Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение медиастиноскопии при экстирпации пищевода у пациентов с его рубцовым сужением и ахалазией кардии

На правах рукописи

Нурланбаев Ерик Кумарбекович

ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИАСТИНОСКОПИИ ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТОВ С ЕГО РУБЦОВЫМ СУЖЕНИЕМ И АХАЛАЗИЕЙ КАРДИИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2.5 Г|Др ¿015

005560900

Новосибирск - 2015

005560900

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чикинев Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАН Любарский Михаил Семенович

(Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии, г. Новосибирск, заместитель директора по научной работе)

доктор медицинских наук, доцент Ганков Виктор Анатольевич

(Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул, профессор кафедры общей хирургии)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится « ел-А- 2015 г. в « АР » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; http://ngmu.ru/dissertation/355)

Автореферат разослан « » .^-и&^п^-а^ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пластика пищевода при его рубцовом сужении и ахалазии кардии является часто выполняемым вмешательством (Черноусов А. Ф. и соавт., 2012; Шестаков A. JI., Черноусов Ф. А., Пастухов Д. В., 2013; Prisman Е„ Miles В. A., Genden Е. М., 2013).

В настояшее время вопрос об эзофагопластике при рубцовом сужении пищевода и ахалазии кардии возникает все чаще, что связано с развитием анестезиолого-реанимационного обеспечения этого вмешательства. Показанием для ее выполнения являются: рубцовые сужения пищевода после химического ожога при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, пептические сужения пищевода, пищевод Барретга, ахалазия кардии (Касумов Н. А., 2007; Джафаров Ч. М., Джафаров Э. Ч., 2007; Черноусов А. Ф. и др., 2008; Черноусов А. Ф. и соавт., 2012; Шестаков A. JL, Черноусов Ф. А., Пастухов Д. В., 2013; Мирошников Б. И. и соавт., 2012; Арзыкулов Ж. А. и др., 2012; ПушкинС. Ю. и соавт., 2013; Аллахвердян А. С., Мазурин В. С., 2013; БулынинВ. В. и соавт., 2012; Khan A. Z. et al., 2008; ChiricaM. et al, 2010; Prisman E., Miles В. A., Genden E. M., 2013).

По данным современной литературы, чаще применяется экстирпация пищевода с формированием трансплантата из желудка, левой половины ободочной кишки. Искусственный пищевод размещают в заднем средостении, что является оптимальным (Черноусов А. Ф. и др., 2008; Vita M. L. et al., 2006; Orringer M. B. et al, 2007; Raboei E. H., Luoma R., 2008; Yannopoulos P. et al., 2009; Mirnezami R. et al., 2009; van Heijl M. et al., 2010; Jauhari R. K., Chandra A., Gupta S., 2010; Javed A. et al., 2011; BhayaniN. H. et al., 2013).

Вместе с тем, экстирпация пищевода остается травматичным вмешательством высокой категории сложности из-за риска возникновения осложнений в процессе операции и в раннем послеоперационном периоде (Мирошников Б. И. и др., 2002; Зубарев П. Н. и др., 2005; Muchart D. J. et al., 1991; Slatee M. S. et al., 1998).

Для уменьшения частоты интра- и послеоперационных осложнений при экстирпации пищевода проводится разработка и внедрение малоинвазивных вмешательств. Все чаще появляются публикации о применении с этой целью торакоскопии и лапароскопии (Марийко В. А. и соавт., 2006; 2008; Оскретков В. И. и соавт., 2004; 2005; 2013; PerissatJ., Vitale I. С., 1991;

Cuschiere А., Перескоков С. В., 2003, 2004, 2009; Черкасов М. Ф. и соавт, 2000, 2001, 2002; Cuesta М. А. et al., 2004; Braghetto I. et al., 2006; Sanders G. et al., 2007; Tinoco R. C. et al., 2007; Pop D., Venissac N., Mouroux ., 2007; Böttger Т. et al., 2007; Nguyen N. Т. et al., 2000, 2003, 2008; Roig-García J. et al., 2008; Bintintan V. V. et al., 2009; Tharavej C. et al., 2010; Low D. E., 2011; Butler N. et al., 2011).

Каждый из эндоскопических методов имеет свои преимущества и недостатки, связанные с особенностями выполнения этапов мобилизации и экстирпации пищевода (Оскретков В. И. и соавт., 2004; 2013; Nguyen N. Т. et al., 2008; Levy R. M. et al., 2010; Tharavej С. et al., 2010; Barreto J. С., Posner М. С., 2010).

Медиастиноскопия широко используется в торакальной хирургии для диагностики и лечения новообразований средостения, медиастинальной лимфоаденопатии или стадирования рака легкого (Nalladaru Z. М., Wessels А., 2011; Olafsdottir Т. S., Gudmundsson G., BjornssonJ., Gudbjartsson Т. Б, 2010; De Waele М., Hendriks J., Lauwers P., Van Schil P., 2009; McManus Т. E., Haydock D. A., Alison P. M., Kolbe J., 2008). Но применение этого метода для выделения пищевода при его экстирпации недостаточно изучено. В большинстве публикаций, посвященных использованию данной методики, приводятся достаточно противоречивые сведения о возможностях ее использования у пациентов с доброкачественными сужениями пищевода, а опыт большинства клиник насчитывает не более 15-18 пациентов (Bonavina L. et al., 2002; 2004; Wu В. et al., 2010; Parker M. et al., 2011; Sanders G. et al., 2007). В то же время этот метод может использоваться довольно широко при экстирпации пищевода (Чикинев Ю. В. и др., 2009).

На основании вышеизложенного изучение возможностей применения медиастиноскопии при выделении пищевода и его сравнение с традиционной техникой вмешательства является актуальным.

Цель исследования. Улучшить периоперационные результаты экстирпации пищевода у пациентов с его сужениями и ахалазией кардии при применении медиастиноскопии.

Основные задачи исследования

1. Изучить и провести сравнительную оценку основных этапов оперативного вмешательства (длительность операции, интраоперационная кровопотеря, необходимость гемотрансфузии и интраоперационные

4

осложнения) при экстирпации пищевода у пациентов с его Рубцовыми сужениями и ахалазией кардии по стандартной методике и при медиастиноскопии.

2. Изучить и сравнить течение раннего послеоперационного периода экстирпации пищевода у пациентов с его рубцовыми сужениями и ахалазией кардии при стандартной методике и медиастиноскопии.

3. Исследовать динамику уровня про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с рубцовым сужением пищевода и ахалазией кардии при стандартной его экстирпации и с использованием медиастиноскопии.

4. Оценить основные показатели оперативного вмешательства (длительность операции, интраоперационная кровопотеря, необходимость гемотрансфузии и интраоперационные осложнения) и течение раннего послеоперационного периода при использовании медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода у пациентов с рубцовым сужением пищевода и ахалазией кардии.

Научная новизна. На большом клиническом материале (45 пациентов) доказаны преимущества применения медиастиноскопии при выделении и экстирпации пищевода у больных рубцовым сужением пищевода и ахалазией кардии по сравнению с традиционной экстирпацией пищевода.

Впервые на большом клиническом материале определена динамика изменений концентрации про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с рубцовым сужением пищевода и ахалазией кардии при различных вариантах его экстирпации. Установлено, что меньшая степень выраженности воспалительного процесса была отмечена при использовании медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода.

Проведена оценка интраоперационных осложнений при использовании медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода у пациентов с Рубцовым сужением пищевода и ахалазией кардии.

Практическая значимость. Разработана оптимальная методика медиастиноскопии и определены ее особенности при выделении и экстирпации пищевода у пациентов с его рубцовым сужением.

Разработана оптимальная методика медиастиноскопии и определены ее особенности при выделении и экстирпации пищевода у пациентов с ахалазией кардии.

Определен порядок и последовательность действий при использовании медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода у пациентов с его Рубцовыми сужениями и ахалазией кардии снижает интраоперационную кровопотерю на 45,52 % и частоту гемотрансфузии с 34,21 % до 6,67 %.

2. При использовании медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода у пациентов с ахалазией кардии отмечается уменьшение длительности операции на 10,5 %, этапа экстирпации пищевода на 9,52 %, объема кровопотери по время операции на 20,93 %, но увеличивается частота повреждения медиастинальной плевры по сравнению с пациентами с рубцовым сужением пищевода.

3. У пациентов, оперированных с использованием медиастиноскопии, в раннем послеоперационном периоде наблюдается более низкая концентрация про- и противовоспалительных цитокинов, что указывает на менее выраженное течение острого воспалительного процесса.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии и детской хирургии, кафедры хирургии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск,), на 16-м конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2013), на 8-й региональной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика РАМН, профессора Л. В. Полуэктова (Омск, 2014), на 17-м съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2014), на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2014» (Новосибирск, 2014), на 5-м съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Новосибирск, 2014).

Внедрение в практику. Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику отделений торакальной хирургии и эндоскопии Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

6

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной и детской хирургии, кафедры хирургии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, главы о материале и методах исследовании, трех глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 371 источник, в том числе 126 отечественных и 245 зарубежных авторов. Диссертация содержит 48 таблиц, 16 рисунков

Личное участие автора. Автор принимал участие в оперативных вмешательствах у пациентов с Рубцовыми сужениями пищевода и ахалазией кардии на этапе медиастиноскопии в качестве оперирующего хирурга или ассистента. Лично проведен анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу рубцовых сужений пищевода и ахалазии кардии, собран клинический материал, произведена его статистическая обработка и анализ полученных результатов. Опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено этическим комитетом Государственной Новосибирской областной клинической больницы (протокол № 6 от 22.12.2014).

Дизайн исследования. В данном исследовании отражены результаты ретроспективного и проспективного анализа историй болезни 83 пациентов с Рубцовым сужением пищевода (РСП) и ахалазией кардии (АК), которые находились на лечении в отделении торакальной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии в период с января 1995 до 31 декабря 2013 года.

Критериями включения в исследование были: рубцовое сужение пищевода, вызванное приемом прижигающих жидкостей при отсутствии эффекта от эндоскопического лечения в течение более чем 1 год с момента ожога, неэффективность или невозможность бужирования суженного участка пищевода, перфорация пищевода при эндоскопическом лечении, настойчивое желание пациента; пептические сужения пищевода (ПСП), резистентные к эндоскопическому лечению в течение 1 года, в том числе и в сочетании с пищеводом Барретта; ахалазия кардии IV стадии или III стадии с наличием дивертикула в нижней трети пищевода.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст пациентов старше 70 лет; подозрение на рак пищевода или его обнаружение при патоморфологическом исследовании удаленного пищевода; туберкулез органов дыхания; хронический вирусный гепатит; тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет I и II типа в стадии декомпенсации, хроническая почечная недостаточность III-IV, недостаточность кровообращения III ст.).

За период с января 1995 по декабрь 2013 года эзофагопластика (ЭП) с замещением изоперистальтической желудочной трубкой при его РСП и АК, согласно критериям отбора, выполнена 83 пациентам. Мужчин было 33 (39,75 %), женщин 50 (62,25 %). Возраст пациентов составлял от 16 до 69 лет, что в среднем значении составило 43,74 ±1,41 года. Распределение пациентов в зависимости от заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1 — Показания к экстирпации пищевода и эзофагопластике

Показание к эзофагопластике Количество больных

п %

Сужение пищевода после приема прижигающих жидкостей 31 37,34

Пептическая стриктура пищевода 8 9,6

Ахалазия кардии 44 53,06

Всего 83 100

Трансплантат формировали по стандартной методике по ходу большой кривизны желудка. В качестве питающего сосуда использовалась а. £а51гоер1р1оюа ёехй-а. С целью предупреждения возникновения пилороспазма в послеоперационном периоде всем пациентам выполняли пилоротомию.

В зависимости от методики оперативного вмешательства пациенты разделены на 2 группы:

1 группа (сравнения) - стандартная экстирпация пищевода (СЭП) -выделение и экстирпацию пищевода проводили дигитально под контролем зрения (38 пациентов); 2 группа (основная) - медиастиноскопическая экстирпация пищевод (МЭП) - выделение и экстирпацию пищевода проводили при медиастиноскопии (МС) (45 пациентов).

Характеристика групп по полу и возрасту представлена в таблице 2.

Таблица 2 — Распределение пациентов по полу и возрасту

Параметры Группа СЭП Группа МЭП

(п = 38) (п = 45)

Пол (ж / м) 22/16 28/17

Возраст, лет 43,0 (35,0; 50,0) 46,0 (30,0; 54,5)

Ме (25 %; 75 %)

Распределение пациентов по нозологиям в зависимости от способа экстирпации пищевода представлено в таблице 3.

Таблица 3 — Распределение пациентов в группах в зависимости от заболевания

Заболевание Группа СЭП Группа МЭП Итого

(п = 38) (п = 45)

Рубцовые послеожоговые сужения 15 16 31

Ахалазия кардии 19 25 44

Пептическая стриктура пищевода 4 4 8

Учитывая разные условия анатомического расположения пищевода, степень выраженности рубцового процесса в средостении, также произведено сравнение основных этапов оперативного вмешательства, интра- и послеоперационных осложнений в двух группах пациентов, оперированных с применением МС на этапе выделения и ЭП (45 пациентов).

Пациенты группы МЭП были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа -пациенты с рубцовым послеожоговым или сужением пищевода на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. В эту группу вошли 20 пациентов;

2 подгруппа - пациенты с ахалазией кардии IV ст. В эту группу вошли 25 пациентов.

Характеристика групп по полу и возрасту пациентов выше указанных подгрупп представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Характеристика подгрупп пациентов по полу и возрасту

Параметры Рубцовое сужение пищевода (п = 20) Ахалазия кардии (п = 25)

Пол (ж / м) 12/8 15/10

Возраст, лет Ме (25 %; 75 %) 43,0 (26,0; 54,0) 48,5 (38,0; 56,0)

Для лечения пациентов применяли различные методики.

Методика экстирпации пищевода при его дигитальном выделении. После выполнения верхнесрединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости производи перевязку, рассечение диафрагмальной вены, продольную диафрагмотомию, мобилизацию желудка и формирование желудочного стебля шириной 2,5-3 см по ходу большой его кривизны. После этого второй бригадой хирургов выполнялась цервикотомия слева по ходу m. sternoclaidomastoideus с отодвиганием основного сосудисто-нервного пучка шеи кнаружи, вскрытие превертебрального пространства и мобилизация шейного отдела пищевода с его фиксацией держалкой. Далее двумя хирургами (со стороны диафрагмы и шеи) производилось дигитальное выделение пищевода на всем его протяжении. После этого выделенный пищевод вытягивали на шею, отсекали с оставлением участка длиной 1,5-2 см для формирования анастомоза. После формирования трансплантата выполняли пилоротомию с пилоропласткой по Гейнике-Микуличу. Далее сформированный желудочный стебель проводили в заднем средостении, где выполнялся эзофагогастроанастомоз по типу «конец-в-конец» двумя рядами швов (внутренний: викрил 3-0 (непрерывный), наружный пролен 3-0 (одиночные узловые). После анастомозирования осуществляли дренирование брюшной полости, средостения и шеи, послойное ушивание послеоперационных разрезов.

Медиастиноскопия при экстирпации пищевода. Осуществляли с использованием устройства для медиастиноскопии «Karl Storz» (Германия).

Операция проводилась двумя бригадами хирургов, которые работали параллельно друг с другом. Первой бригадой хирургов выполнялась лапаротомия, мобилизация желудка и формирование искусственного пищевода; диафрагмотомия. Вторая бригада выполняла ранее описанный доступ к верхней трети пищевода по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Далее при МС с использованием зонда для электрокоагуляции, который применяется при стандартных эндоскопических операциях, осуществляли выделение пищевода на всем его протяжении из окружающей клетчатки с тщательным гемостазом и разделением сращений пищевода с окружающими тканями. После окончания этапа МС и мобилизации пищевода выполняли ЭП с проведением желудочного трансплантата в заднем средостении. Так же, как и в группе СЭП, осуществляли формирование эзофагогастроанастомоза (ЭГА), дренирование брюшной полости, средостения, шеи. В обеих группах дренирование средостения осуществляли двухпросветным дренажом на всем его протяжении (до верхней апертуры грудной клетки) со стороны брюшной полости, который выводили через отдельный разрез, произведенный параллельно оперативному доступу (лапаротомия). В послеоперационном периоде дренаж подключали к системе вакуум-аспирации с целью удаления экссудата из средостения. Учет интраоперационной кровопотери осуществляли в течение оперативного вмешательства путем взвешивания салфеток. Учет отделяемого из средостения осуществляли, определяя объем экссудата, который аспирировался в герметичную систему.

Оценка выраженности системного воспалительного процесса. Для оценки выраженности системного воспалительного ответа в периоперационном периоде с 2008 по 2013 год проводилось исследование концентрации цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови у 40 пациентов в ранее описанных группах: группа СЭП (19 пациентов); группа МЭП (21 пациент). Забор крови проводили накануне операции, на 1-е, 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода. Для определения концентрации цитокинов использовали стандартные наборы реактивов для иммуноферментного анализа интерлейкинов (ИЛ) человека ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Исследование проводили на анализаторе иммуноферментных реакций «УНИПЛАН-2000», версия 1.10 (Россия).

Определение концентрации цитокинов проводили в центральной научно-исследовательской лаборатории Новосибирского государственного

11

медицинского университета (заведующий — д-р мед. наук, профессор М. Г. Пустоветова).

Методы статистической обработки материала. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ SPSS 11.5, Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007.

Распределение показателей в группах проверено на нормальность с использованием критерия Шапиро-Уилка. Значения представлены в виде М ± а (М — среднее значение показателей в исследуемой группе; о -среднеквадратическое отклонение). Для оценки достоверности различий показателей в группах использовали t-критерий Стьюдента. Статистическую обработку материала непараметрическим методом проводили с вычислением критерия %2- В том случае, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна 5, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера (ТКФ).

Для парных сравнений в группах и оценки взаимного влияния признаков использован критерий Манна-Уитни с последующим множественным сравнением, коэффициент ранговой корреляции Ч. Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде медианных значений с интерквантильными размахами 25 % и 75 %.

Графическое представление результатов осуществленос использованием программам SPSS 11.5, Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки оперативного вмешательства была проведено сравнение следующих параметров оперативного вмешательства: общее время оперативного вмешательства, время этапа ЭП.

Средние показатели указанных выше параметров представлены в таблице 5.

Использование МС для выделения позволило уменьшить длительность этапа ЭП и длительность всего оперативного вмешательства в группе МЭП. Средняя продолжительность этапа мобилизации и ЭП в группе МЭП оказалась меньше на 65 минут (30,15 %), а общая длительность вмешательства на 126,5 минут (40,15 %), чем у пациентов группы СЭП.

В группе СЭП объем кровопотери был от 420 до 1500 мл, а в группе МЭП - от 200 мл до 900 мл. Использование МС на этапе выделения пищевода позволило снизить объем кровопотери на 45,52% по сравнению с группой СЭП (р < 0,01). Большой объем кровопотери чаще требовал проведения гемотрансфузии. В группе СЭП она проводилась у 13 из 38 (34,21 %), в группе МЭП у 3 из 45 (6,67 %) пациентов (%2 = 6,76; р = 0,0093).

Таблица 5 - Оценка временных параметров экстирпации пищевода при стандартной экстирпации пищевода и с использованием медиастиноскопии (Ме (25 %; 75 %)

Критерий Результат (Ме (25 %; 75 %)

Группа СЭП (п = 38) Группа МЭП (п = 45) р*

Общее время выполнения оперативного вмешательства, мин 315,0 (280,0; 340,0) 187,5 (170,0; 220,0) р<0,01

Длительность этапа мобилизации и экстирпации пищевода, мин 185,0(165,0; 205,0) 100,0 (87,5; 110,0) р < 0,01

Примечание. * - расчет проводился с использованием критерия Манна-Уитни

Осложнения во время операции возникли у 31 пациента (6 - группа МЭП и 25 - группа СЭП). У 25 пациентов было 1 осложнение и у 6 - два осложнения. Чаще было повреждение медиастинальной плевры и возникновение пневмоторакса (27 пациентов). У 18 пациентов повреждение медиастинальной плевры было с одной стороны (7 - справа, 11 - слева). У 9 повреждалась медиастинальная плевра с обеих сторон. Применение МС для выделения пищевода при ЭП уменьшило повреждение медиастинальной плевры с 57,9 % до 11,11% (х2= 10,47, р = 0,0012). Значимо реже были повреждения медиастинальной плевры с одной стороны в группе МЭП {'/} ~ 8,36, р = 0,0038).

При сравнении частоты встречаемости интраоперационного кровотечения из-за повреждения сосудов средостения отмечено уменьшение или отсутствие осложнений в группе пациентов, которым выполнялась МС для выделения и ЭП, но разница не оказалась статистически значимой.

В таблице 6 представлены данные по количеству отделяемого из средостения в послеоперационном периоде.

В среднем значении количество отделяемого в группе МЭП оказалось ниже на 545 мл, чем в группе СЭП (Ме 930,0 мл). В первые сутки объем

экссудата из средостения в группе МЭП был на 56,7 %, на вторые сутки на 65 %, на третьи сутки на 66,7 % меньше, чем в группе СЭП. У всех пациентов группы МЭП дренаж из средостения был удален на 3-й сутки послеоперационного периода, в то время как у 6 пациентов группы СЭП дренаж удаляли на 4-е сутки (%2 = 5,55; р = 0,0185).

Таблица 6 - Объем отделяемого из средостения в послеоперационном периоде

в группах пациентов (Ме (25 %; 75 %)

Сутки Группы Р*

Группа СЭП (п = 38) Группа МЭП (п = 45)

Общее количество отделяемого по дренажу из средостения, мл 930,0 (590,0; 1300,0) 335,0 (159,0; 450,0) р < 0,01

Количество отделяемого за 1-е сутки после оперативного вмешательства, мл 380,0 (280,0; 550,0) 165,0 (87,5; 250,0) р < 0,001

Количество отделяемого за 2-е сутки после оперативного вмешательства, мл 300,0 (200,0; 520,0) 105,0 (50,0; 155,0) р < 0,001

Количество отделяемого за 3-й сутки после оперативного вмешательства, мл 150,0 (80,0; 250,0) 50,0(15,0; 67,5) р < 0,001

Примечание. * - расчет проводился с использованием критерия Манна-Уитни

Также произошло снижение числа и тяжести послеоперационных осложнений. Чаще осложнения возникали у пациентов группы СЭП (25 пациентов), чем у пациентов группы МЭП (6) (х2 = 11,10; р = 0,0009). Осложнения в послеоперационном периоде возникли в 22 наблюдениях (17 - группа СЭП, 5 - группа МЭП).

Самыми грозными из них были несостоятельность ЭГА и полисегментарная пневмония. Так в группе СЭП несостоятельность ЭГА была у 8 пациентов, а в группе МЭП таких случаев зарегистрировано не было (ТКФ, р = 0,031). Полисегментарная пневмония возникла у 4 пациентов в группе СЭП и у 2 в группе МЭП (ТКФ, р = 0,2860).

Применение для выделения и ЭП МС привело к снижению послеоперационных осложнений в 4 раза (с 44,7% в группе СЭП до 11,11% в группе МЭП) (ТКФ; р = 0,0075). Летальный исход был у 1 пациента группы СЭП (1,69 %).

Время, проведенное пациентами в отделении реанимации, составляло от 4 до 13 суток в группе СЭП и от 3 до 8 суток в группе МЭП. В группе МЭП оно было на 1 сутки меньше, чем в группе СЭП (р < 0,01).

Длительность послеоперационного периода в группе МЭП была на 5 дней меньше, чем в группе СЭП (р < 0,01). Сроки пребывания пациентов группы СЭП в стационаре составляли от 7 до 29 суток, в группе МЭП от 16 до 36 суток, что в среднем значении на 4,5 дня меньше, чем СЭП (р = 0,016).

На меньшую травматичность вмешательства с применением МС для выделения и ЭП указывают и концентрации, про- и противовоспалительных цитокинов, а также их соотношение в различные сроки после операции (рисунки 1 и 2).

Примечание. * указаны статистически значимые отличия от группы СЭП (р < 0,05).

Рисунок 1 - Динамика концентрации цитокинов сыворотки крови в обеих группах пациентов в разные сроки (группа 1 - СЭП; группа 2 - МЭП)

Обращает на себя внимание то факт, что, начиная с первых суток после операции, концентрация цитокинов в группе МЭП ниже, чем в группе СЭП. Это указывает на меньшую травматичность при использовании МС для выделения и ЭП. При этом показатели концентрации ИЛ-1 в группе МЭП значимо ниже на 1-е, 3-й и 7-е сутки после вмешательства, ИЛ-2 - на 1-е и 7-е сутки, а ИЛ-4 - на 3-й и 7-е сутки. Показатели концентрации ИЛ-6 в группе МЭП ниже, чем в группе СЭП, но статистически значимых различий не отмечено.

Исходное соотношение показателя ИЛ-1/ИЛ-4 в обеих группах пациентов в период лечения оставались достаточно высокими (рисунок 2).

10 а 6

8,3

5,01*

7,45

4,59

4,42*

И

до операции

1 сутки 3 сутки

ИЛ-1/ИЛ-4 □ Группа 1 □ Группа 2

Примечание: * указаны статистически значимые отличия от группы СЭП (р < 0,05)

Рисунок 2 - Изменение концентрации соотношения ИЛ-1 / ИЛ-4 в группах пациентов в разные сроки (группа 1 - СЭП; группа 2 — МЭП)

Динамика соотношения концентраций ИЛ-1/ИЛ-4 в сыворотке крови пациентов также демонстрирует провоспалительную направленность в обеих группах пациентов, но это менее выражено в группе МЭП. При этом если в группе СЭП этот показатель на 3-й сутки послеоперационного периода увеличивается по сравнению с 1-ми сутками, то в группе МЭП пациентов отмечается снижение этого показателя, что указывает на меньшую выраженность воспалительного процесса. Вполне возможно, что нарастание этого показателя у пациентов группы СЭП указывает на более выраженные репаративные процессы из-за большего травматического воздействия во время операции.

С самого начала обращает на себя внимание исходно низкая концентрация, практически в три раза ниже нормативного значения. При этом низкий уровень ИЛ-4 остается стабильным на протяжении всего послеоперационного периода у пациентов группы МЭП.

Сравнительная характеристика применения медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода у пациентов с его рубцовым сужением пищевода и ахалазией кардии.

Сравнительная оценка параметров оперативного вмешательства представлена в таблице 7.

Время как этапа ЭП, так и длительность всей операции у пациентов с АК была достоверно ниже, чем у пациентов, оперированных по поводу РСП (р < 0,05). Этап ЭП в группе пациентов с АК пациентов в среднем оказался на 10 минут меньше (9,52 %), а общая длительность вмешательства на 32,5 минуты короче, чем у группы пациентов с РСП (15,5 %).

При оценке объема интраоперационной кровопотери установлено, что в группе пациентов с РСП она составила от 200 до 900 мл (Ме 430 (320; 500), а в группе пациентов с АК - от 150 до 500 мл (Ме 320 (250; 450). В группе пациентов с АК кровопотеря оказалась меньше на 110 мл в среднем значении (Р < 0,05).

Таблица 7 - Сравнительная оценка длительности операции и этапа экстирпации пищевода в группах пациентов (Ме (25 %; 75 %)

Критерий Результат (Ме (25 %; 75 %)

Рубцовое сужение пищевода (п = 20) Ахалазия кардии (п = 25) Р*

Длительность этапа экстирпации пищевода, мин 105(100; 120) 95 (80; 107,5) р < 0,05

Общее время оперативного вмешательства, мин 210(170; 240) 177,5 (160; 190) Р < 0,05

Примечание. * - расчет проводился с использованием критерия Манна-Уитни

В ходе выполнения оперативного вмешательства осложнения возникли у 6 пациентов (1 - РСП после химического ожога, 5 - АК). Самым частым интраоперационным осложнением оказалось повреждение медиастинальной плевры, приведшее к возникновению пневмоторакса. Это осложнение было у 5 пациентов (4 — одностороннее повреждение, 1 — двухстороннее повреждение). Число повреждений медиастинальной плевры у пациентов, которые были оперированы по поводу АК, было выше (4 пациента), чем у пациентов, оперированных по поводу РСП (1 пациент) (ТКФ; р = 0,2915).

Сравнительная оценка общего количества отделяемого из средостения и его посуточные изменения представлены в таблице 8.

Использование МС для выделения и ЭП привело к статистически значимому снижению объема экссудата из средостения у пациентов с АК

(р = 0,045). В среднем значении количество отделяемого в группе пациентов с АК оказалось ниже на 90 мл, чем в группе пациентов с РСП. При сравнительной оценке объема отделяемого из средостения в течение первых 3 суток послеоперационного периода установлено, что у пациентов с АК он оказался ниже (р < 0,05). В первые сутки послеоперационного периода его количество в группе пациентов с АК составило на 23,7 %, на вторые сутки на 33,3 %, а на третьи сутки на 55 % ниже, чем в группе пациентов с РСП.

Таблица 8 - Оценка экссудации из средостения в послеоперационном периоде (Ме (25 %; 75 %)

Сутки Доступы Р*

Рубцовое сужение пищевода (п = 20) Ахалазия пищевода (п = 25)

Общий объем экссудата из средостения (мл) 350,0 (220,0; 560,0) 260,0 (125,0; 375,0) р = 0,045

Количество отделяемого в 1-е сутки после операции (мл) 190,0 (100,0; 255,0) 145,0 (70,0; 205,0) р = 0,13

Количество отделяемого во 2-е сутки после операции (мл) 120,0 (80,0; 200,0) 80,0 (50,0; 145,0) р = 0,03

Количество отделяемого в 3-й сутки после операции (мл) 50,0 (35,0; 90,0) 22,5 (10,0; 50,0) р = 0,02

Примечание. * - расчет проводился с применением критерия Манна-Уитни

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 5 пациентов (2 - пациенты с РСП, 3 - пациенты с АК), при этом значимых статистических различий в исследуемых группах не наблюдалось.

Средняя длительность послеоперационного периода в группе пациентов с РСП была на 1-е сутки меньше по сравнению с пациентами, которым оперативное вмешательство выполнялось по поводу АК (р = 0,3822). Средний показатель общей длительности госпитализации пациентов с РСП был на 0,5 суток меньше по сравнению с пациентами, оперированными по поводу АК. Различий в длительности пребывания пациентов обеих групп в отделении реанимации отмечено не было.

выводы

1. Применение медиастиноскопии для выделения пищевода и экстирпации пищевода у пациентов с его рубцовым сужением и ахалазией кардии позволяет уменьшить время операции на 40,15 %, время этапа экстирпации пищевода на 30,15 %, уменьшить кровопотерю на этапе выделения пищевода на 45,52 %, снизить частоту повреждения медиастинальной плевры в 5 раз, повреждение крупных кровеносных сосудов на 5,7 % по сравнению со стандартной экстирпацией пищевода.

2. Использование медиастиноскопии при выделении и экстирпации пищевода снижает общий объем экссудации из средостения на 545 мл, на 1-е сутки послеоперационного периода на 56,7 %, на 2-е сутки на 65 %, на 3-й сутки на 66,7 %, уменьшает частоту послеоперационных осложнений в 4 раза, длительность послеоперационного периода на 5 суток, длительность нахождения в отделении реанимации на 1 сутки и общую длительность госпитализации на 4,5 дня по сравнению с результатами при стандартной экстирпации пищевода.

3. У пациентов с рубцовым сужением пищевода и ахалазией кардии при использовании медиастиноскопии на этапе выделения и экстирпации пищевода отмечается более низкая концентрация про- и противовоспалительных (интерлейкин-1р, интерлейкин-2, интерлейкин-4, интерлейкин-6) цитокинов, а также соотношения интерлейкин-1р/интерлейкин-4 в сыворотке крови на 1-е, 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода, что указывает на меньшую выраженность воспалительного процесса в послеоперационном периоде по сравнению с результатами при стандартной экстирпации пищевода.

4. Использование медиастиноскопии при выделении и экстирпации пищевода у пациентов с ахалазией кардии позволило снизить длительность этапа экстирпации пищевода на 9,5 %, общего времени вмешательства на 15,47 %, объем кровопотери на 25,58 % по сравнению с группой пациентов с Рубцовым послеожоговым сужением пищевода, но повреждение медиастинальной плевры и пневмоторакс возникает в 3 раза чаще, чем у пациентов этой группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода у пациентов с ахалазией кардии IV степени, выделение нижней трети

пищевода проводить из лапаротомного доступа из-за высокого риска повреждения медиастинальной плевры и возникновения пневмоторакса.

2. После завершения оперативного вмешательства с использованием медиастиноскопии для выделения и экстирпации пищевода система для дренирования средостения устанавливается через диафрагмотомическое отверстие. Дополнительного дренирования средостения не требуется.

3. Минимальная продолжительность дренирования средостения после медиастиноскопии с выделением пищевода составляет 3 суток. Критериями удаления дренажа из средостения является отсутствие отделяемого из средостения или его количество менее 100 мл за сутки.

4. Перед проведением желудочного трансплантата в заднем средостении необходимо выполнение медиастиноскопии для исключения повреждения медиастинальной плевры, дополнительного гемостаза в средостении.

5. При выполнении выделения пищевода у пациентов с ахалазией кардии и рубцовым послеожоговым сужением необходимо обеспечивать его натяжение, что позволит лучше определять листки медиастинальной плевры и визуализировать периэзофагеальные сращения.

6. Выделение пищевода должно проводиться в следующей последовательности: задняя стенка, левая и правая боковые стенки, передняя стенка.

7. Во время выделения пищевода коагуляцию сосудов и разделение спаек необходимо проводить непосредственно близко к стенке пищевода

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка стандартной и видеоассистированной экстирпации пищевода / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, И. В. Беркасова, Е. К. Нурланбаев // Вестник НГУ. - Т. 11. Вып. 4. - 2013. - С. 163-168.

2. Результаты лечения рубцовых послеожоговых сужений пищевода / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, И. В. Беркасова, Е. К. Нурланбаев // Сибирский медицинский журнал. - № 7. — 2013. - С. 82-86.

3. Результаты хирургического лечения ахалазии пищевода / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, И. В. Беркасова, Е. И. Верещагин, Е. К. Нурланбаев, Б. Б. Азимталипов. // Электронный журнал «Медицина и образование в Сибири». — 2014. — № 1. — Режим доступа: http://http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id-1266

4. Ближайшие и отдаленные результаты эзофагогастропластики при доброкачественных заболеваниях пищевода / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, И. В. Беркасова, И. Е. Судовых, Е. К. Нурланбаев, Б. Б. Азимталипов // Вестник НГУ. - 2014. - Т. 12. Вып. 2. - С. 54-61.

5. Оценка пищеводных анастомозов при помощи эндоскопического ультразвукового исследования / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, В. Г. Куликов, И. Е. Судовых, Б. Б. Азимталипов, Е. К. Нурланбаев // Электронный журнал «Медицина и образование в Сибири». - 2014. - №4. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text Ад11.рЬр?1с1=1519

6. Обеспечение энтерального питания у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода в период предоперационной подготовки / Е. А. Дробязгин, Ю. В. Чикинев , И. В .Беркасова, Е. К. Нурланбаев // Парентеральное и энтеральное питание : тезисы 16-го конгресса с международным участием. - Москва, 2013. - С. 14.

7. Сравнительная оценка видеомедиастиноскопии при рубцовом сужении и ахалазии пищевода / Е. А. Дробязгин, Ю. В .Чикинев, Е. К Нурланбаев, И. В. Беркасова, А. В. Коробейников // 17-й съезд Российского общества эндоскопических хирургов, г. Москва : тезисы докладов // Эндоскопическая хирургия. - 2014. -№ 1. Приложение. - С. 132-133.

8. Диагностика и лечение ахалазии пищевода / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, Б. Б. Азимталипов, Е. К. Нурланбаев, А. В. Коробейников // 5-й съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : сборник статей и тезисов. -Новосибирск, 2014. - С. 304-305.

9. Видеомедиастиноскопия при экстирпации пищевода у пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, Е. К. Нурланбаев, И. В. Пешкова, А. В. Коробейников // 5-й съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : сборник статей и тезисов. -Новосибирск, 2014. - С. 305-307.

10. Видеомедиастиноскопия и экстирпация пищевода при его рубцовом сужении и ахалазии / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, Е. К. Нурланбаев, Б. Б. Азимталипов, И. В. Беркасова // Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии : материалы Всероссийской конференции с международным участием, 5-7 ноября 2014 г., Геленджик // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2014. - Приложение. - С. 100.

11. Послеоперационные осложнений эзофагопластики при

21

доброкачественных заболеваниях пищевода / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, Е. К. Нурланбаев, Б. Б. Азимталипов, И. В. Беркасова // Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии : материалы Всероссийской конференции с международным участием, 5-7 ноября 2014 г., Геленджик // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2014. — Приложение. — С. 100-101.

12. Интраоперационные осложнений экстирпации пищевода с эзофагогастропластикой у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, Е. К. Нурланбаев, Б. Б. Азимталипов, И. В. Беркасова // Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии : материалы Всероссийской конференции с международным участием, 5-7 ноября 2014 г., Геленджик // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2014. — Приложение. — С. 101—102.

13. Экстирпация пищевода после его стентирование / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, И. В. Беркасова, Е. К. Нурланбаев, Б. Б. Азимталипов // Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии : материалы Всероссийской конференции с международным участием, 5-7 ноября 2014 г., Геленджик // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2014. -Приложение. - С.102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - ахалазия кардии

ИЛ - интерлейкин

ИП — искусственный пищевод

МС — медиастиноскопия

мэп — медиастиноскопическая экстирпация пищевод

псп - пептическое сужение пищевода

РСП - рубцовое сужение пищевода

сэп - стандартная экстирпация пищевода

ТКФ - точный критерий Фишера

эгп — эзофагогастропластика

ЭГА - эзофагогастроанастомоз

эп — эзофагопластика

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630073, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 2026. Подписано в печать 13.02.2015 г.