Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки

На правах рукописи

КАЧЕСОВА ТАТЬЯНА ПАВЛОВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ ОЗОНО - УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.01-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» на кафедре акушерства и гинекологии № 1 лечебно-профилактического факультета.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Летучих Анна Александровна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич Доктор медицинских наук, профессор Узлова Татьяна Васильевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ» г. Барнаул.

Защита состоится « 30 » марта 2005 г. в 1 000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ». Автореферат разослан « ¿л^А ^¿.¿¿^2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости (Б.И. Медведев, В.Л. Коваленко, Э.А. Казачкова, Е.Л.Казачков, 2001; В.И. Бодяжина, 1978). Общеизвестно, что наибольший удельный вес в структуре воспалительных заболеваний женской половой системы имеют поражения маточных труб и яичников (В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А Щукина, 2001). В настоящее время отмечается повышение заболеваемости острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ) на 13% в популяции и на 25% у больных, использующих внутриматочные контрацептивы (C.M.Stacey, P.E. Mundag, D.E. Taylor-Robinson et al.,1992).

Воспалительные заболевания придатков матки ведут к нарушению менструального цикла (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995; A.Volpe, 1992), увеличению количества внематочной беременности, снижению фертильности, повышению частоты невынашивания беременности, являются предрасполагающим фактором развития инфекционных процессов в послеродовом периоде, способствую анте- и интранатальному инфицированию плода (WJr. Cates, R.T. Rolfs, 1990; W. Jr. Cates, J.N Wasserheit, P.A Marchbanks, 1994; R.A. Johnson, 2000; L. Westrom, P. Wolner-Hanssen, 1993). Осложнения острых воспалительных заболеваний придатков матки могут привести к смерти больной или ее инвалидизации. Возрастание частоты ОВЗПМ связано как с изменением сексуального поведения и ухудшением социально - бытовых условий, так и с изменением* чувствительности микробной флоры к антибактериальным препаратам и снижением реактивности организма пациенток.

В комплексном лечении ОВЗПМ используют антибиотики широкого спектра действия, иммунокорригирующие препараты, детоксикационную терапию, нестероидные противовоспалительные средства. Длительное применение антибиотиков в высоких дозировках приводит к снижению защитных сил организма, возникновению дисбактериозов и аллергических реакций.

В последнее время в лечении ОВЗПМ имеется тенденция к увеличению числа органосохраняющих операций при гнойном поражении придатков матки. Это достигается путем использования

современных эндоскопических методов лечения (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2000; А.А. Семендяев, 2002; А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, 1996; Е.Л. Харисова, 1998; СВ. Штыров, 1996). ОВЗПМ, несмотря на применение новейших фармакологических препаратов и методик, имеют вялотекущий характер, отличаются частыми рецидивами. Это приводит к развитию болевого синдрома и бесплодию. В связи с вышеизложенным, проблема ОВЗПМ остается актуальной, требует научного поиска новых методов лечения, которые способствовали бы уменьшению продолжительность курса терапии, снизили частоту рецидивов и осложнений. В то же время, они должны иметь наименьшее число побочных эффектов и максимальное снижение лекарственной нагрузки на организм больной. Этим требованиям наиболее полно отвечает метод сочетанного лечения ОВЗПМ низкочастотным ультразвуком (НчУЗ) и озоном.

Цель исследования: Обосновать комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с целью повышения его эффективности.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, используя низкочастотный ультразвук в сочетании с озонсодержащими лекарственными препаратами.

2. Провести сравнительную оценку эффективности применения озоно-ультразвукового метода лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки по сравнению с общепринятыми методами и определить показания для его использования.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с применением озоно-ультразвукового метода.

Научная новизна: Впервые разработан и научно обоснован метод лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с озонсодержащими лекарственными препаратами. Предложено и обосновано специализированное устройство,

включающее многополуволновой волновод-инструмент и внутриполостной расширитель-ограничитель, позволяющее обеспечить доступ к придаткам матки и безопасную озоно-ультразвуковую их санацию при проведении лечения. Результатами клинико-лабораторного исследования показано преимущество применения низкочастотного ультразвука и озонсодержащих лекарственных препаратов в процессе лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

Практическая значимость: Впервые внедрен в клиническую практику метод озоно-ультразвукового лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. Он эффективен, позволяет восстановить репродуктивную функцию женщин на 15,1% чаще, чем при лечении традиционными методиками. Предлагаемый метод улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения по сравнению с общепринятыми методиками. Выявлено сокращение сроков лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в 1,3 раза, снижение числа рецидивов в 1,8 раза, отсутствие отрицательного влияния на женскую половую систему. Метод прост в исполнении и экономичен, что дает основание считать его внедрение в клиническую практику оправданным и целесообразным.

Внедрение результатов исследования в практику: Озоно-ультразвуковой метод лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки внедрен в лечебную практику гинекологического отделения МУ «Городская больница №2» г. Кургана. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 1, ЦПК и ППС ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (г. Омск, 2004), заседании ассоциации акушеров-гинекологов Курганской области (г. Курган, 2004), на заседании врачей акушеров-гинекологов . факультета усовершенствования г. Омска и Омской области (г. Омск, 2001), на Межрегиональной научно-практической конференции (г. Омск, 2000), на XXXII межрегиональной научно-практической конференции (г. Курган, 2000), на XXXI

межрегиональной научно-практической конференции (г. Курган, 1999). По материалам настоящей работы опубликовано 5 научных статей. Подано и внедрено рационализаторское предложение № 016/НПП «ММ» «Способ озоно-ультразвукового лечения больных ОВЗПМ и устройство для его осуществления».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сформулированные медико-технические требования к озоно-ультразвуковому комплексу «Гинетон-О3» позволили обеспечить эффективное и безопасное его применение при лечении больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием низкочастотного ультразвука и озонсодержащих лекарственных препаратов.

2. Используя низкочастотный ультразвук в сочетании с озоносодержащими лекарственными препаратами при лечении больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, наблюдается выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и спазмолитическое действие, а также эффективный микромассаж тканей и повышение регенеративных и регуляторных функций маточных труб.

3. Новый подход к лечению больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием озоно-ультразвукового метода лечения позволяет сократить сроки лечения в 1,3 раза, уменьшить число рецидивов в 1,8 раза, ограничить медикаментозную нагрузку на организм пациенток.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста (124 страниц основного текста) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 220 работ, из них 181 отечественных, 39 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинический раздел представлен материалами работы, проведенной за период 1996 - 2003 гг. на базе гинекологического отделения МУ «Городская больница №

2» г. Кургана и обобщает результаты комплексного обследования, лечения и динамического наблюдения 120 больных ОВЗПМ.

В зависимости от характера лечения и клинического течения ОВЗПМ все пациентки были разделены на 4 равнозначные группы :

I - основная группа - 30 больных неосложненными формами ОВЗПМ, в комплексном лечении которых использовался озоно-ультразвуковой метод.

I А - контрольная группа - 30 больных неосложненными формами , ОВЗПМ, которым проводилось традиционное консервативно-хирургическое лечение.

II - основная группа - 30 больных ОВЗПМ, осложненными воспалительными образованиями придатков матки, которым в комплексном лечении использовался озоно-ультразвуковой метод.

НА - контрольная группа - 30 больных ОВЗПМ, осложненными воспалительными образованиями придатков матки, которым проводилось традиционное консервативно-хирургическое лечение.

Комплексное обследование больных ОВЗПМ включало: данные осмотра по органам и системам, гинекологическое исследование, бактериоскопическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала, бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и брюшной полости, биохимическое и иммунологическое исследования, определение индексов интоксикации, УЗИ, цитологическое исследование перитонеального экссудата, лечебно-диагностическую лапароскопию, исследование проходимости маточных труб.

Бактериоскопическое исследование проводилось с целью определения микробного содержимого влагалища и цервикального канала. Мазки окрашивались по Граму, микроценоз влагалища оценивался согласно рекомендациям Е.Ф. Кира с соавт. (1998). Уровень лейкоцитарной реакции мазков оценивали по Е.А. Медведевой (1984). ,

Бактериологическое исследование содержимого

цервикального канала и брюшной полости проводилось согласно Приказа Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22.04.85 г.

Иммунологическое исследование проводилось с целью оценки динамики течения воспалительного процесса у больных ОВЗПМ (Г.Фриммель, 1998; К.А. Лебедев с соавт.,1990). Для этого определялись иммуноглобулины класса А, М и G в сыворотке крови,

используя методику простой радиальной диффузии по Манчини в модификации Е.В. Чернохвостовой с соавторами (1975) с антисыворотками к отдельным классам иммуноглобулинов человека.

Биохимическое исследование сыворотки крови больных ОВЗПМ проводилось с целью изучения некоторых показателей белкового обмена, отражающих течение воспалительного процесса.

С этой же целью применен простой и доступный тест -определение С-реактивного белка (СРБ). СРБ определяли методом, предложенным Anderson, Me Garty (1951), в модификации П.М. Пашинина, в реакции преципитации в капилляре с антисывороткой к СРБ (В.В. Меньшиков с соавт., 1987). Реакция оценивалась полуколичественно по величине выпавшего в капилляре осадка в мм: 1 мм (+), 2 мм (++), 3 мм (+++), 4 мм и более (++++).

Определение концентрации общего белка в сыворотке крови больных ОВЗПМ проводилось рефрактометрическим методом, исследование содержания белковых фракций - методом электрофореза на целлюлозе (А.Ш. Бышевский, 1994; Г.Б. Федосеев с соавт., 1995; В.В. Меньшиков с соавт., 1987).

Определение индексов интоксикации проводилось по формуле, предложенной ЯЯ. Кальф-Калифом (1941).

Статистические методы исследования.

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины, средней ошибки. Оценка достоверности различий между средними или показателями осуществлялась по критерию t Стыодента. Достоверность различия нескольких относительных величин, связанных между собой каким-либо признаком выполнена путем вычисления показателя соответствия (хи-квадрат). Данные были обработаны на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel 2000.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем больным ОВЗПМ при поступлении в стационар с целью изучения состояния органов малого таза. Сканирование осуществлялось на аппарате «RTX - 300» по методике наполненного мочевого пузыря линейным датчиком с частотой 3,5 мГц и трансвагинальным датчиком с частотой 6,5 мГц.

Цитологическое исследование иеритонеального экссудата проводилось во время операции, на 1,2,3 сутки послеоперационного периода. Экссудат забирался в пробирку, где центрифугировался в

течение 15 мин. при оборотах 5000\мин. Затем из осадка готовились мазки и окрашивались по Романовскому-Гимзе. Далее производился подсчет клеточных элементов.

Исследование проходимости маточных труб выполняли методом селективной сальпингографии (Овчаренко Д.В., Таразов П.Г.,2000; E.Confmo, Z.Binor, M. Molo, E. Radwanska, 1994; Е.К. Lang, 1995) на аппарате «Siemens» не ранее, чем через 6 мес. с момента ликвидации воспалительного процесса в придатках матки.

Результаты исследования и их обсуждение.

Лечение больных ОВЗПМ проводили комплексно. Антибактериальную терапию проводили эмпирически с учетом воздействия на широкий спектр возможных возбудителей. Также применялась детоксикационная, иммуномодулирующая,

противовоспалительная терапия. Всем больным проводилась лечебно-диагностическая лапароскопия. Показаниями для ее проведения явились: подозрение на хирургическую патологию, внематочную беременность, перекрут ножки кисты яичника, а также отсутствие эффекта от комплексной противовоспалительной терапии у больных неосложненными формами ОВЗПМ в течение 24-48 часов. У больных осложненными формами ОВЗПМ лечебно-диагностическую лапароскопию проводили при наличии пиосальпинкса не более 3 см в диаметре. Лапароскопию выполняли по общепринятой методике. Проводилась аспирация выпота и санация брюшной полости, разделение спаек, сальпингоовариолизис, вскрытие пиосальпинкса и аспирация его содержимого, санация полости пиосальпинкса.

В основной группе больных при проведении лапароскопии применялся озоно-ультразвуковой метод. Метод лечения больных ОВЗПМ с применением НчУЗ и озона представляет собой многоэтапную медицинскую технологию, состоящую из трех этапов:

Первый этап - первоначально проводят озоно-ультразвуковую санацию вульвы путем ее отграничения раноограничителем от окружающих тканей. При этом заполняют отграниченную полость озонированным 0,9% физиологическим раствором и озвучивают вульву через этот промежуточный раствор при следующих акустических, технологических параметрах и режимах озвучивания: частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц; амплитуда колебаний

излучающего торца волновода-инструмента - 60-65 мкм; расстояние от излучающего торца волновода-инструмента до озвучиваемой поверхности - не менее 5 мм; экспозиция ультразвукового воздействия - 60-90 сек; концентрация озона в промежуточном озонсодержащем лекарственном растворе - 2-3 мг/л.

После санации вульвы осуществляют озоно-ультразвуковую санацию влагалища путем его озвучивания через промежуточный озонированный лекарственный раствор. При этом в вагинальную полость вводят перфорированный влагалищный расширитель-ограничитель, влагалище заполняют озонированным 0,9% физиологическим раствором. Затем во влагалище, через расширитель-ограничитель, проводят волновод-инструмент 'ТАГ' со скошенным под углом 45° излучающим торцом, включают ультразвук и при вращении волновода-инструмента озвучивают полость влагалища в течение 60-90 секунд при вышеприведенных акустических и технологических параметрах и режимах озвучивания.

Второй этап (рис.1) - озонная аэрация полости матки осуществляется после восстановления проходимости маточных труб.

Через цервикальный канал проводят внутриматочный расширитель-ограничитель. Через отводящий патрубок в расширителе-ограничителе происходит сообщение полости матки с внешней средой. Далее, через боковой патрубок расширителя-ограничителя подают озонсодержащий газовый компонент при следующих параметрах и режимах озонной аэрации: концентрация озона в озонсодержащем газовом компоненте (озоно-воздушная газовая смесь) - не менее 3 мг/л; расход озонсодержащего газового компонента - 0,5 л/мин; экспозиция озонной аэрации - не более 5 мин, режим озонной аэрации прерывистый или непрерывный.

Третий этап (рис. 2) - эндоскопическая озоно-ультразвуковая санация (обработка) брюшины органов малого таза, серозного покрова матки и маточных труб, яичников с использованием лапароскопического доступа.

Данный этап проводят под визуальным контролем брюшной полости с помощью лапароскопа. Озоно-ультразвуковую санацию брюшной полости проводят из лапароскопического доступа под интубационным наркозом. В параумбиликальной области по белой линии живота вводят иглу Вереша, а затем накладывают пневмоперитонеум, вводят первый троакар и лапароскоп.

и

Через контрапертуры в подвздошных областях вводят троакары с внутренним диаметром 5 и 10 мм.

Первоначально санацию брюшины малого таза, серозного покрова матки, маточных труб и яичников осуществляют путем их обработки промыванием в течение 5 минут озоносодержащим 0,9% физиологическим раствором в объеме 400-800 мл, при концентрации озона в лекарственном растворе - не менее 2 мг/л.

Затем, после промывания органов и тканей указанного отдела брюшной полости и эвакуации отработанного лекарственного распора, брюшную полость вновь заполняют лекарственным раствором (озонированный 0,9% физиологический раствор). Через троакар с внутренним диаметром 10 мм, в область санации брюшной полости проводят специальный внутриполостной расширитель-ограничитель с перфорированной оконечной рабочей частью и установленным в нем многополуволновым волноводом-инструментом ТА2". Включают ультразвуковой генератор, генератор озона и подачу (через патрубок расширителя-ограничителя) озоносодержащего газового компонента (озоно-воздушная смесь) с осуществлением озвучивания брюшной полости через промежуточный озонсодержащий лекарственный раствор. Акустические и технологические параметры и режимы озоно-ультразвукового воздействия: частота ультразвуковых колебаний -26,5 кГц; амплитуда колебаний излучающего торца волновода-инструмента- 40-50 мкм; расстояние от излучающего торца волновода-инструмента до озвучиваемой поверхности - не менее 3 мм; экспозиция озоно-ультразвукового воздействия 120 сек; концентрация озона в промежуточном озонсодержащем лекарственном растворе - не менее 3 мг/л (при дополнительном барботировании раствора озоно-воздушной смесью); концентрация озона в озонсодержащем газовом компоненте (озоно-воздушная смесь) - не менее 3 мг/л; расход озонсодержащего газового компонента при барботировании лекарственного раствора - 0,5 л/мин; режим озвучивания - прерывистый.

Заключительная часть третьего этапа предусматривает осуществление, после эвакуации раствора, озонную аэрацию брюшной полости потоком озоносодержащего газового компонента при следующих параметрах и режимах аэрации: концентрация озона в озонсодержащем газовом компоненте (озоно-воздушной смеси) - 23 М1/л; расход озонсидержащею газового компонента - 0,5 л/мин;

экспозиция озонной аэрации - не более 5 мин; режим озонной аэрации - прерывистый или непрерывный.

Рис. 1. Схема санации полости матки аэрации потоком озонсодержащего газового компонента

1- генератор озона; 2- внутриматочный расширитель-ограничитель; 3- герметизирующая пробка; 4- патрубок подвода; 5-отводящий патрубок; 6- кран расхода; 7- озонсодержащий газообразный компонент.

Рис. 2. Схема озоно-ультразвуковой обработки очага инфекции при санации брюшной полости 1- УЗ-генератор; 2- акустический узел; 3- волновод-инструмент; 4- внутриполостной расширитель-ограничитель; 5- лапароскоп; 6- генератор озона; 7- канюля; 8-канюля с клапаном; 9- кран-распределитель.

Озоно-ультразвуковой метод лечения проводили четырежды: первый раз во время лапароскопии, затем на 1, 2, 3 сутки послеоперационного периода. Вместо расширителя-ограничителя в послеоперационном периоде на третьем этапе лечения использовались дренажные трубки.

Анализ анамнестических данных показал, что большинство пациенток были в молодом репродуктивном возрасте. Среди больных неосложненными формами ОВЗПМ преобладали пациентки 21-25 лет (41,7%), а среди больных осложненными формами ОВЗПМ преобладали пациентки до 20 лет - 27 (45%).

Для больных ОВЗПМ характерно раннее начало половой жизни. В 95% случаев больные неосложненными формами ОВЗПМ и в 96,7% случаев больные осложненными формами ОВЗПМ половую жизнь начали до 19 лет включительно. При анализе семейного положения выявлено, что 42 (70%) больных неосложненными формами ОВЗПМ и 46 (76,7%) больных осложненными формами ОВЗПМ не состоят в браке.

Нарушение менструальной функции отмечено у 20% пациенток неосложненными формами и у 40% пациенток осложненными формами ОВЗПМ. На перенесенные ранее гинекологические заболевания указали 56,7% больных неосложненными формами и 75% больных осложненными формами ОВЗПМ. Значительное количество пациенток не реализовали репродуктивную функцию: так, у 50% больных неосложненными формами и у 28,3% больных осложненными формами ОВЗПМ в анамнезе не было родов. Контрацепция отсутствовала у 51,7% больных неосложненными формами и у 35% больных осложненными формами ОВЗПМ. Использовали внутриматочные контрацептивы (ВМК) 11,7 % и 26,7% пациенток соответственно.

Длительность применения ВМК больными с неосложненными формами ОВЗПМ не превышала 2 лет во всех случаях, а больные осложненными формами ОВЗПМ использовали ВМК более 5 лет в 75%.

При анализе времени поступления в стационар от момента заболевания выяснено, что в 25 случаях (41,7%) в группе больных неосложненными формами ОВЗПМ, в 27 случаях (45%) в группе больных осложненными формами ОВЗПМ больные поступают в 1-2 сутки. Остальные же пациентки поступают в более поздние сроки. Позднее поступление таких больных сказывается на тяжести течения

ОВЗПМ, начатое с опозданием лечение мало эффективно и приводит к хронизации процесса.

Сочетание воспаления придатков матки с воспалением матки выявлено у 46,7% больных неосложненными формами ОВЗПМ и у 58,4% больных осложненными формами ОВЗПМ. Применение 2 этапа комплексного озоно-ультразвукового метода лечения больных ОВЗПМ является обоснованным, т.к. на этом этапе осуществляется воздействие озоно-воздушной смесью не только на маточные трубы, но и на матку.

Прямые ультразвуковые признаки сальпингита (расширенные, утолщенные маточные трубы) зарегистрированы у больных 1 и 1А группы в 66,7% случаев, а во 2 и 2А группе в 56,7% случаев выявлены ультразвуковые признаки пиосальпинкса.

Оценка тяжести воспалительного процесса по результатам лапароскопии проводилась согласно критериям, предложенными А.Н. Стрижаковым и Н.М. Подзолковой (1996).

В 1 и 1А группах больных исходная визуальная оценка тяжести воспаления до 10 баллов отмечена у 12 (40%) и у 11 (36,7%) пациенток соответственно. Сумма баллов от 10 до 20 зарегистрирована у 18 (60%) и у 19 (63,3%) пациенток соответственно.

Во 2 и 2А группе тяжесть воспаления в пределах 10 баллов отмечена у 5 (16,7%) и у 5 (16,7%) пациенток соответственно, от 10 до 20 баллов у 23 (76,7%) и у 24 (80%) пациенток, свыше 20 баллов у 2 (6,6%) и у 1 (3,3%) пациентки соответственно. Таким образом, тяжесть воспалительного процесса в основных и контрольных группах сопоставима.

Применение озоно-ультразвукового метода лечения больных ОВЗПМ позволяет достоверно в более ранние сроки купировать болевой синдром и нормализовать температуру тела, уменьшить сроки пребывания в стационаре.

Купирование болевого синдрома в первые двое суток в 1 и 2 основных группах происходило в 26,7% и в 33,3% соответственно. Следует отметить, что в контрольных группах в первые сутки болевой синдром не купировался ни у одной больной, кроме того, во 2А контрольной группе в 56,7% болевой синдром исчезал лишь к 15 суткам (р<0,001).

Нормализация температуры тела в группах больных, у которых применялся озоно-ультразвуковой метод лечения, наступала в первые

четверо суток в 100% случаев. При лечении больных ОВЗПМ традиционными методами в 43,3% в 1А группе и в 56,7% во 2А группе температура тела нормализовалась на 5-14 сутки (р<0,05).

В 1 основной группе количество койко-дней составило 11,8+1,79, в 1А контрольной группе 13,8+2,63 (р< 0,05); во 2 основной группе 10,5±1,48, во 2А контрольной группе 15,8±3,03 (р< 0,05). Следовательно, применение озоно-ультразвуковых методов лечения позволяет сократить сроки лечения в 1,3 раза.

Анализируя отдаленные результаты лечения больных ОВЗПМ мы основывались на следующих параметрах: количество рецидивов в течение одного года после выписки, восстановление проходимости маточных труб, наступление беременности.

Исследование проходимости маточных труб и контроль за наступлением беременности осуществлено у 52 пациенток. Полностью проходимые маточные трубы выявлены у 10 из 12 в 1 основной группе (83%), у 15 из 21 в 1А контрольной группе (71%), у 6 из 9 во 2 основной группе (66%), у 5 из 10 во 2А контрольной группе (50%). Различия достоверны (р<0,001). Применение озоно-ультразвукового метода лечения способствовало восстановлению проходимости маточных труб у больных после перенесенного острого воспалительного процесса в придатках матки в 1,2 раза чаще по сравнению с теми пациентками, которые получали традиционное консервативно-хирургическое лечение.

Маточная беременность наступила у 9 (75%) больных 1 основной группы, у 12 (57,2%) в 1 контрольной группе, 5 (55,5%) во 2 основной группе и у 4 (40%) во 2 контрольной группе (р<0,05). Таким образом, при применении озоно-ультразвукового метода лечения репродуктивная функция у пациенток, перенесших острое воспалительное заболевание придатков матки восстанавливается в 1,3 раза чаще, по сравнению с теми больными, у которых использовался традиционный консервативно-хирургический метод.

В 1 основной группе рецидив воспалительного процесса в придатках матки зарегистрирован лишь у одной пациентки (3%) и у 3 (10%) пациенток 2 основной группы. В контрольной же группе количество рецидивов составило: в 1А группе - 5 (16,7%), во 2А группе - 6 (20%), р<0,05. Применение озоно-ультразвукового метода лечения больных ОВЗПМ позволяет уменьшить число рецидивов в 1,8 раза.

Таким образом, изучая ближайшие и отдаленные исходы лечения больных ОВЗПМ с использованием озоно-ультразвукового метода считаем, что озоно-ультразвуковой метод лечения больных ОВЗПМ является высокоэффективным и экономически выгодным. Использование данного метода позволяет сократить пребывание больной в стационаре, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм пациентки.

Повышение ЛИИ перед началом лечения наблюдалось во всех группах больных. После лечения снижение ЛИИ наблюдалось во всех исследуемых группах, достоверное снижение выявлено в 1 основной и 1А контрольной, во 2 основной группе. Но нормализация ЛИИ отмечалась лишь в группе больных, которым в лечении применялся озоно-ультразвуковой метод.

Динамика изменения количества лейкоцитов в периферической крови показывает, что снижение уровня этого показателя имеется во всех группах больных, но достоверное его снижение выявлено только в группах больных, которым в комплексном лечении использован озоно-ультразвукой метод (в 1 группе с 11,0710,53 до 5,89+0,26; во 2 группе с 12,24+0,79 до 6,07+0,21, р<0,001).

Увеличение СОЭ на момент поступления в стационар выявлено у всех пациенток. Снижение СОЭ после лечения наблюдалось у всех больных, достоверное снижение отмечено лишь в тех группах, где в комплексном лечении использован озоно-ультразвуковой метод (в 1 группе с 37,94±2,98 до 18,23+0,76; в 2 группе с 41,97±1,92 до 25,33+2,02). Полученные данные свидетельствуют о более быстром купировании воспалительного процесса при использовании в комплексном лечении больных ОВЗПМ озоно - ультразвукового метода.

У всех больных ОВЗПМ до начала лечения отмечается снижение содержания общего белка в крови (р<0,001 по сравнению со здоровыми женщинами), а также диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов и повышения глобулинов (в основном за счет у-глобулинов). В процессе лечения во всех группах больных выявлено повышение содержания общего белка, альбуминов и снижение глобулинов, повышение а\г коэффициента. Достоверное увеличение общего белка в крови отмечено лишь в группе больных, в лечении которых использовался озоно-ультразвуковой метод. Статистически достоверное повышение уровня альбуминов зарегистрировано в 1 и 1А группе больных. Во 2 группе достоверное

повышение альбуминов имеется только у больных, пролеченных с помощью озоно-ультразвукового метода. А\Г коэффициент достоверно повысился в 1и 2 основных группах больных, в комплексном лечении которых применялся озоно-ультразвуковой метод.

Динамика содержания С-реактивного белка выявила следующие закономерности: в 1 группе больных неосложненными формами ОВЗПМ С-реактивный белок выявлен лишь в 53,3% (основная группа) и в 60% в контрольной группе. В группе же больных осложненными формами ОВЗПМ С-реактивный белок выявлен в 100%.

Достоверное снижение С-реактивного белка отмечено у больных в 1 группе на 5 сутки, в лечении которых применялся озоно-ультразвуковой метод. На 11 сутки в 1 группе больных С-реактивный белок не выявлен ни в одном случае. Во 2 группе больных также отмечено постепенное снижение уровня С-реактивного белка, но на 11 сутки от момента начала лечения во 2 основной группе у 1 пациентки выявлен С-реактивный белок, а во 2А контрольной у 4 пациенток, что в 4 раза чаще.

Анализируя изменения биохимических показателей, выявлены следующие факты: использование в комплексном лечении больных ОВЗПМ озоно-ультразвукового метода приводит к более быстрой нормализации биохимических показателей крови (общего белка, альбуминов, глобулинов, С-реактивного белка), что, в свою очередь, свидетельствует о более раннем подавлении воспалительной реакции.

Бактериологические и бактериоскопические исследования содержимого влагалища и цервикального канала выявили ряд закономерностей. После проведенного лечения 3 уровень лейкоцитарной реакции в цервикальном канале не встречается ни в одном случае, достоверное же увеличение 1 уровня лейкоцитарной реакции встречается в 1 и 2 группе больных, в комплексном лечении которых использован озоно-ультразвуковой метод.

Достоверное увеличение больных с нормоценозом влагалища выявлено в группах больных, где применялся озоно-ультразвуковой метод. В этих же группах отмечено достоверное уменьшение больных с дисбиозом влагалища. Нормоценоз влагалища до лечения выявлен в 1 группе больных у 10±5,57%, в 1А группе - у 13,3±б,3%, во 2 группе у 20+5,4%, во 2А группе у 16,7+6,93%. После лечения

нормоценоз влагалища выявлен у 36,7+8,97%; 23,3±5,3%; 33,3±8,75%; 26,7±8,2% больных соответственно.

Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала у больных ОВЗПМ выявило многообразие микрофлоры. При исследовании микрофлоры цервикального канала до и после лечения выявлено достоверное снижение выделения микроорганизмов во всех группах. Несмотря на это, наиболее выраженное снижение выделения условно-патогенных микроорганизмов произошло в 1 и 2 основных группах (в 2,1 раза).

При бактериологическом исследовании содержимого брюшной полости у больных ОВЗПМ содержание микроорганизмов во всех группах находилось в пределах 10 -106 КОЕ\мл, после санации в тех группах, где применялся озоно-ультразвуковой метод содержание микроорганизмов уменьшалось на 3-4 порядка и составляло 102 -103 КОЕ\мл, а в контрольных группах изменения менее выраженные, количество микроорганизмов уменьшилось лишь на 1-2 порядка и составило 104 -105 КОЕ\мл (различия достоверны, р<0,05). В результате бактериологического и бактериоскопического исследования мы пришли к следующим выводам: во-первых, применение озоно-ультразвукового метода в комплексном лечении больных ОВЗПМ на этапе санации влагалища и полости матки приводит к быстрому восстановлению нормоценоза влагалища и достоверному снижению уровня лейкоцитарной реакции в цервикальном канале, более значимому снижению обсемененности половых путей условно-патогенными микроорганизмами; а во-вторых, применение озоно-ультразвукового метода лечения больных ОВЗПМ способствует адекватной санации брюшной полости и элиминации возбудителей, ответственных за развитие ОВЗПМ. Данные эффекты определяются синергичным антимикробным действием двух физических факторов - низкочастотного ультразвука и озона. Применение данной методики является перспективным, учитывая высокую устойчивость микроорганизмов ко многим антибиотикам.

У больных ОВЗПМ выявлен иммунный дисбаланс, который проявляется снижением уровня Т- и В-лимфоцитов, повышением уровня О-клеток, уменьшением Т-хелперов и увеличением Т-супрессоров. Изменений Ю А в наших исследованиях не выявлено, хотя некоторые авторы указывают на такую закономерность. Отмечено увеличение Ю G, наиболее выраженное у больных 2

группы в связи с удлинением срока заболевания, Ю М также был повышен, особенно в 1 группе больных. После окончания лечения (10-11сутки) полной нормализации иммунного статуса не выявлено ни в одной группе, хотя в группах, где применялся озоно-ультразвуковой метод, выявлена нормализация клеточного звена иммунитета, более выраженная тенденция к нормализации гуморального звена иммунитета. Полученные результаты возможны, во-первых, благодаря ранее выявленному иммунорегуляторному действию озона, во-вторых, сочетанное применение НчУЗ и озона на очаг воспаления приводит к более полному саногенному действию, в-третьих, применение озоно-ультразвукового метода лечения больных ОВЗПМ снижает антибактериальную нагрузку на организм пациенток, что также способствует более быстрой коррекции иммунного дисбаланса.

При цитологическом исследовании перитонеального экссудата выявлено, что во всех группах больных на момент операции в перитонеальном экссудате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, причем при осложненных формах ОВЗПМ их содержание возрастает на 13%. Содержание же макрофагов было приблизительно одинаково. Это свидетельствует о том, что при осложненных формах ОВЗПМ развивается более выраженная местная иммунная реакция, направленная на отграничение воспалительного процесса. Затем во всех группах больных имеется следующая тенденция к изменению клеточного состава перитонеального экссудата: содержание полиморфно-ядерных лейкоцитов снижается, а возрастает концентрация макрофагов, которые включаются в иммунный ответ в более поздние сроки. Их повышение свидетельствует о благоприятном течение воспалительного процесса.

Сравнивая две группы больных, в комплексном лечении которых использован озоно-ультразвуковой метод и при лечении больных традиционными методами, отмечены следующие факты: содержание полиморфно-ядерных лейкоцитов к концу третьих суток было приблизительно одинаково, а вот концентрация макрофагов в тех группах больных, где применялся озоно-ультразвуковой метод оказалось в 1,8 раз выше, по сравнению с контрольными группами. Следовательно, применение озоно-ультразвукового метода в комплексном лечении больных ОВЗПМ способствует более ранней смене дегенеративных процессов регенеративными, профилактирует хронизацию воспалительного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и предложен новый озоно-ультразвуковой метод лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием малоинвазивного лапароскопического доступа при озоно-ультразвуковом воздействии на органы малого таза.

2. Эффективность предложенного нами озоно-ультразвукового метода лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием лапароскопического доступа доказывается объективными методами оценки клинического течения острых воспалительных заболеваний придатков матки, быстрым переходом от воспалительно-дегенеративных процессов к регенеративным, уменьшением содержания вирулентной микрофлоры в зоне воспаления, что ведет к ускорению купирования воспалительного процесса в придатках матки. В основе озоно-ультразвукового воздействия присутствует высокое бактерицидное, противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее и стимулирующее влияние.

3. Использование озоно-ультразвукового воздействия у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки благоприятно сказывается на клинических симптомах заболевания, приводит к нормализации гематологических показателей, индексов интоксикации и белкового обмена, адекватно нормализует иммуннологические показатели: клеточное и гуморальное звено иммунитета, а также цитологические исследования перитонеального экссудата показали раннюю смену дегенеративных процессов регенеративными, что профилактирует хронизацию воспалительного процесса.

4. Анализ клинических результатов лечения показал, что применение озоно-ультразвукового воздействия у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки позволяет значительно уменьшить сроки пребывания в стационаре до 11,5 койко-дней, сроки лечения в 13 раза по сравнению с общепринятыми методами лечения этих больных, а также уменьшить число осложнений в отдаленные периоды наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование озоно-ультразвукового метода в комплексном лечении больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки является высокоэффективным и патогенетически обоснованным.

2. Лечение больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки предложенным методом должен осуществлять акушер-гинеколог, владеющий методикой лапароскопии и имеющий сертификат для работы с ультразвуковой и озонгенерирующей аппаратурой.

3. При проведении лечебно-диагностической лапароскопии в случае подтверждения диагноза острого воспалительного заболевания придатков матки применяют озоно-ультразвуковой метод лечения. Показаниями для его применения являются неосложнеиные формы острых воспалительных заболеваний придатков матки, либо осложненные формы острых воспалительных заболеваний придатков матки при размере пиосальпинкса не более 3 см в диаметре. Необходимым условием для использования озоно-ультразвукового метода лечения больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки является восстановление проходимости маточных труб. Озоно-ультразвуковой метод лечения в послеоперационном периоде применяют 1 раз в день в течение 3 дней. В качестве внутриполостного расширителя-ограничителя используют дренажные перфорированные трубки, введенные в брюшную полость при лапароскопии.

4. Противопоказания к использованию данного метода: выраженный спаечный процесс брюшной полости, злокачественные новообразования любой локализации, кровотечения любой локализации, ожирение четвертой степени, распространенный перитонит, непроходимые обе маточные трубы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Качесова Т.П. Применение иммуномодуляторов в восстановительном лечении больных хроническим салышншофоритом / Т.П. Качесова // Неотложные состояния и восстановительная терапия. Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых, врачей, студентов. -Омск, 1997.-С.42-43.

2. Озоно-ультразвуковые технологии в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки / В.В. Педдер, А.А. Летучих, В.М. Зуев, Л.В. Белкина, Т.П. Качесова, В.Л. Темерев, А.В. Педдер // Биомедицинская технология и приборостроение: сб. науч. тр.-Омск, 1999.-Вып. 7,ч 1.-С.77-95.

3. Качесова Т.П. Предпосылки к совершенствованию методов лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки / Т.П. Качесова, А.А. Летучих, В.В. Педдер // Современные проблемы медицины и биологии. Материалы XXXI научно-практической конференции. - Курган, 1999. - С.53-54.

4. Качесова Т.П. Экспериментальное обоснование применения низкочастотного ультразвука и озона в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки / Т.П. Качесова, А.А. Летучих, В.В. Педдер // Актуальные проблемы медицины и биологии. Материалы XXXII научно-практической конференции. - Курган, 2000.-С.77-78.

5. Качесова Т.П. Современные методы лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки / Т.П. Качесова, В.В. Педдер, В.Л. Темерев // Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2000. -С.128-130.

На правах рукописи

КАЧЕСОВА ТАТЬЯНА ПАВЛОВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ ОЗОНО-УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.01-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Подписано в печать 21.02.2005 Формат 60x90 1/16. Объем 1,0 печат. листов Тираж 100 экз. Заказ 79 Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Duplo-43Si ООО Фирма "Банковский сервис" 644042, г. Омск, пр. Маркса, 18/1, к.304

1 1 "'j