Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повторные операции при рецидиве дисфагии у больных с нейромышечными заболеваниями пищевода

: р ^ РС^СрИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

п г V'^ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

' О ÍüíJ

На правах рукописи УДК 616.329.-009.1-089.193.4

ОРУНОВ

Сеиткемал Розыкулиевич

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ ДИСФАГИИ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОМЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА

(14.00.27 - Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научном Центре Хирургии РАМН.

Научный консультант: ■иен.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Черноусов. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов,

доктор медицинских наук А.А.Чернявский,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кубышкин.

Ведущее учреждение:

Институт Скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Защита диссертации состоится "_"_1996 г.

в_часов на заседании Специализированного ученого совс

(Д 001.29.01) при Научном Центре Хирургии РАМН по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевски

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение нейрошшзчных заболеваний ищевода (.кардиоспазм, ахалазия кардин, диффузный ззофагоспазы) редставляет з настоящее зреыя пока на до конца разрешенную продену. Основным иетодоа лечения этих заболеваний является кардио-илатацая, выполняемая по рззличныы методикам: реже - жестким ап-аратоа Штарка, чаще - баллонными пневматическими иди гндроста-ическиыи кардиодилататорами под контролем рентгено- или эзофа-оскопии. Пневматическая баллонная ступенчатая кардводилатация э методике, разработанной в НЦХ РАМН в конце 60-х годов, дает зроше отдаленные результаты {с учетоа повторных курсов расш-эния) в 83^ наблюдений. Между тем, в ряде случаев подобные ыето-ики применить или невозможно, или они не оказывают ожидаемого |)фтекта. Основной причиной такого положения служит тот факт,что ардиоспазы а ахалазия являются сложными по патогенезу заболеза-иями всего пищевода, а не только пищеводно-яелудочного перехо-а. Поэтому у определенного числа больных возникают показания к перативноыу лечению, причеы разновидностей предложенных опера-ай насчитывается более 60, ыногие из которых имеют чисто палли-гивный характер и на лишены серьезных недостатков, что зыража-гся в развитии различных осложнений с частотой до 30-40^,главам из которых является рецидив дисфагии. Неудачи консерватив-эго, а затеи и оперативного лечения кардиоспазма в 4—15$ наблю-зний служат причиной повторных реконструктивных операций, отли-ающихся особой сложностью и з ряде случаев таняе не оказываю-их ожидаемого эффекта.

Крупнейший вклад з разработку проблемы нейроыышечных забо-

леванйй пищевода внесен капитальными трудами академика Б.В.Петровского и хирургами aro шкаолы. НЦХ РАМН располагает опытоы консервативного и оперативного лечения более IICO пациентов с указанными заболеваниями. Значительным опытом располагают также и другие отечественные и зарубежные ученые (В.Х.Засиденко, Т.А.Суворова, Г.Д.Билявин, A.A.Чернявский, Б.А.Королев, Ю.Е.Бе-резов, В.З.Уткин, Б.И.Попов и В.И.Филин, A.A.Русанов, В.И.Коде-CDB, А.А.Шалимов, ii.Eozetti, H.Okike, P.Fekete, K.Pinotti.P.Sl lis,L.Hill,K.Oringer И Др.).

Несмотря на то, что вопросам этиологии и патогенеза, клиники, диагностики и лечения нейромшечных заболеваний пищевода посвящено большое количество работ, в том числе вышедших из нашего Центра (Б.В.Петровский, Э.Н.Ванцян, О.Д.Федорова, А.Ф.Чер! усов, В.Н.Тарутин, Ф.С.Курбанов а др.), по крайней мере, один из узловых вопросов - хирургическое лечение больных с рецидиво! дисфагии после оперативного лечения - остается открытым. Дело услоквяется еще и геи, что ряд хирургов продолжают исяользовап оперативный метод лечения как основной и даже единственный, не прибегая к попыткам кардиодилатации. Понятно, что избежать различных осложнений, проявляющихся главным образом рецидивом дис-$агии, при этом никому не удается. Между тем, сообщения о повторных реконструктивных операциях при нейромышечных заболеваниях пищевода немногочисленны как в отечественной, так и зарубежной литературе и касаются в основном небольшого числа наблюдений. Не наблюдается единства мнений ученых з отношении причин развития рецидива дисфагии после операции, тактики и методики лечения подобных больных. В то ке время за последние годы появились новые подходи к оперативному лечению доброкачествен-

ных, в т.ч. и нейроыншечных заболеваний пищевода. Все это позволило нам обосновать необходимость проведения специального научного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Улучшить результаты хирургического лечения больных с рецидивом дисфагии после различных оперативных выеаательстз по поводу нейроыышэчных заболеваний пищевода.

Для достинения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить причины рецидивов дисфагии после операций по поводу нейромышечных заболеваний пищевода и классифицировать их.

2. Улучшить диагностику и дифференциальную диагностику рецидивов дисфагии после различных операций по поводу нейромышеч-1ых заболеваний пищевода.

3. Определить конкретные показания к повторным раконструк-гявныы операциям у данной категории больных.

4. Разработать предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных с рецидивом дисфагии.

5. Определить тактику выбора повторной операции в зависи-юсти от вида предыдущих вмешательств и характера изменений в шщеводе и желудке.

6. Определить показания и разработать методику и технику кстирпации пищевода у данной категории больных.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных топорных реконструктивных операций и дать им клиническую оценку.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале повторные реконструктивные операции сделаны 88 больным) определим и классифицированы причины рецидива дисфагии после различ-ых предшествующих вмешательств по поводу нейромышечных забояе-

ний пищевода. Выявлены особенности диагностики и дифференциаль ной диагностики данного заболевания, на основании чего разработаны конкретные показания к повторным реконструктивным операци-яы. Определены преимущества и недостатки различных реконструктивных вмешательств в зависимости от характера конкретной патологии. Доказано, что разработанная в НЦХ операция эзофагокардш мйотомйи с неполной фувдогаикацией в большинстве случаев ыоает быть с успехом приманена в качестве повторного реконструктивного вмешательства. Разработаны показания к экстирпации пищевода при данной патологии г определена группа больных, подлежащих этой операции. Разработана предоперационная подготовка и послеоперационное ведение у данного контингента больных. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов повторных рекоЕ структивных операций определены наиболее оптимальные ыетоды хирургического лечения данной категории больных. Доказано, что экстирпация пищевода абдощда-цервккадьным доступом с одноио-ментной ззофагогастропластикой при строго определенных показана ях является операцией выбора у данной категории больных как еди ственно радикальное вмеиатеяьстзо; у большинства яе пациентов хороший эффект дают адекватные ззофагокардиопдастические орга-носохранящие операции по методике, разработанной в НЦХ РАМН.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработаны практические рекомендации по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению, технике повторных реконструктивных операций у больных с рецидивом дисфагии после различных предшествовавших выела-тельств на пищеводе я кардии по поводу нейроыышечных заболевани

Показано, что у бояьшшства больных после безуспешных предыдущих зыешательстз шкет быть выполнена эффективная щадящая

органосохраняющая операция - эзофагокардиомиотоаия (реииотоиия) с неполной фундоплякзцией по оригинальной методике, разработанной в НЦХ РАМН.

При развитии необратимой рубцовой стриктуры нижней трети пищевода и кардии, особенно при мегадолихоэзофагусе, а такае пенетрирующих пептических язвах пищевода наилучше результаты дает экстирпация пищевода абдоыиноцервикальныы доступом с одномоментной заднеиедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Подобные вмешательства должны выполняться только в специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами.

Доказано, что парциальные резекции пищевода и кардии и другие паллиативные операции не должны применяться у данной категории больных ввиду плохих отдаленных результатов, обусловленных * рецидивом дисфагии на почте пегпгического эзофагита ввиду отсутствия пропульсивной моторики больного пищевода.

Предложенные диагностические критерии и классификация причин рецидива дисфагии после различных предшествующих операций позволяют правильно ориентировать хирургов на необходимость выполнения разработанных в ИЦХ РАМН адекватных вмешательств по конкретным показаниям и избежать применения порочных операций.

Разработанные методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения позволяют получить оптимальные непосредственные результаты. Применение будирования, пневматической или гидростатической кардиодилатации по предлагаемым методикам позволяет в большинстве случаев полностью подготовить больных к реконструктивной операции.

Непосредственные и отдаленные результаты разработанных спо-

- б -

собов эзофагокардиопластических и радикальных -вмешательств позволяет рекомендовать их для внедрения в практику специализированных стационаров, занимающихся хирургией пищевода.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения работ« внедрены в практику Научного Центра Хирургии РАМН, Республиканской больницы Карелии, Нижегородского городского онкологического диспансера.

А ПРО БАЦ!'] Я РАБОТЫ проведена в отделе хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН на научной конференции совместно с рент-гено-радиологическим отделом и отделом хирургической эндоскопии 17 ноября 1995 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано б научных работ, из них 2 з центральном научном журнале.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного тек-

ста, состоит «з введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содеряит отечественных и иностранных источников. Работа иллюстри-

рована рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Лечение нейромышечных заболеваний пищевода (НМЗП) представляет собой неразрешенную проблему. В целом ряде случаев воз никапт показания к хирургической операции, а некоторые исследователи продолзают оставаться принципиальными сторонниками исклю чительно оперативного лечения НМЗП. В настоящее время насчитыва ется более 60 разновидностей применяемых операций, что само по себе говорит об отсутствии идеальной методики. Различные ослож-

нения развиваются у 30-41% оперированных больных, в 4-15 наблюдений они слуяат причиной повторных реконструктивных опараций, отличающихся особой слоаностью и в ряде случаев не устраняющих оснозной патологический симптом - дисфагвзо. Хирургическое лечение больных с рецидивом дасфагии посла предыдущих операций по поводу ШЗП является одним из основных нерешенных аспектов данной проблемы. Между тем, сообщения о повторных реконструктивных операциях при нейроыыиечяых заболеваниях шщезода немногочисленны и касамся з оснозной небольшого числа наблюдений, при этом не наблвдается единства мнений в отношения причин рецидива дис-фагии, а также тактики и методики хирургического лечения подобных больных. В связи с этим нами было предпринято данное исследование.

В основу нааей работы полезен анализ результатов повторных реконструктивных операций при ШЗП, выполненных у 88 больных за период с 1960 по 1994 гг. з отделе хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН. За тот же период еще 38 человек с подобной патологией были с достаточным эффектом лечены консервативно с применением бухировання и кардиодилатации. Такое лечение у 88 больных (47,3%), т.е. почта у гголозины, было невозможным или безрезультатным, что и послузило у них главной причиной для установления показаний к повторной операции. Более крупным опытом во всем мире располагают ЛИШЬ В.С-ауег и ?.Рекете (1991) - они доложили о 100 реоперациях при НМЗП. Все другие статистики насчитн-вают значительно меньшее число наблюдений (от 20 до 40), что связано с редкостью подобной патологии. Среди 88 больных было 50 мужчин а 38 зенщин в возрасте от 14 до 72 лет, большинство из них (74 человека - 84,0%) были з наиболее работоспособном возрас-

те - от 21 до 60 лет. Средний возраст больных составил 38,6 де больных молодого возраста (21-40 дет) было 35 человек (40,ЗД» Длительность анамнеза заболевания составила от 3 до 33 л жалобы были в основной типичными. Дисфагия наблвдалась у всех 88 больных, также как и болевой синдром. У 43,2$ больных была отрыжка, у 37,5$ - изжога, у 31,8$ - срыгивание, у 12,5$ - ре-гургитания. Пищеводное кровотечение и кашель из-за затекания с( дераимого пищевода в трахеоброшиадьное дерево наблюдались у 8; больных. У всех 88 больных было по 2 и более жалоб. У большинства (53 челозека - 60,2$) отмечалось сочетание таких жалоб,каз дисфагкя, боль, отрызка, срыгивание и похудание. Для характерас тики степени дисфагии ни воспользовались классификацией Д.АЛе} навского (2Э9Х), согласно которой выделяют 4 степени: I степень - затруднение глотания тзердой П степень - затруднение глотания полуаидкой пищи; Ш степень - затруднение глотания жидкости;

1У степень - полная непроходимость пищевода. С I степенью дисфагии было 5 (5,7%) больных, со П степень» - 26 (29,5$), с Ш степенью - 52 (59,1$), с 1У степенью -5 (5,7$) больных.

В ряде случаев на характер жалоб оказывали сопутствующие заболевания, такие как язвенная болезнь (4), хронический гастрит (2), спаечная болезнь (4) и др.

До выполнения повторной операции в НЦХ РАМН все 88 больных перенесли по поводу ШЗН з общей сложности 110 операций (10 человек безуспешно оперированы по 2 раза, а б - 3 раза). У 12 пациентов (13,6$) первичные операции по позоду НМЗП сделаны в нашем Центре. Наиболее часто в качестве первичной операции (31 бо ной - 35,2$) применялась эзофагокардиомиотовдк по Геллеру и ее

модификации. У 25 чедозек (28,4$) первично была сделана кардио-пластика диафрагмальным лоскугом по Б.В.Петровскому, у 9(10,2$) - операция Гейровского, у 7 (8,0$) - Микулича, у 2 (2,3$) -Мерд-веля-Венделя, у I (1,1$) - Доброыыслова-Торека, у 3 (3,4$) - резекция кардии я нижней трети пищеводз, у 2 - иссечение спаек в области кардии, у I - ушивание перфорации пищевода, у 3 - гастроскопия, у I - еюностоыия и у I - операция неизвестного характера.

У 42 больных (4-7,7$) первичные операции по поводу НМЗП сделаны трансторакадьным, у 44 (50$) - лапаротомныы доступом. Еще у 2 больных торакотомия сделана в экстренном порядке по поводу перфорации пищевода - у I ушивание перфорации и у I экстирпация пищевода го Добромыслову-Тореку.

Из 12 больных, первично оперированных в НЦХ РАМН, операции кардиопластики по Б.В.Петровскому (5), Гейровского (I), резекция кардии и нианей трети пищевода (I) были сделаны в раннеы периоде работы (до 1970 года).

Из всех 88 больных рефлюкс-ззофагят при поступлении диагностирован у 76 человек (86,4%), причем у 44 (50$) была пепти-ческая стриктура нижней грети пищевода, а у б (6,1$) - пенвтри-руодие лептическле язвы.

Сопутствующие заболевания выявлены у 22 (25$) больных, причем у 9 пациентов было по 2 сопутствующих заболевания.

Всем больным при поступлении выполняли общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, протромбиновый комплекс, коагулограмму, уровень электролитов плазмы, кислотно-

щелочное состояние. В комплекс специальных методов исследования входили рентгеновское и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, эзо$агоманоыетрия,

внутрижелудочная рН-метрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания.

Рентгеновское исследование выполняли на аппарате "siregrat" фирмы "Siemens" (Германия) с электронно-оптическим усилителем и видеомагнитофоном. У больных с тяжелой дисфагией исследование начинали с помощью водорастворимого контраста. Перед рентгеновским исследованием ставили задачу: I) определение степени расширения и деформации пищевода; 2) состояние физиологической кар-дии; 3) скорость опорохнения пищевода; 4) состояние желудка и двенадцатиперстной кишки; 5) выявление сопутствующих заболеваний. У больных с гастростомой (3) исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли через желудочный свищ со взвесью сернистого бария.

Эндоскопическое исследование было выполнено у 78 (88, больных фиброззофагоскопом фирмы "Olympus" (Япония). Данные рентгеновского и эндоскопического исследований, дополняя друг друга, образовывали необходимый минимум знаний о болезни, который позволял в большинстве случаев определять дальнейшую тактику.

В случаях нерезко зыраззенных органических изменений в пище-зоде и аедудке для правильной интерпретации клинической картины и данных рентгеновского к эндоскопического исследований значительную помощь оказывают функциональные методы исследования, а именно эзофагоманоыетрия и внутрижелудочная рН-ыетрия. Мавоыет-рию выполнили у 28 (31,8^) больных с помощью полостного пневмо-тензиографа баллоноыетрвческим способом, рН-метрию - у 22 больных (25%) с помоцьэ ацидогастрометра AR5-IG-0I. Сравнительно небольшое число выполненных исследований объясняется трудностями

проведения манометрического или рН-метрического зонда в яелудок через стэнозированную кардию.

Диагностика рецидива заболевания после операции по поводу НМЗИ в абсолютном большинстве случаев не вызывает затруднения уяе при первичном осмотре больного. Мы считаем термин "рецидив кардиоспазма" по отношению к оперированным больным недостаточно точным, так как кардиоспазм (как заболевание всего пищевода) кардиопластическиыа операциями не устраняется, а рецидив дисфа-гии может быть обусловлен различными причинами, из которых главной является рефлвкс-эзофагит. Из 88 наших больных у 57 (64,8%) дисфагня была стойкой из-за развития стриктуры в области кардий и дистального отдела пищевода. У 16 больных (18,2%) дисфагия носила интермиттирующиа характер, что было связано, по-видимому, с периодическим обострением рефлюкс-эзофагита. У 15 больных (17,0%) отмечалась прогрессирующая дисфагия, что мы связываем с образованием рубцового блока вокруг пищевода вследствие перенесенных операций. Для выработки плана лечения имеет значение срок появления дисфагии после операции. Так, у 26 (29,5%) больных дисфагия появилась з раннем послеоперационном периоде, . в сроки от 2 недель до 3-6 месяцев, что, по нашему мнению, свидетельствует о неадекватно выполненной операции (неполной миото-аии). Напротив, рецидив дисфагии через несколько лет после операции чаще всего бывает при развитии даптической стриктуры на Зюне тязелого рефяюкс-эзофаглта.

Болевой синдром также может говорить о тех ияя иных изменениях в пищеводе и кардии. Характер и локализация, время появления болей, их иррадиация помогают дифференцировать причины рецидива заболевания. Так, у 28 больных мы отметили усиление бо-

лей в ночное время, что обычно связано с недостаточностью карди и появлением желудочно-пищеводного рефлюкса в горизонтальном по ложен»». Причины болевого синдрома у данной группы больных мы подразделяем условно на 2 большие группы: X) спастические сокра щения мнщ ш пезо да и давление расширенного пищевода на соседние стриктуры из-за неадекватного восстановления проходимости кардии или развития ее рубцового сужения й 2} воспаление слизистой, а затем и глубжеленащих оболочек пищевода вследствие редшокс-эзофагата. И те и другие причины могут сочетаться с сопутствующими заболеваниями, также способными вызывать болевой синдром различного характера.

Такие клинические симптомы, как похудание (59 б-ных, 67,0$ и слабость (54 б-ных, 61,4$),не являются специфическими для рецидива кардиоспазма. К счастью, мы не наблюдали больных с выраженными степенями потери массы теда (более 15$ от идеальной) и даже напрогаз у 12 пациентов (13,6$) мы наблюдали избыточную массу тела.

Такге иадоспецифическими симптомами являются отрыжка, сры-гавание и регургитация, которые встречаются одинаково часто у пациентоз с рефлюкс-эзофагитом и пептической стриктурой, при прогресскровзнии дистрофических изменений в стенке пищевода и -расширении его просвета, при развитии резких деформаций и рубцо вого блока вокруг кардии.;

Более специфическим симптомом яадяется изжога, которая у всех 33 (37,5$) больных появилась после операции. Динамика и выраженность изжоги в сочетании с такими симптомами, как дисфа-гия и боль, может дать много полезной информации. Нарастание дисфагии параллельно с уменьшением изжоги свидетельствует о фор

мировании пептической стриктуры. Мы считаем данный симптом весьма надежным и наблюдали его у всех наших пациентов с рубцозыы сужением кардии и пищевода. Необходимо голько отметить, что степень выраженности болевого синдрома и изжоги не всегда соответствует анатомическим изменениям з пищеводе и кардии, что мы наблюдала у 16 наших больных.

Наиболее точное выяснение того, - функциональный или органический компоненты дисфагии превалируют в каждом конкретном случае - осуществляется путем применения комплекса инструментальной диагностики.

Пра рентгеновском исследовании пищевод у всех наших больных был расширен, часто искривлен и деформирован, особенно в терминальном отделе. Степень расширения пищевода колебалась от 3,5 до 10 см и в одном случае даже 20 см. У 16 больных (18,2%) отмечено утолщение стенок пищевода с грубыми, неравномерно расширенными складками слизистой оболочки, что свидетельствует о наличии застойного эзофагита. Протяженность сужения пищевода в терминальном отделе составляла от I до 3 см. Эвакуация бариевой взвеси была замедлена, задержка ее в пищеводе достигала 30-50 минут. Для выявления прямого рентгеновского признака рефлюкс-эзофагита - забрасывания бариевой взвеси из зедудка в пищевод -аспользозали полипозиционное исследование. Таким образом, нам ¡гдалось выявить рефяюкс-эзофагит у 23 больных (30,3$). Пепти-тескив язвы пищевода в виде "ниши" или стойкого пятна бария выявлены у всех 6 больных. Эрозивный ззофагит диагностирован у [8 пациентов.

Пептическую стриктуру пищевода рентгенологически диагностировали у 26 больных (59,1$ всех больных со стриктурами).

Наличие резких деформаций пищеводно-желудочного перехода, ограничение смещаемости дистального отрезка пищевода, большая амплитуда отклонения дистальной частя пищевода при передаточной пульсации сердца ("симптом ригидности") позволили нам у 16 больных диагностировать наличие рубцового "блока" вокруг пищевода и кардии, что затем было подтверждено на операции^

Наиболее постоянными и существенными рентгеновскими симптомами у наших больных были расширение пищевода, сужение пищеводно-желудочного перехода и задержка в пищеводе контрастной бариевой взвеси.

Кроме того, у 15 из 88 больных (17,1%) рентгенологически были выязлены сопутствующие заболевания пищевода (дивертикулы - у 5), диафрагмы (кардиальная грыжа - у 8 , грыжа купола -у 2), а также у 9 человек - другую сопутствующую патологи® СЮ

Благодаря эндоскопии, выполненной у 78 наших больных, удается выявить даже небольшие изменения со стороны слизистой оболочки, состояние тонуса стенок пищевода, уточнить расположение, форму и состояние, ее характер, определить степень эзофагита, получить ценные сведения о состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки и пр. Пользуясь классификацией А.Ф.Черноусова (1965), мы обнаружили эзодигит легкой степени у 5, средней тяжести -у II и тяжелый эзофагит - у 60 больных. Круглые язвы терминального отдела пищевода подтверждены у всех б человек, еще у 2 больных найдены рубцы от зажившей язвы. У пациентов точно диагностирована пзптическая стриктура пищевода, Эндобиопсию мы выполнили у 18 человек, но в I случае не был диагностирован рак кардии с переходом на пищевод (через 15 лет после операции Гел-

лера), опухоль была обнаружена только во время операции.

С помощью эндоскопии удалось выявить у 21 человека сужение терминального отдела пищевода и кардии за счет сдавления извне (развитие "рубцового блока") и резкой деформации пище-водно-жедудочного перехода. К такому выводу мы пришли, не обнаружив признаков тяжелого рефяюкс-эзофагита и пептической стриктуры. Более того, у 12 больных благодаря эндоскопическому исследованию можно было говорить о "рецидиве кардиоспазма", а точнее - неадекватной миотомии, когда эндоскопическая картина полностью соответствовала таковой при кардиоспазме, а какого-либо механического препятствия для прохождения фиброскопа в желудок на определялось.

Таким образом, эндоскопическое исследование у данной группы больных позволяет в большинстве случаев уточнить истинную причину дисфагии и окончательно определить характер пораяения пищевода и кардии.

С помощью эзофагоыанометрического исследования, выполненного у 28 больных, удавалось установить не только уровень расположения сужения и его протяаенвость, но и функциональное состояние мускулатуры пищевода, а такде дифференцировать степень участия органического и функционального компонентов в развитии дисфагии. Эзофагоыанометрическая картина, соответствующая "рецидиву" кардиоспазма, зафиксирована нами у 12 больных, недостаточность запиратедьной функция выявлена у II челозек и у 5 -картина, соответствующая рубцовой стриктуре пищевода. Таким

образом, эзофагоманометрия расширяет дифференцкально-диагности-ческие возможности при рецидиве кардиоспазма, рефлюкс-эзофаги-те и пептической стриктуре пищевода, помогая в выборе оптимадь-

ной лечебной тактики.

Большую роль в этом играет также определение кислотопро-дуцирущей функции желудка, агрессивности желудочного содержимого, особенно у больных с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом.

Из 22 больных, которым сделана внутрикелудочная рЫ-нетрия, у 8 обнаружена гиперацидность в теле желудка натощак и после стимуляции; у II нормацидяость и у 3 - гиггоацидность, Обнаружение повышенных цифр кислотопродукции диктует необходимость сочетания оргааосохраннющей кардиопластической операции с-селективной проксимальной ваготомией для профилактики развития тяжелого рефлюкс-эзофагита з случае сохранения хотя бы минимального заброса желудочного содержимого в пищевод. К сожалению, сравнительно толстый и ригидный рН-иетрическяй зонд далеко не всегда удается провести через суженную и деформированную нардию в желудок.

Установление показаний к операции при кардиоспазме является весьма ответственным шагом, тем более это касается больных, уже перенесших одну или несколько безуспешных операций. Выработка показаний к реконструктивной операции тесно связана с выбором метода оперативного лечения при данной конкретной патологии, Неудовлетворенность результатами консервативного и оперативного лечения ННЗП явилась основанием для разработки в НЦХ РАМН в начале 80-х годов новых видов оперативных вмешательств, кз которых наиболее оптимальной оказалась экстраыукозная эзофа-гокардиомиотомия в сочетании с селективной проксимальной ваго-томией и модифицированной фундопликаией. Однако, и эта операция не свободна от недостатков, главный из которых - ее паллиа-

тивный характер, т.е. неспособность годностью устранить основное заболевание. Это особенно ярко проявляется у больных, уже оперированных на пищеводе и кардии по поводу ШШ. По нашему мнению, выбор способа операции у больных данной группы должен базироваться не только ва данных предоперационного обследования, но и на основании изучения интраоперационной ситуации.Мощ-ный рубцовый блок вокруг пищевода и кардии, пенетркрующие пеп-тические язвы, необратимая ригидная рубцовая стриктура делают оргавосохраняющую паллиативную операцию практически невозможной и бесполезной. Го же самое касается больных с 1У стадией заболевания, сопровождающейся резким расширением и искривлением пищевода, когда формирующийся "сифон" препятствует эвакуации пищеводного содержимого в кедудок, что происходит при кардиоспазме только в силу тяжести, и служит причиной нового рецидива дисфагии. До начала 80-х годов мы применяли у подобных больных парциальные резекции нижней грета пищевода, но они не оправдали себя. Основная причина все та же - отсутствие пропуль-сивной моторики пищевода вело к развитию эзофагита и рецидиву дисфагии. При этом любой антирефяюксный "клапанный" анастомоз сам становится препятствием для пассажа пищи, а обычный двухрядный не препятствует гасгроэзофагеальноыу рефлюксу. Это противоречие решается изменением обьемарезекции пищевода в сторону его увеличения. Субтотальная резекция (иди, как мы ее чаще называем - экстирпация) пищевода шейно-абдоминальным доступом решает многие проблемы и в первую очередь - удаление больного атоничного, пораженного эзофагитоы пищевода, что позволяет избежать многих негфиятных последствий паллиативных парциальных резекций.

- 18 -

Таким образом, общие показания к повторным операциям при НМЗП мы формулируем следующим образом: I) рецидив дисфагии (ранний и поздний) П степени и выше при безуспешности, невозможности или наличии противопоказаний к бужированию и кардио- . дилатации. При этом у больных, однократно оперированных, оправдано стремление выполнить органосохраняющую операцию (особенно при раннем рецидиве, чаще связанном с неадекватной мио-тоыией). После двух и более безуспешных операций на пищеводе и кардии, как правило, осложняющихся пептическим эзофагитом, тяжелым периэзофагитоы и рубцовой стриктурой пищевода, следует планировать радикальную операцию. То же самое касается больных с 1У стадией заболевания. Короткая пептическая стриктура после предшествовавшей резекции кардии и пищевода делает оправданной попытку местной реконструкции в сочетании с анти-рефлюксной операцией. 2) Обоснованное подозрение на рак или невозможность исключить наличие злокачественной опухоли кардио-эзофагеального перехода. В этом случае операция выполняется по онкологическим правилам. 3) Осложнения предыдущих операций (например, диафрагыальная грыжа), а также тяжелые сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, калькулезный холецистит), требующие оперативного лечения. В этих случаях объем и характер операции на пищеводе и кардии определяется конкретной анатомической ситуацией. Например, язва малой кривизны желудка на исключает возможности пластики пищевода желудочной трубкой, но этому может препятствовать стенозирующан язва двенадцатиперстной киики, при которой лучше склониться в сторону органосохра-няющей в сочетании с СИВ.

Таким образом, при выработке показаний к повторной операции основным методом, который предполагается сразу, является

адекватная кардиопластическая операция, а запасным - экстирпация пищевода. Она выполняется по всем показаниям, присущим парциальной резекции пищевода. Окончательный выбор методики операции происходит всегда во время лапаротомии.

Суммируя приведенные данные, показания к повторным операциям при НИЗП, можно условно разделить на абсолютные и относительные и сформулировать следующим образом:

Абсолютные показания

1) Рак тщеводно-нелудочного перехода или обоснованное подозрение на раковое перерождение на фоне эзофагита, пептичес-кой стриктуры и пр.

2) Дисфагия Ш-1У ст. при невозможности будирования и дила-тации или наличии противопоказаний к ним.

Относительные показания

1) Безуспешность, опасность и бесперспективность консервативного лечения, включая будирование и кардиодилатацию:

а. рецидив дисфагии после порочных или неадекватно выполненных операций;

б. пептические стриктуры и яззы, рубцезнй блок вокруг пищевода;

в. эрозйвво-язвенный эзофагит;

г. рецидив дисфагии на фоне кардиоспазма 1У ст.;

д. рецидив дисфагии после 2 и более кардиопластических операций.

2) Наличие сопутствующих заболеваний и осложнений предыдущих операций, требующих хирургического лечения:

а. заболевание пищевода;

б. заболевание диафрагмы;

в. заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки;

г. другие заболевания.

Предоперационная подготовка у больных данной категории кроме общепринятых мероприятий, а также промываний пищевода лечебными растворами, должна включать попытки бужирования и кардиодилатации для хотя бы временного восстановления пассажа пищи. Необходимо только учитывать, что кардиодилатация противопоказана при пептической стриктуре, выраженных явлениях же-лудочно-пищеводного рефдюкса, тяжелом ззофагите, у больных с подозрением на рак кардиоэзофагеальной зоны. Кроме того, под рентгеновским контролем иногда невозможно провести дилататор через кардию (у больных с резко деформированным, извитым пищеводом), тогда следует применить дилатацию с помощью эндоскопа. То же самое касается бужирования. Нарушения питательного статуса у больных НЫЗП редко бызают сильно выраженными и не требуют настойчивого и длительного парентерального питания и энте-ральной гипералнментации. Только у I больного с кардиоспазмом 1У степени в качестве первичной операции из-за резкого истощения мы наложили гастростоыу, и по поводу мегадодихокодон выполнили субтотальную кодопрокхэктомию, а потом уже (через год) -радикальную операцию - экстирпацию пищевода с пластикой желудочной трубкой.

Всего кардиодилатацию мы использовали в качестве предоперационной подготовки у 32 (36,8$) больных, а буаировавие у 21 (24,1$) пациентов.

Консервативные мероприятия в предоперационном периоде включают так называемую "антирефлшксную терапию", основная цель которой - борьба с рвфлюкс-эзофагитом и снижение жеяудоч-

ной секреций.

Все больные получали инфузконную терапию, включая растворы для парентерального питания. Нарупение нормального пассажа пищи приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, отрицательно влияющей на течение послеоперационного периода. Объем и продолжительность предоперационной подготовки зависят от исходного состояния питательного статуса. В качестве наиболее надежных и приемлемых критериев мы использовал!! дефицит массы тела (в % от идеальной), а гакае концентрацию общего белка и белковых фракций крови. Это позволяло осуществлять индивидуальный подход при расчете программы парентерального питания. Эффективность подготовки оценивали по клиническому состоянию больных, динамика массы тела, концентрации общего белка и белковых фракций крови, суточному диурезу. Учитывая также и такие показатели, как водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние.

Последний важный момент предоперационной подготовки - это антибактериальная профилактика гнойно-воспалительных осдокнений, которая начинается непосредственно до операции, продолжается во время нее и в ближайшие несколько суток после операции. Антибактериальную профилактику проводили согласно схемам, разработанным в нашем Центре (А.В.Сташинскас, 1988).

Продолжительность предоперационной подготовки колебалась у наших больных от 5 дней до 4 недель (в среднем 12,5 дней)и была наибольшей у пациентов с выраженной дисфагией (П-Ш-1У ст.), что требовало неоднократных сеансов расширения пищевода и интенсивного внутривенного питания до достижении оптимальных показателей.

Таким образом, алгоритм хирургического лечения рецидива дисфагии при НМЗП можно представить следующим образом:

По нашему мнению, подобный подход обеспечивает выбор оптимальной тактики в такой сложной ситуации.

Мы считаем необходимым отметить, что эзофагокардиопласта-ческие операции при рецидивах дисфагии у больных, оперированных по поводу НЫЗП, должны соответствовать следующим требованиям: I) обеспечивать адекватную эзофагокардиомиотомига (по длине, ши-

рине и глубине); 2) обеспечивать удержание краев эзофагокарди-альных мышц в состоянии диастаза; 3) обеспечивать пластическое укрытие пролабирующей слизистой оболочки; 4) адекватно восстанавливать клапанную функцию кардии. Результаты наших многолетних исследований свидетельствуют, что наиболее полно этим требованиям удовлетворяет разработанная А.Ф.Черноусовым и А.А.Чернявским (1983) эзофагокардиомиотомия в сочетании с ПСВ и модифицированной фундопликацией. Успешное использование ее в качестве первичной операции при НМЗП позволило предложить данную методику и при повторных реконструктивных вмешательствах. Ремиото-мия с фундопликацией применялась наиболее часто в данной группе больных - у 38 человек (43,2%). Также были использованы: кардио-пластика по Б.В.Петровскому ~ у 5 (5,7%), резекция нижней трети пищевода и кардии - у 16 (18,2%), экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой - у 15 (17,0%), другие операции - у 14 (15,9%) больных.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что органосохраняющая операция при данной патологии возможна и дает эффект только в случае отсутствия грубых органических изменений (необратимая руб-цовая стриктура, пеяетрирующая пептическая язва и пр.). Из 38 больных ремиотомия и фундоюшкация сочетались с ваготомией у 16 (стволовая 4 и селективная проксимальная 12), с пилоропластикой у 6 (из них у 4 пилоропластика была сделана в дополнение к стволовой ваготомии).

В раннем периоде работы (до 1970 г.) в качестве реконструктивной операции у 5 больных мы пытались применить кардиопласти-ку по Б.В.Петровскому, но она не оправдала возлагавшихся на нее надежд.-

Из-за развития тяжелых необратимых изменений в области пи-щеводно-желудочного перехода, безуспешности консервативного лечения у 16 пациентов нами быда применена резекция кардиа и нижней трети пищевода. У 10 из них операция выполнена левосторонним торакотомным доступом, у 6 - через верхнюю срединную лапа-ротомию. У всех больных ми старались сформировать клапанный арефлюксный эзофагогастроанастомоз, разработке которого , было посвящено специальное исследование (Т.В.Григоркна-Рябова, 1979), однако в условиях отсутствия пропудьсивной перистальтики создать подобный надежный клапан не представилось возможным.

В начале 80-х годов разработанная в нашем Центре операция экстирпации пищевода шейно-абдоминальныы доступом с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперисталмичес-кой желудочной трубкой стала цриыеняться на только при раке, но и при доброкачественных заболеваниях пищевода. Такие положительные моменты операции, как годное удаденяе патологически измененного пищевода, радикальная ликвидация дисфагии и профилактика рака позволили предложить ее в качестве реконструктивного вмешательства у ряда больных после предшествовавших безуспешных операций по поводу НМЗЕ. Такая операция сделана нами 15 пациентам, в т.ч. 2 больным, которым ранее мы сделали эзофагокардио-миотомию с неполной фундопликацией. Являясь технически весьма сложным вмешательством, экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой под силу только высококвалифицированному хирургу и должна выполняться в условиях специализированного стационара. Для облегчения манипуляций в глубине раны необходима достаточная экспозиция кардии, диафрагмы и абдоминального отдела пищевода, что достигается специальной укладкой больного,при-

менением ретрактороз Н.Э.Сигала и ыедиастинальных крючков с локальным освещением, формирование искусственного пищевода аз больной кривизны желудка производят с помощью сшивающих аппаратов, приспособленных для работы с лазером, что обеспечизает асептичность и бескровность разреза желудочзой стенки. Источником кровоснабжения трансплантата служит правая желудочно-сальаи-козая артерия. Оставление короткой пищеводной культи (2,5-3,5 см ниже глоточно-шщеводного перехода) способствует лучшим условиям заживления двухрядного инзагинационного анастомоза. Нормальное глотание после этой операции осуществляется с помощью мощной мускулатуры глотки, а рефлюкс-эзофагита при этом не бывает.

У 14 больных были сделаны "другие" повторные операции. Среди них: закрытие жедудочно-ггищеводного свища (I); закрытие пи-щеводно-плевро-торакального свища и еюностомы (I); гастротомия (I), иссечение рубцов в области кардии и устранение диафрагмаль-ной грыжи (2); реконструкция ззофагогасгроанастомоза и фундопли-кация (3); эзофагофундорафия и пилоропластика (I); пилоропластика (2); пластика пищевода толстой кишкой: Как следует из этого перечисления, большинство "других" операций были вынужденными, связанными с различными осложнениями предыдущих вмешательств. Все они были сделаны в раннем периоде нашей работы и во многом не соответствуют современным требованиям.

Что касается послеоперационного ведения больных, то оно не отличается большой сложностью в тех случаях, когда не вскрывается просвет пищевода или желудка, а также плевральные полости. После эзофагокардиомиотомии с неполной фундопликацией полное парентеральное питание в течение 3-4 дней плюс антибактериальная

терапия являются основными моментами. Ввиду технических сложностей повторных операций мы всегда рекомендуем перед тем, как удалять назогастрадьный зонд и разрешать больному прием пищи через рот, выполнить контрольное рентгеновское исследование с водорастворимым контрастом для обнаружения возможных затеков из-за незамеченной во время ремиотомии микроперфорации пищевода.

Наиболее выраженные нарушения системы гомеостаза, требующие внимательной коррекции, наблюдаются после обширных и травматичных операций типа внутриплевральной резекции или же экстирпации пищевода ¡аейно-абдоыинальныы доступом с одномоментной эзофагопластикой. Если в первые-вторые сутки на первый план выступают нарушения водно-электролитного баланса, то в дальнейшем все большее значение приобретают нарушения белкового обмена, связанные с невозможностью нормального знтерального питания. Полное парентеральное питание и, по возможности, энтеральное зондовое питание в сочетании со стабилизацией деятельности сердечно-сосудистой и легочной систем являются основными задачами в первые 5-6 суток после одномоментной пластики пищевода. Рентгеновский контроль состояния органов грудной клетки также явля-ются.-.вбязательными мероприятиями в указанный период. Рентгеновский контроль анастомоза выполняли на 5-6 день после операции. При подозрении на несостоятельность запрещали прием жидкости через рот, с помощью эндоскопа проводим назо-энтеральный зонд (если он не был установлен во время операции) и осуществляем энтеральное питание сбалансированными смесями ("йнпитан", "Ово-лакт" и им подобные), делая периодически (через 3-5 дней) рентгеновский контроль анастомоза и продолжая антибактериальную терапию. Даже при развитии наружного свища на шее он быстро (за

:-2-3 недели) при таком лечении закрывается. У всех наших 15 вольных несостоятельности анастомоза не было. Диета у них по-;тепенно расширялась и к 10-12 суткам после операции пациент бычно начинал нормально питаться (калораж 2000-2500 ккал). По-обное ведение послеоперационного периода способствовало пояз-внию лишь сравнительно небольшого числа осложнений.

После ремиотоыии с модифицированной фундопликацизй каких-ибо серьезных ослоанении не наблюдалось. 3 одном случае во вре-я ремиотомии была повреждена насквозь слизистая пищевода, но ефект вовремя замечен, ушит и надежно прикрыт фундоплнкацион-эи манжеткой.

После резекции кардии а нижней трети пищевода у I больного взвилась левосторонняя пневмония и у I - плеврит, излеченные энсерватизно. Еще у I больного после резекции кардии, сделан-)й лапаротоыныы доступом, возникла эвентрацая. Сделано ушива-¡в разошедшейся раны без дальнейших осложнений.

Левосторонний плеврит наблюдался также у I больного после ¡конструкции эзофагогастроанастоаоза. Консервативное лечение, шочая плевральные пункции, привело к выздоровлению.

После экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой одного больного развился парез левого возвратного нерва, у I нагноение подкапсульной гематомы левой доли печени с развити-I клиники дадднафрагмального абсцесса. На 10-й день после опе-ции зыполнена рзлапаротомия, вскрытие и дренирозание гнойни-, больной поправился. Наиболее тяжелое осложнение - гемотранс-зионный шок с развитием острой почечной недостаточности - при-ло к смерти I пациентки. Таким образом, всего осложнения раз-лись у 7 из 88 оперированных больных (3.0%) с I смертельным

исходом (1,1$). Наиболее часто осложнения наблюдались после резекции кардии и нижней трети пищевода (18,8$) и после экстирпации пищевода с одномоментной пластиной желудочной трубяой(20$), что закономерно. Если принять во внимание, что гемотрансфузион-вый шок не является специфическим осложнением операций на пищеводе, то частота осложнений госле экстирпации с пластикой будет несколько меяьше (13,3$).

Таким образом, анализ непосредственных осложнений свидетельствует об относительной безопасности реконструктивных операций при НМЗП при условии тщательного соблюдения методики и оперативной техники.

Ранние (от нескольких недель до I года) и поздние (от I до 19 дет) послеоперационные результаты изучены нами у 57 (64,8$) из 88 оперированных больных. Мы классифицировали их как хорошие удовлетворительные и плохие в зависимости от наличия дисфагии, болевого синдрома, диспептических явлений, восстановления массы тела и трудоспособности, необходимости специального стационарного или амбулаторного лечения.

Из 5 больных, которым в качестве реконструктивной операции была сделана кардиопластика по Б.Б.Петровскому, только у I чело века (20$) получен хороший отдаленный результат (по данным анке тирования). У остальных 4 человек (80$) отдаленные результаты были плохими - I больному проводились повторные курсы дияатация I больному - бужироваше пептической стриктуры, 2 других пришлось повторно оперировать (ремиотомия, иссечение рубцового бдс ка и фундошшкация).

Из 16 больных, которым в качестве реконструктивной операции сделана резекция кардии и нижней трети пищевода, отдаленные

результаты изучены у 10 в сроки от I до 16 лет, причем только у I (Зольного (ЮЯ результат признан хорошим, у 3 (30%) удовлетворительным, а у остальных 6 (60^) получены плохие результаты. Из этих б человек двух пришлось повторно оперировать (реконструкция анастомоза и фундопликация), у остальных проводились повторные стационарные курсы далатации и будирования.

После ремиотомии с модифицированной фундоплинацией отдаленные результаты в сроки от I до 19 лет изучены у 26 человек, из них хороший результат отмечен у 12 (46,2^), удовлетворительный - также у 12 и плохой - у 2 (7,7%) больных. Из 2 больных с плохим результатом (рецидив дясфагии) I пациентку пришлось повторно оперировать - после экстирпации с пластикой желудочной трубкой наступила смерть от геыотрансфузионного шока и острой почечной недостаточности, I больная продолжала лечиться консервативно по поводу тяжелого рефлюкс-эзофагита (неадекватная фун-допликация).

Из 15 больных, которым была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, отдаленные результаты изучены у 10 больных, из них хороший результат получен у 5 (50$), удовлетворительный у 3 (30$) и плохой у 2 (20$) больных.

К плохим результатам мы причислили смерть I больной от ге-мотрансфузионного шока и ОПН, у другой больной развилась раковая опухоль в желудочном трансплантате, который был успешно удален также шейно-абдоыинальным доступом с одномоментной заднеме-диастинальной пластикой левой половиной толстой кишки. Оба случая, причисленные нами к плохим результатам, связаны с развитием неспецифических для данной операции осложнений.

Из 14 больных, которым были сделаны "другие" операции, отдаленные результаты изучены у 6 человак. У всех результат признан удовлетворительным. Из них 3 больных после местной реконструкции эзофагогастроанастоыоза, I - после загрудинной пластики толстой кишкой, I - после иссечения рубцов вокруг пищевода и ликвидации диафрагыальной грыжи, I - после пилоропластики. Все эти больные к моменту обследования нуждались в периодических курсах специального лечения, включая бужирозание и дилатацию.

Таким образом, при анализе результатов кардиопластических операций наилучшие результаты получены после ремиотомии с модифицированной фундопликацией (хорошие результаты у 46,2$ и удовлетворительные у 46,2$ больных), а из радикальных операций наилучшие результаты получены после экстирпации пищевода с одномоментной эзо$агогастропластикой (50$ хороших и 30$ удовлетворительных результатов). Выполненные по строгим показаниям и технически., правильно, с соответствующей предоперационной подготовкой и адекватным послеоперационным лечением эти операции позволяют излечить или значительно улучшать состояние пациентов одной из наиболее тяжелых групп - после неудачных операций по поводу ней-рошшечных заболеваний пищевода«'

выводы

I. Главными причинами рецидива дисфагии после операций по поводу НМЗП являются рефлюкс-эзофагит (86,4$) и пзптическая стриктура пищевода (50$), особенно на фоне асистолии пищевода (28,4$). Меньшее значение имеют неадеватявя миотоыия (29,5$) и образование рубцового блока вокруг пищевода и кардии (23,9$). На практике чаще всего встречается сочетание указанных причин, особенно у неоднократно оперированных больных.

2. Основными методами диагностики при данной патологии являются рентгеноконтрастный и эндоскопический. Дополняя друг друга, они в абсолютном большинстве случаев позволяют установить причину рецидива дисфагии. Меньшее значение имеют эзофагомано-метрия и исследование желудочной секреции ввиду частой невозможности проведения зонда через кардию.

3. Абсолютными показаниями к повторной операции при рецидиве дисфагии у больных с НМЗП являются невозможность проведения будирования и кардиодилатации, а также раковое перерождение стриктуры или обоснованное подозрение на него; относительными -безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, а также наличие сопутствующих звболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и осложнений предыдущих операций, требующих оперативного лечения.

4. В процессе предоперационной подготовки на первый план выступают будирование и кардиодилатация на фоне проведения анти-рефлюксной терапии, а также парентеральное питание и антибактериальная профилактика, продолжающаяся в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Методом выбора при послеоперационном рецидиве дисфагии у больных с ШЗП при безуспешности консервативного лечения является реэзофагокардиомиогомия с модифицированной фундоплика-цией, выполняемая из трансабдоиинального доступа. Примерно . у 1/3 больных излечения можно добиться только с помощью субтотальной резекции (экстирпации) пищевода.'

б.1 Показаниями к экстирпации пищевода с одномоментной эзо-фагопластикой являются тяжелый рефлкжс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода, пептическая язва и рубцовый блок вокруг пищевода и кардии. 1У стадия заболевания, особенно у больных, перенесших две и более операции на кардии, а также раковое перерождение стриктуры или обоснованное подозрение на рак.-

7. Наилучшие ранние и отдаленные послеоперационные результаты дают реэзофагокардиомиояомия с модифицированной неполной фундопликацией (46,2% хороших и 46,2% удовлетворительных результатов) и экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастроплас-тикой (50% хороших и 30% удовлетворительных результатов).- Другие кардиопластические операции и парциальные резекции пищевода должны быть оставлены из-за большого числа плохих результатов.

8. Реконструктивные операции при рецидиве дисфагии у больных с НЫЗП отличаются особой сложностью и должны выполняться по строгим показаниям только в специализированных стационарах, обладающих достаточным опытом консервативного и оперативного лечения подобной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Оценку больных с рецидивом дисфагии после операций по позоду ШЗП следует начинать с анализа клинических симптомов, учитывая методику и особенности предыдущих вмешательств. Выраженность дисфагии а сроки ее появления, а также такие симптомы, как боль а изжога являются ведущими при формировании предварительного диагноза. Начальным методом инструментальной диагностики является полипозиционное рентгеновское исследование, оно является обязательным для получения оснозной информации (размеры и форма пищевода, время задержки в нем контрастной массы, состояние пищезодно-желудочного перехода, наличие признаков эзо-фагита, сопутствующих заболеваний пищевода, желудна, двенадцатиперстной кишки и диафрагмы и др.). Главным уточняющим методом исследования является фиброэзофагогастродуоденоскопия, позволяющая точно выявить степень рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, выполнить биопсию и при необходимости - лечебные мероприятия (бужирование или дилатацию). Эзофагоманометрия и внутрижелу-зочная рН-метрия не имеют самостоятельного значения при данной патологии и могут быть проведены лишь у небольшой части больных (31,8$ в 25$ соответственно). При этом исследование желудочной секреции может дать ценную дополнительную информацию при выборе эрганосохранящей операции (сочетание ее с СПБ).

2. Лечение больных с рецидивом дисфагии после операций по тозоду НМЗП следует всегда начинать с попыток кардиодилатации 5Яй бужирования под рентгеновским или эндоскопическим контролем.1 Золее чем у половины подобных больных такое лечение позволяет юлучить удовлетворительный результат на длительный срок (до

I года и более). Однако, по наши данным, у 47,3^ больных консервативное лечение безуспешно и бесперспективно, невозможно или опысно, поэтому у них следует сразу ставить показания к реконструктивной операции, не пытаясь настойчиво на протяжении многих лет проводить повторные курсы бужирования или дилатации, а использовать их лишь в качестве краткосрочной предоперационной подготовки для улучшения питательного статуса больных.

3. У больных после неудачных кардиопластических операций следует выполнять тщательную ревизию кардии и пищевода трансаб-домннальшм доступом, что позволяет сделать окончательное решение в пользу выбора того или иного метода реконструктивной операции.' В большинстве случаев представляется возможным выполнить адекватную рамиотомизо в сочетании с неполной фундопликаци-ей по методике НЦХ РАМН. Все показания, относящиеся к резекции пищевода, в настоящее время следует относить к его экстирпации (субтотальной резекции) абдомино-первикальныы доступом с одномоментной заднемедиастинадьной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Парциальные резекции пищевода при данной патологии применять не следует ввиду плохих отдаленных результатов. У больных с рецидивом дисфагии после таких операций мете дом выбора является бужированне или дилатация, а при невозможности проведения этих процедур - местная реконструкция эзофаго-гастроанастомоза с антирефшоксной операцией типа фундопдакации.

4. Больных с рецидивом дисфагии после операций по поводу НМЗП, перенесших реконструктивные вмешательства,следует брать на диспансерный учет и периодически обследовать с целью своевременного выявления., возможных осложнений. Для получения оптимальных результатов подобных пациентов следует оперировать лиш! в специализированных центрах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повторные операции при рецидизе дисфагии у больных с НМЗП /7 Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. -Январь-нарт. - № I. - С. 60-63. / соавт. А.Ф.Черноусов, В.А.Андрианов.

2. Тактика оперативного лечения рецидива дисфагии после вмешательства по поводу ШШ // Здравоохранение Туркменистана. - 1995. - й 2. - С. 25-28 / соавт. А.Ф.Черноусов. .

3. Повторные операции при кардиоспазме / Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Ташкент, 12-13.X. -1994. - С. 35-36.

4. Рецидив дисфагии и реконструктивные операции при кардиоспазме / Современные проблемы гастроэнтерологии. - Курган, июнь 1994. - С. 23-24.

5. Рецидив дисфагии после операций по поводу кардиоспазма / Современные технологии в торакальной хирургии // Тез. науч. конф. - Омск-Москва, 1995. - С. 19-20 / соавт. В.А.Андрианов.

6. Реконструктивные операции у больных с НМЗП. - Иркутск, 1994. / соавт. А.Ф.Черноусов.