Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование и хирургическое лечение кардиоспазма и ахалазии кардии

министерство здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации ростовский медицински^ институт

р^ф ^ На правах рукописи

СИДОРОВ Роман Валентинович

ОБОСНОВАНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОСПАЗМА И АХАЛАЗИИ КАРДИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/О » , ' Ростов-на-Дону

/ * , ) { и / ч./ , 1994

I г ' г~у

Работа выполнена в Ростовском медицинском институте.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент.

юсков в.н.

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЕНКО П. П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ШАПОШНИКОВ А. В.

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник РУБЦОВ В. Р.

Ведущая организация:

Всероссийский научный центр хирургии АМН Российской Федерации.

Защита состоится cLO a^oJL 1994 года в 7^часов на заседании специализированного совета К 084.53.01 в Ростовском медицинском институте (344700, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахиче-ванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке мединститута. Автореферат разослан 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доценг

Е. А. СТАВСКАЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современные достижения в медицинской науке и технике значительно повысили диагностические возможности в верификации заболеваний пищевода и способст-\ .

вовали правильности выбора тактики и способа лечения кардиоспазма и ахалазии кардии".

Больные о патологией пищевода, объединенной в группу нейро-! йыиечных заболеваний этого органа, прочно зани.:ают третье меото после рака и послеожоговы* рубцовых стриктур, а процент лиц, страдающих кардиоспазмом и ехалаэвей кардии, составляет около 20 (С.С.Катаев,1981; П.П.Коваленко и Г.И. Чепурной,1983; Д.И.Таму-левичуте и А.М.йитенас,1986).

В настоящее время методом выбора в лечении кардиоспазма и ахалазии кардии является пневмат.ическая кардиодилатация, однократный курс которой стойко устраняет дисфагвю в 60-70 % случаев (Л.А.Гнилитский,1981; А.А.Чернявский,1950; е« М.,19вЗ;

Ь,л,Вгеар1»е* еб е1|г19вв| <Г.саШх41 аХ,Л999).

Растущий интерес к проблеме хирургического лечения пациентов с ахалазией кардии и кардиоспазмом обусловлен прежде всего тем, что количество неудовлетворительных исходов не имеет существенной тенденции к снижению (А.ФЛерноусов, 1986; 3.ИпоаЫЪа, 1981 $ ГЬДОе «к а!.. 1983). .

К настоящему времени предложено 40 различных оперативных вмешательств. Наибольшее распространение при хирургическом лечении кардиоспазма и ахалазии кардии получила операция Голлера и , ео модификации (Т.А.Суворова, 1957; А.А,Шалимов, 1975; ».Оа^Иоъ-1:1,1979» 8,В38ге* аХ», 1982),

:. Необходимо подчеркнуть, что рецидив дисфэгиг, аоянпкаадий в . послеоперационном периоде, вызывает необходимость дальнейшего

поиска новых типов операций и модификаций уже известных методик (b.Vl&rfl wr al.,1987» С.».Galla* et al.,1987).

Наиболее важной причиной рецидива дисфагии как % раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде является рефлюко-эзофв-гиг и его осложнения. По данным разных авторов, частоте его колеблется от 10 до 50 % (А.Д.Гребнев и соавт.,1982; А.Н.Доденко , и ооавт.,1984; В.В.Уткин.1990; B»3tellea «к ей, .1962; j,h,Bl-lis ,1988; X,8«oier et ai, ,1989). Большинство применяемых операций не гарантирует от этого осложнения, так как все они нарушают комно-клепанную функцию кардан и создают предпосылки к возникновению грвви пищеводного отверстия диафрагмы или рёфлюкс-ззо-фагиау (А.ФЛеряоусов и соавт.,1986). , '

В доступной литературе нам не встретилось работ, дающих обоснование к операции с учетом показателей ззофвгоманоыетрии.Это позволяет признать целесообразным дальнейшие исследования, направленные на разработку'строгих показаний к операции, и поиск оптимального хирургического вмешательства для предупреждения рефлюкса авлудоедого содержимого в пищевод.

Цель и задачи настоящее работы. В работе ставилась цель - добиться улучшения результатов хирургического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии путем определения показаний к операции и разработки хирургического вмешательства, корригирующего клапанную функцию кардии. : V

В связи с втим в работе были поставлены следующие вопросы:

1. Изучить непосредственные в отдаленные результата лечения больных с кардиоспазмом тг ахалазией кардии при первичном обращении в клинику, а также повторными курсами пневматической дилата-цш.

2. Выявить причины неэффективности пневматической кардиодила-

- 5 - ..

тации в определить показания к операции у этой категории пациентов.

3. Определить показания к первичной операции у больных с

ахалазией кардии 1У стадии.'

\

4. Разработать новый способ лечения вхалазии кардии путем коррекции клапанной функции кардии.

5. Дать кяингчзакую оценку разработанного способа и сравнить его эффективность о общепринятыми способами.

Научная новизна работы. В настоящей работе на большом клиническом материале (215 пациентов) проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения пневматической кардиодилатацией на основании клинических и специальных методов исследования.

Выявлены, возможные причины неэффективности кардиодилатации и определены показания к операнда у данной категории больных.

Анализированы результаты лечения пациентов с ахалазией кардии и установлены показания к первичной операции .у этих больных.

Материалы исследования и лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии легли в основу изобретения "Способ лечения вхалазии кардии" (патент Российской йздерации Я 1754073, приоритет 9 апреля 1990 г., зарегистрировано 15 апреля 1992 г.). Проведена клиническая оценка предложенного анткрефлкжсного способа и изолированной ззофагокардиогастропластики.

Разработан и предложен инструмент, облегчащий проведение чопе-ративных вмешательств на пищеводе.

О с н o'j ни е положения диссертации,

выносимте на защиту:

.I. Ка основании результатов проведенных исследований установлено,что стремление к лечению о'олышх с кардиоспазмом и ахелязп-

- 6 -

ей кардии повторными курсами пневмокардиодвлатации не всегда оправдано и влечет за собой тяжелые осложнения.

2. При выполнении кардиодалагацни у пациентов & ахалазией кардии на фойе низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера возникает опасность развития-рефлюкс-ззофагита о последующим образованием стриктуры пищевода, что позволяет рекомендовать этим больным первичную операцию.

3. Предлокенкый антирефлюконый ."Способ лечения ахалаэии кардии" способствует профилактике развития послеоперационного реф- -люкс-эзофагита к рецидива дасфагни. .

Научи о-п рактическая значимость р а б о т ы. В работе показана необходимость комплексного кляни- ' ко-инструментального обследования больных о кардиоспазмом и ахала зизй кардии.

- Доказана целесообразность ограничения количества повторных кардиодилатаций трамя курсами в выполнения на более 10 сеансов на курс лечения.

На основании проведенного анализа кардиодилатации у больных о ахалааией кардии 1У стадии (на фоне низкого ПОД) определена тактике ведения такой категории больных.

Изучение непосредственных и отделенных результатов разработанного антирефмоксного способа позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику.

Предложенный новый инструмент "Кардиомиотом".предназначен для взофагокардаопиотошш и предупреждает повреждение слизистой пи-шавода. • •

Апробация работы. Основные материалы диссерта- , ции доложены на эасодаииях областного научного общества хирургов (Росгоз-на-Дону,1990,1992),.на Всероссийской конференции "Рэкон-

структивная хирургия" (Ростов-на-Дону,1990), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов РОД! (МИ (Ростов-на-Дону, 1991), на Всероссийской конференции "Сосудистая и общая

хирургия" <Ростов-на-Дону,1991), и на Всероссийской конференции \

"Актуальные вопроси современной хирургии" {Волгоград,1993).

Публикации., Ло теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 5 из тих в центральной печати. Подучен патент Российской Федерации на изобретение способа операции и подана заявка на получение патента Российской йвдерации на новый хирургический инструмент.

Внедрен и о работы. Предложения об использовании полученных результатов внедрены в практику хирургического отделения Л I клиники хирургических болезней № I Ростовского медицинского института, хирургического отделения № I БСШ № 2 г.Ростова-на-Дону и торакального отделения областной клинической больницы .

Структура работы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трах глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы к приложения.

Указатель литературы включает 208 литературных источников, из них IC8 отечественных и 100 зарубежннх авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 47 рисунком.

М'в т о д ь> и объем и с с л о д о в а н и я. Выполнение поставленных задач потребовало клинико-инструментэльних исследований при кардиоспазме и ахалчзии кардан. Обследование больных с нейромишэчнтги заболеваниями хардии слагалось из изучен:« анамностичаских раимх, опроделения лабораторных анализов крови',

- 8 -

мочи и биохимических показателей крови пр стандартным методикам, а также электрокардиографии.

Инструментальные методы исследовании включали:рентгенологическое исследование пищевода на рентгенологической;установке "СИМЕНС" (Германия) с электроннооптическим преобразователем и видеомагнитофоном, эндоскопию пищевода и хелудка фиброгастроскопа "О ЛИШУ С" (Япония), эзофагоцрнометрию двухканальным зондом о баллончиками для определения градиента пищеводно-келудочного давления (ПЩ), внутршшщеводную компьютерную рН-метри» микрозондом с двумя оливами на базе IBM-286, эзофагосцинтиграфию на гамма-камере цв -9200 с изотопом авртахнетат Тс".

Выполнено рентгенологическое исследование пищевода у 272 больных, проведена эндоскопия пищевода к желудка у 272 пациентов.осуществлена азофагоманометрия у 171 человека, изучена внутрапвдэ-водная рН-метрия у 50 лиц, произведена эзофагосщштиграфия у 56 больных. Инструментальные методы исследования выполнялись при поступлении в стационар, в процессе лечения и перед выпиской.

Экспериментальные исследования для разработки техники анти-рефпвксного способа хирургического лечения ахалазии кардии произведены в результате оперативных вмешательств но 46 трупах .взрослых лвдей обоих полов и различных типов телосложения.

Результаты исследований подвергались вариационной статиста-: ческой обработке о определением степени их достоверности (И.А. Ойвеи.1960).

■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШШЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Анализ клинических наблвдений касается 272 больных с нзйро-мытчными заболеваниями кардии. У 215 больных проводилось инструментальное лечение методом.кардиодилатации. У больных I группы (37 человек) оперативке, вмешательства выполнялись обшепркля-

- 9 - .

теми методами. У больных П группы (20 человек) осуществлялась взофагокярдиогаотрошшс^ика в сочетании о антирефлпксним способом по предложенной оригинальной методике.

Клиническими наблвдениями установлено,что женщин было 169, мужчин - 103. Возраст больных варьировал от 15 до 72 лет. В трудоспособном возрасте (до 60 лат) находилось 265 пациентов.

У всех 272 борных в клинической картине отмечался симптом, дисфагяи. Основными превалировавшими патогномонпчныш признаками кардиоспазма и ахалазяи кардии являлись: регургитация - у 253 человек, боли распирающего характера за грудиной - у 193,похудание - у 136 н изжога - у 117 пациентов.

При дифференциальной диагностика нейрощдечних заболеваний кардии (А.А.Чернявский,1984) у наших больных кардиоспазм диагностирован у 200 человек, ахвлазия кардии - у 72 больных.

Клинические наблюдения показали, что,I стадия заболевания (классификация Б.В.Петровского) найлвдала'сь у 36, П - у 120, Ш -у 92 и 1У - у 24 человек. ..

Сроки длительности заболевания до I года регистрировались у 38 пациентов, 1-2 года - у 52, 2-3 года - у 49, 3-4 года - у 25, 4-5 лет - у 25, 5-6 лет - у 21, 6-7 лет - у 25 и 7-8 лот - у 37 больных.

Лечение методом кардиодилатзции было проведано у 215 лиц. Кар-диодилатация аппаратом Штарка выполнялась у 69 больных, пневмо-кардиодилатация - у 146 пациентов. Противопоказанием к выполнении данной процедуры считалась невозможность проведения кардио-дилататора через кардию в желудок. При достижения уровня ГШД= IQ-3 ммрт.ст., удовлетворительной клинической и рентгенологической картине курс лоччккр считался законченным.

Показания к г.ирургичлекому лежанию </ больных 3 и II групп били идентичными. И'.»: явчялиоь: нввозмомюсть проведения лкывмя-

- 10 -

тического, гвдравлнческого или механического кардиодилататора

через кардию, подозрение на опухоль кардиоэзофагеальной зоны,

неадекватное восстановление кардии после законченного курса кар-

диодилатаций (10 сеансов), неэффективноета трех курсов хардио-

дклатациа, снижавших ШЭД" до оптимального уровня, при возникло-

чении рецидивов заболевания через короткий промежуток времени

<6 мэсяцев).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.БОЛЬНЫХ С КАРДИОСПАЗМОМ И ШМЗШ КАРДИИ МЕТОДОМ КАРДИОДИЛАТАДИИ

Лечение метопом кагаиодплатапии тзи первичном обращении в клинику. КардиодилатацЕЯ была основным методом леченая кардиоспазм и ахалазии кардии у 215 больных вне зависимости от стадии заболевания. Кардиоспазмом страдало 156 пациентов, ахаиаза-ей кардии - 59 человек.

. Противопоказаниями к применению кардиодилатации являлись: портальная гкшртензия с-варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопрововдавшиася повышенной кровоточивостью, невозможность проведения дилататора через физиологическую кардию в желудок.

У больных с кардиоспазмом средний уровень ПЩ составлял 24,5 мм рт.ст., у пациентов с ахалазкей кардии - 13,2 мм рт.от.

Однократные курсы кардиодилатации были проведены всем 215 болызшг. Повторные курсы кардиодилатации требовались 193 пациентам. Они осуществлялись в промежутке между I курсом кардиодилатации и последним обследованием больных из-за рецидива заболевания. Пролечены 2 курсами кардиодилатации 193 человека, 3-61, 4 - 29, 5 - 23, 6 - 19 и 7-10 курсами - II пациентов. •

Осложнения после кардиодилатации имели место у 8 больных, У одного больного был разрыв пищевода с развитием медиастинита.

- II - .

У одного больного имело место остров пищеводно-келудочноо кровотечение. У 5 больных сличалась недостаточность кардии с развитием рефлюкс-эзофагита, и у одного пациента травматический дивертикул.

Результаты лечения методом кардиодилатации оценивались как хорошие, удовлетворительные н неудовлетворительные.

Хорошими результаты являлись, когда у больных отсутствовали диефагия к регургитацая, наступала полная клиническая и трудовая реабилитация. При рентгенологическом исследовании отмечалось наличие в пищеводе натощак незначительного количества слизи.Газовый пузырь келудка был хорошо выражай. Наблвдалось значительное уменьшение размеров пищевода. Проходимость кардии была хорошая: •ширина просвета бывшего "узкого" сегмента пищевода составляла 1,0-1,5 см. Бремя эвакуации контрастного вещества составляло 8 сек., что соответствовало норме. Яелудочно-пищеводный реф-

\

люко в горизонтальном положении не определялся. При эзофагоскопии полностью отсутствовали признаки застойного эзофагита и реф-люкс-заофагита. При рНчлетрии определялась щелочная среда (6,07,0) и при выполнении провокационных проб не было снижения рН пищевода.

Удовлетворительными результаты считались, когда пациенты также не теряли работоспособность. Однако отмечалось периодическое возникновение дисфагии ж регургигации, но чаще при приеме твердой пищи, после физических и эмоциональных перенапряг®ний. Сохранился болевой синдром, но менее интенсивный, общее состояние было значительно лучше, чем до лечения.

При рентгенологическом исследовании: диаметр пищевода оставался отабильннм или незначительно уменьшался. Эвакуация контрастного вещества из пищевода была замедлена до 60 секунд. Ширина

- 12 -

"узкого" участка составляла 0,5-1,0 см. К концу исследования высота остаточного столба бария в пищеводе не превышала 6-8 см. При эндоскошя могли определяться признаки умеренно' выраженного застойного эзофагита. Уровень ПЩД составлял Ю±3 мм рт.ст.

Неудовлетворительными результаты лечения трактовались, когда непосредственно после окончания лечения да ликвидировалась дио-•¿йг;'.я или возникал рофлпкс. желудочного содержимого в пищевод. В отдаленные сроки неудовлетворительный результат был связан с развитием выраженного рэфяюкс-эзофагита (П-Ш степени) или с рецидивом заболевания. Клиника истинного рецидива заболевания от- • мчалась от самого заболевания до начала лечевия. Бри внракенвои ухудшения проходимости кврдии дисфагия, боли и регургитадая были менее интенсивными, хотя имели постоянный характер. Общее состояние больного было незначительно лучше, чем до лечения. Эвакуация контрастного вещества была рввко замедлена, барий посту-, пал в желудок только после создания искусственной перистальтики за счет "пустых" глотков при приеме жидкости. К концу исследования (через 20-30 минут после приема контраста) высота остаточного столба бариевой взвеси в пищеводе превышала 8 см. При эндоскопии определялись- признаки выраженного застойного эзофагита.

Если после окончания лечения при рентгенологическом исследовании в горизонтальном положении регистрировался рефлвко «елудоч-, ного содернимого в пищевод, то результат расценивался как удовлетворительный. Это было связано с ..евозможносгь® прогнозирования неходов недостаточности жомно-клапанной функции кардии,приводивших либо к развитию осложненных форм рефлекс-эзофагита,или к постепенному повышению тонуоа нижнего пищеводного сфинктера (в отдаленные сроки посла дилатации) с восстановлением комно-кла-пягаюй функции кордии.

Непосредственные результаты лечения пациентов методом кардиодилатации били прос ежены в сроки до I года у 215 больных о кардиоспазмом д ахалазией кардии. Хорошие результаты зарегистрированы у.186 больных, удовлетворительные - у 7 и неудовлетворительные - у 22 пациентов.

Средний койко-день составил 20,2-2,2.

..Отдаленные результаты инструментального лечения были прослежены у 171 больного в сроки от I года до 16 лет. После второго курса кардиодилатации при рэциднвах заболевания было получено 64,3 % хоропих и удовлетворительных результатов и. 35,7 % неудо-влетворительнвх, поело третьего курса соответственно - 48,2 % и 51,8 Из 29 больных, проЕэдагах четыре курса кзрдйодилата-ции-,'у 6 было достигнуто стойкое восстановление проходимости кардпп, а из 23 больных, прошедших пять курсов - у 4. От 6 до

10 курсов кардиодилатации прошли 19 пациентов с непосредстаенны-

\

ми (у 4 из них) и отдаленными (у остальных 5) неудовлетворительными результатами.

.Таким образом, следует подчеркнуть, что лечение пациентов с кардиоспазмом и ахалазией кардии необходимо начинать с кардиодилатации, даже если у больного Ш-1У стадия заболевания.

Лечение повтошнми курсами пневматической кардиодилатации.

Повторные курсы кардиодилатации были выполнены 193 больным с рецидивами кардиоспазма и ахалазии кардии.

После первого курса пневматической кардиодилатации эзофяго-манометрия была выполнена у 131 пациента.

Второй курс был выполнен у 187 пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами и. у 6 больных с наудовлатворитель-1шми исходами. Осложнений не отмечалось.

В группе больных нардиоспэЗ/юм хорошяо и удовлетворительные, результаты лечения выявлены в 65 % олучаов,' а иеудоплзтяоритель-

- 14 -

ныв - в 355?; при ахала зли кардии соответственно в 62,7 % в 37,3 % случаев. Всего получено 64,3 % хороших и удовлетворительных результатов и 35,7 % неудовлетворительных.

Эзофегоманометрическиа показатели изучены у 1711 пациента.

Всем пациентам с неудовлетворительными результатами (61 больной) был выполнен Ш курс пневмодилатации. У 5 пациентов он закончился непосредственным неудовлетворительным результатом.

Отдаленные результаты Ш курса были изучены у 56 больных.

Хорошие я удовлетворительные результаты в сроки от I года до -16 лет бнли выявлены лишь у 27 больных. У остальных пациентов-е сроки от I года до 5 лет развился рецидив заболевания.

Четвертый курс кардаодидатагщи был проведен 29 пациентам.Непосредственные результаты расценены как хороша, осложнений не наблвдалось. В сроки от I года до 2 лот у 23 человек наступил рецидив диспаши.

Из 23 пациентов, прошдшос У курс кардаодилатация, только у 4 человек в отдаленные сроки результат лечения был оценен как

I

удовлетворительный.

У 19 пациентов о неудовлетворительными отдаленными результатами бил выполнен У! куро кардяодилатации. Непосредственный неудовлетворительный результат был отмечен у I пациента, которому впоследствии была выполнена антирефлюксная операция.

У II пациентов было выполнено от УП до X курсов кардиодилато-кии с непосредственными (3) и отде ¿энными (5) неудовлетворительными результатами, обусловленными неадекватным восстановлением проходимости кардии или быстрым рецидивом дисфагии.

Результаты лечения пациентов с кардиоспазмом повторными курсам пневматической кардяодилатации оказались лучше, чем в группе больных ахалаэиой кардии. Двлатация при лечении ахалазии кардии

.....'- 16 ~

чаще осложнялась воэникнованиом рефлюкс-эзофагита. В связи с этим обстоятельством сеансы дотации целесообразно проводить "щадаще", нежели при кардиоспазме, и выполнять азофагоманометрию после каждого сеанса с целью контроля за\степенью снижения в зоне кард пи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ХИРУРШБСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

- КАРДИОСПАЗМА И АХАЛАЗИЙ КАРДИИ

Из 272 больных с нейромншечными заболеваниями кардии 57 пациентов,,, составивших I группу - 37 наблвдений и П группу - 20 человек были подвергнуты различным оперативным вмешательствам.

Кардиоспазм отмечался у 44 человек, Бхалазия кардии выявлялась у 13 пациентов. Мужчин было 21, женвдн - 36. Длительность заболевания к моменту операции колебалась от 2 до 15 лет.

Основной контингент (54 больных) пребывал в возрасте от 25 до 55 лет. У 2 пациентов в возрасте 17 и 22 лет патология носила вроаденный характер. В возрасте 63 лэт был подвергнут' хщ ур~ гическому вмешательству I человек. В Ш стадии заболевания оперированы 34 человека, в 1У - 22 и во П - 1 пациент.

Показания к хирургическому лечению у больных I а П групп были идентичными. ' . ,

Больным I группы были произведены следуицие виды хирургических вмешательств: гастростомия с последующей резекцией >?рдии -I, кардиопластика по-Шрведелю-Верделю - 4, эзофагофундбстомия по.Грелдзлю-Юдину - 2, операция Геллера - 2,':эзофагскардяофрено~ •пластика по Петровскому г 2» эзофэгокардкогастропластика по Суворовой - 26'больным.

Гастростомия была произведена I пациенту на фоне стгшозкрую-щего пептического эзофагита,. возникшего после хардиодвлатации о низким уровнем ГПЖД. Б последующем,через 6 месяцев, е«у выполнена резекция кардии.

- 16 -

Операция продольного рассечения жардив о последующим сшиванием ее в поперечном направлении (¡сардиопластика Марведеля-Вэн-деля) была произведена.4 больным. Из-за развития тяжелого реф-лвкс-эзофагита, возникшего после этого хирургического вмешательства , в дальнейшем оно больше-не применялось.

Эзофагофувдостомия по Гревдалю-Щину была выполнена 2 боль-шм. Наибольшую группу составила операция Геллера -и ер модификации. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с кардиогастропдастиной была произведена 26 больным.

Эзофагокардиогастропластика по Суворовой представлялась оптимальной операцией при кардиоспазме и ахалазии кардии.

Осложнения после хирургического лечения общепринятыми методиками в I группе имели место у 9 больных. У I патента после гаст-ростомии с последу идей резекцией кардии, у 4 больных после кар-диоаластики по Марведелю-Венделю и у 4 человек после эзофагокар-дногастропластики по Суворовой отмечалось развитие рефлюкс-эзо-фегита, который являлся главной причиной рецидива дисфагии.

Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались по трохбальной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими признавались непосредственные результаты, когда полностью исчезали симптомы кардиоспазма и ахалавки кардии, или если симптомы возобновлялись лишь в стрзеоовьх... ситуациях и при торопливой еда. Удовлетворительными оценивалиоь- -результаты при уменьшении интенсивности симптомов. Неудовлетвори-гедашми. считались результаты, когда у пациентов после операции отсутствовало улучшение или наблццалось прогрессирование заболевания, ; '

' ■ V ' . -

' ' Ь I группе послеоперационных смертельных исходов не было. Из 3? больны* 1 группы,, подвергнутых хирургическому лечению, хоро-

-...Г? -

шиэ непосредственные результата нзблкщались у 26, удовлетворительные - у 2, неудовлетворительные - у 9 пациентов. • Средний койко-день в I груше составйл 15±1,5.

Отдаленные результаты в I группе были прослежены у всех 37 оперированных. больных в сроки от I года до 20 лет. Отдаленные всходы расценивались как хорошие, рецидив дисфагии, наличие рефлекса и без еффекта..

Хотя-непосредственные результаты хирургического лечения в I Группе-'пооле большинства примененных видов операций были весьма , обнадеживающими (исчезла дисфагпя, но отмечалось изжоги, все пациенты прибавила в весе), анализ отдаленных результатов выявил полную несостоятельность одних и ощутгызе преимущества других -ойособов хирургических вмешательств.

Хорошие отдаленные результаты были получена.у 26 больных: после ээофзг.офундостоши по Грэндало-Едиву - у 2, после операции Геллера - у I, посла эзофагокардиофрэнопластикя по Петровскому - У I. после эзофагокардиогастролластйки по Суворовой - у 22 больных. - ' ' ■ , 1

■ Рецидив дясфзгии наблвдался у 2 пациентов: после операции Геллера ^ у I и после ээофагокардаофреношшстика по Петровскому - у I .чвлЬиека. ' '

Наличие.рефлекса игало место у 9 больных: после гастростоюш о последующей резекцией кардга - у I, после 'мрдиошшстики по Мзрведелю-Зендолю - у 4 и после эзофагокардиогастропластики по СуворочоЗ - у 4 больных.

Развитие рефшкс-эзофвгита у больных, I группы побудило нас к совершенствованию оперативной техники, направленной на улучшение результатов лечения.

Нами был предлоаен и разработав оригинальный метод "Сгособ

лечения ахалазии кардаи" {патент Российской Федерации » 1754073), прототипом для которого послужила эзофагокардиогаотропластика по Т.А.Суворовой.

У 20 больных кардиоспазмом и ахалаэией кардии, составивших П группу, осуществлялась эзофагокардиогастрооластюса в сочетании с ангирефишсным механизмом.

г

Способ осуществлялся следующим образом: после вйполнения верх-не-средвннрй лапаротомин проводилась мобилизация диотального Отдела пшцевбда.

Послойно рассекалась стенка пищевода в продольном направлении разрезом длиной 6-7 см через суженный участок с переходом на кар-диальний отдел аелудка на протяжении 2-3 ом, слизистая оболочка органов не вскрывалась, раздвигалась мышечная оболочка в области суженного участка не менее чем на половину окружности пищевода.

.• Отступив от нижнего угла данного разреза, на 3 см, выполнялся разрез дугообразной формы по передней стенке желудка длиной 7-8 см (рис.1). Затем инвагинировалась находящаяся между данными разрезами передняя стенка желудка и нижний угол верхнего разреза подшивался к середине верхней губы дугообразного разреза на шёлудке, а углы дугообразного разреза подшивались к серединам сторон раэреэоя на пищеводе, чем достигалось формирование пище-водно-желудочного клапана (рис.2).

• После атого передняя стенка келудк« подтягивалась кверху и подшибалась к пищеводу таким образом, что середина нижней губы Дугообразного разрезе на жзлудке соединялась с верхним углом

на пища вода, е 'затем поочередно подшивалась каждая сторона разреза на пищеводе к желудку (рис.3). ' £ля вьпапненм сродольного рассечения мышечной оболочки пища-

РиоЛ. Этап выполнения разреза на пищеводе и желудке.

а - продольный раз-роз на пищеводе;

6 - дугообразный разрез на же. . ДУДке

Рис.2. Этап формирования яищеводно-желудочного клапана. а меото формирования клапана

Рис.3. Этап закрытия дефекта мышечной оболочки пищевода

вода нами был предложен "Кардиомиотом", который облегчал произведение кардиомиотомаи, давал ровную линию сечения и дозированную глубину разреза.

Послеоперационной летальности во П группе кл'тических наблюдений. не было. Осложнений в ваде явлений рефлюкс-эзофагита у больных Л группы не отмечалось. Питание больных начиналось через 48 чесов посла операции. Больных выписывали из стационара на Ю-II сутки после операции. Ачтирефлюксный эффект-изучался при помощи рентгенологического исследования, эзофагоскопии, эзофаго-ыаьометрив, эзофагосцингиграфии и рК-мотрии. Сравнительные ре-аулматы лечения I и И групп представлены в таблице I..

При эзо^агоепиитиграфии у больных П группы произошло значительное увеличение диаметра пищевода на уровне соединения пище-

вода и желудка и значительное уменьшение диаметра в средней трети пищевода. По данным ээофагоманометрии, среднее давление на уровне гастро-азофагоального сфинктера до операции составляло 18 мм рт.ст., а посла операции - 9,4 Мм рт.ст. Ни у одного больного не было нулевого давления. Произошло значительное. уменьшение общей длины нижнего эзофагеа^ьного сфинктера. Значительно улучшилось расслабление сфинктера после глотания. До операции амплитуда сократительных волн пищевода была очень низкой, а досле операции значительно возросла. 7 всех больных интразэо-фагеальное давление покоя (до операции положительное) вернулось к нормальным значениям.

Непосредственные результаты и отдаленные исходы у больных П группы оценивались по критериям, которые.были аналогичными у больных I группы клинических наблюдений.

Хорошие непосредственные результаты во П группе больных были у всех 20 пациентов. Неудовлетворительных результатов не'насиделось .

Средний койко-день во П группе составил 10-1,3.

' Отдаленные результаты у больных П. группы были прослежены в ороки от' I года до 4 лет. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения с антирефдюксным приемом были отмочены у 19 больных. Рецидив дисфагии наблюдался у I пациента. Наличие г°$люкоа у пациентов П группы-установлено не было.

Прзимуществами предложенного нзми способа'операции являлись: сшивание однородных тканей (серозная с серозной, слизистая со слизистой), созданиепищеводно-келудочного клапана, предотвращавшего рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, а также усиление естественного антирефтаксного механизма.

Сравнительная оценка полученных непосредственных и отдаленных

Сравнительные результата лечения I и П групп

Таблица I

Клинические груш»

! Кол-во! Результаты лечения больных : ( одет»-! ' I и Л готш _

. дак . хород^д рецидив рефлюкс-__:_дисФагии эзоФагит

Осложнения во время операции

I группа

■ Хирургическое лечение без 2Ятирофяюксного приема

Кардиоспазм 19

Лхалазия кардии 7

Всего: 26

11 груши

Хирургическое лечение с антпрефлюксным приемом

Кардиоспазм 14

Ахалазля кардии 6

Всего: 20

Итого: 46

18 4 22

13 6 19

41

18

I I

- 23 -

результатов свидетельствует" (»"преимуществе эвофагокардиогастро-пл а с тики о витирефлюксной операцией перед хирургическим лечением кардиоспазма и ахалазии кардии общепринятыми методами.

Таким образом, больных кардиоспазмом к ехалаэней кардии необходимо лечить сначала консервативными методами (медикаментозное лечение, кардводилатацая), а ври их беадрпешности применять оперативные вмешательстве в зависимости от отепени выраженности патологического процесса, .длительности и стадии заболевания, гене-вв^ааболевения. Хирургические вмешательотва должны носить строго йндиьидуальный характер, иметь своей целью устранение патологического очага и восотановленна нормального пассажа пищи по пищеводу и желудку,

. В заключение отметим; что при кардиоспазме и ахалазии кардии при неэффективности кардиодилатацяи наиболее перспективным и рациональным является применение езофагокардиогастропластяяя но Т.Л.Суворовой а эзофвгокардногастропластики -по вашей "методик1- с

обязательным дополнэнием операции антирефлюксным прнемо... Послед*

нее обстоятельство стойко восстанавливает проходимость кардии у данной категории болы&х; особенно у пациентов о ахалазпей кардии 1У стадии, а также предупреждает развитие рефлюкс-эзофегита.

В ЫБ ОД Ы

1. Основным методом лечешш кардиоспазма и ахалазии кардии является пневматическая кардиодилатация, повторные курсы которой позволяют добиться стойкого восстановления проходимости кардии

у 89,6 % пациентов. . • .

2. Показателями -неэффективности мрдиодилатации являются: невозможность снижения ПВД до оптимальных величин (10*3 мм рт.ст.), рефлюке-эзофагиг. , .

3. Оперативное лечение кардиоспазма и ахалазии кардии абсолютно показано при невозможности проведения кардаоднлататора через карди», при подозрении на опухоль кардиоэзофагеальной зоны, неадекватном восстановлении проходимости кярдки после законченного

- 24 -.

курса (8-10 сеансов) кардиодилатации, а также у пациентов о вха-лазией кардии 1У от. на фоне низкого 1ЩД.

4. Наиболее обоснованной операцией ори ахалазии кардии является экстрамукозкая езофагокардиоыиотошя с формированием пище-водно-желудочного клапана по нашему способу.

5. Эта операция является антирефдоксной, не оказывает влияния на угнетенную перистальтику пищевода и приводит к стойкому восстановлению проходимости кардии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Привлечении методом кардиодилатации целесообразно ограничить количество повторных кардиодилатаций тремя курсами и выполнять на более 10 сеансов на курс лечения.

2. При хирургическом лечении кардиоспазма и ахалазии кардии предпочтение следует отдавать операциям, сохраняющим или восстанавливающим антирефлюксвдй механизм кардии.

3. При выполнении оперативных вмешательств на пищеводе и кардии рекомендуется применение предложенного инструмента - кардио-миотома, исключавшего повреждение слизистой пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных с ахалазией кардии (А.Н.Нико-.нова, О.В.Гуреава) // Тез.докл. конф.. студентов, молодых ученых

и специалистов ГОДНЫЙ.-Ростов н/Д,1990. - 0.122.

2. Показания к операции у больных о ахалазией кардии //Всероссийская конф; "Реконструктивная хирургия".-Росто н/Д,1990.-С.133-135. у/

3. Сравнительная оценка операций при ахалазии пищевода // Там , же, С.135-13?.

4. Выбов операции при ахалазии кардии //Всарос. конф. "Сосудистая и общая хирургия".-Ростов н/Д,1991, - С.310-311.

5. Профилактика рефлюкс-эзофагита при хирургическом лочении ахалазии кардии (£.Анисимова, и.Лопатько, А.жолкоаский) //Тез. докл. ко^.^ст^дантов^молоднх ученых и спацдалистов РОДНШ.-

6. Способ лечения'ахалазии кардии {П.П.Коваленко. Ю.В.Хоронь-ко, М.О.Черкасов, А.Г.Лымарь) //Патент Роосийской Федерации # • 1754073, зарегистрировано 15 апреля 1992 г.

7. Лечение дюцеводкых кровотечений (В.Н.Юсков, М.Ф,Черкасов)// Всероссийская конф. * Актуальные вопр^зы современной хирургии".

- Волгоград,1993. - С.96-97.

Подписано к печати Jtf.03.iMf*

бумаги СО х 84. 1/161 Бумага офовтноя. Почать с^оатиая. Пзч. лист - 4

Звкла - тира* - 40С

Тки. ГОД! ИИ