Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение метода биологической обратной связи для лечения анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение метода биологической обратной связи для лечения анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки
На правах рукописи
__ ь
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНОГО НЕДЕРЖАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ БРЮШНО-АНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
14.01.17- хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
0034Э4474
Воронеж-2010
003494474
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет» Федерального агентства по образованию
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
Куликовский Владимир Федорович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Кошелев Петр Иванович
кандидат медицинских наук Шамаева Татьяна Евгеньевна
Ведущая организация: Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития
Защита диссертации состоится 23 апреля 2010 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития.
Автореферат разослан <<___>>__ Д)10 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
А.А. Глухов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Недержание кишечного содержимого или анальная инконтиненция является тяжелым заболеванием, доставляющим пациентам сильные душевные и психологические переживания, ведущее к социальной самоизоляции, профессиональной непригодности и инвалидизации населения (Ю.В. Дульцев, 1982; Henry М.М. et al., 1988; Sailer М. et al., 1998; Colquhoun P. et al., 2007).
По данным проведенных эпидемиологических исследований частота распространения данного заболевания составляет от 2 до 40 % населения (Г.И. Воробьев и соавт., 1993; Л.Ф. Подмаренкова, 2000; Wald А., 2005). Нередко, у лиц перенесших неоднократные операции, приходится довольствоваться сохранностью хоть какой-то степени анального держания и отказаться от проведения оперативного лечения, руководствуясь принципом - не навредить больному.
В настоящее время одно из наиболее перспективных направлений в коло-проктологии связано с применением метода биологической обратной связи (БОС) (англ. - biofeedback) (Ю.В. Ивановский, М.А. Смирнов, 2000).
Метод БОС (называемый методом биофидбек-терапии, методом адаптивного или функционального биоуправления, биореабилитацией, висцеральным обучением) основан на фундаментальном физиологическом законе, который утверждает, что эффективное функционирование любой биологической системы зависит от возврата информации о работе этой системы, т. е. осуществляется механизм обратной связи. (Ю.В. Ивановский, М.А. Смирнов, 2000; Young J.M. et al., 2007).
Успешное лечение анального недержания зависит от выявления патофизиологических процессов, происходящих в этой области, что возможно только при проведении комплексного, функционального обследования с определением сократительной способности сфинктерного аппарата, изучением накопительной, рефлекторной, сенсорной и эвакуаторной функций прямой кишки, а также использованием биомеханических и электрофизиологических методов исследования (Hancke Е., 1974; Rigaux Р., 1990; Roberts P.L., 1992; Но J.H., Goh H.S., 1995).
Современные требования хирургического лечения рака прямой кишки направлены на максимально возможное сохранение функции органа при условии соблюдения принципов радикализма оперативного вмешательства (Г.И. Воробьев и соавт., 1983; В.Д. Федоров, 1983; ЮЛ. Шелыгии, 1987; П.В. Царьков, 1996).
Следует отметить, что применение такой операции, как брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, сопровождается возникающими явлениями недержания кишечного содержимого на протяжении длительного времени. (ГЛ. Воробьев и соавт., 1993; Lee S.J. et al., 1998).
Подавляющее большинство исследователей считают первичной причиной анальной инконтиненции — нарушение сократительной способности сфинктерного аппарата прямой кишки (Batignani G. et al., 1991; Lewis W.G. et al., 1993), другие считают основополагающим патогенетическим звеном возникновения недержания —
нарушение накопительной функции низведенной кишки (Т.С. Одарюк и соавт., 1989; Г.И. Воробьев и соавт., 1995; Л.Ф. Подмаренкова, 2000).
Частая, многомоментная дефекация и недержание кишечного содержимого с чувством неполного опорожнения, приносящие страдания данной категории больных, получили названия "синдрома низкой передней резекции прямой кишки" (П.В. Царьков, 1996; Williamson М.Е. et al„ 1995).
Остается полемичным вопрос о восстановлении рефлекторной функции внутреннего сфинктера, и, в частности, о появлении нового коло-анального рефлекса вместо ректо-анального (Г.И. Воробьев, А.М. Кузьминов, 1983; Lane R.H., 1977; Farouk R. et al., 1994), поэтому вопросы своевременной диагностики и лечения анальной инконтиненции в данной группе пациентов имеют особую актуальность тем более, если речь идет о применении метода биофидбек-терапии.
Цель исследования
Изучение эффективности применения метода биологической обратной связи для лечения анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.
Задачи исследования
1. Провести стандартизацию методики функционального обследования с определением показателей физиологической нормы для данного вида и конструкции оборудования с определенными датчиками и программным обеспечением.
2. Для достоверности оценки результатов определить параметры изменения функциональной активности в норме с возрастом, так как прооперированные больные представлены возрастной группой.
3. Изучить патогенетические причины анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки в послеоперационном периоде.
4. Разработать методические программы и инструментальное обеспечение применения метода биофвдбек—терапии, учитывая особенности хирургической анатомии у данной категории больных.
5. Определить показания, противопоказания и необходимые условия применения метода и специфические рекомендации для пациентов.
6. Оценить эффективность использования метода биофвдбек терапии.
7. Изучить патогенетический механизм восстановления функции держания кишечного содержимого.
8. Разработать рекомендации по оптимизации техники оперативного лечения.
Научная новизна исследования.
В результате клинических исследований функционального состояния прямой кишки и её запирательного аппарата изучена сократительная способность анальных сфинктеров; проведена комплексная оценка накопительной, рефлекторной, сенсорной и эвакуаторной функций с определением показателей физиологической нормы.
Определены возрастные изменения функциональной активности прямой кишки и её запирательного аппарата в норме, характеризующиеся снижением сократи-
тельной активности сфинктерного аппарата, угнетением рефлекторной функции и снижением адаптационной способности и эластичности кишечной стенки.
Выявлено, что после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, снижена сократительная активность сфинктерного аппарата и имеется неполноценность накопительной функции низведенной кишки.
Использована на практике манометрическая методика биофидбек терапии с применением водно-перфузионных катетеров, которая дополнена способом выработки чувствительности низведенной кишки к наполнению (патент на изобретение - приоритетная справка № 2009147891).
Установлено, что у больных после резекции прямой кишки развитие компенсаторно-приспособительных реакций, зависит от анатомической сохранности и функциональной активности внутреннего сфинктера, что необходимо учитывать во время проведения оперативных вмешательств.
Применение биофидбек терапии приводит к более раннему восстановлению сократительной способности сфинктерного аппарата и улучшению рефлекторной, накопительной и сенсорной функций с формированием чувства дифференцировки консистенции кишечного содержимого и появлению позывов к дефекации с возможностью волевого контроля над держанием.
Практическая значимость исследования.
На основе проведенных клинических исследований разработана, для практического здравоохранения, лечебная программа использования принципиально нового способа лечения недостаточности анального сфинктера, которым является метод биологической обратной связи.
Описанные в работе нормальные физиологические особенности прямой кишки и её сфинктерного аппарата, а также патофизиологические процессы, происходящие у больных с анальным недержанием, позволят практическим врачам расширить свои знания в данном вопросе.
Объясняется целесообразность и необходимость обязательного применения методов функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки у больных перед операциями на органах малого таза и промежности.
При проведении плановых и экстренных общепроктологических операций в аноректальной области, сфинктеросохраняющих операций в онкоколопроктологии необходимым и обязательным условием является сохранение анатомической целостности внутреннего сфинктера.
Изученные в работе временные и качественные характеристики нарушения функции анального держания обеспечивают объективность при проведении вра-чебно-трудовой и военно-медицинской экспертизы.
Полученные данные при включении их в учебно-методические программы представляют интерес для студентов медицинских институтов и рекомендуются для практического использования хирургам, колопроктологзм, онкологам и врачам, занимающимся вопросами функциональной диагностики.
Положения, выносимые на защиту.
1. Функция держания кишечного содержимого в норме это сложный, многофакторный физиологический процесс, состоящий из анального и кишечного компонентов, который осуществляется благодаря согласованному взаимодействию сократительной, рефлекторной, накопительной, сенсорной и эвакуаторной функций прямой кишки.
2. Применение манометрических, электромиографических, биомеханических и профилометрических методов исследования для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки в норме и для диагностики возникающих патологических состояний.
3. Использование метода биофидбек-терапии для лечения анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.
4. Особенности выполнения сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки и общепроктологических операций для профилактики анальной инконтаненции в послеоперационном периоде.
5. Сроки возникновения компенсаторно-приспособительных реакций в низведенной сигмовидной кишке после удаления прямой, появление нового коло-анального рефлекса и восстановление способности держания кишечного содержимого зависит от сохранности внутреннего сфинктера.
6. Снижение функции наружного сфинктера приводит к нарушению волевой фазы в механизме удерживающей реакции, вследствие чего развивается «контролируемое» недержание кишечного содержимого. При снижении функции внутреннего анального сфинктера возникает «неконтролируемый» характер недержания кишечного содержимого.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Разработанные в исследовании показатели физиологической нормы и возрастные изменения функционального состояния прямой кишки и её запирательного аппарата используются для оценки патологических процессов при анальном недержании и других заболеваниях аноректальной области у больных, находящихся на лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа.
На базе Белгородского регионального колопроктологического центра областной клинической больницы Святителя Иоасафа активно используется методика биофидбек-терапии для лечения всех форм анального недержания с положительным результатом.
Характеристики физиологических и патологических процессов в аноректальной области используются при выполнении диссертационных работ.
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс цикла усовершенствования по хирургии института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на V Республиканской научно-практической конференции «Аиуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2009): I съезде колопрокгологов СНГ (Ташкент, 2009); II Международной конференции «Российская школа ксшорекгальной хирургии» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками. Список используемой литературы включает 317 работ, из них 81 отечественная и 236 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинические наблюдения и методы исследования.
Клинические исследования провели у 180 пациентов, находившихся на лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа в период с 2003 по 2009 год, которым выполнили 1620 функциональных исследований по методике аноректального функционального теста.
С целью стандартизации данной методики, определения нормальных показателей функциональной активности и изучения возрастных аспектов, провели исследования у 87 пациентов, не страдающих колопрокгологическими заболеваниями и не предъявляющих жалоб на нарушение держания кишечного содержимого. Первая группа состояла из 46 человек в возрасте от 17 до 50 лет, которые в рамках данной работы являлись "нормальной" группой и здоровых лиц в возрасте от 51 до 72 лет, составлявших в исследовании "возрастную" группу из 41 человека. Средний возраст первой группы составил - 33,8 года, второй - 54,9 года.
Для оценки эффективности биофидбек-терапии в исследование включено 93 пациента, которым произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал. Среди оперированных мужчин было 43 (46,2%), женщин - 50 (53,8%). Возраст пациентов колебался от 36 до 67 лет, средний возраст пациентов 52,3±3,3 года. Подавляющее число, 63 (67,7 %) пациента, была в возрасте старше 45 лет.
Больных со II А стадией заболевания было 30 человек (32,3%), со II Б - 15 (16,1%), с III А - 42 человека (45,1%), с III Б - 6 (6,5%).
По гистологическому строению высокодифференцированная аденокарцино-ма была у 16 (17,2%) больных, умереннодифференцированная - у 74 (79,6%) и низкодифференцированная аденокарцинома-у 3 (3,2%) пациентов.
Всем больным выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал с избытком по поводу рака прямой кишки с локализацией процесса от 7 до 12 см через 3-4 недели после предоперационного курса лучевой терапии.
Избыток низведенной кишки отсекался на 12 -15 сутки послеоперационного периода с формированием бесшовного коло-анального анастомоза, обязательное пальцевое исследование которого проводилось всем больным через 4-8 недель, для профилактики стриктур и решения вопроса о своевременном бужировании.
Анализ результатов исследования 93-х больных после перенесенной брюш-но-анальной резекции прямой кишки проводился в двух группах:
Первую группу динамического наблюдения составили 48 пациентов прошедшие курс биофидбек-терапии через 3-4 месяца после операции, они включены в основную группу наблюдения; остальные 45 человек не проходившие по различным причинам курс биофидбек-терапии были занесены в контрольную группу.
По гистологическому строению в основной группе высокодифференциро-ванная аденокарцинома была у 9 (18,7%) больных, умереннодифференцированная у 38 (79,2%) и низкодифференцированная у 1 (2,1%) пациентов; в контрольной вы-сокодифференцированная была у 7 (15,6%) больных, умереннодифференцированная у 36 (80,1%) и низкодифференцированная у 2 (4,3%) пациентов.
Характеристики онкологического процесса и анального недержания в двух группах представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Распределение больных по степени выраженности
Стадии и степень распространения рака Группы наблюдения Всего
Основная Контрольная
НА 14 (29,2%) 16 (35,6%) 30 (32,3%)
IIБ 7(14,6%) 8(17,7%) 15(16,1%)
III А 23 (47,9%) 19(42,2%) 42(45,1%)
HIB 4 (8,3%) 2 (4,5%) 6 (6,5%)
Итого (количество больных) 48(100%) 45(100%) 93 (100%)
В соответствии с классификацией рака прямой кишки, утвержденной Министерством здравоохранения СССР от 08.10.80 г.
Таблица 2
Распределение больных по степени недостаточности анального сфинктера
Степень анального недержания Группы наблюдения Всего
Основная Контрольная
I степень 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
II степень 19 (39,6%) 14(31,1%) 33 (35,5%)
III степень 29 (60,4%) 31 (68,9%) 60 (64,5%)
Итого (количество больных) 48(100%) 45(100%) 93 (100%)
Все больные в основной и контрольной группах до операции и через 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев после операции проходили комплексное обследования по методике аноректального функционального теста.
Для оценки функционального состояния использовали электрофизиологические, манометрические и биомеханические методы исследования, основной объем которых выполнен на полифункциональном лечебно-диагностическом комплексе "Polygraf ID" американской фирмы "Medtronic" с программным обеспечением "Polygram 98" в версии 4.015. по рекомендациям фирмы производителя и собственным методикам. Для соответствующих целей использовался нейромышечный стимулятор «БиоБрава» немецкой фирмы «MTR+».
В рамках проводимой работы мы использовали 4-х, 6-ти и 8-ми канальные водно-перфузионные катетеры с радиальным и последовательным расположением отверстий регистрационных каналов по окружности и протяженности анального сфинктера шведской фирмы "Senektics", накожные и внутрианальные электромиографические датчики электроды.
Биофидбек терапия проводилась по двум методикам: первая - направленная на улучшение сократительной способности сфинктерного аппарата и вторая - направленная на выработку чувствительности низведенной кишки, а также улучшению её рефлекторной и накопительной функций.
Статистическая обработка полученных результатов производилась на компьютере с использованием статистических программ Statgraphics Plus Windows 3,0, Биостатистика для Windows 4,03 (по книге Stanton Glantz А.). Для сравнения средних величин 2-х групп больных использовались критерии Стьюдента. Для множественного сравнения средних величин с контрольной группой использован критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.
Результаты собственных исследований.
При оценке функционального состояния и возрастных особенностей прямой кишки, её запирательного аппарата и мышц тазового дна в норме выявили следующее особенности.
Сократительная функция. При аноректальной манометрии в "возрастной" группе наблюдения по сравнению с "нормальной" отмечали снижение давления на уровне внутреннего сфинктера в покое на 12,5% (Р < 0,01) (норма 59,8±6,2 мм рт. ст.), снижение частоты медленных волн на 2,9% (Р < 0,05) (норма 10,3±2,1 кол. в мин.), снижение средней амплитуды медленных волн на уровне внутреннего сфинктера на 4,5% (Р < 0,01) (норма 4,4±1,5 мм рт. ст.), снижение давления на уровне наружного сфинктера в покое на 7,1% (Р < 0,01) (норма 40,8±3,2 мм рт. ст.), снижение средней амплитуды волевого сокращения на 7,4% (Р < 0,05) (норма 84,8±12,4 мм рт. ст.) и средней продолжительности на 15,2% (Р < 0,01) (норма 18,4±5,2 сек.).
При профилометрии в состоянии покоя в "возрастной" группе наблюдения по сравнению с "нормальной" отмечали снижение средней протяженности профиля анального сфинктера на 3,1% (Р > 0,05) (норма 3,2±0,75 см), снижение макси-
мального давления профиля анального сфинктера на 10,5% (Р < 0,05) (норма 78,3±10,2 мм рт. ст.), снижение среднего давления профиля анального сфинктера на 12,2% (Р < 0,01) (норма 51,5±7,2 мм рт. ст.), снижение векторного объема профиля анального сфинктера на 12,3% (Р < 0,01) (норма 48950±3220 мм рт. ст.2?см), снижение протяженности зоны повышенного давления на 2,5% (Р > 0,05) (норма 2,0±0,6 см), снижение среднего давления зоны повышенного давления на 12,0% (Р < 0,05) (норма 72,5±6,3 мм рт. ст.), снижение векторного объема зоны повышенного давления на 11,3% (Р < 0,05) (норма 39050±2600 мм рт. ст.2? см) и увеличение коэффициента ассиметрии профиля анального сфинктера на 1,4% (Р > 0,05) (норма 21,8±1,6%) и зоны повышенного давления на 1,2% (Р > 0,05) (норма 16,2±0,8%).
При оценке результатов профилометрии в состоянии волевого сокращения в "возрастной" группе отмечали снижение средней протяженности профиля анального сфинктера на 2,6% (Р > 0,05) (норма 3,8±0,5 см), снижение максимального давления профиля анального сфинктера на 6,5% (Р < 0,01) (норма 152,3±13,2 мм рт. ст.), снижение среднего давления профиля анального сфинктера на 7,3% (Р < 0,05) (норма 84,5±6,8 мм рт. ст.), снижение векторного объема профиля анального сфинктера на 7,6% (Р < 0,05) (норма 137350±4250 мм рт. ст.2?см), снижение снижение протяженности зоны повышенного давления на 2,2% (Р < 0,05) (норма 2,3±0,7 см), снижение среднего давления зоны повышенного давления на 6,3% (Р < 0,05) (норма 108,2±5,3 мм рт. ст.), снижение векторного объема зоны повышенного давления на 6,2% (Р < 0,01) (норма 116200±2750 мм рт. ст.2? см) и увеличение коэффициента ассиметрии профиля анального сфинктера на 1,5 % (Р > 0,05) (норма 19,4±1,1%) и зоны повышенного давления на 1,3% (Р > 0,05) (норма 15,7±0,7%). Внешний вид профило-метрического исследования представлен на рисунках 1 и 2.
Рисунок 1 Рисунок 2
Профилограмма (график распределения давления и векторная модель)
Рефлекторная функция. Определяя параметры рефлекторного ответа внутреннего сфинктера в "возрастной" группе отмечали увеличение порога чувствительности ректо-анального ингибиторного рефлекса (РАИР) на 35,3% (норма
18,7±5,1 мл), увеличение латентного периода на 28,1% (норма 3,2±0,5 сек.), снижение средней продолжительности РАИР на 24,0% (норма 12Д±1,9 сек.) с уменьшением средней амплитуды РАИР (рис.3) на 13,6% (норма 22,8±2,6 мм рт. ст.) при
С возрастом также снижается электромиографическая активность наружного сфинктера и пуборектальной мышцы. Уменьшается амплитуда электрической активности наружного сфинктера в покое на 13,4% (Р < 0,05) (норма 40,9±3,4 мкВ), снижается частота колебания биопотенциалов на 10,5% (Р < 0,01) (норма 85,4±6,9 Гц), уменьшается амплитуда электрической активности наружного сфинктера в состоянии сокращения на 12,9% (Р < 0,01) (норма 185,2±8,3 мкВ) с увеличением времени рекрутирования мотонейронов на 16,4% (Р < 0,01) (норма 282,0±5,6 мсек), а также уменьшение электрической активности пуборектальной мышцы на 11,9% (Р < 0,05) (норма 44,5±7,2 мкВ).
Коэффициент леваторометрии в "нормальной" группе составил 1,3±0,2, в "возрастной" составил 1,6±0,3 (увеличение на 23% при Р < 0,05).
Накопительная функция. Кроме этого с возрастом отмечали снижение адаптационной способности кишки к наполнению на 14,3% (Р < 0,05) (норма 29,4±6,3 мм рт. ст.), увеличение времени адаптации на 18,0% (Р < 0,05) (норма 29,4±6,3 мм рт. ст.) и уровня остаточного давления на 22,0% (Р < 0,05) (норма 10,0±1,2 мм рт. ст.) со снижением коэффициента эластичности в диапазоне первого ощущения на 9,6% (Р <0,05) (норма 6,2±0,4 мл/мм рт. ст.) и в диапазоне позыва к дефекации на 12,5% (Р < 0,05) (норма 3,2±0,3 мл/мм рт. ст.). Порог сократительного ответа уменьшается на 8,1 % (Р < 0,01) (норма 88,5±14,8 мл).
Сенсорная функция. Аналогичная тенденция прослеживается при оценке субъективных ощущений наполнения, а именно увеличение порога первого ощущения на 21,1% (норма 18,9±2,5 мл), первого позыва к дефекации на 17,3% (норма 80,4±8,2 мл) и максимально терпимого объёма на 10,1% (норма 158,б±18,5 мл) при Р < 0,05.
Эвакуаторная функция. Проба с выталкиванием ректального баллона объемом 150 мл в физиологическом положении для акта дефекации выполнялась всеми пациентами в двух группах.
У больных, перенесших брюшно-анальную резекцшо прямой кишки, отмечались следующие особенности функционального состояния (табл. 3).
Таблица 3
Сократительная способность анальных сфинктеров при аноректальной манометрии в до и послеоперационном периоде
Исследуемый параметр Результат до операции Результат после операции Процент изменения
Давление на уровне внутреннего сфинктера в покое (мм рт. ст.) 54,8±6,2 23,7±4,3 - 56,6% Р <0,01
Давление на уровне наружного сфинктера в покое (мм рт. ст.) 36,8±3,8 31,8±4,0 - 13,6% Р < 0,05
Средняя амплитуда волевого сокращения (мм рт. ст.) 78,8 ±9,4 61,8 ±8,4 -21,6% Р < 0,05
Средняя продолжительность волевого сокращения (сек.) 15,4±4,8 12,5± 4,8 -18,8% Р < 0,05
Отмечается значительное снижение анального давления, особенно в проекции внутреннего сфинктера в покое.
При оценке результатов профилометрии в состоянии покоя после операции отмечается снижение средней протяженности профиля анального сфинктера на 6,6% (Р > 0,05), снижение максимального давления на 29,3% (Р < 0,05), снижение среднего давления на 26,7% (Р < 0,05), снижение векторного объема на 27,9% (Р < 0,05). Для зоны повышенного давления: протяженность уменьшена на 10,5% (Р > 0,05), среднее давление уменьшено на 41,8% (Р < 0,01), векторный объем уменьшен на 40,7% (Р < 0,05). Коэффициент асимметрии профиля анального сфинктера увеличен на 17,4% (Р > 0,05) и зоны повышенного давления увеличен на 19,4% (Р > 0,05). Практически аналогичная тенденция прослеживается при проведении профилометрических исследованиях при волевом сокращении.
После операции имели значительное нарушение рефлекторной функции и полное исчезновение ректо-анального ингибиторного рефлекса.
Изменение функциональной активности сфинктерного аппарата и мышц тазового дна подтвердили проведенными электромиографическими методами. После операции снижена амплитуда электрической активности наружного сфинктера в покое на 15,8%, снижена частота колебания биопотенциалов на 14,4%, снижена амплитуда электрической активности наружного сфинктера в состоянии сокращения на 17,3%, снижена электрическая активность пуборектальной мышцы на 13,4% с увеличением времени рекрутирования мотонейронов на 14,1% (Р < 0,05).
Накопительная функция низведенной кишки после операции практически отсутствовала, что подтверждается следующими результатами: адаптационная способность кишки к наполнению снижена на 33,3%, время адаптации увеличено на 46,6%, уровень остаточного давления снижен на 54,3% (Р < 0,05). Коэффициент
эластичности в диапазоне первого ощущения снижен на 35,9%, а в диапазоне позыва к дефекации снижен на 36,1% (Р < 0,05).
Субъективные пороги чувствительности уменьшены: порог чувствительности на 21,8%, первый позыв к дефекации на 40,9% и максимально терпимый объём на 51,7% (Р < 0,01).
Эффективность применения метода биологической обратной связи у больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, оценивалась при проведении анализа выраженности субъективных и объективных клинических проявлений.
Данная оценка проводилась по трем основным направлениям:
1. Восстановление сократительной способности сфинктерного аппарата и функционального состояния мышц тазового дна.
2. Оценка реабилитации рефлекторной функции и формирование коло-анального ингибиторного рефлекса.
3. Восстановление сенсорной функции низведенной кишки.
При анализе качественной характеристики акта дефекации следует отметить преобладание одномоментной дефекации у пациентов основной группы.
Немаловажное значение в процессе своевременной реабилитации имеет формирование чувства дифференцировки кишечного содержимого и появление ощущений позывов к дефекации (табл. 4 и 5).
Таблица 4
Сравнительная характеристика появления чувства дифференцировки кишечного содержимого
Дифференцировка кишечного содержимого Сроки наблюдения после операции
3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 18 мес.
Группы I II I II I II I II I II
Присутствует 2 3 8 6 26 10 38 11 43 26
Отсутствует 46 42 40 39 22 35 10 28 5 19
Всего (количество больных) 48 45 48 45 48 45 48 45 48 45
I — основная группа II - контрольная группа
Таблица 5
Сравнительная характеристика возникновения позывов к дефекации
Позывы к дефекации Сроки наблюдения после операции
3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 18 мес.
Группы I II I II I II I 11 I II
Присутствуют 2 3 7 5 24 12 39 13 46 31
Отсутствуют 46 42 41 40 24 33 9 12 3 14
Всего (количество больных) 48 45 48 45 48 45 48 45 48 45
1 - основная группа II - контрольная группа
Следует отметить наиболее раннее прекращение использования гигиенических прокладок и улучшение общего состояния пациентов в основной группе.
Обращает внимание достаточно быстрое восстановление функциональной активности наружного сфинктера в обеих группах наблюдения по данным анорек-тальной манометрии (табл. 6).
Таблица 6
Сравнительная характеристика сократительной активности наружного сфинктера
при аноректальной манометрии
Сроки наблюдения 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 18 мес.
Группы I П I П I П I II I II
Давление на уровне 31,8 31,9 34,0 32,2 34,4 33,8 35,0 34,8 35,8 35,6
наружного сфинктера ± ± ± ± ± ± ± ± ±
в покое (мм рт. ст.) 4,0 3,8 3,7 3,6 3,5 3,2 3,0 3,8 2,9 3,9
Средняя амплитуда 61,8 61,6 69,4 63,1 73,4 69,4 75,7 74,2 76,2 75,9
волевого сокращения ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±
(мм рт. ст.) 8,4 8,2 6,3 7,3 6,8 6,3 7,5 6,1 8,1 6,9
Средняя продолжи- 12,5 12,4 13,9 13,6 14,4 14,1 14,7 14,5 14,9 14,7
тельность волевого ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±
сокращения (сек.) 4,8 4,6 4,5 4,4 4,6 4,0 4,7 4,3 4,6 4,4
1 - основная группа II - контрольная группа (Р < 0,05)
Через 6 месяцев после операции величины электрической активности наружного сфинктера соответствовала нижней границе нормальных значений в основной и контрольной группах.
Наиболее стойкие и продолжительные нарушения, особенно в контрольной группе, отмечаются на уровне внутреннего сфинктера. Через 3 месяца после операции давление в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера у больных было снижено на 56,6% и составляло в среднем 23,7±4,3 мм рт. ст. (Р < 0,05).
Даже в отдаленные сроки после операции у 46 больных его величина достигла нижней границы нормы, а у остальных больных анальное давление оставалось значительно ниже нормы за весь период наблюдения.
Практически аналогичная тенденция прослеживается при применении про-филометрических методов исследования в состоянии покоя и волевого сокращения по всему профилю сфинктера и для зоны повышенного давления.
Ультрамедленные волны у больных после операции БАР не выявлялись вообще. Наряду с этим, наблюдаемые в норме в 100% случаев, медленные волны отсутствовали у всех больных через 3 месяца после операции, однако в последующем наблюдалось постепенное восстановление тонической активности внутреннего сфинктера: через 6 месяцев волны появились у 8 больных, через 9 месяцев - у 19 больных, а через 1,5 года-у 24 больных
Даже через 1,5 года после операции у 6 больных контрольной группы с низкими показателями давления тоническая активность внутреннего сфинктера отсутст-
вовала. Проведение биофвдбек-терапии отражается в лучшей динамике восстановления функциональных характеристик состояния мышц тазового дна в основной группе, а именно на электрической активности пубо-ректальной мышцы и на коэффициенте леваторометрии.
Рассматривая вопрос реабилитации рефлекторной функции у данной категории пациентов, следует отметить, что одной из основных характеристик рефлекторной активности внутреннего сфинктера является состояние ректо-анального ин-гибиторного рефлекса. Выявленная рефлекторная релаксация внутреннего сфинктера в ответ на наполнение низведенной кишки на поздних сроках после операции говорит об образовании нового коло-анального рефлекса (табл. 7).
Таблица 7
Частота возникновения и динамика восстановления коло-анального
ингибиторного рефлекса внутреннего сфинктера
Сроки после операции 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 18 мес.
Группы I II I П I II I П I П
Рефлекс вызывается 0 0 0 0 19 8 33 17 42 21
Рефлекс не определяется 48 45 48 45 29 37 15 28 6 24
Всего (количество больных) 48 45 48 45 48 45 48 45 48 45
I — основная группа II— контрольная группа
Необходимо подчеркнуть, что коло-анальный рефлекс внутреннего сфинктера естественно возникает только у тех больных, у которых уже восстановилась его тоническая активность.
Проводя анализ динамики и сроков возникновения коло-анального рефлекса отмечается его раннее появление в основной группе, и значительное преобладание количественных характеристик в одноименные временные интервалы (табл. 8).
Таблица 8
Сравнительная характеристика динамики коло-анального рефлекса
Сроки наблюдения 9 мес. 12 мес. 18 мес.
Группы I II I п I П
Порог чувствительности 45,2 54,3 25,2 47,9 19,7 46,8
рефлекса (мл) ±8,1 ±9,0 ±6,2 ±6,6 ±4,2 ±7,5
Латентный период (сек.) 4,9 5,4 4,0 5,0 3,8 4,8
±0,5 ±0,7 ±0,7 ±0,6 ±0,5 ±0,4
Средняя амплитуда реф- 18,3 16,6 22,7 17,5 23,8 18,7
лекса (в мм рт. ст.) ±1,9 ±1,7 ±1,5 ±0,9 ±2,2 ±1,2
Средняя продолжитель- 6,4 6,0 В,8 7,1 10,1 7,3
ность рефлекса (сек.) ±0,9 ±0,4 ±0,6 ±0,3 ±1,7 ±0,6
I - основная группа II - контрольная группа (Р < 0,05)
При проведении анализа изменения накопительной функции низведенной кишки следует отметить значительное её снижение и отсутствие достоверной раз-
ницы в обеих группах наблюдения на протяжении первых 2-4 месяцев после операции. У пациентов основной группы наблюдения по мере увеличения сроков после операции отмечается существенная положительная динамика в показателях накопительной функции низведенной кишки и практически к 12 - 18 месяцам ее параметры во всей группе приблизились к показателям прямой кишки для лиц пожилого возраста.
У пациентов контрольной группы наблюдения по мере увеличения сроков после операции отмечается статистически достоверная сниженная динамика реабилитации показателей накопительной функции низведенной кишки, так как к 12-18 месяцам ее параметры практически во всей группе приблизились к нормальным показателям сигмовидной кишки для лиц пожилого возраста (табл. 9).
Таблица 9
Динамика восстановления накопительной функции низведенной кишки в контрольной группе больных
Сроки наблюдения Оцениваемые параметры
Время адаптации (сек.) Уровень остаточного давления (мм рт. ст.) Сократительный ответ (мл)
I II I II I II
3 месяца 15,4 ± 3,2 16,8 ± 6,3 18,5 ± 6,3 19,1 ± 5,3 44,6 ± 4,1 44,3 ± 5,2
б месяцев 13,5 ± 4,3 14,5 ± 4,9 16,1 ± 3,7 18,4 ± з,з ■н ео >в «ч 47,2 ± 5,5
9 месяцев 11,7 ± 2,9 12,9 ± 4,2 14,5 ± 2,5 17,0 ± 2,8 79,4 ± 5,8 54,3 ± 5,2
12 месяцев 7,7 ± 3,3 10,7 ± 2,7 12,4 ± 2,2 16,7 ± 2,8 90,6 ± 7,1 61,0 ± 7,3
18 месяцев 6,3 ± 2,7 9,1 ± 3,5 11,9 ± 2,2 15,1 ± 3,0 93,2 ± 60 67,1 ± 7,5
Норма (прямая кишка)* 5,9 ±0,8 12,2 ±1,9 94,3 ± 14,8
Норма (сигмовидная кишка)* 8,5 ±1,4 14,2 ±1,0 68,9 ±11,8
I - основная группа II- контрольная группа (*- норма для лиц пожилого возраста (Р < 0,05)
С целью обоснования вероятных причин данной закономерности, а также её взаимосвязи с реабилитацией анального компонента держания, была проведена сопоставительная оценка динамики изменения накопительной функции со сроками восстановления тонической активности внутреннего сфинктера и появлением коло-анального рефлекса (табл. 10).
Таблица 10
Состояние накопительной функции низведенной кишки в зависимости от наличия коло-анального рефлекса внутреннего сфинктера
Наличие коло-анального ингибиторного рефлекса внутреннего сфинктера
есть нет
Время адаптации (сек.) 6,8 ±1,1 11,7 ±2,0
Норма (прямая кишка) 5,9 ± ОДсигмовидная кишка.) 8,5 ± 1,4*
Остаточное давление (мм рт. ст.) 12,8 ±2,4 14,0+1,8
Норма (прямая кишка) 12,2 ± 1,9 (сигмовидная кишка.) 14,2 ± 1,0*
Сократительный ответ (мл) 98 ±15,4 78,0 ±10,1
Норма (прямая кишка) 94,3 ± 14,8 (сигмовидная кишка.) 68,9 ± 11,8*
(*- норма для лиц пожилого возраста) (Р < 0,05)
У всех больных основной группы наблюдения с хорошей накопительной функцией низведенной кишки присутствовал коло-анальный рефлекс и удовлетворительная тоническая активность внутреннего сфинктера. В то же время у всех больных контрольной группы с неполноценной накопительной функцией низведенной кишки отмечается значительное снижение тонической активности внутреннего сфинктера и отсутствие его рефлекторной деятельности.
Характеристика субъективных порогов чувствительности низведенной кишки является дополнительной характеристикой функции держания и напрямую взаимосвязана с восстановлением её накопительной способности.
У больных после брюшно-анальной резекции отмечена нормализация субъективных порогов чувствительности только в поздние сроки от момента операции, и напрямую связана со сроками реабилитации накопительной функции низведенной кишки. Следует отметить более раннее изменение субъективных порогов чувствительности в основной группе наблюдения.
ВЫВОДЫ
1. Стандартизация методики, а именно определение показателей физиологической нормы для данного вида оборудования, типа регистрационных датчиков и применяемого программного обеспечения, является необходимым и обязательным условием исследования.
2. С возрастом снижается сократительная и электрическая активность сфинк-терного аппарата, угнетается рефлекторная функция. Происходит снижение адаптационной способности и эластичности кишечной стенки с увеличением субъективных ощущений наполнения без изменения функциональной протяженности, ас-симетрии сфишсгерного аппарата и нарушения в эвакуаторной функции.
3. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал сопровождается недержанием кишечного содержимого, в патогенезе его возникновения лежит снижение сократительной функции сфинктерного аппарата и неполноценность накопительной функции низведенной кишки.
4. У всех больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки из-за анатомических особенностей возможно проведение биофидбек-терапии только с использованием водно-перфузионных катетеров по двум методикам. Первая - направленная на улучшение сократительной способности сфинктерного аппарата и вторая - направленная на выработку чувствительности низведенной кишки, а также улучшение её рефлекторной и накопительной способности.
5. Метод биологической обратной связи патогенетически обоснован, безболезненный и не имеет абсолютных противопоказаний. Лечение следует начинать через 3-4 месяца после операции. Показания определяются сохранностью у пациента зрительной функции и интеллекта, мотивацией (активным желанием лечиться со стороны самого больного), а также тяжелыми состояниями при сопутствующих заболеваниях и локальными патологическими изменениями, препятствующие применению накожных или ректальных датчиков. Относительное противопоказание в данной группе пациентов - стриктура коло-анального анастомоза.
6. Применение метода биологической обратной связи позволяет уменьшить частоту стула и изменить его характер в сторону одно и двухмоментной дефекации; приводит к более раннему формированию чувства дифференцировки консистенции кишечного содержимого и появлению позывов к дефекации с возможностью волевого контроля над держанием. Применяемое лечение способствует более раннему восстановлению сократительной способности наружного сфинктера и мышц тазового дна и реабилитации рефлекторной, накопительной и сенсорной функций низведенной кишки.
7. Патогенетический механизм восстановления функции анального держания представляет собой цепь последовательных этапов замыкающихся в единый цикл механизма кишечного держания. Применение биофидбек терапии способствует восстановлению сократительной способности наружного сфинктера и мышц тазового дна с постепенным увеличением тонической активности внутреннего сфинктера и последующим формированием коло-анального ингибиторного рефлекса. При возникновении этого рефлекса включается комплекс приспособительно-компенсаторных механизмов со стороны низведенной кишки, в частности улучшение накопительной функции с формированием нормальных субъективных порогов чувствительности низведенной кишки и возникновением своевременных позывов к дефекации с адекватной ответной реакцией сфинктерного аппарата. При выпадении какого то из звеньев данного процесса добиться хороших результатов лечения анального недержания практически невозможно.
8. Анатомическая и функциональная целостность внутреннего сфинктера, как связующего звена между анальным и кишечным компонентами держания, определяет результат лечения, что необходимо учитывать при выполнении хирургических вмешательств в аноректальной области.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для лечения анального недержания считаем целесообразным внедрение в практическое здравоохранение метода биологической обратной связи, дающего положительные результаты благодаря своей патогенетической направленности.
2. В исследовании сформированы показатели нормальной физиологической активности прямой кишки и её сфинктерного аппарата, а также характеристики патофизиологических процессов, происходящих у больных с анальным недержанием. Это позволит практическим врачам расширить свои знания в данном вопросе, а определенные в работе диагностические критерии данных состояний будут способствовать своевременному выявлению и улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с недостаточностью анального сфинктера.
3. Следует отметить целесообразность и необходимость обязательного применения функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки у больных перед операциями на органах малого таза и промежности, с использованием электромиографических, манометрических и биомеханических методов.
4. При выполнении плановых и экстренных общепрокгологических операций в аноректальной области; сфинктеросохраняющих операций в онкоколопроктоло-гии, таких как, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, и других; необходимым и обязательным условием является сохранение анатомической целостности внутреннего сфинктера для осуществления в последующем удовлетворительной функции анального держания.
5. Описанные в работе временные и качественные характеристики нарушения функции анального держания, а также её восстановления после хирургических операций и применения метода биофидбек терапии, обеспечивают более правильную оценку состояния здоровья и рекомендуются для использования при проведении врачебно-трудовой и военно-медицинской экспертизы.
6. Полученные в ходе исследования данные и выявленные закономерности рекомендуются для включения в учебно-методические программы для студентов медицинских институтов по вопросам нормальной и патологической физиологии прямой кишки, и рекомендуются для практического использования хирургам, ко-лопроктологам, онкологам, гастроэнтерологам и врачам, занимающимся вопросами функциональной диагностики заболеваний аноректальной области.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Использование метода биологической обратной связи при лечении больных с запорами, обусловленными спазмом мышц тазового дна и его результаты / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Старожилов // Современные технологии на службе здравоохранения: юбил. науч.-пракг. конф. - Старый Оскол, 2004. - С. 208-210.
2. Передняя и задняя леваторопластика у больных ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Старожилов // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре : всерос. конф. хирургов, посвящ. 80-летнему юбилею проф. В.П. Петрова: материалы конф. / Гл. воен.-мед. упр. М-ва обороны Рос. Федерации, Центр, воен. клин, госпиталь им. А. А. Вишневского. — Красногорск, 2004. - С. 288-289.
3. О пользе проведения биофидбек - терапии у больных с недостаточностью анального сфинктера на фоне тазового пролапса / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Старожилов // Актуальные проблемы
колопроктологии : науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНК Колопроктологии. - Москва, 2005. — С. 434-435.
4. Наш опыт проведения биофидбек-терапии у больных с недостаточностью анального сфинктера на фоне тазового пролапса / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Старожилов // Актуальные вопросы современной клинической медицины : сб. науч. работ, посвящ. 50-летия Белгор. обл. клин. Больницы. - Белгород, 2005. - С. 133-137.
5. Оперативное лечение ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Сторожилов П Актуальные вопросы современной клинической медицины : сб. науч. работ, посвящ. 50-летия Белгор. обл. клин. Больницы. -Белгород, 2005. - С. 175-177.
6. Биофидбек-терапия у больных с недостаточностью анального сфинктера на фоне тазового пролапса / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Сторожилов // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии : материалы межрегион, конф. с междунар. участием, посвящ. 180-летию гор. клин, больницы им. К. В. Федяевского. - Воронеж, 2006. -С. 236-438.
7. Функциональное состояние сфинктерного аппарата прямой кишки /
B. Ф. Куликовский, Д. А. Старожилов, Н. В. Олейник // 1 Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Б. В. Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова / Минздравсоцразвития РФ. - Москва, 2008. - С. 55.
8. Состояние накопительной и сенсорной функций низведенной кишки у больных после брюшно-анальной резекции / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник // 1 Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Б. В. Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова / Минздравсоцразвития РФ. - Москва, 2008. - С. 56.
9. Оценка функционального состояния внутреннего сфинктера у больных после брюшно-анальной резекции / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник //1 Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Б. В. Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова / Минздравсоцразвития РФ. - Москва, 2008. -
C. 56.
10. Возрастные особенности запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник // V Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», 5-6 ноября 2008 г. : [сб. науч. тр.] / Белорус, мед. акад. последиплом. образования, Белорус, ассоц. хирургов, Респ.
центр реконструктив. хирург, гастроэнтерологии и колопроктологии ; гл. ред. Г. Я. Хулуп. - Минск, 2008. - С. 89.
11. Физиологические аспекты сократительного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна / В. Ф. Куликовский, Д. А. Старожилов, Н. В. Олейник // V Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», 5-6 ноября 2008 г.: [сб. науч. тр.] / Белорус, мед. акад. последиплом. образования, Белорус, ассоц. хирургов, Респ. центр реконструкгав. хирург, гастроэнтерологии и колопроктологии ; гл. ред. Г. Я. Хулуп. -Минск, 2008.-С. 92.
12. Вопросы патогенеза анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции / В. Ф. Куликовский, Д. А. Старожилов, Н. В. Олейник // Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России. -Орел, 2009.-С. 93-94.
13. Лечение анальной инконтиненции у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки / В. Ф. Куликовский, Д. А. Старожилов, Н. В. Олейник // Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России. -Орел, 2009.-С. 93-94.
14. Особенности нормальной физиологии сократительного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна / В. Ф. Куликовский, Д. А. Старожилов //
I Съезд колопроктологов СНГ, 22-23 октября 2009 г. - Ташкент, 2009. -С. 103-104.
15. Особенности запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, связанные с возрастом / В. Ф. Куликовский, Д. А. Старожилов // I Съезд колопроктологов СНГ, 22-23 октября 2009 г. - Ташкент, 2009. - С. 277-278.
16. Патогенез анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции / В. Ф. Куликовский, Д. А. Старожилов //1 Съезд колопроктологов СНГ, 22-23 октября 2009 г. - Ташкент, 2009. - С. 283-284.
17. Применение метода биологической обратной связи для лечения анальной инконтиненции у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки / Д. А. Старожилов // Российская школа ксшоректальной хирургии :
II междунар. конф., 20 ноября 2009 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. - Москва, 2009. - С. 72.
18. Анальное недержание у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака / Д. А. Старожилов // Российская школа колоректальной хирургии : II междунар. конф., 20 ноября 2009 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. -Москва, 2009.-С. 62.
19. Физиология сократительного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна / Д. А. Старожилов // Российская школа колоректальной хирургии : II междунар. конф., 20 ноября 2009 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова - Москва, 2009. -С. 60-61.
20. Биопатофизиологические причины анальной инконтиненции у больных после брюшно-анальной резекции / Д. А. Старожилов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва, 2009. - Т. 8, № 4. -С. 1104-1108.
21. Адаптивная биорегуляция в управлении биомедицинских систем в колопроктологии / Д. А. Старожилов П Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-Москва, 2010.-Т. 9, № 1. -С. 90-97.
Подписано в печать 24.02.2010. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Усл. а л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №22. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85
Оглавление диссертации Сторожилов, Дмитрий Александрович :: 2010 :: Воронеж
Введение.
Раздел I. Обзор литературы.
Глава 1. Основные характеристики и способы реализации нормального механизма держания кишечного содержимого.
1.1. Анатомо-физиологические и морфо-функциональные характеристики нормального механизма кишечного держания.
1.2. Краткая характеристика функциональных методов исследования за-пирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна.
Глава 2. Этиологические, патогенетические аспекты и вопросы лечения различных форм анальной инконтиненции.
2. 1. Современное представление о причинах и патогенетических механизмах при различных формах анального недержания.
2. 2. Краткая характеристика способов лечения недостаточности анального сфинктера.
2. 3. Основные принципы использования метода биологической обратной связи в клинической практике.
Раздел II.
Глава 3. Материал и методы исследования.
3.1. Клиническая характеристика больных.
3.1.1. Характеристика групп больных с нормальным держанием кишечного содержимого.
3.1.2. Характеристика групп больных с недержанием кишечного содержимого после брюшно-анальной резекции прямой кишки.
3.2. Методы исследования запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна.
3.2.1. Манометрические методы исследования.
3.2.2. Электрофизиологические методы исследования.
3.2.3. Биомеханические методы исследования.
3.3. Методика проведения биофидбек терапии с использованием водноперфузионных катетеров.
Раздел 1П. Результаты собственных исследований.
Глава 4. Функциональное состояние и возрастные особенности прямой кишки, её запирательного аппарата и мышц тазового дна в норме.58 4. 1. Результаты, характеризующие анальный компонент держания.
4. 2. Результаты, характеризующие кишечный компонент держания.
Глава 5. Характеристика и особенности механизмов кишечного держания после брюшно-аналыюй резекции прямой кишки.
5. 1. Показатели анальной инконтиненции после субоперационной травмы внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки.
5. 2. Функциональное состояние низведенной кишки.
Глава 6. Результаты применения биофидбек — терапии для лечения анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки.
6. 1. Анализ выраженности субъективных и объективных клинических проявлений результатов лечения.
6. 2. Восстановление сократительной способности сфинктерного аппарата и функционального состояния мышц тазового дна.
6. 3. Формирование коло-анального рефлекса после удаления прямой кишки
6. 4. Результаты восстановления накопительной и сенсорной способности низведенной кишки в аспекте реабилитации функции кишечного держания.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Сторожилов, Дмитрий Александрович, автореферат
Актуальность исследования. Недержание кишечного содержимого или анальная инконтиненция является тяжелым заболеванием, доставляющим пациентам сильные душевные и психологические переживания, ведущим к социальной самоизоляции, профессиональной непригодности и инвалидиза-ции населения (Ю.В. Дульцев, 1982; Henry М.М. et al., 1988; Curi L.A., 1998; Sailer M. et al., 1998; Colquhoun P. et al., 2007).
По данным проведенных эпидемиологических исследований частота распространения данного заболевания составляет от 2 до 40% населения (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1993; Bump R.C. et al., 1998; Gordon D. et al., 1999; Wald A. 2005). В основном, страдают лица молодого и пожилого возраста, с преимущественно функциональными формами недостаточности анального сфинктера (НАС), а также пациенты всех возрастных групп с перенесенными травмами и оперативными вмешательствами в аноректальной области. (Cha-toor D. R., 2007). Проведение своевременных диагностических и лечебных мероприятий с использованием современных методов и современного оборудования имеет большое медицинское и социальное значение для данной категории больных.
Несмотря на большое количество проведенных исследований и предложенных теорий, функция держания кишечного содержимого до конца не изучена. Рассматривая анальный компонент держания в норме, остается спорным вопрос, какой из сфинктеров, наружный или внутренний, имеет первостепенное значение в данном процессе (К.Н. Саламов, 1993; Duthie G.S., 1990; Lewis W.G. et al., 1995; Nelson R. et al., 1995). Малоизученным и полемичным является кишечный компонент акта держания в норме и при различных патологических состояниях (Л.Ф. Подмаренкова, 2000).
Успешное лечение анальной инконтиненции, принимая во внимание мно-гокомпонентность функции держания кишечного содержимого, зависит от своевременного выявления патофизиологических процессов происходящих в этой области. Для этого необходимо проведение комплексного функционального обследования с определением сократительной способности сфинктерно-го аппарата, изучением накопительной, рефлекторной, сенсорной и эвакуа-торной функций прямой кишки, а также использованием биомеханических и электрофизиологических методов исследования (Hancke Е., 1974; Rigaux Р., 1990; Roberts P.L., 1992; Но J.H., Goh H.S., 1995).
Кроме того, выбор консервативных методов лечения достаточно не велик. Применяемые, преимущественно у пациентов с функциональными формами анального недержания, медикаментозные препараты и проводимая гимнастика по Кегелю являются неспецифической мерой и не всегда приносят желаемый результат.
Применение электростимуляции анального сфинктера и физиотерапевтических процедур имеет свои ограничения и противопоказано лицам, перенесшим операции по поводу злокачественных новообразований прямой и ободочной кишки, пациенток с фибромиомой матки и т. п.
Предложенные методы хирургического лечения, применяемые преимущественно у пациентов с органическими формами анального недержания, технически сложны. Кроме этого, они сопряжены с высоким риском развития послеоперационных осложнений, недостаточно эффективны из-за развития фиброзных и склеротических процессов после пластических операций, и зачастую являются вынужденной мерой, а не оптимальным методом лечения у данного конкретного пациента.
Нередко, у лиц перенесших неоднократные и безуспешные операции по поводу НАС, приходится довольствоваться сохранностью хоть какой то степени анального держания и отказаться от проведения оперативного лечения, руководствуясь принципом - не навредить больному.
В настоящее время одно из наиболее перспективных направлений в хирургической практике, в частности у проктологических больных, связывают с немедикаментозными методами лечения, в том числе, с методами биологической обратной связи (БОС) (Ю. В. Ивановский, М. А. Смирнов, 2000).
Метод БОС (англ. — biofeedback) - комплекс лечебных мероприятий, когда больному посредством специальной аппаратуры предоставляется в доступном для восприятия виде информация о функционировании какого-то органа его организма. На основе визуализируемой информации пациент, под контролем врача, способен произвольно изменять представленную функцию и видеть в реальном времени происходящие изменения, на основе которых проводить коррекцию патологических расстройств. В ходе лечения у больного в коре головного мозга формируется новая условно-рефлекторная связь, направленная на компенсацию функционального нарушения. (Moss D., Andra-sik F., 2001; Byrne C.M., Solomon MJ. et al., 2007).
Данный метод лечения основан на фундаментальном, физиологическом законе, который направлен на обеспечение постоянства внутренней среды нашего организма. И который утверждает, что эффективное функционирование любой биологической системы зависит от возврата информации о работе этой системы, т. е. осуществляется механизм обратной связи. (Ю.В. Ивановский, A.A. Сметанкин, 2000; Young J.M., Rex J. et al., 2007).
Современные требования хирургического лечения рака прямой кишки направлены на максимально возможное сохранение функции органа при условии соблюдения принципов радикализма оперативного вмешательства (Т.С. Одарюк, Г.А. Покровский, 1983; В.Д. Федоров, 1983; Ю.А. Шелыгин, 1987; В.Ю. Клур, 1989; Но J.H., et al., 1993; П.В Царьков, 1996).
Однако, применение такой операций, как брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, на протяжении длительного времени сопровождается возникающими явлениями недержания кишечного содержимого. (Ю.В.Дульцев, К.Н. Саламов, 1993; Lewis W.G. et al, 1992; Lee S.J., Park Y.S., 1998; Levitt M.D., Kuan M., 1998).
Подавляющее большинство исследователей считает первостепенной причиной анальной инконтиненции нарушения сократительной способности сфинктерного аппарата прямой кишки (Lavery I.C. et al., 1989; Batignani G. et al., 1991; Lewis W.G. et al., 1993), другие считают основополагающим патогенетическим звеном возникновения недержания нарушения накопительной функции низведенной кишки (Т.С. Одарюк и соавт., 1989; Ю.А.Шелыгин, и соавт., 1995; Л.Ф. Подмаренкова, 2000).
Частая, многомоментная дефекация и недержание кишечного содержимого с чувством неполного опорожнения, приносящие страдания данной категории больных, получили названия "синдрома низкой передней резекции прямой кишки" (П.В. Царьков, 1996; KaranjiaN.D. et al., 1992; Ortiz Н. et al., 1995; Williamson M.E. etal., 1995).
Остается невыясненным вопрос о восстановлении рефлекторной функции внутреннего сфинктера, и, в частности, о появлении нового коло-анального рефлекса вместо ректо-анального (А. М. Кузьминов, 1983; Lane R.H., 1977; Farouk R. et al., 1994), а также не отражены временные и качественные характеристики реабилитации функции кишечного держания после данной операции.
Вопросы своевременной диагностики и лечения анальной инконтиненции в данной группе пациентов имеет особую актуальность и недостаточно отражены в имеющейся литературе, тем более, если речь идет о применении метода биофидбек-терапии.
Таким образом, все вышеизложенное побудило нас к выполнению данной работы, целью которой являются изучение эффективности применения метода биологической обратной связи для лечения анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.
В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:
1. Провести стандартизацию методики функционального обследования с определением показателей физиологической нормы для данного вида и конструкции оборудования с определенными датчиками и программным обеспечением.
2. Для достоверности оценки результатов определить параметры изменения функциональной активности в норме с возрастом, так как прооперированные больные представлены возрастной группой.
3. Изучить патогенетические причины анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки в послеоперационном периоде.
4. Разработать методические программы и инструментальное обеспечение применения метода биофидбек-терапии, учитывая особенности хирургической анатомии у данной категории больных.
5. Определить показания, противопоказания и необходимые условия применения метода биофидбек-терапии и специфические рекомендации для пациентов.
6. Оценить эффективность использования метода биофидбек-терапии.
7. Изучить патогенетический механизм восстановления функции держания кишечного содержимого.
8. Разработать рекомендации по оптимизации техники оперативного лечения.
Научная новизна исследования.
1. В результате клинических исследований функционального состояния прямой кишки и её запирательного аппарата исследована сократительная способность анальных сфинктеров, а также проведена комплексная оценка накопительной, рефлекторной, сенсорной и эвакуаторной функций у здорового население с определением показателей физиологической нормы.
2. Определены возрастные изменения функциональной активности прямой кишки в норме, характеризующиеся снижением сократительной активности сфинктерного аппарата, угнетением рефлекторной функции и снижением адаптационной способности и эластичности кишечной стенки.
3. В процессе клинических исследований у больных, после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, определены основные патофизиологические характеристики анального и кишечного компонентов недержания, а также определены и изучены основные причины их возникновения.
4. Впервые использована на практике манометрическая методика био-фидбек-терапии с использованием водно-перфузионных катетеров, применительно к низведенной сигмовидной кишке, которая дополнена оригинальным способом выработки чувствительности для восстановления сократительной активности сфинктерного аппарата, скорейшей реабилитации рефлекторной активности внутреннего сфинктера с формированием нового коло-анального рефлекса и увеличению резервуарной функции низведенной кишки, (патент на изобретение - приоритетная справка от 21.12.2009г. регистрационный № 2009147891, входящий № 00528).
5. Установлено, что у больных после резекции прямой кишки развитие компенсаторно-приспособительных реакций в низведенной кишке и её сфинк-терном аппарате зависят, в наибольшей степени, от анатомической сохранности и появлению функциональной активности внутреннего сфинктера (!), что необходимо учитывать во время проведения оперативного вмешательства.
6. Оценены результаты применения и эффективность биофидбек терапии для больных с анальной инконтиненцией. Определены показания, противопоказания, необходимые условия, кратность применения метода и специфические рекомендации для больных с анальным недержанием, направленные на скорейшую социальную реабилитацию данной категории пациентов, с указанием временных характеристик для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности и определения группы инвалидности.
Практическая значимость исследования.
1. На основе проведенных клинических исследований разработана для практического здравоохранения лечебная программа использования принципиально нового способа немедикаментозного лечения недостаточности анального сфинктера, которым является метод биологической обратной связи.
2. Описанные в работе нормальные физиологические особенности прямой кишки и её сфинктерного аппарата, а также патофизиологические процессы, происходящие у больных с анальным недержанием, позволят практическим врачам расширить свои знания в данном вопросе, а определенные в работе диагностические критерии данных состояний будут способствовать своевременному выявлению и улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с НАС.
3. Объясняет целесообразность и необходимость обязательного применения методов функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки у больных перед операциями на органах малого таза и промежности.
4. При проведении плановых и экстренных общепроктологических операций в аноректальной области; сфинктеросохраняющих операций в онкоко-лопроктологии, таких как, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, и других; необходимым и обязательным условием является сохранение анатомической целостности внутреннего сфинктера для осуществления в последующем удовлетворительной функции анального держания.
5. Изученные в работе временные и качественные характеристики нарушения функции анального держания, а также её восстановления после хирургических операций и применения метода биофидбек терапии, обеспечивают более правильную оценку состояния здоровья при проведении врачебно— трудовой и военно-медицинской экспертизы.
6. Полученные данные при включении их в учебно-методические программы представляют интерес для студентов медицинских институтов по вопросам нормальной и патологической физиологии прямой кишки, и рекомендуются для практического использования хирургам, колопроктологам, онкологам, гастроэнтерологам и врачам, занимающимся вопросами функциональной диагностики заболеваний аноректальной области.
Апробация работы и публикации♦ Основные положения диссертации доложены на V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2009); I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); II Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2009). Обсуждение диссертации состоялось на расширенном заседании кафедры клинических дисциплин ИПМО БелГУ 15 октября 2009 г.
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Оформлен 1 патент на изобретение в федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам (РОСПАТЕНТ) (приоритетная справка от 21.12.2009г. регистрационный № 2009147891, входящий № 00528).
Положения, выносимые на защиту.
1. Функция держания кишечного содержимого в норме - это сложный, многофакторный физиологический процесс, состоящий из анального и кишечного компонентов, который осуществляется благодаря согласованному взаимодействию сократительной, рефлекторной, накопительной, сенсорной и эвакуаторной функций прямой кишки.
2. Применение манометрических, электромиографических, биомеханических и профилометрических методов исследования для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки в норме и для диагностики возникающих патологических состояний.
3. Использование метода биофидбек терапии для лечения анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.
4. Особенности выполнения сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки и общепроктологических операций для профилактики анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.
5. Сроки возникновения компенсаторно-приспособительных реакций в низведенной сигмовидной кишке после удаления прямой, появление нового коло-анального рефлекса и восстановление способности держания кишечного содержимого зависят от сохранности внутреннего сфинктера прямой кишки.
6. Снижение функции наружного сфинктера приводит к нарушению волевой фазы в механизме удерживающей реакции, вследствие чего развивается «контролируемое» недержание кишечного содержимого. При снижении функции внутреннего анального сфинктера возникает «неконтролируемый» характер недержания кишечного содержимого.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения♦
1. Разработанные в данном исследовании показатели физиологической нормы и возрастные изменения функционального состояния прямой кишки и её запирательного аппарата позволили провести стандартизацию методики. Они используются также для оценки патологических процессов при анальном недержании и других заболеваниях аноректальной области у больных, находящихся на лечении в отделениях хирургического профиля Белгородской областной клинической больницы.
2. На базе Белгородского регионального колопроктологического центра областной клинической больницы активно используется методика биофидбек терапии для лечения всех форм анального недержания с положительным результатом.
3. Результаты исследования физиологических и патологических процессов в аноректальной области, полученные по разработанным в данной работе методикам, используются при выполнении диссертационных работ на базе хирургических отделений Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа.
4. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс цикла усовершенствования по хирургии института последипломного медицинского образования Белгородского Государственного университета.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками. Список используемой литературы включает 317 источников (81 отечественных и 236 зарубежных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение метода биологической обратной связи для лечения анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки"
Выводы
1. Для изучения функции прямой кишки и мышц тазового дна необходима обязательная стандартизация методики — определение показателей нормы для данного вида оборудования, типа регистрационных датчиков и применяемого программного обеспечения.
2. С возрастом снижается сократительная и электрическая активность сфинктерного аппарата, угнетается ректо-анальный рефлекс. Происходит снижение адаптационной способности и эластичности кишечной стенки с увеличением субъективных ощущений наполнения без изменения функциональной протяженности, асимметрии сфинктерного аппарата и нарушения в эвакуаторной функции.
3. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал сопровождается недержанием кишечного содержимого, в патогенезе его возникновения лежит снижение сократительной функции сфинктерного аппарата и неполноценность накопительной функции низведенной кишки.
4. У всех больных после БАР прямой кишки из-за анатомических особенностей возможно проведение биофидбек-терапии только с использованием водно-перфузионных катетеров по двум методикам. Первая - направленная на улучшение сократительной способности сфинктерного аппарата и вторая — направленная на выработку чувствительности низведенной кишки, а также улучшению её рефлекторной и накопительной способности. Оптимальный срок начала лечения через 3—4 месяца после операции.
5. Метод биологической обратной связи патогенетически обоснован, безболезненный и не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные показания определяются сохранностью у пациента зрительной функции и интеллекта, мотивацией (активным желанием лечиться со стороны самого больного), а также тяжелыми состояниями при сопутствующих заболеваниях и локальными патологическими изменениями, препятствующие применению накожных или ректальных датчиков. Относительное противопоказание в данной группе пациентов - наличие стриктуры коло-анального анастомоза.
6. Применение метода биологической обратной связи позволяет на 3 - 4 месяца раньше уменьшить частоту стула и изменить его характер в сторону одно и двухмоментной дефекации; приводит к более раннему формированию чувства дифференцировки консистенции кишечного содержимого и появления позывов к дефекации с возможностью волевого контроля над держанием; а также к прекращению использования гигиенических прокладок, улучшению общего состояния пациентов и их субъективной оценки результатов лечения; более раннему восстановлению сократительной способности наружного сфинктера и мышц тазового дна и реабилитации рефлекторной, накопительной и сенсорной функций низведенной кишки; что позволяет добиться непосредственного положительного результата лечения через 3-6 месяцев после операции у 82% случаев и отдаленного положительного результата лечения через 12-18 месяцев у 89% больных.
7. Патогенетический механизм восстановления функции анального держания представляет собой цепь последовательных этапов, замыкающихся в единый цикл механизма кишечного держания. Применение биофидбек-терапии способствует восстановлению сократительной способности наружного сфинктера и мышц тазового дна с постепенным увеличением тонической активности внутреннего сфинктера и последующим формированием коло-анального ингибиторного рефлекса. При его возникновении включается комплекс приспособительно-компенсаторных механизмов со стороны низведенной кишки, в частности, улучшение накопительной функции с формированием нормальных субъективных порогов чувствительности низведенной кишки и возникновением своевременных позывов к дефекации с адекватной ответной реакцией сфинктерного аппарата. При выпадении какого—то из звеньев данного процесса добиться хороших результатов лечения анального недержания практически невозможно.
8. При выполнении операций в колоректальной хирургии необходимо помнить, что для согласованной работы низведенной кишки и сфинктерного аппарата, необходимым условием является анатомическая и функциональная активность внутреннего сфинктера, как связующего звена между анальным и кишечным компонентами держания.
Практические рекомендации
• Для лечения анального недержания считаем целесообразным внедрение в практическое здравоохранение метода биологической обратной связи, дающего положительные результаты благодаря своей патогенетической направленности и использования собственных компенсаторных возможностей организма, направленых на реабилитацию утраченной функции.
• Сформулированные в исследовании показатели нормальной физиологической активности прямой кишки и её сфинктерного аппарата, а также характеристики патофизиологических процессов, происходящих у больных с анальным недержанием, позволят практическим врачам расширить свои знания в данном вопросе, а определенные в работе диагностические критерии данных состояний будут способствовать своевременному выявлению и улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с НАС.
• Следует отметить целесообразность и необходимость обязательного применения функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки, с использованием электромиографических, манометрических и биомеханических её методов, у больных перед операциями на органах малого таза и промежности.
• При выполнении плановых и экстренных общепроктологических операций в аноректальной области; сфинктеросохраняющих операций в онкоколо-проктологии, таких как, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, и других, необходимым и обязательным условием является сохранение анатомической целостности внутреннего сфинктера для осуществления в последующем удовлетворительной функции анального держания.
• Описанные в работе временные и качественные характеристики нарушения функции анального держания, а также её восстановления после хирургических операций и применения метода биофидбек-терапии, обеспечивают более правильную оценку состояния здоровья и рекомендуются для использования при проведении врачебно-трудовой и военно-медицинской экспертизы.
• Полученные в ходе исследования данные и выявленные закономерности рекомендуются для включения в учебно-методические программы для студентов медицинских институтов по вопросам нормальной и патологической физиологии прямой кишки, и рекомендуются для практического использования хирургам, колопроктологам, онкологам, гастроэнтерологам и врачам, занимающимся вопросами функциональной диагностики заболеваний аноректальной области.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сторожилов, Дмитрий Александрович
1. Автоматизированная система для исследования моторной функции пищеварительного тракта методом инвазивной электромиографии / А. П. Хих-ловский и др. // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Сер. Технические науки.- 1996. № 1. - С. 13 8-143.
2. Аминев, А. М. Об измерении силы сфинктера прямой кишки / А. М. Аминев, М. А. Вайнриб, Л. С. Коньков // Элементы проктологии : науч. работы сотрудников каф. госпит. хирургии / Куйбышев, гос. мед. ин-т. Куйбышев, 1956.-С. 102-109.
3. Аминев, А. М. Руководство по проктологии : в 4-х т. / А. М. Аминев ; Куйбышев, гос. мед. ин-т. Куйбышев : Кн. изд-во, 1965-1979. - Т. 1-4.
4. Аминева, В. А. Материалы к изучению анального рефлекса : автореф. дис. д-ра мед. наук / В. А. Аминева. Куйбышев, 1959. - 15 с.
5. Анохин, П. К. Очерки по физиологии функциональных систем / П. К. Анохин ; Акад. мед. наук СССР. М. : Медицина, 1975. - 447 с.
6. Анохин, П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы / П. К. Анохин ; АН СССР, Отд-ние физиологии. М. : Наука, 1980. - 196 с.
7. Белоусов, А. С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения / А. С. Белоусов. М. : Медицина. - 1978. - 264 с.
8. Бехтерева, Н. П. Здоровый и больной мозг человека / Н. П. Бехтерева ; АН СССР, Отд-ние физиологии. 2-е изд., перераб. и доп. - Л. : Наука, 1988.- 262 с.
9. Бехтерева, Н. П. Устойчивое патологическое состояние при болезнях мозга / Н. П. Бехтерева, Д. К. Камбарова, В. К. Поздеев. Л. : Медицина, 1978.- 240 с.
10. Благодарный, Л. А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя : дис. д-ра мед. наук : 14.00.27 / Л. А. Благодарный. -М., 1999.-280 с.
11. Богомазов, А. М. Состояние запирательного аппарата демукотизиро-ванной прямой кишки в различные сроки после операции / А. М. Богомазов, А. В. Якушин, Л. Ф. Подмаренкова // Проблемы проктологии : сб. науч. работ. -М., 1991.-Вып. 12.-С. 130-137.
12. Богуславский, Л. С. Эвакуаторно-моторная функция кишки у больных с противоестественным задним проходом / Л. С. Богуславский, М. М. Оре-шенков // Вестник хирургии им. Грекова. 1971. - № 11.
13. Быков, К. М. Кортико-висцеральная патология / К. М. Быков, И. Т. Курцин. Л. : Медгиз, 1960. - 575 с.
14. Вайнриб, М. А. Аппарат для исследования сфинктера прямой кишки / М. А. Вайнриб // Тезисы докладов студенческой научной конференции Куйбышевского медицинского института. Куйбышев, 1948. — С. 66-67.
15. Вайсфельд, О. И. Об исследовании сократительной способности анального сфинктера при выпадении / О. И. Вайсфельд // Вестник хирургии им. Грекова. 1959. - 82, № 2. - С. 114-115.
16. Воробьев, Г. И. Хирургия анальной недостаточности / Г. И. Воробьев, Ю. В. Дульцев, В. Л. Ривкин // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 35-37.
17. Гельфенбейн, Л. С. Изучение функции анального жома в норме и после различных проктологических операций : дис. канд. мед. наук / Л. С. Гельфенбейн. М., 1965. - 204 с.
18. Давтян, А. Г. Одномоментная многоканальная баллонография отделов толстой кишки / А. Г. Давтян, В. О. Габриелян, Г. А. Казарян // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. — Куйбышев, 1990. С. 65-66.
19. Дульцев, Ю. В. Анальное недержание / Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов. М. : Медицина, 1993. - 202 с. : ил. — (Б-ка практ. врача : важнейшие вопросы хирургии).
20. Дульцев, Ю. В. Диагностика и лечение недостаточности анального сфинктера : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю. В. Дульцев ; Центр, ин-т усовершенствования врачей. — М., 1981. 43 с.
21. Ивановский, Ю. В. Морфо-функциональные обоснования применения метода биологической обратной связи в урологии и проктологии / Ю. В. Ивановский, М. А.Смирнов // Биологическая обратная связь. 2000. - Т. 2, № 2. -С. 2-9.
22. Ивановский, Ю. В. Принципы использования метода биологической обратной связи в системе медицинской реабилитации / Ю. В. Ивановский, А. А. Сметанкин // Биологическая обратная связь. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 2-9.
23. Калаев, Т. Н. Причины, профилактика и лечение послеродовой недостаточности анального сфинктера : дис. . канд. мед. наук / Т. Н. Калаев. М., 1985.- 191 с.
24. Канделис, Б. Л. Объективная оценка функции анального сфинктера при помощи сфинктерометрии / Б. Л. Канделис // Материалы IV конференции и выставки по изобретательству и рационализации в медицине. Л., 1973. -С. 106-109.
25. Кичимов, Я. А. Некоторые данные о внутриректальном давлении : дис. . канд. мед. наук / Я. А. Кичимов. Куйбышев, 1966.
26. Классификация недостаточности анального жома / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов и др. // Хирургия. 1979. - № 7. - С. 65-68.
27. Клур, В. Ю. Сфинктеросохраняющие операции в хирургии прямой кишки : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. Ю. Клур ; Военно-мед. акад. им. С. М. Кирова. Л., 1989. - 38 с.
28. Колопроктология и тазовое дно : патофизиология и лечение / Б. А. Вуд, Д. Е. Берлей, А. Д'Мелло и др. ; под ред. М. М. Генри, М. Своша ; пер. с англ. В. Л. Ривкина, Н. В. Морозова. М. : Медицина, 1988. - 460 с.
29. Коплатадзе, А. М. Функция сфинктера прямой кишки при некоторых воспалительных заболеваниях тазовых органов : дис. канд. мед. наук / А. М. Коплатадзе. Батуми, 1968. — 268 с.
30. Ленюшкин, А. И. Проктология детского возраста / А. И. Ленюшкин ; Акад. мед. наук СССР. М. : Медицина, 1976 - 399 с. ; ил.
31. Лечение послеродовой недостаточности анального сфинктера / Н. Н. Полетов, В. М. Проценко, Л. Ф. Подмаренкова и др. // Вестник Российской Ассоциации акушеров и гинекологов. — 1996. — № 1. — С. 76-79.
32. Лопатин, В. М. Выбор метода операции при чрессфинктерных свищах прямой кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / В. М. Лопатин ; Моск. НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. М., 1984. - 24 с.
33. Малышев, Ю. Н. Сфинктерометрия и ее роль в оценке состояния замыкающего аппарата прямой кишки / Ю. Н. Малышев // Тезисы 26-й научной сессии Куйбышевского медицинского института. — Куйбышев, 1967. С. 202203.
34. Мельман, Е. П. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя / Е. П. Мельман, И. Г. Дацун. М. : Медицина, 1986. - 174 с.
35. Назаров, Л. У. Способ исследования функции анального сфинктера / Л. У. Назаров, В. А. Терлецкий // Бюллетень изобретений и товарных знаков. 1965.-№7.-С. 90.
36. Недостаточность анального сфинктера после осложненной геморрои-дэктмии / Ю. В. Дульцев, Т. Т. Кулжабаев, В. К. Марченко и др. // Тезисы докладов 1 Всеармейской конференции. — М., 1989.— С. 107-111.
37. Никитюк, Д. Б. Морфологические особенности лимфоидного и железистого аппарата анального канала взрослого человека / Д. Б. Никитюк // Материалы научной конференции. — Новосибирск, 1992. С. 114-115.
38. Одарюк, Т. С. Выбор рационального метода лечения рака прямой кишки / Т. С. Одарюк, Г. А. Покровский // Хирургия. 1983 - № 3. - С. 49-54.
39. Одарюк, Т. С. Реабилитация больных, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кишки / Т. С. Одарюк, Ю. А. Шелыгин // Рак прямой кишки / под ред. В. Д. Федорова. 2-е изд., перераб. и доп. - М., 1987. -С. 286-293.
40. Оперативное лечение больных с хроническими анальными трещинами / Ю. В. Дульцев, Н. Н. Полетов, Л. Ф. Подмаренкова и др. // Хирургия. -1984.-№ 14.-С. 68-74.
41. Опыт лечения недержания кала методом биологической обратной связи / Н. А. Яицкий, С. В. Васильев, А. А. Сметанкин и др. // Биологическая обратная связь. 2000. - № 2. - С. 18-21.
42. Особенности лечения рецидивных свищей прямой кишки, осложненных слабостью анального сфинктера / Ю. В. Дульцев, С. Н. Наврузов, Ю. Б. Кугаевский и др. // Советская медицина. 1981. - № 11. - С. 102-105.
43. Павлов, И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных / И. П. Павлов. 10-е изд. - М. : Наука, 1973. — 659 с.; ил. - (Классики науки).
44. Персон, P.C. Электромиография в мисследованиях человека / P.C. Персон ; АН СССР, Ин-т высш. нервной деятельности и нейрофизиологии. — М. : Наука, 1969.-231 с.
45. Подмаренкова, JI. Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата : дис. д-ра мед. наук : 14.00.16 / Л.Ф. Подмаренкова. М., 2000. - 298 с.
46. Полетов, Н. Н. Выбор метода оперативного лечения больных хронической трещиной заднего прохода : дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / Н. Н. Полетов. -М., 1985.- 168 с.
47. Профилактика и лечение послеоперационной недостаточности анального жома : метод, рекомендации / М-во здравоохранения РСФСР ; сост. Ю. В. Дульцев, Ю. Б. Кугаевский, К. Н. Саламов и др.. М. : [б. и.], 1978. -12 с.
48. Реабилитация больных недостаточностью анального сфинктера после травмы в родах / Г. И. Воробьев, Н. Н. Полетов, Ю. А. Шелюгин и др. // Реабилитация больных, перенесших операции на толстой кишке : материалы конф. Красногорск, 1997. — С. 96.
49. Рыжих, А. Н. Хирургия прямой кишки : основы проктологии. М. : Медгиз, 1956. - 392 с. : ил.
50. Саламов, К. Н. Аноректальные аномалии у взрослых / К. Н. Саламов, Ю. В. Дульцев. М. : Медицина, 1998. - 203 с.
51. Саламов, К. Н. Аноректальные пороки у взрослых : клиника, диагностика и лечение : дис. д-ра мед. наук : 14.00.27 / К. Н. Саламов. — М., 1987. -324 : ил.
52. Саламов, К. Н. Выбор метода операции при экстрасфинктерных свищах прямой кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / К. Н. Саламов ; 2-й Моск. гос. мед. ин-т им. Н. И. Пирогова. М., 1976. - 19 с.
53. Сеченов, И. М. Лекции по физиологии / И. М. Сеченов ; сост.: М. К. Кузьмин, Н. Г. Щепкин. М. : Медицина, 1974. - 232 с.
54. Сеченов, И. М. Рефлексы головного мозга / И. М. Сеченов. М. : Изд-во АН СССР, 1961.- 100 с.
55. Ситковский, Н. Б. Современные функциональные методы исследования ректо-анальной зоны у детей / Н. Б. Ситковский // Клиническая хирургия. -1992.-№6.-С. 21-24.
56. Смирнов, А. Н. Анатомические причины функциональных неудач в хирургии аноректальных пороков развития / А. Н. Смирнов, С. А. Коварских, В. А. Новожилов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - Т. 144, № 2. -С. 78-81.
57. Смирнов, А. Н. Состояние наружного сфинктера прямой кишки у больных с аноректальными аномалиями по данным электромиографии / А. Н. Смирнов, В. А. Новожилов // Хирургия. 1990. - № 8. - С. 44-47.
58. Старков, А. В. Анатомия прямой кишки и мышц, имеющих к ней отношение : литературное анатом, исслед. : в 2 т. / А. В. Старков ; Ин-т топогр. анатомии и оператив. хирургии Моск. ун-та. — М. : Изд-во автора, 1912. — Т. 1-2.
59. Таиров, И. Т. Функциональное состояние дистального отдела толстой кишки при ано-ректальных аномалиях у детей / И. Т. Таиров, Д. О. Атакулов, И. И. Жакова // Вопросы охраны материнства и детства. 1989. - № 8. - С. 2830.
60. Топлагалцян, Ф. Б. Аппарат для исследования функции анального сфинктера / Ф. Б. Топлагалцян, Э. Б. Акопян, А. Г. Дивтян // Проблемы проктологии : тез. докл. 2-ой всесоюз. конф., Ереван, 17-19 нояб. 1981 г. М., 1981.-С. 125-126.
61. Тупикова, А. П. Моторная активность толстой кишки в норме и патологии / А. П. Туликова, Л. Ф. Подмаренкова // Физиология пищеварения и всасывания : тез. докл. XV Всесоюз. конф., Краснодар, 27-29 сент. 1990 г. Краснодар, 1990.-С. 640-641.
62. Улановский, И. Н. О травме наружного жома прямой кишки при операциях по поводу парапроктитов / И. Н. Улановский // Хирургия. 1961. -№6.-С. 61-64.
63. Устройство для исследования сфинктеров прямой кишки : пат. 1158168 Рос. Федерация : МПК 4 А61В10/00 / В. А. Худошин, В. К. Тимофеев, Т. И. Фисанович. -№ 3651876 ; заявл. 11.10.1983 ; опубл. 30.05.1985. 2 с.
64. Федоров, В. Д. Проктология / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. М. : Медицина, 1984. - 383 с.
65. Федоров, В. Д. Современные методы лечения рака прямой кишки : лекция / В. Д. Федоров, Т. С. Одарюк. -М. : ЦОЛИУВ, 1983. 24 с.
66. Хирургическое лечение больных с полным недержанием кишечного содержимого / Н. Н. Полетов, Ю. А. Шелыгин, JL Ф. Подмаренкова и др. // Актуальные проблемы проктологии : материалы конф. — Волгоград, 1997.1. C. 145-148.
67. Царьков, П. В. Хирургическая реабилитация больных раком нижне-ампулярного отдела прямой кишки и анального канала : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.14 / П. В. Царьков ; Онкол. науч. центр РАН. М., 199742 с.
68. Щитинин, В. Е. Методы оценки функции запирательного аппарата прямой кишки у детей в норме / В. Е. Щитинин, О. Н. Хромова, Р. В. Юсинов // Педиатрия. Журн. им. Г. Н. Сперанского. 1986. - № 2. — С. 39-42.
69. Эктов, В. Н. Измененение внутреннего сфинктера при анальной трещине / В. Н. Эктов, Е. А Паршиков // Хирургия. 1985. - № 2. - С. 64-67.
70. Юсевич, Ю. С. Электромиография в клинике нервных болезней / Ю. С. Юсевич. -М. : Медгиз, 1958. 128 с.
71. A prospective study of effect of haemorrhoidectomy on sphincter function and faecal incontinenct / M. G. Read, N. W. Read, W. G. Haynes et. al. // Br. J. Surg. 1982. - Vol. 69, № 7. - P. 396-408.
72. Abnormal internal anal sphincter fibrosis and elasticity in fecal incontinence / С. T. Speakman, С. H. Hoyle, M. A. Kamm et al. // Dis. Colon Rectum. -1995. Vol. 38, № 4. - P. 407-410.
73. Abnormal transient internal sphincter relaxation in idiopathic pruritus ani: physiological evidence from ambulatory monitoring // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, №4.-P. 603-606.
74. Acute hyperglycaemia affects anorectal motor and sensory function in normal subjects / A. Russo, W. M. Sun, Y. Sattawatthamrong et al. // Gut. 1997. -Vol. 41, №4.-P. 494-199.
75. Adrenergic control of the internal anal sphincter is abnormal in patients with idiopathic faecal incontinence / С. T. Speakman, С. H. Hoyle, M. A. Kamm et al. // Br. J. Surg.- 1990.-Vol. 77, № 12.-P. 1342-1344.
76. Aldini, R. Some papameters of the colonic motility / R. Aldini, A. Roda,
77. D. Feste // Dig. Dis. Sci. 1982 - № 27 - P. 495-502.
78. Anal endosonography in healthy subjects and patients with idiopathic fecal incontinence / V. F. Eckardt, B. Jung, B. Fischer et al. // Dis. Colon Rectum. -1994. Vol. 37, № 3. - P. 235-242.
79. Anal incontinence: prevalence among female patients attending a urogyne-cologic clinic / D. Gordon, A. Groutz, G. Goldman et al. // Neurourol. Urodyn. -1999.-Vol. 18, №3.-P. 199-204.
80. Anal sensation and the continence mechanism / R. Miller, D. C. Bartolo,
81. A. Roe et al. // Dis. Colon Rectum. 1988. - Vol. 31, № 6. - P. 433-438.
82. Anal sphincter responses after perianal electrical stimulation / E. Pedersen,
83. B. Klemar, H. D. Schroder et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1982. -Vol. 45, №9.-P. 770-773.
84. Anatomic and physiologic measuremenients of the internal and external anal sphincters in norval females / D. E. Fermer, J. S. Kriegshauser, H. H. Lee et al. // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 91, № 3. - P. 369-374.
85. Anatomy of the anal sphincters: comparison of anal endosonography to magnetic resonance imaging / A. Schafer, P. Enck, G. Furst et al. // Dis. Colon Rectum. 1994. - Vol. 37, № 8. - P. 777-781.
86. Andrews, C. N. The etiology, assessment, and treatment of fecal incontinence / C. N. Andrews, A. E. Bharucha // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. -2005 Vol. 2, № 11. - p. 516-525.
87. Anorectal contractility under basal conditions and during rectal infusion of saline in ulcerative colitis / S. S. Rao, N. W. Read, J. A. Stobart et al. // Gut. -1988. Vol. 29, № 6. - P. 769-777.
88. Anorectal function after high sacrectomy with bilateral resection of S2-S5 nerves. Report of a case / S. Nakahara, H. Itoh, R. Mibu et al. // Dis. Colon Rectum. 1986. - Vol. 29, № 4. - P. 271-274.
89. Anorectal function after major resections of the sacrum with bilateral or unilateral sacrifice of sacral nerves / B. Gunterberg, J. Kewenter, I. Petersen et al. // Br. J. Surg. 1976. - Vol. 63, № 7. - P. 546-554.
90. Anorectal function after restorative proctocolectomy and low anterior resection with coloanal anastomosis / W. M. Sun, N. W. Read, P. Katsinelos, et al. // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, № 2. - P. 280-284.
91. Anorectal function in patients with complete rectal prolapse. Differences between continent and incontinent individuals / J. V. Roig, E. Buch, R. Alos et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1998. - Vol. 90, № 11. - P. 794-805.
92. Anorectal function investigations in incontinent and continent patients. Differences and discriminatory value / C. Ertekin, M. V. Hansen, L. E. Larsson et al. // Dis. Colon Rectum. 1990. - Vol. 33, № 6. - P. 479-485.
93. Anorectal manometric characteristics in men and women with idiopathic fecal incontinence / C. Mitrani, A. Chun, S. Desautels et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1998. - Vol. 26, № 3. - P. 175-178.
94. Anorectal manometry results in defecation disorders / D. Molnar, L. S. Taitz, O. M. Urwin et al. // Arch. Dis. Child. 1983. - Vol. 58, № 4. - P. 257261.
95. Anorectal manometry. Experience of 5 years / C. Morera, M. Rodriguez, J. Prados et al. // GEN. 1995. - Vol. 49, № 3. - P. 212-217.
96. Anorectal pressure gradient and rectal compliance in fecal incontinence / O. O. Rasmussen, C. Ronholt, N. Alstrup et al. // Int. J. Colorectal Dis. 1998. -Vol. 13, №4.-P. 157-159.
97. Anorectal pressure gradient in patients with anal incontinence / O. Ras-mussen, M. Sorensen, T. Tetzcher et al. // Dis. Colon Rectum. 1992. - Vol. 35, № l.-P. 8-11.
98. Anorectal sensory and motor function in neurogenic fecal incontinence: comparison between multiple sclerosis and diabetes mellitus / B. J. Caruana, A. Wald, J. P. Hinds et al. // Gastroenterology. 1991. - Vol. 100, № 2. - P. 465470.
99. Attitude at stool: what is the norm? / G. D. Giebel, R. Mennigen, C. Burde // Coloproctology. 1995. - Vol. 17, № 3. - P. 99-104.
100. Ayoub, S. F. Anatomy of external anal sphincter in man / S. F. Ayoub // Acta Anat.-1979.-Vol. 105, № l.-P. 25-36.
101. Balloon topography. A simple method of evaluating anal function / C. J. Lahr, D. A. Rothenberger, L. L. Jensen et al. // Dis. Colon Rectum. 1986. - Vol. 29, № l.-P. 1-5.
102. Bannister, J. J. Preservation of faecal continence during rises in intraabdominal pressure: is there a role for the flap valve? / J. J. Bannister, C. Gibbons, N. W. Read // Gut. 1987. - Vol. 28, № 10. - P. 1242-1245.
103. Bartolo, D.C. The cutaneo-anal reflex: a useful index of neuropathy? / D. C. Bartolo, J. A. Jarratt, N. W. Read // Br. J. Surg. 1983. - Vol. 70, № 11. - P. 660-663.
104. Bayliss, W. M. The movements and the innervation of the large intestine / W. M. Bayliss, E. H. Starling // J. Physiol. 1900. - Vol. 26, № 1-2. - P. 107-118.
105. Bielefeldt, K. Sensory and motor function in the maintenance of anal continence / K. Bielefeldt, P. Enck, J. F. Erckenbrecht // Dis. Colon Rectum. 1990. -Vol. 33, №8.-P. 674-678.
106. Biofeedback can help headache sufferers / D. Moss, F. Andrasik, A. McGrady // Biofeedback Newsmagazine. 2001. - Vol. 29, № 4. - P. 11-13.
107. Biofeedback for fecal Incontinence: short-term outcomes of 513 consecutive patients and predictors of successful treatment / C. M. Byrne, M. J Solomon,
108. Biofeedback in colorectal practice: a multicenter, statewide, three-year experience / S. K. Patankar, A. Ferrara, J. R. Levy et al. // Dis. Colon Rectum. -1997. Vol. 40, № 7. - P. 827-831.
109. Biofeedback treatment of fecal incontinence: a critical review / S. Hey-men, K. R. Jones, Y. Ringel et al. // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 44, № 5. -P. 728-736.
110. Biofeedback versus electrostimulation in treatment of anal sphincter / P. Kienle, J. Weitz, M. Koch et al. // Dig. Dis. Sci. 2003. - Vol. 48, № 8. -P. 1607-1613.
111. Bors, E. Simple methods of examination in paraplegia. II. The cough response of the external anal sphincter / E. Bors // Med. Serv. J. Can. 1966. — Vol. 22, №7.-P. 662-667.
112. Boston, V. Anorectal manometry as a diagnostic method in the neonatal period / V. Boston, E. Scott // J. Pediat. Surg. 1976. - Vol. 11, № 1. - P. 9-16.
113. Bourguignon, J. Effect of delivery on the anal sphincter / J. Bourguignon, P. Bauer, P. Atienza // Presse Med. 1998. - Vol. 7, № 33. - P. 1702-1706.
114. Braun, J. Manometric and electrophysiologic study procedures for the functional diagnosis of the internal anal sphincter / J. Braun // Langenbecks Arch. Chir.- 1988.-Vol. 373, № l.-P. 30-41.
115. Brocklehurst, J. C. Bowel management in the neurologically disabled. The problems of the old age / J. C. Brocklehurst // Proc. Roy. Soc. Med. 1972. — Vol. 65, № l.-P. 66-69.
116. Bump, R. C. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction / R. C. Bump, P. A. Norton // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1998. - Vol. 25, №4.-P. 723-746.
117. Burleigh, D. E. Neural and pharmacologic factors affecting motility of the internal anal sphincter / D. E. Burleigh, A. D'Mello // Gastroenterology. 1983. -Vol. 84, №2.-P. 409-417.
118. Can digital examination substitute anorectal manometry for the evaluation of anal canal pressures? / E. Buch, R. Alos, A. Solana, et al. // Rev. Esp. En-ferm. Dig. 1998. - Vol. 90, № 2. - P. 85-93.
119. Carmona, J. A. Alteration in anorectal function after anterior resection for cancer of the rectum / J. A. Carmona, H. Ortiz, I. Peres-Cabanas // Int. J. Colorectal. Dis. 1991. - Vol. 6, № 2. - P. 108-110.
120. Cheung, O. Review article: the management of pelvic floor disorders /O. Cheung, A. Wald // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. - Vol. 19, № 5. - P. 481495.
121. Chowdhury, A. R. Effects of glucagon and secretin on food- or morphine-induced motor activity of the distal colon, rectum, and anal sphincter / A. R. Chowdhury, S. H. Lorber // Am. J. Dig. Dis. 1977. - Vol. 22, № 9. - P. 775-780.
122. Clinical, manometric and sonographic assesement of the anal sphincters: a comprative prospective study / U. Favetta, A. Amato, A. Interisaho et al. // Int. J. Colorectal. Dis. 1996. - Vol. 11, № 4. - P. 163-166.
123. Coates, K. W. Physiologic evaluation of the pelvic floor / K. W. Coates // Obstet Gynecol. Clin. North Am. 1998. - Vol. 25, № 4. - P. 805-824.
124. Coller, J. A. Clinical application of anorectal manometry / J. A. Coller //Gastroenterol. Clin. North. Am. 1987. - Vol. 16, № 1. - P. 17-33.
125. Coloanal anastomosis: are functional results better with a pouch? / H. Ortiz, D. Miguel, J. Rodriguez et al. // Dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38, №4.-P. 375-377.
126. Community-based prevalence of anal incontinence / R. Nelson, N. Norton, E. Cautley et al. // JAMA. 1995. - Vol. 274, № 7. - P. 559-561.
127. Comparative intrinsic and extrinsic compliance characteristics of S. J. and W. ileoanal pouches / M. L. Thayer, R. D. Madoff, D. V. Jacobs et al. // Dis. Colon Rectum. 1991. - Vol. 34, № 5. - P. 404-408.
128. Comparison of digital and manometric assessment of anal sphincter function / R. I. Hallan, D. E. Marzouk, D. J. Waldron et al. // Br. J. Surg. 1989. -Vol. 76, №9.-P. 973-975.
129. Congenital anorectal anomaly: CT evaluation / E. Kohda, M. Fujioka, H. Ikawa et al. // Radiology. 1985. - Vol. 157, № 2. - P. 349-352.
130. Corradi, A. Etiology and severity of symptoms in faecal incontinence / A. Corradi, F. Boffi, M. Pescatory // Coloproctology. 1999. - Vol. 21, № 5. - P. 224.
131. Curi, L. A. Anal incontinence: proposal of an evaluation score / L. A. Curi // Acta Gastroenterol Latinoam. 1998. - Vol. 28, № 5. - P. 331-333.
132. Damaging effects of anal stretching on the external anal sphincter / L. Li, J. Z. Zhang, G. W. Lu et al. // Dis. Colon Rectum. 1996. - Vol. 39, № 11. -P. 1249-1254.
133. Davis, K. Pelvic floor dysfunction: a conceptual framework for collaborative patient-centred care / K. Davis, D. Kumar // J. Adv. Nurs. 2003. - Vol. 43, № 6.-P. 555-568.
134. Denny Brown, D. An investigation of the nervous control of defaecation / D. Denny Brown, E. G. Robertson // Brain. 1935. - Vol. 58. - P. 256-310.
135. Descending perineum syndrome: audit of clinical and laboratory features and outcome of pelvic floor retraining / G. C. Harewood, B. Coulie, M. Camilleri et al. // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, № 1. - P. 126-130.
136. Diagnosis of anterior perineal anus (APA) — significance of electromyographic evaluation of the external anal sphincter location / J. Iwai, H. Takahashi, M. Maie et al. // Nippon Heikatsukin Gakkai Zasshi. 1988. - Vol. 24, № 3. - P. 193-203.
137. Differentiation of sphincter insufficiency and constipation after surgical anal atresia treatment: value of a new continence score / L. Wessel, K. Rippel, S. Hosie et al. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1998. - Vol. 115.-P. 1153-1156.
138. Do hot baths promote anal sphincter relaxation? / M. Pinho, J. C. Correa, A. Furtado et al. // Dis. Colon Rectum. 1993. - Vol. 36, №> 3. - P. 273-274.
139. Duthie, G. S. Altered anorectal sensation is important in anorectal disease / G. S. Duthie, C. C. Bartolo // Dis. Colon Rectum. 1990. - Vol. 33, № 3. - P. 7-8.
140. Duthie, G. S. Internal anal sphincter electromyografic frequency is related to anal canal resting pressure. Both are reduced in idiopathic faecal incontinence / G. S. Duthie, R. Miller, D. C. Bartolo // Gut. 1990. - Vol. 31. - A619.
141. Duthie, H. L. Defecation and the anal sphincters / H. L. Duthie // Clin. Gastroenterol. 1982. - Vol. 11, № 3. -P. 621-631.
142. Effect of anterior resection on anal sphincter function / P. G. Morgan, P. R. O'Connell, C. A. Shinkwin et al. // Br. J. Surg. 1989. - Vol. 76, № 8. - P. 783-86.
143. Electromyography of the external anal sphincter: comparison between needle and surface electrodes / A. Lopez, B. Y. Nilsson, A. Mellgren et al. // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42, № 4. - P. 482-485.
144. Electromyography of the internal anal sphincter performed under endos-onographic guidance. Description of a new method / M. Sorensen, M. B. Nielsen, J. F. Pedersen et al. // Dis. Colon Rectum. 1994. - Vol. 37, № 2. - P. 138-143.
145. Electrophysiologic studies in the descending perineum in women / D. Prat-Pradal, S. Lopez, P. Mares et al. // Neurophysiol Clin. 1997. - Vol. 27, № 6.-P. 483-492.
146. Enck, P. Epidemiology of fecal incontinence / P. Enck, K. Jarbor, P. Walega // Kontinenz. 1994. - Vol. 3, № 2. - P. 59-66.
147. Endoluminal ultrasound is preferable to electromyography in mapping anal sphincteric defects / J. J. Tjandra, J. W. Milsom, T. Schroeder et al. // Dis. Colon Rectum. 1993. - Vol. 36, № 7. - P. 689-692.
148. Engel, A. F. Progressive systemic sclerosis of the internal anal sphincter leading to passive faecal incontinence / A. F. Engel, M. A. Kamm, 1. C. Talbot // Gut. 1994. - Vol. 35, № 6. - P. 857-859.
149. Engels, M. Functional diagnostics after anorectal traumatization / M. Engels, W. Wayand // Wien med. wochenschr. 1983. - Vol. 133, № 11. -P. 277-282.
150. Etiology and epidemiology of anal incontinence / M. Kraemer, M. Sailer, K. H. Fuchs // Zentralbl. Chir. 1996. - Vol. 121, № 8. - P. 624-631.
151. Etude de la prevalence de Incontinence anale chez l'adulte / P. H. Denis, E. Bercoff, H. Bizien et al. //Gastroenterol. Clin. Biol. -1992. Vol. 16. - P. 344.
152. Evidence of electromechanical dissociation of the internal anal sphincter inidiopathic fecal incontinence / R. Farouk, G. S. Duthie, A. B. MacGregor et al. //Dis. Colon. Rectum. 1994. - Vol. 37, № 6. - P. 595-601.
153. Faecal incontinence / D. R. Chatoor, S. J. Taylor, C. R. Cohen et al. // Br. J. Surg. 2007. - Vol. 94, № 2. - P. 134-144.
154. Farouk, R. Recovery of the internal anal sphincter and continence after restorative proctocolectomy / R. Farouk, G. S. Duthie, D. C. Bartolo // Br. J. Surg.1994. Vol. 81, № 7. p. 1065-1068.
155. Felt-Bersma, R. J. Anal sphincter repair improves anorectal function and endosonographic image. A prospective clinical study / R. J. Felt-Bersma, M. A. Cuesta, M. Koorevaar // Dis. Colon Rectum. 1996. - Vol. 39, № 8. - P. 878-885.
156. Finlay, I. G. Physiology of defecation the importance of the levator ani muscles / I. G. Finlay, K. Carter, I. McLeod // Gut. - 1987. - Vol. 28, № 10. - P. 1362.
157. Frenckner B. Influence of autonomic nerves on the internal and sphincter in man / B. Frenckner, T. Ihre // Gut. 1976. - Vol. 17, № 4. - P. 306-312.
158. Gee, A. S. What is the relationship beetween perineal descent and anal mucosal electrosensitivity / A. S. Gee, A. Mills, P. Durdey // Dis. Colon Rectum.1995. Vol. 38, № 4. - P. 419-423.
159. Geriatrische Patientinnen mit Harninkontinenz-Symptomen und ihre Kontrolle liber den Beckenboden / H. Talasz, M. Gosch, H. Enzelsberger et al. // Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie. 2005. - Vol. 38, № 6. - P. 424-430.
160. Goligher, J. C. Sencibility of the rectum and colon. Its role in the mechanism of anal continence / J. C. Goligher, E. S. Hughes // Lancet. 1951. - Vol. 1, №6654.-P. 543-547.
161. Haadem, K. Maximum anal sphincter strength measured by the solid sphere test and anal pressure profiles / K. Haadem, J. Dahlstrom, L. Ling // Eur. J. Surg. 1992. - Vol. 158, № 9. - P. 499-502.
162. Hancke, E. Impaired rectal sensation in idiopathic faecal incontinence / E. Hancke, M. Schurholz // Int. J. Colorectal. Dis. 1987. - Vol. 2, № 3. - P. 146-148.
163. Hancock, B. D. Measurement of anal pressure and motility / B. D. Hancock//Gut.- 1976.-Vol. 17, №8.-P. 645-651.
164. Henry, M. M. Current concepts in anorectal physiology / M. M. Henry // Br. J. Hosp. Med. 1986. - Vol. 35, № 4. - P. 240-241.
165. Henry, M. M. The anal reflex in idiopathic faecal incontinence: an electrophysiological study / M. M. Henry, A. G. Parks, M. Swash // Br. J. Surg. 1980. -Vol. 67,№ 11.-P. 781-783.
166. Herdmann, J. Quantification of motor pathways to the pelvic floor in humans / J. Herdmann, K. Bielefeldt, P. Enck // Am. J. Physiol. 1991. - Vol. 260, № 5. Pt l.-P. 720-7.23.
167. Hiltunen, K. M. Simplified solid sphere test to investigate anal sphincter strength in patients with anorectal diseases / K. M. Hiltunen, M. Matikainen // Dis Colon Rectum. 1994. - Vol. 37, № 6. - P, 564-567.
168. Hirst, G. D. Mechanisms of peristalsis / G. D. Hirst // Br. Med. Bull. -1979. Vol. 35, № 3. - P. 263-268.
169. Ho, Y. H. Level of anastomosis and anorectal manometry in predicting function following anterior resection for adenocarcinoma / Y. H. Ho, J. Wong, H. S. Goh // J. Colorectal. Dis. 1993. - Vol. 8, № 3. - P. 170-174.
170. Ho, Y. H. Unilateral anal electrosensation. Modified technique to improve quantification of anal sensory loss / Y. H. Ho, H. S. Goh // Dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38, № 3. - P. 239-244.
171. Holdsworth, P. J. Anal sensation after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis / P. J. Holdsworth, D. Johnston // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75, № 10.-P. 993-996.
172. Hollinshead, W. H. Textbook of anatomy / W. H. Hollinshead. 3 ed. — Hagerstown : Harper & Row, 1974. - 985 p.; il.
173. Holschneider, A. M. Electromyographic studies of the external and internal anal sphincter in relation to the anorectal manometry / A. M. Holschneider // Langenbecks Arch. Chir. 1974. - Vol. 333, № 4. - P. 303-316.
174. Hool, G. R. Postoperative anal canal length predicts outcome in patients having sphincter repair for fecal incontinence / G. R. Hool, M. L. Lieber, J. M. Church // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42, № 3. - P. 313-318.
175. Howard, E. R. Internal anal sphincter. Observations on development and mechanism of inhibitoiy responses in premature infants and children with Hirsch-prung's disease / E. R. Howard, H. H. Nixon // Arch. Dis. Child. 1968. - Vol. 43, №231.-P. 569-578.
176. Huizinga, J. D. Electrical correlate of circumferential contractions in human colonic circular muscle / J. D. Huizinga, W. E. Waterfall // Gut. 1988. - Vol. 29, № l.-P. 10-16.
177. Human anal reflexes / E. Pedersen, H. Harving, B. Klemar et al. // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 1978. - Vol. 41, № 9. - P. 813-818.
178. Hussain, S. M. Anal sphincter complex: endoanal MR imaging of normal anatomy / S. M. Hussain, J. Stoker, J. S. Lameris // Radiology. 1995. - Vol. 197, №3.-P. 671-677.
179. Hyperglycemia-induced attenuation of rectal perception depends upon pattern of rectal balloon inflation / E. Avsar, O. Ersoz, E. Karisik et al. // Dig. Dis. Sci.- 1997.-Vol. 42, № 11.-P. 2206-2212.
180. Ihara, N. Regulation of the anal canal pressure as revealed by myoelectri-cal activity of the internal anal sphincter / N. Ihara, H. Takahira // Nippon Heika-tsukin Gakkai Zasshi. 1984. - Vol. 20, № 2. - P. 123-135.
181. Incidence and obstetric risk factors of postpartum anal incontinence / A. Groutz, G. Fait, J. B. Lessing et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34, №3.-P. 315-318.
182. Incontinence / ed. by M. Lucas, S. Emery, J. Beynon. — Maiden, Mass. : Blackwell Science, 1999.-305 p. : ill.
183. Influence of sleep on anal sphincteric pressure in health and after ileal pouch-anal anastomosis / B. Orkin, N. Soper, K. Kelly et al. // Dis. Colon Rectum.- 1992. Vol. 35, № 2. - P. 137-144.
184. Intermittent electromechanical dissociation of the internal anal sphincter in idiopathic fecal incontinence / F. V. Gammarota, R. Farouk, G. S. Duthie et al. //J. Chir.- 1993.-Vol. 14, № 1.-P. 55-59.
185. Internal anal sphincter in neurogenic fecal incontinence / D. Z. Lubowski, R. J. Nicholls, D. E. Burleigh et al. // Gastroenterology. 1988. - Vol. 95, № 4. -P. 997-1002.
186. Is the quality of life better in patients with colostomy than patients with fecal incontience? / P. Colquhoun, Jr. R Kaiser, J. Efron et al. // World J. Surgery.- 2006.-Vol. 30, № 10.-P. 1925-1928.
187. Jost, W. H. Electrophysiologic studies of fecal incontinence in the woman / W. H. Jost, E. G. Loch, H. Miiller-Lobeck // Zentralbl. Gynakol. 1998. - Vol. 120, №4.-P. 153-159.
188. Kamm, M. A. Evaluation of the intrinsic innervation of the internal anal sphincter using electrical stimulation / M. A. Kamm, J. E. Lennard-Jones, R. J. Nicholls // Gut. 1989. - Vol. 30, № 7. - P. 935-938.
189. Karlan, M. An experimental evaluation of fecal continence; sphincter and reservoir; in the dog / M. Karlan, R. C. McPherson, R. N. Watman // Surg. Gynecol. Obstet.- 1959.-Vol. 108, № 4. P. 469-475.
190. Katz, L. A. Anal sphincter pressure characteristics / L. A. Katz, H. J. Kaufmann, H. M. Spiro // Gastroenterology. 1967. - Vol. 52, № 3. - P. 513-518.
191. Kaushal, J. N. Validation of the digital rectal examination as an estimate of anal sphincter squeeze pressure / J. N. Kaushal, F. Goldner // Am. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 86, № 7. - P. 886-887.
192. Keighley, M. R. Abnormalities of colonic function in patients with rectal prolapse and faecal incontinence / M. R. Keighley, P. J. Shouler // Br. J. Surg. -1984. Vol. 71, № 11. - P. 892-895.
193. Keighley, M. R. Portable noninvasive surface electromyography in the assesment of anal physiologe a comparative study / M. R Keighley, M. Pinho, K. Hosie // Dis. Colon Rectum. - 1990. - Vol. 33. - P. 7.
194. Kiff, E. S. Evidence of pudendal neuropathy in patients with perineal descent and chronic straining at stool / E. S. Kiff, P. R. Barnes, M. Swash // Gut. -1984.-Vol. 25, № 11.-P. 1279-1282.
195. Kraemer, M. Effectiveness of anorectal biofeedback therapy for faecal incontinence: medium-term results / M. Kraemer, Y. H. Ho, W. Tan // Tech. Colo-proctol. 2004. - Vol. 5, № 3. - P. 125-129.
196. Lane, R. H. Function of the anal sphincters following colo-anal anastomosis / R. H. Lane, A. G. Parks // Br. J. Surg. 1977. - Vol. 64, № 8. - P. 596-599.
197. Latency measurement of rectoanal reflexes / Y. P. Sangwan, J. A. Coller, D. J. Schoetz et al. // Dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38, № 12. - P. 12811285.
198. Lavery, I. C. Internal anal sphincter function after total abdominal colectomy and stapled ileal pouch-anal anastomosis without mucosal proctectomy / I. C. Lavery, W. B. Tuckson, K. A. Easley // Dis. Colon Rectum. 1989. - Vol. 32, № 11.-P. 950-953.
199. Law, P. J. A comparison between electromyography and anal endosono-graphy in mapping external anal sphincter defects / P. J. Law, M. A. Kamm, C. I. Bartram // Dis. Colon Rectum. 1990. - Vol. 33, № 5. - P. 370-373.
200. Lee, S. J. Serial evaluation of anorectal function following low anterior resection of the rectum / S. J. Lee, Y. S. Park // Int. J. Colorectal. Dis. 1998. -Vol. 13, №5-6.-P. 241-246.
201. Les electrodes annulaires endoluminales sont-elles fiables pour le recueil de l'active myoelectrique de l'intestin grele? / S. Kolrep-Dechauffour, C. Cherbut,
202. Bruley des Varannes et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1989. - Vol. 13, № 6-7.-P. 602-606.
203. Lestar, B. The composition of anal basal pressure. An in vivo and in vitro study in man / B. Lestar, F. Penninckx, R. Kerremans // Int. J. Colorectal. Dis. -1989.-Vol. 4, №2.-P. 118-122.
204. Levitt, M. D. The physiology of ileo-anal pouch function / M. D. Levitt, M. Kuan // Am. J. Surg. 1998. - Vol. 176, № 4. - P. 384-389.
205. Levy, E. Anorectal musculature / E. Levy // Am. J. Surg. 1936. -Vol. 34.-P. 141-198.
206. Ling, L. Solid-sphere test for examination of anal sphincter strength / L. Ling, S. Malmfred, P. Thesleff// Scand. J. Gastroenterol. 1984. - Vol. 19, № 7. -P. 960-964.
207. Loening-Bancke, V. A. Abnormal rectonal function in children recovered from chronic constipation and encopresis / V. A. Loening-Bancke // Gastroenterology. 1984. - Vol. 87, № 6. - P. 1299-1304.
208. Long-term results of electromyographic biofeedback training for fecal incontinence / A K. Ryn, G. L. Morren, O. Hallbook et al. // Dis. Colon Rectum. -2000. Vol. 43, № 9. - P. 1262-1266.
209. Lorens, E. Measurement of fecal incontinence by rectotonometry technique and proctologic application / E. Lorens, A. Waguer // Kontinenz. — 1994. — Vol. 3, №1. - P. 45-49.
210. Lorentzen, M. Influence of gastrointestinal neuropeptides on the anal canal / M. Lorentzen, C. Thagaard, J. Christiansen // Dis. Colon Rectum. 1989. -Vol. 32, №4.-P. 293-295.
211. Lubowski, D. Z. Effect of sympathetic innervation on the human internal anal sphincter / D. Z. Lubowski, M. Swash // Int. J. Colorectal. Dis. 1991. - Vol.6, № 3. — P. 175-176.
212. Lunniss, P. J. Factors affecting continence after surgery for anal fistula / P. J. Lunniss, M. A. Kamm, R. K. Phillips // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, № 9. -P. 1382-1385.
213. Lysy, J. Anal sphincter physiology / J. Lysy, A. Klar // Gut. 1994. -Vol. 35, №9.-P. 1329.
214. Manometric diagnosis of anal sphincter injuries / R. E. Perry, G. J. Blatchford, M. A. Christensen et al. // Am. J. Surg. 1990. - Vol. 159, № 1. -P. 112-116.
215. Marty, M. C. Incontinence and supra-continenct as complication of anorectal surgery / M. C. Marty // Schweiz Rundsch Med Pract. 1990. - Vol. 26. -79.-P. 835-7.373.
216. Meagher AP, Lubowski DZ, King DW. The cough response of the anal sphincter / A. P. Meagher, D. Z. Lubowski, D. W.King // Int. J. Colorectal. Dis. -1993.-Vol. 8, №4.-P. 217-219.
217. Mechanisms of rectal continence. Lessons from the ileoanal procedure / R. W. Jr. Beart, R. R. Dozois, B. G. Wolff et al. // Am. J. Surg. 1985. - Vol. 149, № 1.-P. 31-34.
218. Menningen, R. Evalution of anal manometry as clinical diagnostic test / R. Menningen, J. Kusche, H. Troidl // Colo-proctology. 1989. - Vol. 11, № 3. -P. 134-138.
219. Nerve regeneration across colorectal anastomoses after low anterior resection in a canine model / A. F. Horgan, R. G. Molloy, J. Coulter et al. // Int. J. Colorectal. Dis. 1993.-Vol. 8,№3.-P. 167-169.
220. Neural control of internal anal sphincter function / D. Z. Lubowski, R. J. Nicholls, M. Swash et al. // Br. J. Surg. 1987. - Vol. 74, № 8. - P. 668-670.
221. Newman, H. F. Physiologic factors affecting defecatory sensation / H. F. Newman, J. R. Freeman // J. Am. Geriatr. Soc. 1974. - Vol. 22, № 12. -P. 553-554.
222. Normal variation in anorectal manometry / R. L. Cali, G. J. Blatchford, R. E. Perry et al. // Dis. Colon Rectum. 1992. - Vol. 35, № 12. - P. 1161-1164.
223. Oh, C. Anatomy of the external anal sphincter / C. Oh, A. E. Kark // Br. J. Surg. 1972. - Vol. 59, № 9. - P. 717-723.
224. Papachrysostomou, M. Relation between electromyography and anal manometry of the external anal sphincter / M. Papachrysostomou, N. R. Binnie, A. N. Smith // Gut. 1992. - Vol. 33, № 5. - P. 718.
225. Parameters of the rectoanal inhibitory reflex in patients with idiopathic fecal incontinence and chronic constipation / A. P. Zbar, M. Aslam, D. M. Gold et al. // Dis. Colon Rectum. 1998. - Vol. 41, № 2. - P. 200-208.
226. Parks, T. G. The usefulness of tests in anorectal disease / T. G. Parks // World J. Surg. 1992. - Vol. 16, № 5. - P. 804-810.
227. Pathogenesis of fecal incontinence in diabetes mellitus: evidence for internal-anal-sphincter dysfunction / L. R. Schiller, C. A. Santa Ana, A. C. Schmulen et al. // N. Engl. J. Med. 1982. - Vol. 307, № 27. - P. 1666-1671.
228. Pelvic floor physiology in women with faecal incontinence and urinary symptoms / A. C. Thorpe, J. P. Roberts, N. S. Williams et al. // Br. J. Surg. -1995. Vol. 82, № 2. - P. 173-176.
229. Penninckx, F. A new ballon-retaining test for evaluation of anorectal function in incontinent patients / F. Penninckx, B. Lestar, R. Rerremans // Dis. Colon Rectum. 1989. - Vol. 32, № 3. - P. 202-205.
230. Penninckx, F. The internal anal sphincter: mechanisms of control and its role in maintaining anal continence / F. Penninckx, B. Lestar, R. Kerremans // Baillieres. Clin. Gastroenterol. 1992. - Vol. 6, № 1. - P. 193-214.
231. Planche, D. Vesico-anal correlations during miction in human beings. / D. Planche, J. Salducci, B. Naudy // J. Physiol (Paris). 1982. - Vol. 78, № 2. -235-239.
232. Post-surgical or traumatic anal incontinences. Prospective study in 40 patients explorated by endorectal ultrasonography and electromyography / A. Aubert, H. Mosnier, G. Amarenco et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1995. - Vol. 19, №6-7.-P. 598-603.
233. Predictors of response to biofeedback treatment in anal incontinence / X. Fernández-Fraga, F. Azpiroz, A. Aparici et al. // Dis. Colon Rectum. 2003. -Vol. 46, № 9. - P. 1218-1225.
234. Pressure profile of the rectum and anus of healthy persons / J. R. Hill, M. L. Kelley, J. F. Schlegel et al. // Dis. Colon Rectum. 1960. - Vol. 3, № 3. -P. 203-209.
235. Prevalence of pudendal neuropathy in fecal incontinence. Results of a prospective study / J. V. Roig, C. Villoslada, S. Lledo et al. // Dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38, № 9. - P. 952-958.
236. Prolonged anorectal manometry and external anal sphincter electromyography in ambulant human subjects / D. Kumar, D. Waldron, N. S. William et al. // Dig. Dis. Sci. 1990. - Vol. 35, № 5. - P. 641-648.
237. Pudendal nerve damage increases the risk of fecal incontinence in women with anal sphincter rupture after childbirth / T. Tetzschner, M. Sorensen, O. O. Rasmussen et al. //Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1995. - Vol. 74, № 6. - P. 434-40.
238. Pudendal nerve latency. Does it predict outcome of anal sphincter repair? / A. S. Chen, M. A. Luchtefeld, A. J. Senagore et al. // Dis. Colon. Rectum. -1998.-Vol. 41, №8.-P. 1005-1009.
239. Quality of life in patients with benign anorectal disorders / M. Sailer, D. Bussen, E. S. Debus et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, № 12. - 1716-1719.
240. Rao, S. S. Manometric evaluation of defecation disorders : part II. Fecal incontinence. / S. S. Rao // Gastroenterologist. 1997. - Vol. 5, № 2. - P. 99-111.
241. Read, M. G. Role of anorectal sensation and preserving continence / M. G. Read, N. W. Read // Gut. 1982. - Vol. 23, № 4. - P. 345-347.
242. Recovery of physiologic and clinical function after low anterior resection of the rectum for carcinoma: myth or reality? / M. E. Williamson, W. G. Lewis, P. J. Finan et al. // Dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38, № 4. - P. 411-418.
243. Rectal reservoir and sensory function studied by graded isobaric distension in normal man / S. Akervall, S. Fasth, S. Nordgren et al. // Gut. 1989. -Vol. 30, №4.-P. 496-502.
244. Recto-anal inhibitory reflex following low stapled anterior resection of the rectum. / H. G. O'Riordain, R. G. Molloy, P. Gillen et al. // Dis. Colon Rectum. 1992. - Vol. 35, № 9. - P. 874-878.
245. Relation between rectal sensation and anal function in normal subjects and patients with faecal incontinence / W. M. Sun, N. W. Read, P. B. Miner // Gut. -1990. -Vol. 31, №9. -P. 1056-1061.
246. Relationship between clinical symptoms of anal incontinence and the results of anorectal manometry / P. Delechenaut, A. M. Leroi, J. Weber et al. // Dis. Colon rectum. 1992. - Vol. 35, № 9. - P. 847-849.
247. Relationship between manometric anal waves and faecal incontinence / Y. P. Sangwan, J. A. Coller, D. J. Schoetz et al. // Dis. Colon Rectum. 1995. -Vol. 38, №4.-P. 370-374.
248. Relationship of symptoms in faecal incontinence to specific sphincter abnormalities / A. F. Engel, M. A. Kamm, C. I. Bartram et al. // Int. J. Colorectal. Dis. 1995.-Vol. 10, №3.-P. 152-155.
249. Rigaux, P. The value of electromyographic studies of the external anal sphincter / P. Rigaux, E. Biset, B. Fonteyn // Acta. Belg. Med. Phys. 1990. -Vol. 13, №3.-P. 107-112.
250. Rios, E. Fecal incontinence / E. Rios // Am. J. Proctol. 1973. - Vol. 24, №2.-P. 126-129.
251. Roberts, P. L. Principles of manometry / P. L. Roberts // Semin. Colon Rectal. Surg. 1992. - Vol. 3, № 2. - P. 64-67.
252. Role of fascial collagen in stress urinary incontinence / T. Rechberger, K. Postawski, J. A. Jakowicki et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 179, № 6. Pt. l.-P. 1511-1514.
253. Roth, M. P. The mechanisms responsible for the urge to defecate / M. P. Roth, S. B. Fein, M. F. Sturman // Gastroenterology. 1957. - Vol. 32, № 4. - P. 717-726.
254. Satish SC, Rao R. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders? // Gastroenterology. — 1997. Vol. 92, №3.-469-475.
255. Scharli, A. F. Defecation and continence: some new concept / A. F. Scharli, W. B. Kiesewetter // Dis. Colon Rectum. 1970. - Vol. 13, № 2. -P. 81-107.
256. Schmidt, E. Kontinente Colostomie / E. Schmidt // Helv. Chir. Acta. -1982. Vol. 48, № 2. - P. 855-862.
257. Schmitz, N. Comparison of anal sonography with conventional needle electromyography in the evaluation of anal sphincter defects / N. Schmitz, T. Friel-ing // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91, №12. - P. 2539-2543.
258. Sensory discrimination and dynamic activity in the anorectum: evidence using a new ambulatory technique / R. Miller, G. T. Lewis, D. C. Bartolo et al. // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75, № 10. - P. 1003-1007.
259. Shepherd, J. J. The nerve supply of the internal anal sphincter / J. J. Shepherd // Aust. N. Z. J. Surg. 1972. - Vol. 42, № 1. - P. 50-52.
260. Snooks, S. Faecal incontinence after anal dilatation / S. Snooks, M. M. Henry, M. Swash//Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71, № 8. - P. 617-618.
261. Sonographic, manometric, and myographic evaluation of the anal sphincters morphology and function / B. Gantke, A. Schafer, P. Enck et al. // Dis. Colon Rectum.-1993.-Vol. 36, № 11.-P. 1037-1041.
262. Speakman, C. T. Pharmacology of the internal anal sphincter and abnormalities in faecal incontinence / C. T. Speakman // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -1997. Vol. 9, № 5. - P. 442-446.
263. Stelzner, F. The significance of the internal anal sphincter for continence and super-continence / F. Stelzner, H. G. Baumgarten, A. F. Holstein // Langen-becks Arch. Chir. 1974. - Vol. 336, № 1. - P. 35-55.
264. Striated anal sphincter electromyography in idiopathic fecal incontinence / A. Infantino, E. Melega, P. Negrin et al. // Dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38, № l.-P. 27-31.
265. Strohbehn, K. Normal pelvic floor anatomy / K. Strohbehn // Obstet Gynecol. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 25, № 4. - P. 683-705.
266. Suduca, J. M. Indications pratiques de la manometrie ano-rectale // Ann. Gastroenterologie Hepatol. Paris, 1991. - Vol. 27, № 3. - P. 103-107.
267. Surface electrodes in perineal electromyography / P. O'Donnell, C. Beck, R. Doyle et al. // Urology. 1988. - Vol. 32, № 4. - P. 375-379.
268. Swash, M. The neurogenic hypothesis of stress incontinence / M. Swash //CibaFound Symp.-Vol. 151.-P. 156-170.
269. The appreciation of rectal distention in fecal incontinence / G. H. Ferguson, L. Redford, J. A. Barrett et al. // Dis. Colon Rectum. 1989. - Vol. 32, №11. -P. 964-967.
270. The clinical and functional outcome after rectorative proctocolectomy : a prospective study in 100 patients / T. Oresland, S. Fasth, S. Nordgren // Int. J. Colorectal Dis. 1989. - Vol. 4, № 1. - P. 50-56.
271. The effect of stool consistency on rectal and neorectal emptying / W. L. Ambroze, J. H. Pemberton, A. M. Bell // Dis. Colon Rectum. 1991. -Vol. 34, № l.-P. 1-7.
272. The external anal sphincter. Relationship between anal manometry and anal electromyography and its clinical relevance / R. J. Felt-Bersma, R. L. Strijers, J. J. Janssen et al. // Dis. Colon Rectum. 1989. - Vol. 32, № 2. - P. 112-116.
273. The internal anal sphincter can not close the anal canal completely / B. Lestar, F. Penninckx, H. Rigauts et al. // Int. J. Colorectal. Dis. 1992. - Vol. 7, № 3. — P. 159-161.
274. The mechanics of the anal sphincter complex / C. P. Gibbons,
275. E. A. Trowbridge, J. J. Bannister et al. // J. Biomech. 1988. - Vol. 21, № 7. -P. 601-604.
276. The prevalence of anal sphincter defects in faecal incontinence: a prospective study / K. I. Deen, D. Kumar, J. G. Williams et al. // Gut. 1993. - Vol. 34, №5.-P. 685-688.
277. The puborectalis muscle / F. Azpiroz, X. Fernandez-Fraga, R. Merletti et al. // Neurogastroenterol. Motil. 2005. - Vol. 17, Suppl. 1. - P. 68-72.
278. The recto-anal inhibitory reflex: abnormal response in diabetics suggests an intrinsic neuroenteropathy / K. I. Deen, R. Premaratna, M. M. Fonseka et al. // J. Gastroenterol. Hepatol.- 1998.-Vol. 13, № 11.-P. 1107-1110.
279. The role of transient internal sphincter relaxation in faecal incontinence? / W. M. Sun, N. W. Read, P. B. Miner et al. // Int. J. Colorectal. Dis. 1990. - Vol. 5, № 1.-P. 31-36.
280. The sampling reflex: a comparison of normal and incontinent patients / R. Miller, D. Bartolo, F. Cervero et al. // Gut. 1987. - Vol. 28, № 10. - A1361.
281. The tension-stress effects on growth of the external anal sphincter: animal experiment and its application on treatment of anorectal stenosis / L. Li, J. Zhang, Y. Wang et al. //Chin. Med. J. 1997. - Vol. 110, № 5. - P. 325-331.
282. The trigger for rectal filling sensation / P. M. Broens, F. M. Penninckx,
283. B. Lestar et al. // Int. J. Colorectal. Dis. 1994. - Vol. 9, № 1. - P. 1-4.
284. The value of anal tonometry in the diagnosis of adult incontinence /
285. F. Raulf, H. Muller-Lobeck, K. Arnold et al. // Colo-Proctology. 1985. - Vol. 7, № l.-P. 15-20.
286. The value of physiotherapy for faecal continence after correction of high anal atresia. A clinical and electromyographic study / E. Arnbjornsson,
287. C. M. Kullendorff, C. Mikaelsson et al. // Acta Chir. Scand. 1988. - Vol. 154, №7-8.-P. 467-470.
288. Third-degree obstetric perineal tear: long-term clinical and functional results after primary repair / A. C. Poen, R. J. Felt-Bersma, R. L. Strijers et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, № 10. - P. 1433-1438.
289. Thompson, L. Neurofeedback combined with training in metacognitive strategies: effectiveness in students with ADD / L. Thompson, M. Thompson // Appl. Psychophysiol. Biof. 1998. - Vol. 23, № 4. - P. 243-263.
290. Todd, I. P. Sensation, continence and defecation / I. P. Todd // Proc. Ro-gal. Soc. Med. 1959. - Vol. 52, Suppl. - P. 68-69.
291. Traumatic lesions of the anorectum / B. Roche, J. M. Michel, J. Deleaval et al. // Swiss Surg. 1998. - Vol. 5, № 2. - P. 249-252.
292. Ultrastructural changes in internal anal sphincter in neurogenic faecal incontinence / M. Swash, A. Gary, D. Z. Lubowski et al. // Gut. 1988. - Vol. 29, № 12.-P. 1692-1698.
293. Urge incontinence of faeces is a marker of severe external anal sphincter dysfunction / A. S. Gee, P. Durdey // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82, № 9. -P. 1179-1182.
294. Variation of muscle tone in human colon / C. J. Steadman, S. F. Phillips, M. Camilleri et al. // Gastroenterology. 1991. - Vol. 101, № 2. - P. 373-381.
295. Varma, J. S. Anorectal profilometry with the microtransducer / J. S. Varma, A. N. Smith // Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71, № 11. - P. 867-869.
296. Varma, J. S. Electrophysiological observations on the human pudendo-anal reflex / J. S. Varma, A. N. Smith, A. Mc. Innes // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986. - Vol. 49, № 12.-P. 1411-1416.
297. Wald A. Fecal incontinence in the elderly: epidemiology and management. / A. Wald // Drugs Aging. 2005. - Vol. 22, № 2. - P. 131-139.
298. Wexner, S. D. Colorectal physiological tests: use or abuse of technology? / S. D. Wexner, J. M. Jorge // Eur. J. Surg. 1994. - Vol. 160, № 3. - P. 167-174.
299. What affect continence after anterior resection of the rectum? / G. Batig-nani, I. Monaci, F. Ficari et al. // Dis. Colon Rectum. 1991. - Vol. 34, № 4. - P. 329-335.
300. Whitehead, W. E. Anorectal physiology and pathophysiology / W. E. Whitehead, M. M. Schuster // Am. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 82, № 6. -P. 487-497.
301. Womack, N. R. The role of pelvic floor denervation in the aetiology of idiopathic faecal incontinence / N. R. Womack, J. F. Morrison, N. S. Williams // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73, № 5. - P. 404-407.
302. Wood, J. Third degree anal sphincter tears: risk factors and outcome / J. Wood, L. Amos, N. Rieger //Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 38, №4.-P. 414-417.