе был использован микроскоп ДМ IRB фирмы "Leika".

С 212 гистологических препаратов получено 435 цифровых изображений. Это позволило изучать оптические изображения параллельно гистологическим изображениям из соответствующих зон (таблица 1). Методика проводимых нами параллельных (корреляционных) гистологических исследований дала возможность качественно оценить оптическое изображение на уровне элементов и слоев. Для эндоскопического удаления опухолей мочевого пузыря и выполнения биопсий применяли ротационный резектоскоп 26Ch фирмы "Karl-Storz".

В работе была использована принятая ВОЗ в 1999 году гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря. Для оценки фоновых и предопу-холевых изменений слизистой оболочки мочевого пузыря использована морфологическая классификация циститов, предложенная Возиановым А.Ф. с соавторами (1994). Томографические изображения были разделены на группы: изображения доброкачественных процессов в мочевом пузыре, включавших фоновые заболевания - норма, пролиферативные процессы, плоскоклеточная метаплазия, язвы и изображения злокачественных и пре-неопластических процессов - рак, cancer in situ / тяжелая дисплазия, диспла-зия, папиллома.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Слизистая оболочка мочевого пузыря. Морфо-томографические сопоставления при различных патологических состояниях

Были определены признаки для характеристики и описания оптических изображений слизистой мочевого пузыря:

Слоистость; граница между слоями (контрастная, ровная, непрерывная; соответствие положению базальной мембраны; контрастность - чёткость отдельных слоев; структурность - наличие неоднородностей (любой формы) с контрастными четкими границами; глубина информативного изображения.

Анатомические и морфологические характеристики слизистой и подсли-зистой оболочек мочевого пузыря свидетельствуют о возможности ОКТ идентифицировать указанные структуры. Важно, что при большинстве заболеваний мочевого пузыря в патологический процесс вовлекается, главным

образом, эпителий и подлежащая соединительная ткань. На томограммах нормального мочевого пузыря (рис. 2) чётко различимы 3 анатомических слоя: слизистый, подслизистый и мышечный.

Рис. 2. ОКТ-изображение нормального мочевого пузыря, имеет слоистую организацию (Бар - 1 мм): а - оптическое изображение, Э - эпителиальный слой, ПС - подслизистый слой; б - гистологический препарат (окраска: гематоксилин, эозин; увеличение х 75)

Оптически прослеживается хорошо организованная слоистая структура. Верхний слой, который легко пропускает световой поток, оптически однородный, уровень ОКТ-сигнала умеренный, соответствует эпителию; нижний слой оптически неоднородный, уровень ОКТ-сигнала интенсивный, соответствует соединительнотканному слою. Граница эпителия и подслизистого слоя определяется достаточно отчетливо, соответствует положению базаль-ной мембраны, что имеет значение при решении вопроса о раковой инвазии. Глубже визуализируется слой менее интенсивного сигнала, чем подслизи-стый слой - собственно мышечный слой. Глубина проникновения оптического сигнала в ткани мочевого пузыря для ОКТ составляет 1,5 мм, а пространственное разрешение метода приближается к 10 - 15 мкм (рис. 3).

Рис. 3. Варианты ОКТ-изображений нормального мочевого пузыря; С - сосуд

Проведённые эксперименты с различным давлением эндоскопического зонда томографа на слизистую оболочку мочевого пузыря, а также при различном его наполнении жидкостью позволяют утверждать, что сжимаемость эпителия (клеточных структур) крайне мала. Сжатию легко поддается под-слизистый слой, поскольку волокнистые структуры его содержат сосуды и межуточное вещество. Различное наполнение мочевого пузыря практически не влияет на результат ОКТ-исследования.

Получено 515 ОКТ-изображений различных гистологических форм рака мочевого пузыря. Избыточное скопление клеток малигнизированного эпителия интенсивно рассеивает зондирующее излучение, уменьшая глубину изображения. На томографических изображениях отсутствует слоистая структура, присущая нормальной ткани. Выявленные оптические признаки рака мочевого пузыря: бесструктурность (слои не дифференцируются); изображение оптически однородное, уровень ОКТ-сигнала интенсивный; положение ба-зальной мембраны не определяется, верхняя граница изображения ровная, глубина информативного изображения - менее 0.5 мм (рис. 4).

а б

Рис. 4. Переходноклеточный рак мочевого пузыря: а - оптическое изображение; б - гистологический препарат (окраска: гематоксилин, эозин; увеличение х 200)

Для дисплазии характерно снижение контрастности, очаговая потеря слоистости, то есть исчезновение границы между первым и вторым слоями, глубина изображения может при этом сохраняться (рис. 5).

Анализ ОКТ-изображений при папилломах мочевого пузыря показал, что большая сосочковая масса создает бесструктурное изображение, однако, глубина информативного изображения сохраняется на весь кадр. При ОКТ-исследовании у основания папилломы слоистая организация изображения сохраняется (рис. 6).

синего цвета. Эти зоны подвергались ОКТ-исследованию, выполнялась биопсия. Следует отметить, что наличие красителей не повлияло на томографическое изображение.

Рис. 5. Дисплазия тяжелой степени: а - томографическое изображение, локальное исчезновение границы между эпителиальным и подслизистым слоями (стрелка), б - гистологический препарат (окраска: гематоксилин, эозин; увеличение х 200)

а б

Рис. 6. Ножка папилломы мочевого пузыря: а - оптическое изображение: ЭС - эпителиальный слой, ПС - подслизистый слой; б - гистологический препарат (окраска: гематоксилин, эозин; увеличение х 75)

Для определения возможностей метода ОКТ в исследовании слизистой оболочки мочевого пузыря при мультифокальном опухолевом росте и при подозрении на субклинические очаги рака применяли окраску 2% метилено-вым синим с 75% димексидом. При этом на фоне бледно-голубого окрашивания слизистой оболочки появлялись образования интенсивно темно-синего цвета. Эти зоны подвергались ОКТ-исследованию, выполнялась биопсия. Следует отметить, что наличие красителей не повлияло на томографическое изображение.

Для определения диагностической ценности метода ОКТ при различной степени неопластических изменений был применен "слепой тест" с использованием дихотонической системы (злокачественные процессы против доб-

рокачественных). Проведенный анализ показал, что чувствительность метода ОКТ в распознавании малигнизированных состояний составила 98%, специфичность - 72%, диагностическая точность - 85%. Коэффициент согласия между специалистами "каппа" - 0,8. Процент ошибок во всей группе определений составил 14,8%.

Таким образом, высокий процент распознавания доброкачественных и злокачественных состояний мочевого пузыря позволяет ОКТ с большей точностью диагностировать раковые и предраковые изменения, и соответственно использовать ОКТ для определения оптимальной зоны биопсии мочевого пузыря.

Таблица I. Морфо-томографические сопоставления при опухолевых процессах в слизистой оболочке мочевого пузыря (На основании гистологической классификации, ВОЗ в 1999 г.)

Визуальная характеристика Морфологическая характеристика Оптическая характеристика

Папиллома - опухолевидное нежно ворсинчатое образование с просвечивающими сосудами на тонкой ножке (без озлока-чествления). Полип на широкой ножке с гладкой или бугристой поверхностью. Переходно-клеточная папиллома: ворсины покрыты переходным эпителием из 4 - 5 рядов клеток. Папиллома, инвертированный тип - инвагинация пластов переходного эпителия из 4 - 5 рядов клеток в подслизистый слой. На верхушке (фокус) отсутствие слоистой организации за счет толщины массы ткани под зондом, бесструктурное изображение достаточно однородное по горизонтали, ножка образования сохраняет структурную организацию. Большая глубина информативного изображения.

Лисплазия /cancer in situ Чаше участок мшистой, гранулярной, бархатистой поверхности, возможно, лишь очаг гиперемии слизистой. Уротелий с признаками низкой степени анаплазии (большие ядра, многочисленные видимые ядрышки), расположенные беспорядочно, базальная мембрана сохраняется. Избыточное количество митозов (чаще на фоне пролиферации или на фоне плоскоклеточной метаплазии). Два варианта: 1 - контраст слоев снижен, локальное исчезновение границы между слоями; 2 - бесструктурное оптически неоднородное изображение.

Рак мочевого пузыря Наличие опухоли с короткими толстыми ворсинами, часто в перифокаль-ных областях отёк, гиперемия. Соответствует переходно-клеточному раку мочевого пузыря, аденокарциноме. Нарушение дифференци-ровки клеток эпителиального пласта, клетки с крупными ядрами, множеством ядрышек. Отсутствие слоистой организации, бесструктурное оптически неоднородное изображение достаточно равномерное по горизонтали, глубина' информативного изображения (менее 0.5 мм) для всех видов рака.

Сравнительная характеристика результатов лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от способа лечения

Был проведен анализ результатов лечения 377 пациентов, имеющих стадию опухоли Та, Т1, Т2а, которым выполнялась трансуретральная резекция мочевого пузыря. Из них 201 пациент получал только хирургическое лечение (ТУР), а 145 пациентов получали комбинированное лечение - через 4 недели после операции в мочевой пузырь им вводили препарат "Имурон" (100 мг вакцины БЦЖ в 50 мл физиологического раствора один раз в неделю, время экспозиции 1,5-2 часа, на курс 500 мг).

Таблица 2 Частота рецидивирования рака мочевого пузыря в зависимости от вида получаемого лечения

Хирургическое лечение N-201 Абс (%) Комбинированное лечение N-145 Абс (%)

Количество рецидивов опухолей местные отдаленные Количество рецидивов опухолей местные отдаленные

92(45,7) 32(15,9) 60(29,8) 37(25,5) 13(8,9) 24(16,6)

Проведенный анализ результатов лечения данных групп больных показал, что у пациенов, получавших хирургический метод лечения, выявлено 45,7% новых случаев возникновения опухолей, в то время как в группе пациентов, получавшей после операции "Имурон" - 25,5% (таблица 2). Срок наблюдения за пациентами групп составил 3 года. При анализе характера рецидивов выявлено, что у пациентов, получавших только хирургическое лечение, частота местного рецидивирования составила 15,9%. В группе пациентов комбинированного лечения частота рецидивов опухолей в зоне резекции составила 8,9%.

На основании проведенного исследования сделано заключение, что резервом улучшения показателей лечения рака мочевого пузыря может стать контроль границы резекции мочевого пузыря с учетом состояния перифо-кальных зон. Это послужило причиной поиска метода контроля, который может быть применен интраоперационно, быть нетравматичным, и позволяет получить результат в реальном времени. Метод ОКТ отвечает предъявленным требованиям и был применен нами в работе.

Результаты резекций мочевого пузыря, выполненных под контролем оптической когерентной томографии

Исследование границ опухоли и трифокальных зон методом ОКТв процессе операций при раке мочевого пузыря

Возможности оптической когерентной томографии в определении границ опухоли и определении состояния перифокальных зон мы изучали, выполняя операции у 11 пациентов при открытой резекции мочевого пузыря, затем у 20 человек в процессе ТУР. В процессе обследования 31 пациента выполнено 487 томограмм.

В работе проводилось сравнение визуальной картины состояния слизистой оболочки мочевого пузыря с оптическим изображением и гистологическим препаратом, поэтому перед выполнением ТУР цистоскопическая картина перифокальных зон фиксировалась на видеопленку и подробно описывалась в операционной карте.

Методика выполнения операций под контролем границы опухоли и перифокальных зон методом ОКТ заключается в следующем:

Операция начиналась с визуальной характеристики слизистой оболочки мочевого пузыря, затем выполнялись исследования методом оптической когерентной томографии, причём изучение проводилось от измененных зон к визуально здоровым областям. Выполнялось ОКТ фокуса опухоли из двух точек, затем изучалось основание опухоли, что позволяло уточнить стадию процесса. Завершалось обследование изучением перифокальных областей пошагово-визуальная граница, расстояние 0,3 см (диаметр щупа), расстояние 0,5 см, расстояние 1 см, 1,5 см; 2 см, по показаниям. Сканирование выполнялось до получения оптического изображения, соответствовавшего нормальной структуре мочевого пузыря. Исследование выполнялось по 4 направлениям: 12, 3, 6, 9 часов условного циферблата. Ассистентом фиксировались измененная и нормальная структура стенки мочевого пузыря на картограмме в операционной карте.

Выполнялась ТУР с учётом данных ОКТ. Опухоль и резецированные участки слизистой мочевого пузыря подвергались гистологическому анализу. Из томографически структурных границ резекции выполнялись контрольные биопсии.

У 31 пациента в процессе операций выполнено 197 томографических определений в перифокальных областях, из соответствующих зон получено 128 биоптатов.

На рисунке 7 представлено в процентном отношении количество выявления бесструктурных томограмм в перифокальных зонах на различном расстоянии от визуального края опухоли.

При анализе полученных данных отмечено, что гистологические границы опухоли не совпадают с визуальными границами в 8,1%. Неконтрастные бесструктурные изображения с малой глубиной сигнала, соответствовавшие

опухолевому процессу, были выявлены на различном расстоянии от визуальной границы опухоли, но чаще в 0,5 и 1 см.

Рис 7. Частота выявления опухолевого процесса по оптическому изображению при визуально нормальной слизистой в перифокальных зонах

Следует отметить, что по томограммам значительно чаще выявлялись в перифокальных зонах состояния пренеоплазий - томографические изображения с измененной структурой: нарушением организации слоев, нечеткой, нерезкой границей между первым и вторым слоями, соответствовавшие при морфологическом исследовании дисплазии средней и тяжелой степени (рис.8) Подобные изменения были зафиксированы в области визуальной границы экзофитной опухоли в 19,8%. Отмечено, что в зоне планируемой границы резекции (1,5 см от опухоли) томографических изображений с нарушением организации слоев было выявлено 5,6%, в 2 см от опухоли - 8,1%.

Рис 8 Частота выявления процессов дисплазии по томографическому изображению при визуально нормальной слизистой в перифокальных зонах

Нормальная структура стенки мочевого пузыря, структурное трехслойное контрастное изображение, на томограммах определялась на разном расстоянии от опухоли. Она могла совпадать с видимой границей, или быть удаленной от нее, поэтому ТУР мочевого пузыря были выполнены нами с учетом данных ОКТ, в пределах ОКТ-структурной ткани.

Исследование края резекции показало, что в зоне границ резекции на величину от 1 до 3 мм выявлялось бесструктурное изображение, соответствующее зоне коагуляционного некроза, далее структура слизистой была нормальной. Изучение ОКТ-границы резекции, предполагаемой на основании визуальной оценки отступя 1 см от опухоли, в ряде случаев выявило картину перехода нормального структурного изображения в бесструктурные участки. В этих зонах была изменена планируемая граница резекции, выполнена дополнительная резекция. Таким образом, изменение планируемых границ резекции с учетом данных томографии были выполнены у 11 человек (35,5%): в стадии Та - в одном случае, в стадии Т1 - у 6 больных из 21, в стадии Т2а у 4 из 8. Эти бесструктурные зоны морфологически соответствовали дисплазии эпителия при гистологическом исследовании и без контроля ОКТ не были бы удалены, так как визуально не определялись.

При контрольном морфологическом исследовании ОКТ точек перифо-кальных областей при опухоли Т2а, были выявлены паранеопластические процессы - дисплазия, тяжелая дисплазия, очаги с выраженной пролиферацией эпителия в виде сосочков, а так же с участками атрофии уротелия.

Структурные изменения слизистой оболочки вокруг опухоли зависели от степени злокачественности опухоли. При в1 эти процессы выявлялись крайне редко и локализовались в непосредственной близости к зоне опухолевого роста (видимая граница). При в2 зона этих изменений значительно расширялась - до 10 - 12 мм. При в3 паранеопластические изменения выявлялись на значительном расстоянии от опухоли (максимальное выявленное нами расстояние - 25 мм).

Таким образом, выполнение ОКТ во время операции позволило выявить истинную границу распространения патологического процесса и перифокаль-ных изменений и выполнить операцию в пределах здоровых тканей.

Клиническая значимость трансуретральных резекций мочевого пузыря, выполненных под контролем ОКТ

На первом этапе исследований была сопоставлена частота рецидивиро-вания рака мочевого пузыря у больных, оперированных под визуальным контролем (ВК), но имеющих различное послеоперационное лечение (хирургическое лечение - группа ВК (ТУР) и комбинированное лечение - группа ВК (ТУР+БЦЖ). В группу ВК (ТУР) вошёл 201 пациент, а в группу ВК (ТУР+БЦЖ) соответственно 145. Кроме того, проведено сопоставление частоты рецидивирования рака мочевого пузыря у пациентов, получавших комбинированное лечение, но оперированных с применением различных мето-

дов контроля границ резекции мочевого пузыря: группа ВК (ТУР+БЦЖ) -145 и группа ОКТ (ТУР+БЦЖ) - 31 человек). Таким образом, анализ возникновения рецидивов в мочевом пузыре был проведен у 377 пациентов, оперированных эндоскопически (рис. 9).

Рис. 9. Частота рецидивов опухолей в группах наблюдения

Медиана (50-й процентиль) динамического наблюдения за пациентами, оперированными под контролем ОКТ, составила 29 месяцев.

50% пациентов наблюдались нами в срок от 21 до 34 месяцев.

Выявлено, что у пациентов, из группы ВК (ТУР), количество рецидивов составило 45,7% и 25, 5% - в группе ВК (ТУР + БЦЖ). Причем местные рецидивы составили 15,9% (32 случая) и 8,9% (13 случаев) соответственно. У пациентов, оперированных с применением метода ОКТ, было выявлено пять новых очагов роста, что составило 16,6%. Однако все эти рецидивы возникли вне зоны роста первичной опухоли. Максимальное количество рецидивов отмечалось на протяжении первого года наблюдения: в группе ВК (ТУР) -43,8%; в группе ВК (ТУР + БЦЖ) - 53,8%; в группе ОКТ (ТУР+БЦЖ) - 0.

Таким образом, в случае использования ОКТ для контроля за границей резекции и состоянием перифокальных зон в процессе ТУР мочевого пузыря местные рецидивы отсутствовали.

Анализ частоты рецидивов в группах комбинированного лечения показал, что достоверность полученных результатов равна 0,07 (двухсторонний точный критерий Фишера).

Учитывая высокую диагностическую точность метода ОКТ (85%), определенную нами, можно предположить, что с увеличением числа пациентов в группе ОКТ контроля границ резекции мочевого пузыря тенденция отсутствия местных рецидивов сохранится.

выводы

1. Частота рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР составляет 45,7%, причем на долю местных рецидивов приходится 15,9%. Использование внутрипузырной иммунотерапии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря снижает частоту рецидивирования до 25,5%, а сохраняющаяся при этом частота местных рецидивов (8,9%) свидетельствует о нерадикальности удаления опухоли.

2. Метод оптической когерентной томографии позволяет дифференцировать структурные изменения в слизистой оболочке мочевого пузыря и выявить в реальном времени истинные границы опухоли.

3. Диагностическая ценность метода ОКТ в распознавании малигнизи-рованных состояний характеризуется диагностической точностью - 85%, чувствительностью - 98% и специфичностью - 72% (индекс каппа - 0,8).

4. Резекции мочевого пузыря с учетом локализации истинной границы опухоли и состояния перифокальных зон методом ОКТ позволяют снизить частоту местных рецидивов при комбинированном лечении до минимума (с 8,9% до 0) (медиана срока наблюдения - 29 месяцев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ОКТ целесообразно использовать при диагностике патологических состояний слизистой оболочки мочевого пузыря у урологических больных, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. В сомнительной зоне цистоскопической картины применение метода ОКТ позволяет оптимизировать место прицельной биопсии.

3. Интраоперационный контроль за радикальностью удаления при поверхностных и локально -инвазивных опухолях в реальном времени может быть обеспечен методом ОКТ.

4. Метод ОКТ может быть применен в качестве неинвазивного контроля послеоперационной зоны при динамическом обследовании пациентов, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, обеспечивает снижение количества биопсий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интраоперационная диагностика рака мочевого пузыря с использованием метода оптической когерентной томографии // Материалы третьего Международного урологического симпозиума "Диагностика и лечение рака предстательной железы". Н. Новгород, 2003, с. 95-96. (Стрельцова О.С., Крупин В.Н., Загайнова Е.В., Гладкова Н.Д., Геликонов Г.В.)

2. Диагностика стадий поверхностного рака мочевого пузыря с использованием метода оптической когерентной томографии// Тезисы научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря", М., 2002, с. 19-20. (Крупин В.Н., Стрельцова О.С., Загайнова Е.В., Гладкова Н.Д., Геликонов Г.В.)

3. ОКТ - альтернатива биопсии мочевого пузыря // Паллиативная медицина и реабилитация №2-3, 2002, с. 17. (Стрельцова О.С., Загайнова Е.В., Геликонов Г.В., Крупин В.Н.)

4. Оптическая когерентная томография в диагностике рака мочевого пузыря // Материалы трудов IX Областной конференции урологов и гинекологов с международным участием "Актуальные проблемы урогинекологии", Харьков, 2001, с. 159-160. (Крупин В.Н., Гладкова Н.Д., Загайнова Е.В., Стрельцова О.С., Геликонов Г.В., Морозов А.Н., Куранов Р.В.)

5. Оптическая когерентная томография в урологии // Материалы Международной конференции Северо-западного региона Российской Федерации "Лазерные и информационные технологии XXI века" С.-Петербург, 2001, с.218-219. (Стрельцова О.С., Загайнова Е.В., Крупин В.Н., Гладкова Н.Д., Шахов Б.Е., Морозов А.Н.)

6. In vivo Optical Coherence Tomography feasibility for bladder disease // J. of Urology. - 2002. - Vol.167. - P.1492-1496. (E. Zagainova, O.Streltsova, N. Gladkova, L. Snopova, G. Gelikonov, F. Feldchtein, A. Morozov )

7. ОСТ Features of pathological processes in different mucosae // Conference on Lasers, applications, and Technologies "LAT 2002", 2002, p. 138. (E. Zagainova, N. Gladkova, O. Streltsova, G. Gelikonov, F. Feldchtein, V. Kamensky, G. Zuccaro, J. Richter, U. Seitz, N. Soehendra)

8. Study of potentialities in clinical practice // Conference on Lasers, applications, and Technologies "LAT 2002", 2002. P. 137. (V. Gelikonov, V. Kamensky, N. Shakhova, N. Gladkova, G. Petrova, A. Shakhov, A. Terentieva, E. Zagainova, I. Kuznetzova, O. Streltsova)

9. Clinical study of bladder diseases using Optical Coherence Tomography // Progress in biomedical optics and imaging, SPIE, 2000, vol. 4160, p. 69 - 76. (Zagainova E.V., Gladkova N.D., Strelzova O.S., Gelikonov G.V., Sumin A.I., Feldchtein F.I. and Iksanov R.R.)

10. Design and performance of an endoscopic ОСТ system for in vivo studies of human mucosa. CLEO, OSA, 1998, p. 122-123. (Feldchtein F.I., Gelikonov G.V., Gelikonov V.M., Kuranov R.V., Gladkova N.D., Sergeev A.M., Shakhova N.M., Kuznetzova I.A., Denisenko A.N., Streltsova O.S.)

11. In vivo endoscopic ОСТ imaging of precancer states of human mucosa // Optics Express. 1997. Vol.1, No.13. P. 432 - 440. (Sergeev A.M., Gelikonov G.V., Gelikonov V.M., Feldchtein F.I., Kuranov R.V., Gladkova N.D., Shakhova

N.M,. Snopova L.B., Shakhov A.V., Kuznetzova LA., Denisenko A.N., Pochinko V.V., Chumakov Yu.P., Streltsova O.S.)

12. Blinded recognition of optical coherence tomography images of human mucosa precancer. Coherence Domain Optical Methods in Biomedical Science and Clinical Applications VII. V. V. Tuchin, J. G. Fujimoto and J. A. Izatt, SPIE. V. 4956,2003, p. 89-94. (F. Feldchtein, N. Gladkova, L. Snopova, E. Zagaynova, O. Streltzova, A. Shakhov, A. Terentjeva, N. Shakhova, I. Kuznetsova, G. Geliko-nov, V. Gelikonov, V. Kamenskiy, E. Donchenko)

Стрельцова Ольга Сергеевна

ПОВЫШЕНИЕ РАДИКАЛЬНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Автореферат

Ответственный за выпуск О. С. Стрельцова

Формат 60 х 90 '/16. Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №13(2004).

Отпечатано в типографии Института прикладной физики РАН, 603950 г. Н. Новгород, ул. Ульянова, 46

»-6027

Оглавление диссертации Стрельцова, Ольга Сергеевна :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы рака мочевого пузыря. (Обзор литературы)

1.1 Особенности течения рака мочевого пузыря.

1.2 Диагностика рака мочевого пузыря.

1.3 Результаты лечения рака мочевого пузыря.

Глава 2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Клиническая характеристика больных.

3.2 Сравнительная характеристика результатов лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от способа лечения.

3.3 Слизистая оболочка мочевого пузыря. Морфо - томографические сопоставления при различных патологических состояниях.

3.3.1 Диагностическая ценность метода оптической когерентной томографии.

3. 4.Результаты резекций мочевого пузыря, выполненных под контролем оптической когерентной томографии.

3.4.1 Исследование границ опухоли и перифокальных зон методом

ОКТ в процессе операций при раке мочевого пузыря.

3.4.2 Клиническая значимость трансуретральных резекций мочевого пузыря, выполненных под контролем ОКТ.

3.5 Обсуждение результатов собственных исследований.

Введение диссертации по теме "Урология", Стрельцова, Ольга Сергеевна, автореферат

Рак мочевого пузыря является одной из актуальных проблем современной онкоурологии, поскольку занимает первое место среди злокачественных опухолей мочеполовых органов (свыше 40 - 50%), в то же время составляет 3 -4% в структуре онкологической заболеваемости населения. В России за последние десять лет заболеваемость раком мочевого пузыря увеличилась у мужчин с 9,7 до 11,7 случаев на 100 ООО населения, а у женщин - с 1,3 до 1,6. Исследователи разных стран отмечают тенденцию к увеличению заболеваемости раком мочевого пузыря во всём мире приблизительно в 1,5 раза. Темп прироста числа заболевших за 1993 - 1996 годы по данным Акселя Е.М. и Матвеева Б.П. составил 14,4%. Отмечается снижение доли больных с I -II стадиями и увеличение доли больных с запущенным заболеванием. В России показатель выявляемости I - II стадий заболевания составляет лишь 30 - 40% [1,23,35,51,84].

Поздняя диагностика ведет к увеличению числа местно - распространенных и рецидивных опухолей мочевого пузыря. На сегодняшний день, несомненно, имеются определенные достижения в изучении рака мочевого пузыря, однако, имеется много нерешенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением. Лопаткин H.A. [45] призывает развивать имеющиеся и внедрять новые методы диагностики.

Результаты лечения больных опухолями мочевого пузыря остаются неудовлетворительными. Широкое применение цистэктомии, по утверждению Сумского Б.С. [83], не привело к улучшению отдаленных результатов лечения из-за несовершенства методов деривации мочи. Накопленные сведения об отдаленных результатах, о качестве жизни пациентов, а также стремление сохранить резервуарные возможности мочевого пузыря, вновь привели отечественных и зарубежных исследователей к орган осохраняющим операциям [3, 35, 63, 129, 130]. «Органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря должно быть основным стратегическим направлением современной онкоурологии», — Поляничко М.Ф.[63].

Herr H.W. [130], Нету К. [129] останавливаются на возможности органосохраняющего лечения инвазивнош рака с помощью ТУР.

Однако процент рецидивов опухолей после ТУР разными авторами отмечен от 50 до 90 [.6,31,33,35,45,69,105]. В зоне резекции при морфологическом исследовании Шевченко А.Н. обнаружил раковые клетки в 20% [97], Серегин A.B. - в 31% [74], Аль -Шукри С.Х. - в 41% [3].

Следует отметить, что отечественные и зарубежные авторы отмечают неудовлетворительный результат операции из-за невозможности контролировать истинный край опухоли во время операции. Лопаткин H.A. отмечает, что опухоли не полностью удаляются эндоскопически даже в тех случаях, когда имеется уверенность в полном её удалении [29]. В связи с этим, в мире стали использовать операцию - ре -ТУР через 6-8 недель с момента первой операции. Некоторые авторы призывают совершенствовать технику хирургических вмешательств, повышая их онкологический радикализм, контролируя ход операции дополнительными методами [23,29].

Общепринятая тактика выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря " в пределах здоровых тканей " ориентирована на визуальное определение границ опухоли, плюс 1-1,5 см. Однако, по исследованию Шевченко А.Н. показано, что рост опухоли происходит неравномерно от её центра - концентрически асимметрично [97], поэтому важным с точки зрения радикальности моментом является визуализация границ структурных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг очага ракового роста и выполнение резекции с учетом этих изменений.

Строгие каноны открытых резекций опухолей с большим запасом здоровой ткани ведут к сокращению числа пациентов, которым возможно выполнение органосохраняющих операций. Зарубежные исследователи признают, что на долю резекций мочевого пузыря приходится не более 10 - 15 % оперативных пособий. Однако даже при таком подходе частота рецидивирования сохраняется высокой от 40 до 80% [158]. Причем местные рецидивы развиваются в 38 - 78% случаев, половина из них регистрируется в течение первого года, а две третьих в течение первых двух лет [145,177].

Имеющиеся на вооружении медиков методы: цистоскопия, УЗИ, компьютерная и магнитно - резонансная томография в силу физических возможностей не позволяют точно определить истинные границы опухоли во время операции и оценить состояние перифокальных зон вокруг опухоли [23, 26, 29, 32, 35, 58]. Фотодинамическая диагностика - значительный шаг в диагностике раннего рака мочевого пузыря, также имеет свои ограничения в виде неспецифического накопления флюорохрома в неопухолевых клетках [2, 36, 69, 118, 120, 126], остаётся установление высокой доли ложно - положительных диагнозов - от 27% до 40% [103, 126]. Недостаточно расправленный во время исследования мочевой пузырь ведёт к повышенной флюоресценции в нормальном уротелии.

Получение результата биопсийного материала отсрочено во времени от выполняемой операции, кроме того, существует проблема выбора оптимального участка для биопсии.

Таким образом, существующий арсенал методов распознавания истинных границ опухолей мочевого пузыря и профилактика рецидивов рака оставляют актуальным поиск новых методов, позволяющих усовершенствовать комплексную диагностику рака мочевого пузыря и его лечения, проводить динамический контроль с диагностикой пренеоплазий [28,45,52,185].

Цель работы:

Улучшить результаты лечения рака мочевого пузыря за счет повышения радикальности органосохраняющих операций.

Задачи:

2. Исследовать возможности оптической когерентной томографии (ОКТ) в диагностике патологических состояний слизистой мочевого пузыря.

3. Определить диагностическую ценность метода ОКТ в выявлении малигнизированных состояний мочевого пузыря.

В связи с поставленными целью и задачами был проведен анализ обследования и лечения 794 больных, из которых 753 человека страдали раком мочевого пузыря. 101 человек обследован впервые примененной нами в клинике оригинальной методикой оптической когерентной томографии (ОКТ) - 60 из них получали лечение по поводу рака мочевого пузыря, а 41 - по поводу других заболеваний мочевого пузыря.

Работа выполнялась в клинике урологии Нижегородской государственной медицинской академии, на базе областной клинической больницы им.

H.А.Семашко.

Научная новизна исследования:

I. Впервые в клинической урологической практике применён объективный нетравматичный метод, позволяющий дифференцировать злокачественные и доброкачественные заболевания мочевого пузыря.

2. Установлено, что метод оптической когерентной томографии интраоперационно, в реальном времени определяет истинные границы опухолевого процесса в мочевом пузыре при поверхностных и локально -инвазивных формах рака.

3. Разработана методика проведения операций при раке мочевого пузыря под

ОКТ контролем границ резекции.

5. Показана возможность с использованием ОКТ на добиопсийном и дооперационном этапе уточнить стадию опухолевого процесса Та-Т1.

Практическая значимость.

2. Установлено, что с помощью метода ОКТ возможно интраоперационно в реальном времени контролировать границы опухоли и состояние перифокальных зон слизистой оболочки мочевого пузыря.

4. Показана возможность в реальном времени выбрать оптимальный участок в мочевом пузыре для биопсии из подозрительной на неоплазию зоны.

5. Предложеный метод ОКТ может быть максимально эффективен при комплементарном использовании с методами оптического маркирования при мультифокальном опухолевом росте.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на 4 международных и 3 Российских конференциях:

- на конференции по лазерным технологиям CLEO'98 (San Francisco, California USA, 3 - 8.05. 1998);

- В рамках Европейской биооптической недели BiOS'2000, (Amsterdam, 4-8.07.2000);

- на конференции по лазерным технологиям "LAT 2002" (Москва, 2227.06.2002);

-на международном биомедицинском оптическом симпозиуме BiOS '2003, (San Jose, California USA, 21 - 26.01. 2003);

- в рамках работы 75 конференции BIOS' 2004 (San Jose, California, USA, 24-29.01.2004);

- на научно - практической конференции "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века", Санкт-Петербург (21 -22.06.2001);

- на научно - практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря", Москва (4-5.12.2002);

- Основные вопросы, изложенные в диссертации, доложены на заседании Нижегородского научного общества урологов (протокол № 3 от 17.03.2002; протокол № 16 от 26.09.2003);

- Итоги работы заслушаны и обсуждены на заседании отдела "Биофотоники" ИПФРАН Нижнего Новгорода 27 марта 2003 года;

- Основные положения и результаты работы всесторонне обсуждены и получили положительную оценку на совместном заседании кафедры урологии НГМА и врачей урологических отделений областной клинической больницы им. H.A. Семашко (протокол № 7 от 10 ноября 2003 года);

- На совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол №1 от 29.01.2004).

Публикации:

Результаты исследований по диссертационной теме изложены в 12 печатных работах.

Основные результаты, полученные в процессе исследований, и принципы метода оптической когерентной томографии (оптической визуализации тканей), включены в программу обучения студентов - медиков на кафедрах урологии и онкологии. С целью широкого распространения и внедрения в практику основные результаты исследований включены в программу повышения квалификации врачей - урологов на кафедре урологии Нижегородской государственной медицинской академии. Метод оптической когерентной томографии мочевого пузыря внедрен в практику клиники урологии и онкологии Нижегородской государственной медицинской академии.

Автор считает своей приятной обязанностью выразить глубокую благодарность и признательность: д.м.н. Гладковой Н.Д, к.м.н. Загайновой Е.В., к.м.н. Шаховой Н.М., профессору, д.м.н. Терентьеву И.Г., директору ИПФ РАН академику Гапонову-Грехову A.B., зам. директора ИПФ РАН д.ф-м.н. Сергееву A.M., вед.науч. сотр. ИПФ РАН к.м.н. Шаховой Н.М., к.м.н. Сноповой Л.Б., к. ф-м.н. Каменскому В.А., к. ф-м.н. Геликонову В.М., Иксанову P.P., Куранову Р.В., Турчину И.В., Морозову А.Н., Кутис И.С., Геликонову Г.В., Донченко Е.С., Чумакову Ю.П. за плодотворное сотрудничество при проведении исследований на различных этапах работы. и

Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение радикальности органосохраняющих операций при раке мочевого пузыря"

157 Выводы

1. Частота рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР составляет 45,7%, причем на долю местных рецидивов приходится 15,9%. Использование внутрипузырной иммунотерапии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря снижает частоту рецидивирования до 25,5%, сохраняющаяся при этом частота местных рецидивов (8,9%) свидетельствует о нерадикальности удаления опухоли:

3. Диагностическая ценность метода ОКТ в распознавании малигнизированных состояний характеризуется высокой диагностической точностью - 85%, чувствительностью - 98% и специфичностью - 72%, индекс каппа - 0,8.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. Интраоперационный контроль за радикальностью удаления при поверхностных и локально - инвазивных опухолях в реальном времени может быть обеспечен методом ОКТ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Стрельцова, Ольга Сергеевна

1. Аксель ЕМ., Матвеев Б.П. Статистика онкоурологических заболеваний в России в 1996 г. // Урология и нефрология. 1999. - № 2. - С. 3-10.

2. АЛА флюоресцентная диагностика рака мочевого пузыря / Аль-Шукри С.Х., Данильченко Д.И., Кёниг Ф., Шнорр Д // Урология и нефрология. - 2000. - № 5. -С. 48-50.

3. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. Санкт-Петербург: Питер, 2000. - 309 с.

4. Аляев Ю.Г., Амосов А.В. Ультразвуковые методы диагностики в урологии // Урология и нефрология. 2000. - № 4. - С. 26-32.

5. Венчиков А.И., Венчиков В .А. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии. Москва: Медицина, 1974. - 152 с.

6. Внутрипузырная химиотерапия поверхностного рака мочевого пузыря цисплатином / Селиванов СЛ, Тузиков С .А., Карасева В.В., и др. // Российский онкологический журнал. 2001. - № 3. - С. 40-42.

7. Возианов, АФ., и др. Предрак и ранние формы рака мочевого пузыря. / Возианов А.Ф., Романенко А.М., Клименко И.А. Киев: 3 доров'я, 1994. - 222 с.

8. Воробьев Д.В., Петренко А.А. Трансуретральные резекции мочевого пузыря в лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря // Российский онкологический журнал. 2002. - № 1. - С. 31-32.

9. Гистология / Под. ред. Афанасьева И., Юриной Н.А. Москва: Медицина, 2001. -743 с.

10. Гистология / Под. ред. Улумбекова ЭР., Челышева А. Москва: Геотар-мед, 2001.-670 с.

11. Глазунов М.Ф. Морфогенез предопухсшевых процессов у человека.-Ленинград: Медицина, 1971. 330 с.

12. Гудинский Я.В. О фолликулярных циститах // Урология. 1937. - № 2. - С. 73-74.

13. Диагностика и лечение различных форм цистита у женщин. / Пушкарь Д., Зайцев А.В., Годунов Б Л, Давидьянц А.А. Москва: Sanofi-Sintelabo, 2002. - 39 с.

14. Дисплазии, атипии и рак in situ мочевого пузыря // Трудный диагноз в урологии. -Под ред. ДЛ. Мак-Каллаха. Москва: Медицина, 1997. - С. 209-220.

15. Дубровин В.Н. Эпидемиология рака мочевого пузыря // Казанский медицинский журнал. 1996. - Т. LXXVH. - № 4. - С. 294-298.

16. Загайнова ЕВ. Эгиопатогенетические варианты расстройств мочеиспускания у детей: диагностика и лечение: Дис. канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2000.

17. Ишраоперационный ультразвуковой контроль радикальности трансуретральной резекции при раке мочевого пузыря / Степанов В.Н., Перельман В.М., Франк Г.А., Серегин AJ3. // Урология и нефрология. 1994. - № 5. - С. 47-50.

18. Кан Я.Д., Кочетов М.М. Комбинированное лечение поверхностного рака мочевого пузыря. // Научно-практическая конференция" Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Москва, 4-5 декабря, 2002. - С. 4.

19. Капустин СВ., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. Витебск: Белмедкшга, 1998. - 122 с.

20. Киселев ЕЛ, Школьник М.И., Александров В.П Иммунопрофилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции // Актуальные вопросы урологии и андрологии: Сб. науч. тр. Санкт-Петербург 2001.-С. 142-144.

21. Клименко И.А. Клиническая диагностика предопухолевых заболеваний мочевого пузыря // Урология и нефрология. 1985. - № 3. - С. 33-37.

22. Коган М.И., Перепечай В А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. Ростов-на-Дону, 2002. - 239 с.

23. Коган МИ., Перепечай В А. Радикальная цистэктомия. Современный взгляд. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. Москва 2001. - С.113-115.

24. Когерентная оптическая томография микронеоднородностей биотканей / Геликонов В.М., Геликонов Г.В., Гладкова Н.Д, и др. // Письма в ЖЭТФ. 1995. -Т. 61.-№2.-С. 149-153.

25. Комяков Б.К., Строкова Л А., Солоухина АС. Опыт комплексного лучевого обследования в определении стадии рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. -Москва 2001.-С. 14-15.

26. Лежава В.С. Сравнительное и экспериментальное исследование эпителия лоханки, мочеточника и мочевого пузыря: Дис. д-ра мед. наук. Тбилиси, 1960.

27. Лопаткин НА. Руководство по урологии. Т. 2. Москва: Медицина, 1998. - 359373 с.

28. Лопаткин НА., Мартов А.Г., Ергаков ДВ. Эндоскопические методы диагностики и лечения папиллярных опухолей верхних мочевых путей // Урология и нефрология. 2001. - № 3. - С. 40.

29. Лоран ОБ., Зайцев АВ. Наш взгляд на диагностику и лечение хронического цистита у женщин // Актуальные вопросы урологии и андролопш: Сб. науч. тр. -Санкт-Петербург 2001. С. 200-204.

30. Лоран ОБ. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: мат. конф. 21-22 мая 1998г. Ростов-на-Дону. Ростов-на-Дону 1998. - С. 58-60.

31. Магнитно-резонансная томография в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря / Мазо Е.Б., Беличенко О.И., Шария М.А, Концедалов ДВ. // Урология и нефрология. 2000. - № 1. - С. 43^5.

32. Мартов АХ1., Сысоев ПА. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря // Урология. 2000. - № 2. - С. 44-49.

33. Мартов АГ., Сысоев ПЛ., Гущин БЛ. Сравнительные результаты ТУР и электровапоризации при поверхностном раке мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурсшогических заболеваний: Мат. 4-й В серое, науч. конф. -Москва 2001.-С. 68-69.

34. Матвеев Б.П., и др. Рак мочевого пузыря. / Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин ОБ. Москва: Вердана, 2001. - 243 с.

35. Матвеев БЛ Новые тенденции и технологии в диагностике рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурсшогических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. Москва 2001. - С. 18-27.

36. Матвеев БЛ, Фигурин К М Результата оперативного лечения больных раком мочевого пузыря // Урология и нефрология. 1997. - № 2. - С. 25 - 28.

37. Матвеев БЛ, Фигурин КМ, Токтомушев А.Т. Результата органосохраняюгцей терапии инвазивного рака мочевого пузыря // Урология и нефрология. 2002. -№ 3. - С. 3-5.

38. Мирхамидов Д.Х. Ранняя диагностика рецидива рака мочевого пузыря: Автореф. дис. канд. мед.наук. Ташкент, 1993.

39. Морфологические предпосылки развития рецидивирующего цистита у детей / Лопаткин НА., Кудрявцев В., Пугачев А.Г., и др. // Урология и нефрология. -2000.-№2.-С. 3-5.

40. Наш опыт лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря / Матвеев БЛ, Фигурин К.М., Романов В А, Чебан НЛ. // Урология и нефрология. 1995. -№5.-С. 35-38.

41. Новиков И.Ф., и др. Эндоскопическая электрохирургия в урологии. / Новиков И.Ф., Александров В Л, Артёмов В .В. Санкт-Петербург, 2001. - 87 с.

42. Новые реальности цитологической диагностики рака мочевого пузыря / Мационис А.Э., Коган МЛ, Матвеенко АА, и др. // Актуальные вопросылечения онкоурологических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. Москва 2001.-С. 28-30.

43. Онопко В.Ф., Попов С Л Влияние предопухолевых заболеваний на результаты лечения поверхностного и малоинвазивного рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. -Москва 2001.-С. 136-138.

44. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря / Лопаткин НА., Мартов АР., Даренков АФ., и др. // Урология и нефрология. 1999. - № 1. - С. 26-31.

45. Определение стадии рака мочевого пузыря // Трудный диагноз в урологии. Под ред. ДЛ. Мак-Каллаха. - Москва: Медицина, 1997. - С. 221-228.

46. Оптическая когерентная томография в инфракрасном диапазоне новый метод ранней диагностики болезней человека / Гладкова Н.Д, Никулин Н.К., Петрова ГА, и др. // Впервые в медицине. - 1995. - № 2-3. - С. 42.

47. Оптическая когерентная томография в инфракрасном диапазоне последние результаты и перспективы / Гладкова Н.Д, Починко ВВ., Никулин ПК, и др. // Неинвазивные методы диагностики: Материалы 2-го симпозиума, - Москва 1995. -С. 17-18.

48. Оптическая когерентная томография для диагностики кариеса / Гладкова Н.Д, Лукиных Л.М., Урутина М.Н., и др. // Труды 2-й Российской конференции стоматологов. Москва 1998. - С. 23-24.

49. Оптическая когерентная томография: первые шаги в клинической практике и перспективы применения / Гладкова Н.Д, Фельдшгейн Ф.И., Геликонов В.М., и др. // Клиническая ревматология. 1996. - № 1. - С. 38-42.

50. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 году / Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрович Г.В., Какорем ЕЛ. // Российский онкологический журнал. 2002. - № 1. - С. 35-39.

51. Особенности диагностики и лечения хронического цистита у женщин / Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б Л, и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 3. -С. 40-43.

52. Пантелеева У.С., Неприна Г.С., Ватин О.Е., и др. Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ при лечении рецидива поверхностного рака мочевого пузыря // Урология и нефрология. 1997. - N. 2. - Р. 29-32.

53. Пат. № 2100787 Оптоволоконный интерферометр и оптоволоконный пьезоэлектрический преобразователь. / Геликонов В.М., Геликонов ГЛ., Гладкова Н.Д., Леонов В Л, Фельдштейн Ф.И., Сергеев А.М. (РФ) // 1997. -Бюл. № 36.

54. Переверзев, АС., и др. Адаптированные рекомендации Европейской Ассоциации Урологов по диагностике и лечению рака предстательной железы и рака мочевого пузыря. / Переверзев АС., Никитенко И.В., Ярославский В Л. -Харьков: Катран КПК, 2002. 80 с.

55. Переверзев АС., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков: Факт, 2002. -301 с.

56. Переверзев АС. Можно ли оспаривать возможность выполнения органосохраняющих операций при раке мочевого пузыря? // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. -Москва 2001. С. 73-74.

57. Петропавловская Н.В. Особенности строения слизистой оболочки мочевых путей // Гистогенез и реактивность тканей. Труды ЛСГМИ. 1958. - Т. 42. - С. 99109.

58. Пирцхалаишвили Г.Г. Место трансуретральной резекции в комбинированном и комплексном лечении рака мочевого пузыря: Автореф. дис. . кандидата мед.наук. Москва, 1990.

59. Планирование автоматизированной лучевой терапии местнораспространённого рака мочевого пузыря / Каприн А.Д., Паныиин Г.А., Титова В .А., Ивашин А.В. // Урология и нефрология. -1999. № 6. - С. 20-26.

60. Поляничко МФ. Стратегические проблемы диагностики и лечения эпителиальных опухолей мочевого пузыря (итоги последнего десятилетия) // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. Москва 2001. - С. 39-40.

61. Пряничникова МБ. Ионизирующая радиация и рак мочевого пузыря // Урология и нефрология. -1996. № 6. - С. 44-45.

62. Пугачев А.Г., Князькина О.М. Травматический (послеоперационный ) цистит у детей // Урология и нефрология. 2001. - № 5. - С. 41 - 45.

63. Ранняя онкологическая патология / Под. ред. Петерсона Б.Е., Чиссова В .И. -Москва: Медицина, 1985. 315 с.

64. Результаты оперативного лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря с использованием углекислотлого "Скальпель-1" / Дмитриев Б.В., Никольский АД, Латышев ММ, и др. // Урология и нефрология. 1997. - № 1. - С. 25-28.

65. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рака мочевого пузыря и его рецидивов / Старцев В., Александров ВЛ, Карпенко А.К., Карелин М.И. // Актуальные вопросы урологии и андрологии: Сб. науч. тр. Санкт-Петербург 2001.-С. 341-342.

66. Роль флюоресцентного контроля в повышении радикализма оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря / Матвеев БЛ, Кудашев Б.В., Бухаркин Б.В., Романов В .А. // Урология и нефрология. 2000. - № 3. - С. 22-24.

67. Романенко А.М., Клименко И.А., Юрах Г.Ю. Предраковое значение хронического цистита и папилломы мочевого пузыря // Арх. патологии. 1988. -Т. 50.-№10.-С. 27-32.

68. Самсонов В А. Опухоли мочевого пузыря. Москва: Медицина, 1978. - 170 с.

69. Сафиуллин К.Н., Карякин ОБ. Использование высокоинтенсивных лазеров в урологии // Урология и нефрология. 1996. - № 1. - С. 8-9.

70. Сергеенко Е.М. О коррелятивных отношениях микроангиоархитектоники и гистомеханики мочевого пузыря человека // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии человека. 1978. - Т. ЬХХУ. - № 9. - С. 84-90.

71. Серегин А.В. Интраоперационное внутрипузырное ультразвуковое исследование при трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1995.

72. Ситдыков ЭЛ., Ситдыкова МЭ. Возможности эндохирурпш в лечении рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. Москва 2001. - С. 58-60.

73. Ситдыкова МЭ. Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря // Казанский медицинский журнал. 1999. - Т. ЬХХХ. - № 4. - С. 279-282.

74. Современные подходы в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. / Лопаткин НА., Мартов АР., Крендель Б.М, и др. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. 4-й Всерос. науч. конф. Москва 2001.-С. 66-67.

75. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Под. ред. Лисицина П Казань, 2000. - 697 с.

76. Степанов ВН., Перельман В.М., Абдухакимов А.Ф. Трансабдоминальный и трансуретральный ультразвук в диагностике стадий рака мочевого пузыря // Урология и нефрология. 1991. - № 3. - С. 33-37.

77. Строкова ЛА., Комяков Б.К., Евпохина АН. Ультразвуковая диагностика рака мочевого пузыря // Научно-практическая конференция "Диагностика икомбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Москва, 4-5 декабря, 2002. - С. 26.

78. Струков АН, Серов В.В. Патологическая анатомия. Москва: Медицина, 1995. -688 с.

79. Сумской Б.С. Усовершенствование комплексной диагностики и лечения местнораспросграненных и рецидивных опухолей мочевого пузыря: Автореф. дис. доктора мед. наук. Москва, 1987.

80. Ткачук В Л., и др. Оперативное лечение больных раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте / Ткачук В.Н., Аль-Шукри СЛ., Малек И. // Урология и нефрология. 1997. - № 1. - С. 23-25.

81. Трапезникова М.Ф., и др. Справочник по онкоуролопш. / Трапезникова М.Ф., Люлько АВ., Матвеев Б.П. Киев: Здоров'я, 1989. - 144 с.

82. Трудный диагноз в урологии: перев. с англ. / Под. ред. Мак-Каллаха Д.Л. -Москва: Медицина, 1997. 437 с.

83. Факторы прогноза при раке мочевого пузыря / Матвеев Б.П., Богатырёв В Л, Ермилова В.Д., и др. // Урология и нефрология. 1994. - № 5. - С. 43-45.

84. Фигурин КМ, Цигану В .И. Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря // Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний: Сб. науч. тр. Москва 2001. - С. 66-69.

85. Фигурин КМ. Влияние адьювантной химиотерапии на результаты органосохраняющего оперативного лечения больных раком мочевого пузыря // Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ. Обнинск, 6-7 OKT.1994.-C. 88-89.

86. Флюоресцентная диагностика рака мочевого пузыря / Лопаткин Н.А., Камалов АА., Кудрявцев В., Токарев Ф.В. // Урология и нефрология. 2000. - № 4. - С. 3-6.

87. Фрумкин АП. Цистоскопический атлас. Москва; Миколош, 1995.- 119 с.

88. Химиотерапия опухолевых заболеваний: Краткое руководство. / Под. ред. Переводчиковой НИ. Москва, 2000. - 164-167 с.

89. Чепуров А.К., Неморва АА. Осложнения трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу его опухоли // Урология и нефрология. 1996. - № 2. - С. 21-23.

90. Шабад JIM Эволюция концепций бластомогенеза Москва: Медицина, 1979. -288 с.

91. Швембергер И.Н. Рак и дифференцировка клетки. Ленинград: Наука, 1976. -156 с.

92. Шевченко А.Н. Использование неодимового лазера при хирургическом лечении поверхностного рака мочевого пузыря: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2000.

93. Шипилов В Л Комбинированное и комплексное лечение рака мочевого пузыря: Дис. д-ра мед. наук. Москва, 1986.

94. Шолохов В.Н. Ультразвуковая томография в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря: Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2000.

95. Шоггемор TIT.TIT. Путеводитель по клиническим изображениям (Показания. Возможности. Пределы). Москва: Советский спорт, 2000. - 400 с.

96. Электровапоризация в лечении рака мочевого пузыря / Лопаткин H.A., Мартов АХ., Гущин Л.Б., и др. // Урология и нефрология. 1998. - N. 5. - Р. 9-12.

97. Aplea for cold biopsy fulguration and immediate bladder instillation with epirubicin in small superficial bladder tumors / Oosterlink W., Kurth K.H., Schroder F., et al. // European Urology. 1999. - V. 23 - P. 457-459.

98. Bernhardt T.M., Rapp-Bernhardt U. Virtual cystoscopy of the bladder based on CT and MRI data// Abdom Imaging. 2001. - V. 26 - P. 325-332.

99. Biomarker Risk Assessment and bladder Cancer Detection in a Cohort Exposed to Benzidine / Hemstreet G.P., Yin S., et al. // J. Natl. Cancer Inst 2001. - V. 93 - N. 6. -P. 427-432.

100. Biomedical diagnostics using optical coherence tomography / Sergeev AM., Gelikonov VM, Gelikonov G.V., et al. // OSA TOPS on Advances in Optical Imaging and Photon Migration. -1996. V. 2. - P. 196-199.

101. Brezinski, M.E., Fujimoto, J.G. Optical Coherence Tomography: High Resolution Imaging in Nontransparent Tissue // IEEE J Selected Topics in Quantum Electronics. -1999.-V.5-P. 1185-1192.

102. Busch C., Algaba F. The WHO/ISUP1998 and WHO1999 systems for malignancy grading of bladder cancer. Scientific foundation and translation to one another and previous systems // Virchows Archiv. 2002. - V. 441 - N. 2. - P. 105-108.

103. Cancer statistics / Parker SI., Tong T., Bolden S., Wingo PA. // Cancer J. Clin. 1996. -V. 46-P. 5-27.

104. Capabilities of OCT in diagnosing pathological processes, functional states, and treatment adequacy in gynecology / Shakhova N.M., Kachalina T.S., Kuznetzova I A., et al. // Proc. SPIE, v. 3568. 1999. - P. 72-79.

105. Carrion R., Seigne J. Surgical management of bladder carcinoma // Cancer Control. -2002. V. 9 - N. 4, July/August.

106. Characterization of human skin using optical coherence tomography / Gelikonov V.M., Sergeev AM, Gelikonov G.V., et al. // Proc. SPIE, v. 2927. 1996. - P. 27.

107. Clinical observations on bladder cancer difference in clinical features with age / Noguchi S., Kubota Y., Shuin T., et al. // Hinyokika Kiyo. - 1993. - V. 39 - N. 12. - P. 1131-1138.

108. Comparison of screening methods in the detection of bladder cancer / Ramakumar S., Bhuiyan J., Besse J A., et al. // Journal of Urology. 1999. - V. 161 - N. 2. - P. 388-394.

109. Correlation of Cystoscopic Impression With Histologic Diagnosis of Biopsy Specimens of the Bladder / Stem J., Epstein J., Endrizzi J., et al. // Human Pathology. 2001. - V. 32 -N. 6.-P. 630-637.

110. Detection of tumorigenesis in rat bladders with optical coherence tomography / Pan Y.T., Lavelle JP., Bastacky S.I., et al. // Medical Physics. 2001. - N. 28. - P. 2432.

111. Detection of early bladder cancer by 5-aminolevulinic acid induced porphyrin fluorescence / Kriegmair M, Baumgartner R., Kuchel R., et al. // Journal of Urology. -1996.-V. 155 -P. 105-110.

112. Endoscopic applications of optical coherence tomography / Feldchtein F.I., Gelikonov G.V., Gelikonov VM, et al. // Optics Express. 1998. - V. 3 - N. 6. - P. 257-269.

113. Endoscopic detection of urinary bladder cancer with 5-aminolevulinic acid based fluorescence endoscopy / Zaak D., Stepp H., Baumgartner R., et al. // Journal of Urology. 1999. - V. 161 - N. (Suppl). - P. 170- 173.

114. Endoscopic OCT for in vivo imaging of precancer and cancer states of human mucosa / Sergeev AM., Shakhova NJVL, Kuznetzova I A., et al. // Proc. SPIE, v. 3196. 1998. -P. 129-134.

115. Evaluation of advanced bladder tumor / Nagase Y., Moriyama N., Kurimoto S., et al. // Japanese Journal of Urology. 1995. - V. 86 - N. 4. - P. 933 - 939.

116. Feasibility of optical coherence tomography for high-resolution imaging of human gastrointestinal tract malignancies / Pitris C., Jesser C A., Boppart S A, et al. // Journal of Gastroenterology. 2000. - V. 35 - P. 87-92.

117. Fercher A.F., Mengedoht K., Werner W. Eye length measurment by interferometry with partially coherent light//Optics Letters.- 1988.-V. 13 -P. 1867-1869.

118. Flat Intraepithelial Lesions of the Urinary Bladder / Cheng L., Cheville J.C., Newman RJVL, Bostwick D.G. // Journal of Cancer. 2000. - V. 88 - N. 1. - P. 625-631.

119. Fluorescence diagnosis of bladder tumor by use of 5-aminolevulinic acid: fundamental and results / Baumgartner R., Wagner S., Zaak D., Knuchel-Klarke R. Tutlingen, Germany: Endo-Press, 1991. - 58 p.

120. Helpar B. Pathologie der ableitenden Harnwege und der Prostata. Berlin: Springer, 1989.

121. Hemstreet GP., Hurst R.E., Bonner R.B. Selection and Development of Biomaricers for Bladder Cancer // Methods in Molecular Medicine. V. 14 - P. 37-54.

122. Henry K., Miller J., Mori M. Comparison of transurethral resection to radical therapies for stage B bladder tumors // Journal of Urology. 1988. - V. 140 - P. 964.

123. Herr H.W. Conservative management of muscle-infiltrating bladder cancer; prospective experience //J. Urologe. 1987. - V. 138 - P. 1162.

124. High Resolution Endoscopic Evaluation of Transitional Cell Carcinoma with Optical Coherence Tomography / Jesser CA., Pitris C., Stamper D.L., et al. // British Journal of Radiology. 1999. - V. 72 - P. 1170-1176.

125. High-resolution endoscopic imaging of the GI tract using optical coherence tomography / Sivak M.V., Jr., Kobayashi K., Izatt JA., et al. // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. -V. 51 - N. 4, part 1. - P. 474-482.

126. High-resolution imaging of the human esophagus and stomach in vivo using optical coherence tomography / Bouma B.E., Tearney GJ., Compton C.C., Nishioka N.S. // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. - V. 51 - N. 4, part 1. - P. 467-474.

127. High-spatial resolution optical coherence tomography of human skin and mucous membranes / Sergeev AM., Gelikonov V.M., Gelikonov G.V., et al. // Conference on Lasers and Electro-Optics, OSA Technical Digest series. 1995. - V. 15. - P. 349.

128. Imaging and characterization of dental structure using optical coherence tomography / Warren S A, Jr, Gelikonov V.M., Gelikonova V.M., et al. // Conference on Lasers and Electro-Optics, OSA Tehnical Digest Series. 1998. - N. 6. - P. 128-133.

129. In vivo cellular optical coherence tomography imaging / Boppart SA., Bouma B.E., Pitris C., et al. //Nature Medicine. 1998. - V. 4 - N. 7. - P. 861-865.

130. In vivo detection of experimentally induced cortical dysgenesis in the adult rat neocortex using optical coherence tomography / Roper S.N., Moores M.D., Gelikonov G.V., et al. // Journal ofNeuroscience Methods. 1998. - V. 80 - N. 1. - P. 91-98.

131. In vivo endoscopic optical biopsy with optical coherence tomography / Teamey GJ., Brezinski ME., Bouma B.E., et al. // Science. 1997. - V. 276 - P. 2037-2039.

132. In Vivo Endoscopic Optical Coherence Tomography of Esophagitis, Barrett's Esophagus, and Adenocarcinoma of the Esophagus / Jackie S., Gladkova N.D., Feldchtein F.I., et al. // Endoscopy. 2000. - V. 32 - N. 10. - P. 750-755.

133. In vivo OCT imaging of hard and soft tissue of the oral cavity / Feldchtein F.I., Gelikonov G.V., Gelikonov VM, et al. // Optics Express. 1998. - V. 3 - N. 6. - P. 239250.

134. In vivo optical coherence tomography of human skin microstructure / Sergeev A.M., Gelikonov VM, Gelikonov G.V., et al. // Proc. SPIE, v. 2328. 1994. - P. 144-150.

135. In-vivo optical coherent tomography of teeth and oral mucosa / Ourutina M.N., Gladkova NX)., Feldchtein F.I., et al. // Proc. SPIE, v. 3567. 1999. - P. 97-107.

136. Jiminez Cruz J., Liopis Minguez B., Vera Donoso C. Primari superficial bladder carcinoma. Prognostic factors for reccurence // Arh. Esp. Urology. -1990. V. 43 - N. 2. -P. 139-147.

137. Kaneti J. Partial cystectomy in the management of bladder carcinoma // European Urology. -1986. V. 12 - P. 249.

138. Kawashima K., Imai K. Investigation on recurrent and evolutionary factors in superficial bladder cancer // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1993. - V. 84 - N. 6. - P. 11031109.

139. Melanin effect on light scattering in tissues: from electrodynamics of living cells to OCT imagins / Sergeev AM, Gladkova NX)., Feldchtein F.I., et al. // Proc. SPIE, v. 2981. -1997.-P. 58-63.

140. Melikow MM. Histological study of vesical urothelium intervening between gross neoplasms in total cystectomy //Journal ofUrology. 1952. - V. 26 - P. 261-263.

141. Natural history of urothelial dysplasia of the bladder / Cheng L., Cheville J.C., Newman RM., Bostwick D.G. // American Journal of Surgical Pathology. 1999. - V. 23 - P. 443-447.

142. Optical biopsy in human urologic tissue using optical coherence tomography / Tearney GJ., Brezinski ME., Southern J.F., et al. // Journal ofUrology. 1997. - V. 157 - N. 5. -P. 1915-1919.

143. Optical biopsy with optical coherence tomography: feasibility for surgical diagnostics / Brezinski ME., Tearney GJ., Boppart SA., et al. // Journal of Surgical Research. -1997. V. 71 - N. 1. - P. 32-40.

144. Optical Coherence Tomography / Huang D., Swanson EA., Lin CP., et al. // Science. -1991.-V. 254-P. 1178-1181.

145. Optical coherence tomography as a technique for diagnostics of skin changes at rheumatic diseases / Gladkova NX)., Petrova GA., Nikulin N.K., et al. // EULAR journal. 1995. - V. 24 - N. 3. - P. 256.

146. Optical coherence tomography for optical biopsy. Properties and demonstration of vascular pathology / Brezinski M.E., Tearney GJ., Bouma B.E., et al. // Circulation. -1996. V. 93 - N. 6. - P. 1206-1213.

147. Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases / Puliafito CA., Hee M.R, Schuman J.S., Fujimoto J.G. SLACK Thorofare, NY: Slack Inc., 1996. - 376 p.

148. Optical coherence tomography of the skin / Welzel J., Lankenau E., Bimgruber R-, Engelhardt R. // Current Problems in Dermatology. 1998. - V. 26 - P. 27-37.

149. Partial cystectomy for invasive bladder cancer / Dandekar N.P., Tongaonkar KB., Dalai A. V., et al. // Journal of Surgical Oncology. -1995. V. 60 - P. 24-29.

150. Predictability of recurrent and progressive disease in individual patients with primary superficial bladder cancer / Kiemeney L., Witjes JA., Heijbroek RP., et al. // Journal of Urology. 1993. - V. 150 - P. 60-64.

151. Prevalence and clinical significance of HER -2 / neu, p53 and Rb expression in primary superficial bladder cancer / Tetu B., Fradet Y., Allard P., et al. // Journal of Urology. -1996. V. 155 - N. 5. - P. 1784-1788.

152. Primaiy staging of urinary bladder carcinoma; Hie role of MRI and a comparison with CT / Barrentsz J.O., Jager G., Witjes J., Ruiys J. // European Radiology. 1996. - V. 6 -P. 129-133.

153. Resnick MI., Oconor V J. Segmental resection for carcinoma of the bladder: review of 102 patients // J. Urol. 1973. - V. 109 - P. 1007.

154. Results of a multicenter trial using the BTA test to monitor for and diagnose recurrent bladder cancer / Sarosdy MF., White R.W., Soloway MS., et al. // Urology. 1995. - V. 154-N. 2.-P. 379-384.

155. Rubben H., OttoT. Harnblasenkarzinom // Uroonkologie. Springer, 2000.

156. Severe atypia of transitional epitelium and carcinoma of the urinary bladder / Cooper P.H., Wajsmann J., Johnston W.H., Skinner D.G. // Cancer. 1973. - V. 31 - P. 1055.

157. Shakhov A, Terentjeva A., Kamensky V. Endoscopic laser surgery of laryngeal stenosis in children // International BIOS conference. San Jose, California, USA, 1999.

158. Shakhov A., Terentjeva A, Kamensky V. Oncological and functional results of laser surgery combined with cryodestruction // International BIOS conference. San Jose, California, USA, 1999.

159. Optical Coherence Tomography Monitoring for Laser Surgery of Laryngeal Carcinoma / Shakhov AV., Terentjeva AB., Kamensky VA., et al. // Journal of Surgical Oncology. 2001. - V. 77 - P. 253-259.

160. Shakhova NM, Kachalina T.S., Gladkova N.D., et al. Capabilities of optical coherence tomography in diagnosing of precancer and cancer of uterine cervix //17th International Cancer Congress. Rio de Janeiro, 1998.

161. Shmitt J.M., Knüttel A, Bonner RP. Low coherence interfeometry for imaging microstructures within optically turbid tissues // Advances in Optical Imaging and Photon Migration: Technical Digest 1999. - P. 190-193.

162. Skinner D.G. Current state of classification and staging of bladder cancer // Cancer Research. 1977. - V. 37 - P. 28-38.

163. Solowey MS. Invasive bladder cancer, selection of primary treatment // Seminars in oncology. 1990. - V. 17 - N. 5. - P. 551-554.

164. Superficial bladder cancer progression and recurence / Heney NM., Ahmed S., Flanagan MJ., et al.//Journal of Urology.- 1983.-V. 130-P. 1083-1086.

165. Superficial bladder tumors (stage pTa, grades 1 and 2) the importance of reccurence pattern following initial resection / Fitzpatrick J.M., West A.B., Butler MIL, et al. // Journal of Urology. 1986. - V. 135 - P. 920-922.

166. Surgical bladder preserving strategies in the treatment of muscle-invasive bladder cancer / Kuczyk M, Machtens S., Bokemeyer C., et al. // World J. Urol. 2002. - V. 20 - P. 183-189.

167. Transitional cell carcinoma of the bladder in patients under 40 years of age / Erozenci A., Ataus S., Pekyalicin A., et al. // Int. Urol. Nephrol. 1994. - V. 26 - N. 2. - P. 179182.

168. Transurethral ultrasonographic assesment of bladder carcinoma: its value and limitation / Koraitum M., Kamal B., Metwalli N., Zacky Y. // Urology. 1995. - V. 154 - P. 375378.

169. Treatment of superficial bladder tumors: Achievements and Needs / Kurth K.H., Bjuffioux C., Sylvester RA., et al. // European Urology. 2000. - V. 3 (suppl.) - P. 1 -9.

170. Treatment-related cancers after gynecologic malignancy / Tucker M., Fraumeni J. // Cancer. 1987. - N. 8 (Suppl.). - P. 2117 - 2122.

171. Use of Miniature Ultrasonic Probe System for Intravesical Ultrasonography for Transitional Cell Cancer of the Urinary Tract / Tomita Y., Kobayashi K., Saito T., et al. // Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 2000. - V. 34 - P. 313-316.

172. Utzinger U., Follen M, Richards-Kortum R. Current Status and Future Development of Optikal Diagnosis for Cervical Neoplasia // International Symposium on Biomedical Optics. San Jose, California, 2000.

173. Vogeli, TA., Grimen, MO., Achermann, R. Prospective study for guality control of TUR of bladder tumors by routine and TUR // Journal of Urology. 1998. - V. 159 (suppl.)-P. 143.

174. Wiersema, J.L., Schalken, JA., Witjes, J A New tolls in diagnostik and prognosis of superficial bladder cancer // Urology. 2000. - V. 56 - P. 793-797.