Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов в лечении функциональной печеночной недостаточности при остром панкреатите (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ЛУГОВОЙ Артем Олегович

ПРИМЕНЕНИЕ ЛИОФИЛИЗИРОВАННЫХ КСЕНОГЕННЫХ ГЕПАТОЦИТОВ В ЛЕЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 -Хирургия 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ВЛАДИМИРОВ Владимир Гаврилович

доктор медицинских наук, профессор МУССЕЛИУС Сергей Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович

доктор медицинских наук, Егоров Вячеслав Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «...» ...................................................... 2005г.

в ...часов, на заседании диссертационного совета К 208.072.04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан ..................2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

А.К. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿/у ад

Актуальность проблемы. Последние десятилетия прошедшего XX и начало нынешнего XXI веков ознаменовались стабильным ростом заболеваемости острым панкреатитом (ОП). В настоящее время ОП относится к числу наиболее частых нозологических форм и составляет 9-12% среди неотложных состояний в хирургии. Он занимает третье место в структуре острых заболеваний брюшной полости после острого аппендицита и холецистита (Колобов C.B., Ярема И.В. 2001), наряду с этим ОП прочно лидирует в структуре смертности при острой абдоминальной хирургической патологии (Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю., 1989;Гульман М.И., Винник Ю.С., 1996; Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 2000).

Благодаря современным способам диагностики, лечения и профилактики летальность при ОП в последние годы снизилась с 60 до 6 - 21%, однако при деструктивных формах ОП эта цифра стабильно составляет 50 - 85% (Винник Ю.С., Черданцев Д.В., 2001). Среди выживших больных у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности (Шалимов С.А., 1990), что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 30 - 50 лет (Толстой А.Д., 2003).

Развитие такого сложного заболевания, как ОП, редко ограничивается изолированным поражением поджелудочной железы (ПЖ) и часто носит полисистемный характер. По данным разных авторов частота системного характера заболевания и развития внеорганных осложнений колеблется в пределах 60,8 - 96,5% (Владимиров Ю.А., 1972; Пугаев A.B., 1989; Шалимов С.А., 1990; Кузнецов H.A., Аронов A.C., 2002; Попова Е.Ю., Владимиров В.Г 2004). Именно ранние осложнения, сопровождающиеся нарушением функций сердечно-сосудистой системы и легких, а в более поздние сроки печеночная и почечная недостаточность, развитие панкреатогенного сепсиса представляют

»»ос. национальная

: национальная

библиотека

наибольшую опасность и являются причиной высокой летальности (Атанов Ю.П., 1993; Савельев B.C., Филимонов М.И. 2003; Мусселиус С.Г., 2004).

Генетическая обусловленность (закладка печени и ПЖ происходит из одной группы клеток), анатомическая близость, особенность кровоснабжения (в печень поступает кровь от всех непарных органов живота), общая иннервация, тесная связь лимфатической системы и другие причины объясняют вовлечение печени в патологический процесс при поражении ПЖ (Вахрунин A.A., 1998; Beger H.G., 1995). Возникновение и развитие печеночной недостаточности часто предопределяет тяжесть течения и прогноз при ОП, так как печень является первым и главным барьером для токсинов, поступающих по системе воротной вены от ПЖ и из брюшной полости (Веронский Г.И., 1993; Мумладзе Р.Б., 1996; Strom SC, 2000). По данным литературы, печеночная недостаточность встречается у каждого четвертого больного с ПН и в 15-40% случаев является причиной смерти при ОП (Кубышкин В.А., 1993; Ковальчук В.И., 1993; Гладских JI.B., 2004). Синдром панкреатогенной гепатаргии и острой токсической дистрофии печени разной степени выраженности встречается практически у всех больных с ОП, но часто скрыт за проявлениями поливисцеропатии (Ковальчук В.И., 1993; Савельев B.C., Буянов В.М., 1993; Мумладзе Р.Б., 2000).

Несмотря на успехи современной медицинской науки в вопросе лечения ОП, актуальность этой проблемы по прежнему остается достаточно высокой и требующей максимальных усилий со стороны хирургов всего мира. Стоит отметить неменьшую актуальность вопроса о возникновении при ОП функциональной печеночной недостаточности, так как своевременное ее купирование может оказать выраженный положительный эффект на результаты лечения этой тяжелой категории больных. Однако в литературе встречаются единичные публикации по данной проблеме, что заставляет предпринимать новые и новые исследования.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита включением в комплекс интенсивной многокомпонентной терапии энтерального применения лиофшшзированных ксеногенных гепатоцитов.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель острого деструктивного панкреатита с развитием гепатопатии на крысах.

2. В эксперименте на лабораторных животных с деструктивным панкреатитом и гепатопатией определить лечебный эффект ксеногенных гепатоцитов.

3. Оценить эффективность лечения гепатопатии проведением заместительной клеточной терапии у больных с деструктивным панкреатитом.

4. Разработать схему комплексного лечения, включающую заместительную клеточную терапию, у больных с деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью (ФПН).

Научная новизна:

1. Впервые создана хирургическая модель острого деструктивного панкреатита, осложненного функциональной печеночной недостаточностью, заключающаяся во временной окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

2. Впервые изучены биохимические и морфологические показатели в эксперименте у лабораторных животных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью (ФПН), получавших заместительную клеточную терапию лиофилизированными ксеногенными гепатоцитами.

3. Показано улучшение клинико-морфологических показателей у лабораторных животных с острым деструктивным панкреатитом,

б

осложненным ФПН, получавших лиофилизированные ксеногенные гепатоциты (препарат «Гепатосан») в дозе 0,02 гр/кг.

4. Впервые доказан лечебный эффект препарата «Гепатосан» в дозе 0,4 гр х 2 раза/сутки у больных с острым деструктивным панкреатитом.

5. У больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным ФПН разработан алгоритм комплексного лечения, включающий заместительную клеточную терапию лиофилизиро ванными ксеногеиными гепатоцитами.

Практическая значимость:

Разработан новый хирургический метод моделирования острого деструктивного панкреатита, осложненного панкреато генной функциональной печеночной недостаточностью у крыс, обладающий хорошей воспроизводимостью, надежностью, небольшими материальными и трудовыми затратами. Показан лечебный эффект энтерального приема лиофюшзированных ксеногенных гепатоцитов по отношению к функциональной печеночной недостаточности при остром панкреатите в эксперименте и клинике. Применение разработанного алгоритма лечения пациентов с ПН, осложненным функциональной печеночной недостаточностью, позволило улучшить результаты лечения этой группы больных.

Внедрение результатов исследования:

Разработанная тактика лечения панкреатогенной функциональной печеночной недостаточности применяется в 3-м отделении реанимации и интенсивной терапии, 9-м хирургическом отделении ПСБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы; отделении анестезиологии, реанимации и лечения эндотоксикозов, 2-м хирургическом отделении ГУП МСЧ №47 (Госпиталь Главмосстроя).

Апробация работы:

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях коллектива кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета (октябрь 2002, май

2003); на сателлитном симпозиуме «Желчекаменная болезнь и билиарная недостаточность» в рамках XI Всероссийского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2004); на 13-й конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе выпущено пособие для врачей «Клеточная терапия при неотложных состояниях» (Коллектив авторов, Москва, 2004).

На способ моделирования острого деструктивного панкреатита у крыс 04.02.2004 г. получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2002131134/14 от 20.11.2002 г.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 18 таблицами и 11 диаграммами. Список литературы включает 145 наименований, из них 102 отечественных и 43 зарубежных источника.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острый экспериментальный деструктивный панкреатит может быть вызван временной окклюзией выводных протоков ПЖ.

2. Тяжесть течения острого экспериментального деструктивного панкреатита напрямую зависит от сроков окклюзии протокового отдела ПЖ.

3. Острый деструктивный панкреатит осложняется функциональной печеночной недостаточностью, утяжеляющей течение основного заболевания.

4. Применение лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов в эксперименте способствует улучшению общего состояния лабораторных животных с моделью ОП и снижению летальности.

5. Энтеральный прием лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов способствует уменьшению клинических проявлений функциональной печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите и улучшению результатов комплексного лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы, проведение которой одобрено Этическим комитетом Российского государственного медицинского университета (РГМУ), выполнена на крысах-самцах линии У1в1аг массой 160180 гр. Все животные происходили от одного поставщика (питомник «Столбовая» АМН РФ). Доставлены в РГМУ автотранспортом по маршруту Столбовая - Москва в продезинфицированных транспортных клетках по 20-25 голов в каждой. Перед отправкой осмотрены главным врачом Чеховской ветстанции (ветеринарное свидетельство № 32-361335 от 25 июля 2002 г.).

По прибытии на кафедру грызуны содержались в стандартных клетках Т-4 по пять голов в каждой и находились в карантине в течение 7 дней. За время карантина больных животных обнаружено не было.

Клетки с крысами находились на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ в предоперационной комнате площадью 18 м2 с хорошей освещенностью солнечным и искусственным светом (без нахождения клеток под воздействием прямых солнечных лучей). Помимо работы оборудованной вытяжной вентиляции проводилось ежедневное сквозное проветривание помещения. В комнате ежедневно проводилась влажная уборка и еженедельно генеральная уборка с применением дезинфицирующих средств в стандартной концентрации. В клетках применялась подстилка в виде сухих опилок, которые менялись ежедневно. В течение всего времени животные находились на стандартном лабораторном рационе при неограниченном количестве воды. Только перед операцией грызуны голодали в течение 12 часов, однако количество воды было по прежнему неограниченным.

Ветеринарный контроль состояния здоровья животных осуществлялся группой исследователей.

Панкреонекроз (ПН) вызывали по оригинальной, разработанной нами, хирургической методике (02.02.2004г получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2002131134/14 от 20.11.2002г).

Моделирование осуществляли следующим образом. Обезболивание общий наркоз. Премедикация - реланиум 1-3 мг. Основной анестетик -кетамина гидрохлорид в дозе 0,05-0,5 мл 5% раствора. Поддержание наркоза и необходимую глубину седации обеспечивали ингаляцией смеси эфира и этилового спирта в соотношении 1:1. Перед введением премедикации крыс седатировали в эксикаторе с парами эфира. Препараты для премедикации и анестезии вводили внутрибрюшинно одноразовыми «инсулиновыми» шприцами. Под наркозом производили верхнюю срединную лапаротомию. С целью профилактики рефлекторного спазма гладкой мускулатуры и предотвращения пареза кишечника в околопочечную клетчатку, клетчатку паховых областей и брыжейку тонкой кишки вводили 0,25% раствор новокаина общим объемом 1,0 мл. В рану выводили двенадцатиперстную кишку (ДПК) со связанным с ней протоковым отделом ПЖ. В месте этой связи формировали турникет, для чего на переднюю поверхность контакта протокового отдела ПЖ и ДПК укладывали микроирригатор с леской в просвете, концы которых (микроирригатора и лески) у верхнего и нижнего краев контакта органов через проколы дорзальной стенки живота выводили наружу. ПЖ с ДПК возвращали в исходное положение. Под визуальным контролем перекрывали протоковую систему железы подтягиванием концов микроирригатора. Брюшную полость орошали 0,25% раствором новокаина, осушали. Контроль гемостаза. Брюшную полость ушивали послойно наглухо. Через определенное время (см. ниже) под продолжающимся наркозом из просвета микроирригатора извлекали леску, восстанавливая проходимость протоков ПЖ.

С целью определения оптимальных сроков окклюзии протоков ПЖ было проведено исследование на 50 животных. Крысы были разделены на четыре группы. У животных первой группы (N=15) время окклюзии протокового отдела ПЖ составило 30 минут, второй (N=15) - 60 и третьей (N=15) - 90 минут соответственно. Группу ложнооперированных грызунов (четвертую) составили 5 крыс. У этой группы производилась только лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

Через сутки после операции, под наркозом, осуществляли забор крови из правой яремной вены для биохимического анализа, после чего кровь переносили в гепаринизированную химически чистую пробирку и центрифугировали со скоростью 1500 об/мин в течение 5 мин. Полученную таким образом плазму отправляли на экстренное исследование. Биохимический анализ крови проводили на аппарате «Cobas Mira» фирмы «Rosh», адаптированного к реактивам «DiaSys».

После забора крови, путем передозировки средств для наркоза, животных выводили из эксперимента; для подтверждения деструктивных изменений в поджелудочной железе и печени проводили патологоанатомическое исследование. Ткани ГШ и печени, отобранные для гистологического исследования, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Микропрепараты готовили по стандартной методике с окраской гематоксилином и эозином.

Для лечения функциональной печеночной недостаточности лиофилизированные ксеногенные гепатоциты применяли в виде препарата «Гепатосан» (регистрационный №001114/02-2002, ФСП №42-0308-1448-01). Производитель - ЗАО «Медминипром», г.Москва. Препарат представляет собой твердую желатиновую капсулу, содержащую 0,2 гр. сублимационно высушенных функционально активных гепатоцитов свиньи (Hepar suis).

Для получения изолированных ксеногенных гепатоцитов используют свиную печень, полученную от клинически здоровых животных, выращенных в племенных хозяйствах, где соблюдаются повышенные ветеринарно-санитарные требования. Печень отбирают через 15-30 минут после убоя свиней в стерильные пакеты с раствором Хенкса, хлоргексидином и антибиотиками (пенициллин+стрептомицин) из расчета 100 ЕД на 1 мл и помещают в холодильные камеры с температурой от 0 до -4°С. Затем проводят канюлирование нижней полой вены и печеночной артерии полиэтиленовыми трубками. Печень отмывают от крови раствором Хенкса. Для разрушения межклеточных соединений проводят перфузию печени ферментным раствором

(0,01% коллагеназы и 0,02% гиалуронидазы) в течение 15-20 минут при температуре 37,0°С. Для снижения гипоксии в клетках перфузат насыщают карбогеном (95% С02 и 5% 02). После центрифугирования и фильтрования получают клеточную взвесь, которую затем помещают в питательную среду -раствор 199, представляющую собой смесь солей, витаминов и Ь-аминокислот. Для сохранения морфологической целостности и функциональной активности изолированных клеток производят сушки: сублимационную (замораживание до - 40,0°С в течение 24-48 часов) и распылительную (на входе в сушильную камеру температура 90-100°С, на выходе 30-35°С). Суммарный выход клеток от массы печени составляет 30-35%, сухая масса - 27% от влажной массы, 1 гр влажной массы содержит около 2'107 клеток. Клетки имеют четкие контуры, округлую, овальную или полигональную формы, с хорошо сохранившейся клеточной оболочкой и ядром, что обеспечивает функциональную активность выделенных гепатоцитов.

В соответствии с поставленными задачами, для определения эффективности заместительной клеточной терапии при панкреатогенной гепатопатии было проведено исследование на 85 животных. После моделирования ОП крысы были разделены на четыре группы.

Первая группа (N=25) - крысы с экспериментальным ОП, получавшие с первых суток традиционную (т.е. соответствующую Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения) интенсивную многокомпонентную терапию. Объем лечения составил внутрибрюшинное введение: 5-фторурацила в дозе 15мг/кг однократно в сутки на протяжении 7 дней, 0,3 мл 4% раствора калия хлорида + 1,5 мл физиологического раствора однократно в сутки на протяжении всего периода наблюдения, 0,5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты + 1,5 мл 5% раствора глюкозы однократно в сутки в течение всего периода наблюдения, 0,2 мл раствора дротаверина гидрохлорида (но-шпы) + 0,2 мл раствора метамизола натрия (анальгина) + 0,1 мл 1% раствора димедрола дважды в сутки в течение 10 дней.

Вторая группа (N=25) - крысы с экспериментальным ОП, у которых к традиционной терапии было добавлено энтеральное (путем зондирования двенадцатиперстной кишки) применение лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов в дозе 0,02 гр/кг в течение 10 дней.

Третья группа (N=25) - крысы с экспериментальным ОП, не получавшие лечения.

Контрольную группу составили 10 крыс.

Животных из каждой группы выводили из эксперимента (путем передозировки средств для наркоза) по 5 голов на 1, 3, 7, 14, 21 сутки, что обусловлено необходимостью контроля показателей на так называемые «критические» сроки. Из контрольной группы выводили по 2 крысы на те же сроки.

Перед выведением животного из эксперимента производили забор крови для биохимического анализа таким же способом, как и на этапе разработки модели ОП.

Перед внутрибрюшинным введением препаратов и зондированием двенадцатиперстной кишки животных седатировали в эксикаторе с парами эфирно-спиртовой смеси. При зондировании двенадцатиперстной кишки повреждений ротовой полости и иных видимых повреждений не было. Эксикатор мыли после каждых пяти экспозиций.

Операцию, лечебные мероприятия и выведение животных из эксперимента проводили в отдельном от места содержания остальных грызунов помещении.

Биохимический анализ крови, включающий определение амилазы, общего, прямого и непрямого билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АлТ), аспараганаминотрансферазы (АсТ), у-глютамилтранспептидазы (ГТТП), щелочной фосфатазы (ЩФ) проводили на аппарате «Cobas Mira» фирмы «Rosh», адаптированного к реактивам «DiaSys».

После выведения крысы из эксперимента осуществляли забор образцов ПЖ (из области тела и хвоста) и печени для гистологического исследования. Ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Препараты готовили по стандартной методике с окраской гематоксилином и эозином. Готовые микропрепараты консультированы доцентом кафедры патологической анатомии МГМСУ, д.м.н. Рябоштановой Е.И.

Клиническая часть работы (с одобрения Этического комитета РГМУ) проводилась на базе Госпиталя Главмосстроя (МСЧ №47) и 15 Городской клинической больницы им. О.М. Филатова г. Москвы.

Клиническая оценка эффективности применения препарата «Гепатосан» выполнена у 15 больных с деструктивными формами ОП. Панкреонекроз (ПН) диагностировали на основании жалоб, анамнеза, осмотра и данных лабораторно-инструментальных методов обследования, включавших биохимический анализ крови, ултразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), лапароскопию.

В исследование включали больных с очаговым ПН давностью заболевания не более 3 суток. У 13 больных с выраженным гастростазом для энтерального питания, с помощью эндоскопа, осуществляли интубацию тонкой кишки тонким зондом, который устанавливали за связку Трейца. ЭГДС выполняли аппаратом «ЛР-О» фирмы ОЫМРШ.

Больным основной группы назначали энтеральное введение лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов в дозе 0,4 гр дважды в сутки в течение 10 дней. Больным с гастростазом препарат после разведения в 10,0 мл физиологического раствора вводили в энтеральный зонд. При разрешении гастростаза больные принимали препарат перорально в желатиновых капсулах.

Контрольную группу составили по ретроспективной оценке историй болезни 20 пациентов.

Распределеяиеботдыхпотпу и возрасту представлено в табл. 1.

Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту

Табл. 1

Группа < 20 лет 20-29 30-39 40-49 50-59 > 60 лет

лет лет лет лет

М Ж М Ж М ж М Ж М Ж М Ж

Основная 2 0 4 0 1 1 1 0 2 1 1 2

Контрольная 1 1 2 0 3 0 4 1 0 3 2 3

Лечение в двух группах включало следующее:

1. Инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза объемом 3600 - 4000 мл/сутки. Внутривенно (в/в) вводили поляризующую смесь, полиионные растворы, раствор альбумина.

2. Для улучшения реологических свойств крови назначали внутривенно растворы реополиглюкина (200,0 - 400,0 мл/сутки), пентоксифиллина (15 мл 2% раствора/сутки), эуфиллина (30,0 мл 2,4% раствора/сутки).

3. Подавление секреции ПЖ осуществляли введением раствора октреотида 0,1 мгхЗ р/сутки подкожно.

4. Спазмолитическую терапию проводили назначением 1,0 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата х 3 р/сутки в/в; дротаверина гидрохлорида 80 мг х 3 р/сут в/в.

5. Профилактика гнойных осложнений основного заболевания осуществлялась введением цефотаксима 1 гр. х 2 р/сут в/в; метронидазола 500 мг х 3 р/сут в/в.

6. Дня энтерального питания использовали полноценные сбалансированные диетические смеси.

7. Обезболивание наркотическими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами осуществляли по показаниям.

8. Проводили стимуляцию кишечника (очистительная клизма, фармакологическая и физиотерапевтическая стимуляция, катетеризация перидурального пространства).

■ 1 сутки

-- 3 сутки

ш 7 сутки

я 14 сутки

У" 21 сутки

Интактные Без лечения С традиционной

С традиционной терапией + терапией «Гепатосан»

Диаграмма 1. Уровень амилазы (Ед/л) в опытных и контрольной группах по срокам наблюдения.

м1 сутки 3 сутки

■ 7 сутки

■ 14 сутки 21 сутки

Интактные Без лечения С традиционной С традиционной

терапией терапией +

«Гепатосан»

Диаграмма 2. Уровень АсТ (Ед/л) в опытных и контрольной группах по срокам наблюдения.

Рис. 1. Поджелудочная железа крысы на 3-й сутки

Дистрофия клеток поджелудочной железы (1), участки некроза (2).

Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Рис.2. Поджелудочная железа крысы на 21-е сутки (традиционное лечение). Умеренные дистрофические изменения (1), очаги нежной фиброзной ткани (2). Окраска гематоксилином и эозином. X 100.

Рис.3. Поджелудочная железа крысы на 21-е сутки («Гепатосан») Незначительный отек (1) и дистрофия клеток поджелудочной железы (2). Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

Рис. 4. Печень крысы на 1-е сутки.

Дистрофия гепатоцитов (1), некроз отдельных них (2), стаз крови в центральной вене (3).

Окраска гематоксилином и эозином. X 100.

Рис. 5. Печень крысы на 21-е сутки (традиционное лечение). Дистрофия гепатоцитов (1), некроз отдельных из них (2). Участки регенерации и нежной соединительной ткани (3). Окраска гематоксилином и эозином. X 200.

Рис. 6. Печень крысы на 21-е сутки («Гепатосан»), Умеренная дистрофия гепатоцитов (1), отек интерстиция (2) Окраска гематоксилином и эозином. X 100.

Статистическую обработку полученных данных проводили по критерию достоверности t с использованием метода Стьюдента на стандартном пакете прикладных программ MS Office ХР Professional.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное лечение разработано на основании полученных данных в эксперименте на крысах с панкреатогенной функциональной печеночной недостаточностью.

Как показали исследования, оптимальная модель ОП была достигнута при проведении окклюзии протоковой системы ПЖ в течение 60 минут. В этом случае формируется острый деструктивный панкреатит средней степени тяжести, соответствующий жировому панкреонекрозу, осложненному ФПН. Морфологически патология проявлялась выраженной дистрофией клеток поджелудочной железы, участками некроза, выраженным отеком и умеренной инфильтрацией стромы. В печени отмечалась дистрофия гепатоцитов с некрозом единичных из них, стаз крови в центральных венах.

Оценку эффективности лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов (препарата «Гепатосан») в лечении лабораторных животных, с созданной моделью острого панкреатита и функциональной печеночной недостаточностью, провели на 85 крысах линии Vistar. Грызуны получали «Гепатосан» в дозе 0,02 гр/кг путем введения суспензии препарата в конечный отдел 12-ти перстной кишки через зонд.

В результате проведенного исследования было установлено следующее: лабораторные животные, получавшие ксеногенные гепатоциты, были более активными, у них раньше восстанавливался обычный режим приема пищи.

При исследовании крови в группе крыс, получавших «Гепатосан», наблюдалась более быстрая положительная динамика уровня амилаземии с нормализацией показателя к 21 дню, в то время как в группе, леченной традиционно, он все еще оставался достоверно повышенным относительно интактной группы (диаграмма 1 на цветной вставке).

В группах без терапии и с традиционным лечением повышение уровня билирубина отмечалось на седьмые сутки. В группе, получавшей традиционное лечение, содержание билирубина оставалось стабильно повышенным на 14 и 21 сутки. Тогда как у крыс, не получавших терапии, отмечалось резкое возрастание его на 14 сутки с некоторым снижением к 21 суткам наблюдения. В обеих группах повышение уровня билирубина происходило за счет как непрямой, так и прямой его фракции с некоторым преобладанием последней. В группе животных, получавших «Гепатосан», уровень билирубина повышался незначительно лишь на 7 сутки наблюдения. В дальнейшем его значения были близки к норме.

Снижение содержания общего белка у крыс с традиционной терапией и у тех животных, которые не получали лечения, происходило в большей степени, чем в группе с применением «Гепатосана».

В группе, не получавшей терапии, и у крыс, леченных традиционно отмечалось повышение уровня показателей азотистого обмена. Напротив, в группе, получавшей лиофилизиро ванные ксеногенные гепатоциты, значения мочевины и креатинина колебались в пределах нормы на всем периоде наблюдения.

В первые сутки наблюдалось незначительное повышение значений АлТ во всех группах. В дальнейшем в группах без лечения и с традиционной терапией уровень этого фермента возрастал с максимальным значением на 3-й сутки. У крыс, леченых традиционно, гиперферментемия выражалась в меньшей степени на всех сроках наблюдения, чем у животных без терапии. В группе с применением лиофилизированных гепатоцитов АлТ на 3, 7,14-е сутки держалась практически у верхней границы нормы и к 21 дню полностью нормализовывалась.

В первые сутки отмечался подъем содержания АсТ во всех группах практически до одного уровня (диаграмма 2 на цветной вставке). В группе, где лечение животных включало ксеногенные гепатоциты, происходило прогрессивное уменьшение значений этого фермента с полной нормализацией к

21 суткам. В то время как в группах с традиционным лечением и без терапии наблюдалась совершенно противоположная динамика. В группе с традиционной терапией уровень фермента возрастал к 3 и 7-м суткам, оставаясь стабильно повышенным на 14 сутки и уменьшался к 21 дню, но оставался достоверно выше нормы (р<0,05). В группе без лечения гиперферментемия возрастала практически в арифметической прогрессии к 7 и 14 суткам, а к 21 дню несколько снижалась, при этом оставаясь в 13 раз выше нормы. Динамика значений 11 "111 в плазме крыс опытных и контрольной групп практически повторяла динамику АсТ.

Уровень ЩФ в первые сутки повышался практически одинаково во всех группах. В дальнейшем появлялась разная динамика по группам. У крыс с традиционной терапией ЩФ была стабильно повышена на 3-й сутки, затем возрастала до максимума на 7-е сутки и в последующем уменьшалась на 14 и 21 дни наблюдения, оставаясь значительно повышенной на последнем сроке (р<0,05). В группе без лечения отмечалось прогрессивное возрастание гиперферментемии на всех сроках от первых до 21 суток. В группе же с применением ксеногенных гепатоцитов наблюдалась совершенно противоположная динамика. ЩФ стабильно повышалась только на 3-й сутки. На 7 и 14 дни наблюдения отмечалось падение значений этого фермента даже до меньших, чем в контроле значений, с выравниванием к 21 суткам.

При морфологическом исследовании поджелудочной железы у всех крыс был установлен диагноз острого панкреатита (рисунок 1 на цветной вставке). У крыс, не получавших лечения, отмечалось прогрессирование патологических изменений вплоть до появления обширных полей некроза к 21-м суткам.

В группе крыс, получавших традиционное лечение, также наблюдали ухудшение морфологической картины к 14-м суткам с постепенным улучшением к 21-м суткам (рисунок 2 на цветной вставке), выражавшимся в уменьшении отека ткани поджелудочной железы, появлении на месте очагов некроза тонких нежных разволокненных фиброзных тяжей.

У крыс, получавших традиционную терапию в сочетании с «Гепатосаном», патологические изменения были незначительными по сравнению с другими группами. На 7-е сутки отмечался лишь отек стромы поджелудочной железы и дистрофия железистых клеток с некрозом отдельных из них. В дальнейшем (к 14-м суткам) степень дистрофии и отека уменьшалась, и к 21-м суткам гистологическая картина поджелудочной железы практически соответствовала норме {рисунок 3 на цветной вставке).

В печени крыс всех групп на первые сутки наблюдали умеренную дистрофию гепатоцитов с некрозом единичных из них, отмечен стаз крови в центральных венах (рисунок 4 на цветной вставке).

В группах, не получавших лечения и леченных традиционно, на 3-й сутки отмечалось прогрессирование патологического процесса в виде выраженной гидропической и баллонной дистрофии гепатоцитов вплоть до образования зон некроза, нарушение балочного строения печени, очаговой лимфоидно-клеточной инфильтрации портальных трактов; тромбоз центральных вен с участками кровоизлияний.

В дальнейшем в группе, не получавшей лечения, отмечалось постепенное ухудшение гистологической картины вплоть до формирования обширных участков некроза к 21 -му дню.

В группе крыс, получавших традиционную терапию, уже на 7-е сутки, несмотря на прогрессирование процесса (усиление дистрофических изменений вплоть до некроза), были видны начальные процессы регенерации. К 21-м суткам в данной группе преобладали процессы регенерации: восстановление балочного строения печеночных долек, уменьшение дистрофических изменений, регенерация гепатоцитов, формирование на месте некротизированных гепатоцитов соединительной ткани {рисунок 5 на цветной вставке).

Морфологические изменения у крыс, получавших лиофилизированные ксеногенные гепатоциты, отличались от других групп, начиная с 3-их суток, и носили незначительный характер. Отмечалась дистрофия гепатоцитов с

некрозом лишь отдельных клеток, отсутствовал тромбоз центральных вен; наблюдалось лишь умеренное полнокровие и умеренная инфильтрация портальных трактов. В дальнейшем наблюдалось постепенное улучшение (7-е, 14-е сутки), и к 21-м суткам печень приобретала практически нормальное строение [рисунок б на цветной вставке).

Полученные положительные результаты применения «Гепатосана» в эксперименте стали обоснованием использования препарата у больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью.

Оценка эффективности препарата была выполнена на результатах сравнения основной и контрольной групп больных.

Лечение больных основной и контрольной групп включало комплексную терапию, состоявшую из инфузионной, дезинтоксикационной и корригирующей гомеостаз терапии, антибактериальной профилактики гнойных осложнений панкреонекроза, анальгезии и борьбы с парезом кишечника.

Применение «Гепатосана» в дозе 0,4 гр х 2 раза/сутки у больных основной группы показало значительное улучшение клинического течения острого деструктивного панкреатита. Препарат назначали при поступлении пациентов в стационар. Больные без выраженных явлений пареза кишечника получали «Гепатосан» перорально в желатиновых капсулах. Пациентам с явлениями гастростаза дозу препарата разводили в 10,0 мл физиологического раствора и полученную взвесь вводили в установленный для питания тонкий зонд, проведенный за связку Трейца.

У пациентов основной группы быстрее купировался болевой синдром (на 3-5 сутки, в контрольной - на 8-10-е) и разрешался парез кишечника (на 4-5 сутки, в контрольной - на 7-8). Помимо этого улучшалось общее самочувствие больных, астенический синдром был выражен незначительно. Также у пациентов основной группы относительно контрольной быстрее происходила нормализация биохимических показателей крови (в основной группе на 5-е сутки, в контрольной - на 12-е), отражающих течение воспалительного

процесса в ПЖ и проявления цитолитического и холестатического синдромов. Уровень общего белка и концентрация альбумина в основной группе были на нижней транице нормы, тогда как у больных контрольной группы возникала гипопротеинемия и снижалось содержание альбумина. Ультразвуковая картина паренхимы печени нормализовывалась у всех пациентов основной группы, в то время как в контрольной группе улучшение отмечалось лишь у одного больного.

Средний койко-день пациентов основной группы составил 16 суток, а в контрольной - 21 день. Также немаловажно, что больные основной группы в среднем находились в отделении реанимации и интенсивной терапии на 3 дня меньше пациентов контрольной группы.

Анализ полученных положительных экспериментальных и клинических результатов позволяет сделать заключение о том, что препарат «Гепатосан» следует включать в алгоритм лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Алгоритм лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм комплексного лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, _осложненным функциональной печеночной недостаточностью

Л Б Ч Е Н И Е

О С

т р

о г о

д

Е

с

т р

У

к т и в н о г о

тт

А

и

к р

Е А

т и т

А

Адекватное обезболивание

1. Наркотические анальгетики (промедол)

2. Нестероидные

противовоспалительные средства

3. Эпидуральная анестезия

Инактивация протеаз в системном кровотоке

1.Гордокс

2. Контрикал

Спазмолитическая терапия

1. Плстгифиллин

2. Но-шпа

Лечение функциональной печеночной недостаточности

1.«Г»потосанв

2. Гепатопротекторы

3. Витамины групп В, С

Иммунологическая коррекция (по показаниям)

1. Пентаглобин

2. Зигрис

Антиоксидантная терапия

1. Мексидол

2. Витамины Е, С

Нутритивная поддержка

1. Энтеральное питание сбалансированными диетическими смесями

2. Парентеральное питание

Подавление секреции ПЖ

1. Октреотид (Сандостатин) 2.5- фторурацил

Коррекция водно-электролитных нарушений

1. ИнФузионная терапия (3600 - 4000 мл/сут):

- поляризующая смесь:

- полиионные растворы.

2. Реологическая терапия

- реополиглкжин:

- пентоксифиллин;

- эуфиллин;

- низкомолекулярные гепарины.

Дет оке икания

Консервативные методы

1. Форсированный диурез

2. Гастроинтестинальная сорбция Активные методы

1. Плазмообмен

2. Фильтрационные методы

3. Диализные методы с использованием ксеногенных гепатоиитов

Профилактика гнойных осложнений

1. Карбапенеллы

2. Цефепим + метронидазол

3. Фторхинолоны + метронидазол

Разрешение пареза кишечника

1.Убретид

2. Прозерин

3. Очистительная клизма

4 Физиотерапия

5 Эпидуральная блокада

Заместительная ферментная терапия

1. Креон

2. Мезим - форте

22

ВЫВОДЫ

1. Модель острого деструктивного панкреатита средней степени тяжести, осложненного функциональной печеночной недостаточностью, у крыс создается, путем временной (60 мин.) окклюзии выводных протоков поджелудочной железы. Патологические изменения в печени проявляются дистрофией гепатоцитов с некрозом единичных из них, стазом крови в центральных венах.

2. Включение препарата «Гепатосан» в состав терапии лабораторных животных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью, способствует повышению их двигательной активности, восстановлению режима приема пищи, нормализации лабораторных показателей функции печени, поджелудочной железы и восстановлению морфологической структуры этих органов.

3. Терапия лиофилизированными ксеногенными гепатоцитами у лабораторных животных на ранних стадиях заболевания по данным морфологического исследования предотвращает развитие дистрофических и некротических процессов в печени и поджелудочной железе.

4. Лечение больных с острым деструктивным панкреатитом и функциональной печеночной недостаточностью, включающее лиофилизиро ванные ксеногенные гепатоциты, способствует купированию болевого синдрома на 3-5 сутки (в контрольной группе - на 8 - 10-е), восстановлению перистальтики кишечника на 4 - 5 сутки (в контрольной группе - на 7 - 8-е), нормализации биохимических показателей крови на 5 сутки (в контрольной группе - на 12-е) и сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 5 койко-дней относительно пациентов с традиционной терапией.

5. У больных с острым деструктивным панкреатитом для профилактики и лечения функциональной печеночной недостаточности комплексное лечение включает энтеральный прием лиофилизиро ванных ксеногенных гепатоцитов (препарат «Гепатосан») в дозе 0,4 гр. х 2 раза в сутки до нормализации клинико-лабораторных показателей функции печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный способ моделирования острого деструктивного панкреатита с формированием функциональной печеночной недостаточности у крыс может быть использован в исследованиях по разработке исвых методов лечения острого панкреатита и его осложнений.

2. Функциональная печеночная недостаточность у крыс с экспериментальным панкреатитом может быть купирована энтеральным введением лиофилизиро ванных ксеногенных гепатоцитов (препарат «Гепатосан») в дозе 0,02 гр/кг х 2 раза в сутки.

3. В комплексную терапию больных с деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью целесообразно включать энтеральное введение препарата «Гепатосан» в дозе 0,4 гр. х 2 раза в сутки до нормализации клинико-лабораторных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заринская С.А., Луговой А.О., Владимиров ВР. Заявка на патент РФ на изобретение №2002131134/14 «Способ моделирования экспериментального острого деструктивного панкреатита у крыс» от 20.11.2002г. (положительное решение от 02.022004).

2. Луговой АО., Заринская CA, Владимиров ВГ., Попова Е.Ю., Былова НА Моделирование острого деструктивного панкреатита в эксперименте. // Клнпчна анатомм та оперативна xipyprk. - 2003. - т.2. - с. 75-78. (Украина).

3. Мусселиус СГ., Луговой АО., Гладских Л.В., Васина Н.В. Клеточная терапия в составе комплексной детоксикации при остром панкреатите. // Сборник тезисов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (19-23 апреля 2004 г.). - Москва. - с. 263.

4. Луговой А.О., Мусселиус СГ., Гладских Л£., Заринская CA, Владимиров В.Г., Попова ЕЮ., Былова НА. Клеточная терапия при эндотоксикозах. // Сборник тезисов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (19-23 апреля 2004 г.). - Москва - с. 807.

5. Луговой АО., Рябоштанова Е.И., Владимиров В.Г., Заринская С. А., Попова Е.Ю. Морфология поджелудочной железы и печени при применении лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов при остром панкреатите в эксперименте. // Вестник РГМУ (материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии») Москва. - 2004. - №8 (39). - с. 144-146.

6. Луговой АО., Мусселиус СГ., Заринская С А, Владимиров ВГ.,

Попова Е.Ю., Былова НА Лечение панкреатогенной гепатопатии в эксперименте. // Вестник РГМУ (материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии») Москва - 2004. - №8 (39). - с. 146-148.

7. Луговой АО., Лаптев ВБ., Мусселиус С.Г., Заринская С А, Владимиров В.Г. Наш клинический опыт применения лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов при остром деструктивном панкреатите.// Вестник РГМУ (материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии») Москва. -2004. - №8 (39). - с. 148-149.

8. Луговой А.О., Заринская С А, Владимиров ВГ., Попова ЕЛО., Былова НА

К вопросу о моделировании острого деструктивного панкреатита. // Вестник РГМУ (материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии») Москва.-2004.-№8(39).-с. 149-151.

9. Мусселиус СТ., Луговой АО., Гладских ЛВ., Заринская С А, Владимиров В.Г. Клеточная терапия при остром панкреатите, осложненном гепатопатией. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2005. - №5. - с. 29.

10. Луговой АО., Мусселиус СГ., Гладских Л.В. Клеточная терапия в лечении гепатопатии при остром панкреатите. // Труды 13-й конференции Московского общества гемафереза. - Москва - 2005. - с. 35.

1. Мусселиус С.Г., Гладских Л.В., Васина Н.В., Луговой А.О., Пархоменко H.A. Клеточная терапия при неотложных состояниях. Пособие для врачей. М., 2004. - 30 с.

Заказ №508. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

€10l? в

РНБ Русский фонд

2006-4 6362

Актуальность проблемы. Последние десятилетия прошедшего XX и начало нынешнего XXI веков ознаменовались стабильным ростом заболеваемости острым панкреатитом (ОП). В настоящее время ОП относится к числу наиболее частых нозологических форм и составляет 9-12% среди неотложных состояний в хирургии. Он занимает третье место в структуре острых заболеваний брюшной полости после острого аппендицита и холецистита (Колобов С.В., Ярема И.В. 2001), наряду с этим ОП прочно лидирует в структуре смертности при острой абдоминальной хирургической патологии (Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю., 1989; Гульман М.И., Винник Ю.С., 1996; Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 2000).

Благодаря современным способам диагностики, лечения и профилактики летальность при ОП в последние годы снизилась с 60 до 6 — 21%, однако при деструктивных формах ОП эта цифра стабильно составляет 50 - 85% (Винник Ю.С., Черданцев Д.В., 2001). Среди выживших больных у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности (Шалимов С.А., 1990), что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста: 30 - 50 лет (Толстой А.Д., 2003).

Развитие такого сложного заболевания, как ОП, редко ограничивается изолированным поражением поджелудочной железы (ПЖ) и часто носит полисистемный характер. По данным разных авторов частота системного характера заболевания и развития внеорганных осложнений колеблется в пределах 60,8 - 96,5% (Владимиров Ю.А., 1972; Пугаев А.В., 1989; Шалимов С.А., 1990; Кузнецов Н.А., Аронов А.С., 2002; Попова Е.Ю., Владимиров В.Г 2004). Именно ранние осложнения, сопровождающиеся нарушением функций сердечно-сосудистой системы и легких, а в более поздние сроки печеночная и почечная недостаточность, развитие панкреатогенного сепсиса представляют наибольшую опасность и являются причиной высокой летальности (Атанов Ю.П., 1993; Савельев B.C., Филимонов М.И. 2003; Мусселиус С.Г., 2004).

Генетическая обусловленность (закладка печени и ПЖ происходит из одной группы клеток), анатомическая близость, особенность кровоснабжения (в печень поступает кровь от всех непарных органов живота), общая иннервация, тесная связь лимфатической системы и другие причины объясняют вовлечение печени в патологический процесс при поражении ПЖ (Вахрунин А.А., 1998; Beger H.G., 1995). Возникновение и развитие печеночной недостаточности часто предопределяет тяжесть течения и прогноз при ОП, так как печень является первым и главным барьером для токсинов, поступающих по системе воротной вены от ПЖ и из брюшной полости (Веронский Г.И., 1993; Мумладзе Р.Б., 1996; Strom SC, 2000). По данным литературы печеночная недостаточность встречается у каждого четвертого больного с ПН и в 15-40% случаев является причиной смерти при ОП (Кубышкин В.А., 1993; Ковальчук В.И., 1993; Гладских Л.В., 2004). Синдром панкреатогенной гепатаргии и острой токсической дистрофии печени разной степени выраженности встречается практически у всех больных с ОП, но часто скрыт за проявлениями поливисцеропатии (Ковальчук В.И., 1993; Савельев B.C., Буянов В.М., 1993; Мумладзе Р.Б., 2000).

Несмотря на успехи современной медицинской науки в вопросе лечения ОП, актуальность этой проблемы по прежнему остается достаточно высокой и требующей максимальных усилий со стороны хирургов всего мира. Стоит отметить неменьшую актуальность вопроса о возникновении при ОП функциональной печеночной недостаточности, так как своевременное ее купирование может оказать выраженный положительный эффект на результаты лечения этой тяжелой категории больных. Однако в литературе встречаются единичные публикации по данной проблеме, что заставляет предпринимать новые и новые исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита включением в комплекс интенсивной многокомпонентной терапии энтерального применения лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов.

Задачи:

1. Разработать экспериментальную модель острого деструктивного панкреатита с развитием гепатопатии на крысах.

2. В эксперименте на лабораторных животных с деструктивным панкреатитом и гепатопатией определить лечебный эффект ксеногенных гепатоцитов.

3. Оценить эффективность лечения гепатопатии проведением заместительной клеточной терапии у больных с деструктивным панкреатитом.

4. Разработать схему комплексного лечения, включающую заместительную клеточную терапию, у больных с деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые создана хирургическая модель острого деструктивного панкреатита, осложненного функциональной печеночной недостаточностью (ФПН), заключающаяся во временной окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

2. Впервые изучены биохимические и морфологические показатели в эксперименте у лабораторных животных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью, получавших заместительную клеточную терапию лиофилизированными ксеногенными гепатоцитами.

3. Показано улучшение клинико-морфологических показателей у лабораторных животных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным ФПН, получавших лиофилизированные ксеногенные гепатоциты (препарат «Гепатосан») в дозе 0,02 гр/кг.

4. Впервые доказан лечебный эффект препарата «Гепатосан» в дозе 0,4 гр х 2 раза/сутки у больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным ФПН.

5. У больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным ФПН, разработан алгоритм комплексного лечения, включающий заместительную клеточную терапию лиофилизированными ксеногенными гепатоцитами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработан новый хирургический метод моделирования острого деструктивного панкреатита, осложненного панкреатогенной функциональной печеночной недостаточностью у крыс, обладающий хорошей воспроизводимостью, надежностью, небольшими материальными и трудовыми затратами. Показан лечебный эффект энтерального приема лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов по отношению к функциональной печеночной недостаточности при остром панкреатите в эксперименте и клинике. Применение разработанного алгоритма лечения пациентов с ПН, осложненным функциональной печеночной недостаточностью, позволило улучшить результаты лечения этой группы больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная тактика лечения панкреатогенной функциональной печеночной недостаточности применяется в 3-м отделении реанимации и интенсивной терапии, 9-м хирургическом отделении ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы; отделении анестезиологии, реанимации и лечения эндотоксикозов, 2-м хирургическом отделении ГУП МСЧ №47 (Госпиталь Главмосстроя).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях коллектива кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета (октябрь 2002, май 2003); на сателлитном симпозиуме «Желчекаменная болезнь и билиарная недостаточность» в рамках XI Всероссийского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2004); на 13-й конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе выпущено пособие для врачей «Клеточная терапия при неотложных состояниях» (Коллектив авторов, Москва, 2004).

Получено положительное решение 04.02.2004 г. о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2002131134/14 от 20.11.2002 г. на способ моделирования острого деструктивного панкреатита у крыс

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация со списком литературы изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 18 таблицами и 11 диаграммами. Список литературы включает 155 наименований, из них 109 отечественных и 46 зарубежных источника.

выводы

1. Модель острого деструктивного панкреатита средней степени тяжести, осложненного функциональной печеночной недостаточностью, у крыс создается путем временной (60 мин) окклюзии выводных протоков поджелудочной железы. Патологические изменения в печени проявляются дистрофией гепатоцитов с некрозом единичных из них, стазом крови в центральных венах.

2. Включение препарата «Гепатосан» в состав терапии лабораторных животных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью, способствует повышению их двигательной активности, восстановлению режима приема пищи, нормализации лабораторных показателей функции печени, поджелудочной железы и восстановлению морфологической структуры этих органов.

3. Терапия лиофилизированными ксеногенными гепатоцитами у лабораторных животных на ранних стадиях заболевания по данным морфологического исследования предотвращает развитие дистрофических и некротических процессов в печени и поджелудочной железе.

4. Лечение больных с острым деструктивным панкреатитом и функциональной печеночной недостаточностью, включающее лиофилизированные ксеногенные гепатоциты, способствует купированию болевого синдрома на 3-5 сутки (в контрольной группе — на 8 — 10-е), восстановлению перистальтики кишечника на 4 — 5 сутки (в контрольной группе — на 7 — 8-е), нормализации биохимических показателей крови на 5 сутки (в контрольной группе — на 12-е) и сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 5 койко-дней относительно пациентов с традиционной терапией.

5. У больных с острым деструктивным панкреатитом для профилактики и лечения функциональной печеночной недостаточности комплексное лечение включает энтеральный прием лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов (препарат «Гепатосан») в дозе 0,4 гр. х 2 раза в сутки до нормализации клинико-лабораторных показателей функции печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный способ моделирования острого деструктивного панкреатита с формированием функциональной печеночной недостаточности у крыс может быть использован в исследованиях по разработке новых методов лечения острого панкреатита и его осложнений.

2. Функциональная печеночная недостаточность у крыс с экспериментальным панкреатитом может быть купирована энтеральным введением лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов (препарат «Гепатосан») в дозе 0,02 гр/кг х 2 раза в сутки.

3. В комплексную терапию больных с деструктивным панкреатитом, осложненным функциональной печеночной недостаточностью, целесообразно включать энтеральное введение препарата «Гепатосан» в дозе 0,4 гр. х 2 раза в сутки до нормализации клинико-лабораторных показателей функции печени и поджелудочной железы.