Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение синдрома дисфагии

На правах рукописи

БУЛЫНИН Виктор Викторович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИСФАГИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2008 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образован™ «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор академик РАМН Черноусов Александр Федорович, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Затолокин Василий Данилович,

Медицинский институт Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет»

доктор медицинских наук, профессор Темирбулатов Владимир Ибрагимович, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоятся " » fy^Lb-fi 2008 года в 14£> часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000 г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Глухов A.A.

диссертационного совета I '

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хирургия пищевода относится к наиболее трудным разделам торакальной хирургии. Глубокое расположение и сложные топографо-анатомические взаимоотношения этого небольшого, но важного органа, большое число различных заболеваний и часто встречающихся повреждений, грозящих опасностью тяжелых, иногда смертельных, осложнений, трудности клинической и инструментальной диагностики и, наконец, чисто технические сложности оперативного лечения определяют правомерность такого утверждения Реконструктивная хирургия при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, а также различных травмах пищевода до настоящего времени остаётся одним из труднейших разделов хирургии пищеварительного тракта. Врождённая непроходимость, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пепти-ческие и ожоговые рубцовые стриктуры, нейромышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачественные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические травмы, болезни оперированного и искусственного пищевода часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, к сожалению, не всегда эффективных (Ьттапп I, 1982, Черноусое А.Ф, Богопольский П М, Курбанов Ф.С, 2000, Кованов В В, 2001, Ми-рошников Б.И., Лебединский К М, 2002, Ганул В.Л., Киркилевский С И, 2003, Черноусое А.Ф, Поликарпов С А, Черноусое Ф А, 2004; Ганцев Ш X, 2004).

На сегодняшний день неизвестны крупные клинические исследования, резко улучшившие технику оперативного вмешательства или существенно облегчившие течение послеоперационного периода больных раком пищевода. Оценка основного процесса, план предоперационной подготовки больного, методика и техника собственно вмешательства, ведение анестезии и послеоперационного периода, все эти "детали", формирующие в совокупности профессиональное кредо, вытекают в каждой клинике из истории ее развития, традиций страны, личности ведущего хирурга и многих сугубо индивидуальных моментов

Известные и общие черты присущие хирургии пищевода обширность вмешательств, их травматичность и продолжительность, сложность хирургической техники, достаточно высокий процент осложнений и летальности продолжают сдерживать широкое применение одноэтапных операций в клинике (Ми-рошников Б.И, Лебединский К М, 2002)

Углубленные исследования при изучении заболеваний пищевода ведут к появлению новых терминов, таких как гастроэзофагорефлюксная болезнь и раз-

делов медицинской науки, изучающих ее диагностику и лечение Отсутствие однозначных мнений по многим разделам хирургии пищевода стало основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования Улучшить качество лечения больных с патологией пищевода за счет разработки и внедрения новых подходов к диагностике и методик лечения при различных заболеваниях пищевода, проявляющихся синдромом дисфагии.

Задачи исследования.

1 Обосновать выбор алгоритма диагностики и тактики лечения опухолей пищевода различной локализации и кардии, дать рекомендации по оптимальному использованию различных методик

2 Разработать и внедрить методики лечения больных с патологией оперированного пищевода и кардии. Изучить значимость хирургической техники в этиологии возникновения рецидивов рака и образования рубцовых стриктур в зоне анастомоза у больных, оперированных по поводу онкопатологии пищевода и кардии

3 Предложить критерии индивидуального подхода к диагностике и лечению ахалазии и кардиоспазма консервативными и оперативными методами или их сочетанием

4 Повысить результативность диагностики и лечения пациентов с рубцовой стриктурой пищевода на фоне эзофагита путем создания скринингового метода диагностики и многокомпонентного алгоритма коррекции.

5 Оптимизировать применение методик лечения сформировавшихся Рубцовых стриктур после химических ожогов пищевода и желудка, обосновать клиническую и экономическую эффективность профилактики послеожоговых осложнений,

6 Экспериментально обосновать параметры магнитных компрессионных элементов, используемых при наложении пищеводных анастомозов Провести клиническую апробацию методики магнитных компрессионных анастомозов в хирургии пищевода, подтвердить высокую эффективность применения постоянных магнитов в хирургии пищевода.

7 Определить зависимость исходов лечения больных с инородными телами пищевода от соотношения временного фактора перфорации и оперативного лечения, а также вида используемого при диагностике контраста

8 Предложить методики лечения редких вариантов заболеваний, вызывающих синдром дисфагии Научная новизна.

Обоснована тактика диагностики и лечения пациентов с заболеваниями пищевода, проявляемыми синдромом дисфагии

Предложен и внедрен ряд новых методов диагностики и лечения способ пластики пищевода толстой кишкой (пат № 2243726 ГШ от 10 01 05), способ наложения гастростомы (пат № 2234864 ТЩ от 27 08 04), способ лимфоаденэкто-мии при злокачественных опухолях пищевода (пат № 22854531Ш от 20 10 06)

Разработаны и применены принципы лечения, профилактики рубцовых стриктур пищевода и желудка после химических ожогов способ профилактики Рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов (пат № 2246312 № от 20 02 2005), включающий раннее бужирование, с использованием озонированного растительного масла, способ лечения рубцовых стенозов привратника после химических ожогов пищевода и желудка (пат № 22830391Ш от 10 09 06)

Для лечения стенозов пищевода на фоне эзофагнта разработан и внедрен новый метод - способ лечения сформировавшихся рубцовых сужений пищевода (пат № 2283127 БЩ от 10 09 06) Разработаны и применены различные варианты магнитных компрессионных устройств (авторское свидетельство № 1438738 Эи от 22 07 88), а также ряд методик, позволяющих в редких, крайне тяжелых лечебных ситуациях, достичь положительного эффекта способ закрытия перфорационных отверстий желудка (пат № 2246908 ГШ от 27 02 05), способ лечения перфораций пищевода после пульмонэктомии слева (пат № 2283040 ГШ от 10 09 06)

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования в клиническую практику введен универсальный методологический подход к лечению больных с заболеваниями пищевода, разработан ряд методик, позволяющих упростить и улучшить помощь, оказываемую больным с синдромом дисфагии

Дано обоснование тактики лечения рубцовых стриктур пищевода после химического ожога. Разработка и внедрение способа профилактики образования Рубцовых стриктур пищевода после химических ожогов позволяют значительно уменьшить количество образовавшихся стриктур пищевода у пациентов этой группы, получить существенный экономический эффект за счет внедрения этой методики в работу лечебно профилактических учреждений России

Эффективность диагностики и лечения стеноза пищевода, возникшего на фоне эзофагита, применяемых до хирургической коррекции причин вызвавших эзофагит, позволяют снизить среднее пребывание больного в стационаре с 24,6 до 16,3 дней и увеличить количество хороших результатов более чем на 18%

Разработка и внедрение методики формирования магнитных компрессионных анастомозов в хирургии пищевода в некоторых случаях позволяет избежать оперативного лечения, ограничившись эндоскопическими методами

Предложен и внедрен ряд оригинальных оперативных вмешательств при крайне редко встречающихся заболеваниях, манифестируемых синдромом дис-фагии, позволяющих сохранить жизнь и провести удовлетворительную реабилитацию пациентов

Результаты диссертации внедрены в работу отделения торакальной хирургии, эндоскопии ГУЗ «ВОКБ № 1», диагностического центра г Воронежа, отделения эндоскопии РНЦХ г Москвы, учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Теоретическая значимость.

Доказано, что во всех случаях рака пищевода и кардии анализ только симптомов не позволяет поставить диагноз и не дает возможности предположить выполнение одного из видов лечения, так как симптомы не являются специфичными

Рассчитаны экономические преимущества использования предчоженных методов профилактики формирования рубцовых ожогов пищевода для специализированных стационаров в масштабах России

Сформулированы теоретические принципы использования магнитных анастомозов при коротких стриктурах, неоперабельном раке кардии и проведении пластики пищевода, создана экспериментальная база, позволяющая рассчитать параметры магнитного поля для каждого вида патологии, проведена клиническая апробация разработанных методик наложения магнитных анастомозов на пищеводе у человека

Разработаны теоретические предпосылки изменения кислотности эрози-рованной поверхности пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) под воздействием озонированного масла.

Достоверность полученных результатов определялась большим объемом исследования - в общей сложности более двух тысяч наблюдений пациен-

тов с изучаемой патологией, использованием современных методов диагностики, консервативного и оперативного лечения, подробных анамнестических данных, адекватностью методов математической обработки результатов исследований

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 101 рисунком и 51 таблицей Список литературы содержит 423 источника, из них, 312 источников отечественных и 111 зарубежных авторов Основной текст диссертации изложен на 303 страницах машинописного текста.

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов с онкологической патологией кардии и нижней трети шнце-вода необходимо проведение лапароскопического исследования, с онкологической патологией верхней трети пищевода - бронхоскопии, с онкологической патологией средней трети - использование сочетания этих методов Такой алгоритм обследования позволяет отследить поражение трахеи, метастазирование в органы брюшной полости и оптимизировать тактику лечения

Торакоабдоминальный доступ слева более эффективен, чем абдоминальный при лечении опухолей нижней трети пищевода и кардии, поскольку клинически доказано снижение количества рецидивов по линии резекции

Ретроградное бужирование или бужирование по струне являются наиболее безопасными методами лечения сформировавшихся стриктур пищевода, так как сопровождаются наименьшим количеством осложнений

Использование способа механической дилатации пищевода в сочетании с применением озонированного масла позволяет на порядок уменьшить количество образовавшихся рубцовых стриктур пищевода при его химических ожогах

Разработанные способы лечения острых стриктур привратника после химических ожогов желудка и гастростомии при химических ожогах пищевода дают возможность устранить осложнения, наблюдаемые при применении традиционных методов

Предложенный и апробированный способ наложения магнитных анастомозов при коротких стриктурах пищевода позволяет с помощью использования эндоскопических технологий исключить необходимость применения оперативного лечения при данной патологии, заменить оперативное лечение неинвазив-ными методиками

Разработанный способ лечения перфорации при неоперабельной опухоли кардии позволяет восстановить целостность желудка в случаях, когда другие способы закрытия перфорации применить не представляется возможным

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на

Всеукраинской конференции с международным участием "Актуальные проблемы восстановительной хирургии" (Запорожье 15-16 ноября 2001 г), всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии пищевода" (Санкт-Петербург 24-25 октября 2002 г), межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора, заслуженного деятеля науки Российской Федерации Виктора Ивановича Булынина "Современные подходы науки и практики в хирургии" (Воронеж-2002 г). международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной и абдоминальной хирургии» (Алушта 27-29 мая 2004 г), учредительном съезде Российского общества хирургов - гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода" (Сочи, 3-5 ноября 2004 г ), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Новые технологии в биологии и медицине" (Воронеж

2004 г), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов 5-7 октября 2005 г), XXI съезде хирургов Украины (Запорожье

2005 г), VI всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород 21-23 сентября 2005 г), межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск 18 ноября 2005 г.), заседаниях Воронежского научно-практического общества хирургов (2000-2007 гг)

По теме исследования опубликована 61 печатная работа, в том числе 8 публикаций в журналах, рекомендуемых «Перечнем » ВАК РФ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «ВГМА им НН Бурденко Росздрава» (зав каф дмн, профессор Пархисенко Юрий Александрович) и торакальном отделении ГУЗ «ВОКБ № 1» (гл врач дмн, профессор Эктов Владимир Николаевич)

В понятие синдром дисфагии включен комплекс патологических симптомов, возникающих при нарушении функции пищевода и кардии, вызванных различными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта К этим

симптомам отнесены нарушение пассажа пищи, болевые ощущения, изжога, срыгивание .По данным исследования медицинской документации пациентов с синдромом дисфагии, пролеченных в торакальном отделении ГУЗ «BOKE №1», частота различных заболеваний вызывающих синдром дисфагии неодинакова С целью сравнения различных методов лечения больных с заболеваниями пищевода, вызывающими синдром дисфагии, проанализированы истории болезней 2469 пациентов, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии воронежской областной клинической больницы с 1990 по 2005 (ожоги пищевода с 1977 по 2005) годы Исходя из задач, поставленных в работе, исследуемый контингент разделен на 8 групп, соответствующих заболеваниям, вызывающим синдром дисфагии (табл 1)

Таблица 1.

Распределение больных согласно группам исследования.

Группа пациентов абс %

Раковые стриктуры пищевода 897 36,3

Лечение ахалазии кардии 204 8,3

Диагностика и лечение рубцового стеноза пищевода на фоне эрозивного эзофагига 385 15,6

Повторные вмешательства у больных перенесших операции по поводу рака пищевода и кардии 164 6,6

Ожоговые стриктуры пищевода 657 26,6

Применение магнитных анастомозов в хирургии пищевода 16 0,6

Инородные тела пищевода, диагностика и лечение 136 5,5

Редкие варианты заболеваний, вызывающих синдром дисфагии 10 0,4

Всего 2469 100%

К заболеваниям, вызывающим синдром дисфагии относятся рак пищевода и кардии, химический ожог пищевода и вызванная им стриктура пищевода, аха-лазия кардии и кардиоспазм, пептический эзофагигг на фоне ГЭРБ, инородные тела пищевода, стриктуры пшцеводно-желудочных, пищеводно-кишечиых анастомозов заболевания редко вызывающие синдром дисфагии

Всем пациентам проводилось обследование, которое определялось спецификой заболевания в исследуемой группе

Основные инструментальные исследования, произведенные пациентам представлены на рис 1

основной ориентировочный метол диагностики патологии пишеврдг

: позволяет в и зу ал нзиров ать изменения слизистой пищевода и желудка

суточный мониторинг дает количественные характеристики КЩС состояние желудка и пищевода

выявление метастатических поражение печени v других орган08

Лапар

: л-лтгеио- и II tt'P м •> Mai HR ГНИЯ . ЩШ i" i омограф на .. • Ш

■ : дае т сведебния о

расп юстраненности

пухолевого

процесса

прослеживание ни за'-ии опухолевого процесса в расположенные ралом

Рис. 1. Основные диагностические методы исследования.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ типа Pentium с помощью пакетов прикладных программ Excel, SSPS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Раковые стриктуры пищевода Рак кардии и пищевода

Рак кардии и пищевода прослежен на историях болезней 897 пациентов, лечившихся в отделении торакальной хирургии ГУЗ «ВОКБ № 1» за период с 1986-2005 гг.

Диагностика рака кардии и пищевода имеет определенные трудности, так как это заболевание не имеет на ранних стадиях развития четко определенных симптомов. Появление четко озвученной симптоматики часто говорит о распространении и запущенности заболевания. Чаше всего больные для оперативного лечения попадают в ГЦ- IV стадиях.

Симптом дисфагии является ведущим в клинической картине рака кардии и нижней трети пищевода, по нашим наблюдениям встречается в 87,27% случаев. почти в половине случаев этот симптом дополняется другими симптомами.

Следующими, по частоте симптомами являются боль, потеря веса В 43,4% случаев отмечена комбинация симптомов

Однако наличие моно симптомов или их сочетание при раке кардии и пищевода не позволяют достоверно предопределить возможность проведения одного из видов лечения (табл 2)

Таблица 2.

Соотношение симптомов рака кардии и пищевода и объема хирургического лечения.

коэффициент корреляции между показателями Радикальные операции Удаление опухоли и единичных метастазов Гастростомия, эн-теростомия Эксплоративные j вмешательства Операция не предлагалась Отказ больного от операции

дисфагия 0,268 0,035 0,041 0,244 0,004 0,017

дисфагия + боль 0,088 -0,268 0,052 0,063 0,042 0,037

дисфагия ь потеря веса 0,122 -0,086 0,037 0,028 -0,019 0,098

дисфагия т- боль + потеря веса -0,030 0,190 -0,116 -0,010 0,190 -0,030

дисфагия + изжога + боль + отрыжка 0,062 0,049 0,086 0,069 0,015 0,073

дисфагия + изжога + отрыжка -0,150 0,251 0,082 ОД 20 0,035 0,075

боль -0,070 -0,050 0,263 0,028 -0,044 0,074

боль + потеря веса 0,082 0,240 0,157 0,060 0,035 0,007

кровотечение 0,003 -0,056 0,035 0,059 0,034 0,092

нет жалоб 0,104 0,170 0,098 0,116 0,044 0,050

При обследовании пациентов с раком кардии, нижней и средней трети пищевода, необходимо проводить лапароскопию в обязательном порядке, так как метастазирование в органы брюшной полости, по нашим данным, при раке кардии и нижней трети пищевода 45,9%, а раке средней и нижней трети пищевода 29,3% Отказ от лапароскопии у этих больных ведет к неоправданно большому числу эксплоративных операций (рис 2) Отказаться от проведения лапароскопии можно лишь в тех случаях, когда выполнение операции невозможно избежать В эту группу входят пациенты с полной или почти полной непроходимостью пищевода

Метастазирование в брюшную полость при раке верхней трети не отмечено

П

3X0%-15.Ю4-

I множественные метастазы ■ эксилораттшныс операции

Рис. 2. Частота мгтастазирования в брюшную полость.

При обследовании пациентов с раком средней и верхней трети пищевода необходимо проведение бронхоскопии, что позволит сократить количество экс-шторативных операций (рис. 3). Отказ от бронхоскопического исследования нецелесообразен, так как велика вероятность прорастания опухоли в трахею — средняя и нижняя треть пищевода 3,9%; верхняя треть пищевода - 12,5%.

□ нет прорастаний ■ есть прорастания

Рис. 3. Частота инвазии опухоли пищевода в трахеооронхиальное дерево.

Повторные вмешательства у больных, перенесших операции по поводу рака пищевода и кардии

Лечение стриктур пищеводных анастомозов

В отделении торакальной хирургии ГУЗ «ВОКБ № 1» лечились 164 человека, оперированных ранее, с наложением пищеводных анастомозов в различных лечебных учреждениях России. 159 человек составляли пациенты, оперированные по поводу онкологической патологии пищевода и кардиального отдела желудка. Повторно после проксимальной резекции желудка в отделение торакальной хирургии поступил 71 больной, более чем у половины из них наблюдалось нарушение пассажа пищи в зоне анастомоза, обусловленное стенозом различной этиологии (рис. 4).

% 45.0%

40.0% /

35.0%

30.0%

25.0%

20.0%-

15,0% ■

10.0% /

5.0% ■ 0.0% 'Ж

42,3%

Рубцовый сте анастомоза

Рубцовый с то но анастомоза + рецидив

Эзофагит

Рис. 4. Осложнения после проксимальной резекции желудка по поводу рака.

Лечение стенозов пищеводных анастомозов является серьезной проблемой пищеводной хирургии, которую решить хирурги без помощи эндоскопистов не могут. В отделении торакальной хирургии пролечено 76 пациентов со стриктурами пищеводных анастомозов неопухолевой этиологии.

До 2000 года в клинике проводилось бужирование стриктур анастомозов антеградно под контролем ФГС и ФГС аппаратом (после достижения определенного просвета анастомоза).

С 2003 года в клинике применяется способ лечения сформировавшихся стриктур анастомозов, заключающийся в бужировании стриктуры анастомоза по струне под эндоскопическим контролем, с последующим поддерживающим са-мобужированием эластичным зондом диаметром 1,2 см с озонированным маслом (пат. № 2283127 1Ш от 10.09.2006).

Бужирование по этой методике проведено 9 пациентам со стриктурами анастомозов. локализовавшихся в разных участках пищевода.

В период до 2000 года из 191 пациента, оперированного по поводу рака пищевода и кардии с наложением пищеводного анастомоза, у 67 (35,1%) наблюдался рубцовый стеноз анастомоза У 149 пациентов, перенесших подобные операции после 2000 года, количество рубцовых стриктур уменьшилось до 17 (11.4%), что связано с применением современных рассасывающихся шовных материалов Достоверная связь количества послеоперационных стриктур и вида используемого шовного материала подтверждается данными таблицы 3

Таблица 3.

Корреляционная матрица зависимости количества Рубцовых стриктур анастомоза от вида шовного материала.

Вид оперативного вмешательства Вид шовного материала

не атравматический атравматический

Проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода 0,95 0,11

Гасгрэктомия 0,81 0,14

Трансхиатальная пластика пищевода желудочной трубкой 0,71 0,68

Операция Льюиса 0,87 0 26

Повторные вмешательства по поводу рецидива рака пищевода

В отделение торакальной хирургии ГУЗ «ВОКБ №1» повторно оперированы 43 больных. Из них 35 (81,4%) пациентов были оперированы и выписаны на амбулаторное лечение с улучшением

В раннем послеоперационном периоде умерло 8 (18,6%) пациентов из числа оперированных Из них один пациент погиб в результате гастрэктомии, произведенной после проксимальной резекции желудка и нижней трети пищевода В результате резекции анастомоза и еюностомии, выполненной после гастрэктомии, погибло два и один пациент соответственно

В результате пластики тонкой кишкой, выполненной после операции Торе-ка, летальный исход наблюдали в одном случае

Таким образом, согласно данным литературы и нашим исследованиям, повторные оперативные вмешательства представляют большую трудность для хирурга Однако, приведенные данные, полученные в результате нашей работы, подтверждают возможность их выполнения и продления жизни пациенту

Пластика пищевода посте экстирпации культи желудка и пищевода у пациентов с рецидивом опухоли после проксимальной резекции выполнена 2 больным по разработанной в клинике методике (пат №2243726 Яи от 10 01 2005)

Материалы проведенных нами исследований позволяют утверждать, что количество рецидивов рака кардии после проксимальной резекции желудка и га-стрэктомии по поводу рака кардии и нижней трети пищевода на 16,1% и 6,8% соответственно чаще при применении абдоминального доступа, чем торакоаб-доминального, особенно в течение первого года. При гастрэктомиях рецидивов рака в зоне анастомоза, меньше чем при проксимальных резекциях Количество рецидивов больше при операции Льюиса на 11,8 %, чем при трансхиатальной пластике пищевода желудочной трубкой

Использование предлагаемого способа пластики пищевода толстой кишкой позволяет производить реконструктивную операцию при рецидиве рака пище-водно-желудочного перехода трансхиатально

Применение современных шовных материалов (рассасывающихся нитей с атравматической иглой) значительно снижают количество Рубцовых стриктур при операциях на пищеводе

Явления анастомозита наблюдаются значительно чаще при наложении анастомоза с петлей тонкой кишки, чем при наложении анастомозов конец в конец с кишкой, подготовленной по способу Ру

Эндоскопическая дилатация стеноза пищеводного анастомоза и переход к самобужированию с озонированным маслом является эффективным средством при лечении этой патологии

Лечение ахалазии кардии и кардиоспазма

В отделении торакальной хирургии ГУЗ «ВОКБ № 1» с 1990 по 2005 годы пролечено 204 больных с ахапазией кардии и кардиоспазмом (АиК), многие пациенты госпитализированы более одного раза

Диагностика этих заболеваний осуществлялась следующим образом анализ жалоб, ФГС, рентгенография пищевода с контрастом

При анализе жалоб выявлено, что превалирующим симптомом является нарушение прохождения пищи по пищеводу

Симптом дисфагии наблюдался в 94.6%, в 12,3% он дополнялся другими симптомами, такими как боль (2%), отрыжка (4%), изжога (3,5%) и только у 2 (1%) пациентов жалобы отсутствовали, а заболевание было обнаружено случайно при обследованиях по другому поводу

Основным методом лечения ахалазии и кардиоспазма была кардиодилята-ция аппаратом Штарка. которая была применена у 201 больного. Этот метод лечения позволил достичь положительных результатов более чем в 91% случаев.

Однократная дилатация дала хороший результат у 141 больного, в одном случае дилатация не имела положительного эффекта и больному была произведена эзофагокардиомиотомия. Однократная дилатация с хорошим эффектом произведена не только при 1 -2. но и при 3-4 стадиях заболевания (рис. 5).

Рис. 5. Эффективность кардиодилатации.

В результате проведенных исследований установлено, что при диагностике ахадазии и кардиспазма необходимо применять в комплексе ФГС и рентгеновское исследования, особенно на ранних стадиях развития заболевания.

Медикаментозная терапия язвенной болезни, гастрита, дуоденита, ЖКБ, эзофагита должна проводится параллельно с основными методами коррекции патологии желудочнопишеводного перехода

Наиболее эффективным методом лечения АиК является кардиодилатация механическим кардиодилататором, эффективность применения этого метода при 3-4 стадиях снижается, но применение её возможно, особенно у обратившихся впервые пациентов.

Выбор метода лечения данной патологии должен быть строго индивидуальным и необходим своевременный переход от медикаментозной терапии к кардиодилатации и оперативному лечению или сочетания этих методов.

Диагностика и лечение рубиового стеноза пищевода на фоне эрозивного эзофагита

Алгоритм диагностики п лечения эрозивного эзофагита

В отделении торакальной хирургии ГУЗ «ВОКБ № 1» с 1990 по 2005 годы пролечено 627 больных со злокачественными опухолями кардии и нижней трети пищевода. У 601 (95,9%) пациентов при сборе анамнеза, по данным ФГС или рентгенографических исследований выявлен эзофагит различной выраженности, длительности, предшествовавший возникновению рака кардии и нижней трети пищевода. Это обстоятельство заставляет более серьезно относиться к проблеме диагностики и лечения эзофагита.

Существующие в настоящее время трудности в диагностике эзофагита, заключающиеся в дороговизне инструментального обеспечения и зависимости специфичности жалоб и причин возникновения эзофагита послужили основанием к разработке мобильного, легко выполнимого, недорогого «скринингового» способа диагностики эзофагита и причин его возникновения (пат. № 2295908 RU от 27.03.07). В предложенном нами способе раствор метиленового синего прокрашивает слизистую пищевода от кардиального отдела вплоть до средней и верхней трети его, что свидетельствует об интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом эрозироваиные участки и участки пищевода Баррета имеют отличную окраску, что позволяет прицельно брать биопсию (рис. 6).

Предлагаемой методикой можно пользоваться в любых учреждениях, имеющих фиброгастроскоп и врача эндоскописта, она не требует значительных дополнительных материальных затрат, что позволяет ее широко применять в медицинской практике в качестве скринингового метода.

Рис. 6. Уровень окраски пищевода (верхняя и средняя треть) и участок пищевода Баррета.

Подход к лечению эзофагита различен в зависимости от причин его возникновения. Лечение пациентов с нормальным количеством рефлюксов (до 5) и нормальной их длительностью (в сумме до 1 часа), но с повышенной кислотностью их содержимого при снижении рН до 4,0 и ниже осуществляется с помощью современных лекарственных средств (антацидные препараты, блокаторы Н2 - рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы). Разнообразие и эффективность этих препаратов настолько выражены, что за последние пять лет нам не приходилось при лечении эзофагитов прибегать к хирургическим способам снижения кислотообразования. Из 112 пролеченных в торак&пьном отделении больных с эзофагитом у 50 (44,6 %) был эрозивный эзофагит, который вызвал пептический рубцовый стеноз пищевода. У 17 (81%) пациентов из 21 с недостаточностью кардии наблюдался эрозивный эзофагит. Это свидетельствует в пользу того, что недостаточность нижнего пищеводного сфинктера не обусловленную другими заболеваниями, не корригируемую лекарственными препаратами, как при очень кислых (рН ниже 4,0), щелочных (рН вьппе 7,0) так и при нор-моацидных (рН около 6,0) забросах необходимо лечить оперативным путем. Визуально позитивные эзофагиты при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся специфичными жалобами пациента на изжогу, боли за грудиной, отрыжку часто очень длительно лечатся медикаментозно, при этом заболевание приобретает постоянно рецидивирующий характер и приводит к грозным осложнениям (рис. 7). % /

Рубцовая Пищевод Рак пишевода Кровотечение Анемия

стриктура Баррета

пишеводш

Рис. 7. Осложнения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Нами разработан алгоритм лечения пептических эзофагитов, повышающий качество лечения борных с этой патологией (рис 8)

Рис. 8. Алгоритм лечения пептического эзофагита Пациентам с жалобами, характерными для пептического, эзофагита проводится специальное обследование, заключающееся в проведении фиброэзофаго-гастроскопии и определения желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью красителя, рентгеновское исследование пищевода и желудка, 24-часовой рН-метрии При выявлении пептического эзофагита, сочетающегося с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, больному проводится курс консервативного лечения в соответствии с последними известными схемами лечения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни в течение 4 недель, что позволяет нормализовать кислотность и способствует регенерации эрозированной слизистой пищевода. После проведенного курса лечения выполняется фундопликация открытым или видеолапароскопическим методом

Лечение рубцового стеноза пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита Сформировавшийся пептический стеноз пищевода значительно усложняет проведение лечения больного и увеличивает сложность и риск проводимых вмешательств В отделении торакальной хирургии ГУЗ «ВОКБ № 1» с 1990 по 2005 годы лечилось 50 пациентов с Рубцовыми стриктурами пищевода на фоне

эрозивного рефлюкс-эзофагита. В 24 случаях рефлюкс-эзофагит с рубиовой стриктурой был результатом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в 26 случаях рубцовая стриктура пищевода была вызвана рефлюкс-эзофагитом другой этиологии (повышением желудочной кислотности, недостаточностью кардии). Виды лечения, проведенного пациентам с этой патологией, представлены на рис. 9.

60%-50% 40% 30%-20%-10% 0%-

□ на фоне

Рис. 9. Лечение пациентов с Рубцовыми стриктурами пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита.

Применение методики эндоскопического бужирования с последующим са-мобужированием позволили снизить количество осложнений до 13,3%.

Проведенные нами клинические исследования позволили разработать алгоритм лечения пептического стеноза пищевода, позволяющего более чем на 18% улучшить результаты лечения этой патологии

При лечении пациентов с пептической стриктурой кардиального отдела пищевода нами разработана методика бужирования больных под контролем фиброгастроскопии (пат. № 2283127, ГШ от 10.09.2006).

Алгоритм лечения пептического стеноза пищевода отличается от алгоритма лечения пептического эзофагита (см. рис. 8) звеньями, включающими действия, направленные на восстановление проходимости пищевода в области стриктуры, дающие возможность питать и обследовать больного.

Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что эндоскопический метод диагностики с метиленовой синью может быть применен в качестве скринингового метода диагностики ГЭРБ и ее осложнений. Лечение

Операция фундопликация

ГПОД В без ГПОД

Другие операции

Лекарственная терапия

эзофагита лолжно проводиться различно, в зависимости от причин, вызвавших его с использованием алгоритма лечения

Хеликобактерная инфекция усугубляет течение эзофагита и эррадикация Helicobacter pylori должна стать неотъемлемой частью лечения этого заболевания

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, не обусловленную другими заболеваниями, не корригируемую лекарственными препаратами, необходимо лечить оперативным путем

Эффективное лечение стеноза пищевода, возникшего на фоне эзофагита, достигается применением способа самобужирования с озонированным маслом Это лечение необходимо применять до хирургической коррекции причин, вызвавших эзофагит (алгоритм лечения), что позволяет снизить среднее пребывание больного в стационаре с 24,6 до 16,3 дней и улучшить количество хороших результатов более чем на 18%

Эзофагит при ахалазии и кардиоспазме не является пептическим эзофаги-том, за исключением случаев неадекватного лечения, приведшего к недостаточности кардии и должен лечиться коррекцией основного заболевания

Ожоговые стриктуры пищевода Лечение Рубцовых стриктур пищевода и желудка

В работе дан анализ результатов лечения 657 пациентов со стриктурами пищевода

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от методов восстановления проходимости пищевода группа 1 - ортоградное бужирование, группа 2 - ретроградное бужирование, группа 3 -ортоградное и ретроградное бужирование, группа 4 - ФГС бужирование, группа 5 - пластика пищевода

Таблица 4.

Параметры госпитализации.

Группа наблюдения Среднее количество госпитализаций Среднее количество койко-дней Средний срок лечения (мес)

1 1,7 27,95 5,33

2 6 92 93,42 22,56

3 7 94 5 20,69

4 2,1 28,35 5,86

5 4,57 61,71 32,57

На основании анализа приведенных нами клинических исследований можно сделать следующие заключения

Метод ретроградного бужирования за нить наиболее безопасен и позволяет достичь стойкого положительного результата в 98,9% случаев.

Применение метода слепого антеградного бужирования противопоказано при наличии выраженного престенотического расширения пищевода и просвете пищевода в зоне стриктуры меньше 0,6 см.

С целью улучшения качества жизни больного рекомендуется индивидуальное сочетание методов бужирования на различных этапах лечения стриктур пищевода.

До 1998 года осложнения в виде отхождения желудка от передней брюшной стенки после гастростомии по Кадеру были у 1 % больных, с 1998 года мы широко начали применять, разработанную в клинике методику натожения гаст-ростомы (пат. № 2234864 1Ш от 27.08.2004), что позволило практически полностью устранить осложнения (рис. 10).

Мы предложили методику и в группе из 13 пациентов и провели лечение Рубцовых стриктур по следующей схеме. Бужирование антеградное по струне до бужа № 40 по шкале Шарьера, затем пациента обучали самобужированию эластичным зондом (3 11-12 мм с озонированным маслом. После освоения техники бужирования больных выписывали на амбулаторное лечение и самобужиро-вание они продолжали дома. В зависимости от эндоскопической картины и времени прошедшего после ожога, бужирование проводилось от одного до трех раз в сутки. Через 1, 3, и 6 месяцев пациента обследовали и в зависимости от клинической картины пациенту изменяли периодичность бужирования. В анализируемую группу входили пациенты со стриктурами средней и нижней третей пищевода в различные сроки после ожога (рис. 10, 11)

Рис. 10. Сравнительная динамика осложнения при различных видах бужирования в зависимости от дифференцированного подхода к выбору показаний для выполнения манипуляций.

о 4-.--,---

|5 - 30 смок Í 5 - 3 roja ботее 1 тег

Качало самсбужвровакяя После ськога пищевода

Рис. 11. Положительный результат лечения больных в зависимости от времени начала самобужирования. Общее количество пациентов для каждого срока наблюдения принято за 100 %.

У пациентов в сроки от 15 до 30 суток самобужирование оказалось мало эффективным из-за невозможности бужирования эластичным зондом слишком грубых стриктур и выраженного болевого синдрома

Переход на самобужирование эластичным зондом с озонированным оливковым маслом после проведения бужирования традиционными способами возможно через 1,5-3 года после ожога, но решение этого вопроса должно быть строго индивидуальным и в значительной мере зависит от эластичности стриктур пищевода Особенно эффективно самобужирование эластичным зондом с озонированным оливковым маслом у пациентов стриктуры пищевода которых возникли через несколько лет после ожога, но приступать к бужированию у этих пациентов можно только после тщательного обследования и исключения у них онкологической патологии

Хирургическое лечение пациентов с незавершенной эзофагопластикой подразумевало решение двух задач возмещение недостающего отрезка пищевода и восстановление его проходимости Первую задачу решали путем микрохирургической аутотрансплантзции свободного васкуляризированного тонкокишечного аутотрансплантата под кожу шеи и передней поверхности грудной клетки Вторую - наложением анастомозов трансплантата с пищеводом и кишкой

Анастомозирование глотки или шейного отдела пищевода с тонкокишечным аутотрансплантатом производили через несколько дней после микрохирургической операции Краниальный конец свободной кишки соединяли с глоткой или пищеводом путем наложения магнитного компрессионного анастомоза (авторское свидетельство № 1438738, SU) С этой целью использовались постоян-

ные самарий-кобальтовые магниты (ЭшСо^ - втСо^), изготовленные в виде колец или дисков диаметром от 10 до 20 мм с силой давления 1.5 г/мм2 Магнитные элементы подводились к зоне предполагаемого анастомоза с помощью двух фиброэндоскопов через рот и каудальный конец свободной кишки За счет постоянного давления ткани, находившиеся непосредственно между магнитами, претерпевали деструктивные изменения, а по периметру магнитных элементов наступало сращение стенок анастомозируемых органов

Применение разработанных нами принципов наложения магнитных анастомозов позволило уменьшить количество осложнений с 7,7% до 6,6% и снизить смертность более чем в четыре раза (с 3% до 0,7%)

Профилактика Рубцовых стриктур пищевода

Неудовлетворенность результатами лечения сформировавшегося рубцово-го стеноза побудило нас продолжить поиск эффективных и безопасных способов профилактики и лечения рубцовых стриктур пищевода (РСП) Наше внимание привлекло удачное сочетание ценных свойств медицинского озона, который является мощным антисептиком, обладает выраженным аетигипоксантным, обезболивающим и иммуномодулирующим эффектами, длительно сохраняет активность в масляной форме, с возможностью программируемого моделирования роста соединительной ткани в периодах формирования и созревания рубца путем ранней механической дилатации стенки пищевода.

Проведенный анализ данных Центра острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» за период с 1995 по 2005 г выявил, что с химическими ожогами пищевода поступают на стационарное лечение ежегодно более 100 пациентов Из них до 25-30% - с тяжелыми ожогами, сопровождающимися развитием язвенно-некротического эзофагита и формированием рубцового стеноза пищевода.

Сочетание повреждения пищевода и желудка наблюдается чаще при наиболее тяжелых формах отравления прижигающими ядами, что создает дополнительные трудности и ухудшает прогноз при лечении этого контингента больных, однако это не является противопоказанием для проведения превентивного бужи-рования с озонированным маслом Виды произведенных вмешательств при повреждениях пищевода представлены на рисунке 12

Операция контингенту пациентов с ожоговым стенозом привратника проведена по предложенной нами методике (пат № 2283039 ЯЬ' от 10 09 2006, рис 13) У всех пациентов, тяжелый ожог пищевода сочетался с тяжелым ожо-

гом пилорического отдела желудка, сопровождавшимся стенозом привратника и антрального отдела желудка.

Рис. 12. Объем осложнений при различных видах вмешательства, произведенных больным с ожогами пищевода и желудка за период с1998 по 2005годы.

Рис. 13. Схема гастро-дуодено анастомоза при ожоговом стенозе привратника.

Послеоперационное течение у всех пациентов - без осложнений. Проведено обследование пациентов через год и через три года после операции. Жалоб соответствующих нарушению эвакуации пищи из желудка нет. При ФГС-контроле желудок обычных размеров без признаков гастрита, заброса дуоденального содержимого нет. Анастомоз свободно проходим аппаратом. Имеется выраженная деформация антрального отдела желудка и ДПК.

Использование предлагаемого способа позволяет производить адекватное физиологичное дренирование желудка в двенадцатиперстную кишку при острых Рубцовых стриктурах пилорического и антрального отделов желудка, вызванных ожогом прижигающими ядами, и тем самым, улучшить качество жизни больных этой группы.

Оценивая полученные данные можно отметить значительное уменьшение осложнений и летальности за счет применения с 1998 года алгоритма ведения больных с ожогом пищевода и желудка прижигающими ядами (рис. 14; табл. 5).

9.0» о 8.0%

Осложнения Смертность

■ 1977-1997 гг □ 1998-21Ю5 |Т

Рис. 14. Сравнительная характеристика объема осложнений и летальности в зависимости от изменения тактики лечения.

Серой линией обозначены среднее значение и его ошибка.

Таблица 5.

Длительность лечения больных с ожогами пищевода при использовании обычных технологий по данным за 1977 - 1998 годы (п=506).

Методика лечения Среднее количество койко- дней Средний срок лечения (месяцев)

Ортоградное бужирование (п=66) 27,95 5,3

Ретроградное бужирование (п=296) 93,42 22.56

Ортоградное + ретроградное бужирование (п=28) 94,5 20,69

ФГС бужирование (п=100) 28,35 5,86

Пластика пищевода (п= 16) 61,71 32,57

Экономическую целесообразность применения метода превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом в комплексе лечения острых химических ожогов пищевода можно оценить, сравнив длительность лечения больных пролеченных по традиционной методике и предлагаемой

По данным медицинской статистики в 2002 году по России было госпитализировано 4027 пациентов, проведших в общей сложности 286319 койко-дня в стационаре Если бы этих пациентов лечили по предложенной нами методике то количество койко-дней составило всего 48324 Стоимость одного лечения, проведенного в торакальном отделении, по данным Воронежского отдела ОМС составляет 484 рубля (по данным на 26 февраля 2006года) Следовательно, количество денег которые можно было бы сэкономить только за счет уменьшения пребывания на больничной койке пациентов с ожогом пищевода при применении превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом, можно рассчитать следующим образом (286319 - 48324) х 484 = 115189580 руб, то есть экономия финансовых средств при сокращении продолжительности лечения за счет применения нашего метода должно было составить более 115 миллионов рублей ежегодно Кроме этого, значительная экономия наблюдается после выписки больных на амбулаторное лечение Пациенты, пролеченные по предложенному нами методу, сразу после выписки из стационара могут приступить к работе и лечиться без отрыва от производства, а большинство пациентов, лечащихся по традиционным методикам, становятся инвалидами второй группы на срок до 2-3 лет, то есть на время продолжения лечения

Таким образом, проведение превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом показано в комплексе мероприятий по лечению изолированного химического ожога тяжелой степени, а также средней степени тяжести, протекающего в неблагоприятных для заживления условиях, например, обширные повреждения, выраженная интоксикация Тяжелое со-четанное ожоговое поражение пищевода и желудка с развитием рубцового сужения выходного отдела желудка не является противопоказанием к проведению превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом При сочетании ожога пищевода с ожогом привратника, сохранение пищевода методом превентивного бужирования позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения

Применение самобужирования с озонированным маслом в сроки от 10 дней до 1 года не эффективно и оно не должно применяться.

При невозможности избежать формирования рубцового сужения пищевода бужирование следует проводить с учетом следующих показаний методы ретроградного бужирования за нить и бужирования по струне под контролем ФГС наиболее безопасны и позволяют достичь стойкого положительного результата в большинстве случаев, применение метода слепого антеградного бужирования противопоказано при наличии выраженного престенотического расширения пищевода и просвете пищевода в зоне стриктуры меньше 0,6 см , с целью улучшения качества жизни больного рекомендуется индивидуальное сочетание методов бужирования на различных этапах лечения стриктур пищевода

Микрохирургическая аутотрансплантация фрагмента кишки в сочетании с наложением отсроченных компрессионных магнитных анастомозов позволяет достаточно быстро и надежно реабилитировать пациентов с незавершенной эзо-фагопластикой

Магнитные анастомозы в хирургии пищевода

Экспериментальное исследование возможности использования магнитов для наложения компрессионных пищеводных анастомозов

С целью разработки методики использования компрессионных анастомозов в хирургии пищевода проведено экспериментальное исследование на беспородных собаках весом 7-10 кг, животных предварительно наркотизировали Во всех случаях компрессионный магнитный анастомоз накладывали между дном желудка и нижним отделом пищевода В эксперименте были использованы магнитные элементы различные по силе взаимопритяжения Силу притяжения определяли по методике предложенной Джалгония Р А (1979г) Сила притяжения определялась в г/мм2 при зазоре между магнитными элементами 1 мм

После мобилизации дна желудка перемещали его в плевральную полость Через гастротомическое отверстие на передней стенке тела желудка мануально вводили фиксированный на нити магнитный элемент в нижний отдел пищевода, второй магнит вводили в полость желудка Дно желудка и пищевод сближали до плотной фиксации магнитных элементов Дно желудка фиксировали к пищеводу тремя, четырьмя серозно-мышечными швами После чего гастротомическое отверстие ушивали двухрядным швом (рис 15)

анастомоза в эксперименте.

Установлено, что магниты с силой притяжения 2,5-5 г/мм не обеспечивают условий для формирования надёжного анастомоза, т.к. за счёт большой силы компрессии рано образуется пролежень в месте стояния магнитных элементов, а срастание стенок анастомозируемых органов к этому времени ещё не произошло.

При использовании магнитов с силой притяжения 1,3-1,5 г/мм ближайший период у пациентов протекал без особенностей, миграция компрессионных элементов из зоны анастомоза наблюдалась рентгенологически на 7-8 сутки. Магнитные элементы отходили естественным путём на 9-12 сутки, при осмотре зоны анастомоза последний хорошо проходим имеет ровные, не инфильтрированные, края без признаков изъязвления. При попытке использования магнитов меньшей силы, последние установить не удаётся, т.к. они сбрасываются перистальтической волной.

Проведённые нами эксперименты позволили установить оптимальные физические параметры магнитных компрессионных элементов, которые обеспечивали необходимые для хорошего срастания сроки и силу компрессии стенок пищевода и желудка в зоне анастомоза.

При анализе результатов экспериментов с использованием корреляции были получены следующие данные (см. табл. 6).

Таблица 6.

Зависимость между временем наступления летального исхода и силой магнита.

Параметр время наступления летального исхода

сила магнита коэффициент корреляции -0,8640

количество наблюдений (Ю)

Р-значение 0,0013

Из таблицы следует, что с увеличением силы магнита вероятность наступления легального исхода повышается, о чем свидетельствует отрицательный коэффициент корреляции г=-0,8640 достоверность полученного показателя превышает 99% (р=0.0013)

Клиническая апробация методик наложения магнитных анастомозов Учитывая, что стенки пищевода и желудка у собак по толщине приблизительно соответствует толщине стенок этих органов у человека, мы сочли возможным с коррекцией по размерам использовать параметры магнитных элементов, примененных у животных третьей группы, в клинической практике при операциях на пищеводе

Для лечения коротких стриктур использовались магниты у 13 человек Этим больным проводилось лечение стриктур пищевода различной этиологии методом наложения компрессионных магнитных анастомозов

У 9 больных этой группы стриктуры пищевода были неопухолевой этиологии Все больные перенесли ранее операции на пищеводе или в зоне пищевода, в результате чего возникла ситуация, оптимальным вариантом выхода из которой было наложение компрессионного отсроченного магнитного анастомоза, так как выполнение повторной реконструктивной операции по традиционным методикам представляло особую трудность и сопровождалось большим риском При пластике пищевода отсроченные магнитные анастомозы были использованы в 3-х случаях, при стенозе анастомоза у двух пациентов

Силу магнитов рассчитывали эмпирически с использованием специальной установки

К магнитным элементам для наложения анастомоза фиксировались нити, и элементы с помощью фиброскопов подводились к месту формирования анастомоза

В течение первых суток расстояние между магнитными элементами быстро уменьшалось К 6-7 суткам формирования анастомоза магнитные элементы продавливали ткани и мигрировали по ходу желудочно-кишечного тракта или удалялись за контрольную нить К этому времени механическая прочность анастомоза бывает 50-70 мм при полной бактериальной герметичности

Предложенный универсальный метод закрытия больших прободных язв кардии на вершине неоперабельных опухолей может применяться широко в хирургических стационарах при лечении прободения полых органов живота на фоне рака Применение других предложенных способов лечения, редко всгречаю-

щейся патологии пищевода, должно проводиться в условиях специализированного торакального отделения

Таким образом, методику наложения магнитных компрессионных анастомозов возможно использовать для формирования пищеводных анастомозов при коротких стриктурах пищевода, при неоперабельных опухолях кардии, при пластике пищевода изолированной кишкой, при стриктуре пищеводно-желудочных анастомозов Несмотря на небольшую частоту применения в настоящее время магнитных компрессионных анастомозов эта методика позволяет многим пациентам избежать больших, травматичных операций и значительно улучшить качество жизни

При наложении магнитных анастомозов на пищеводе сила давления магнитных элементов на ткани должна находится в пределах 1,2-1,бг/мм2

При наложении пищеводно-желудочных магнитных анастомозов при неоперабельном раке кардии необходимо использовать линейные магнитные элементы с целью избегания необходимости удаления их из желудка оперативным путем

Инородные тела пищевода, диагностика и лечение

Дисфагия, вызванная инородными телами пищевода (ИТ), является проблемой больше эндоскопической, так как инородные тела в большинстве случаев удается удалить при ФГС и только при возникновении осложнений требуется хирургическое вмешательство В отделении торакальной хирургии с 1990 по 2005 годы пролечено 136 больных с инородными телами пищевода, поступивших в различные сроки после начала заболевания Корреляционный анализ зависимости сроков обращения за помощью, развитием осложнений в виде перфораций и летальностью представлен в табл 7

Таблица 7.

Корреляционная матрица между сроками поступления, развитием перфораций и летальностью у пациентов с инородными телами пищевода.

Осложнения Сутки поступления

1 2 3 4 5 6 7

Перфорация пищевода 0,034 0,210 0,070 0,238 0,251 -0,037 -0,335

Летальный исход 0,154 0,274 0,217 0,238 0,329 -0,165 -0,089

Исходя из приведенных данных видно, что количество осложнений в виде перфораций, а также летальность не имеют статистически достоверной связи

с длительностью стояния инородного тела в пищеводе. Не всегда зависит и вероятность перфорации от формы инородного тела.

Самым грозным осложнением перфорации пищевода является медиасти-нит. Клиническая картина медиастинита развивается очень быстро и результаты лечения этого заболевания далеки от хороших (рис. 16).

более 24 часов

Рис.16. Зависимость исходов заболевания от периода, прошедшего

с момента перфорации пищевода до оказания оперативной помощи.

Выявлено, что количество летальных исходов при инородных телах пищевода не зависит от времени стояния инородного тела в пищеводе, а в большей мере зависит от периода прошедшего с момента перфорации до оперативного лечения.

Использование водорастворимых контрастов при перфорациях пищевода позволяет избежать образования в средостении бариевого депо. Однако, несмотря на то, что все водорастворимые контрасты имеют в своём составе йод, не обладают бактерицидными свойствами, что подтверждается проведенными нами экспериментами.

С целью выявления возможности придания антисептических свойств контрастам произведено добавление известных антибактериальных препаратов к контрастам и проверена чувствительность к ним наиболее часто встречающихся микроорганизмов (табл. 8).

Таблица 8.

Антибактериальное действие контраста с антисептиком.

Микроорганизм Урограс >ин, ультравист в сочетании с антисептиком

Цефотоксим Диоксидин 1% Хторгексидин* 0,05% Фурацилин 0,02%

Staphylococcus aureus Рост отсутствует Рост колоний единичных Рост отсутствует Рост колоний единичных

Escherichia coli Массивный рост колоний Массивный рост колоний Рост отсутствует Массивный рост колоний

Pseudomonas aeruginosa Массивный рост колоний Массивный рост колоний Массивный рост колоний Массивный рост колоний

*Хлоргексидин с урографином дает нерастворимую смесь

Исходя из полученных данных возможно применение смеси антисептика и водорастворимых контрастов, что обеспечивает санацию очага инфекции после перфорации пищевода при проведении ренгеноконтрастного исследования Рен-геноконтрастные свойства полученных растворов не отличались от исходных, используемых ранее (водорастворимый контраст + вода)

При диагностике перфораций пищевода необходимо применять стерильные водорастворимые контрасты, применение взвеси сучьфата бария способствует ухудшению результатов лечения

Водорастворимые контрастные вещества (урографин, ультравист) не обладают бактерицидными свойствами, при перфорации пищевода их необходимо применять в смеси с антисептиками, что позволяет начать санацию очага инфекции средостения непосредственно при исследовании

Редкие варианты заболеваний, вызывающих синдром дисфагии

В хирургии пищевода встречаются редкие нестандартные варианты заболеваний. являющиеся причиной синдрома дисфагии, диагностика и лечение которых вызывают трудности

Нами разработан способ, позволяющий реабилитировать пациента после пневмонэктомии слева с большим дефектом пищевода (2x6 см) в области аортального окна (пат № 2246908 1Ш от 27 02 2005), схема проведения операции представтена на рисунке 17

Рис.17. Схема ушивания прободения опухоли кардии.

В случае обширных дефектов пищевода у пациентов, перенесших пульмо-нэктомию слева возможно восстановление целостности пищевода разработанным нами методом (пат. № 2283040 1Ш от 10.09.2006), с закрытием дефекта перемещенным лоскутом широчайшей мышцы спины.

При появлении плеврита и дополнительных рентгенологических теней в нижних отделах грудной клетки у пациентов, перенесших травму грудной клетки, необходимо исключить разрыв диафрагмы.

Сдавление пищевода извне даже в средней трети, возникшее за счет образований исходящих из брюшной полости, может быть ликвидировано из абдоминального доступа.

При раке задней стенки гортани возможно восстановление голосовой функции и функции питания через рот методом применения реваскуляризиро-ванного трансплантата (илеоцекального сегмента кишки).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При диагностике рака кардии, нижней и средней трети пищевода необходимо проведение диагностической лапароскопии, при заболевании верхней трети пищевода её диагностическая ценность снижается, так как вероятность метастатического поражения органов брюшной полости значительно меньше. При диагностике рака кардии, верхней и средней трети пищевода необходимо проведение диагностической ФБС, ввиду большой вероятности распространения заболевания на трахею и главные бронхи.

Лечение ахалазии кардии и кардиоспазма 11-Ш ст. необходимо проводить в условиях специализированного торакального отделения, кардиодилятация аппаратом Ш гарка позволяег достигнуть хорошего результата более чем в 91% случаев.

Лечение рубцового стеноза пищевода на фоне эзофагита должно включать в себя несколько этапов (алгоритм) эндоскопическая дилатация пищевода, поддерживающее бужирование на фоне медикаментозной коррекции ГЭРБ, после чего при необходимости хирургическая коррекция ГЭРБ Лечение необходимо проводить в условиях специализированного торакального отделения

Предложенные способы лечения и профилактики формирования рубцовых стриктур после ожога пищевода позволяют сократить длительность лечения и значительно улучшают его результаты у больных с этой патологией, считаем обоснованным и целесообразным рекомендовать широкое внедрение разработанной нами методики в отделениях торакальной хирургии

В хирургии пищевода необходимо применять только современный рассасывающийся шовный материал, что позволяет значительно уменьшить количество осложнений в зоне анастомоза При раке желудка с переходом на кардию использование торакоабдоминального доступа позволяет снизить число ранних рецидивов заболевания

Применение в пищеводной хирургии магнитных анастомозов возможно при коротких (до сантиметра) стриктурах пищевода, наложении анастомозов пищевода с любыми полыми органами, при неоперабельном раке кардии

ВЫВОДЫ

1. При выборе тактики диагностики и лечения пациентов с синдромом дисфагии на фоне онкологической патологии пищевода и кардии необходимо учитывать не только симптомы, но и выполнять в обязательном порядке лапароскопические исследования, что позволяет уменьшить количество эксплора-тивных и паллиативных вмешательств при опухолях кардии, нижней или средней треаи пищевода Дополнительно, при злокачественных опухолях верхней и средней трети пищевода необходимо в обязательном порядке проводить фибробронхоскопию для исключения прорастания опухоли в трахеобронхи-альное дерево, что позволит сократить количество эксплоративных операций При операбельных формах рака кардии и нижней трети пищевода использование видеоторакоскопической лимфодиссекции улучшает качество оперативных вмешательств, при неоперабельном раке кардии и нижней трети пищевода наложение пищеводно-фундального магнитного компрессионного анастомоза ликвидирует дисфагию и необходимость наложения гаетро- или энтеростомы

2. При торакоабдоминальном доступе количество рецидивов рака кардии

и образования рубцовых стриктур анастомозов после проксимальной резекции желудка и гасгрэктомии значительно меньше, чем при абдоминальных, особенно в течение первого года после операции

Количество рецидивов больше при операции Льюиса на 11,8 %, чем при трансхиатальной пластике пищевода желудочной трубкой, а применение современных шовных материалов - рассасывающихся нитей с атравматической иглой, значительно снижают количество рубцовых стриктур при операциях на пищеводе В лечении пациентов с рубцовой патологией оперированного пищевода и кардии целесообразно рекомендовать эндоскопическую дил-нацию стеноза пищеводного анастомоза с последующим самобужированием, а использование предлагаемого способа пластики пищевода позволяет производить пластику пищевода толстой кишкой при рецидиве рака пищеводно-желудочного перехода трансхиатально

3. В комплексной диагностике ахалазии и кардиоспазма необходимо применять ФГС и рентгеновские исследования, особенно на ранних стадиях развития заболевания, а наиболее эффективным методом лечения ахалазии и кардиоспазма является кардиодилятация механическим аппаратом Штарка Эффективность применения этого метода при 3-4 стадиях заболевания снижается, но применение её возможно, особенно у обратившихся впервые пациентов Выбор метода лечения при этой патологии должен быть строго индивидуальным, учитывающим необходимость своевременного перехода от медикаментозной терапии к кардиодилатации и оперативному лечению или сочетания этих методов

4. Оптимизация результатов лечения пациентов с рубцовой стриктурой пищевода на фоне эзофагита достш ается применением алгоритма диагностики и лечения, включающих самобужирование с озонированным растительным маслом Медикаментозная терапия хеликобактерной инфекции, язвенной болезни, гастрита, дуоденита, желчнокаменной болезни, эзофагита, должна проводиться параллельно с основными методами коррекции патологии желудочяо-пшцеводного перехода Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, обусловленную заболеваниями не корригируемыми лекарственными препаратами, необходимо лечить оперативным путем Эзофагит при ахалазии и кардиоспазме необходимо лечить коррекцией основного заболевания Применение озонированного масла эффективно при пептических эзофагитах вне зависимости от кислотности пищеводного содержимого, а эндоскопический метод диагностики с метиленовой синью должен быть применен в качестве скринингового при диагностике гастро-эзофагиальной рефлюксной болезни и ее осложнений Диф-

ференцированная хирургическая коррекция причин, вызвавших эзофагит с использованием предложенного алгоритма лечения, позволяет сократить госпитализацию в среднем на 8,3 дня и увеличить количество хороших результатов на 18%

5. Профилактика формирования рубцового сужения пищевода после химического ожога достигается ранним превентивным самобужированием эластичным зондом с озонированным оливковым маслом, позволяющим сохранить пищевод более чем в 95% случаев При сочетании ожога пищевода с ожогом привратника превентивное самобужирование позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения желудка Позднее применение самобужиро-вания с озонированным маслом в сроки от 10 дней до 1 года неэффективно и не должно проводиться Лечение образовавшихся рубцовых стриктур пищевода эффективно при использовании методов ретроградного бужирования за нить, а также по струне под фиброгастроскопическим контролем, как наиболее безопасных и позволяющих достичь стойкого положительного результата.

6. Для формирования пищеводных соустий рационально использовать ма-лоинвазивную методику наложения магнитных компрессионных анастомозов, что позволяет избежать больших травматичных операций и значительно улучшить качество жизни пациентов при многих заболеваниях и травмах пищевода При наложении магнитных анастомозов на пищеводе сила давления магнитных элементов на ткани должна находиться в пределах 1,2-1,5г/мм2, а при неоперабельном раке кардии необходимо использовать линейные магнитные элементы с целью избегания необходимости удаления их из желудка оперативным путем Методика эффективна при коротких стриктурах пищевода, неоперабельных опухолях кардии, пластике пищевода изолированной кишкой, стриктурах пищевод-но-желудочных анастомозов

7. При обосновании выбора тактики диагностики и лечения пациентов с инородными телами пищевода необходимо учитывать следующие закономерности исход лечения больных с инородными телами пищевода мало зависит от времени стояния инородного тела в пищеводе и определяется периодом от момента перфорации до момента оперативного лечения При диагностике перфораций пищевода необходимо применять стерильные водорастворимые контрасты, так как применение взвеси сульфата бария способствует ухудшению результатов лечения

8 Эффективность лечения пациентов с редкими вариантами заболеваний и повреждений пищевода, вызывающих синдром дисфагии, обеспечивается диф-

ференцированным подходом к их комплексному лечению Предлагаемые нами для внедрения в клиническую практику способы ликвидации дисфагии закрытие перфорационных отверстий желудка при огромных перфорациях неоперабельной опухоли кардии, закрытие больших дефектов пищевода у пациентов перемещенным лоскутом широчайшей мышцы спины, пластика желудка и диафрагмы при разрывах диафрагмы, устранение сдавления пищевода образованиями, исходящими из брюшной полости, пластика изолированным илиоце-кальным сегментом кишечника гортаноглотки при раке задней стенки гортани -достоверно эффективны, способствуют значительному улучшению результатов комплексного лечения больных со сложной хирургической патологией пищевода и желудка

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Булынин В В СНЧ, квазисгадионарные и статические магнитные поля и процессы регенерации / В В Булышш // Прием и анализ сверхнизкочастотных колебаний естественного происхождения тез 2 Всесоюз конф - Воронеж, 1987 - С 34

2 Компрессионные магнитные анастомозы в восстановительной хирургии пищевода / В И Булышш, В И Стешкин, В В Булынин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1993 -№3 -С 53-56

3 Булынин В В Выполнение восстановительного этапа с помощью магнитных компрессионных элементов после резекции сигмовидной кишки / В В Булышш, Л А Филлипцова, А А Глотов // Реконструктивная и восстановительная хирургия сб науч тр -Воронеж, 1992 -С 121-123

4 Солод Н В Восстановление проходимости пищевода при Рубцовых сужениях после химических ожогов / Н В Солод, В И Стешкин, В В Булынин // Воронежская областная клиническая больница сб науч тр -Воронеж, 1996 -С 313-315

5 Булынин В И Магнитные компрессионные анастомозы в хирургии пищевода I В И Булынин, Ю А Пархисенко, В В Булынин // Актуальные вопросы хирургии сб науч тр - Челябинск, 1999 - С 219-221

6 Пархисенко Ю А Ренп ено-эндоскопические методики наложения компрессионных магнитных анастомозов в хирургии пищевода / Ю А Пархисенко, В В Булынин, В В Евтеев // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сб науч тр -Воронеж, 2000 - С 108-109

7 Булынин В В Неинфицированные отсроченные магнитные компрессионные пище-водно-желудочные анастомозы в паллиативной хирургии рака кардиального отдела желудка / В В Булынин, А В Дрожжина, А В Лозинский // Актуальные проблемы восстановительной хирургии тез международ конф -Запорожье, 2001 -С 75

8 Ходорковский М А Новые технологии в лечении пациентов с незавершенной пластикой пищевода / М А Ходорковский, В В Булынин // Актуальные проблемы восстановительной хирургии тез международ конф - Запорожье, 2001 - С 126

9 Ходорковский МА Способ хирургического лечения пациентов с незавершенной пластикой пищевода / М А Ходорковский, В В Булынин, А В Лозинский // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2001 - № 3 - С 60-65

10

и

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Нестандартные варианты разрешения пищеводной непроходимости различной этиологии / Ю А Пархисенко, Н В Солод, Е И Боровских, В В Булынин // Современные подходы науки и практики в хирургии сб науч тр - Воронеж, 2002 - С 236-239 Пархисенко ЮА Вариант эзофагопластики толстой кишкой при оперированном желудке/ЮА Пархисенко, В В Булынин // Актуальные вопросы хирургии пищевода сб науч тр -СПб, 2002 -С 89

Пархисенко Ю А Профилактика развития рубцовых стенозов пищевода. Сравнительная оценка методик / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2003 - № 11 Пархисенко Ю А 1-й опыт профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода путем местной озонотерапии в сочетании с механической дилатацией органа / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья (Спецвыпуск по материалам юбил науч-практ конф «Профилактика и лечение заболеваний в современных жолого-гигиенических условиях», посвящ 85-летшо ВГМАим ННБурденко,29-3Оокт) -2003 -С 131-132 Пархисенко Ю А Опыт местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дистилляцией органа при химических ожогах пищевода / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Тез докл 2-ого съезда токсикологов России - М Рос регистр потенциально опасных химических и биологических веществ Минздрава России -2003 -С 397-398

Пархисенко Ю А Экспериментальное обоснование способа профилактики рубцового сужения пищевода после химического ожога / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Б Е Лейбович // Журнал теоретической и практической медицины — 2003 - Т 2, № 2 -С 133-137

Пархисенко Ю А Малоинвазивные технологии в торакальной хирургии / Ю А Пархисенко, В В Бульшин, А В Лозинский // Вестник неотложной и восстановительной медицины -2004 -Т 5,Xsl -С 156-157

Пархисенко Ю А Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищевода / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Вестник неотложной и восстановительной медицины -2004 -Т 5,№ 1 -С 356-366

Пархисенко Ю А Магнитные анастомозы в хирургии пшцевода / Ю А Пархисенко, В В Булынин, В В Евтеев // Вестник неотложной и восстановительной медицины -2004 -Т 5 № 1 -С 367-368

Пархисенко Ю А Совершенствование методов профилактики послеожогового рубцового стеноза / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Новые технологии в биологии и медицине материалы межрегион науч -практ конф молодых ученых -Воронеж 2004 - С 121

Трофимов Д П Выбор оптимального метода профилактики послеожоговых рубцовых сужений пищевода / Д П Трофимов, Ю А Пархисенко, В В Булынин // Новое в реконструктивной хирургии сб науч тр -М,2004 -С 134-135 Пархисенко Ю А Новые подходы в лечении острой абдоминальной патологии при раке кардии и ожогах желудка, пищевода прижигающими ядами / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Экспериментальная и клиническая медицина - 2004 -№3 -С 309-311

Пархисенко Ю А Новые технологии в лечении синдрома дисфагии / Ю А Пархисенко, В В Бульшин, Д П Трофимов // Физиология и патология заболеваний пищевода материалы учредит съезда Рос общ-ва хирургов-гастроэнтерологов -Сочи,2004 -С 148-149

23 Пархисенко Ю А Пути совершенствования методов профилактики послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода / Ю А Пархисенко, Д П Трофимов, В В Булынин // Физиология и патология заболеваний пищевода материалы учредит съезда Рос общ-вахирургов-гастроэнтерологов -Сочи,2004 -С 149-151

24 Пархисенко Ю А Улучшение качества жизни больных с неоперабельным раком кардии / Ю А Пархисенко, В В Булынин, А В Яценко // Торакальная онкология материалы второй ежегодн Рос науч-практ конф - Краснодар, 2004 - С 46

25 Пархисенко ЮА Диагностика и лечение пептического эзофагита / Ю А Пархисенко, В В Булынин, А С Брежнев // Журнал теоретической и практической медицины -2005 - Т 3, № 3 - С 308-310

26 Булынин В В Неотложная хирургия рака кардиапьного отдела желудка и нижней трети пищевода / В В Булынин, ДП Трофимов, Е И Боровских // Материалы 21 съезда хирургов Украины - Запорожье, 2005 -Т 1 -С 318-320

27 Пархисенко Ю А Ожм пищевода прижигающим ядом, профилактика и лечение Рубцовых стриктур пищевода / ЮА Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Материалы 21 съезда хирургов Украины - Запорожье, 2005 - Т 2 - С 47-49

28 Пархисенко Ю А Различные методы хирургического лечения синдрома дисфагии / Ю А Пархисенко, М А Ходорковский, В В Булынин // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы материалы 12 съезда хирургов Липецкой области -2005 -С 35-39

29 Озонопрофилакгака полеожоговых Рубцовых стриктур пищевода / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы материалы 12 съезда хирургов Липецкой области -2005 -С 39-41

30 Пархисенко Ю А Хирургические аспекты диагностики и лечения пептического эзофагита / Ю А Пархисенко // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы материалы 12 съезда хирургов Липецкой области - 2005 -С 41-44

31 Пархисенко ЮА Синдром дисфагии, альтернативные методы его лечения / Ю А Пархисенко // Актуальные вопросы современной хирургии материалы Межрегион науч -практ конф - Курск, 2005 - С 92-93

32 Пархисенко Ю А Тактика диагностики и лечения эзофагита / Ю А Пархисенко, В В Булынин, А С Брежнев // Актуальные вопросы современной хирургии материалы Межрегион науч -практ конф - Курск, 2005 - С 94-96

33 Пархисенко Ю А Профилактика и лечение рубцовых стриктур пищевода / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Актуальные вопросы современной хирургии материалы Межрегион науч-практ конф -Курск, 2005 -С 98-99

34 Булынин В В Восстановление проходимости пищевода при рубцовых сужениях автореф дис канд мед наук / В В Булынин - Воронеж, 1998 - 20 с

35 Ас 1438738 5и, А1А61В 17/11 Устройство для наложения анастомоза / В В Булынин, В Б Кейзман, В Я Колесников, Воронежский политехнический институт - 3847866/28-14, заявл 29 01 85, опубл 23 11 88 // Бюл - № 43

36 Пат 2234864 Ш, МПК 7А61В 17/00 Способ наложения гастростомы / Булынин В В , заявитель и патентообладатель Воронежская мед акад - № 2002118549, заяви 09 08 02, опубл 27 08 04// Бюл - № 24 (2ч) - 3 с

37 Пат 2226362 Ш, МПК 7А61В 17/25 Способ закрытия культи бронха / Булынин В В , заявитель и патентообладатель Воронежская мед акад - N»2002125158, заявл 19 09 02, опубл 10 04 04// Бюл -№ 10 - 3 с

38 Пат 2243726 Ш, МПК А61В 17/00 Способ пластики пищевода / Пархисенко Ю А, Булынин В В, заявитель и патентообладатель Воронежская мед акад -№2002125157, заявл 10 01 05, опубл //Бюл -№ ] -3 с

39 Пат 2246908 1Щ, МПК 7А61В 17/25 Способ закрытия перфорагивных отверстий желудка / Пархисенко Ю А Булынин 8 В, Боровских Е И , заявитель Воронежская мед акад -№2003105741,заявл270203,опубл 1004 2004//Бюл-№ 10 -Зс

40 Булынин В В Восстановление проходимости пищевода при рубцовых сужениях дис канд мед наук / В В Булынин - Воронеж, 1998 - 92 с

41 Пархисенко ЮА Диагностика и лечение эзофагита / Ю А Пархисенко, В В Булынин, А С Брежнев // Новые технологии в хирургии сб науч тр международ хирургического конгресса - Ростов, 2005 - С 170-171

42 Пархисенко Ю А К вопросу о достижении гемостаза при шпцеводно-сосудистых фистулах у больных острыми перфорационными медиастинитами / Ю А Пархисенко, В В Булынин, А В Лозинский // Вестник новых медицинских технологий -2005 -Т 12 -Выл №3-4 - С 151-152

43 Пархисенко ЮА Озонотерапия в торакальной хирургии / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Д П Трофимов // Нижегородский медицинский журнал (приложение) -2005 -С 137

44 Пархисенко Ю А Лечение и профилактика рубцовых стенозов при химических ожогах пищевода / Ю А Пархисенко, Д П Трофимов, В В Булынин // Скорая медицинская помощь реальность и перспективы сб науч -практ работ - Воронеж, 2006 -С 192

45 Пархисенко Ю А Неотложные вмешательства при раке кардиального отдела желудка / Ю А Пархисенко, В В Булынин, Е И Боровских // Скорая медицинская помощь реальность и перспективы сб науч-практ работ - Воронеж, 2006 - С 195

46 Пархисенко Ю А Лечение и профилактика рубцовых стриктур при пептическом эзофагите / Ю А Пархисенко, В В Булынин, А С Брежнев // Скорая медицинская помощь реальность и перспективы сб науч-практ работ - Воронеж, 2006 - С 197

47 Пархисенко Ю А Хирургическое лечение язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита / Ю А Пархисенко, В В Булынин, А С Брежнев // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2006 - № 1 - С 85

48 Пат 2283127 1Ш, МПК А61К 36/63, А61К 33/00, А61Р 1/04 Способ лечения сформировавшихся рубцовых сужений пищевода / Пархисенко Ю А, Булынин В В , Трофимов Д П , заявитель Воронежская мед акад - № 2004102162, заявл 26 01 04, опубл 10 09 06 // Бюл - № 25 - 1с

49 Пат 2283039 яи, МПК А61В 17/00 Способ лечения рубцовых стенозов привратника после химических ожогов пищевода и желудка / Пархисенко Ю А, Булынин В В , Трофимов Д П, заявитель Воронежская мед акад - № 2004103645, заявл 09 02 04, опубл 10 09 06 //Бюл - № 25 -1с

50 Пат 2246908 ГШ, МПК 7А61В 17/00 Способ закрытия перфоративных отверстий желудка / Пархисенко Ю А, Булынин В В, Боровских Е И, заявитель Воронежская мед акад -№2003105741, заявл 27 02 03, опубл 27 02 05 // Бюл - № - с

51 Пат 2285453 1Ш, МПК А61В 17/00 Способ лимфоаденэктомии при злокачественных опухолях пищевода / Булынин В В, заявитель Воронежская мед акад - № 2004104795, заявл 18 02 04, опубл 20 10 06 // Бюл - № 29 - 1с

52 Пат 2283040 КЦ, МПК А61В 17/00 Способ лечения перфорации пищевода после пульмонэктомии слева / Пархисенко Ю А, Булынин В В, Плетнев А А, Черных

АВ, Юргелас ИВ, заявитель Воронежская мед акад - № 2005107965, заявл 21 03 05, опубл 10 09 06 // Бюл - № 25 - 1с

53 Пат 22953031Ш, МПК А61В 17/00 Способ пластики перикарда после обширной резекции / Пархисенко Ю А, Булынин В В, Черных А В , заявитель Воронежская мед акад. - № 2006104074, заявл 10 02 06, опубл. 20 03 07 // Бюл - Ка 8 - Зс

54 Пат 2295908 Ш, МПК А61В 1/273 Способ определения желудочно-пишеводного рефлкжса у больных рефлнжс- эзофагягом / Булынин В В, Брежнев А С, Дрожжина НП, заявитель Воронежская мед акад. - № 2005107962, заявл 2103 05, опубл 27 03 07 // Бюл - № 9 - Зс

55 Пархисенко Ю А Пептияеский эзофагиг как терапевтическая и хирургическая проблема /ЮА Пархисенко, В В Булынин, А С Брежнев П Актуальные вопросы торакальной хирургии материалы конф, посвящ 20-летию отделения торакальной хирургии Курской обл клинич больницы -2007 - С 72

56 Булынин В В Диагностика и лечение ахалазии кардан и кардиоспазма / В В Булынин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2007 -Т 6, №2 - С 418-422

57 Булынин В В Редкие варианты патологии пищевода и их лечение / В В Булынин, В В Смольянов // Системный анализ и управление в биомедшщнских системах -2007 -Т 6, №2-С 351-355

58 Пархисенко ЮА Лечение рубцовых стриктур пищевода на фоне эзофагига / Ю АЛархисеюсо, В В Булынин, А С Брежнев // Системный анализ и управление в биомедишшских системах -2007 - Т 6, № 2 - С 193-199

59 Булынин В В Компрессионные магнитные анастомозы в хирургии пищевода / В В Булынин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2007 -Т 6,№3 -С.671-674

60 Лечение и профилактика рубцовых стриктур пищевода после химического ожога / Ю А Пархисенко, Д П Трофимов, В В Булынин, О А Тимошенко // Системный анализ и управление в биомедшщнских системах -2007 -Т 6,№3 -С 556-561

61 Диагностика и лечение пациентов с инородными телами пищевода / В В Смольянов, Ю А Пархисенко, В В Булынин, Л М Дементьева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2007 - Т 6, № 3 - С 606-608

© ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Росздрава>/, 2008 г

Формат б0х84'Аб Бумага офсетная Подписано в печать «01» ноября 2007 г Объем 1,0 уел печ листов- Тираж 100 экз, Заказ К» 1052

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ИПЦ ВГУ 394000, г Воронеж, ул Пушкинская, 3