Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение лазерных технологий при ортопедическом лечении cerec реставрациями больных с дефектами коронок премоляров верхней челюсти.

На правах рукописи УДК: 616.314-76-085.849.19

ХАРЧЕНКО ДМИТРИЙ АНДРЕЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ CER.EC РЕСТАВРАЦИЯМИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ КОРОНОК ПРЕМОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лебеденко Игорь Юльевич

Официальные оппоненты:

Арутюнов Сергей Дарчоевич - заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО);

Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ВПО Первый МГМУ И.М. Сеченова Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии)

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится « 18 » июня 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская д.4; Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, Москва, ул. Вучетича д.Ю)

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гиоева

Актуальность гпг^срТтврнная

Г.ПГ.ЛИОТГКЛ

Премоляры верхней челюсти, принимают активное участие в акте жевания, кроме

того они находятся в эстетически значимой зоне (Major М. Ash, Stanley Nelson,

2003). Согласно теории «укороченной зубной дуги» (Арнд Кайзер, 1981)

эффективное жевание может осуществляться зубными рядами,

заканчивающимися премолярами с сохранением не пораженной окклюзионной

поверхности при отсутствии всех моляров. В тоже время анализ специальной

литературы показал, что особенности современного ортопедического лечения

больных с дефектами коронок зубов верхней челюсти, рассматриваются на

примере либо резцов, либо моляров. Особенности ортопедического лечения

премоляров верхней челюсти, практически не затрагиваются. Возможно, это

связано с анатомической особенностью премоляров (длинная узкая коронка с

двумя развитыми бугорками, разделенными глубокой фиссурой) (И.В.

Гайворонский, Т.Б. Петрова, 2005). При высокой интенсивности кариозного

процесса, премоляры разрушаются одними из первых (П.А. Леус, 1977). Нередко

разрушение сопровождается отломом небного бугорка (Christopher D. Lynch,

Robert J. McConnel, 2002). При реставрации разрушенных зубов важным для

функции жевания является наиболее точное восстановление анатомо-

морфологических особенностей поверхности боковых зубов: жевательных

бугорков и фиссур, которые выполняют регуляторную функцию при

окклюзионных движениях нижней челюсти (Рудольф Славичек, 2008).

В настоящий момент наибольшую точность при реставрации жевательной

поверхности зуба позволяют достичь CAD/CAM технологии, например, CEREC

(С.Д. Арутюнов, 1993; А.Н. Ряховский, 2000; H.A. Цаликова, 2011).

Достоинствами керамических реставраций, полученных с применением

CAD/CAM технологии, являются: исключение этапа снятия оттиска; достижение

высокой точности прилегания; отсутствие необходимости в изготовлении

временных коронок; снижение инфицирования тканей зуба, так как реставрация

фиксируется на только что отпрепарированную поверхность; высокий

косметический эффект и биосовместимость с тканями полости рта и др. (И. Ю.

Лебеденко, А. Б. Перегудов, С. М. Вафин, 2002; М.В. Ретинская, 2009). Успешное

з

ортопедическое лечение требует условий для прочной и долговечной фиксации реставрации к твердым тканям зубов. Развитие современных методов препарирования твердых тканей зубов идет в направлении повышения эффективности удаления тканей, селективности, малоинвазивности, снижения риска развития аллергических реакций и чувства дискомфорта у пациента на стоматологическом приеме (C.B. Тарасенко с соавт., 2008). Причем развитие методов препарирования происходит не только за счет модификации уже ставших классическими методик (препарирование с помощью ротационного стоматологического наконечника) (А.Н. Ряховский с соавт., 2008), но и за счет развития альтернативных методов препарирования. Некоторые из альтернативных методик начали широко использоваться в зарубежной практике ортопедической стоматологии, такие как: ультразвуковые инструменты и лазеры. Их используют как для выполнения отдельных этапов, так и в качестве самодостаточного инструмента для препарирования (А.И. Николаев, 2010). Стремление заменить традиционные методы препарирования новыми требует пристального изучения полученной с их помощью поверхности. Имеются единичные публикации о применении лазерного препарирования при реставрации зубов CEREC протезами (Mark Colonna, 2009). Однако недостаточно изученными остались важные аспекты практического применения этой лечебной технологии.

Цель исследования: Совершенствование ортопедического лечения больных с дефектами коронковой части премоляров верхней челюсти с использованием CEREC реставраций и лазерного препарирования зубов.

Задачи исследования

1. Исследовать одонтоскопические признаки премоляров верхней челюсти с использованием программного обеспечения CEREC 3D версии 3.85.

2. Определить средне-анатомическую норму окклюзионной поверхности первых и вторых премоляров верхней челюсти для лиц молодого возраста европеоидной расы и сопоставить с вариантами моделировок, представленных в базе данных CEREC 3D.

3. Изучить особенности гистологического строения эмали на жевательной поверхности премоляров верхней челюсти.

4. Предложить режимы препарирования эмали и дентина премоляров верхней челюсти с помощью Er:YAG лазера.

5. Дать сравнительную характеристику морфологии поверхности эмали и дентина, препарированного Er: YAG лазером, ультразвуковым и вращающимися режущими инструментами.

6. Провести ортопедическое лечение премоляров верхней челюсти керамическими CEREC реставрациями с применением лазерного препарирования, оценить их прецизионность и ближайшие клинические результаты (по системе Cvar и Ryge, 1980).

Научная новизна

Методом метаанализа специальной литературы выявлены основные одонтологические элементы премоляров верхней челюсти. Создана карта одонтологических элементов коронок премоляров верхней челюсти.

На основании антропологического обследования 100 добровольцев, сформулирована средне-анатомическая одонтологическая норма окклюзионной поверхности первых и вторых премоляров верхней челюсти для лиц молодого возраста европеоидной расы, сопоставленная с базами данных ведущих фирм: Vita (Германия), Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн), Dentsply (США).

Получены новые данные об особенностях строения эмали на жевательной поверхности коронок премоляров верхней челюсти. Выявлено наличие в этой зоне различных типов эмали: апризматическая и призматическая и ее видов: узловатая и радиальная эмаль.

В сравнительном аспекте изучена поверхность эмали и дентина удаленных премоляров верхней челюсти после 18 вариантов препарирования: Er:YAG лазером (4 варианта), ультразвуковым наконечником (2 варианта), турбинным (6

вариантов) и электромотором (6 вариантов) с алмазными или твердосплавными борами; с последующим травлением 37% фосфорной кислотой и без него.

Практическая значимость

Созданная виртуальная база данных в системе CEREC 3D, содержащая информацию о строении коронок премоляров верхней челюсти лиц молодого возраста европеоидной расы оптимизирует последующее ортопедическое лечение пациентов.

Выявлена средне-анатомическая одонтологическая норма окклюзионной поверхности первых и вторых премоляров верхней челюсти для лиц молодого возраста европеоидной расы, использование которой будет способствовать повышению эффективности работы зубного техника и врача-стоматолога.

Убедительно доказано, что препарирование с использованием Er:YAG лазера под углом 90° вместо 45° к поверхности зуба позволяет минимизировать возникновение подповерхностных трещин и расслоений в твердых тканях зубов.

Предложена методика препарирования твердых тканей зубов премоляров верхней челюсти с применением Er:YAG лазера для последующей реставрации с помощью CAD\CAM системы CEREC 3D.

Положения, выносимые на защиту

Установлена средне-анатомическая одонтологическая норма коронок премоляров верхней челюсти, характерная для лиц молодого возраста европеоидной расы, пригодная для компьютерного моделирования в системе CEREC. Исследование поверхности эмали и дентина в сканирующем электронном микроскопе после препарирования различными видами инструментов (турбинный, повышающий электрический, ультразвуковой наконечники и Er:YAG лазер) позволило выявить существенное отличие морфологии поверхности твердых тканей зуба после препарирования лазером от остальных 14 видов обработки.

Направление луча Er:YAG лазера (90° или 45°) при препарировании твердых тканей зубов оказывает существенное влияние на структуру поверхности эмали и дентина.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практику ЦС и 4JIX МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Теоретические положения используются в учебном процессе кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Личный вклад

Лично автором обследовано 700 студентов-добровольцев, проведен тщательный одонтоскопический анализ 188 первых и 190 вторых премоляров верхней челюсти. Получено 100 силиконовых двойных одноэтапных оттисков зубных рядов верхней челюсти, 100 моделей из супергипса и 378 виртуальных моделей зубов.

Предложена карта одонтоглифических и одонтологических элементов коронок премоляров верхней челюсти, с помощью которой автор проанализировал 378 виртуальных коронок при 12 кратном увеличении.

Освоена работа на лазере «Opus Duo» (Lumenis, Великобритания), отработаны режимы препарирования эмали и дентина.

Предложен алгоритм лазерного препарирования премоляров с последующей CEREC реставрацией. Методика апробирована автором при лечении 10 пациентов. Все эксперименты по препарированию эмали и дентина премоляров верхней челюсти 18 различными методами выполнены лично автором. Диссертант предложил и реализовал авторскую методику подготовки образцов для гистологического исследования особенностей строения эмали бугорков первого и второго премоляров верхней челюсти.

Автор провел статистическую обработку полученных данных. С результатами

работы диссертант выступал на 2-х итоговых научных конференциях молодых ученых. Оформил диссертацию, автореферат, 5 публикаций.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

- Конференциях общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011, 2012)

- На совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры ортопедической стоматологии ФПДО, лаборатории материаловедения НИМСИ (Москва, 2013).

Публикации

По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 6 печатных работ, в том числе 5 публикаций - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на ... страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 110 источников, из них 40 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками (микрофотографии).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре литературы приведены сведения об особенностях различных методов препарирования твердых тканей зубов, о CAD/CAM технологиях в реставрационной стоматологии. Особенно подробно рассмотрены преимущества CEREC технологии.

Материалы и методы исследований

Антропологические исследования проведены на кафедре ГОС МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Было обследовано 700 студентов старших курсов стоматологического факультета, отобрано 100 соматически здоровых добровольцев в возрасте от 21 до 25 лет европеоидной расы, принявших участие в данном исследовании, не имевших хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, фасеток стирания на окклюзионной поверхности, реставраций (пломб и протезов), кариозного процесса на премолярах верхней челюсти. Получали одноэтапные двуслойные оттиски с зубного ряда верхней челюсти, готовили модели из супергипса, используемого при сканировании интраоральной камерой (Esthetic Base Gold, США).

В программе CEREC версии 3.85 оформляли электронную регистрационную карту на каждого добровольца. Снимали оптический слепок, согласно инструкции по эксплуатации системы CEREC. С каждого зуба делали по 3 оптических слепка для получения виртуальной модели. Программное обеспечение позволяло работать с виртуальными моделями при 12-кратном увеличении, что облегчало проведение антропологического исследования. Созданный банк данных включал в себя информацию о 188 первых премолярах верхней челюсти и о 190 вторых премолярах верхней челюсти.

Одонтоскопический анализ включал в себя тщательный визуальный анализ 3-х поверхностей коронок премоляров: вестибулярной, небной, окклюзионной. При одонтоскопии на поверхности идентифицировали 3 вида параметров: форма коронки, наличие и характер выпуклостей, наличие и характер вдавлений. Используя метаанапиз специальной литературы, в каждую группу параметров

9

были включены одонтологические элементы. У первого премоляра в группу «форма коронки» входило 2 элемента, в группу «выпуклости» - 10, в группу «вдавления» - 13 элементов. У второго премоляра в группу «форма коронки» входило 2 элемента, в группу «выпуклости» - 10 элементов, в группу «вдавления» 16 элементов. Полученные данные сводили в таблицы в программе Microsoft Excel и определяли средне-анатомическую одонтологическую норму премоляров верхней челюсти.

Для подбора оптимальной методики препарирования эмали и дентина премоляров верхней челюсти под CEREC реставрации было отобрано 16 свежеудаленных (не позднее 20 минут) по ортодонтическим показаниям премоляров верхней челюсти. Препарирование проводили ErYAG лазером OpusDuo (Великобритания). В начале препарирования эмали использовали режим: мощность 300 мДж, частота импульсов 10 Гц, длительность импульса 100 мкс, рекомендованный в 2009 году Mark Cologna для подготовки под CEREC реставрации. Однако при таком режиме скорость абляции эмали была крайне мала. Поэтому мы провели поиск оптимальной мощности и частоты лазерных импульсов по критериям: скорость абляции, отсутствие глубоких рытвин, каверн, нависающих краев, гладкость поверхности.

В результате многократных экспериментов нами эмпирически установлены оптимальные режимы препарирования лазером OpusDuo под CEREC реставрации: препарирование эмали - 700 мДж, 10 Гц; препарирование дентина -300 мДж, 30 Гц; финишная обработка - 100 мДж, 50 Гц, которые мы использовали в наших лабораторно-экспериментальных и клинических исследованиях.

Перед проведением морфологической оценки влияния различных инструментов на поверхность препарированных твердых тканей зубов, мы провели подробное электронно-микроскопическое изучение гистоархитектоники эмали премоляров верхней челюсти в области жевательных бугорков. Всего изучено 12 интактных премоляров, удаленных по ортодонтическим показаниям.

Для проведения гистоморфологического исследования эмали премоляров верхней челюсти и изучения особенностей расположения эмалевых призм на жевательной поверхности премоляров верхней челюсти использовалась модифицированная нами стандартная методика подготовки образцов зубов. Преимущество предложенной методики заключается в создании образцов, максимально приближенных к клинике. Для приготовления использовали только материалы, применяемые в клинике и не оказывающие сильного агрессивного воздействия на поверхность зуба (в отличие от принятых гистологами техник приготовления образцов: эпоксидные смолы, наждачная бумага, соляная кислота). Метод, используемый нами позволяет в реальном времени посмотреть поверхность образца под разными углами, что делает исследование более информативным, т.к. при данном методе можно выявить направление эмалевых призм под разными углами, что достаточно для решения поставленной нами задачи - изучения хода эмалевых призм премоляров верхней челюсти. Разработанная нами техника, включала следующие этапы подготовки образцов. Производили резекцию корня зуба, чтобы добиться подходящих размеров для установки на столик для электронной микроскопии, а также сепарировали в области срединной фиссуры, отсекая неисследуемые анатомические области премоляра. Нужный фрагмент зуба фиксировали мануально. Препарирование осуществляли бором с алмазным напылением с красной маркировкой в пределах эмали в различных проекциях соответственно контуру зуба, при водяном охлаждении 40 мл/мин.

Шлифование также производили алмазным бором с красной маркировкой. Травление полученной поверхности зуба проводили 37% ортофосфорной кислотой.

Фиксировали образец на столике электронного микроскопа токопроводящим клеем.

Окончательная подготовка образца к исследованию на электронном микроскопе включала сушку образца в вакуумной камере, покрытие образца токопроводящей пленкой, исследование образца.

Изучение хода эмалевых призм проводили на электронном сканирующем микроскопе JEOL JSM-840A со стандартным разрешением 4 нм при ускоряющем напряжении в 10 кВ при увеличениях от 100 до 3000 крат. Данный фрагмент исследования проведен в ФГБУН Институт Физической химии и электрохимии им А.Н. Фрумкина РАН при поддержке и научном консультировании заведующего лабораторией электронной микроскопии к.х.н. Алиева А.Д., которому выражаем благодарность и признательность.

Лабораторно-экспериментальное исследование включало сравнительную оценку поверхности эмали и дентина после 18 вариантов обработки зуба.

1. Алмазным бором с синей маркировкой FGS №850-018 (SS WHITE, США) с диаметром алмазной крошки 95-120 мкм при 150000 оборотов в минуту (турбинный наконечник) при интенсивности водно-воздушного охлаждения 40 мл/мин.

2. Тем же бором при 80000 оборотов в минуту (электромотор с повышающим наконечником) при интенсивности водно-воздушного охлаждения 40 мл/мин.

3. Алмазным бором с красной маркировкой FG F №850-018 (SS WHITE, США) с диаметром алмазной крошки от 20-90 мкм при 150000 оборотах в минуту (турбинный наконечник) при интенсивности водно-воздушного охлаждения 40 мл/мин.

4. Тем же бором при 80000 оборотов в минуту (электромотор с повышающим наконечником) при интенсивности водно-воздушного охлаждения 40 мл/мин.

5. Твердосплавным бором FG 7206 (SS WHITE, США), имеющим 12 граней, при 150000 оборотов в минуту (турбинный наконечник) при интенсивности водно-воздушного охлаждения 40 мл/мин.

6. Тем же бором при 80000 оборотов в минуту (электромотор с повышающим наконечником) при интенсивности водно-воздушного охлаждения 40 мл/мин.

7. Ультразвуковым наконечником Piezon Master (EMS, Швейцария) при частоте 6000 кГц и амплитуде 160 мкм насадкой VE с алмазным напылением с диаметром алмазной крошки 46 мкм.

8. Лазерное препарирование на установке «OpusDuo» (Lumenis, Велибритания) Er:YAG наконечником по отработанным в эксперименте режимам под углом 900 к обрабатываемой поверхности.

9. Лазерное препарирование на установке «OpusDuo» (Lumenis, Велибритания) Er:YAG наконечником по отработанным в эксперименте режимам под углом 450 к обрабатываемой поверхности.

Кроме того готовили аналогичные образцы с последующим травлением 37% фосфорной кислотой.

Для исследования были отобраны 72 интактных премоляра верхней челюсти, удаленных по ортодонтическим показаниям. Сразу после удаления зубы были подвергнуты тщательной механической очистке и дезинфекции и помещены в 0,9% раствор хлорида натрия, в котором хранились при комнатной температуре до момента проведения эксперимента, но не более двух недель. На каждом премоляре, каждым инструментом были отпрепарированы вестибулярная и небная поверхности с формированием уступа, оголением дентина в пришеечной и средней части коронки. В области бугорка препарирование проводили в пределах эмали.

Клиническая часть работы выполнена в ортопедическом отделении №2 ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Лечение проведено 10 пациентам (6 мужчин и 4 женщины в возрасте от 20 до 35 лет) с диагнозом кариес дентина [К02.1] первого и второго класса по Блэку. Всего изготовлено 10 вкладок, из них 8 типа inlay и 2 типа onlay. Диагноз ставили на основании сбора анамнеза и осмотра, зондирования, дополнительных исследований: ЭОД и рентгенография в области пораженного зуба. Изготовление реставрации осуществляли с помощью CAD/CAM системы CEREC 3 согласно алгоритму, рекомендованному фирмой изготовителем. После проведенного лазерного препарирования полости по

13

отработанной нами в эксперименте методике проводили снятие оптического слепка с верхнего и нижнего зубных рядов и в прикусе (силиконовый регистрат). Получали виртуальную модель, на которой проводили моделирование реставрации согласно инструкции к CEREC 3. Учитывали анатомическое строение зуба с противоположной стороны челюсти. Если зуб для ориентирования не был пригоден из-за разрушения, то использовали полученную ранее средне-анатомическую одонтологическую норму. Фрезерование реставрации осуществляли на фрезеровочном блоке системы CEREC 3 из блоков дисиликата лития E.max CAD (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн). Полученную реставрацию припасовывали в полости рта, индивидуализировали, наносили аэрозольную глазурь, синтезировали и фиксировали на композитный цемент двойной полимеризации (Variolink II, Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн).

Оценку прецизионности изготовленных реставраций проводили по методике, разработанной на кафедре ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ. Реставрацию припасовывали к зубу в полости рта пациента при помощи корригирующего слоя силиконовой массы для снятия двухслойных оттисков. Полученную в результате этого силиконовую пленку заливали силиконом контрастного цвета и готовили микросрезы, которые помещали под светооптический электронный микроскоп для изучения линейных параметров. Исследование зазора между культёй зуба и отфрезерованной реставрацией проводили в мезиальной, дистальной, щечной, небной областях и в области дна. Качество CEREC реставрации после фиксации оценивали через 1 месяц по методике Cvar и Ryge (1980).

Полученные количественные данные подвергали статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica версии 6.0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Основные результаты исследований

В нашей работе мы изучили анатомические особенности жевательной поверхности премоляров верхней челюсти у лиц молодого возраста европеоидной расы для создания средне-анатомической одонтологической нормы окклюзионной поверхности.

На основе данных литературы мы разработали карту одонтологических элементов жевательной поверхности коронок премоляров верхней челюсти. Карта создавалась при поддержке профессора Зубова A.A. (Институт Этнологии и антропологии человека РАН), которому выражаем огромную благодарность. На основе полученного описания нами была создана таблица определения одонтологических элементов жевательной поверхности премоляров, которая включала в себя 3 основные группы:

1. Форма коронки в проекции окклюзионной поверхности.

2. Группа «Выпуклости» со следующими параметрами.

A). Медиостилит или точечный угол коронки - является местом соединения 3 поверхностей: мезиальной, щечной (небной) и окклюзионной.

Б). Дистостилит или точечный угол коронки - угол является местом соединения 3 поверхностей: дистальной, щечной (небной) и окклюзионной.

B). Вестибулярный триангулярный (треугольный) гребень - идущий от вершины щечного бугорка по направлению к центральной фиссуре. Г). Небный триангулярный (треугольный) гребень идет от вершины небного бугорка, по направлению к центральной фиссуре. Д). Вестибулярный гребень - анатомическое образование на вестибулярной поверхности, начинается от вершины бугорка и заканчивается в области экватора.

Е). Небный гребень - анатомическое образование на небной поверхности начинается от вершины бугорка и заканчивается в области экватора. Ж). Мезиальный маргинальный гребень (валик) - соединяет щечный и

небный бугорки с мезиальной контактной поверхности. 3). Дистальный маргинальный гребень (валик) - соединяет щечный и небный бугорки с дистальной контактной поверхности.

3. «Вдавления» со следующими параметрами:

4. А). Мезиальная вестибулярная впадина, располагается на щечной поверхности у основания вестибулярного гребня мезиально. Б). Дистальная вестибулярная впадина, располагается на щечной поверхности у основания вестибулярного гребня дистально. В). Мезиальная небная впадина, располагается на небной поверхности у основания небного гребня мезиально.

5. Г). Дистальная небная впадина, располагается на небной поверхности у основания небного гребня мезиально.

6. Д). Мезиальная треугольная ямка - образована гребнями: щечным треугольным гребнем, мезиальным маргинальным гребнем (валиком), небным треугольным гребнем.

7. Е). Дистальная треугольная ямка - образована гребнями: щечным треугольным гребнем, дистальным маргинальным гребнем (валиком), небным треугольным гребнем.

8. Ж). Фиссуры

Проанализировав полученные данные, нами была сформулирована средне-анатомическая одонтологическая норма для премоляров верхней челюсти у лиц молодого возраста европеоидной расы.

Средняя одонтологическая норма коронки первого премоляра верхней челюсти лиц молодого возраста европеоидной расы включает гексагональную форму окклюзионной поверхности коронки, слабовыраженные медиостилиты и дистостилиты, выраженный вестибулярный гребень в сочетании с хорошо выраженным небным гребнем, выраженные вестибулярный и небный триангулярные гребни, выраженные вестибулярные ямки и невыраженные

небные ямки, выраженные маргинальные гребни (валики), выраженные треугольные ямки, выраженные фиссуры.

Средняя одонтологическая норма коронки второго премоляра верхней челюсти лиц молодого возраста европеоидной расы включает овальную форму окклюзионной поверхности коронки, выраженный вестибулярный мезиостилит, слабовыраженные вестибулярный дистостилит и небные медиостилит и дистостилит, выраженный вестибулярный гребень в сочетании с плохо выраженным небным гребнем, выраженные вестибулярный и небный триангулярный гребни, выраженные вестибулярные ямки и невыраженные небные ямки, выраженные маргинальные гребни (валики), выраженные треугольные ямки, выраженные фиссуры. Характерными одонтологическими особенностями коронки второго премоляра верхней челюсти являются 4 дополнительные фиссуры: дополнительная мезиальная щечная борозда, дополнительная мезиальная небная борозда, дополнительная дистальная щечная борозда, дополнительная дистальная небная борозда. Нами было проведено сравнение параметров выявленной средне-анатомической нормы с параметрами коронок виртуальных премоляров верхней челюсти из базы данных системы CEREC 3D, представленных тремя различными фирмами (Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) , «Lee Culp anatomy» Dentsply (США), «Physiodens posteriors», VITA (Германия)), и выявлены отличия в выраженности одонтологических параметров. Установленная нами средне-анатомическая одонтологическая норма коронок первого и второго премоляров верхней челюсти не совпадает с параметрами окклюзионной поверхности из баз данных системы CEREC 3D фирм Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) и Dentsply (США) по 6 и 8 параметрам соответственно. Средние значения одонтологических признаков коронки первого премоляра совпадают с моделировкой «Physiodens posteriors» фирмы VITA (Германия), норма для коронки второго премоляра отличается от нее только по одному параметру.

Результаты изучения особенностей расположения эмалевых призм. Техника, принятая для изучения морфологии эмали, позволяет достичь

приемлемой точности относительно плоскости среза (поперечный, продольный и касательный (тангенциальный)), однако, интерпретация морфологии призм при этом будет затрудненной, потому что каждая призма обладает волнистым направлением, и любой срез содержит только маленькие и короткие сегменты направления. Исследование образца в трехмерной проекции, когда можно практически сразу изменить угол обзора, позволяет более точно изучить ход эмалевых призм.

Мы наблюдали зоны, где призмы имели круглую форму. Когда же призма имела форму замочной скважины, хвост призмы располагался между головами двух нижних призм, как это описано у других авторов. Если призмы имели круглую форму, между ними определялось межпризматическое вещество. В отличие от поперечных срезов, призмы на продольных срезах не показывают изменчивость в морфологии, представляясь всегда цилиндрическими с закругленными концами. При малых увеличениях электронного микроскопа (хЮО - хЗОО) призмы носят структурированный направленный характер, а при большем увеличении (от хЮОО), они меняют свое направления, характеризуя виды эмали: узловатая и радиальная. В области вершин бугорков премоляров формируется узловатый вид эмали. Радиальная эмаль располагается во внутренней трети, где призмы параллельны между собой. Определение различных видов эмали и их идентификация в одних и тех же участках в премолярах верхней челюсти позволило нам связать такую сложную морфологию с биомеханической функцией, которую выполняют структуры зуба. Апризматическая эмаль определена нами во внешнем слое эмали, он более устойчив к механической и химической абразии продуктами питания. Линии Н8 увеличивают сопротивление и уменьшают вероятность распространения переломов в эмали, вследствие жевательного давления.

Результаты изучения морфологии поверхности эмали и дентина после различных методик препарирования. У всех образцов, препарированных с помощью турбинного наконечника алмазным бором с синим маркировочным кольцом, без последующего травления, в области эмали операционное поле было

покрыто смазанным слоем, с частицами, достигающими размеров 9 на 10 микрон. Дентинные канальцы запечатаны смазанным слоем, однако, в местах, где возникали турбулентные потоки воздушно-водяной струи можно было наблюдать еле заметные устья. Микрорельеф поверхности представлен в виде борозд и канавок, перпендикулярных продольной оси зуба и параллельных направлению движения бора. У образцов, препарированных с помощью турбинного наконечника с последующим травлением, микрорельеф поверхности также представлен в виде борозд и канавок, перпендикулярных продольной оси зуба и параллельных направлению движения бора, но границы канавок и бороздок более выражены. Дентинные канальцы во всех случаях были открытыми, устья чистыми. В исследуемом поле встречались единичные дентинные канальцы с «забитыми» устьями.

При исследовании образцов зубов, препарированных с помощью твердосплавного бора с 12 гранями, наблюдались только продольные бороздки, совпадающие с осью зуба. Открытые устья дентинных канальцев у данных образцов выявлялись реже, чем у образцов, препарированных с помощью алмазных инструментов. Рельеф поверхности более гладкий, чем у поверхности, полученной с помощью боров с алмазным напылением. Образцы, которые были подвергнуты финишной обработке с помощью ультразвуковых насадок с алмазным напылением, характеризовались грубой шероховатой поверхностью с крест-накрест пересекающимися бороздками. На поверхности наблюдался неравномерный смазанный слой, который полностью скрывал устья дентинных канальцев.

Образцы, которые были подвергнуты финишной обработке с помощью ультразвуковых насадок с алмазным напылением с последующим травлением 37% фосфорной кислотой, характеризовались чистой гомогенной, лишенной смазанного слоя поверхностью, однако, в исследуемом поле встречались трещины неопределенной глубины и направления.

Поверхность зуба, препарированного с помощью лазера с лучом,

направленным под 45°, без последующего травления характеризовалась как

грубая с наличием смазанного слоя в области эмали и дентина. В области эмали

19

наблюдались участки эмалевых призм, объединенных в пучки, которые были отслоены от поверхности с заворотом свободного края. Нами сформулирована гипотеза, что такое явление происходит из-за того, что лазерный импульс, попадая под эмалевые призмы, разрушает межпризматическое пространство. В области дентина наблюдалась негомогенная поверхность, которая характеризовалась ячеистым строением. В области дентина можно было наблюдать небольшое количество смазанного слоя, но дентинные канальцы были лишь частично закрыты им.

Поверхность зуба, препарированного с помощью лазера с лучом, направленным под 45°, с последующим травлением 37% фосфорной кислотой, характеризуется отсутствием ровной гладкой поверхности. Полученная грубая, шероховатая поверхность лишена смазанного слоя на всем протяжении. Устья дентинных канальцев открыты не равномерно, но чистые. Можно было наблюдать канавки, которые были сформированы лазерным импульсом. В области эмали наблюдается типичная архитектоника эмалевых призм, соединенных в пучки.

Поверхность зуба, препарированного с помощью лазера с лучом, направленным под 90п, без последующего травления характеризовалась, как грубая с наличием смазанного слоя в области дентина. В области эмали не наблюдалось смазанного слоя, но встречались участки с оплавленными призмами и участки «вздутия» эмалевых призм. Дентин имел ячеистое строение, устья дентинных канальцев были закрыты большим количеством смазанного слоя.

Поверхность зуба, препарированного с помощью лазера с лучом, направленным под 90° с последующим травлением 37% фосфорной кислотой в области эмали практически не отличалась от образцов, препарированных также, но без травления, однако наблюдалось большее число трещин в области эмали, вероятнее всего они открылись после удаления смазанного слоя. Дентин характеризовался отсутствием смазанного слоя. Интертубулярный дентин аблирован больше, чем перитубулярный, что делает внешний вид дентинных трубочек возвышающимся над поверхностью.

Лечение больных с дефектами коронок премоляров верхней челюсти с использованием лазерных технологий и методики CEREC проведено во взрослой поликлинике Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Всего было принято 10 пациентов с диагнозом кариес дентина [К 02.1], который ставился после осмотра, зондирования и рентгенологического исследования в области пораженного зуба. Формировали полость для изготовления цельнокерамической inlay или onlay реставрации на аппарате CEREC 3 с помощью Er:YAG лазерной установки «Opus Duo», согласно ранее определенному in vitro алгоритму. Снимали оптический оттиск с помощью интраоральной камеры CEREC 3. На виртуальной модели, в программе CEREC 3D версии 3.85, производили моделировку реставрации с учетом полученной ранее средне-анатомической одонтологической нормы. Фрезерование реставрации проводили из блока E.max CAD. Перед фиксацией реставрации проводили оценку прецизионности по методике, разработанной на кафедре Ортопедической стоматологии ФПДО. Исследование зазора между стенками полости зуба и готовой реставрацией проводили в мезиальной, дистальной, вестибулярнойой, небной областях и в области дна полости в трех точках, равно удаленных друг друга (таб. 1 ).

Рис. 1 Измерение прецизионности реставрации по силиконовому аналогу у пациента X.

Таблица 1

Прецизинность CEREC реставраций в полостях, препарированных лазером (мкм)

Область измерения Номер реставрации Среднее значение (М+\-м)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Вестибулярная 28,0 30,1 27,8 28,8 29,7 30,1 28,6 30,0 29,9 28,0 29,1 +\- 0,95

Небная 28,5 28,7 29,1 30,2 27,9 28,1 28,7 30,1 30.3 29,7 29,3 0,88

Мезиальная 29,6 29,3 29,9 28,7 28,4 30,0 27,7 28,9 27,9 28,9 28,9 +\- 0.78

Дистальная 28,9 29,9 30.0 27,9 28,6 29,7 28,9 29,5 29,7 29,8 29,3 +\- 0.68

Дно полости 48,0 48,6 49,7 49,5 48,8 50,1 48,0 49,3 49,6 49,5 49,1 +\- 0.72

Реставрацию, после изготовления среза, фиксировали на цемент двойного отверждения Variolink II (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн), согласно инструкции производителя. Через месяц после фиксации, каждому пациенту проводили оценку ранее изготовленной реставрации по критериям USHPS (John F. Cvar и Gunnar Ryge, 1980 г.). Проведя оценку, мы выявили, что из общего числа изготовленных реставраций целостность реставрации была хорошей во всех случаях, как и краевое прилегание, окклюзионные контакты. Вторичный кариес выявлен не был, соответствие цвета и соответствие формы сохранялось в 100% случаев.

Выводы

1. По результатам метаанализа специальной литературы и собственного антропологического обследования 100 добровольцев европеоидной расы с интактными премолярами верхней челюсти установлены 25 основных одонтологических элементов коронок первых премоляров и 28 основных одонтологических элементов коронок вторых премоляров

2. Средняя одонтоскопическая норма коронки первого премоляра верхней челюсти для лиц молодого возраста европеоидной расы включает гексагональную форму жевательной поверхности коронки, слабовыраженные медиостилиты и дистостилиты, выраженный вестибулярный гребень в сочетании с хорошо выраженным небным гребнем, выраженные вестибулярный и небный триангулярные гребни, выраженные вестибулярные ямки и невыраженные небные ямки, выраженные маргинальные гребни, выраженные треугольные ямки, выраженные фиссуры.

3. Средняя одонтоскопическая норма коронки второго премоляра верхней челюсти для лиц молодого возраста европеоидной расы включает овальную форму жевательной поверхности коронки, выраженный вестибулярный медиостилит, слабовыраженные вестибулярный дистостилит и небные медиостилит и дистостилит, выраженный вестибулярный гребень в сочетании с плохо выраженным небным гребнем, выраженные вестибулярный и небный триангулярные гребни, выраженные вестибулярные ямки и невыраженные небные ямки, выраженные маргинальные гребни, выраженные треугольные ямки, выраженные фиссуры с 4 дополнительными фиссурами: дополнительная мезиальная щечная борозда, дополнительная мезиальная небная борозда, дополнительная дистальная щечная борозда, дополнительная дистальная небная борозда.

4. На основании антропологического обследования 100 добровольцев, сформулирована средне-анатомическая одонтологическая норма коронок первых и вторых премоляров верхней челюсти для лиц молодого возраста европеоидной расы.

Выявленная средне-анатомическая одонтологическая норма первого и второго премоляров верхней челюсти не совпадает с параметрами окклюзионной поверхности из баз данных системы CEREC 3D фирм Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) и Dentsply (США) по 6 и 8 параметрам соответственно; первый премоляр полностью совпадает с моделировкой из базы фирмы VITA (Германия), второй премоляр отличается от нее только одним параметром.

5. В поверхностном слое эмали жевательных бугорков премоляров верхней челюсти выявляются различные виды эмали: узловатая и радиальная, а также апризматический тип эмали. Идентичное зональное расположение различных видов эмали позволяет связать такую морфологию коронок премоляров с их биомеханической функцией.

6. Прецизионность изготовленных CEREC реставраций и ближайшие клинические результаты лечения свидетельствуют о высоком качестве протезов и целесообразности применения для этих целей лазерного препарирования по предложенным режимам.

Практические рекомендации

1. Подготовку кариозной полости для CEREC реставрации целесообразно проводить Er:YAG лазером при следующих режимах: эмаль - 700 мДж, 10 Гц; дентин - 300 мДж, 30 Гц; финишная обработка - 100 мДж, 50 Гц. Финишную обработку следует проводить, направляя импульс под углом 90°.

2. Для изготовления реставраций с помощью системы CEREC 3 после препарировании твердых тканей зубов различными инструментами, включая Er: YAG лазер, следует проводить обработку поверхности 37% фосфорной кислотой.

3. При моделировании жевательной поверхности первых и вторых премоляров верхней челюсти у лиц молодого возраста европеоидной расы, используя базу данных системы CEREC, следует ориентироваться на моделировку, представленную фирмой VITA (Германия) в его базе данных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Харченко Д.А., Дубова JI.B., Быкова М.В., Лебеденко И.Ю. Обзор новой системы CEREC АС. Сборник трудов VIII Всероссийский научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" по объединенной тематике "Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов." - 2010. - С. 163-164

2. И.Ю. Лебеденко, Л.В. Дубова, Д.А. Харченко. Изучение анатомических особенностей первых премоляров верхней челюсти. Материалы третьей всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний» - 2011. -№5. С. 63-64

3. И.Ю. Лебеденко, Л.В. Дубова, Д.А. Харченко. «Лазерное препарирование зуба для изготовления CEREC реставрации». Dental Forum - 2012. - № 5. С. - 129.

4. И.Ю. Лебеденко, Л.В. Дубова, Д.А. Харченко. «Изучение анатомических особенностей первых премоляров верхней челюсти». Эндодонтия today - 2012. - №1. - С. 38-44

5. Лебеденко И.Ю., Харченко Д.А., Дубова Л.В., Качкачева С.С., Кутвицкая С.А. «Особенности изучения расположения эмалевых призм премоляров верхней челюсти.» Ортодонтия. - 2013 - № 1, том 6. С. - 20-24.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №415. Тираж 100 экз.

3- 7176

2012341833