Применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита.

Гульмурадова, Наргис Ташпулатовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гульмурадова, Наргис Ташпулатовна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита.

005003186

Гульмурадова Наргис Ташпулатовна

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.i7-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Москва - 2011

005003186

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.В Гейниц Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М Буриев

доктор медицинских наук, профессор А.Д Тимошин

доктор медицинских наук, профессор В.В Цвиркун

Ведущее учреждение ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится <ЛЪ> С)'/¿¿Т"^ 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д.20^.022.01 при Государственном научном центре лазерной медицины ФМБА России по адресу: 121165. г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины ФМБА России и на сайте организации: wvvw.lasermedicine-ssc.org

Автореферат разослан «■[%> HCcLtr^_2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

В.А. Дербенев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый деструктивный панкреатит (ОДП) является одной из наиболее сложных проблем современной абдоминальной хирургии, а актуальность разработок новых подходов к его лечению обусловлена значительным ростом заболеваемости, увеличением частоты развития осложнений и высокой летальностью (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Кубышкин В.А. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт, 2000-2006; Толстой А.Д. и соавт., 2005; Шалимов A.A. и соавт., 2006; Cannor S. et al., 2005; Lese M. et al., 2005; Bruno M., 2010).

Медицинское и социально-экономическое значение проблемы в наши дни в России усугубляется также и значительным увеличением заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста (Костюченко A.JL, Филин В.И., 2000; Борисов А.Е., 2007; Fan S.T.,1990; Beger H.G.et.al., 2008).

Несмотря на определенные успехи в диагностике, хирургическом лечении и профилактике осложнений, уровень летальности при ОДП, в зависимости от причины и формы заболевания, тяжести поражения поджелудочной железы, срока выполнения и объема оперативного лечения, полноценности детоксикационной терапии, сопутствующих заболеваний и возраста пациентов, варьирует от 32,2% до 75% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1997; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000, 2006; Гарелик Г.В. и соавт., 2007; Ciocirlan M., Ponchlon T., 2004).

Необходимо отметить, что многие современные исследователи считают, что оценка иммунного статуса позволяет раскрыть наиболее важные особенности механизмов реагирования иммунной системы на воспалительный очаг. Однако данные о проявлениях панкреатогенного иммунодефицита в литературе достаточно противоречивы. В частности, отмечено как снижение, так и повышение содержания иммуноглобулинов A, M, G, а также угнетение и чрезмерное повышение активности фагоцитов (Ермолов А.Е. и соавт., 2005). Результаты исследований относительно стимуляции иммунитета при лазерном воздействии весьма противоречивы, поскольку разные авторы используют различные виды излучения, дозы и режимы воздействия (Плетнев С.Д., 1996; Москвин C.B., Буйлин В.А., 2000). Анализ литературы, проведенный нами, убеждает в противоречивости сведений об активации ПОЛ и угнетении системы антиоксидантной защиты при остром панкреатите (Парзян Г.Р.,2000; Шуляк С.А., 2005).

Большинство авторов отмечает высокий риск и техническую сложность проведения операций в условиях воспаленных и инфильтрированных тканей, и рекомендуют при прогрессирующем ферментативном перитоните и формировании жидкостных образований осуществлять мини-инвазивные и лапароскопические хирургические вмешательства, пункции и дренирование под УЗИ/КТ контролем. Хирургическую некрсеквестрэктомию проводить в конце 2-3-й недели заболевания после устранения основных признаков эндотоксемии, отграничения и секвестрации некротизированных участков железы (Топчиашвили З.А. и соавт., 1990; Кубышкин В.А., 1996; Толстой А.Д. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2006; Винник Ю.С. и соавт., 200?; Brisinda G., 1999; Chang Y.C. et al., 2006; Davies J. et al., 2006; Werner J., 2011)./ )

Однако высокая летальность, большая частота послеоперационных осложнений, технические сложности ранних некрэктомий, трудности выполнения некрсеквестрэктомии при инфицированных панкреонекрозах настоятельно требуют проведения дальнейших более углубленных исследований по разработке эффективных способов хирургического лечения. Анализ литературы демонстрирует наличие единичных работ,

рассматривающих возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита (Гейниц A.B. и соавт., 2008; Затевахин И.И. и соавт., 2007; Шуляк С.А., 2005; Oshiro Т, 1987).

До настоящего времени не раскрыты патофизиологические механизмы благотворного влияния НИЛИ на течение острого панкреатита.

Также имеются лишь единичные сообщения о применении С02- лазера в хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы (Скобелкин O.K. и соавт., 1989; Гейниц A.B. и соавт., 2011). Указанные факты свидетельствуют об актуальности и необходимости разработки новых подходов к лечению ОДП. Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение диагностики и результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом на основе применения современных лазерных технологий. Задачи исследования

1. Разработать диагностический алгоритм при остром панкреатите с применением лабораторных тестов, лучевых (УЗИ, KT, РТМ) и эндоскопических методов (ФГДС, видеолапароскопия) диагностики.

2. Изучить информативность УЗИ, KT и РТМ в диагностике острого деструктивного панкреатита и его осложнений.

3. Изучить состояние и влияние НИЛИ на клеточный и гуморальные звенья иммунитета и ПОЛ при различных формах острого панкреатита.

4. Оценить эффективность применения сеансов ВЛОК и антиоксидантной терапии в комплексном лечении острого отечного панкреатита.

5. Оценить эффективность низкоинтенсивной лазерной и антиоксидантной терапии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

6. Изучить возможности комбинированного применения высокоэнергетического лазерного излучения (С02- и полупроводникового лазера) в хирургическом лечении постнекротических кист поджелудочной железы.

Научная новизна. Впервые изучена и патогенетически обоснована эффективность проведения сеансов внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) и местного транскутанного лазерного облучения парапанкреатических зон в комплексном лечении различных форм острого панкреатита. Впервые изучена информативность компьютерной глубинной радиотермометрии в диагностике деструктивных форм панкреатита. Оценены возможности комбинированного применения высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении постнекротических кист поджелудочной железы.

На основе проведенных исследований разработан диагностический и лечебный алгоритм при ОДП с применением современных лазерных технологий. Всесторонне изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета и ПОЛ при различных формах ОП. Выявлено, что панкреонекроз сопровождается активацией процессов липопероксидации, угнетением системы антиоксидантной защиты, развитием тяжелой эндотоксемии, достоверным повышением количества лейкоцитов, содержания В-лимфоцитов, иммуноглобулина в, снижением количества Т-лимфоцитов и маркеров активации Т-лимфоцитов, ФАН, что указывает на наличие тяжелого вторичного иммунодефицита. Проведение сеансов НИЛИ на фоне комплексного лечения ОП способствовало восстановлению уровней лейкоцитов, ФАН, Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшению степени аутоагрессии. Установлено, что применение ВЛОК и местного транскутанного лазерного облучения парапанкреатических зон, благодаря иммуномодулирующему, антиоксидантному и противовоспалительному эффектам НИЛИ, способствует ускорению купирования воспалительного процесса в ПЖ, предотвращению инфицирования очагов деструкции, сокращению сроков стационарного лечения и снижению летальности при панкреонекрозе.

Практическая значимость. Разработанный и внедренный диагностический алгоритм включающего лабораторные тесты, динамическое УЗИ, КТ и диагностическую лапароскопию, а также компьютерную глубинную радиотермометрию при ОДП позволил своевременно диагностировать осложнения и определить дальнейшую лечебную тактику.

Применение различных видов дренирующих вмешательств, видеолапароскопическое дренирование брюшной полости, дренирование перипанкреатических жидкостных образований и абсцессов под УЗ наведением, позволяет адекватно эвакуировать токсический выпот с высоким содержанием ферментов и продуктов аутолиза поджелудочной железы, тем самым предотвращая развитие септических осложнений.

Комплексное воздействие сеансов НИЛИ при ОП способствует восстановлению иммунной системы, уменьшению степени ферментной аутоагрессии, предотвращению инфицирования очагов некроза и купированию воспалительного процесса в ПЖ. Разработана и обоснована целесообразность применения С02- и полупроводникового лазеров в хирургическом лечении постнекротических кист ПЖ, обеспечивающие надежность гемостаза профилактику развития рецидива кисты.

Разработка и внедрение методики НИЛИ в комплексном лечении осложненных форм ОДП существенно повысили эффективность и улучшили результаты лечения.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

оценить масштабы панкреонекроза, наличие местных и системных осложнений и, тем самым, оптимизировать тактику лечения.

2. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) сопровождается генерализованной активацией процессов липопероксидации, истощением системы антиоксидантной защиты, резким нарастанием эндотоксемии, повышением количества лейкоцитов, В-лимфоцитов, иммуноглобулина О, снижением количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, являющихся следствием тяжелого вторичного иммунодефицита.

3. Комплексное воздействие НИЛИ, независимо от клинико-морфологических форм ОП, способствует нормализации количества лейкоцитов, восстановлению уровней Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшению степени аутоагресии. Подобный иммуномодулирующий эффект лазерной терапии ускоряет купирование патологического процесса в ПЖ.

4. Включение низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с антиоксидантной терапией в схему комплексного лечения ООП способствует эффективному подавлению секреторной активности и ферментной аутоагрессии поджелудочной железы, сокращает сроки выздоровления больных.

5. Комплексная терапия стерильного панкреонекроза с проведением сеансов БЛОК и местной транскутанной лазеротерапии парапанкреатических зон, мини-инвазивных и эндоскопических вмешательств позволяет в большинстве случаев предотвратить инфицирование очагов деструкции, снизить летальность по сравнению с контрольной группой на 13,2%.

6. У больных с инфицированным панкреонекрозом применение НИЛИ после хирургической санации гнойно-некротического очага оказывает иммуномодулирующее влияние на клеточное звено иммунитета. Благодаря применению мини-инвазивных вмешательств, лазерной, современной антибактериальной терапии и экстракорпоральных методов детоксикации при инфицированном панкреонекрозе удалось снизить летальность с 42,8 до 23,1%.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на XIII и XIV международных конгрессах финских лазерных ассоциаций совместно с Европейской медицинской лазерной ассоциацией (ЕМЬА), Хельсинки, 2008, 2010 гг.; XIX международной научно-технической конференции: «Лазеры в науке, технике и медицине», Адлер, 2008; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», Москва, 2008; Научно-практической конференции с международным участием, посвященный 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», Москва, 8-9 июня 2011; XVIII Международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии", посвященный памяти академика РАМН профессора В.Д. Федорова, Москва, 14-16 сен-

тября 2011; в V съезде иммунологов России и VIII съезде аллерголов и иммунологов СНГ, г. Москва 15-18 сентября 2011.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные методики диагностики и лечения больных с острым панкреатитом внедрены в практику отделения лазерной хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей ФГУ «ГНЦ JIM ФМБА России» и в IV хирургическом отделении ГКБ №51 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 научных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ссылки на 250 отечественных и 127 зарубежных источников. Текст изложен на 243 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 30 таблицами, 4 диаграммами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящее исследование выполнено на клинической базе ФГУ ГНЦ JIM ФМБА России в ГКБ №51 г. Москвы в период с октября 2007 по январь 2010 гг. и основано на результатах обследования и лечения 252 пациентов - 177 (70,2%) мужчин и 75 (29,8%) женщин, в возрасте от 16 до 89 лет с подтвержденным диагнозом: «острый панкреатит» (ОП).

В данном исследовании мы использовали клинико-морфологическую классификацию острого панкреатита и его осложнений, принятую на международном конгрессе в Атланте (Атланта, 1992), адаптированную Савельевым B.C. и соавт. (2000) согласно решению IX Всероссийского съезда хирургов. В соответствии с указанной классификацией, в настоящем исследовании больных с отечным панкреатитом со средне-легким течением заболевания было 79 (31,4%) человек; стерильным панкреонекрозом - 119 (47,2%); а инфицированным панкреонекрозом - 54 (21,4%) больных.

Для сравнительной оценки эффективности применения разработанного в ФГУ ГНЦ JIM ФМБА России метода лечения все больные ОП были нами разделены на 2 группы. В контрольную группу (п=128) вошли больные, которым проводили стандартную, комплексную терапию, согласно протоколам диагностики и лечения ОП, утвержденным департаментом здравоохранения г. Москвы (от 02.01.2005, №181). Базовая консервативная терапия при отечном панкреатите включала обеспечение аспирации содержимого желудка, местную гипотермию, введение аналгетиков, спазмолитиков, десенсибилизирующих, антисекреторных (сандостатин, ультоп) препаратов, а также инфузионной терапии в объёме 30 мл/кг массы тела пациента в сочетании с форсированием диуреза в течение 48-72 ч. Базисный лечебный комплекс при ОДП проводили в ОРИТ и предусматривал инфузионно-детоксикационную терапию в объёме 4060 мл/кг массы тела и современную антибактериальную терапию (цефалоспорины III и IV поколения, карбопенемы и др.), с целью

обезболивания и разрешения пареза проводили катетеризацию перидурального пространства. По показаниям применяли экстракорпоральные методы детоксикации - гемофильтрацию. Хирургические методы лечения заключались в выполнении мини-инвазивных, эндоскопических и традиционных «открытых» операций. При этом пункционное дренирование под контролем УЗИ проводили лишь при ограниченных жидкостных скоплениях, перипанкреатических псевдокистах и абсцессах, не содержащих крупных секвестров. Видеолапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости осуществляли при разлитом ферментативном перитоните. ЭПСТ проводили при билиарном ОДП - острой блокаде камнем большого дуоденального сосочка (БДС). Холецистостомию под УЗИ контролем выполняли при картине ферментативного холангита и холецистита. Показаниями для традиционных хирургических вмешательств были неограниченный, инфицированный панкреонекроз, перипанкреатические абсцессы с крупными секвестрами, забрюшинная флегмона, панкреонекроз билиарного генеза с холедохолитиазом, механическая желтуха и аррозивное кровотечение.

Традиционная операция предусматривала проведение верхнесрединной лапаротомии, люмботомии, некрсеквестрэктомии, абдоминизации поджелудочной железы, оментобурсостомии (по показаниям -холецистэктомия, холедохо- или холецистостомия), дренирование забрюшинной клечатки и брюшной полости. Все пациенты с ОДП после разрешения пареза ЖКТ получали энтеральную нутритивную терапию (Берламин-модуляр, нутризон и др.) через зонд, введенный за связку Трейца, а также ферментативную заместительную терапию (креон, по 25 т.ед х 3 раза в сутки).

У пациентов основной группы (п=124) дополнительно применяли ВЛОК в сочетании с антиоксидантной терапией и транскутанное комбинированное облучение парапанкреатических зон с использованием современной отечественной лазерной аппаратуры: Мулат-ВЛОК, Мустанг-2000, Милта-Ф (НПО «Техника», Россия). Оперативное лечение постнекротических кист, а также лазерную вапоризацию некротизированных участков поджелудочной железы проводили С02-лазером «Ланцет-2 и полупроводниковым лазерным аппаратом «Аткус-15».

В основной группе с первых суток госпитализации лечение больных начинали с сеансов НИЛИ-ВЛОК, полупроводниковым лазерным аппаратом «Мулат» мощностью 5 мВт, экспозицией 40 мин, общим количеством сеансов 10 на фоне антиоксидантной терапии мексидолом (5%-4,0 в/м в сут.). Наряду с ВЛОК пациентам проводили транскутанное одномоментное лазерное облучение аппаратами «Милта-Ф» и «Мустанг» (длина волны - 0,89 мВт), с излучающими импульсными головками ЛО-2 и ЛО-3, в проекции парапанкреатических зон, по разработанной нами методике.

В основной группе (п=124) отечной формой заболевания страдали 39 (31.4%), стерильным панкреонекрозом - 59 (47,6%), а инфицированным панкреонерозом - 26 (21,0%) больных.

В контрольной группе (п=128), ООП страдали 40 (31,3%), стерильным панкреонекрозом - 60 (46,9%), а инфицированным панкреонекрозом - 28 (21,8%) пациентов. Среди 173 обследованных нами больных с ОДП - жировой панкреонекроз был отмечен у 29 (16.8%) больных, геморрагический панкреонекроз у 51 (29,5%), а смешанный панкреонекроз у 93 (53,7%). Все пациенты, как в основной, так и в контрольной группах, были сопоставимы по полу и возрасту (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Основная группа (п=124) Контрольная группа (п=128) Всего

Муж Жен Муж Жен Абс %

16-20 лет 4 - 4 1 9 3.6

21-30 лет 14 3 15 4 36 14.3

31-40 лет 21 6 22 7 56 22.2

41-50 лет 23 7 22 8 60 23.8

51-60 лет 15 5 13 5 38 15.1

61-70 лет 9 5 8 7 29 11.5

Старше 70 лет 3 9 4 8 24 9.5

абс, % 89 (71,8%) 35 (28,2%) 88(68,75%) 40 (31.25%) 252 100%

Среди обследованных подавляющее большинство (75,9%) были в трудоспособном возрасте (21-60 лет).

Ведущими этиологическими факторами развития ОП были в основном: алкоголь - 100 пациентов (39,7%), погрешность в диете - 89 больных (35,3%), а желчнокаменная болезнь - 40 пациентов (15,9%).

Удельный вес ОП, развившегося вследствие других этиологических факторов (идиопатический, послеоперационный) составил 9,1%. Клинический симптомо-комплекс при госпитализации больных при ООП складывался из характерного интенсивного болевого синдрома, тошноты, многократной рвоты и метеоризма, разрешающихся при консервативной терапии. Прогрессирование признаков динамической кишечной непроходимости, токсической энцефалопатии, гипертермии, тахикардии (более 110-120 в мин), наличие положительных перитонеальных симптомов, дыхательной, печеночной недостаточности и механической желтухи свидетельствовали о значительной деструкции поджелудочной железы и распространении процесса в перипанкреатическую клетчатку (табл.2)

Сопутствующие заболевания, отягощающие течение основного заболевания, были выявлены у 184 (73.0%) пациентов, в основном у лиц пожилого и старческого возраста. Доминирующими были заболевания сердечно-сосудистой системы (60,1%). Часто встречались заболевания ЖКТ (24%), сахарный диабет (9,4%), ожирение различной степени (6,5%). У лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отмечалось сочетание 2-3 хронических сопутствующих заболеваний.

Таблица 2

Характеристика клинических симптомов острого панкреатита

ООП ОДП

Клинические симптомы (ч=79) (п=173)

Абс % Абс %

Болевой синдром 79 100 173 100

Тошнота и рвота 62 78,5 156 90,2

Напряжение брюшной стенки 31 39,2 149 86,1

Динамическая кишечная 19 24,1 144 83,2

непроходимость

Симптом Воскресенского 55 69,6 139 80,3

Перитонеапьные симптомы 4 5,1 109 63,0

Парапанкреатический инфильтрат - - 133 76,9

Панкреатогенный шок - - 72 41,6

Механическая желтуха 5 6,3 19 10,9

Токсическая энцефалопатия 4 5,1 71 41,0

Тахикардия (ЧСС более 90 уд в мин) 46 58,2 171 98,8

Дыхательная недостаточность 6 7,6 98 56,6

Почечная недостаточность 8 10,1 69 39,9

Гипертермия 20 25,4 157 90,8

Реактивный плеврит - - 21 12,1

В сроки до 24 часов обратились за медицинской помощью 116 больных (46%), свыше 24 часов 136 больных (54%). При этом среди больных с отечной формой заболевания запоздалое обращение (в сроки свыше 24 ч.) имело место в 68,4% случаев, а среди пациентов с ОДП - 47,4%.

Оценку тяжести состояния больных с панкреонекрозом проводили по шкале APACHE II, суммируя количество баллов. По количеству набранных баллов, больные были распределены на 4 основные группы, соответствующие легкой (4-9 баллов), средней (10-14 баллов), тяжелой (15-19 баллов) и крайне тяжелой (свыше 20 баллов) степени тяжести, по принципу одинаковой прогностической вероятности развития осложнений и летальных исходов (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных с острым деструктивным панкреатитом (панкреонекрозом) по степени тяжести (шкала APACHE II) на момент поступления (п=173)

Степень тяжести (в баллах по APACHE 11) Основная группа Контрольная группа Всего

Абс % Абс % Абс %

Легкая (4-9 баллов) 15 17.6 14 15.9 29 16.8

Средняя (10-14 баллов) 27 31.8 29 33.0 56 32.4

Тяжелая (15-19 баллов) 29 34,1 30 34,1 59 34.1

Крайне тяжелая (>20 баллов) 14 16,5 15 17,0 29 16,7

Всего 85 100 88 100 173 100

Как видно из табл. 3, среди 173 больных с панкреонекрозом, в момент госпитализации 29 больных (16,7%) имели легкую степень тяжести, 56 (32,4% среднюю, 59 (34,1%) тяжелую, а 29 (16,8%) крайнюю степень тяжести. Таким

образом, 88 (50,8%) из них имели прогностически неблагоприятную сумму баллов, что мы учитывали при динамической оценке результатов лечения, прогнозировании течения заболевания.

Методы исследования. Больным ОП мы проводили общепринятые клинические и биохимические исследования крови (общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, AJ1T, ЩФ), показатели коагулограммы (фибриноген, протромбиновое время, протромбиновый индекс), уровень гематокрита, уделяли особое внимание определению содержания амилазы крови. Все исследования проведены в клинических и биохимических лабораториях ГКБ №51 г. Москвы, по стандартным методикам, предусмотренным Приказом МЗ РФ № 290 от 1992 г. «Об унификации клинических и лабораторных методов исследования».

Наряду с традиционными исследованиями, с целью определения тяжести эндогенной интоксикации у пациентов в плазме крови определяли уровень средних молекул (СМ). Содержание СМ проводили по методике Рябова Г.А. и соавт. (1985) в лаборатории ФГУ «ГНЦ JIM ФМБА, России». Нормальный показатель содержания СМ в плазме крови составлял 0.4±0,04 ед. опт. плотности.

Для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности комплексного лечения определяли степень активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности SH групп и СМ на 1,3,7 и 14 сутки лечения. Исследования проводили в лаборатории ФГУ «ГНЦ JIM ФМБА, России». Определение содержания малонового диальдегида проводили по методике Mihara М., Unhiyama. М (1978). Нормативный показатель составил 1,45±0,24 нмоль/мг. Определение белковых сульфгидрильных групп (SH-групп) проводили по методике Эллмана с использованием дитионитробензойной кислоты. Нормативный показатель соответствовал - 0,37±0,08мц. Содержание белковых карбонильных групп определяли спекторофотометрически с использованием 2,4-динитрофенилгидразина по методике Levine R.L., Garland D. (1990). Нормативный показатель составил 0,70±0,1 нмоль/мг.

Оценку иммунного статуса проводили в лабораториях «XXI век» г.Москвы и отделении клеточной иммунологии и цитологии РНЦХ им. Петровского РАМН. При оценке клеточного иммунитета для определения количества лейкоцитов и лимфоцитов у всех пациентов проводили общий клинический анализ крови на гематологическом анализаторе Sysmex 2000 (Sysmex, Япония). Иммунофенотипирование лимфоцитов выполняли на лазерном проточном цитофлоуметре CYTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, США). Определение субпопуляций лимфоцитов проводили с помощью многоцветного окрашивания мечеными моноклональными антителами (Beckman Coulter, США).

С помощью иммунотурбидиметрического метода на биохимическом анализаторе "OLYMPUS AU 640"(наборы реактивов этой же фирмы) проводили следующие исследования: содержание СРБ; определение компонентов комплемента СЗ и С4; определение иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG (у 1/3 боль-

ных уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии).

Фагоцитарную активность нейтрофилов (неспецифический клеточный иммунитет) исследовали с использованием проточной лазерной цитометрии с применением двухцветного реагента Simultest, Phagotest.

Нами были использованы следующие инструментальные методы: УЗИ, ФГДС, рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки, ЭРХПГ, видеолапароскопия, компьютерная томография, глубинная микроволновая радиотермометрия, фистулография.

УЗИ проводили на аппаратах фирмы «Алока» (Япония) и ««Voluson Expert Е8» компании «General Electrics (США), оснащенных пункционным датчиком. УЗИ начинали с оценки размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, ее контуров, эхогенности, эхоструктуры, диаметра Вирсунгова протока, состояния парапанкреатической клетчатки, наличия свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. Оценивали также размеры и эхогенность паренхимы печени, состояние и размеры внутрипеченочных протоков, общего желчного протока и желчного пузыря.

В целях точной верификации объема панкреонекроза, оценки его органной и внеорганной распространенности, а также для дальнейшего прогнозирования течения заболевания проводили KT на спиральном томографе «General Electrics» (США). Исследования выполняли после предварительного перораль-ного контрастирования пищеварительного тракта раствором урографина по стандартной методике, с внутривенным контрастным усилением, путем в/в введения 40-50 мл рентгеноконтрастных препаратов «Омнипак» 350 (Визипак-300). Морфологическую степень тяжести острого панкреатита определяли с использованием томографического индекса степени тяжести (CT Severity INDEX = CTSI), разработанного группой Balthazar Е. et.al. (1985) со счетом баллов от 1 до 10. По данным KT с контрастным усилением выделяют пять степеней тяжести поражения поджелудочной железы, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки распространенности и характера поражения при ОДП. Для расчета CTSI к баллам степени поражения поджелудочной железы прибавляли баллы степени некроза: 2 балла - при поражении менее 1/3 объема паренхимы, 4 балла - при некрозе более 1/3, но менее 1/2 объема; 6 баллов -при поражении более 1/2 объема железы (табл.4). Рентгенологическое исследование проводили на аппарате «Siemens» (Германия). ФГДС выполняли фибро-гастродуоденоскопом фирмы «Olympus TJF 30» (Япония) с обязательным осмотром БДС с боковой оптикой.

Видеолапароскопию выполняли по стандартной методике, в условиях общей анестезии, с применением аппаратуры фирмы «Karl-Storz» (Германия).

Глубинную микроволновую радиотермометрию производили аппаратом РТМ-01-РЭМ (Россия), позволяющим проводить измерения интенсивности собственного электромагнитного излучения тканей больного в диапазоне сверхвысоких частот, прямо пропорционально отражающей температуру тканей.

Данные по температуре обрабатывали и отображали на мониторе в виде термограмм или полей температур. Для выявления инфильтрата или скоплений

жидкости у больных с ОДП использовали инфракрасный датчик, который фиксировал температуру кожи по тепловому излучению в инфракрасном диапазоне, согласно специально заданной программе «поджелудочная железа». Температуру измеряли транскутанно в проекции головки, тела и хвоста поджелудочной железы и поясничных областей. РТМ диагностику проводили пациентам на 3-5 сутки госпитализации.

Таблица 4

Определение тяжести острого деструктивного панкреатита с помощью КТ (Balthazar Е. et.al., 1985)

Состояние ПЖ и перипанкреатической клетчатки КТ индекс Баллы Площадь некроза Баллы

Нормальное состояние ПЖ А 0 0 0

Локальное или диффузное увеличение ПЖ+гиподенсивные включения, с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока В 1 <30% 2

Значительные изменения ткани ПЖ (В)+ воспалительные изменения в перипанкреатической клетчатке С 2 50% 4

Вышеуказанные изменения С+ единичные жидкостные образования вне ПЖ Д 3 >50% 6

Д+ два или более жидкостных образований или газ в панкреатиче-ской/перипанкреатической области Е 4 - -

Статистическую обработку результатов исследований осуществляли на ПЭВМ ЮМ PC DX-2-80 методом вариационной статистики (Л.С.Каминский 1964, А.П. Боровиков и соавт. //Statistica). Статистический анализ и обработка данных проведен "Windows".- 2003 с использованием пакета программ "Ехсе11-5". Результаты рассматривали как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по t-критерию Стьюдента была менее 5% (р<0,05).

Результаты собственных исследований. Острый отечный панкреатит (ООП), как правило, на фоне проводимой комплексной консервативной терапии имел абортивное течение. Появление метеоризма (83,2%), на фоне напряжения брюшной стенки (86,1%), формирование инфильтрации в парапанкреатической клетчатке (76,9%), токсической энцефалопатии (41,6%) или реактивного плеврита (12,1%) указывали на развитие панкреонекроза и распространение процесса на забрюшинную клетчатку (табл.2). При этом развитие дыхательной (56,6%) и почечной (39,9%) недостаточности были следствием тяжелой эндотоксемии. Для 54 (21,4%) больных инфицированным панкреонекрозом (ИПН) было характерно двухфазное течение заболевания: после относительной стабилизации состояния больного, через 2-3 недели отмечалось развитие гнойных осложнений.

Переход стерильного панкреонекроза в инфицированный, как правило, сопровождался ухудшением состояния пациента, нарастанием интоксикации, появлением симптомов полиорганной недостаточности (ПОН), формированием пальпируемого инфильтрата в верхней половине живота, появлением

перитонеальных симптомов, лихорадки, озноба, желтухи и смешанной энцефалопатии.

Однако диагностическая значимость вышеуказанных клинических симптомов, по нашим наблюдениям, была невысокой, поскольку были неспецифичны. Для улучшения диагностики мы применяли ряд инструментальных (УЗИ и лапароскопию, ФГДС, КТ) и лабораторных исследований.

Результаты лабораторных исследований у больных с различными клинико-морфологическими формами ОП не выявили достоверных отличий в уровне общего белка, мочевины и глюкозы крови (табл.5).

Таблица 5

Исходные биохимические показатели крови в зависимости от формы

заболевания

Показатели Норма Группа больных Отечный панкреатит (п=79) ОДП (п=173)

Общий белок 64-83 г/л Контрольная 72.1±3.7 68.7±1.9

Основная 73.6±3.6 69.8±2.4

Общий билирубин 3.4-17.1 ммоль/л Контрольная 36.Ш.9* 41.1±2.8**

Основная 35.1±1.8* 39.4±2.4**

АсАТ 0-35 Ед/л Контрольная 38.4±2.0* 96±2.8**

Основная 41.9±2.3* 116±5.8**

АлАТ 0-31 Ед/л Контрольная 48.1±0.4* 108±4.3**

Основная 39.5±0.5* 92.1±6.3**

Креатинин 70-110 ммоль/л Контрольная 106.2±2.1 146±4.6**

Основная 101.8±2.3 148±6.1**

Мочевина 2.5-6.5 ммоль/л Контрольная 6.9±0.9 7.2±2.6

Основная 6.2±0.8 7.5±3.1

Амилаза крови 10-100 ЕД/л Контрольная 264±4.1* 389±4,7*

Основная 263±4.8* 371±4.4*

Глюкоза 3.8-5.8 ммоль/л Контрольная 5.9±2.1 6.8±1.2

Основная 5.8±1.9 7.2±1.3

Примечание: *-р<0,05 , **р <0,001 по сравнению с нормой.

Однако отечный панкреатит сопровождался существенным повышением общего билирубина, увеличением уровня АсАт и АлАт, при этом сдвиги были более выраженными у больных с панкреонекрозом (ОДП). Таким образом, приведенные лабораторные тесты свидетельствовали о наличии функциональной недостаточности печени на фоне токсического гепатита. У всех больных с отечной формой и большинства пациентов с панкреонекрозами было также установлено повышение уровня амилазы крови от 130 до 2710 ЕД/л. Лишь в 9 (5,2%) наблюдениях у лиц с тотальным панкреонекрозом показатели амилазы крови были в пределах нормы. Проявлением функциональной недостаточности почек было обнаружение повышение уровня креатинина крови до 148±6,1 ммоль/л (р < 0,05) у больных с панкреонекрозом.

У больных с отечным панкреатитом (контрольная и основная группы) в первые сутки наблюдения мы выявляли изменения факторов ПОЛ, проявляющихся в снижении уровня 8Н-групп (0,32±0,09 и 0,35±0,06) и в достоверном повышении уровня СМ (0,68±0,02 и 0,65±0,02), МДА (2,120±,09 и

2,18±0,17) и КБ (0,86±0,05 и 0,81±0,06). Эти сдвиги указывали на интенсификацию процесса ПОЛ, играющего важную роль о патогенезе ОП. У больных ОДП отмечали достоверно высокие цифры продуктов ПОЛ и маркера эндотоксемии (СМ) в сравнении с данными у больных ОП (контрольная и основная группы), а именно снижение уровня БН-группы (0,28±0,04 и 0,27±0,05), резкое повышение (в 2 раза и более) уровня СМ (0,8±60,03 и 0,82±0,04), МДА (3,91±0,13 и 4,06±0,18) и на 45-50% повышение уровня КБ (0,93±0,05 и 0,94±0,06) (табл.6).

Таблица 6

Исходные параметры эндогенной интоксикации и ПОЛ у больных основной и

контрольной групп

Показатели Группы больных Отечный панкреатит ОДП

Средние молекулы (норма 0,4±0,04 ед/л) Контрольная 0,68±0,02* 0,86±0,03**

Основная 0,65±0,02* 0,82±0,04**

Малоновый диальдегид (норма 1,45±0,24 ммоль/л) Контрольная 2,12±0,09* 3,91±0,13**

Основная 2,18±0,17* 4,06±0,18**

БН- группы (норма 0,37±0,08мц) Контрольная 0,32±0,09 0,28±0,04**

Основная 0,35±0,06 0,27±0,05**

Карбонилы (норма 0,70±0,1 нмоль/л) Контрольная 0,86±0,04* 0,93±0,05**

Основная 0,81±0,06* 0,94±0,06**

Примечание: достоверность различия *р<0,05 по сравнению с нормой;

**р<0,05 по сравнению с отечной формой заболевания.

Следовательно, уже на стадии острого отечного панкреатита мы наблюдали определенные изменения, а на стадии панкреонекроза - более существенное усиление процессов липопероксидации. Накопление и поддерживание в сыворотке крови на довольно высоком уровне МДА и КБ совпадает с высоким уровнем СМ. Такой параллелизм изменений свидетельствует о несомненном участии продуктов ПОЛ в общей совокупности токсических соединений, циркулирующих в крови больных с панкреонекрозом и поддерживающих высокую степень эндотоксемии.

В патогенезе прогрессирования острого панкреатита ведущую роль отводят иммунным нарушениям. У больных с панкреонекрозом развиваются выраженные изменения со стороны клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, а также ФАН, которые существенно отягощают течение заболевания.

Нами были проведены исследования иммунного статуса у 57 пациентов с ОП из числа, которых 32 больным проводили сеансы НИЛИ (основная группа). Среди обследованных отечной формой ОП (I группа) было 13 больных; стерильным панкреонекрозом и ферментативным перитонитом (II группа) - 25 пациентов; инфицированным панкреонекрозом (III группа) - 19 больных. У пациентов I гр. проводили только комплексное консервативное лечение, у больных II гр. - комплексное консервативное лечение и лапароскопическое дренирование брюшной полости, у III гр. - традиционное хирургическое лечение. Мониторинг исследований иммунного статуса проводили до и после проведения курса сеансов НИЛИ.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что при отечной форме ОП наблюдается достоверное повышение количества лейкоцитов (11,3±0.67), лимфопения, снижение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, (рис.1). О развитии иммунодефицита уже на 2-3 сутки заболевания указывало повышение показателя лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса до 13.61±4.8 (при норме 5,8±4,6) и содержания В-лимфоцитов (р<0,05). Упомянутые сдвиги клеточного иммунитета, характерные для панкреатогенной токсемии, мы наблюдали при всех формах ОП. Фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) и концентрация иммуноглобулинов классов А, М и в в сыворотке крови при отечной форме заболевания были в пределах нормы.

1-лимфоциты (СДЗ+). кол-во

1 -лимфоциты (СДЗ+), абс. кол-во

ФАН

Т-хелнеры (СДЗ/4+). относ, кол-во

(СД19+),

относ, кол-во

Лейкоциты 11,7

Лимфоциты, очное, кол-во

Лимфоциты, кол-во

Г-клетки МК (СДЗ/СД16/56). абс. кол-во

Т-клстки N14 (СДЗ/СД 16/56). относ, кол-во

В-лимфоииты (СД19+). абс. кол-во

Г-хслперы (СДЗ/4+). абс. кол-во

Лейкоцнтарно-Г-лнмфошгтарный индекс

Г-цитотоксические (СДЗ/8--). относ, кол-во

Активированные

Т-лимфоциты

<СДЗ/М1.А-ГЖ+).

Активированные абс. Т-лимфоциты (СДЗ/НЬА-ОЯ*).

Т-цитотоксические (СДЗ/8+). абс. кол-во

Иммунорегуля горный индекс СД4/СД8

Рис. 1. Исходные иммунограммы у больных отечным панкреатитом (I группа), стерильным (II группа) инфицированным (III группа) панкреонекрозом.

У пациентов со стерильным панкреонекрозом и ферментативным перитонитом (п=25) также был обнаружен высокий лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс (13,7±5,2) на фоне снижения показателей Т-

лимфоцитов (СДЗ+) как в относительном, так и в абсолютном значениях в сравнении с показателями здоровых доноров: 57,0±2,01%, 0,79±0,031х10Л9/л и 66,9±2,4%, 1,168±0,073х10л9/л соответственно. Было отмечено также снижение Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток: СД4+ - 32,73±1,89%, 0,31±0,042х10л9/л и СД8+ - 24,32±1,51% и 0,203±0,014х10л9/л. Маркеры активации Т-лимфоцитов во II группе были низкими и составили СДЗ/НЬА-БК+8,31±0,97%, 0,08±0,01х10л9/л (р<0,05). Достоверное увеличение относительных показателей В-лимфоцитов (СД19+) - 19,16±1.2%, содержания естественных киллеров СДЗ/СД16/56 до 16,9±1,2% на фоне снижения абсолютного значения лимфоцитов (0,94±0,09х10л9/л) и ФАН (81,67±1,3%) (р<0,05) указывали на развитие выраженного иммунодефицита, обусловленного тяжелой токсемией.

При инфицированном панкреонекрозе (п=19) исходные иммунологические сдвиги были сопоставимы с показателями иммунного статуса при отечной форме, хотя клинически данная группа была наиболее тяжелой. Для III группы была характерна пан Т-лимфоцитемия, СДЗ+ (72,35±2,3% и 0,989±0,242х10л9 г/л), наиболее низкие показатели маркеров активации Т-лимфоцитов (СДЗ/НЬА-1Ж+ - 8,09±1.2% и 0,09±0,03х10Л9/л), ФАН (80,2±1,2%), повышение содержания иммуноглобулина 0-( 14,21-1,3 г/л) (р<0,05), которые явились неблагоприятными прогностическими признаками инфицирования очагов деструкции.

Таким образом, панкреонекроз сопровождается активацией ПОЛ, угнетением системы антиоксидантной защиты, тяжелой эндотоксемией и развитием выраженного вторичного иммунодефицита.

УЗИ при остром панкреатите в качестве скринингового метода оценки состояния поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной и плевральных полостей проводили всем поступившим больным.

У большинства больных с отечной формой ОП (74,7%) было установлено тотальное увеличение размеров железы, реже наблюдалось сегментарное увеличение железы за счет одного из отделов, при этом сегментарное увеличение головки ПЖ было выявлено у 9 (11,4%) больных, тела - у 5 (6,3%), хвоста - у 6 (7,6%) пациентов (табл.7).

При отечной форме ОП были обнаружены изменения эхогенности паренхимы железы. Пониженная эхогенность у данной категории пациентов была выявлена у 68 (86,1%), повышенная - у 7 (8,9%) больных. Неровные и нечеткие контуры железы обнаружены у 21(26,6%), инфильтрат в проекции ПЖ у 17 (24,5%) пациентов. Неоднородность эхоструктуры железы было также установлена у 22 (27,8%) пациентов.

Для панкреонекроза (173 больных) было характерным тотальное увеличение размеров железы. Контуры железы в большинстве случаев (94.8%) были нечеткими и неровными. У всех пациентов с ОДП было выявлено изменение эхогенности паренхимы железы, которая была пониженной у 129 (74,6%), а повышенной - 44 (25,4%) больных.

Таблица 7

Частота встречаемости ультрасонографических признаков острого панкреатита

Признаки ООП (п=79) ОДП (п=173)

Абс % Абс %

Увеличение размеров ПЖ: тотальное сегментарное: головка тело хвост 59 9 5 6 74,7 11,4 6,3 7,6 173 100

Неровные и нечеткие контуры ПЖ 21 26,6 164 94,8

Эхогенность: пониженная Повышенная 68 7 86,1 8,9 129 44 74,6 25,4

Неоднородность эхоструктуры железы 22 27,8 166 95,9

Формирование жидкостных образований в проекции ПЖ 3 3,8 143 82,7

Инфильтрат в проекции ПЖ 17 21,5 141 81,5

Свободная жидкость в брюшной полости - - 130 75,1

Инфильтрация и неоднородность забрюшинной клетчатки 25 31,6 73 42,2

Выпот в плевральных полостях - - 47 27,2

Парез ЖКТ 46 58,2 162 93,6

Расширение Вирсунгова протока 3 3,8 9 5,2

Неоднородность эхоструктуры ПЖ была определена у 166 (95,9%) больных. Воспалительный инфильтрат в проекции ПЖ обнаружен у 141 (81,5%).

У больных с ОДП жидкостные скопления в сальниковой сумке (рис.2) (оментобурсит) и в забрюшинной клетчатке были обнаружены у 143 (82,7%) пациентов, выпот в брюшной полости - у 130 (75,1%), в плевральных полостях - у 47 (27,2%) пациентов. Инфильтрация и неоднородность забрюшинной клетчатки установлены у 73 (42,2%) больных. Расширение Вирсунгова протока имело место у 9 (5,2%) пациентов.

Рис.2 УЗИ картина оментобурсита,

у б-го М. с субтотальным геморрагическим панкреонекрозом.

В процессе лечения больных важное значение мы придавали динамическому УЗИ, которое позволяло оценить течение заболевания, эффективность проводимой терапии, а также проводить, что крайне важно, раннюю диагностику осложнений панкреонекроза. При анализе информативности динамического УЗИ в диагностике ОП чувствительность метода составила 91,7%, специфичность - 97,2%, точность - 93,2%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что метод УЗИ является высоко информативным, доступным и безопасным методом диагностики острого панкреатита.

Однако УЗИ обладает меньшей разрешающей способностью в плане топической диагностики при инфицированных формах панкреонекроза, что обусловливает необходимость проведения КТ у данной категории пациентов.

При анализе КТ-семиотики ОДП у 98 больных (в т. ч. среди 50 пациентов основной и у 48-контрольной группы) у всех пациентов были обнаружены прямые признаки панкреонекроза - диффузное увеличение ПЖ, нечеткость контуров и негомогенность паренхимы железы, наличие очагов некроза и снижение денситометрической плотности. Расширение Вирсунгова протока имело место лишь у 21 (21,4%) пациента (табл.8).

Таблица 8

КТ - семиотика острого деструктивного панкреатита (п=98)

КТ - признаки Кол-во наблюдений

Абс. %

1 Прямые признаки:

диффузное увеличение ПЖ 98 100

нечеткость контуров ПЖ 98 100

негомогенность паренхимы ПЖ 98 100

очаги некроза ПЖ 98 100

снижение денситометрической плотности ПЖ 98 100

расширение Вирунгова протока 21 21,4

2. Косвенные признаки: выпот в брюшной полости 91 92,8

нечеткая визуализация и деформация крупных близлежащих сосудов 59 60,2

ЖКБ, холедохолитиаз 9 9,2

Реактивный плеврит 25 25,5

Из косвенных признаков панкреонекроза наличие свободной жидкости в брюшной полости мы наблюдали у 91 (92,8%), нечеткость визуализации и деформацию крупных близлежащих сосудов - у 59 (60,2%), появление свободной жидкости в плевральной полости - у 25 (25,5%) больных. ЖКБ и холедохолитиаз были обнаружены у 9 (9,2%) пациентов. Внутривенное контрастное усиление позволяло четко верифицировать объем некроза поджелудочной железы.

Среди обследованных 98 больных, объем некроза более 50% (субтотально-тотальный панкреонекроз) был обнаружен у 34 (34,7%), в т.ч. в основной группе у 16 (32,0%), а контрольной группе у 18 (37,5%) пациентов (рис.3).

Рис. 3 Рис. 4.

Больной Р. Больной Л.

КТ картина тотального геморрагического КТ картина постнекротической кисты

панкреонекроза, парапанкреатита, параколита. головки поджелудочной железы.

Объем некроза в пределах 30-50% выявлен у 42 (42,9%), а объем некроза менее 30% был отмечен у 22 (22,4%) пациентов. С помощью КТ нам удавалось установить локализацию, размеры и толщину стенок постнекротических кист поджелудочной железы (рис.4)

Среди 98 обследованных, легкая степень тяжести (индекс СТЭТО-З) была определена у 10 (10,2%), средняя степень (индекс СТ81-4-6) у 16 (16,3%), тяжелая степень тяжести (индекс СТЭГ -7-10) у 72 (73,5%) пациентов, при этом у больных панкреонекрозом при значении индекса 0-3 и 4-6 случаев летального исхода не было. А в группе больных (72), имевших индекс СТ81 7-10, умерло 11 больных (15,3%). Следует отметить, что скончались пациенты, имевшие объем зоны некроза поджелудочной железы более 50%.

Таким образом, КТ с внутривенным контрастным усилением является наиболее чувствительным методом топической диагностики панкреонекроза и его осложнений. КТ позволяет не только достоверно определить размеры деструкции ПЖ и окружающей клетчатки, но и прогнозировать летальность в зависимости от объёма зоны некроза.

Среди 173 больных панкреонекрозом у 105 (60,7%) мы провели лечебно-диагностическую лапароскопию по стандартной методике. Показаниями к этой процедуре служили доказанное УЗИ наличие свободной жидкости в брюшной полости и симптомов разлитого перитонита. При обнаружении панкреатогенного ферментативного перитонита проводили ургентную видеолапароскопию, эвакуацию выпота электроотсосом, ревизию органов брюшной полости и малого таза с обязательным посевом выпота на стерильность и определением уровня амилазы. В большинстве случаев уровень амилазы в перитонеальной жидкости колебался в пределах от 785 до 2700 Ед/л, а в посевах на стерильность роста микрофлоры не обнаружено.

В ходе диагностической лапароскопии нами были выявлены следующие прямые признаки панкреонекроза: геморрагический выпот в брюшной полости у 75 (71,4%) больных, при этом у 26 (24,8%) количество жидкости составило

более 1 литра. Серозный выпот (до 500 мл) в брюшной полости обнаружен у 30 (28,6%), бляшки стеатонекроза на брюшине, большом и в малом сальнике были выявлены у 25 (23,8%), а геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки у 22 (20,9%) пациентов (табл.9).

Таблица 9

Лапароскопическая семиотика панкреонекроза (п=105)

Признаки панкреонекроза Количество больных

Абс. %

1 Прямые симптомы:

-бляшки стеатонекроза на брюшине 25 23,8

- геморрагический выпот в объеме 75 71,4

- до 500 мл 21 20,0

- 500 мл - 1л 28 26,6

-более 1 л 26 24,8

-серозный выпот (до 500 мл) 30 28,6

-геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки 22 20,9

-стекловидный отек забрюшинной клетчатки 33 31,4

2 .Косвенные признаки:

-отек и гиперемия малого сальника и брюшины верхнего 69 65,7

этажа

- парез желудка и поперечной ободочной кишки 86 81,9

-увеличенный (застойный) желчный пузырь 14 13,3

Косвенные признаки панкреонекроза: отек и гиперемия малого сальника и брюшины верхнего этажа имели место у 69 (65,7%) больных, парез желудка и поперечной ободочной кишки у 86 (81,9%), увеличенный и застойный желчный пузырь у 14 (13,3%) пациентов. Процедуру завершали дренированием брюшной полости с установлением силиконовых трубок в малый таз, в подпеченочное пространство к Винслову отверстию и по ходу латеральных каналов. При благоприятном течении заболевания дренажи из брюшной полости удаляли в среднем на 3-5 сутки.

ФГДС была проведена 54 больным с отечным панкреатитом и 137 больным с ОДП в качестве дополнительного метода исследования, для визуальной оценки состояния слизистой пищевода, желудка, ДПК и БДС. Важное значение при ОП ФГДС приобретает как метод точной диагностики сопутствующей патологии БДС. Так, среди 191 обследованного больного, папилит был обнаружен у 21 (10,9%), ущемленный камень в БДС у 4 (2,1%). В последних 4 случаях исследование было завершено ЭПСТ с экстракцией ущемленного камня.

После выполнения ФГДС, пациентам с выявленной сопутствующей язвенной болезнью ДПК (п=2) и острыми эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК (п=46), на фоне противоязвенной терапии применяли меры профилактики желудочно-кишечного кровотечения.

Глубинная радиоволновая радиотермометрия была проведена 30 пациентам с панкреонекрозом на 3-5 сутки после видеолапароскопического дренирования брюшной полости. К сожалению, из-за различий в выраженности подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки и поясничных областей у пациентов, термограммы часто имели расхождение с данными УЗИ

и КТ. Информативность данного исследования была низкой. Лишь у 6 (20%) из 30 обследованных больных с крупноочаговым панкреонекрозом и парапанкреатическим инфильтратом была установлена термоассиметрия и очаг низкой температуры (рис.5)

Рис. 5. Глубинная термограмма проекции головки поджелудочной железы больного с субтотальным геморрагическим панкреонекрозом, оментобурситом, 5 сутки после видеолапароскопического дренирования брюшной полости. Средняя температура в проекции поджелудочной железы составила - 35,2°С, минимальная -32.6°С, максимальная - 36.2°С

Результаты лечения острого отечного панкреатита

При выполнении работы мы изучали эффективность лазерной и антиоксидантной терапии у 39 больных ООП, которым было проведено комплексное лечение с применением сеансов НИЛИ-ВЛОК и антиоксидантного препарата Мексидол (5%-4,0 в/м или в составе инфузии однократно в течение 8- сут.).

Контрольная группа включала 40 пациентов ООП, которым проводили комплексную консервативную терапию, в соответствии с протоколами диагностики и лечения острого панкреатита.

Благодаря противовоспалительному и ПОЛ-ингибирующему эффектам комплексной лазерной и антиоксидантной терапии, в основной группе больных страдавших ООП, купирование клинических проявлений заболевания было достигнуто на 3-4 сутки (табл.10), а нормализация размеров и эхогенности паренхимы ПЖ наступала на 6-7 сутки от начала лечения, т.е. на 7,1 суток раньше, чем у пациентов, которым проводили традиционную консервативную терапию. При этом в контрольной группе у 2 (5%) больных развился панкреонекроз.

Лабораторный контроль показателей уровня эндогенной интоксикации и ПОЛ показал, что у больных обеих групп имелась исходно выраженная интоксикация, которая сопровождалась повышением уровня средних молекул (0,68±0,02 и 0,65±0,06 мм), МДА (2,12±0,09 и 2,18±0,17 ммоль/л), карбонилов (0,90±0,04 и 0,91±0,14 нмоль/мг) и снижением уровня БН-групп (0,32±0,9 и 0,35±0,06 мц).

34.44 34.68 34.92 Гсилсрагура[*С): минимальная

35.16 32.6, средняя

35.ВВ

35.2. паисииокьнав 36.2

Таблица 10

Динамика клинической симптоматики ООП на фоне проводимой терапии

Симптомы Конт] рольная группа (п=40) Основная группа(п=39)

1 сут 3 сут 7 сут 14 сут 1 сут 3 сут 7 сут 14 сут

Болевой синдром 40 100% 23 57,5% 9 22,5% - 39 100% - -

Тошнота и рвота 32 80% 16 48,5% 5 15,2% - 30 76,9% - - -

Желтуха 3 7.5% 2 5.0% 1 2.5 - 2 5,1% - - -

Метеоризм 9 22,5% 5 12,5% 5 12,5% - 10 25,6% - -

Болезненность при пальпации 40 100% 21 52,5% 13 32,5% - 39 100% 4 10,3% - -

Симптом Воскресенского 28 70,0% 17 42,5% 3 7,5% - 27 69,2% 3 7,7% - -

Лихорадка 11 27,5% 9 22,5% 5 12,5% - 9 23,1% - - -

Прогрессирующее течение с развитием Панкреонекроза 2 5,0% 2 5,0%

Динамические лабораторные исследования показали, что в контрольной группе больных улучшение показателей отмечались на 3-7 сутки, которые практически нормализовались к 14 суткам (табл. 11).

В основной группе больных на фоне проводимой терапии на 3 сутки было выявлено достоверное снижение, а на 7 сутки - полная нормализация содержания средних молекул, МДА, карбонилов и антиоксидантной активности БН-групп.

Таблица 11

Динамика параметров эндогенной интоксикации у больных контрольной и

основной групп

Показатели Группы больных Сроки наблюдения, сут.

1 3 7 14

Средние молекулы (норма-0,4±0,04ед.) Контр. Осн. 0,68±0,02 0,65±0,02 0,53±0,01* 0,37±0,02* 0,42±0,06* 0,34±0,02* 0,39±0,06* 0,24±0,04**

.МДА (норма-1,45± 0,24 ммоль/л) Контр. Осн. 2,12±0,09 2,18±0,17 1,8±0,07* 1,45±0,14* 1,61±0,14* 1,36±0,09* 1,52±0,31 ** 1,31±0,16**

БН-группы (норма-0,37±0,08 мц) Контр. Осн. 0,32±0,09 0,35±0,06 0,38±0,03* 0,56±0,09* 0,32±0,07 0,38±0,06* 0,30±0,003* 0,34±0,07*

Карбонилы (норма-0,70±0,1 нмоль/мг) Контр. Осн. 0,86±0,04 0,81±0,06 0,83±0,12* 0,78±0,12* 0,76±0,03* 0,68±0,08* 0,65±0,05** 0,56±0,07*

Примечание: *р<0,05; **р<0,01 между показателями по сравнению с первоначальным.

Таким образом, сочетанное применение Мексидола, сеансов НИЛИ-ВЛОК и транскутанной лазерной терапии обеспечивали потенцирование

эффекта действия каждого метода, благодаря чему нормализация уровня показателей ПОЛ и средних молекул наступила на 8,3 суток раньше, чем у пациентов контрольной группы, которым проводили лишь базисную комплексную консервативную терапию.

По нашим данным, сеансы НИЛИ у пациентов с острым отечным панкреатитом способствовали нормализации уровня лейкоцитов, лимфоцитов, и лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса, что является показателем адекватности иммунного ответа на фоне выздоровления пациентов (рис.6). При этом отмечено достоверное повышение Т-лимфоцитов (76,7±3,4%), и их субпопуляций: Т-хелперов до 47,2±3.2% и Т-цитотоксических клеток до 29,9±2,41% и 0,66±0,131x10л9/л в сравнении с данными у больных контрольной группы. Показатели фагоцитарной активности и иммуноглобулинов оставались в пределах нормы.

[-лимфоциты (СДЗ ■). лбе. кил-к»

Т-хс.тперы (СДЗ/4 ■ I, относ, ко.т-во

Т-клетки

ют от 56).

Т-ХС.ТПеры (СЛЗ'4-1.

Т-клстки №С 1СГДЗ/СЛ16 5М, ОШОС. КВД-М)

В-;ншфоинты 1СД19Н абс. нШ|*во

В-тнчфоннш

,Иммуноретулягорнмй ,„;,„с „..,-„, индекс СУН'СДВ

1 -шпотокснчсские (СДЗ'8 • ошос. кол-во

I -ЦИТОТОКСИЧССКНС (С'ДЗ ),

абс. кол-во

» Основная I рун па М±т (п-6) •- Контрольная гр>нпа Мат (п=7)

Лимфоциты.

Ли.мфоНШ ы. абс. кол-во

Лсйкошпарио-I •лимфоцитарный индекс

Г-лимфоиитм (СДЗ*).

Активированные Г-лимфоцшы (СДЗ Н1.Л-1Ж' ).

Активированные абс. кол-во 1 -лимфоциты (СДЗ/Ш-Л-ОЯ').

Рис.6 Иммунограмма больных с отечным панкреатитом после применения

НИЛИ.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что базисное (традиционное) лечение, потенцированное сеансами НИЛИ и антиоксидантной терапией при ООП, позволяет ускорить купирование патологического процесса

в ПЖ, уменьшить частоту развития осложнений, сокращая тем самым сроки выздоровления больных.

Результаты лечения острого деструктивного панкреатита.

Всем больным (173) с ОДП (панкреонекрозом) проводилась стандартная комплексная терапия, согласно протоколам диагностики и лечения острого панкреатита, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГКБ № 51. У пациентов основной группы (п= 85) дополнительно применяли ВЛОК и местную лазеротерапию по разработанной схеме ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России».

Таблица 12

Осложнения острого деструктивного панкреатита (п=173)

Осложнения Основная группа(п=85) Контрольная группа (п=88) Всего

Абс % Абс % Абс. %

Ферментативный перитонит 46 54,1 53 60,2 99 57,2

Оментобурсит 31 36,5 28 31,8 59 34,1

Легочные осложнения (пневмония, реактивный плеврит, респираторный дисстресс синдром) 35 41,2 39 44,2 74 42,8

Постнекротические кисты ПЖ 14 16,5 10 11,4 24 13,9

Эндотоксический шок 18 21,2 21 23,9 39 22,5

Сепсис, полиорганная недостаточность 13 15,3 12 13,6 25 14,5

Печеночно-почечная недостаточность 10 11,8 13 14,8 23 13,2

Абсцесс сальниковой сумки и поджелудочной железы 8 9,4 7 7,9 15 8,7

Забрюшинная флегмона 7 8,2 8 9,1 15 8,7

Гнойный перитонит 6 7,1 8 9,1 14 8,1

Механическая желтуха 4 4,7 3 3,4 7 4,0

Панкреатодигистивные свищи 3 3,5 4 4,5 7 4,0

Аррозивное кровотечение 2 2,4 1 1,1 3 1,7

Острый инфаркт миокарда 2 2,4 1 1,1 3 1,7

Острая сердечная недостаточность 7 8,2 12 13,6 19 10,9

Илиофеморальный венозный тромбоз 2 2,4 - - 2 1,2

Психозы смешанного генеза 16 18,8 19 21,6 35 20,2

Среди больных ОДП поздняя госпитализация в сроки более 24 ч (47.4%) от момента заболевания и распространенность поражения ПЖ у большинства пациентов ОДП способствовали развитию осложнений, приведенных в табл. 12. Как видно, ферментативный перитонит развился у 99 (57,2%), оментобурсит - у 59 (34,1%), постнекротические кисты ПЖ у 24 (13,9%), флегмона забрюшинной клетчатки у 15 (8,7%), эндотоксический шок развился у 39 (22,5%), сепсис и ПОН развился у 25 (14,5%) пациентов. Развитие таких специфических осложнений, как ферментативный перитонит, абсцессы сальниковой сумки, гнойный перитонит, аррозивное кровотечение, требовали

проведения оперативных вмешательств в экстренном порядке. Результаты лечения неинфицированного панкреонекроза в основной (59) и контрольной (60) группах больных приведены в табл. 13.

Таблица 13

Результаты лечения стерильного панкреонекроза (п=119)

Способы лечения Всего больных Выздоровление Летальный исход

Осн.гр. Контр.гр Осн.гр. Контр.гр Осн.гр. Контр.гр

Консервативное 12 3 12 3 - -

Дренирование жидкостных образований под контролем УЗИ 4 1 4 1 - -

Холецистостомия под контролем УЗИ 1 - 1 - - -

ЭПСТ 2 1 2 1 - -

Лапароскопия + дренирование брюшной полости 37 46 34 39 3 7

Лапаротомия+ холецистостомия+оменто-бурсостомия + дренирование брюшной полости 3 10 3 6 - 4

Всего 59 60 56 49 3 (5,1%) 11 (18,3%)

Как следует из данных табл. 13, после комплексного консервативного лечения выздоровление наступило у 15 (8,7%) больных. Мини-инвазивные вмешательства (дренирование ограниченных жидкостных образований, холецистостомия под контролем УЗИ, ЭПСТ) в основной группе были выполнены у 7, в контрольной у 2 пациентов, в целом в 9 (5,2%) случаях. После указанных вмешательств на фоне комплексных консервативных мероприятий у пациентов мы отмечали улучшение общего состояния, и больные были выписаны. После лапароскопии и дренирования брюшной полости улучшение наступило у 73(87,9%) из числа 83 оперированных. Среди 14 (11,8%) умерших пациентов с неинфицированным панкреонекрозом, 10 погибли от эндотоксического шока и ПОН в сроки до 7 суток после госпитализации, несмотря на лапароскопическое дренирование и проводимую интенсивную терапию в условиях ОРИТ. При вскрытии у них обнаружено субтотально -тотальное поражение ПЖ.

Открытые операции были выполнены 13 пациентам (в основной группе у 3, контрольной у 10), в основном по поводу субтотально-тотального поражения ПЖ. При этом лапаротомию завершали холецистостомией,

оментобурсостомией и дренированием брюшной полости. Умерли 4 из числа пациентов контрольной группы. В целом среди больных стерильным панкреонекрозом в основной группе умерло 3 (5,1%), в контрольной группе -11(18,3%) пациентов.

Если учесть, что подавляющее большинство больных (74,9%) были в трудоспособном возрасте, то сокращение сроков стационарного лечения, снижение летальности при ОП представляет большое социально-экономическое значение. При инфицированном панкреонекрозе разработанный нами протокол НИЛИ-терапии в дополнение к комплексному консервативному, традиционному хирургическому лечению обеспечивала устойчивую тенденцию к восстановлению иммунного статуса пациентов. Результаты хирургического лечения инфицированного панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений у больных основной (25) и контрольной (28) групп представлены в табл.14

Таблица 14

Результаты хирургического лечения инфицированного панкреонекроза

(п=54)

Способы хирургического лечения Всего больных Выздоровление Летальный исход

Основн. группа. Контр, группа Основн. группа Контр, группа Основн. Группа Контр, группа

Дренирование перипанкреатических абсцессов под контролем УЗИ 6 6 6 5 - 1

1-этап Видеолапароскопия +дренирование брюшной полости. 2-этап Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия, холецистостомия. Дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. 3 7 2 3 1 4

Лапаротомия, люмботомия, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия (по показаниям холецистэктомия, холедохо-холецистостомия), сквозное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. 17 15 12 8 5 7

Всего 26 28 20 16 6 (23,1%) 12 (42,8%)

Среди 12 больных с перипанкреатическими абсцессами после дренирования под УЗИ контролем улучшение наступило у 11 (91,7%), летальный исход у 1 (8,3%) от сепсиса и ПОН. В 10 (18,5%) наблюдениях после видеолапароскопии и дренирования брюшной полости, выполненной в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита, не было достигнуто положительной динамики, а было отмечено нарастание интоксикации на фоне прогрессирования перитонита или забрюшинной флегмоны. В этих случаях лапароскопическое дренирование мы рассматривали как первый этап выведения больного из септического состояния и подготовки его к открытой операции. В срочном порядке им в качестве второго этапа выполняли верхнесрединную лапаротомию, некрсеквестрэктомию,

оментобурсостомию, сквозное дренирование забрюшинной клетчатки, а при необходимости выполняли люмботомию. При этом проводили ревизию и вскрытие гнойных затеков брюшной полости и забрюшинного пространства, вскрытие абсцессов поджелудочной железы, некрсеквестрэктомию с санацией брюшной полости сквозным дренированием сальниковой сумки, дренированием ретроперитонеального пространства. Среди этих 10 пациентов улучшение состояния было отмечено у 5, а 5 больных скончались от сепсиса, ПОН и гнойной интоксикации. У 32 пациентов с инфицированным панкреонекрозом (в основной группе - 17, в контрольной группе - 15 больных) в сроки от 2 до 4 недель после начала заболевания выполняли открытую хирургическую санацию гнойно-некротического очага, дополненную сквозным дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.

Закрытый непрерывный лаваж проводили в среднем в течение 15-30 дней антисептическими растворами до 5 л в сутки. Выполнение повторных операций потребовалось 12 больным. Показаниями к санационной релапаротомии были: нарастание симптоматики сепсиса и ПОН на фоне неадекватного функционирования дренажной системы (5 пациентов); клинико-инструментально и микробиологически доказанные случаи прогрессирования гнойного процесса в ПЖ, забрюшинном пространстве, брюшной полости (4 больных); аррозивное кровотечение из сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства (3 пациента).

Оперированные по поводу инфицированного панкреонекроза пациенты основной группы находились в ОРИТ в среднем 29,1±2,9 койко/дней, (больные контрольной группы - 36,8±2,3 койко/ дней (разброс от 18 до 141 дн.), а сроки лечения пациентов со стерильным панкреонекрозом составили 21,6±1,4 в основной группе и 25,7±2,5 койко/дней в контрольной группе (разброс от 10 до 36 дн.).

Среди 79 пациентов с острым отечным панкреатитом летальных исходов не было. Общая летальность среди 173 больных с ОДП составила 18,5% (32 пациента). У больных стерильным панкреонекрозом летальность в контрольной группе составила 18,3%, в основной группе - 5,1%, у лиц с инфицированным панкреонекрозом летальность составила 42,8 % в контрольной группе и 23,1% в основной группе (табл. 15).

Таблица 15

Продолжительность лечения и летальность в зависимости от формы острого панкреатита

Форма заболевания Группа Кол-во Койко/день Летальность

больных больных (М±т) Абс %

Острый отечный Осн. 39 9,5±0,9 (7-15) - -

панкреатит Контр. 40 13,6±0,8 (8-19) - -

Стерильный Осн. 59 21,6±1,4 (10-33) 3 5,1

панкреонекроз Контр. 60 25,7 ±2,5(12-36) 11 18,3

Инфицированный Осн. 26 29,1±2,9 (21-49) 6 23,1

Панкреонекроз Контр. 28 36,8±2,3(18-141) 12 42,8

Всего 252 32 12,7

Данные табл. 15 свидетельствуют, что дополнение традиционной терапии ОП сеансами НИЛИ позволило уменьшить сроки стационарного лечения по

сравнению с контрольной группой: при остром отечном панкреатите на 30,1%, стерильном панкреонекрозе - на 15,9%, инфицированном панкреонекрозе - на 20,9%. Если учесть, что подавляющее большинство больных (74,9%) были в трудоспособном возрасте, то сокращение сроков стационарного лечения и снижение летальности при ОП представляет большое социально-экономическое значение.

Проведение курса НИЛИ у больных стерильным панкреонекрозом и ферментативным перитонитом после видеолапароскопического дренирования брюшной полости способствовало восстановлению показателей Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций (СДЗ+ - 71,13±3.56 % и 1,24 ±0,07х 10л9/л; СД4+ - 43,8±4,3% и 0,8±1,9х10А9/л; СД19+ - 10,8±1,26% и 0,16±0,03х10л9/л), снижению уровня лейкоцитов (7,1±1,2х10л9/л) и лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса с 13,7±5,2 до нормы (5,72±5,2) (р<0.05). Подобный иммуномодулирующий эффект НИЛИ предотвращал инфицирование очагов панкреонекроза и тем самым способствовал снижению летальности (рис.7)

» Оснонная фунпа М±т сп—15) Активированные » Контрольная группа М±т (п- 10)

I -лимфоциты

Рис.7. Иммунограмма больных со стерильным панкреонекрозом после применения НИЛИ После проведения курса НИЛИ, мини-инвазивных и традиционных методов хирургического лечения больных инфицированным панкреонекрозом мы наблюдали восстановление показателей Т-клеточного звена иммунитета

СДЗ+ и СД4+ как в относительном, так и в абсолютном показателе (71,13±7,2%, 1,19±0,15 и 43,2±5,7%, 0,99±0,12х10Л9/л соответственно) которые оставались выше нормы, на фоне нормализации уровня Т-цитотоксических клеток СД8+, В-лимфоцитов и маркеров активации Т-лимфоцитов: СД8+ -28,78±4,4% и 0,362±0,08х10А9/л; СД19+ - 9,44±2.6% и 0,15±0,02х10л9/л; СДЗ/НЬА-ВЯ+ - 12,3±1,1% и 0,146±0,07х10л9/л соответственно. В обеих группах больных уровень иммуноглобулинов А, М, в оставались выше нормы, а фагоцитарная активность и активация маркеров Т-лимфоцитов - ниже нормы (р<0,05) (рис.8).

Рис.8. Иммунограмма больных с инфицированным панкреонекрозом после хирургической санации гнойно-некротического очага и сеансов НИЛИ

Таким образом, у больных с инфицированным панкреонекрозом, после хирургической санации гнойно-некротического очага на фоне базисной терапии, потенцированной сеансами НИЛИ-ВЛОК местной, транскутанной лазеротерапии парапанкреатических зон мы наблюдали отчетливую тенденцию к восстановлению количества лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов и уровня маркеров активации Т-лимфоцитов, что в конечном итоге способствовало снижению частоты осложнений и летальности.

В целях оптимизации лечебной тактики нами предложена оригинальная схема диагностики и лечения ОП (рис.9). Как видно из представленного алгоритма, применением лабораторных тестов, динамического УЗИ, КТ, и видеолапароскопии можно достоверно установить форму, оценить тяжесть и объём поражения ПЖ, выявить осложнения панкреонекроза, позволяющие оптимизировать тактику лечения больных ОП на основе применения разработанной нами схемы НИЛИ.

В отдаленные сроки (от 6 мес. до 3-х лет) нами обследованы 103 больных (73,1%) из числа 141 выживших пациентов с ОДП.

Обследования, основанные на применении клинико-лабораторных методов и УЗИ у 49 (34,8%) пациентов позволили обнаружить клинические проявления хронического панкреатита, у 18 (12,8%), выявить наличие постнекротических кист ПЖ, у 16 (11,4%) - ЖКБ и ХКХ, у 9 (6,4%) сахарный диабет 2 типа, у 12 (8,5%) послеоперационные вентральные грыжи, а 13 пациентов (9,2%) были госпитализированы с рецидивом заболевания на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Для функциональной реабилитации и улучшения качества жизни у 14 больных с постнекротическими ложными кистами поджелудочной железы была выполнена цистогастростомия по Юрашу с применением С02- и полупроводникового лазера «Аткус-15» по разработанной в ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» методике. Путем лазерной вапоризации внутренней оболочки кисты обеспечивали надежный гемостаз и предотвращали рецидив заболевания. У всех оперированных пациентов было отмечено гладкое послеоперационное течение, рецидива в отдаленные сроки не было.

Плановая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 4 пациентам, холецистэктомия с применением инструментов «мини-ассистент» -5, лапаротомия и внутреннее дренирование псевдокист хвоста ПЖ у 3 пациентов, а у 6-ти больных было выполнено грыжесечение.

В отдаленные сроки у 32 (29,9 %) больных из числа 103 обследованных, успешно были выполнены различные оперативные вмешательства, направленные на улучшение качества жизни пациентов, что указывает на необходимость диспансерного наблюдения всех пациентов, перенесших ОДП.

Таким образом, включение в схему комплексного лечения ОДП сеансов НИЛИ-ВЛОК, местной, транскутанной комбинированной лазеротерапии, мини-инвазивных вмешательств и лапароскопического дренирования, благодаря восстановлению параметров иммунного статуса, позволило в 67,7% наблюдениях предотвратить инфицирование очагов деструкции и снизить летальность с 26,1 до 10,6%. Полученные нами результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности применения комбинированной НИЛИ при всех клинико-морфологических формах ОП.

СХЕМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Рис.9 Диагностический алгоритм лечения ОП с применением НИЛИ

Выводы

1. Диагностический алгоритм при остром панкреатите с применением лабораторных тестов, динамического УЗИ, КТ, РТМ и видеолапароскопии позволяет с высокой точностью верифицировать форму заболевания, фазы течения, оценить масштабы панкреонекроза, наличие местных и системных осложнений и тем самым оптимизировать тактику лечения.

2. Скрининговым методом диагностики ОДП является УЗИ, чувствительность которого составляет 91,7%, специфичность - 97,2%, а диагностическая точность - 93,2%. КТ позволяет достоверно верифицировать объем панкреонекроза и прогнозировать течение заболевания. При индексе тяжести СТ81 7-10 летальность составляет 15,3%. Информативность РТМ составляет 20% и лишь при крупноочаговых и обширных панкреонекрозах.

3. Переход острого отечного панкреатита в панкреонекроз сопровождается генерализованной активацией ПОЛ (МДА - 4,06±0,18 ммоль/л), угнетением системы антиоксидантной защиты (8Н-гр.-0,27±0,05мц), резким нарастанием эндотоксемии (СМ - 0,82±0,04 ед.), высоким лейкоцитарно-Т- лимфоцитарным индексом (13,7±5,7) на фоне снижения показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляций (СДЗ+- 57,0±2,01%, 0,79±0,031хЮА9/л), увеличением относительных показателей В-лимфоцитов (СД19+)- 19,16±1.2% и содержания естественных киллеров СДЗ/СД16/56 до 16,9±1,2% на фоне снижения абсолютного значения лимфоцитов (0,94±0,09х10л9/л) и ФАН (81,67±1,3%), что указывает на развитие иммунной агрессии на воспалительно-некротический очаг.

4. Иммунный статус у пациентов с инфицированным панкреонекрозом характеризуется пан-Т-лимфоцитемией (СДЗ+-72,35±2,3%, СД4+ -40,5± 1,7%, СД8+-0,393±0,11х10л9/л), низким уровнем ФАН (80,2±1,2%), маркеров активации Т-лимфоцитов (8,09±1,2%, и 0,09±0,03х10л9/л) на фоне стойкого повышения содержания 1% О (14,2±1,3г/л) что является признаками инфицирования очагов деструкции и развития гнойно-воспалительных осложнений.

5. Комплексное воздействие НИЛИ-терапии, независимо от клинико-морфологических форм ОП, способствует нормализации количества лейкоцитов, восстановлению уровней Т и В-лимфоцитов и их субпопуляций, а также уменьшению степени аутоагрессии. Подобный иммуномодулирующий эффект лазерной терапии ускоряет купирование патологического процесса в ПЖ.

6. Включение в схему консервативного лечения острого отечного панкреатита низкоинтенсивной лазерной и антиоксидантной терапии способствует эффективному подавлению секреторной активности и степени аутоагрессии поджелудочной железы, уменьшению частоты развития осложнений и сокращению сроков выздоровления больных на 30,1%.

7. Комплексная терапия стерильного панкреонекроза с применением ВЛОК в сочетании с местной (транскутанной) лазеротерапией, мини-

инвазивных и эндоскопических вмешательств позволила в 67,7% случаев предотвратить инфицирование очагов деструкции, сократить сроки стационарного лечения и снизить летальность по сравнению с контрольной группой на 13,2%.

8. У больных с инфицированным панкреонекрозом, после адекватной хирургической санации гнойно-некротического очага на фоне базисной терапии, БЛОК и местной транскутанной лазеротерапии способствует снижению летальности с 42,8 до 23,1%.

9. При постнекротических кистах ПЖ методом выбора является наложение цисто-гастроанастомоза по Юрашу, с комбинированным использованием С02 и полупроводникового лазера, с лазерной вапоризацией внутренней оболочки кисты для надежности гемостаза и профилактики рецидива кисты.

10. В отдаленные сроки у большинства пациентов, перенесших ОДП, наблюдаются осложнения в виде: хронического панкреатита (34,8%), псевдокисты поджелудочной железы (12,8%), ЖКБ, хронического калькулезного холецистита (11,4%), послеоперационных вентральных грыж (8,5%), сахарного диабета (6,4%) или рецидива заболевания на фоне хронической алкогольной интоксикации (9,2%), что требует диспансерного наблюдения и проведения, реабилитационных мер, направленных на улучшение качества жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. В диагностическую программу острого деструктивного панкреатита (панкреонекроза) следует включить лабораторные тесты по определению амилазы крови, ПОЛ, СМ, ЛИИ, динамическое УЗИ, КТ, ФГДС и видеолапароскопию, которые позволяют достоверно верифицировать объём деструкции ПЖ, окружающей клетчатки и прогнозировать течение заболевания. При этом прогностически неблагоприятными факторами являются объём зоны некроза более 50%, наличие субтотально- тотального смешанного и геморрагического панкреонекроза, забрюшинной флегмоны.

2. При стерильном панкреонекрозе ограниченные жидкостные образования следует дренировать под контролем УЗИ, а при разлитом ферментативном перитоните необходимо видеолапароскопическое дренирование брюшной полости. При инфицированном панкреонекрозе необходимо дренировать перипанкреатические абсцессы под контролем УЗИ/КТ. Во время полостных операций, в целях обеспечения надежного гемостаза, рекомендуем выполнять лазерную некрэктомию с применением С02- лазера.

3. При постнекротических кистах ПЖ, формирование цисто-гастроанастомоза следует осуществлять с помощью С02- и полупроводниковых лазеров, обязательно проводя лазерную вапоризацию внутренней оболочки кисты, обеспечивающую надежный гемостаз и предотвращающую развитие рецидивов заболевания.

Список опубликованных работ

1. Гульмурадов Т.Г., Гульмурадова Н.Т. Диагностика и лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите. //Проблемы гастроэнтерологии.-Душанбе. - 2007, №4, С.221-222.

2. Geynits A.V., Gulmuradova N.T., Maksimenkov A.V. Complex application of low-level laser antioxidant therapy for treating acute pancreatities.// Photo-diagnosis and Photodynamic therapy. Abstracts. - Helsinki, Finland.-2008. C.36

3. Гейниц А.В, Гульмурадова Н.Т. Внутривенное лазерное облучение крови и антиоксидантная терапия в лечении острого панкреатита//«Лазеры в науке, технике и медицине» Сб. науч.тр. М.2008. МНТОРЭС им. А.С.Попова, т.19, с.69-71.

4. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В. Роль низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении острого панкреатита. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», Москва.- 2008, С.13-14.

5. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В., Парзян Г.Р. Низкоинтенсивная лазерная и антиоксидантная терапия при остром панкреатите.//Доклады Академии наук Республики Таджикистан, Душанбе. - 2009, том 52.-№1.-С.70-74

6. Geynits А.V., Gulmuradova N.T. Low-level laser therapy for treating acute pancreatities.// Photodiagnosis and Photodynamic therapy. Abstracts. - Helsinki, Finland.-2010. С 34.

7. Гульмурадова H.T., Корнев А.В, Максимова И.И. Возможности лучевой диагностики острого деструктивного панкреатита.// Доклады Академии наук Республики Таджикистан.- 2011, том 54, №5, С.402-407

8. Гейниц А.В., Гульмурадова Н.Т., Успенская Т.З.. Острый деструктивный панкреатит - возможности оптимизации лечения комбинированным применением лазерного излучения.//Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова. -2011, №7, с.56-62.

9. Гульмурадова Н.Т. Лечение острого панкреатита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.//Вестник Авиценны (Паеми Сино) ТГМУ, Душанбе. - 2011, №3, с.30-34.

Сеансы внутривенного лазерного облучения крови следует начинать с первых суток госпитализации полупроводниковым лазерным аппаратом «Мулат», мощностью 5 мВт, экспозицией 40 мин., общим количеством сеансов 10 на фоне антиоксидантной терапии Мексидолом (5%-4,0 в/м в сутки). Транскутанное лазерное облучение следует проводить аппаратами «Милта-Ф» и « Мустанг» (длиной волны - 0,89 мВт) с излучающими импульсными головками ЛО-2, ЛО-3 в проекции парапанкреатических зон по разработанной нами методике. Все пациенты, перенесшие ОДП, в целях функциональной реабилитации и улучшения качества жизни, подлежат диспансерному наблюдению.

10. Гейниц А.В, Гульмурадова Н.Т., Люлько Л.С. Применение высокоэнергетического лазерного излучения при хирургическом лечении постнекротических кист поджелудочной железы.//Московский хирургический журнал, 2011, №4 (20), с.46-48.

11. Гейниц А.В, Гульмурадова Н.Т. Комбинированное применение лазерного излучения в лечении острого деструктивного панкреатита//Лазерная медицина.- 2011, том 15, вып.2, с. 29-30.

12. Гульмурадова Н.Т., Гейниц A.B. Эффекты влияния комбинированной низкоинтенсивной лазерной и антиоксидантной терапии при остром пан-креатите.//Лазерная медицина, 2011, том 15. №4, с.14-17.

13. Гульмурадова Н.Т., Гейниц A.B. Оптимизация лечения острого деструктивного панкреатита с применением малоинвазивных вмешательств и лазерного излучения.// Проблемы гастроэнтерологии, 2011, №2, с. 67-70.

14. Гульмурадова Н.Т. Комплексное лечение острого панкреатита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.//Лазерная медицина. -2011, том 15, №3, С.7-11

15. Гульмурадова Н.Т., Гейниц А.В Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита с применением малоинвазивных вмешательств и лазерного излучения.// Московский хирургический журнал, 2011, №4 (20), с. 5-9.

16. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Гульмурадова Н.Т. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на состояние иммунной регуляции при различных формах острого панкреатита.// Иммунология и аллер-гология.-2011, Т. 12, №3. с.289.

17. Гульмурадова Н.Т. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние клеточного и гуморального иммунитета при остром панкреати-те.//Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук - 2011 .№1(174), с. 115-120.

18. Гульмурадова Н.Т. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите.// Здравоохранение Таджикистана. 2011.№3, с.35-39.

19. Гульмурадова H.T., Смольников П.В. Влияние лазерного излучения на иммунный статус у больных с острым панкреатитом.//Вестник интенсивной терапии. - 2011.№3, С.33-35.

20. Гейниц A.B., Гульмурадова H.T., Гульмурадов Т.Г. Низкоинтенсивная лазерная терапия в лечении острого панкреатита. Душанбе. ООО «Сар-мад-компания», 2011, 137с.

21. Гульмурадова H.T., Гейниц A.B. Применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита.//Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского - 2011, Т.6, №2, с. 178

22. Гульмурадова H.T., Лазерные технологии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.// Материалы V съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 14 октября 2011., с.102-103.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АлАт - Аланинаминотрансфераза

АсАт - Аспартатаминотрансфераза

БДС - Большой дуоденальный сосочек

БЛОК - Внутривенное лазерное облучение крови

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - Желчнокаменная болезнь

ИПН - Инфицированный панкреонекроз

КБ - Карбонилы

КТ - Компьютерная томография

ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - Малоновый диальдегид

НИЛИ - Низкоинтенсивное лазерное излучение

одп - Острый деструктивный панкреатит

ОП - Острый панкреатит

ООП - Острый отечный панкреатит

ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии

пж - Поджелудочная железа

ПОЛ - Перекисное окисление липидов

ПОН - Полиорганная недостаточность

РТМ - Радиотермометрия

см - Средние молекулы

со2- - Углекислотный лазер

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФАН - Фагоцитарная активность нейтрофилов

ФГДС - Фиброгастродуоденоскопия

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

чсс - Частота сердечных сокращений

эпст - Эндоскопическая папилосфинктеротомия

ЭРХПГ - Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография

Подписано в печать:

21.10.2011

Заказ № 6261 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Гульмурадова, Наргис Ташпулатовна :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава I

Обзор литературы

1.1 Статистика, этиология, классификация острого деструктивного панкреатита.

1.2 Современные представления о патогенезе ОДП.

1.3 Перекисное окисление липидов в патогенезе ОДП.

1.4 Состояние иммунного статуса при ОДП.

1.5 Современные методы диагностики и лечения ОДП.

1.6 Роль ВЛОК (НИЛИ) в клинической практике

1.7 Проблемы и пути оптимизации тактики хирургического лечения ОДП

Глава II

Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных.

2.2. Методы диагностики острого панкреатита.

2.2.1 Лабораторные методы исследования.

2.2.2 Инструментальные методы исследования.

2.2.3 Статистическая обработка материала.

Глава III

Результаты исследования

3.1 Особенности клинической семиотики различных форм острого панкреатита.

3.2. Результаты лабораторных исследований.

3.3 Результаты инструментальных методов исследования.

3.3.1 Ультразвуковое исследование.

3.3.2 Результаты КТ при остром деструктивном панкреатите.

3.3.3 Результаты лечебно-диагностической лапароскопии при ОДП

3.3.4 Результаты фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) при остром панкреатите.

3.3.5 Результаты глубинной микроволновой радиотермометрии.

Глава IV

Влияние НИЛИ на иммунный статус у больных с различными формами острого панкреатита

4.1 Исходное состояние гуморального и клеточного звена иммунитета при остром панкреатите.

4.2 Влияние НИЛИ на состояние клеточного и гуморального иммунитета при различных клинико-морфологических формах острого панкреатита

Глава V

Результаты комплексного лечения острого панкреатита

5.1 Результаты низкоинтенсивной лазерной и антиоксидантной терапии при остром отечном панкреатите (ООП).

5.2. Результаты лечения острого деструктивного панкреатита.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гульмурадова, Наргис Ташпулатовна, автореферат

Актуальность проблемы

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) является одной из наиболее сложных проблем современной абдоминальной хирургии, а актуальность разработок новых подходов к его лечению обусловлена значительным ростом заболеваемости, увеличением частоты развития осложнений и высокой летальностью [43; 129; 194-199; 215; 232; 279; 320; 272].

Необходимо отметить, что многие современные исследователи считают, что оценка иммунного статуса позволяет раскрыть наиболее важные особенности механизмов реагирования иммунной системы на воспалительный очаг. Однако данные о проявлениях панкреатогенного иммунодефицита в литературе достаточно противоречивы. В частности, отмечено как снижение, так и повышение содержания иммуноглобулинов А, M, G, а также угнетение и чрезмерное повышение активности фагоцитов [90, 91, 214]. Результаты исследований относительно стимуляции иммунитета при лазерном воздействии весьма противоречивы, поскольку разные авторы используют различные виды излучения, дозы и режимы воздействия [158; 180]. Анализ литературы, проведенный нами, убеждает в противоречивости сведений об активации ПОЛ и угнетении системы антиоксидантной защиты при остром панкреатите [171; 176; 184; 241].

Также имеются лишь единичные сообщения о применении С02 -лазера в хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы [207]. Указанные факты свидетельствуют об актуальности и необходимости разработки новых подходов к лечению ОДП.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Разработать диагностический алгоритм при остром панкреатите с применением лабораторных тестов, лучевых (УЗИ, КТ, РТМ) и эндоскопических методов (ФГДС, видеолапароскопия) диагностики.

2. Изучить информативность УЗИ, КТ и РТМ в диагностике острого деструктивного панкреатита и его осложнений.

4. Оценить эффективность применения сеансов БЛОК и антиоксидантной терапии в комплексном лечении острого отечного панкреатита.

Научная новизна

Впервые изучена и патогенетически обоснована эффективность проведения сеансов внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) и местного транскутанного лазерного облучения парапанкреатических зон в комплексном лечении различных форм острого панкреатита.

Впервые изучена информативность компьютерной глубинной радиотермометрии в диагностике деструктивных форм панкреатита. Оценены возможности комбинированного применения высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении постнекротических кист поджелудочной железы.

Практическая значимость

Разработанный и внедренный диагностический алгоритм включающего лабораторные тесты, динамическое УЗИ, КТ и диагностическую лапароскопию, а также компьютерную глубинную радиотермометрию при ОДП позволил своевременно диагностировать осложнения и определить дальнейшую лечебную тактику.

Комплексное воздействие сеансов НИЛИ при ОП способствует восстановлению иммунной системы, уменьшению степени ферментной аутоагрессии, предотвращению инфицирования очагов некроза и купированию воспалительного процесса в ПЖ. Разработана и обоснована целесообразность применения СОг- и полупроводникового лазеров в хирургическом лечении постнекротических кист ПЖ, обеспечивающие надежность гемостаза профилактику развития рецидива кисты.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Диагностическая программа при ОП с применением лабораторных тестов, динамического УЗИ, КТ, РТМ и видеолапароскопии позволяет с высокой точностью верифицировать формы заболевания, фазы течения, оценить масштабы панкреонекроза, наличие местных и системных осложнений и, тем самым, оптимизировать тактику лечения.

5. Комплексная терапия стерильного панкреонекроза с проведением сеансов ВЛОК и местной транскутанной лазеротерапии парапанкреатических зон, мини-инвазивных и эндоскопических вмешательств позволяет в большинстве случаев предотвратить инфицирование очагов деструкции, снизить летальность по сравнению с контрольной группой на 13,2%.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на XIII и XIV международных конгрессах финских лазерных ассоциаций совместно с Европейской медицинской лазерной ассоциацией (EMLA), Хельсинки, 2008, 2010 гг.; XIX международной научно-технической конференции: «Лазеры в науке, технике и медицине», Адлер, 2008; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», Москва, 2008; Научно-практической конференции с международным участием, посвященный 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», Москва, 8-9 июня 2011; XVIII Международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии", посвященный памяти академика РАМН профессора В.Д. Федорова, Москва, 14-16 сентября 2011; в V съезде иммунологов России и VIII съезде аллерголов и иммунологов СНГ, г. Москва 15-18 сентября 2011.

Внедрение результатов исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 научных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ссылки на 250 отечественных и 127 зарубежных источников. Текст изложен на 211 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 30 таблицами, 4 диаграммами и 12 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита."

Выводы

3. Переход острого отечного панкреатита в панкреонекроз сопровождается генерализованной активацией ПОЛ (МДА - 4,06±0,18 ммоль/л), угнетением системы антиоксидантной защиты (БН-гр-0,27±0,05мц), резким нарастанием эндотоксемии (СМ - 0,82±0,04 ед.), высоким лейкоцитарно-Т- лимфоцитарным индексом (13,7±5,7) на фоне снижения показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляций (СДЗ+-57,0±2,01%, 0,79±0,031х10А9/л), увеличением относительных показателей В-лимфоцитов (СД19+) - 19,16±1.2% и содержания естественных киллеров СДЗ/СД16/56 до 16,9±1,2%, на фоне снижения абсолютного значения лимфоцитов (0,94±0,09х10А9/л) и ФАН (81,67±1,3%), что указывает на развитие иммунной агрессии на воспалительно-некротический очаг.

4. Иммунный статус у пациентов с инфицированным панкреонекрозом характеризуется пан-Т-лимфоцитемией (СДЗ+-72,35±2,3%, СД4+

40,5± 1,7%, СД8+-0,393±0,11х10л9/л), низким уровнем ФАН (80,2±1,2%), маркеров активации Т-лимфоцитов (8,09±1,2%, и 0,09±0,03х10А9/л) на фоне стойкого повышения содержания ^ в (14,2±1,3г/л) что является признаками инфицирования очагов деструкции и развития гнойно-воспалительных осложнений.

7. Комплексная терапия стерильного панкреонекроза с применением ВЛОК в сочетании с местной (транскутанной) лазеротерапией, мини-инвазивных и эндоскопических вмешательств позволила в большинстве случаев предотвратить инфицирование очагов деструкции, сократить сроки стационарного лечения и снизить летальность по сравнению с контрольной группой на 13,2%.

8. У больных с инфицированным панкреонекрозом, после адекватной хирургической санации гнойно-некротического очага на фоне базисной терапии, ВЛОК и местной транскутанной лазеротерапии способствует снижению летальности с 42,8 до 23,1%.

9. При постнекротических кистах ПЖ методом выбора является наложение цисто-гастроанастомоза по Юрашу, с комбинированным использованием СО2 и полупроводникового лазера, с лазерной вапоризацией внутренней оболочки кисты для надежности гемостаза и профилактики рецидива кисты.

10. В отдаленные сроки у большинства пациентов, перенесших ОДП, наблюдаются осложнения в виде: хронического панкреатита (34,8%), псевдокисты поджелудочной железы (12,8%), ЖКБ, хронического калькулезного холецистита (11,4%), послеоперационных вентральных грыж (8,5%>), сахарного диабета (6,4%) или рецидива заболевания на фоне хронической алкогольной интоксикации (9,2%), что требует диспансерного наблюдения и проведения, реабилитационных мер, направленных на улучшение качества жизни пациентов.

Практические рекомендации

4. Сеансы внутривенного лазерного облучения крови следует начинать с первых суток госпитализации полупроводниковым лазерным аппаратом «Мулат», мощностью 5 мВт, экспозицией 40 мин., общим количеством сеансов 10 на фоне антиоксидантной терапии Мексидолом (5%-4,0 в/м в сутки). Транскутанное лазерное облучение следует проводить аппаратами «Милта-Ф» и « Мустанг» (длиной волны - 0,89 мВт) с излучающими импульсными головками ЛО-2, ЛО-3 в проекции парапанкреатических зон по разработанной нами методике.

5. Все пациенты, перенесшие ОДП, в целях функциональной реабилитации и улучшения качества жизни, подлежат диспансерному наблюдению.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гульмурадова, Наргис Ташпулатовна

1. Отечественные авторы

2. Аванесян В.Г. Малоинвазивные операции под ультразвуковом контролем жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дисс. к.м.н., С-П.,-2011.- 24с.

3. Аверкиев В.Л., Латышева Т.В., Тарасенко B.C. Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекрозом // Terra Medica. 2003. - №3.-с. 12-18.

4. Акопян B.C. Особенности диагностики и лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации: автореф. дисс. д.м. н., М., 2010. - 49с.

5. Акрамов Э.Х., Васильева О.И., Габитов В.Х. Комплексная декомпрессивно диализная хирургия деструктивных форм панкреатита // Хирургия. - 2008.- №10,- с. 16-18.

6. Алияров Ю. Р. Экстракорпоральная детоксикация в лечении печеночной недостаточности в токсической фазе острого панкреатита. : автореф. дисс. к.м.н., М., 2010- 24с.

7. Амирова A.B. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита: дисс. к.м.н., Уфа. 2005.- 21с.

8. Ачкасов Е.Е., Пугаев A.B., Харин A.JI. Пункционный метод в лечении постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия 2007,-№8,- с.33-37.

9. Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой // Хирургия. 2007.-№9,- с.36-40.

10. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Стожаров В.В и соавт. Проблемные вопросы современной неотложной панкреатологии // Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойные осложнения острого панкреатита): сб.науч.тр., Ставрополь.-2006.-с.87-88.

11. Ю.Бадалян С.Г. Соотношения Т и Б лимфоцитов при экспериментальном геморрагическом панкреатите // Журн. Эксперим. и клинич. Медицины. 1998.-№5.-с.511-516.

12. П.Байбеков И.М., Мавлян-Ходжаев Р.Ш., Эрстекис А.Г., Москвин C.B. Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях. -Тверь: ООО «Издательство «Триада». 2008. 256с.

13. Байчоров Э.Х., Макущкин Р.З., Вафин А.З и соавт. Хирургическое лечение больных острым панкреатитом. // Хирургия. 2007.- №5.- с.З-16.

14. Балныков С. И., и соавт. Прогнозирование исхода заболевания у больных некротическим панкреатитом //Хирургия. 2010,- № 3. - с. 37-40.

15. Бархатов И.В. Лапароскопия и прямая панкреатоскопия в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита: автореф. дисс. канд. мед. наук.- Челябинск. 2003. - 22с.

16. Белобородов В.Б. Современная концепция применения иммуноглобулинов для внутривенного введения при сепсисе и септическом шоке. (Обзор).// Инфекции и антимикроб, терапия. -2001.- Т.З.- №1. с. 14-17.

17. Белохвостикова Т.С. Иммунопатологические реакции гуморального и клеточного типа при остром панкреатите: автореф. к.м.н., Новосибирск.- 1989.- 25с.

18. Бердышев Г.Д. Гипотеза о системных механизмах действия лазерного излучения. Действие НИЛИ на кровь. Киев.: Изд-во «Здоров'я», 1989.-С. 178-180.

19. Бескосный A.A., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хирург, гепатологии. 2003. -№1.-с.24-32.

20. Благов Д.А. Экстракорпоральная фармакотерапия и малоинвазивные технологии в комплексном лечении панкреонекроза.: автореф.дисс. к.м.н. -Ярославль.,-2005.-25с.

21. Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Боровкова Н.В и соавт. Иммунологические критерии прогноза течения острого панкреатита // Internationaljournal on Immunorehabilitation, выпуск «Физиология и патология иммунной системы».- 2004.-Т.6.-№1-126с.

22. Бобовник C.B., Недашковский Э.В. Перитонеальный диализ-компонент интенсивной терапии острого некроза поджелудочной железы в фазе острой ферментативной токсемии // Вестник интенсивной терапии 2005.- №2,- с. 17-20.

23. Борисов А.Е., Федоров A.B., Земляной В.П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб., 2000. 164с.

24. Борисов А.Е и соавт., 2007.

25. Боровкова В.М., Хватов В.Б., Благовестнов Д.А. Комплекс иммунологических показателей для диагностики панкреатогенного иммунодефицита // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 2006.-№3.-с.71 -75.

26. Брехов Е.И., Калиников В.В и соавт. Этиопатогенез и принципы хирургического лечения острого панкреатита // Кремлевская Медицина,- 1995.-№4.-с.52-55.

27. Брискин Б. С., Полонский А. К. и соавт. Изучение оптических параметров тканей животных и человека при лазерном воздействии //Межд. конф. «Перспективные направления лазерной медицины»: Тез. докл. Одесса, 1992. - С. 248-251.

28. Бромберг Б.Б., Киричук Ф.В., Тарасенко B.C. Особенности агрегационной функции тромбоцитов при остром панкреатите // Вестник хирургии.- 2009. с.34-36.

29. Бромберг Б. Б., Киричук Ф.В и соавт. Агрегация тромбоцитов и выбор оптимальных критериев нарушений их активности у больных с острым панкреатитом // Анналы хирургии. 2009. - № 3. - с. 48-51.

30. Буилин В.А., Москвин C.B. Низкоинтенсивные лазеры в терапии различных заболеваний. Тверь: ООО «Триада», 2005.- 174с.

31. Булычев В.Ф. Оценка эффективности сочетанного применения даларгина и НИЛИ при панкреатите. / дисс. к.м. н, Ижевск.- 2000,-23с.

32. Бунятян В. А. Влияние L-орнитин-Ь-аспартата на функциональное состояние печени при остром панкреатите алкогольного генеза.: автореф. дисс. к.м.н., М., -2010.- 28с.

33. Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.Н и соавт. К вопросу о методах диагностики и лечения панкреонекроза // Трудный пациент.-2005.-№4.-с. 12-14.

34. Бурневич С.З. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.: автореф. дисс.д.м.н.- М., 2005.-62с.

35. Буткевич А.Ц. Газовая хроматография в диагностике течения деструктивного панкреатита // Клиническая медицина. 2007. - Т. 85, № з. с. 43-46.

36. Буянов В.М. Хирургическое лечение острого панкреатита (дискуссия) //Хирургия,- 1988.-№8.- с.152-154.

37. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A., Стойко Ю.М. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб: Питер., 2000.- 320 с.

38. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит, вопросы патогенеза, клиники, лечения. Красноярск-Зеленогорск . 1997.- 208с.

39. Винник Ю. С. Острый панкреатит: патогенез, клиника, лечение. (Эксперим.-клинич. исслед.): автореф. дисс. д.м.н ., М.-2000.- 46с.

40. Винник Ю.С., Миллер C.B., Черданцев Д.В и соавт. Результаты лечения панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-2004. №3-4.-с.23-26.

41. Винник Ю.С., Черданцев Д.А., Маркелова Н.М и соавт. Роль иммунологических нарушений при остром деструктивном панкреатите // Сибирский медицинский журнал.-2005.-№1.- с45.

42. Веронский Г.И., Вискунов В.Г. Лечения и профилактика послеоперационного панкреатита // Вест. Хирургии.- 1995.-№2.-с 2023.

43. Винник Ю.С., Миллер C.B., Теплякова О.В. Совершенствование дифференциальной диагностики и прогнозирования течения деструктивных форм острого панкреатита // Вестник хирургии.-2009.-Т. 168.-№6.-с. 16-20.

44. Винницкий Л.И., Бунатян К.А и соавт. Иммунологические проблемы в хирургической практике. Иммунологический мониторингпатологических состояний иммунореабилитация // Тез. Докл. Всерос. Конф.-М., 1995.-е.143-144.

45. Винницкий Л.И. Проблемы клинического применения иммунокорректоров в хирургической практике // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-№4.-с.12-16.

46. Владимиров Ю.А., Азизова O.A., Деев А.И. Свободные радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. Серия Бифизика. М., 1991. Т.29.- 252с.

47. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН. 1998. №7. с.43-51.

48. Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова Т.В. Системный липидный дистресс-синдром при панкреатите. Саранск: «Крас. Окт.», 2004. -316с.

49. Власов А. П., и соавт. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите //Хирургия. 2010. - № 5. - с.60-64.

50. Власова В.П. Патофизиологические механизмы протекторного действия антиоксидантов, озоно- и лазеротерапии при экспериментальном панкреатите: автореф. дисс. д.м.н., М., 2007.- 38с.

51. Воронецкий А.Н. Применение гелий-неонового лазера в комплексном лечении острого панкреатита: автореф. дисс.к.м.н., Минск., 1994.-18с.

52. Воскресенский В.М. Острые панкреатиты. -М.: Медицина, 1951.

53. Галимзянов Ф.В. Первичная диагностика инфицированного панкреонекроза // Хирургия.- 2006.- №6.- с.8-10.

54. Гамалея Н.Ф. Лазерная биостимуляция. Современное понимание механизмов и новые принципы биологического применения. В кн.: Лазеры и медицина. -М., 1989.- С. 1-56.

55. Гамалея Н.Ф. Лазерная биостимуляция: современное понимание механизмов и новые принципы клинического применения // Лазеры и медицина. М. 1989. - Ч. 1. - С. 59.

56. Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.Н., Сергеева H.A. и соавт. Роль портальной бактериемии и эндотоксемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните //Вест.хир.- 1992.-№2.-с.21-27.

57. Гельфанд Е. Б. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии // Анналы хирургии,- 2002,- №1.- с.31-35

58. Гельфанд Б.Р. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке // Consilium medicum. 2006. Т. 8, № 7. - С. 48-54.

59. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и соавт. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с деструктивным панкреатитом // Клин, хирургия. 2006.-№1.- с.25-35.

60. Гейниц А. В., Москвин С.В., Ачилов А.А. Внутривенное лазерное облучение крови (Основы лазерной терапии) / Триада. М.2008.- 150 с.

61. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. М., 1992.-292с.

62. Гостищев В.К., Глушко В.А. и соавт. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия.-2003 .-№3.-с.50-54.

63. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Устименко А.В. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия.- 2006.- №6, с. 4-7.

64. Гребинский В.И., Иваненко Г.И. Интравенозная лазеротерапия при ишемической болезни сердца // Новое в лазерной медицине и хирургии.-М. 1990.-Ч. 1.-С. 106-108.

65. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск.: Медицина, 2000.- 214с.

66. Гришина Т.А. Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом: автореф. дисс. к.м.н, Саратов.- 2006.- 21с.

67. Громов М. С. Качество жизни больных после перенесенного острого панкреатита // Анналы хирургии. 2010. - № 2. - с. 28-34.

68. Грицюк A.M. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза: автореф. дисс.к.м.н. М.,-2005.-14с.

69. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология.-Донец.: ООО «Лебедь».-2000.-416с.

70. Гудкова Н.И. Иммунокоррекция эндолимфатическим введением тимогена в комплексном лечении острого панкреатита: автореф. дисс.к.м.н. М., 1993.-24с.

71. Гучев И.А., Волков И.П., Иванова A.M. Панкреонекроз. Возможности антибактериальной терапии и профилактики // Русский медицинский журнал,- 2007. Т.15.- №12. - с. 965-968.

72. Гуща А.Л., Тарасенко С.В. Эндоваскулярная терапия лазерным светом в комплексном лечении острого панкреатита // Хирургия.-1993,-№1,- с. 43-46.

73. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей// М.: Медицина.-1995.-421с.

74. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита.// Анналы хирургической гепатологии.-2001.- Т.1. с.125-130.

75. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: руководство для врачей/ М., 2003.-424с.

76. Дарвин В. В. Миниинвазивные технологии в лечении острого панкреатита // Хирургия. 2009. -№ 1. с. 29-32.

77. Девятков Н.Д. Физико-химические механизмы биологического действия лазерного излучения // Успехи соврем, биологии.- 1987,- Т. 103.-Вып. 1.- С. 31-43.

78. Деденко И.К. Влияние лазерного облучения крови на гомеостаз больных геморрагическим панкреатитом // Клин, мед.- 1989.- № 8,- С. 70-73.

79. Деллинджер Э.П. Инфекционные осложнения панкреатита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т.5. -№2.- с.1-4.

80. Денисенко Г.А. Детоксикационная терапия в комплексном лечении больных с инфицированными формами панкреонекроза: автореф. дисс. к.м.н., Ставрополь., 2005,- 21с.

81. Дубровина Д.Е. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите, дисс. к.м.н, М., 2007.- 125с.

82. Егорова В.Н., Толстой А.Д., Андреев М.И. Иммунотерапия с использованием ронколейкина в комплексном лечении острого панкреатита // Terra Medica.-1999.-№3-c. 28-30.

83. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита // Хирургия.- 2007.- №5.- с.4-8.

84. Ерохин М.П. Интрадуктальное применение даларгина и инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении острого панкреатита: дисс к.м.н., М., 1995.-188с.

85. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. (Часть 2) // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.-1998,- Т. 157.-№2,- с.87-94.

86. Ефименко H.A., Розанов В.Е., Романовский В.Г. Хирургическая тактика при посттравматическом панкреонекрозе // IX Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда.-Волгоград.-2000.-с.40-41.

87. Ефименко H.A., Лысенко М.В и соавт. Острый панкреатит:современные возможности диагностики и лечения.- М., 2001.-112с.

88. Жгенти Г.Р. Роль пептидов лимфатической системы в механизмах изменений реактивности организма при панкреонекрозе: автореф. дисс. д.м.н., Иркутск.- 2002,- 39с.

89. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: учебное пособие. Минск: Новое знание.2003.- 237с.

90. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика.-М.: Медицина, 1983.-208с.

91. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И., Панкреонекроз (диагностика, прогнозирование и лечение). Монография. М., 2007. 224с.

92. Захаров М.В. Цитокиновый профиль при проведении продленной гемофильтрации в лечении острого почечного повреждения у хирургических больных с синдромом полиорганной недостаточности.: автореф. дисс. к.м.н, СП. 2010. - 19с.

93. Земсков B.C. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита // Врачебное дело. 2000.- №1.-с.35-42.

94. Зенков Н.К., Ланкин В.З. Окислительный стресс: биохимические и патофизиологические аспекты. М: Наука 2001.- 342с.

95. Зотолокин В.Д. Диспансеризация надежный путь профилактики острых хирургических заболеваний. Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы. СПв., М.: 1988.- С.35-37.

96. Иванов Ю.В., Чудных С.М., Эффективность Мексидола при остром панкреатите // Клин. Медицина. 2002. Т.80.- №9.- 44-46с.

97. Иммуногенетика и иммунология: резистентность к инфекции./ под ред. Хаитова P.M.-Ташкент.: Изд-во Ибн Сины., 1991.-с.7-9.

98. Иммунокоррекция при остром панкреатите: метод, пособие / Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Первова О.В. и др./ Под ред. Винника Ю.С.- Красноярск. 2006.-20с.

99. Каплан М.А., Степанов В.А., Воронина О.Ю. Физико-химические основы действия лазерного излучения в ближней ИК-области на биоткани // Лазеры и медицина.- Ташкент.- 1989.- Ч.1.- С. 85-86.

100. Караулов A.B., Калюжный О.В. Цитокины: биологическое действие и клиническое применение.//В книге: «Успехи клинической иммунологии и аллергологии». М., 2000. №1.- с.193-205.

101. Карпенко В.В., Кассиль С.С, Березина Л.А. Квантовая терапия, как новый способ повышения степени адаптации системы кровообращения к условиям среды у больных ИБС и ГБ//Действие НИЛИ на кровь.: Тез. докл. Всесоюзн. конф.- Киев, 1989.- С. 96-97.

102. Кару Т.И. О молекулярном механизме терапевтического действия излучения низкоэнергетического лазерного света // Докл. АН СССР.-1986.- Т. 291,- № 5.- С. 1245-1250.

103. Клиническая иммунология и аллергология, учебное пособие./Под редакцией Караулова A.B., М.: «Медицинское информационное агентство», 2002. 651с.

104. Козель А. И., Попов Г. К. Механизм действия лазерного облучения на тканевом и клеточном уровнях // Вестник РАМН. -2000. -№2.-С. 41-43.

105. Козлов В.И., Буйлин В. А. Лазеротерапия. М., Изд-во "Медицина",- 1993,- 149 с.

106. Кон Е.М. Острый панкреатит с полиорганной дисфункцией: оптимизация подходов к диагностике и комплексному лечению: автореф. дисс. д.м.н. М., 2001.-45с.

107. Козлов В.К., Караулов A.B. Цитокинотерапия в комплексном лечении тяжелой хирургической и инфекционной патологии./ В книге «Успехи клинической иммунологии и аллергологии». М., издательство регион, отд. РАЕН 2002. с. 242-262.

108. Коптелов A.B. Энтеросгель в комплексном лечении больных с панкреонекрозом и его осложнениями: автореф. дис. к.м.н.- М., 2006 -24с.

109. Коротков Н.И., Кукушкин A.B., Метелев A.C. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита// Хирургия.- №3.- 2005.- с.40-44.

110. Костюченко АЛ., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб.:.С-П- 2000-416с.

111. Костюченко А.Л. Ронколейкин: Иммунокоррекция в лечении сепсиса. СПб.: 2000,- 11с.

112. Кошелев В.Н., Мурзин А.Г., Резников JI.JI. Исследования механизмов биологического действия НИЛИ // Мат. симп. Лазеры и медицина,- Ташкент, 1989.- Ч.1.- 200 с.

113. Кошелов П.И., Карпухин Г.Н., Лейбельс В.Н. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита.//1Х Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград.-2000.-54С.

114. Криворучко И.А. Иммунные нарушения при остром панкреатите и принципы иммуннокоррегирующей терапии // Клини.хир.- 1997.-№1,- с.11-14.

115. Кубышкин В.А. Панкреонекроз (диагностика и лечение): дисс. д.м.н.-М, 1986.-386с.

116. Кубышкин В .А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. -1996.- №1.- С. 29-32.

117. Кубышкин В.А. Экспериментальное обоснование применения пробиотиков в комплексном лечении деструктивного панкреатита // Бюл. эксперим. биологии и медицины.-2000.- Т. 129.- №2.- С.204-207.

118. Кубышкин В.А., Вишневский В .А., Данилов М.В. Оценка методов завершения панкреатодуоденальной резекции // Хирургия.-№1.-2001.-46с.

119. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии // Анналы хирургической гепатологии.-2002.-№2.-с.93-95.

120. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия.-2000.-№2.-с.54-59.

121. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т. Результаты применения синтетических антиоксидантов в лечении больных деструктивным панкреатитом // Хирургия.- 2005.- №3.- с.36-39.

122. Ларичев Д.В. Нарушения центральной и периферической гемодинамики при остром панкреатите: автореф. дмс к.м.н., М., 2010.- 23с.

123. Леонович С.И., Ревтович М.Ю. Клиника, диагностика и лечение острого панкреатита // Медицинская панорама.-2002.-№4.-с.З-4.

124. Лисиенко В.М. Тактика лазеротерапии при панкреонекрозе.//Четвертая Всероссийская научно-практическая конференция по квантовой терапии, М., 1998 - 88с.

125. Листишенкова Ю. В. Клинико-прогностические аспекты качества жизни и приверженности к лечению у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом.: автореф. дисс., к.м.н., 2010-23с.

126. Лищенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: автореф. дисс.д.м.н. М., 1994.- 46с.

127. Лозовой В.П., Шергин С.М. Структурно-функциональная организация иммунной системы,- Новосибирск: Наука. 1981.-224с.

128. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., Калтаев К.К. Аутоферментная агрессия и лимфатическая система при постнекротическом панкреатите // Анналы хирургии.-1998.-№5.-с.65-72.

129. Макарова Н.П., Коничева H.H. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезиология и реаниматология.-1995.-№6,-4с.

130. Малапура A.A. Эффективность сочетанного применения НИЛИ, УФО, гипербарической оксигенации в лечении больных с острым панкреатитом: автореф. дисс. к.м.н., Владивосток. 2005,- 24с.

131. Малиновский М.М., Агафонов Н.П., Решетников Е.А и соавт. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия.-2000.-№1.-с.4-7.

132. Маль C.B., Маль Т.С., и соавт. О выборе оптимальной лечебной тактики при остром панкреатите // Человек и его здоровье: Сб. науч.тр., Курск., 2009. выпуск 3. с.63-64.

133. Малюк А.И. Применение ультразвуковой некрсеквестрэктомии в хирургическом лечении больных панкреонекрозом: автореф. дисс. к.м.н, Омск. -2011.- 24с.

134. Маль A.C. Преимущество антиоксидантов над ингибиторами протеаз в лечении острого панкретита и профилактике его осложнений: автореф. дисс д.м.н., Ростов-на-Дону., 2007.-42с.

135. Маль С. В., и соавт. Новые подходы в тактике лечения острого панкреатита и панкреонекроза // Военно медицинский журнал. -2010.-Т. 331.-№5,-с. 52-55.

136. Маркелова Н.М. Профилактика и лечение инфицированного панкреонекроза: автореф. дисс. к.м.н., Красноярск., 2005.- 25с.

137. Мауда JI.A. Оценка эффективности и оптимизации методов диагностики инфицированного панкреонекроза: автореф дисс к.м.н, Смоленск., 2009.- 19с.

138. Маят B.C., Атанов Ю.П, Буромская P.A. Нерешенные вопросы лечения панкреонекроза//Хирургия,-1983,- №10.-с.5-9.

139. Мешалкин E.H., Сергиевский B.C. Применение низкоэнергетического гелий-неонового лазера в кардиологии и кардиохирургии // Мат. симп. Лазеры в хирургии.- М.- 1989.- С. 238243.

140. Минаков O.E. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ в диагностике и лечение больных панкреонекрозом.: автореф. дисс. к.м.н., Воронеж., 2009. 23с.

141. Минеев Д. М. Динамическое ультразвуковое исследование и видеоэндохирургические технологии в выборе хирургической тактики при деструктивном панкреатите.: автореф. дисс. к.м.н., М., -2010-25с.

142. Миронов A.C. Принципы диагностики и дифференцированное лечение острого панкреатита: дисс д.м.н., М., 2007.- 235с.

143. Миронов A.B. Синдром кишечной недостаточности у больных с панкреонекрозом: автореф. дисс. к.м.н, М.-2011.-27с.

144. Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис.-М., 2006.-192с.

145. Москвин C.B., Булин В.А. книга: Низкоинтенсивная лазерная терапия. М.: НПЛЦ «Техника»., 2000.- 725с.

146. Москвин C.B., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. М. НПЛЦ «Техника»., 2003. - 32с.

147. Москалев К.В. Роль иммунопатологических реакций в патогенезе хронического панкреатита, обоснование и разработка оценки средств его лечения.: автореф. дисс.к. м. н. Минск, 1992.- 20с.

148. Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис. -М., 2006.-192с.

149. Мумаладзе Р.Б., Чудных С.М., Колесова O.E. Лечение легочной недостаточности при остром панкреатите // Анналы хирургии. 2000. №4. с. 12-19.

150. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Розиков Ю.Ш. Малоинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы // Хирургия.-№5.-2004.-с.65-67.

151. Назаренко Г.И., Сидоренко В.И., Лебедев Д.С. Прогнозирование характера течения острого панкреатита методом нейронных сетей // Вестник хирургии.-2005,- с.50-54.

152. Налетов В.В. Хирургическая тактика лечения распространенного инфицированного панкреонекроза.: автореф дис к.м.н., М., 2006.- 21с.

153. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н, Михайлусов C.B. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. М., ВУНМЦ МЗ РФ. 1998. 170с.

154. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. и соавт. Лечение панкреонекроза // Росс.мед.журн.-2002.-№1.-с.З-10.

155. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита.-М: ООО «Бином пресс»., 2004.-305с.

156. Новосел С.Н. Коррекция иммунных нарушений в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита: дисс. к.м.н., М., 2006.-121с.

157. Общая хирургия. Учебник/ под ред. Гостищева В.К.-М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001.-608с.

158. Огорельцев А.Ю. Применение инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении острого панкреатита: дисс. к.м.н., Рязань.- 2009.- 135с.

159. Озова З.М. Хирургическая тактика при жидкостных скоплениях у больных с деструктивным панкреатитом: автореф. дисс к.м.н., М., 2010.- 24с.

160. Орлов Б. Б., Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза // Анналы хирургии. 2001 №5. С. 30-35.

161. Острый панкреатит./ под ред. Бобовника С. В. М.: 2009- 235с.

162. Пагава П.И., Ратман П.А., Пагава A.B. Изменение физических параметров биологических жидкостей под влиянием НИЛИ//Мат. симп. Лазеры и медицина. Ташкент.- 1989.- Ч. 1.- С. 124-125.

163. Парзян Г.Р. Низкоинтенсивное лазерное излучение и антиоксиданты в лечении острого панкреатита: автореф. дисс. к.м.н., М.-2000.-24с.

164. Петрова Е.В. Роль госпитальной инфекции у больных с деструктивным панкреатитом: автореф. дисс. к.м.н., М., 2008.- 19с.

165. Пехов Д.А. Использование иммуномодуляторов в комплексном лечении мелкоочагового панкреонекроза: автореф. дисс. к.м.н., Курск., 2007. 22с.

166. Петухов В.В и соавт. Эндотоксиновая агрессия и дисфункция эндотелия при синдроме кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: причинно-следственные взаимосвязи // Анналы хирургии. -2006. № 5. - С. 27-33.

167. Плетнев С.Д. Лазеры в клинической медицине.- М.: Медицина, 1981,- 158 с.

168. Полонский А. К. Лазерная и магнитолазерная терапия -достижения, проблемы и перспективы развития // LASER-MARKET. 1995.-№2.- С. 13-18.

169. Прудков H.JL, Шлутко A.M., Галимзянов Ф.В и соавт. Некротизирующий панкреатит. Хирургия малых доступов.-Екатеринбург. 2001- 48с.

170. Пугаев A.B. Тактика лечения острого панкреатита: автореф.дисс. д.м.н.-М., 1988.-25с.

171. Пулатов О.Х. Свободнорадикальные процессы и перекисное окисление липидов и их коррекция при остром деструктивном панкреатите: дисс. к.м. н., М., 2008.- 135с.

172. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., 2002.-312с.

173. Ревуцкий Е.С., Карпенко В.В., Мельник П.И. и др. Влияние ВЛОК-НИЛИ на гемореологические свойства крови у б-х ИБС и ГБ//С6. Действие НИЛИ на кровь: Тез. Всесоюзн. конф.- Киев, 1989.-С. 149-150.

174. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.Н и соавт. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия.-1988,-№6.-с.81-84.

175. Решетников Е.А., Башилов В.П., Ляликов В.А., Ульянов В.И. Дифференцированное лечение острого панкреатита // Хирургия. -№8.-с.45-51.

176. Родников С. Е. Низкопоточная ультрагемофильтрация и непрямое электрохимическое окисление крови в комплексном лечении панкреонекроза. : автореф. дисс.к.м.н., М., -2010 28с.

177. Руднов В.А., Вишницкий Д.А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и задачи // Анестезиология и реанимация.-2000.-№3 .-с.64-69.

178. Рудь С. Д. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита: автореф. дисс. к.м.н, СП., 2005,-21с.

179. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под.ред. B.C. Савельева.- М.Медицина, 1986.- 608с.

180. Рязанов В.Г. Сочетанное применение плазменного скальпеля и криодеструкции в хирургическом лечении острого очагового панкреонекроза: автореф. дисс. к.м.н. М., 1997.-28с.

181. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.-М.: Медцина., 1983.-240с.

182. Савельев B.C., Филимонов М.Л., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе //Анн. Хирургии,-1999.-№4.-с.34-3 8.

183. Савельев B.C., Бурневич С. 3., Оптимизация лечения панкреонекроза, роль активной хирургической тактики ирациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии. -2000,-№2,- с.12-16.

184. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии // Анналы хирургии. -2002 №1. -с.31-35.

185. Савельев B.C. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения // Анналы хирургии,- 2006. № 1. - с. 40-44.

186. Савельев В. С. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе // Российский медицинский журнал. 2006. - № 5. - с. 9-14.

187. Савельев В. С. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии.- 2009.- № 4. с.5-10.

188. Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Зубков В.И. Антибактериальная терапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом //Клин.хирургия.-2002.-№8.-с. 5-8.

189. Салиенко B.C., Маркелова Е.В., Сотниченко Б.А. Иммунологические аспекты патогенеза острого деструктивного панкреатита и коррекция нарушений рекомбинантным IL -2 // Цитокины и воспаление.- 2006,- Т.5.-№4.-с.46-50.

190. Саидахметова З.Т. Иммунорегулирующая активность типология при остром панкреатите // Вопросы питания. -2000.- Т.6.- №69. с.35-36.

191. Семенова A.C. Патогенетическое обоснование выбора параметров системной воспалительной реакции для прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза: автореф. дисс. к.м.н, Саратов., 2007.- 21с.

192. Синенченко Г.И., Толстой А.Д., Панов В.П и соавт. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит. Уч пособие. ЭЛБИ-СПб., СП., 2005.- 63 с.

193. Скляр В. Ф. Лазерная биофотометрия в диагностике и выборе тактики лечения панкреонекроза: автореф. дисс. . к.м.н.М.,- 2010-25с.

194. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. М.: Медицина. 1989.-255с.

195. Скупченко В.В., Маховская Т.Г., Сердюк Н.Б. Эндоваскулярная лазеротерапия в неврологической практике // Мат. конф. Действие электромагнитного излучения на биологические объекты и лазерная медицина.- Владивосток.-1989.- С. 197-212.

196. Суплова A.A. Коррекция метаболитических и иммунологических нарушений у больных с деструктивным панкреатитом: автореф. дисс. к.м.н., М., 2001.- 19с.

197. Тарасенко B.C. Острый деструктивный панкреатит. Некоторые аспекты патогенеза и лечения: автореф дисс. д.м.н., Оренбург. 2000,-45с.

198. Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите // Хирургия.-2000.-№8.-с.51-55.

199. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов A.B. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Триада-Х. 2003.-с.73-87.

200. Толстой А.Д., Панов В.П., Вашетко Р.В. Парапанкреатиты: этиология, патогенез диагностика и лечение.// СПб: Ясный свет. -2003,- 256с.

201. Толстой А.Д., Попович A.M. Иммунные нарушения и методы иммуноориентированной терапии при остром панкреатите. // Terra Medica. 2003.- № 4.- с. 23-31.

202. Толстой А.Д., Панов В.П., Захарова Е.В. и соавт. Шок при остром панкреатите. Санкт-Петербург: Скиф. 2004.-6с.

203. Тонкоглаз В. Н. Сравнительная характеристика эффективности хирургических методов в комплексном лечении тотального панкреонекроза.: автореф. дисс. к.м.н., М., 2010,- 24с.

204. Топчиашвилли З.А. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия,- 1990.-№10.-с.89-94.

205. Трухан Д.И., Полуэктов В. Л. Состояние гуморального иммунитета и антигены системы HLA при остром панкреатите // Хирургия.-2000.-№1 .-с. 15-17.

206. Трухан Д.И. Клинико-иммунологические варианты течение острого и хронического панкреатита ассоциации с антигенами систем HLA и состояние гуморального иммунитета: автореф дисс. д.м.н., Челябинск. 2000.- 35с.

207. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. Киев.- 1979.-204с

208. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. М.: Медицина.- 1999. -с.129-149.

209. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. Спб: Питер., 1994.-410С.

210. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология.-М. Медицина, 1993 в 2-х томах.

211. Хубутия В.И., Хубутия З.Б., Сигаев A.A. Клинико-экспериментальные аспекты новой методики лазеротерапии при ИБС // Советская медицина,- 1988, № 10.- С. 81-84.

212. Цацаниди К.Н. Белково-энергетическое обеспечение в лечении больных острым некротизирующим панкреатитом // Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии. 1987,- с. 66-72.

213. Цейхман Е.А., Малетин С.И., Смирнова О.И. и соавт. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении острого панкреатита // Хирургия.-№4.-2002.-С.22-25.

214. Черданцев Д.В. Коррекция синдрома системной воспалительной реакции при остром панкреатите: автореф дисс. д.м.н., Красноярск., 2002,- 50с.

215. Чуянова Е.В. Уровень свободнорадикального окисления в ферментативной фазе острого панкреатита и его прогностическое значение: автореф дисс. к.м.н., СП., 2009.- 23с.

216. Шалимов В.А., Нечитайло М.Е., Панков А.И. и соавт. Патогенез и принципы хирургического лечения распространенных форм панкреонекроза // Клин.хирургия.- 1992.-№11 .-с.63-67.

217. Шалимов С.А., Копчак В.М., Дронов А.И. и соавт. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-2002.-с.237-238.

218. Шалимов А.А и соавт. 2006,

219. Шалыгин А.Б. Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита./ автореф. дисс. к.м.н, М.-2011. -23с.

220. Шапкин Ю.Г., Березкина С.Ю., Токарев В.П. Ранняя диагностика и алгоритм хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите // Хирургия.-2007.- №2.- с. 34-37.

221. Шапилова В.В. Диагностика и лечение гнойных осложнений у больных с острым панкреатитом после эндовидеохирургического вмешательства: автореф. дисс. к.м.н, СП.-2010.- 23с.

222. Шевченко В.П. Вторичный аутоиммунный синдром при остром панкреатите: автореф. дисс. д.м.н., М., 2002.- 38с.

223. Шиков Д.В. Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом: автореф. дисс. к.м.н, М.,- 2011. 24с.

224. Шиляев A.B. Прогнозирования гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите с учетом иммунных нарушений и их коррекция: автореф. дисс. к.м.н, СП., 2007.- 18с.

225. Шугаев А.И., Абдулхаликов A.C., Шаметдинов A.A. Лечение эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Эфферентная терапия,-1998.-№4.-с.5-10.

226. Шуляк С.А. Оптимизация лечения острого панкреатита и его осложнений.: автореф дисс. д.м.н., Ханта-Мансийск., 2005.- 42с.

227. Щапов В. В. Хирургическая тактика при осложненном течении хронического кистозного панкреатита.: автореф. дисс. М., 2010,-24с.

228. Щетинин Н. А. Морфофункциональное обоснование применения высоких доз аскорбиновой кислоты в лечении экспериментального острого панкреатита.: автореф. дисс. к.м.н., М.,- 2010-27с.

229. Юлаев А. В. Фиброэндоскопические санации при лечении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита.: автореф. дисс. к.м.н., М., 2010 - 22с.

230. Юткина Е. Г. Рациональная хирургическая тактика у больных с панкреонекрозом.: автореф. дисс. к.м.н., М., -2010-28с.

231. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. М.:МЕДпресс-информ.-2003.-224с.

232. Якупбаева К.Х. Совершенствование методов санации очагов инфицированного панкреонекроза при остром деструктивном панкреатите: автореф.дисс. к.м.н., М., 2009.,- 21с.

233. Ярема И.В., Колобов С.В., Шевченко В.П. Аутоиммунный панкреатит / Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.-2003.-С.43-50, 52

234. Яхонтова О.И., Помазовская В.А. Острый алкогольный панкреатит// Сов.медицина.- 1990.-№8.-с.82-83.

235. IX съезд хирургов Российской Федерации // Материалы.-Волгоград., 2000,-136с.1. Зарубежные авторы

236. Aby Zidan F.M., M.J. Bonham., J.A Windsor. Severity of acute pancreatitis: a multivariate analysis of oxidative stress markers and modified Glasgow criteria //Br. J. Surg. 2000-Vol.87.-№87.- p. 1019-1023.

237. Alejandría M.M., Lansang M.A., Dans L.F. Intravenouse immunoglobulinum for treating sepsis and septic shock // Cochrane Database. Syst. Rev. 2001.- №2 p. 10-90.

238. Ammori B.J. Pancreatic surgery in the laparoscopic era // J. Pancreas.-2003. -№4(6).-p. 187-192.

239. Anderson R., Wang X.D. Gut barrier dysfunction in experimential acute pancreatities // Ann. Aced. Med. Singapore. 1999.- Vol. 1.- №28. p.141-146.

240. Andersson R. Infected necrotizing pancreatitis requires optimal drainage // Lakartidningen, 2007.- Vol. 104(38) -2662p.

241. Aultman DF, Bilton BD, Zibari GB, McMillan RW. Nonoperative therapy for acute necrotizing pancreatitis // Am Surg. 1997.- vol. 63(12). -p.l 114-1117.

242. Babu BI, Siriwardena AK. Practical strategies for case selection in minimally invasive necrosectomy // Pancreatology. 2009- vol.9(l-2).-p.9-12.

243. Balthazar E.J., Ranson J. et.al. Acute pancreatities: prognostic value of CT// Radiology. -1985.- vol.156.- p.767-772.

244. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.I. Acute pancreatities: value of CT in establishing prognosis // Radiology, 1990.- v.174.-№2.-p.331-336.

245. Balthazar E.J., Fisher. L. Hemorrhagic complications of pancreatities: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging // Pancreatology. 2001. -№l.-p.306-313.

246. Bassi C., Mangiante. G., Falconi M. Prophylaxis for septic complications in acuite necrotizing pancreatities // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.- 2001. vol.8.-p.211-215.

247. Besselink MG, de Bruijn MT, Rutten JP. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. 2006- vol. 93(5).-p.593-599.

248. Beger HG, Rau B. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis // Ann Ital Chir. 1995,- vol.66(2). P.9-15.

249. Beger HG, Isenmann R. Acute pancreatitis: who needs an operation // J Hepatobiliary Pancreat Surg^ 2002.-vol.9(4)-p.436-42.

250. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the pancreas: current, surgical, therapy // Berlin. Heidelberg, 2008.- 994p.

251. Bhagat S., Hadenque A., Rubbia-Brandt. In vivo evidence for the role of GM-CSF as a mediator in acute pancreatitis -associated injury // AJP -Lung. -2002.- vol. 283.-p. 541-548.

252. Bhatia M., Novel Therapeutic Targets for acute Pancreatitis and associated Multiple Organ dysfunction Syndrome: An Update // Medical Chemistry Reviews Online.- 2004.-№l.-p.25-26.

253. Brady M., Cristmas S., Sutton R., et al. Cytokines and acute pancreatities // Baillieres Best.pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999.- vol.2-№13.-p. 265-289.

254. Braganza J.M. Towards a novel treatment strategy for acute pancreatities -1. Reappraisal of the evidence on autogenesis // Digestion. 2001.-v. 63.- №2,- p.69-91.

255. Brisinda G, Maria G, Ferrante A, Civello IM. Evaluation of prognostic factors in patients with acute pancreatitis.// Hepatogastroenterology^ 1999. -vol. 46(27).-p.1990-1997.

256. Bruno M. Minimally invasive treatment for acute pancreatities // Ned Tijdschr Geneeskd. 2010-vol.l54.- A2131.

257. Biichler M, Uhl W, Beger HG. Acute pancreatitis: when and how to operate.// Dig Dis, 1992. Vol. 10(6).- p.354-362.

258. Biichler M., Gloor B., Muller C., et al. Acute necrotizing pancreatitis : treatment strategy according to the status of infection // Ann Surg. -2000.-vo1.5.- №232.-p.619-626.

259. Cecelter G., Fahoum B., Gordesi. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatities.//Dig. Surg.-2002. V. 19.5.p.402-405.

260. Chihrin S., Loutfy M. Overview of antiviral and anti-inflamentory treatment for severe acute respiratory syndrome // Expert Rev. Anti-Infect. Ther.-2005.- vol.3- №2.-p.251-262.

261. Ciocirlan M., Ponchlon T. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography.// Endoscopy^ Feb;36(2):137-46.

262. Cannor S, Raraty MG, Howes N, Evans J, Ghaneh P. Surgery in the treatment of acute pancreatitis—minimal access pancreatic necrosectomy.// Scand J Surg. 2005. vol.94 (2).- p. 135-142.

263. Cooperman A.M. An overview of pancreatic pseudocysts: the emperiors new clothes revisited // Surg.clin. Noth Amer, 2001.- 81.- p.2-6.

264. Curran F J., Sattar N, Talwar D, Baxter JN, Imrie CW. Relationship of carotenoid and vitamins A and E with the acute inflammatory response in acute pancreatitis.// Br J Surg. 2000. vol.87(3).-p.301-305.

265. Davies. J. Where have All the Antibiotics Gone // Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006. vol. 17(5). - p.287-290.

266. Dervensis C.D. Pancreatology. 2001 .-vol. 1 .-p. 201-206.

267. De Waele J., Vogelaers D., Decruyenaere J. Infectious complications of acute pancreatitis // Acta Clin. Belg. 2004.- vol 59.-№2.-p.90-96.

268. De Waele J.J. A step-up approach, or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.// N Engl J Med. 2010/- vol.363(13). 1286 p.

269. Dierkesmann R., Jasch K.D. Lasertherapie in der Pneumologie // Prax. und Klin. Pneumol.- 1987,- Vol. 41. № 1,- P. 791-793.

270. Dite P., Skaunie V. Vyuziti laseru ve vnitrnim Lekarstai // Cas. Zek. Ces.- 1987,- Vol. 126,- № 25,- p. 769-772.

271. Domingues-Munoz J.E., Carballo F., Garsia M.J. Evaluation of clinical usefulness of APACHE II and SAPS system in the initial prognostic classification of acute pancreatitis: multicenter study// Pancreas . -1993.-vol.6- №8.-p. 682-686.

272. Dugernier T.A., Laterre P.F., Reynaert M.S.//Asciter fluid in severe acute pancreatitis // Acta Gastroenterol. Belg. 2000.-vol.63(3)-p.254-258.

273. Fan S.T., Choi TK, Chan FL, Lai EC, Wong J. Management of complicated acute pancreatitis: impact of computed tomography.// J Gastroenterol Hepatol. 1990. vol. 5(2) - p.103-109.

274. Fartmann E.H., Lausen M, Schóffel U. Indications for surgical treatment of acute pancreatitis.// Hepatogastroenterology. 1993. vol.40(6). P.556-562.

275. Fernández-Cruz L., Gleydson Cesar-Borges M., et al. Minimally invasive surgery of pancreas in progress //Langenbecks Arch Surg.-2005. -vol. 390.-p.342-354.

276. Fernández-Cruz L, Lozano-Salazar RR, Olvera C, Higueras O. Acute necrotizing pancreatitis: therapeutic alternatives // Cir Esp. 2006. vol. 80(2). - p.64-71.

277. Freeny PC, Hauptmann E, Althaus SJ, Traverso LW, Sinanan M. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: techniques and results.// AJR Am J Roentgenol. 1998. vol. 170(4).-p.969-975.

278. Foitzik.T., Gock. M., Schramm. C. Octreotide hardens the pancreas / Langenbeccks Arch. Surg. -2006,- vol.39l.-N.2.-p. 108-112.

279. Forsmark C.E. Pancreatic and its complication.// New Jersy. Human Press, 2005.-338 p.

280. Gloor B., Muller C., Worni M. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis // Br J Surg^ 2001. vol. 88(7). P.975-979.

281. Gloor B., Schmidtman A.B., Worni M., et al. Pancreatic sepsis: prevention and therapy // Best.pract Res. Clin. Gastroenterol. 2002. vol.3.-№16. -p.379-390.

282. Gentile A.T., Feliciano PD, Mullins RJ, Crass RA. The utility of polyglycolic acid mesh for abdominal access in patients with necrotizing pancreatitis.// J Am Coll Surg. 1998. vol.l86(3).-p.313-318.

283. Gertsch R., Seiler C. Chirurgia de la pancreatite chronique.// Helv. Cir. Acta. 1992,-v. 59.-№l.-p.81-94.

284. Goda T., Wierzbicki Z., Gaston A et al. Miocardial revascularization by C02 laser//Laser.- Bologna. 1986,- p. 521-522.

285. Gösset J., Deviere J., Matos C. Magnetic resonance imaging of acute pancreatitis: the pancreatogram // JOP. 2004.-vol. 5(l).-p.48-50.

286. Halonen R.I., Leppanieni A.K. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients // Am. J. Surg. -2000.-vol-21-№3.-p.266-271.

287. Hallay J., Kovacs G., Szarmari K. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters of patients with acute pancreatities / Hepatogastroenterology. 2001.-vol.48.-p. 1488-1492.

288. Hartwig W., Werner J., Uhl W., Büchler MW. Management of infection in acute pancreatitis // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002. vol. 9(4). P.423-428.

289. Heinrich S., Schafer M., Rousson V. Ann. Surg.- 2006.-vol.243.-N.2.- p. 154-168.

290. Imrie C.W., Carter C.R., McKay. C.J. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatities // Best Pract. Rest. Clin. Gastroenterol. 2002.-vol. 16. p. 391-397.

291. Isenmann R.O., Rau B.A., Beger H.G. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup // Pancreas. -2002. -vol. 22(3).-p.274-278.

292. Isogai N., Yamaguchi A., Harada T. Gallstone pancreatitis: positive correlation between severe pancreatitis and passed stone // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.-2005.- vol. 12.-p.l 16-122.

293. Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases.//New York: Springer. 1999. v. 11.- 253 p.

294. Jako G.J. Lasers in medicine and surgery // Laser.- Bologna, 1986.- P. 516.

295. Kanvar S., Windsor A.S., Welsh D. Lack of recorrelation between failure of gut barrier function and sepsis complications after major upper gastrointestinal surgery // Ann. Surg, -2000.-vol.-31.- №1.-p.88-93.

296. Karamarkovic A., Dejan Radenkovic., Milic N. Protein C as an Early Marker of Severe Septic Complications in diffuse Secondary Peritonitis // World J. Surg.-2005.-vol.29 -p. 759-765.

297. Karu T.I. Laser biostimulation: a photobiological phenomen (letter)//J. Photochem. Photobiol. (British).- 1989,- Vol. 3,- № 4.- P. 628-640.

298. Kimmo I., Hallon., Villie Pettila., Ari K. Leppaniemi., et al. Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis // Crit Care Med.- 2002.-vol. 30-p. 1274-1279.

299. Kylanpaa-Black M.L., Takala A., Kemppainen E. Cellular markers of systemic inflammation and immune suppression in patients with organ failure due to severe acute pancreatities.// Scand. J. Gastroent. 2001.-v.36.-p. 1100-1107.

300. Lankisch P.G., Assmus C., Pflichthofer D. Which etiology causes the most severe acute pancreatities // Int. J. Pancreatol. 1999. -v.2 (26). P.55-57.

301. Larvin M., McMahon M.J. APACHER II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis // Lancet.-1989.-Vol.2-p.201-205.

302. Lee WJ. Surgical treatment of pancreatitis.// Korean J Gastroenterol. 2005. vol. 46(5)-p.352-357.

303. Le§e M, Tama§an A, Stoicescu B, Brandu§e M. Surgical treatment in severe acute pancreatitis. Last 15 years of experience in Emergency County Hospital of Baia Mare // Chirurgia (Bucur). 2005. vol. 100(5)-p.445-450.

304. Loveday BP, Rossaak JI, Mittal A, Phillips A, Windsor JA. Survey of trends in minimally invasive intervention for necrotizing pancreatitis.// ANZJSurg. 2011.-vol. 81(l-2).-p. 56-64.

305. Marks I.N. Epidimiology of pancreatities.//Dig. Dis. Sci. 1986.-№86. p.1302-1305.

306. Manes G., Uomo I., Menchise.A. Timing of Antibiotic Prophylaxis in Acute Pancreatitis: A controlled randomized study with Meronem // Am. Gastroenterol. 2006. v. 101.- p. 1348-1353.

307. Mayerle J., Simon P., Lerch M. Medical treatment of acute pancreatities // Gastroenterol. Clin. N. Am.-2004. vol. 33. - p. 855-869.

308. Mayumi P., Ura H,. Arata S. Evidence-baced clinical pactice guidelines for acute pancreatitis: proposals // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. -vol.9-p. 413-422.

309. Mofidi R, Lee AC, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. Prognostic factors in patients undergoing surgery for severe necrotizing pancreatitis.// World J Surg, 2007. vol.10. p.2002-2007.

310. Muller C., Uhl. W., Printzen G. Role of precalcitonin find GCSF in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatities // Gut. -2000.-vol. 46.-p.233-238.

311. Muntinge A., Rosenbluth A., Tenner S.M. Does mortality occur early or late in acute pancreatities// Int. J. Pancreatol. 2000.- vol.2.-№28.- p. 9195.

312. Munteanu M, Pirçcoveanu M, Munteanu AC, Munteanu MC. Surgical management of acute pancreatitis. One hundred years of evolution.// Chirurgia (Bucur). 2006. 101(3):229-35.

313. Nagar A.B., Gorelik F.S. Acute pancreatitis // Cun. Opin. Gastroenterol.- 2004. vol. 20.-№5.-p.439-443.

314. Navaneethan U, Vege SS, Chari ST, Baron TH. Minimally invasive techniques in pancreatic necrosis // Pancreas. 2009 . vol.38(8). P.867-875.

315. Nathens A.B., Curties J.R., Beale R.J. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatities // Crit. Care. Med.-2004. -Vol.32.-N. 12-p. 2524-2536.

316. Nobili P, Annolfî B, Placucci M, Spagnoli C, Confalonieri F. Surgical treatment of acute necrotic-hemorrhagic pancreatitis.// G Chin 2002. vol.23(8-9). p318-321.

317. Oiva J, Mustonen H, Kylànpâà ML, Kyhàlà L, Kuuliala K, Siitonen S. Acute pancreatitis with organ dysfunction associates with abnormal blood lymphocyte signaling: controlled laboratory study // Critical Care 2010.-14p.

318. Olah A.A., Pardavi G.O., Belagui T.D. Early jejunal nutrition in acute pancreatitis // Magy Seb. 2000.-vol.53 (l).-p.7-12.

319. Olakowski M, Dranka-Bojarowska D, Szlachta-Swiatkowska E. Management of necrotizing pancreatitis: flexible approach depending on intra-operative assessment of necrosis // Acta Chir Belg. 2006. Vol. 106(2). P.172-176.

320. Onek T., Erkan N., Zeytunlu M. et al. Effects of selected antibiotics on pancreatitis induced liver and pulmonary injury // Ulus. Travma. Derg. 2005.-vol.l l-№l.-p.3-10.

321. Oshiro T., Calderhead G. Low level laser therapy a practical introduction//N.Y. - 1987. - 240 p.

322. Raraty MG, Halloran CM, Dodd S, Ghaneh P. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach // Ann Surg^ 2010. Vol.25 l(5).p.787-793.

323. Ranson J.N. Acute pancreatities // London Tindall. 1990.-p.303-330.

324. Reddy M.S., Udgiri N. Computed tomography and magnetic resonance imaging in the assessment of acute pancreatitis // Gastroenterology .-2004.-vol.127,-№4.-p.l277-1278.

325. Riche F.C., Cholley B.P., Laisne M.J., et al. Inflammatory cytokines C reactive protein and procalcitonin as early predictors of necrosis infectionin acute necrotizing pancreatities //Surgery. 2003.- Vol.3.- №133,- p.257-26.

326. Rubtsov MA, Galeev SI. Surgical Approach to Treatment of Necrotizing Pancreatitis: Early Primary Drainage without Necroectomy. Review of Seven Recent Cases // Case Rep Gastroenterol. 2009. vol. 3(1).-p.97-104.

327. Satoh A., Muiura T., Satoh K. Human Leucocyte Antigen -DR Expression on peripherial monocytes as a predictive marker of sepsis during acute pancreatitis // Pancreas. 2002. -vol.25.-p.245-250.

328. Schoenberg M.H., Buchler M, et al. Lipid per oxidation and glutathione metabolism in chronic pancreatities // Pancreas. 1995.- Vol.10. №l.-p. 36-43.

329. Schmidt J.O., Haun S.A., Mohr V.D. Plasmapheresis combined with continuous venovenous hemofiltration on surgical patients with sepsis // Int. Care. Med.-2000.-vol. 26(5).-p.532-537.

330. Schulz H.U., Niederau C., et al. Oxidative stress in acute pancreatities // Hepatogastroenterol. 1999.- v. 46,- p.2736-2750.

331. Schwarz M., Thomsen J., Meyer H. et al. Frequency and time course of pancreatic and extrapancreatic bacterial infection in experimental acute pancreatitis in rats // Surgary.-200.-vol.l27.-№4.-p.427-432.

332. Segal D, Mortele KJ, Banks PA, Silverman SG. Acute necrotizing pancreatitis: role of CT-guided percutaneous catheter drainage // Abdom Imaging. 2007. vol.32(3). p.351-361.

333. Sevillano S., I de Dios., A.M.de la Mano. et al. N acetylcysteine induces beneficial changes in the acinar cell progression in the course of acute pancreatities // Cell. Profif. 2003. - №36,- p.279-288.

334. Sharma S.S. Endoscopic cystogastrostomy: preliminary experience. Indian.J. Gastroenterol, 1995.- 14.1.-p.l 1-12.

335. Shanmugan N., Isenmann R., Barkm G.S., et al. Pancreatic fungal infection // Pancreas. 2003. - vol.27 (2).-p. 133-138.

336. Shelat VG, Diddapur RK. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy in necrotising pancreatities // Singapore Med J. 2007. vol. 48(8).- p.220-223.

337. Shen Q, Gan H, Du XG, Li ZR, Chen DJ. Continuous veno-venous hemofiltration in treatment of severe acute pancreatities.// Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2003. -vol.42(7).- p.483-485.

338. Sies H. Oxidative stress from basic research to clinical application // Amer. J. Med. 1991,- vol.91.- suppl. 36,- p.31-38.

339. Sigurdsson G.H., McAteer E. Morbidity and mortality associated with anaesthesia.// Acta Anaesthesiol Scand. 1996.-vol.40(8 Pt 2).-p. 10571063.

340. Song JH, Seo DW, Byun SW, Koo DH, Bae JH, Lee SS. Outcome of intensive medical treatments in patients with infected severe necrotizing pancreatitis // Korean J Gastroenterol. 2006. -vol.48(5).-p.337-343.

341. Steinberg W.M., Tenner S. Acute pancreatities // N.Engl.J.Med. 1994.- 330 p.

342. Steinberg WM. A step-up approach, or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis // N Engl J Med. 2010.- vol.363(13).-p. 1286-1287.

343. Sulkowski U., Spiegel H.U. Effect of cecostomy on the pathophysiology and prognosis of acute experimental pancreatitis.// Langenbecks Arch Chin 1992. vol.377(3).- p.174-179.

344. Takada K., Takada T., Kawada Y. JPN Guidelines for the management of acute pancreatities / Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2006. -vol. 13.-p. 42-47.

345. Terrence H., Karen L., et al. Acute pancreatities in intensive care unit patients: Value of clinical and radiologic prognosticators at predicting clinical course and outcome.// Cri.Care.Med.2003.- v.31.- p.1026-1030.

346. Tsai K., S.S Wang., T.S Chen. Oxidative stress: an important pneumonon with pathogenetic significance in the progression of acute pancreatities.//Cut.- 1998,- vol.42. №6. - P. 850-855.

347. Trias M. Intraluminal stapled laparoscopic cystogastrostomy for treatment of pancreatic pseudocysts. Brit. J. Surg. 1995. vol.82-.p.403-406.

348. Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.// N Engl J Med. 2010. -vol.362(16).- p.1491-1502.

349. Van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U. A Conservative and Minimally Invasive Approach to Necrotizing Pancreatitis Improves Outcome.// Gastroenterology. 2011. vol 134-p.456-458.

350. Virlos I.I., Manson J et al. Intravenous n-acetyl cystein, acerbic acid and selenium based anti-oxidant therapy in severe acute pancreatities.//Second. J. Gastroenterol. 2003,- №38.- p.1262-1267.

351. Uhl. W. Warshaw A., Bassi C. IAP Gaidelines for the surgical management of acute pancreatities // Pancreatology.-2002.-vol.2. p. 565573.

352. Xue P, Deng LH, Zhang ZD, Yang XN, Wan MH. Effect of antibiotic prophylaxis on acute necrotizing pancreatitis: results of a randomized controlled trial // J Gastroenterol Hepatol. 2009. vol. 24(5).-p.736-42.

353. Warshaw A.L. Improving the treatment of necrotizing pancreatitis—a step up.// N Engl J Med, 2010. vol.362(16). -p.1535-1537.

354. Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems // Br J Surg. 1990. vol. 77(11).- p.1260-1264.

355. Wereszczynska-Siemiatkowska U., B. Morozko. The importance of Interleukin 18, glutathione peroxidase and selenium concentration changes in acute pancreatities.// Dig. Dis. Surg. 2004. Vol. 49-№4.-p. 642-650.

356. Werner J., Uhl W., Hartwig W. et al. Modern phase -specific management of acute pancreatitis // Dig. Dis.-2003.- vol. 1.- №21.-p.38-45.

357. Werner J, Schneider L, Uhl W, Büchler MW. Acute pancreatitis: surgical therapy // Praxis (Bern 1994), 2005. -vol. 94(20).-p.825-830.

358. Werner J, Büchler MW. Pancreatic necrosis: pro surgical therapy.// Chirurg, 2011. vol.82(6).- p.507-513.

359. Wilcox CM, Varadarajulu S, Morgan D, Christein J. Progress in the management of necrotizing pancreatitis.// Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010,- vol.4(6).- p.701-708.

360. Wu H., Chen X., Deng Y. Effect of somatostatin on modulation of ILIO and TGF-beta 1 during acute pancreatities // Sichuan DA Xue Xue Bao Yi Xue Ban.-2003. vol.34.-N.2-p.315-316.