Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Возможности озоно- и иммунотерапии в комплексном лечении больных с гнойными восполительными заболеваниями органов малого таза

На правах рукописи

ГОРШИЛИН АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ОЗОНО - И ИММУНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 г.

003492557

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Щукина Наталья Алексеевна

Новикова Светлана Викторовна Петрова Вера Дмитриевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют собой одну из основных проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста (Радзинский, В.Е. с соавт., 2003; Серов В.Н., с соавт., 2003; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Краснопольский В.И. с соавт., 2006; Сухих, Г.Т., 2006; Krivak Т.С., 2004; Boeke, A.J., 2005; Ness, R.B., 2005). В последнее время резко возрос интерес исследователей к нестандартным методам терапии, и значительные успехи в лечении инфекций в хирургии, акушерстве и гинекологии достигнуты, в том числе, и за счет применения методов экстракорпоральной детоксикации, озоно - и иммунотерапии. Область использования медицинского озона широка, разработано множество путей его введения. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов отмечается выраженный положительный эффект озонотерапии при лечении воспалительных процессов различной локализации (Безнощенко Г .Б., 2007; Гаспаров A.C., 2007; Гречканев Г.О. с соавт., 2008; Никишов H.H., 2008; Gutierrez M.S., 2001). В патогенезе воспалительных заболеваний большое значение имеют иммунные нарушения (Добровольская Т.Б., 2003; Серов В.Н. с соавт., 2004; Манухин И.Б., 2004; Дубницкая JI.B., 2005; Пехото O.K. с соавт., 2005; Гуртовой Б.Л., 2006; Гречканев Г.О., 2006; Краснопольский В.И., 2006; Zimmerman J.;L., 2004 Reveneau N,, 2005). В настоящее время иммунокорректоры используются как в акушерстве, так и в гинекологии, однако, исследования, в основном, касаются применения различных рекомбинантных интерферонов (Тареева Т.Г., 2004; Новикова С. В., 2007). Лечению больных с ВЗОМТ в литературе уделено немало внимания, однако, исследования иммунных нарушений, эффективности иммуно - и озонотерапии и у пациенток с тяжелыми гнойными заболеваниями органов малого таза единичны. На современном этапе перспективным представляется более широкое их внедрение в клиническую практику, чему и посвящено данное исследование.

Цель исследования: улучшение исходов лечения гинекологических больных, с гнойными ВЗОМТ за счет применения в программе комплексного лечения озоно - и иммунотерапии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинико-лабораторного течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях.

2. Определить характер иммунных нарушений у пациенток с острыми и хроническими гнойными ВЗОМТ путем изучения особенностей продукции аутоантител к у-интерферону и его рецепторам и продукции регуляторных аутоантител к белкам ОБМ, Б-100, МР 65 и АСВР 14/18.

3. Определить информативность изученных иммунных параметров в оценке характера и тяжести ВЗОМТ, обосновать возможность направленной иммунокоррекции при различных видах гнойных ВЗОМТ.

4. Оценить эффективность применения озонотерапии и иммуно-корригирующих препаратов «Виферон - 500 ООО МЕ» и «Галавит» в комплексном лечении пациенток с гнойными ВЗОМТ, их влияние на исход заболевания и сроки реабилитации.

5. Разработать оптимальные схемы применения озонотерапии и иммунокоррекции в программе комплексного лечения пациенток с гнойными ВЗОМТ.

Новизна исследования

Выявлены особенности клинико-лабораторного течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях, определен характер иммунных нарушений в системе у-интерферона и продукции аутоантител к белкам ОБМ, Б-100, АСВР-14/18, МР-65) у больных с острыми и хроническими гнойными ВЗОМТ, установлены корреляции данных иммунных параметров с продолжительностью и тяжестью гнойного процесса. Дано патогенетическое обоснование применения

некоторых иммунокорригирующих препаратов у пациенток с острыми и хроническими гнойными ВЗОМТ.

Практическая значимость работы

Оптимизирована тактика ведения больных с острыми и хроническими формами гнойных ВЗОМТ, включающая дифференцированное проведение коррекции выявленных нарушений иммунного гомеостаза и озонотерапии. Практическому здравоохранению предложены схемы применения озонированного физиологического раствора в комплексном лечении пациенток с гнойными ВЗОМТ и схемы иммунокоррекции препаратом «Виферон 500 ООО МЕ» (при острых гнойных ВЗОМТ) и препаратом «Галавкт» (при хронических гнойных ВЗОМТ). Применение озоно - и иммунотерапии в комплексном лечении пациенток с гнойными ВЗОМТ позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются: отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков гнойного воспаления, наличие выраженной эндогенной интоксикации с нарушением белкового обмена, ферментативной функции печени, гемостазиологических нарушений, превалирование гнойно-продуктивных форм воспаления при снижении роли микробного фактора и возрастании роли иммунных нарушений.

2. Одной из причин прогрессирования гнойного воспалительного процесса и развития осложнений являются нарушения продукции аутоантител к у-интерферону и его рецепторам и аутоантител к белкам ОБМ, Б-100, АСВР 14/18, МР-65. Диагностически и прогностически значимым для оценки давности и тяжести гнойного процесса является показатель соотношения уровня антител к у-интерферону и уровня антител к его рецепторам.

3. Дополнение стандартного лечения озонотерапией и дифференцированной иммунокоррекцией у пациенток с гнойными ВЗОМТ способствует более благоприятному течению заболевания и его исходу.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на конференции акушеров - гинекологов Москвы и Московской области «Акушерство и гинекологии XXI век: практические достижения и перспективы» (Москва, Дом Ученых РАМН, 2006 г.), 8-м Российском форуме «Мать и дитя», 6-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» 2007 г., симпозиуме «Иммунотерапия в хирургии и гинекологии», 15-м и 16-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство».

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета ГУЗ «Московского областного НИИ акушерства и гинекологии» 8 декабря 2009 г.

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику гинекологической клиники МОНИИАГ, КДО МОНИИАГ и клинической больницы № 123 ФМБА г. Одинцово Московской области. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на

_ страницах машинописного текста, содержит_таблиц, _рисунков.

Список литературы включает_источников на русском и_источников на

иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе гинекологического отделения ГУЗ МОНИИАГ и гинекологического отделения КБ № 123 ФМБА г. Одинцово Московской области. Для реализации поставленной цели обследованы 135 больных с гнойными ВЗОМТ: 36 - с острым или неосложненным течением заболевания (1-я группа) и 99 - с хроническим или осложненным течением (2-я группа). Средний возраст пациенток составил 33 года, большинство больных (86,7%) были репродуктивного возраста.

9 (25%) пациенток 1-й группы имели гнойный эндометрит, 27 (75%) гнойный сальпиногоофорит (в 19,4% наблюдений - в сочетании с эндометритом, в 16,7%-пельвиоперитонитом).

16 (16,1%) пациенток 2-й группы имели прогрессирующий гнойный эн-домиометриг и панметрит, 12 (12,1%) пиосалыганкс, 14 (14,1%) пиовар, 54 (55,6%) - гнойное тубоовариальное образование, 3 (3,1%) пациентки - тазовые абсцессы как послеоперационное осложнение. В данной группе больных в результате длительного течения заболевания параметрит сформировался в 65 (65,6%) наблюдений, генитальные свищи различной локализации - в 39 (39,4%), межкишечные абсцессы - в 10 (10,1%)), абсцесс дугласова пространства - в 4 (4,1%). Нами отмечалось позднее (через 2 недели и более от начала заболевания), поступление 67,7% больных 2-й группы в стационар.

Касаясь причин, провоцирующих развитие осложненных форм гнойного воспаления, следует отметить, что у 39,4% пациенток оно было связано с длительным ношением ВМК (в среднем, 7 лет), у 13,1% наблюдались послеродовые, у 1,1% - послеабортные, у 9,1% - послеоперационные гнойные осложнения. У 26,3% больных заболевание развилось на фоне обострения длительно существующего хронического воспалительного процесса в придатках матки.

Прогрессирование гнойного воспаления в результате неадекватной тактики ведения пациенток имело место у 11,2% больных.

Несмотря на молодой возраст обследованных пациенток с гнойными ВЗОМТ, нами выявлена высокая частота экстрагенитальных заболеваний -83%, что еще раз подтверждает снижение индекса здоровья у женщин репродуктивного периода. Наиболее часто встретились хронические воспалительные заболевания различной локализации: почек (27,4%), желудочно-кишечного тракта (36,3%), дыхательных путей (6,7%). Гипертоническая болезнь имелась у 10,4% пациенток, эндокринные заболевания у 13,4%, в том числе ожирение у 11,1%.

78,5% пациенток с гнойными ВЗОМТ имели в анамнезе различные гинекологические заболевания, превалировали также воспалительные - сальпинго-офорит, эндометрит, эрозия шейки матки, кольпит.

У обследованных пациенток с гнойными ВЗОМТ были выявлены значительные нарушения менструального цикла и детородной функции: роды имели только 73,3% пациенток, выкидыши 11,9%, внематочную беременность 2,2%, первичное и вторичное бесплодие - 9,6%. 23% пациенток не предохранялись, но беременность не наступала (поскольку они не планировали беременность, то не обследовались по данному поводу). Нарушения менструального цикла различного характера имели 48,1% больных.

Обследование больных проводилось с использованием стандартных клинических, биохимических, гемостазиологических, функциональных методов:

• стандартное общеклиническое обследование;

• бактериологическое исследование;

• УЗИ органов малого таза (на аппаратах «Sigma iris 210», «Aloka SSD 500» и «Sequoja-512» с использованием датчиков 5,0-8,0 МГц);

• исследование иммунореактивности организма за счет изучения содержания уровня антител к у-интерферону и его рецепторам методом имму-ноферментного анализа (ЭЛИ-П - ГАММА);

• исследование иммунореактивности организма за счет изучения содержания уровня антител к белкам ОБМ, S-100, МР 65 и АСВР 14/18 методом иммуноферментного анализа (ЭЛИ-П).

Количественная оценка выражалась в условных единицах, представляющих собой процентное отношение к уровню реакции эталонной контрольной сыворотки. Все постановки реакций осуществляли в режиме трехкратного дублирования. В качестве «внутреннего стандарта» использовали сыворотку клинически здоровых женщин аналогичного возраста, не имевших признаков соматических, неврологических, эндокринных, инфекционных и воспалительных заболеваний.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, х-квадрат).

Результаты исследования и их обсуждение

Одной из задач исследования было выявление особенностей клинического течения гнойных ВЗОМТ. Нами подтверждено мнение ряда исследователей (Добровольская Т.Б., 2003; Новикова С. В., 2007) о снижении роли микробного фактора не только при хронических, но и острых гнойных ВЗОМТ. Так, у пациенток с острыми ВЗОМТ наиболее часто нами выявлялись эпидермальный стафилококк (47%), энтерококк (34%) кишечная палочка (26%), гонококк выделен только в 11,1% случаев. При хроническом гнойном воспалении нами обнаружена вторичная, преимущественно условнопатогенная флора в ассоциации с атипичными возбудителями (эпидермальный стафилококк выделялся у 34,6% ,

кишечная палочка - у 16,8%, энтерококк - у 27,4%, чаще выявлялись ИППП -хламидии, уреаплазмы, генитальный герпес - у 19,7%).

По нашим данным, особенностями течения гнойных ВЗОМТ в настоящее время является отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков гнойной инфекции. Повышение температура тела при поступлении в стационар наблюдалось менее чем у половины больных с гнойными ВЗОМТ (40,7%), при этом она была субфибрильной у 25,9%, фибрильной (выше 37,5 градусов) - у 14,8% пациенток. Большинство больных с хроническими гнойными ВЗОМТ и наличием гнойных генитальных и экстрагенитальных очагов имели «спокойные» показатели крови: среднее количество лейкоцитов (медиана) составило 6000, лейкоцитоз наблюдался у 18,9% больных. «Истощение» белого ростка крови проявлялось не только в отсутствии лейкоцитоза у 60,4% и наличии лейкопении у 20,8% больных, но и нарушении возможности продуцировать юные формы нейтрофилов: среднее количество палочкоядерных нейтрофилов составило 4%. Показателем, сохранившим свою информативность, явилась СОЭ: средние ее значения при остром гнойном воспалении составили 19 мм/ч, хроническом 29 мм/ч. Анемия имелась у 28,6% пациенток с острыми и 58,6% больных с хроническими гнойными ВЗОМТ. Она была интоксикационной и степень ее коррелировала с тяжестью состояния больных. В отсутствие классической клинической симптоматики, нами наблюдалось наличие выраженной эндогенной интоксикации практически у всех больных (слабость, мышечные боли, адинамия, чувство сухости во рту) с нарушением у ряда больных функции жизненно важных органов: протеинурия выявлена у 22,2% пациенток 1-й и 66,7% - 2-й группы, цилиндрурия - у 16,2% больных 2-й группы; повышенный уровень мочевины у 5,6 и 3%, креатинина - у 5,6 и 14,1% пациенток 1 и 2 групп соответственно. Прямой билирубин был повышен у 13,6 и 12,1%, тимоловая проба - у 28,6 и 33,3%), ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза) - у 20,7 и 38,4%, ACT - у 10,5 и 25,3%, АЛТ - у 10,5 и 15,1%, щелочная фосфатаза - у 13,3 и 15,1% больных 1 и 2 групп соответственно. Гипопротеинемия наблюда-

лась у 21,4 и 67,7% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно преимущественно за счет снижения фракции альбуминов у 80,6 и 88,9% больных. С-реактивный белок был положительным у 69,3% пациенток 1-й группы и всех пациенток 2-й группы (у 92,9% - он был резко положительным).

Наличие гнойного воспалительного процесса и, особенно, хронического, приводило к нарушениям сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у большинства больных и явилось одним из звеньев патогенеза как защитного (отграничение процесса, предотвращение генерализации), так и негативного деструктивного (ишемия, некроз). Концентрация фибриногена в крови была повышена у 61,2 и 89,9% пациенток 1-й и 2-й группы, средние его значения составили 4,44 и 6,33 г/л соответственно. Время рекальцификации было увеличено у 80,6 и 34,4% больных, фактор XIII определялся в повышенной концентрации у 36,1 и 63,6% пациенток, положительный этаноловый тест выявлен у 38,8 и 51,5% больных с гнойными ВЗОМТ соответственно.

В морфологической картине нами наблюдалось превалирование гнойно-продуктивных форм воспаления с преимущественным формированием хронических тубоовариальных абсцессов у 75,9% больных. Средние размеры гнойного тубоовариального образования составили — 8x8x8 см, средний объем - 224 мл.

Таким образом, особенностями течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются: отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков гнойного воспаления, наличие выраженной эндогенной интоксикации с нарушением белкового обмена, ферментативной функции печени, тяжелых гемо-стазиологических нарушений, превалирование гнойно-продуктивных форм воспаления при снижении роли микробного фактора.

Обычно в клинической практике (в отличие от причины) исследованиями сложно установить характер иммунных нарушений. В таких случаях выбор им-мунноактивного препарата определяется эмпирическими сведениями об иммунных «поломках» при той или иной нозологической форме. Вследствие это-

го, исследованию роли иммунных нарушений в патогенезе гнойных ВЗОМТ была посвящена значительная часть наших исследований.

Острые (неосложненные) гнойные ВЗОМТ.

По нашим данным, при остром гнойном воспалении, несмотря на наличие воспалительного очага, параметры звена у-интерферона сохраняли относительное равновесие (табл. 1): уровень антител к у-интерферону в среднем составил 92% от физиологического, уровень антител к рецепторам у-интерферона -98%.

Таблица 1.

Уровень антител к у-интерферону и его рецепторам (медиана, квартили) в сыворотке крови у гинекологических больных с острыми (неосложненны-ми) формами гнойных ВЗОМТ

Параметры Медиана Квартили

С>1 Ч2

Уровень антител к у-интерферону до лечения -8 -29,5 12,5

после лечения -16 -27 13

Уровень антител к рецепторам у-интерферона до лечения -2 -32,5 21

после лечения -24 -34 1

Коэффициент АТ1/АТ2 до лечения 0,995 0,913 1,055

после лечения 1,076 0,989 1,105

Однако к моменту исхода (клинического купирования острого воспаления) на 8-10 сутки нами отмечался дефицит аутоантител к у-интерферону (и, соответственно, собственно у-интерферона) в среднем, на 16-24%, что позволило нам рекомендовать применение рекомбинатных интерферонов (в частности, «Виферона 500 ООО МЕ») на этапе реабилитации данных больных.

Хронические (осложненные) гнойные ВЗОМТ.

Известно, что неблагоприятный исход тяжелых гнойно-септических процессов коррелирует с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. У 65,6% больных с хроническими гнойными ВЗОМТ нами выявлены нарушения на рецепторном уровне, а именно повышенная продукция антител к рецепторам у-интерферона.

Таблица 2.

Уровень антител к у-интерферону и его рецепторам (медиана, квартили) в сыворотке крови у гинекологических больных с осложненными (хроническими) формами гнойных ВЗОМТ

Параметры Медиана Квартили

Я* Я2

Уровень антител к у-интерферону до лечения -2,5 -16,5 28

после лечения 9,5 -4,5 41,5

Уровень антител к рецепторам у-нтерферона до лечения 37 -6 91,5

после лечения 12 -8,5 37,5

Коэффициент АТ1/АТ2* (р<0,01) до лечения 0,774 0,542 1,07

после лечения 0,921 0,824 1,21

При этом средний уровень антител к рецепторам у-интерферона превысил физиологические показатели в среднем на 37% и коррелировал с тяжестью деструкции (у септических больных их концентрация достигала 190%). Наиболее информативным тестом оценки остроты и тяжести гнойного процесса явился показатель соотношения уровня в плазме крови антител к у-интерферону и антител к рецепторам у-интерферона, который вычислялся нами по формуле: уровень антител к у-интерферону +100)/(уровень антител к рецепторам у-интерферона+100).

Среднее значение данного показателя при остром воспалении составило 1, при хроническом гнойном воспалении 0,774. Показателю, равному 0,8-0,7, соответствовала умеренная степень гнойной деструкции, показателю 0,6 и менее (32,8% пациенток) тяжелая степень деструкции, мы наблюдали септических больных с показателями 0,4 и даже 0,24.

Известно, что гиперпродукция цитокинов ведет к развитию системной воспалительной реакции и может служить причиной развития ряда патологических состояний, в частности, септического шока (J. Cohen, 1999). Для предотвращения избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы контроля цитокинов продукцией ингибиторов провоспали-тельных цитокинов (compensatory antiinflammatory response syndrome). Биологические эффекты цитокинов опосредуются через специфические клеточные рецепторные комплексы. По нашим предположениям, у наиболее тяжелых больных с хронической гнойной интоксикацией компенсаторно включался защитный механизм, препятствующий генерализации инфекционного процесса продукция избыточных антител к рецепторам у-интерферона, блокирующих рецепторы интерферона и предотвращающих активизацию цитокина интерферона и «выброс» его в сосудистое русло. По данному вопросу необходимы дальнейшие фундаментальные исследования, которые помогут установить смысл происходящих процессов у пациенток с хроническими деструктивными формами гнойного воспаления: аутоиммунное «блокирование рецепторов у-интерферона аутоантителами это компенсаторный процесс, чтобы нейтрализовать чрезмерный выброс цитокинов или это результат аутоиммунных реакций, направленных на подавление собственной иммунной системы?

Ввиду вышеизложенного, использование рекомбинантных интерферонов у пациенток с хроническими гнойными ВЗОМТ мы посчитали нецелесообразным по двум причинам:

1) рецепторы у-интерферона блокированы патологическими антителами;

2) дополнительное введение рекомбинантных интерферонов может привести к ухудшению состояния (вплоть до септического шока). Поэтому более логичным у данных больных мы посчитали применение факторов гуморальной защиты и, в частности, иммуноглобулинов, которые полностью сохраняют свою активность в свежезамороженной плазме (заместительная терапия). В период подготовки к оперативному лечению и послеоперационном периоде в состав инфузионной терапии мы обязательно включали свежезамороженную плазму и/или имммуноглобулины, а также препарат, обладающий противовоспалительным и антицитокиновым действием (галавит).

В 1984 г N. Jeme была присуждена Нобелевская премия за разработку и обоснование сетевой теории иммунитета, согласно которой иммунная система здорового человека продуцирует естественные (физиологические) аутоантитела класса IGg. Данные антитела постоянно присутствуют в организме здоровых женщин и участвуют в различных процессах; продукция их меняется под влиянием самых разных факторов (воспалительные процессы, токсические воздействия). У больных с острыми гнойными ВЗОМТ нами наблюдалось снижение концентрации антител к белкам ОБМ, S-100, МР-65 и АСВР 14/18, что согласуется с данными специалистов, изучавших воспалительные процессы других областей (Полетаев А.Б., Морозов С.Г., 2001; Салимова Л.Я. и соавт., 2004).

У больных с хроническим гнойным воспалением изменения были неоднозначными (их динамика в целом коррелировала с динамикой аутоантител к рецепторам у-интерферона). При хронизации гнойного процесса вначале отмечалось умеренное повышение содержания аутоантител к белкам ОБМ S-100, МР-65, АСВР 14/18 - до 30% от нормы, в дальнейшем выраженная гиперпродукция данных аутоантител (превышение в среднем, на 58%, а у отдельных больных - до 350%). При длительном течении и у самых тяжелых септических пациенток мы наблюдали выраженное снижение уровня данных антител - в среднем, 30%, а у отдельных больных - 60% и более, т.е. истощение аутоимму-нитета. Однако полученные значения нельзя было трактовать однозначно - например, в стадии обострения происходил дополнительный выброс аутоантител,

который «накладывался» на исходные отрицательные значения, и получались показатели, близкие к нормативным. Только исследования в динамике и сопоставлении с клинической картиной позволяли правильно интерпретировать полученные значения.

Таким образом, одной из причин прогрессирования процесса и развития осложнений у больных с гнойными ВЗОМТ являются иммунные нарушения в звене гамма-интерферона и продукции аутоантител класса IgG к белкам ОБМ, S-100, АСВР 14/18, МР-65, что требует их направленной коррекции.

Безусловно, основополагающим фактором успешного лечения пациенток с гнойными ВЗОМТ явилось выполнение адекватных по объему хирургических вмешательств, обеспечивающих удаление всех деструктивных тканей. У пациенток с неосложненными формами гнойного воспаления применялась лапароскопия (у акушерских больных - гистероскопия). У пациенток с осложненными формами выполнялась лапаротомия. Приоритетным являлось сохранение матки и хотя бы части ткани яичника. При невозможности сохранения матки выполнялись радикальные вмешательства, приоритетным являлось сохранение гормональной функции яичников. Органосберегающие операции выполнены у 33,3% пациенток 2-й группы, радикальные - у 66,7% (гормональная функция сохранена у 42,5%, пангистерэктомия выполнена у 24,2%).

Все пациентки получали стандартное лечение: антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительную, инфузионную (дезинтоксикацион-ную), низкомолекулярные гепарины, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию. Кроме того, пациентки обеих основных групп получали озо-нотерапию, пациентки с острыми гнойными ВЗОМТ получали на этапе реабилитации рекомбинантный интерферон - препарат «Виферон - 500 ООО МЕ», хроническими - антицитокиновый препарат «Галавит» с 1-х суток лечения и препарат «Вобэнзим» на этапе реабилитации.

Гинекологические заболевания являются, безусловно, той сферой, в которой применим самый широкий спектр методик озонотерапии. Озонотерапия у пациенток обеих групп осуществлялась с помощью аппарата AOT-HCK-Ol-«C

(А-16)». 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе 5 мг/л - вводились внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней. С помощью анкетирования оценивалось состояние пациенток (жалобы, самочувствие, сон, аппетит, температура). Озонотерапия оказывала следствием дезинтоксикационный эффект, выражавшийся в объективном уменьшении показателей эндогенной интоксикации по сравнению с контрольными группами: достоверном снижении СОЭ, повышением гемоглобина у пациенток с неос-ложненными и стабилизацией его у пациенток с осложненными формами (несмотря на проведенные оперативные вмешательства и кровопотерю). На фоне озонотерапии отмечено достоверное снижение содержания С-реактивного белка и концентрации фибриногена. Большинство исследователей (Гаспаров A.C., 2007; Гречканев Г.О. с соавт., 2008; Никишов H.H., 2008) отмечают иммуномо-дулирующие свойства озона. Нами также отмечена положительная динамика содержания лимфоцитов в крови пациенток с осложненными гнойными ВЗОМТ: 7 (медиана) при поступлении и 28 (медиана) после сеансов озонотерапии. Использование озонотерапии способствовало также более быстрому улучшению самочувствия, купированию болевого синдрома, нормализации сна (достоверные изменения), сокращению продолжительности стационарного лечения (в среднем, на 2 дня).

Для восполнения дефицита эндогенного у-интерферона и профилактики хронизации заболевания больным с острыми гнойными ВЗОМТ на этапе реабилитации назначали препарат «Виферон-500 000 МЕ», содержащий человеческий рекомбинантный интерферон 2а (по одной свече ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней. В результате последующего наблюдения, 2 из 20 пациенток (10%), получивших данный препарат, в течение первого года наблюдения имели рецидив (хронизацию) заболевания, в то время как 3 из 16 (18,8%) пациенток, не получивших курс виферонтерапии, имели хронизацию воспалительного процесса и соответственно, его обострение в течение первого года наблюдения.

P.M. Хаитов и Б.В. Пинегин (2000 г.) в своих работах подтвердили, что иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета (к кото-

рым относится и примененный нами у пациенток 2-й группы галавит), можно назначать больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями иммунного статуса. Таким образом, основанием для назначения данных препаратов (действующих на фагоцитарное звено иммунитета), является клиническая картина, что значительно расширяет возможности врачей практического звена здравоохранения, которые не имеют возможности проводить иммунологические исследования и часто, ввиду этого, не решаются назначать иммунокоррек-торы.

Высокая эффективность галавита при воспалительных заболеваниях обусловлена его способностью обратимо снижать в острый период болезни избыточную активность моноцитов/макрофагов и продукцию ими провоспалитель-ных веществ (ФНО, ИЛ-1, нитросоединений, простагландинов). При использовании иммунокорректора галавит у больных 2-й группы нами отмечено: более раннее купирование явлений интоксикации и болевого синдрома, улучшение психосоматического состояния, выражавшееся в уменьшении слабости и появлении положительного настроения. Клиническое улучшение состояния на фоне проводимой терапии наступило в среднем с 2-3-х суток, контрольной - с 4-х суток. Нами отмечалась также достоверная положительная динамика концентрации исследованных аутоантител по сравнению с больными, не получившими данный препарат. Интра - и послеоперационных осложнений не было. Все пациентки выписаны из стационаров.

Таким образом, тактика, заключающаяся в длительном консервативном ведении больных с гнойными ВЗОМТ, является неадекватной не только в связи с прогрессированием гнойно-деструктивных изменений, но и усугублением иммунных и гемостазиологических нарушений. Основа лечения гнойных ВЗОМТ - радикальное устранение очага деструкции. Патогенетически обоснованным в комплексе стандартного лечения гнойных ВЗОМТ является применение озонотерапии и направленной иммунокоррекции. Дополнение стандартного лечения гнойных ВЗОМТ - озонотерапией и дифференцированной имунокор-рекцией (вифероном 500 ООО МЕ при остром и галавитом при хроническом те-

чении), а также энзимотерапией на этапе реабилитации способствует более благоприятному течению и исходу заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинико-лабораторного течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются: снижение роли микробного фактора, отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков гнойной инфекции, наличие выраженной эндогенной интоксикации, нарушений белкового обмена, ферментативной функции печени, гемостазиологических нарушений, превалирование гнойно-продуктивных форм воспаления.

2. Одной из основных причин прогрессирования процесса и развития осложнений у больных с гнойными ВЗОМТ являются иммунные нарушения в системе у-интсрферона и продукции аутоантител к белкам ОБМ, Б-100, АСВР 14/18, МР-65. При остром гнойном воспалении уровень антител к у-интерферону и его рецепторам находятся в пределах нижних нормативных значений, однако к исходу заболевания отмечается дефицит продукции антител к у-интерферону (в среднем, на 16-24%).

3. При хроническом гнойном воспалении у 65,6% больных наблюдается повышенная продукция антител к рецепторам у-интерферона, коррелирующая с тяжестью деструкции. Диагностически и прогностически значимым тестом для оценки давности и тяжести гнойного процесса является показатель соотношения уровня антител к у-интерферону и его рецепторов, среднее значение которого при остром гнойном воспалении составляет 1, при хроническом гнойном воспалении - 0,774 (показателю, равному 0,8-0,7, соответствует умеренная степень гнойной деструкции, показателю 0,6 и менее - тяжелая степень деструкции).

4. У больных с хроническим гнойным воспалением отмечается умеренное (до 30%), затем значительное (на 58% и более) однонаправленное повышение уровня аутоантител класса Б к белкам ОБМ, Б-ЮО,МР-65, АСВР 14/18.

При длительном течении и у септических больных наблюдается снижение продукции данных белков (в среднем, на 30%).

5. Основа лечения гнойных ВЗОМТ - радикальное устранение очага деструкции. Патогенетически обоснованным в комплексе стандартного лечения гнойных ВЗОМТ является применение озонотерапии, обладающей выраженным дезинтоксикационным действием и направленной иммунокоррекции. Пациенткам с острыми гнойными ВЗОМТ целесообразно проведение терапии ре-комбинантными интерферонами на этапе реабилитации, пациенткам с хроническими гнойными ВЗОМТ - применение заместительной терапии иммуноглобулинами (иммуноглобулины, свежезамороженная плазма), а также препаратов, обладающих антицитокиновым действием (галавит). Дополнение стандартного лечения гнойных ВЗОМТ - озоно- и иммунотерапией способствует более благоприятному течению и исходу заболевания и сокращению продолжительности стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными причинами, способствующими развитию осложненных форм гнойного воспаления, являются: длительное ношение ВМК (39,4%) роды (13,1%), аборты (1,1%), оперативные вмешательства (9,1%), наличие хронических патологических воспалительных образований в придатках матки (26,3%), несвоевременное оперативное лечение (11,2%).

2. Тактика, заключающаяся в длительном консервативном ведении больных с гнойными ВЗОМТ, является неадекватной не только в связи с прогресси-рованием гнойно - деструктивных изменений (параметрит - 65,6%, гениталь-ные свищи различной локализации - 39,4%, межкишечные абсцессы - 10,1%, абсцесс дугласова пространства - 4,1%), но и усугублением имеющихся иммунных (в частности, повышением синтеза аутоантител к рецепторам у-интерферона, нарушением синтеза аутоантител к белкам ОБМ, S-100, МР-65, АСВР 14/18) и прогрессированию гемостазиологических нарушений.

3. Озонотерапия у пациенток с гнойными ВЗОМТ оказывает выраженный дезинтоксикационный, антигипоксический и анальгетический эффект. Ее применяют с первого дня лечения. Методика: озонированный физиологический раствор с концентрацией озона на выходе 5 мг/л получают с помощью аппарата AOT-HCK-Ol-«C(A-16)», 400 мл озонированного раствора вводят внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней.

4. Больным с острыми гнойными ВЗОМТ на этапе реабилитации целесообразно назначать препарат «Виферон-500 ООО МЕ», содержащий человеческий рекомбинантный интерферон 2а - 500 ООО МЕ, ректально (по одной свече 2 раза в сутки, в суточной дозе 1 ООО ООО МЕ) в течение 10 дней (для восполнения дефицита эндогенного у-интерферона и профилактики хронизации заболевания).

5. Больным с хроническими гнойными ВЗОМТ в период подготовки к оперативному лечению и послеоперационном периоде в состав инфузионной терапии целесообразно включать иммуноглобулины (свежезамороженная плазма, иммуноглобулины). Препарат галавит у данных больных целесообразно назначать по следующей схеме: в первые 3 дня - по 0,2 г в/м, затем 4 дня ежедневно по 0,1 г в/м, затем через день по 0,1 г внутримышечно 5 инъекций (всего на курс 1,5 г препарата). Препарат уменьшает интоксикацию, оказывает обще-стимулирующее действие, улучшает сон, способствует появлению положительного настроя на лечение. На этапе реабилитации у данных больных целесообразно использование энзимных препаратов (вобэнзим) по схеме (по 3 таблетки 3 раза в день за полчаса до еды - 200 таблеток/ курс). Препараты элиминируют патологические иммунные комплексы и уменьшают побочные эффекты анти-биотикотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щукина H.A., Будыкина Т.С., Пескова Е.О., Горшилин A.B. Оптимизация лечения гинекологических больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза // Сборник материалов 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 577.

2. Щукина H.A., Буянова С.Н., Будыкина Т.С., Горшилин A.B. Принципы иммунокоррекции у больных с осложненными (хроническими) гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза //Сборник материалов Российской конференции иммунологов - Сочи, 2007 - С. 126.

3. Щукина H.A., Буянова С.Н., Горшилин A.B., Лукашенко С.Ю. // Сборник материалов 16-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. - С. 130.

4. Буянова С.Н., Щукина H.A., Горшилин A.B. Репродуктивный прогноз у больных с гнойными ВЗОМТ: проблемы и решения // Российский вестник акушера-гинеколога. ~ 2009. - Т. 9. - № 2 - С.36-38 (перечень ВАК).

5. Буянова С.Н.. Щукина H.A., Горшилин A.B., Лукашенко С.Ю. Послеоперационная реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9. - № 5 - С.85-87 (перечень ВАК).

6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A., Будыкина Т.С., Горшилин A.B. Иммунокоррекция у больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза». // Пособие для врачей МЗ РФ. М.,-2009.- С. 12.

Заказ № 487. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют собой одну из основных медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста (Радзинский, В.Е. с соавт., 2003; Серов В.Н., с соавт., 2003; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Краснопольский В.И. с соавт., 2006; Сухих, Г.Т. 2006; Krivak Т.С., 2004; Boeke, A.J., 2005; Ness, R.B., 2005).

Пациентки с воспалительными заболеваниями половых органов малого таза составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических больных. За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий, при этом в три раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии. Многократное использование антибактериальных средств приводит к аллергизации больных, развитию дисбиотических нарушений, в связи с чем в последнее время резко возрос интерес исследователей к нестандартным методам терапии, и значительные успехи в лечении инфекций в хирургии, акушерстве и гинекологии достигнуты, в том числе и за счет применения методов экстракорпоральной детоксикации, озонотерапии и иммунотерапии.

Область использования медицинского озона широка, разработано множество путей введения озона (внутривенный, внутриартериальный, внутримышечный, подкожный, внутрисуставной; интраназальный, интравагинальный, ректальный, чрезкожный). Терапевтические дозы озона не оказывают отрицательного влияния на организм, к озону не возникает резистентности. Установлено положительное лечебное действие озонотерапии при различных гинекологических заболеваниях воспалительной этиологии (Зуев В.М., 2000; Калинкина О.Б.,2005;

Безнощенко Г.Б., 2007; Гаспаров А.С., 2007; Гречканев Г.О. с соавт., 2008; Никишов Н.Н., 2008; Gutierrez M.S., 2001).

В патогенезе воспалительных заболеваний большое значение имеют иммунные нарушения (Добровольская Т.Б., 2003; Серов В.Н. с соавт., 2004; Манухин И.Б., 2004; Дубницкая Л.В., 2005; Пехото O.K. с соавт., 2005; Гуртовой Б.Л., 2006; Гречканев Г.О., 2006; Краснопольский В.И., 2006; Zimmerman J.L., 2004 Reveneau N., 2005).

В настоящее время иммунокорректоры широко используются в акушерстве и гинекологии, однако, исследования, в — основном, касаются применения различных рекомбинантных интерферонов (Тареева Т.Г., 2004; Новикова С. В., 2007).

Исследования иммунных нарушений у пациенток с тяжелыми гнойными заболеваниями органов малого таза единичны (Щукина Н.А., 2001, Добровольская Т.Б., 2003).

Препарат «Галавит» - иммунокорригирующее и противовоспалительное средство - с успехом применяется в хирургии для лечения гнойно-септических осложнений, доказана его эффективность при хронических инфекционных заболеваниях (фурункулез, герпес, послеоперационные осложнения), а также для коррекции иммунного статуса на фоне лучевой и химиотерапии у онкологических больных. В гинекологической практике имеется опыт применения Галавита при лечении папиломовирусной инфекции шейки, миомы матки, имеется единичные сообщения об его использовании у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки (Репин И.В. 2001, Стрижаков А.Н., 2004).

Лечению больных пациенток с ВЗОМТ в литературе уделено немало внимания, однако, на современном этапе перспективным представляется более широкое внедрение в клиническую практику методов дополнительных методов терапии, чему посвящено данное исследование.

Цель исследования: улучшение исходов лечения гинекологических больных с гнойными ВЗОМТ за счет применения в программе комплексного лечения озоно- и иммунотерапии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинико-лабораторного течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях.

2. Определить характер иммунных нарушений у пациенток с острыми и хроническими гнойными ВЗОМТ путем изучения особенностей продукции аутоантител к у-интерфсрону и его рецепторам и продукции регуляторных аутоантител к белкам ОБМ, S-100, МР-65 и АСВР 14/18.

3. Определить информативность изученных иммунных параметров в оценке характера и тяжести ВЗОМТ, обосновать возможность направленной иммунокоррекции при различных видах гнойных ВЗОМТ.

4. Оценить эффективность применения озонотерапии и иммуно-корригирующих препаратов «Виферон 500 ООО МЕ» и «Галавит» в комплексном лечении пациенток с гнойными ВЗОМТ, их влияние на исход заболевания и сроки реабилитации.

5. Разработать оптимальные схемы применения озонотерапии и иммунокоррекции в программе комплексного лечения пациенток с гнойными ВЗОМТ.

Новизна исследования

Выявлены особенности клинико-лабораторного течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях, определен характер иммунных нарушений в системе у-интерферона и продукции аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСВР-14/18, МР-65 у больных с острыми и хроническими гнойными ВЗОМТ, установлены корреляции данных иммунных параметров с продолжительностью и тяжестью гнойного процесса. Дано патогенетическое обоснование применения некоторых иммунокорри-гирующих препаратов у пациенток с острыми и хроническими гнойными ВЗОМТ.

Практическая значимость работы

Оптимизирована тактика ведения больных с острыми и хроническими формами гнойных ВЗОМТ, включающая дифференцированное проведение коррекции выявленных нарушений иммунного гомеостаза и озонотерапии. Практическому здравоохранению предложены схемы применения озонированного физиологического раствора в комплексном лечении пациенток с гнойными ВЗОМТ и схемы иммунокоррекции препаратом «Виферон 500 ООО МЕ» (при острых гнойных ВЗОМТ) и препаратом «Галавит» (при хронических гнойных ВЗОМТ). Применение озоно- и иммунотерапии в комплексном лечении пациенток с гнойными ВЗОМТ позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются: отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков гнойного воспаления, наличие выраженной эндогенной интоксикации с нарушением белкового обмена, ферментативной функции печени, гемостазиологических нарушений, превалирование гнойно-продуктивных форм воспаления при снижении роли микробного фактора и возрастании роли иммунных нарушений.

2. Одной из причин прогрессирования гнойного воспалительного процесса и развития осложнений являются нарушения продукции аутоантител к у-интерферону и его рецепторам и аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСВР 14/18, МР-65. Диагностически и прогностически значимым для оценки давности и тяжести гнойного процесса является показатель соотношения уровня антител к у-интерферону и уровня антител к его рецепторам.

3. Дополнение стандартного лечения озонотерапией и дифференцированной иммунокоррекцией у пациенток с гнойными ВЗОМТ способствует более благоприятному течению заболевания и его исходу.

выводы

1. Особенностями клинико-лабораторного течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются: снижение роли микробного фактора, отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков гнойной инфекции, наличие выраженной эндогенной интоксикации, нарушений белкового обмена, ферментативной функции печени, гемостазиологических нарушений, превалирование гнойно-продуктивных форм воспаления.

2. Одной из основных причин прогрессирования процесса и развития осложнений у больных с гнойными ВЗОМТ являются иммунные нарушения в системе у-интерферона и продукции аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСВР 14/18, МР-65. При остром гнойном воспалении уровень антител к у-интерферону и его рецепторам находятся в пределах нижних нормативных значений, однако к исходу заболевания отмечается дефицит продукции антител к у-интерферону (в среднем, на 16-24%).

3. При хроническом гнойном воспалении у 65,6% больных наблюдается повышенная продукция антител к рецепторам у-интерферона, коррелирующая с тяжестью деструкции. Диагностически и прогностически значимым тестом для оценки давности и тяжести гнойного процесса является показатель соотношения уровня антител к у-интерферону и его рецепторов, среднее значение которого при остром гнойном воспалении составляет 1, при хроническом гнойном воспалении - 0,774 (показателю, равному 0,8-0,7, соответствует умеренная степень гнойной деструкции, показателю 0,6 и менее - тяжелая степень деструкции).

4. У больных с хроническим гнойным воспалением отмечается умеренное (до 30%), затем значительное (на 58% и более) однонаправленное повышение уровня аутоантител класса G к белкам ОБМ, S-100,МР-65, АСВР 14/18. При длительном течении и у септических больных наблюдается снижение продукции данных белков (в среднем, на 30%).

5. Основа лечения гнойных ВЗОМТ - радикальное устранение очага деструкции. Патогенетически обоснованным в комплексе стандартного лечения гнойных ВЗОМТ является применение озонотерапии, обладающей выраженным дезинтоксикационным действием и направленной иммунокоррекции. Пациенткам с острыми гнойными ВЗОМТ целесообразно проведение терапии рекомбинантными интерферонами на этапе реабилитации, пациенткам с хроническими гнойными ВЗОМТ - применение заместительной терапии иммуноглобулинами (иммуноглобулины, свежезамороженная плазма), а также препаратов, обладающих антицитокиновым действием (галавит). Дополнение стандартного лечения гнойных- ВЗОМТ - озоно- и иммунотерапией способствует более благоприятному течению и исходу заболевания и сокращению продолжительности стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными причинами, способствующими развитию осложненных форм гнойного воспаления, являются: длительное ношение ВМК (39,4%) роды (13,1%>), аборты (1,1%), оперативные вмешательства (9,1%>), наличие хронических патологических воспалительных образований в придатках матки (26,3%), несвоевременное оперативное лечение (11,2%).

2. Тактика, заключающаяся в длительном консервативном ведении больных с гнойными ВЗОМТ, является неадекватной не только в связи с прогрессированием гнойно - деструктивных изменений (параметрит -65,6%, генитальные свищи различной локализации - 39,4%, межкишечные абсцессы - 10,1%, абсцесс дугласова пространства - 4,1%), но и усугублением имеющихся иммунных (в частности, повышением синтеза аутоантител к рецепторам у-интерферона, нарушением синтеза аутоантител к белкам ОБМ, S-100, МР-65, АСВР 14/18) и прогрессированию гемостазиологических нарушений.

3. Озонотерапия у пациенток с гнойными ВЗОМТ оказывает выраженный дезинтоксикационный, антигипоксический и анальгетический эффект. Ее применяют с первого дня лечения. Методика: озонированный физиологический раствор с концентрацией озона на выходе 5 мг/л получают с помощью аппарата АОТ-НСК-01-«С(А-16)», 400 мл озонированного раствора вводят внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней.

4. Больным с острыми гнойными ВЗОМТ на этапе реабилитации целесообразно назначать препарат «Виферон-500 ООО МЕ», содержащий человеческий рекомбинантный интерферон 2а - 500 000 ME, ректально (по одной свече 2 раза в сутки, в суточной дозе 1 000 000 ME) в течение

10 дней (для восполнения дефицита эндогенного у-интерферона и профилактики хронизации заболевания).

5. Больным с хроническими гнойными ВЗОМТ в период подготовки к оперативному лечению и послеоперационном периоде в состав инфузионной терапии целесообразно включать иммуноглобулины (свежезамороженная плазма, иммуноглобулины). Препарат галавит у данных больных целесообразно назначать по следующей схеме: в первые 3 дня - по 0,2 г в/м, затем 4 дня ежедневно по 0,1 г в/м, затем через день по 0,1 г внутримышечно 5 инъекций (всего на курс 1,5 г препарата). Препарат уменьшает интоксикацию, оказывает общестимулирующее действие, улучшает сон, способствует появлению положительного настроя на лечение. На этапе реабилитации у данных больных целесообразно использование энзимных препаратов (вобэнзим) по схеме (по 3 таблетки 3 раза в день за полчаса до еды — 200 таблеток/ курс). Препараты элиминируют патологические иммунные комплексы и уменьшают побочные эффекты антибиотикотерапии.