Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение медицинского озона в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин

На правах рукописи

С* ^

ШАХОВА Наталия Михайловна

УДК 618.1/7+616-08-039.73:616-002

ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИН

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1996

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т. С. Качалина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Л. В. Посисеева, доктор медицинских наук, профессор И. Б. Манухин

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «............»............................................................. 1996 года

в............часов на заседании диссертационного совета

К. 084.33.01 при Ивановской государственной

медицинской академии по адресу:

153462, г. Иваново, проспект Ф. Энгельса, д. 8.

Автореферат разослан «............»................................................ 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент В. В. Парейшвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов остается одной из ведущих в современной гинекологии как с точки зрения медицинских, так и социально-экономических аспектов. Острое воспаление матки и придатков — наиболее частое заболевание, возникающее в репродуктивном возрасте, оно выявляется у 60—65% больных, обращающихся в женские консультации, причем 20—30% из них необходимо стационарное лечение (Г. М. Савельева с соавт., 1987, 1990; Н. Б. Гуртовая с соавт., 1988; В. Т. Назаров, 1988; Monif G. R. G., 1985; Ра-avonen J. et al., 1985). За последнее десятилетие во всех странах мира отмечено повышение заболеваемости острыми воспалительными заболеваниями органов таза (ВЗОТ) на 13% в популяции в целом и на 25%, у женщин с внутриматочной контрацепцией (IT. В. Попова, 1990; Stacey С. М., 1992).

В настоящее время на фоне роста удельного веса ВЗОТ в структуре гинекологической патологии имеет место изменение клинического течения воспалительных процессов (А. К. Баты-рова, 1991; Г. М. Савельева с соавт., 1992), что связано как с современными особенностями микроорганизмов (JI. И. Ива-нюта с соавт., 1988; С. В. Вдовин с соавт., 1990;'Ю. В. Цвелев с соавт., 1990; Goldstein F. W. et al., 1984; Mead P. В., 1985), так и снижением реактивности макроорганизма (3. М. Дубос-сарская, 1989; А. Е. Франчук, 1990). Вышеизложенное диктует необходимость адекватного влияния на оба основных звена патогенеза воспалительного процесса. Однако, существующие традиционные методы терапии острого течения ВЗОТ не всегда эффективны, что приводит к возникновению осложнений и хронизации заболевания (В. И. Краснопольский с соавт., 1990; Э. К. Айламазян, 1991; Washington А. Е., 1986). Так, по данным разных авторов, рецидивы регистрируются в 20—77,6% случаев (В. П. Сметник, 1989; О. К- Погодин, 1991; Hills S. et al., 1994), у 30—40% женщин, перенесших ВЗОТ, развивается бесплодие, а у 30% невынашивание беременности (Г. М. Савельева с соавт., 1990; М. В. Кажина, 1993; Brumsted J. R. et al., 1988; Nahmanovici C., 1989).

На современном этапе сформировалось два направления в лечении ВЗОТ: европейское, склонное к консервативной хирургии при воспалительных заболеваниях внутренних гениталий (лапароскопические методики, дренирование очагов воспаления под контролем УЗИ) и американское, проповедую-

щее консервативную тактику с акцентом на антибактериальную терапию (Ledger W. J., 1985; Darbois Y., 1989). Отечественные ученые не отдают предпочтения какой-либо тактике, но, что касается консервативной терапии, то в нашей стране пропагандируется комплексное лечение, направленное не только на ликвидацию возбудителя, но и коррекцию метаболических и иммунологических нарушений, сопровождающих ВЗОТ (В. И. Бодяжина с соавт., 1985; Г. М. Савельева с соавт., 1990; А. Н. Стрижаков с соавт., '1990; Э. К. Айламазян, 1991). Поли-оистемный характер патологических проявлений у больных с воспалением внутренних гениталий требует одновременного назначения большого количества медикаментозных средств. Связанная с этим аллергизация, а следовательно и снижение иммунной реактивности организма обусловливает необходимость разумного ограничения фармакотерапии. Оптимальным является достижение максимального клинического эффекта при минимальной нагрузке, в том числе и медикаментозной, на организм больной. Г. И. Брехман (1979) подчеркивает, что при решении тактических вопросов лечения воспалительных заболеваний женских половых органов преимущество должно быть отдано способам и средствам с разносторонним лечебным эффектом. Так, за последние годы разработаны многочисленные методы патогенетической терапии ВЗОТ с использованием преформированных физических факторов ОН. А. Жаркин с соавт., 1987; В. Г. Назаров, 1988; В. И. Гри-щенко с соавт., 1990; А. И. Мацуев с соавт., 1990). Нем не менее, поиск резервов повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний остается одной из важнейших проблем современной гинекологии. Приступая к настоящему исследованию, мы полагали, что неспецифическое саногенное действие озона (С. П. Перетяган, 1991; Н. П. Лебкова, 1995; BoQci V., 1990, 1995; Viebahn R., 1994) может быть использовано на всех уровнях патогенетической терапии ВЗОТ, дополняя или заменяя некоторые традиционные методы (Н. М. По-бединский, 1992; В. М. Зуев с соавт., 1995).

Цель научного исследования: обосновать методику озоно-терапии и доказать ее целесообразность в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин на основании положительного влияния медицинского озона на клинические проявления и показатели гомеостаза у пациенток с ВЗОТ.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи; 2

1. Экспериментально разработать оптимальную методику озонотерапии для использования в лечении острого течения ВЗОГГ.

2. В эксперименте изучить влияние предлагаемой концентрации на нейтрофил как основной эффектор воспаления.

3. Провести анализ клинических проявлений острого течения ВЗОТ при использовании озона в качестве компонента комплексного лечения, оценить непосредственно и отдаленные результаты терапии.

4. Установить характер воздействия предлагаемой методики озонотерапии на некоторые показатели гомеостаза у больных с острым течением ВЗОТ.

Научная новизна исследования. В результате работы получен ряд новых научных данных, имеющих существенное теоретическое и практическое значение:

— впервые в эксперименте in vitro подобрана эффективная и безопасная доза озона для лечения больных с острым течением ВЗОГГ;

— изучено влияние озона на функциональную активность нейтрофилов у пациенток с ВЗОТ;

— показано положительное влияние медицинского озона на клинические проявления острого течения ВЗОТ, непосредственные и отдаленные результаты лечения, а также некоторые показатели гомеостаза в данной группе больных;

— разработана и научно обоснована методика озонотерапии в комплексном лечении острого течения ВЗОТ.

Практическая значимость работы. Экспериментально обоснована и внедрена в практическое здравоохранение методика использования озона в качестве компонента комплексного лечения острого течения ВЗОТ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на I Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород, 1992 г.), на заседании Нижегородского областного общества акушеров-гинекологов (1994 г.), научно-практической конференции «Озон в клинической медицине» в рамках выставки-ярмарки «Медицина-95» с международным участием (Н. Новгород, 1995 г.), XII Всемирном конгрессе Международной ассоциации озона (Лилль, Франция, 1995 г.), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Н. Новгород, 1995 г.).

Внедрение в практику. Разработанный способ лечения ВЗОТ с применением медицинского озона внедрен в практику

работы гинекологических отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко, Центральной бассейновой больницы, городской больницы № 21 г. Н. Новгорода, ЦРБ гг. Арзамаса и Княгинино (Нижегородская область). Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии, курсе озонотерапии ФУВ Нижегородской медицинской академии.

Положение, выносимое на защиту: применение медицинского озона в комплексном лечении острого течения ВЗОГГ оказывает положительное влияние на клинические проявления заболевания, отдаленные результаты терапии, способствует коррекции метаболических и иммунологических нарушений, что указывает на целесообразность применения рекомендуемой методики у пациенток с данной патологией;

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 104 страницах машинописи, содержит 27 рисунков и 17 таблиц. Указатель литературы состоит из 231 источника (147 источников на русском языке и 84 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для ¡выполнения поставленных в работе цели и задач исследования обследовано 100 женщин с острым течением воспалительных заболеваний органов таза: аднекситов, эндомио-метритов, пельвиоперитонитов. 30 больных, получавших традиционную комплексную противовоспалительную терапию, составили группу контроля (I). В основную группу (II) вошли 70 пациенток с ВЗОТ, которьш проводилось антибактериальное лечение в сочетании с овонотерапией на фоне минимального использования других лекарственных препаратов.

Средний возраст женщин, вошедших в I группу, составил 25,74+0,67 лет, во II 27,32±0,5 лет. Изучение преморбидного фона у пациенток позволило установить определенную роль в развитии ВЗОТ применения ВМК, осложненных родов и абортов, внутриматочных вмешательств, брачного статуса, что полностью согласуется с данными литературы (Н. Ф. Ульянова, 1985; Newton W., 1985).

Принимая во внимание то, что у всех больных при микробиологическом обследовании зарегистрирована ассоциативная природа выделенной флоры, причем клинические проявления и данные лабораторных исследований не зависели от преобладания того или иного микроорганизма в ассоциации, этиолощ-, ческий фактор не мог быть положен в основу деления пациенток на подгруппы. Что касается локализации воспалительно^ го процесса, то крайне редко встречаюся изолированные поражения какого-либо звена единой функциональной системы внутренних женских половых органов (В. И. Бодяжина с соавт., 1990).

Учитывая вышеизложенное, мы сочли, целесообразным подразделение пациенток обследованной группы с выделением острого ВЗОТ, возникшего впервые, и обострения хронич§: ского. С целью уточнения диагноза и типа ВЗОТ проводились дополнительные исследования — ультразвуковое сканирование на аппарате А1ока с использованием влагалищного датчика и лапароскопия на эндоскопическом оборудовании фирмы Карл Шторц. ;

Всем 100 пациенткам проводилось консервативное лечение, основу которого составило применение комбинации 2 или 3 антимикробных препаратов. В контрольной группе патогенетическая и симптоматическая терапия назначалась согласно рекомендациям последних исследований: дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, препараты реологического и иммуномодулирующего действия на фоне антиоксидантов, аналгетиков и нейролептиков (А. Е. Франчук, 1985; П. И. Ива-нюта, 1990; Г. М. Савельева с соавт., 1990; Э. К. Айламазян с соавт., 1992). В основной группе антибактериальное лечение сочеталось преимущественно с озонотерапией на фоне минимального использования других медикаментов.

При проведении общеклинического обследования учитывались характер жалоб, степень их выраженности, время появления, связь с какими-либо факторами, выяснялось наличие сопутствующих заболеваний.

Объективное исследование включало традиционные гинекологические методы (осмотр в зеркалах и бимануальное исследование) и общее физикальное обследование. Для унифицированной трактовки состояния и самочувствия больных нами была разработана шкала балльной оценки, отражавшая тип температурной кривой, выраженность болевого синдрома и проявлений интоксикации. Общая оценка состояния каждой пациентки проводилась по сумме баллов отдельных симпто-

мов до начала лечения и на фоне проводимой терапии. Лабораторная диагностика включала общеклинические методы и анализ ряда показателей гомеостаза. Для изучения состояния жизненно важных органов (печень, почки), оценки влияния озона на их функцию определялись уровни аминотрансфераз (АсАГГ, АлАТ) и низкомолекулярных азотистых веществ (мочевина) при поступлении больных в стационар и на период клинического выздоровления. Концентрации АсАТ, АлАТ и мочевины изучались по унифицированной методике. Известно, что одним из показателей степени интоксикации являются уровни пептидов со средней молекулярной массой или средних молекул (СМ). Определение их концентрации проводилось до начала лечения и на 7—9 день терапии у пациенток обеих групп. Использована методика спектрофотометрии на аппарате СФЭК-486.

В эксперименте с целью подбора эффективной и безопасной дозы озона определялось воздействие различных его концентраций на уровни перекисного окисления липидов в изолированной крови 10 пациенток с ВЗОТ. Изучались следующие параметры: общая антиокислительная активность (ОАОА) сыворотки крови, уровни первичных молекулярных продуктов— диеновых конъюгат (ДК), вторичных—малонового диальдеги-да (МДА) и конечных — оснований Шифа (ОШ). Содержание ДК оценивали по методу В. 3. Ланкина (1984), МДА определяли по Smith (1976), ОШ — флюорометрическим методом по Fletcher (1973).

В условиях клиники состояние перекисного окисления липидов изучалось у пациенток до лечения и в период клинического выздоровления как при традиционной терапии, так и при использовании озона. Применялась методика определения интенсивности процесса ПОЛ методом индуцированной хемилю-минесценции. Подсчет интенсивности свечения и светосуммы осуществлялся на биохемилюминометре БХЛ-06.

Оценка иммунного статуса пациенток до и после лечения в обеих группах проводилась по данным первичного иммунологического обследования, уровней ЦИК, ИХЛ и СХЛ нейтро-филов. Количество Т-лимфоцитов определяли по реакции ро-зеткообразования с эритроцитами барана, В-лимфоциты подсчитывали по реакции розеткообразования с бычьими эритроцитами, субпопуляции Т-хелперов и ГГ-супрессаров изучали по тесту чувствительности к теофиллину (Л. П. Андриеш с соавт., 1989). Для дальнейшей обработки результатов исследования клеточного иммунитета взяты данные об относительном коли-6

честве клеток, выраженные в ¡процентах, и уровень ИРИ. Количество иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови исследовали методом Mancini. Для анализа концентрации циркулирующих иммунных комплексов использована нефило-метрическая методика с полиэтиленгликолем. Функциональная активность нейтрофилов изучалась по показателям спонтанной и индуцированной хемилюминесценции с использованием люминола (Sigma, USA), стимулятора — неопсонизи-рованного и опсонизированного зимозана (Sigma, USA). Регистрацию СХЛ и ИХЛ проводили при помощи термостатируе-мого люминометра («Мир-Диалог», Москва). В эксперименте по оценке влияния плазмы больных с ВЗОТ на функцию нейтрофилов здоровых доноров для получения культуры чистых клеток применена методика с двойным градиентом (И. С. По-досинников с соавт., 1991).

Все полученные цифровые данные обработаны с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерной программы, составленной на основании работ Ойви-на И. А. (1960).

Методом введения озона были избраны внутривенные ин-фузии озонированного физиологического раствора, что наиболее доступно не только в стационарных, но и амбулаторных условиях.

Выбор количества процедур на курс лечения основан на работах Vallancien В. et al. (1989), которые свидетельствуют об оптимальной коррекции иммунных показателей при проведении пяти сеансов озонотерапии.

Концентрация озона 1200 мкг/л в газовой фазе для приготовления перфузата обоснована экспериментально в опытах in vitro с изолированной кровью больных с ВЗОТ. Критерием эффективности и безопасности данной концентрации служила возможность ,подъема уровня продуктов ПОЛ на фоне активации системы антиоксидантной защиты организма, так как инициирующий «перекисный взрыв» лежит в основе антимикробного действия (Rilling S., 1985), а рост ОАОА является предпосылкой обратимости перекисления (К. Н. Конторщикова, 1992).

Задачей второго эксперимента явилось изучение бактерицидных свойств озонированного физиологического раствора, приготовленного при концентрации Оз 1200 мкг/л в газовой фазе. Для проведения работы взяты чистые культуры S. aureus ССМ 885, Е. coli М-17 и С. albicans. Исследуемый раствор не вызвал гибели микроорганизмов, участвовавших в экспери-

менте. Так как в опыте использованы представители грам-положительных бактерий, грамотрицательных палочек и мик-роба-эукариота, то есть микроорганизмы с различной степенью организации как бактериальной клеточной стенки, так и клетки 'в целом, результаты анализа можно интерпретировать в отношении широкого спектра микроорганизмов. Следовательно, физраствор, озонированный при концентрации Оз 1200 мкг/л. in vitro не обладает прямым бактериофунгицидным действием, и использование его при лечении острой фазы воспаления возможно только в качестве компонента комплексной терапии в сочетании с антимикробными препаратами.

Для уточнения механизмов непрямого'антимикробного действия озона при ВЗОТ проведен анализ функциональной активности нейтрофилов крови, основных эффекторов воспаления, как в эксперименте, так и в условиях клиники. Изучены показатели СХЛ, ИХЛ и функционального резерва фагоцитов (А. Н. Маянский с соавт., 1993). Полученные данные свидетельствуют о заметном росте функционального резерва нейтрофилов на фоне озонотсрапии: после пятидневного курса данный показатель в основной группе 5,9±0,02 достоверно выше контрольного 3,3±0,04 (Р<0,01), хотя не достигает уровня здоровых доноров — 8,3±0,02. О функциональной перестройке нейтрофильных гранулоцитов свидетельствует и кинетика ИХЛ—ответа на стимуляцию: время наступления пика ИХЛ сократилось с 15,4±0,6 минут в начале заболевания до 9,5±0,5 минут к концу курса озонотерапии (Р<0,01). При проведении серии опытов отмечено, что изменения показателей лХЛ непосредственно после введения озонированного физраствора носили хаотичный характер, и лишь после повторного введения озона получена достоверная активация кислородо-зависи'мого метаболизма нейтрофилов. На основании этого было сделано предположение о накоплении в крови субстанций, от присутствия которых зависит эффект стимуляции лХЛ нейтрофилов. В опытах in vitro при создании модели удаления плазмы эффекта стимуляции СХЛ и ИХЛ озоном не получено, что позволило сделать предварительный вывод о том, что стимулирующая нейтрофилы субстанция является компонентом плазмы. Для подтверждения этого вывода проведены единичные. опыты с культурой чистых нейтрофилов здоровых доноров. В результате эксперимента отмечено выраженное нейтро-фил'стимулирующее действие плазмы пациенток, получавших озон. Однако, нерегулируемое усиление кислородозависимого метаболизма нейтрофилов может привести к внутрисосудис-8

тон активации Клеток, что в свою очербдь является предпосылкой ряда патологических состояний. Поэтому оценка показателей лХЛ является необходимым этапом разработки методики озонотерапии.

Критериями эффективности рекомендуемой.нами методики явились клинические наблюдения и изменения параметров гомеостаза у больных с ВЗОТ.

Оценка состояния пациенток с ВЗОТ, леченных с использованием озона, позволила сделать вывод о более легком течении заболевания, быстром и адекватном купировании симптомов интоксикации и болевого синдрома без применения соответствующих медикаментов. Сразу после сеанса озонотерапии практически все пациентки отмечали улучшение самочувствия, выражающееся в повышении аппетита, уменьшении болей, улучшении настроения. При анализе состояния пациенток по шкале балльной оценки установлено, что при поступлении в стационар выраженность симптомов болезни составила в среднем 9,4 балла в контрольной и 9,5 баллов в основной группах. К третьим суткам лечения состояние пациенток оценено следующим образом: 7,4 балла в контрольной и 6,2 балла в основной группе, а к седьмому дню 5,5 балла и 2,6 балла соответственно. Объективные критерии клинического выздоровления также продемонстрировали более эффективное влияние озонотерапии по сравнению с традиционным лечением. Например, показатель СОЭ к периоду клинического выздоровления составил 19,72±2,93 мм/час при первично острых процессах, 12,8+1,53 мм/час при обострении хронических заболеваний в контроле и 12,28+1,045 мм/час и 9,0± 1,165 мм/час в основной группе соответственно (Р2<0,02, Р2<0,05).

При использовании традиционных методик такие симптомы, как слабость, отсутствие аппетита, незначительные боли в нижних отделах живота к 13—15 дню от начала лечения были значительно выражены, согласно шкале бальной оценки составляли 1,25 балла, носили стойкий характер, требовали применения дальнейших реабилитационных мероприятий. После проведения курса озонотерапииостаточные явления носили лишь эпизодический характер, оценивались в 0,1 балла, что демонстрирует отсутствие показаний к дальнейшему лечению.

Доказанная корреляция клинических проявлений ВЗОТ и уровня средних молекул, интегрального показателя эндогенной интоксикации (В. И. Краснопольский с соавт., 1990; М. А. Ли, 1992; Б. И. Медведев с соавт., 1992), позволила нам считать концентрацию СМ одним из диагностических и прогно-

стических критериев состояния пациенток. Так, в ходе собственных исследований установлено, что традиционная терапия позволяет достоверно снизить содержание СМ с 0,329±0,01 ед. до 0,298±0,01 ед. (Р1<0,001) при первом типе ВЗОТ и с 0,359 +0,012 ед. до 0,291 ±0,003 (Р1 <0,001) при втором типе. Однако, при тенденции к снижению данный показатель в контрольной группе на момент оценки превышает норму в подгруппах на 24,1% и 21,2%. Использование же озонотерапии оказывает более адекватное дезинтоксикационное действие: уровень СМ в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной и составляет 0,247+ 0,004 ед. (Р2<0,001) и 0,254±0,003 (Р2<0,001), превышая таковой у здоровых людей лишь на 2,9% и 5,8%

В работах последних лет, посвященных изучению ВЗОТ, важнейшую роль в оценке течения, эффекта терапии и прогноза отводят состоянию перикисного окисления липидов и системе антиоксидантной защиты (А. В. Болтович, 1986; К. Г. Бур-кусус, 1992; М. J1. Киракосян, il|993; Blake D К., 1987). Одним из критериев эффективности лечения считается стабилизация процессов окисления мембранных липидов, достигаемая нивелированием продуктов ПОЛ за счет накопления антиоксидан-тов. С целью исследования процессов липопероксидации в нашей работе изучены показатели общей концентрации продуктов ПОЛ (Imax) и состояния системы антиоксидантной защиты (Si) в эритроцитах и сыворотке крови.

Указаний на изучение процессов ПОЛ в эритроцитах при ВЗОТ в доступной литературе нами не найдено. Результаты собственного исследования позволяют сделать вывод о том, при проведении традиционной терапии происходит дестабилизация ПОЛ эритроцитов за счет снижения эндогенных анти-оксидантов, показатели светосуммы достоверно' увеличиваются с 4404± 193,1 имп./сек до 4727±260,1 имп./сек (Р1<0,001) при острых процессах, имеется тенденция к увеличению Si с 4631 ±313,5 имп./сек до 5660±735,9 имп./сек (Р1<0,1) при обострении хронических заболеваний. О том, что озон способен активировать эндогенные ферментативные и неферментативные антиоксидантные системы, известно из работ таких ученых, как Перетяган С. П. (1991), Balkanyi А. (1989). Изученные нами процессы ПОЛ в эритроцитах при использовании медицинского озона подтверждают антиоксидантные свойства данного соединения. Достоверное снижение к моменту клинического выздоровления \тах с 368,0± 16,22 имп. до 299,1 + 10,11 имп. (Р3<0,001) при острых заболеваниях и с 313,9± 18,38 имп. 10

до 277,3± 10,65 имп. (Р3<0,001) при обострении хронических говорит о стабилизации накопления продуктов ПОЛ, а достоверное снижение Si с 4404+193,1 имп./сек до 3973± 175,8 (Р3<0,001) и с 4631 ±313,5 имп./сек до 3886+157,3 имп./сек (Р3<0,001) при обоих типах ВЗОТ указывает на активацию АОСЗ.

Что касается процессов ПОЛ в сыворотке крови при ВЗОТ, в настоящее время этот вопрос достаточно глубоко изучен: доказана взаимосвязь клинических проявлений и концентрации продуктов липопероксидации, выявлена наиболее выраженная дестабилизация АОСЗ лри хронизации заболевания (А. К. Ба-тырова, 1991; Д. Ф. Костючек, 1992). Изучение нами динамики показателей ПОЛ сыворотки в ходе лечения подтверждает несостоятельность традиционных методов терапии относительно параметров АОСЗ. По нашим данным при первично острых ВЗОТ традиционная терапия приводит к достоверному снижению \тах сыворотки с 1,397+ 0,024 имп. до 1,362±0,022 имп. (Р1 <0,001), но оно неадекватно, так как в итоге интегральный показатель продуктов ПОЛ к периоду клинического выздоровления в данной подгруппе превышает норму на 9,6%. Использование ОЗОНа ПОЗВОЛЯвТ нормз ЛИЗОВЭТЬ I -max снижэя его с 1,397±0,024 имп. до 1,166+0,01 имп. (Р3<0,001). При обострении хронических ВЗОТ исходные параметры Iщах несколько выше таковых при первично острых заболеваниях и составляют 1,46±0,032 имп. В результате традиционного лечения данный показатель практически не поддается коррекции, соответствуя к 13—15 суткам 1,458+0,026 имп. (Р<0,1), в то время как применение озона позволяет к этому периоду времени достоверно снизить 1тах до нормальных цифр — 1,206+0,019 имп. (Р3<0,001). Что касается параметров АОСЗ, то несмотря на достоверное снижение Si в группе контроля с 19,91+0,429 имп./сек до 19,08±0,303 имп./сек (Р1<0,001) при первично острых заболеваниях, в итоге уровень ОАОА оказался на 5,5% ниже нормы. Относительно пациенток с обострением хронических ВЗОТ, светосумма в контроле не только не уменьшалась, но и заметно возрастала с 19,51 ±0,486 имп./сек до 19,75+0,387 имп./сек (Р1 <0,01), приводя к падению активности ОАОА на 10%. При использовании медицинского озона в подгруппах с обоими типами происходит активация АОСЗ, о чем свидетельствует снижение светосуммы с 19,91 ±0,429 имп./сек до 17,27±0,149 имп./сек (Р3<0,001) и с 19,51±0,486 имп./сек до 17,9±0,187 имп./сек (Р3<0,001), характерных для нормативных в популяции. Таким образом, полученные pell

зультаты приводят к выводу о том, что рекомендуемая нами методика озонотерапии позволяет добиться стабилизации процессов ПОЛ без истощения АОСЗ.

Уменьшение мощности антиоксшдантной системы, являющейся компонентом неспецифической резистентности организма, вызывает дезадаптацию всей иерархии саногенеза. Известно, что одним из показателей состояния неспецифической защиты является уровень циркулирующих иммунных комплексов. Динамика данного показателя в ходе лечения обусловлена скоростью их элиминации. В свою очередь процесс выведения ЦИК из кровеносного русла детерминирован функциональной активностью нейтрофилов и состоянием микроцирку-ляторной системы кровообращения (3. М. Дубоссарская, 1986; В. Г. Назаров, 1988; Йегер Л., 1990). Следовательно, параметры ЦИК могут служить определенным критерием адекватности проводимой терапии. Результаты нашей работы подтверждают зависимость скорости элиминации циркулирующих иммунных комплексов от использования того или иного способа лечения. Так, после проведения традиционного лечения отмечено повышение уровня ЦИК относительно исходного на 5,5%, что к периоду завершения лечения привело к накоплению иммунных комплексов в концентрации, превышающей верхнюю границу нормы на 49,9%. В основной группе пациенток динамика совершенно иная: снижение содержания ЦИК относительно исходного на 14,7%, превышение нормы, характерной для здоровых людей, всего на 13%.

Динамика ЦИК при использовании медицинского озона является дополнительным подтверждением повышения активности фагоцитов под влиянием озонотерапии, доказанной нами при изучении параметров лХЛ нейтрофилов. Занимая определенное место в кооперации иммунного ответа, нейтрофил способен оказывать влияние на некоторые показатели данной системы, в то же время испытывая воздействие как клеточных элементов, так и гуморальных факторов. Следовательно, из^ меняя метаболизм нейтрофилов, озон способен опосредованно влиять на звенья специфического иммунного ответа. В свою очередь, аналогичные реакции, протекающие в присутствии озонидов в иммунокомпетентных клетках, напрямую контролируют процессы иммуномодуляции (Восс1 V., 1995), что и определило необходимость изучения нами параметров клеточного и гуморального иммунитета у пациенток с ВЗОТ. При оценке влияния различных методов терапии на пул иммунноком-петентных клеток обнаружено достоверное увеличение отно-12

сителыюго числа В-лимфоцитов с 28,87+1,6% до 34,1 ±2,2% (Р1<0,00Г) после завершения традиционного лечения у больных первой подгруппы, что наблюдается при тенденции к затяжному течению воспалительной реакции. В основной группе относительное число В-лимфоцитов оставалось в пределах нормы с некоторой тенденцией к увеличению при обострении хронических ВЗОТ. Наиболее стабильной характеристикой Т-кле-точного звена иммунитета является отношение Т-хелперов к Т-супрессорам или иммунорегуляторныи индекс. Динамика ИРИ, зарегистрированная в данной работе, доказывает им-муномодулирующее влияние озона. Так, сниженный до начала лечения при первично острых процессах (1,429+0,049), к периоду клинического выздоровления у больных основной группы ИРИ достоверно увеличился до 1,665+0,082 (Р3<0,001), превышая 1,4+0,05 у пациенток контрольной группы (Р2(0,01). В подгруппе обострения хронических ВЗОТ динамика ИРИ еще более интересная: после завершения традиционного лечения иммунорегуляторныи индекс достоверно снизился с 1,65+0,087 до 1,29 + 0,087 (Р1<0,001). Достоверное увеличение ИРИ до 1,707±0,088 (Р3<0,001) при использовании озона убедительно демонстрирует возможность этого соединения влиять на соотношение хелперов и супрессоров.

Изучая влияние озона на клеточное звено иммунного ответа, мы не могли не заинтересоваться изменениями, происходящими в показателях гуморальных факторов. По нашим данным, независимо от типа заболевания в ответ на традиционное лечение происходит рост концентрации М (Р1 <0,01, Р1 <0,02 соответственно), что свидетельствует в пользу незавершенности воспалительной реакции у пациенток контрольной группы, нарастающей напряженности гуморального ответа. Применение озона позволяет снизить концентрацию М в обеих подгруппах обследованных женщин (Р3<0,001, Р3<0,001), что демонстрирует адекватную реакцию гуморального звена иммунитета на проведенную терапию.

Стойкая разбалансированность иммунного ответа в конечном итоге является показателем недостаточной эффективности проводимой терапии, ведет к формированию патологической резистентности, которая становится фоном для развития рецидива, нарушения репродуктивной функции. Осуществление гомеостатических функций происходит путем взаимодействия множества систем организма. Показатели состояния эффекторов воспаления не могут быть рассмотрены изолированно друг от друга из-за взаимовлияния, лежащего в основе

формирования «порочного круга» при неадекватной коррекции, либо саногенеза в случае эффективного лечения. Нам кажется целесообразным рассмотреть отдаленные результаты лечения в обеих группах пациенток на фоне интегральных данных относительно клинических проявлений, показателей дето-ксикации, процессов липопероксидации, иммунного статуса. В то же время, в ходе нашего исследования установлено, что реакции на проводимую терапию аналогичны как у пациенток с первично острым процессом, так и с обострением хронического, а следовательно для подведения окончательных итогов имеет смысл объединить полученные результаты при обоих типах заболевания. Правомерность такого объединения подтверждается и тем, что полученные нами результаты, свидетельствующие об отсутствии ¡выраженных различий в клинических проявлениях и лабораторных параметрах первично острого процесса и обострения хронического, согласуются с мнением многих исследователей (В. Г. Назаров, 1988; В. И. Крас-нопольский с соавт., 1990; М. В. Теплякова с соавт., 1991).

Итак, как показали собственные исследования, в группе пациенток с ВЗОТ, прошедших курс традиционного лечения к периоду клинического выздоровления зарегистрированы достаточно выраженные проявления остаточных явлений, неадекватная дезинтоксикация, дестабилизация клеточных мембран, снижение неспецифической резистентности организма и дисбаланс иммунного статуса, что в конечном итоге привело к ре-цидивированию процесса в 20% случаев. У больных, получавших в комплексном лечении озон, остаточные явления не носили яркий характер, детоксикация была адекватной, снижение продуктов ПОЛ без истощения ОАОА демонстрировало стабилизацию мембранных процессов, состояние системы неспецифической защиты организма оптимизировалось, восстанавливался иммунный гомеостаз, что позволило снизить процент рецидивов до 1,5%.

В конечном итоге об эффективности лечения ВЗОТ свидетельствует состояние важнейших функций женского организма. Фертильность пациенток, перенесших острое течение ВЗОТ, еще раз демонстрирует целесообразность применения озона лри данной патологии. Так, по нашим наблюдениям, при равной заинтересованности больных в восстановлении репродуктивной функции маточная беременность наступила в 3,3% случаев в контрольной группе ив 10% в основной.

Таким образом, полученные нами результаты убедительно доказывают высокую эффективность озонотерапии относитель-

но клинических проявлений острого течения ВЗОТ, ряда параметров гомеостаза, отдаленных результатов у пациенток с данной патологией, что позволяет считать целесообразным применение предлагаемой методики как компонента комплексного лечения острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин.

ВЫВОДЫ

1. Концентрация озона 1200 мкг/л в газовой фазе и кратность введения 5 процедур на курс лечения являются эффективными для применения при остром течении ВЗОТ, что обосновано в эксперименте возможностью реализации перикисно-го взрыва и повышением резервной мощности нейтрофилов. В основе безопасности предлагаемой методики лежит факт обратимости перекисления за счет активации системы анти-оксидантной защиты и регулируемость усиления кислородо-зависимого метаболизма нейтрофильных гранулоцитов.

2. Введение медицинского озона по предлагаемой методике положительно влияет на клинические проявления острого течения ВЗОТ, оказывая детоксическое, аналгетическое и седа-тивное действие. В результате включения озонотерапии в комплекс лечения улучшаются ближайшие результаты, а именно: остаточные явления у пациенток основной группы оценены в 0,1 балла, в то время как в контрольной группе данный показатель составил в среднем 1,4 балла. Снижение процента рецидивов после применения озона в качестве компонента патогенетической терапии свидетельствует в пользу оптимизации отдаленных результатов.

3. Предложенная методика озонотерапии при ВЗОТ является элементом антиоксидантной терапии, способствует стабилизации мембранных процессов, не приводя к истощению АОСЗ, а также оказывает коррегирующее влияние на клеточный и гуморальный иммунитет и параметры неспецифической защиты организма, что подтверждается повышением иммуно-регуляторного индекса, снижением концентрации иммуноглобулина М и уровня ЦИК.

4. Применение озона по предложенной методике целесообразно как при первично острых процессах, так и при обострении хронических заболеваний. При наличии показаний к хирургическому лечению ВЗОТ использование медицинского озона эффективно в качестве метода реабилитации после проведения хирургического этапа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для применения в качестве компонента комплексной противовоспалительной терапии острого течения ВЗОТ озоно-терапия проводится по следующей методике: внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора ежедневно или через день в количестве пяти процедур. Для приготовления перфузата 400 мл физиологического раствора барботируется озон-кислородной смесью с концентрацией озона 1000—1200 мкг/л, скорость подачи газовой смеси 1 литр/мин., длительность барботажа 15 минут. Учитывая крайнюю нестабильность раствора озона, для поддержания стабильной концентрации инфузии озонированного физиологического раствора целесообразно проводить, не прекращая барботаж.

•2. Поскольку озонотерапия является методом коррекции метаболических и иммунологических расстройств, применение озона позволяет сократить в комплексном лечении ВЗОТ использование медикаментов,'оказывающих детоксическое, реологическое, антиоксидантное и иммунокоррегирующее действие. Принимая во внимание возможность озона оказывать се-дативный и обезболивающий эффекты, при лечении ВЗОТ рекомендуется отказ от приема или снижение дозировки нейролептиков и аналгетиков при индивидуальном контроле. Так как регулируемый респираторный взрыв, сопровождающий озонотерапию, лежит в основе непрямого антимикробного действия, при использовании медицинского озона возможна коррекция этиотропного лечения.

3. Учитывая тромболитическое действие озона, обильное кровотечение является противопоказанием к озонотерапии, при наличии мажущих кровянистых выделений или склонности к геморрагиям применение озона возможно под тщательным контролем свертывающей системы крови.

4. При выявлении показаний к оперативному лечению ВЗОТ озонотерапия по разработанной в клинике методике может быть использована в качестве реабилитирующего лечения после адекватно проведенного хирургического этапа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Некоторые аспекты применения озонотерапии в гинекологической практике // Тез. докл. I Всерос. науч.-прак. конф. «Озон в биологии и медицине». — Н. Новгород, 1992.—С. 45—46. (соавт. Т. С. Качалина, А. Н. Зиновьев). 16

2. Применение озонотерапии при воспалительных заболеваниях женских половых органов // Мат. II науч. конф. «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». — Киров, 1993.—С. 354— 355. (соавт. А. Н. Зиновьев).

3. Нейтрофилстимулирующая активность озонокислородной смеси в модельных опытах и клинике // Тез. докл. XII Рос. науч. конф. «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физ. п патол. состояниях». — Челябинск, 1995. — С. 87. (соавт. А. Н. Маянский, А. Л. Нев-мятуллин).

4. Application of ozonetherapy in complex treatment of inner Female genital inflammatory deseases // Prossiding of XII World Congress of Int, Ozone Assoc. — Лилль. Франция. 1995. — С. 145—157. (соавт. Т. С. Качалина, А. Л. Невмятуллин).

5. Клинические и лабораторные аспекты применения озона как компонента комплексной терапии при воспалительных заболеваниях верхнего этажа женской половой сферы // Тез. докл. II Всерос. науч.-прак. конф. «Озон в биологии и медицине». — Н. Новгород, 1995.—С. 59—60. (соавт. Т. С. Качалина).

6. Озонотерапия в лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и половых органов // Тез. докл. II Всерос. науч. конф. «Озон в биологии и медицине». — Н. Новгород, 1995. — С. 86—87. (соавт. И. Н. Чупру-нова).

7. Техника озонотерапии / Метод, рекоменд. Нижегор. мед. института. — Н. Новгород, 1991. — 15 с.

8. Озонотерапня в гинекологической практике / Метод, рекоменд. Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. — Москва, 1992—9 с.

111 а х о в а Наталия Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИН

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 20.0Э.96. Подписано в печать 21.03.96. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Печать высокая. Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 838.

ОАО «Нижегородский печатник», 603116, г. Н. Новгород, ул. Гордеевская, 7.