Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-биомеханические параллели эффективности восстановления дефектов нижних зубов керамическими коронками

На правах рукописи

РОГАТНЕВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

Клинико-биомеханические параллели эффективности восстановления дефектов нижних зубов керамическими коронками

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2011

1 6 И/он 2011

4850564

Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-бпологпческого агентства.

Научный копсультант доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна доктор технических наук Киселев Алексей Сергеевич Офиппальпые оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Шуганлов Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Каяивраджиян Эдвард Саркпсовнч доктор медицинских наук Сорокоумов Геннадий Львович Ведущая организация ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический Университет Минздравсоцразвнтия России

Зашита состоится «_»_2011 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-бпологпческого агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кппарнсова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Дефекты твердых тканей зубов при наличии показаний к искусственным коронкам в настоящее время восстанавливаются в основном коронками на металлическом каркасе, в большинстве случаев с пластмассовой или керамической облицовкой. Среди них наибольшей эстетической и функциональной эффективностью характеризуются металлокерампческие коронки, а наибольшей востребованностью - меташюкерампческпе коронки на каркасах из неблагородных стоматологических сплавов.

Наличие металлического каркаса и особенности физико-химических и механических параметров зоны соединения керамики с металлическим каркасом обуславливают недостатки металлокерамических коронок. Наряду с общеизвестными негативными последствиями применения

металлокерамических коронок, особенно в отдаленные сроки функционирования (сколы облицовки, потемнение десневого края, кариес опорного зуба) в ряде исследований имеются сведения о возможности токсико-иммунол отческого воздействия стоматологических сплавов на ткани полости рта, прежде всего, у пациентов с соматической патологией (Абрамов Д.В., 2010; Ангонпк М.М., 2002; Дашкова, М.С., 2007; Доменюк Д.А.. 2006; Дубова Л.В., 2010; Иванцов O.A., 2004; Исакова Т.Г., 2007; Каламкаров А.Э., 2010; Койтов Е.В., 2008; Котов К.С., 2009; Кочконян Т.С.. 2010; Красильнпков А.Р., 2007; Маренкова МЛ., 2007; Минаев С.С., 2008; Розов P.A., 2009; Сорокина О.В., 2010; Тушина Т.В., 2007; Wise М.,2005,2007).

В связи с этим уделяется большое внимание совершенствованию технологий изготовления без.металловых керамических коронок, которые все чаще используются в стоматологической практике. Наряду с технологиями послойного обжига или прессования керамики, большой интерес вызывает

CADXCAM технология фрезерования коронок из керамических блоков после компьютерного планирования конфигурации коронок по данным сканирования препарнрованпого зуба или его гипсовой модели (Арутюнов С.Д., Лебеденко А.И. с соавт., 2008; Гюнтер В.Э. с соавт., 2001; Захаров Д.З., 2009; Кравцова A.B., 2009; Лиман A.A., 2009; Муравьева Н.В., 2010; Мурашов М.А., 2009; Новиков Е.Ю., 2008; Орджоникидзе Р., 2008; Румянцев М.А., 2007; Ряховсклп А.Н., Карапетян A.A., 2008; Хван В.И., 2010; Baser D„ Belser U., Wismeijer D.. 2010; Haminerle C., Sailer I., Thoma A. et all, 2010; Seubert G., 2007; Shillingburg H. et all, 1997; Shillingburg H„ Wilson E.. Morrison J., 2004; Ubassy G„ 2003).

В то же время в специальной литературе недостаточно представлены показатели клинической эффективности керамических коронок в отдаленные сроки их использования в зависимости от технологии изготовления и услов1ш функционирования коронок. Важнейшее значение для долговременной сохранности исходных качеств керамических коронок и опорных зубов имеют клннико-биомеханическне условия нагрузки. Отсутствие убедительных сведений о прочности керамических коронок на протяжении длительного периода клинической нагрузки сдерживает более активное внедрение их в практику.

Необходимо проведение комплексного анализа влияния разносторонних биомеханических факторов протезирования на клиническую эффективность керамических коронок, так же не проводилось сравнение состояния керамических коронок при проведении п отсутствии систематических диспансерных мероприятий у стоматолога ортопеда.

Нередки показания к использованию в качестве опоры керамических коронок штифтовых конструкций, при этом до сих пор продолжается дискуссия о преимуществах титановых и стекяоволоконных эндоканальных штифтов (Аванесов Р.В., 2009; Новиков Е.Ю., 2008; Павличенко К.А., 2002: Рамазанов

A.A., 2005; Рогожннков А.Г., 2008: Freilich М.. Meiers J., Duncan J„ Goldberg J.. 1999).

Наряду с клиническими методами исследований при изучении биомеханических аспектов протезирования часто используется экспериментальный метод трехмерного математического моделирования напряженно-деформированного состояния протезных конструкций и опорных тканей (Абовян P.A., 2008; Арутюнов A.C., 2003: Бабунашвшш Г.Б., 2007; Бахарев Л.Ю., 2004; Буктаева М.Л., 2010; Джафарлн А. Ф-О, 2006; Дзуев Б.Ю., 2010; Долгих И М., 2006; Журулн Г.Н., 2010; Итгнев Э.Б., 2003; Каламкаров А.Э.. 2010; Косоговский A.B., 2006; Коледа П.А., 2007; Кузнецов В.В., 2008; Мелпкян Г.М., 2008; Мурашов М.А., 2009; Олесова В.Н., Арутюнов С.Д.. Воложнн А.И. с соавт., 2010; Румянцев М.А., 2007; Солодкнн В.Г., 2008; Уварова Л.В., 2010; Чуйко А.Н., Вовк В.Е., 2006; Чумаченко E.H. Арутюнов С.Д., Лебеденко И JO., 2003; Шашмурина В.Р., 2008; Шулятншсова O.A., 2008). В большинстве случаев при изучении биомеханики зуба, в том числе с нсскуственной коронкой, ограничиваются соответствующим сегментом челюсти, что снижает степень соответствия биомеханических показателей в условиях модели и в клинике. Ранее не проводились исследования напряженно-деформированного состояния во всех зубах нижней челюсти при нагрузке зубов разных функциональных групп, покрытых и не покрытых керамическими коронками, в том числе при использовашш штифтовых опор на титановом или стекловолоконном штифтах.

Цель исследования: повышение эффективности использования керамических коронок путем оптимизации биомеханических условий их функционирования.

Задачи исследования:

1. Изучить напряженно-деформированное состояние эмали и дентина зубов при вертикальной и горизонтальной нагрузках ннтактного зубного ряда в условиях трехмерной математической модели нижней челюсти.

2. Сопоставить параметры напряженно-деформированного состояния ннтактного зубного ряда при нагрузке разных его отделов: в области резцов, клыков и моляров.

3. Провести математическое моделирование величины п распределения напряжений в керамических коронках и опорных зубах фронтального н бокового отделов нижнего зубного ряда при функциональных нагрузках.

4. Сравнить параметры напряженно-деформированного состояния тканей зуба и протезной керамической конструкции на основе стекловолоконного или титанового эндоканальных штифтов.

5. Выявить по данным клиники в отдаленные сроки нагрузки керамических коронок факторы негативного влияния ни биомеханические условия эксплуатации коронок.

6. Изучить степень влияния прямых и косвенных негативных биомеханических условий функционирования керамических коронок на их эффективность.

7. Установить экспериментально-клинические параллели влияния биомеханических условий нагрузки на эффективность керамических коронок.

8. Оценить в динамике за 5 лет состояние керамических коронок, функционирующих в оптимальных биомеханических условиях при систематическом проведении диспансерных мероприятий у врача-стоматолога ортопеда.

9. Сравнить в отдаленные сроки контроля эффективность керамических коронок, изготовленных по технологиям послойного обжига, прессования и фрезерования (CAD/CAM).

Научная новизна исследования. Впервые в условиях трехмерной математической модели, включающей все отделы п ткани нижней челюсти, изучено напряженно-деформированное состояние ннгактного зубного ряда при вертикальной н горизонтальной нагрузках разных функциональных групп зубов (резцов, клыков, моляров).

Впервые сопоставлены закономерности напряженно-деформированного состояния керамических коронок опорных и других зубов зубного ряда с данными идентичного математического моделирования биомеханики интактного зубного ряда.

В условиях трехмерной модели сегмента нижней челюсти проведено сравнение биомеханики штифтовых опор керамических коронок, включающих стекловолоконные или титановые эндоканальные штифты.

Впервые проанализированы недостатки и осложнения протезирования керамическими коронками, функционирующими в неблагоприятных биомеханических условиях нагрузки; представлен ранжированный ряд факторов риска снижения эффективности керамических коронок в отдаленные сроки нагрузки.

Изучена за длительный период динамика состояния керамических коронок и опорных зубов нижней челюсти при исходном создании оптимальных биомеханических условий нагрузки н последующим диспансерном наблюдении за пациентами.

Впервые в сравнительном аспекте обобщен клинический опыт использования керамических коронок, изготовленных по технологиям послойного обжига керамики на рефракторе, прессования или фрезерования (САО/САМ), функционирующих в оптимальных условиях нагрузки.

Практическая значимость исследования. Получены величины и картины распределения напряжений в эмали и дентине всех зубов интактного зубного ряда нижней челюсти по данным трехмерного математического моделирования функциональной нагрузки резцов, клыков и моляров.

Показаны зоны максимальных напряжений керамических коронок на резцах, клыках и малярах в сопоставлении с пределами прочности керамики.

Определены биомеханические преимущества штифтовых конструкций на основе стекловолокна в качестве опоры керамических коронок в сравнении с титановыми эндоканальными штифтами.

На основе анализа состояния керамических коронок, изготовленных в разных клиниках без учета биомеханических условий их нагрузки, показана частота развития п структура осложнений протезирования в отдаленные сроки функционирования коронок.

Установлена степень влияния прямых и косвенных негативных биомеханических условий протезирования керамическими коронками (неполное восстановление зубного ряда, депульпированне опорных зубов, использование под опору нижних резцов. наличие окклюзионных супраконтактов, нагрузка под углом к осп зуба, использование металлических штифтовых опор, отсутствие диспансерного наблюдения, плохая гигиена полости рта).

Показана высокая отдаленная эффективность керамических коронок на нижних зубах всех функциональных групп и изготовленных с использованием основных современных технологий (послойного обжига керамики на рефракторе, прессования и САП/САМ фрезерования) при соблюдении оптимальных биомеханических условий их нагрузки п систематическом диспансерном наблюдении пациентов у стоматолога ортопеда.

Основные положения, выносимые ва защиту:

1. Анализ параметров напряженно-деформированного состояния ннтактного зубного ряда в условиях трехмерной математической модели нижней челюсти выявляет биомеханические закономерности при функциональной нагрузке зубов:

- распределение напряжений вдоль зубного ряда от зоны нагрузки,

- постоянство напряжений в дентине разных функциональных групп зубов при их нагрузке,

- менее выраженные напряжения в эмали моляров по сравнению с эмалью клыков и, особенно, резцов при идентичности зон максимальных напряжении (шейки зубов, окклюзнонные поверхности и апроксимальные скаты),

- существенное увеличение напряжении в тканях зубов при отклонении направления нагрузки от вертикальной оси зуба.

2. При покрытии зубов керамическими коронками основные закономерности напряженно-деформированного состояния зубного ряда сохраняются, однако, увеличивается разница между напряжениями в коронках на резцах, клыках и молярах по сравнению с эмалью соответствующих зубов, а также уменьшается степень распространения напряжений вдоль зубного ряда от зоны нагрузки.

3. Штифтовые опоры керамических коронок увеличивают и изменяют локализацию максимальных напряжений в корне зуба, при этом стекловолоконные штифты в меньшей степени изменяют биомеханику корня и протезной конструкции.

4. Величина максимальных напряжений в твердых тканях зубов, керамических коронках и штифтовых опорах не превышает пределы прочности эмали, дентина, керамики и конструкционных материалов при функциональной нагрузке, близкой по направлению к вертикальной оси зуба.

5. Влияние негативных биомеханических факторов, выявленных при математическом моделировании напряженно-деформнрованного состояния

керамических коронок, подтверждается неудовлетворительными отдаленными клиническими результатами функционирования коронок при отсутствии диспансеризации пациентов и в неблагоприятных условиях их нагрузки, среди которых: частично восстановленный зубной ряд. использование нижних резцов в качестве опоры, окклюзпонная нагрузка под углом к осп зуба, наличие окклюзионных супраконтактов. отсутствие апроксимальных контактов, использование депульпированных опорных зубов и металлических штифтовых конструкций, неудовлетворительная гигиена в области опорного зуба, подвижность зубов.

б. Оптимальные биомеханические условия функционирования керамических коронок, независимо от технологии пх изготовления (на примере послойного обжига, прессования п фрезерования (CAD/CAM)) обуславливают высокую эффективность и незначительную потребность в замене коронок в отдаленные сроки систематического диспансерного наблюдения.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация» (Москва, 2001); I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2003); V Всероссийском научном форуме «Стоматология 2003« (Москва, 2003); VI Всероссийском научном форуме «Стоматология 2004» (Москва, 2004); V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии» (Москва, 2008); III научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической н экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва. 2008); X Научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Тунис, 2008); Конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лпцевой хирургии», посвященной 20-летию системы дентальных имплантатов RADIX (Минск. 2009); Международной научно-практической

конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009); VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации РГМУ им. академика И.П. Павлова (Рязань, 2009); IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010); XXIV Всероссийской научно-практпческой конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010); на заседании кафедры клинической стоматологии п имплантологии ИПК ФМБА России (2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (г. Москва), Центра современной медицины (г. Воронеж). Стоматологической клиники «Эра-1» (г. Липецк); в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и нмплантолопш ИПК ФМБА России (г. Москва), кафедры стоматологии общей практики п подготовки зубных техников МГМСУ (г. Москва), кафедры ортопедической стоматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

По теме диссертации опубликовано 40 работы, в том числе 22 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 258 листах машинописного текста, состоит нз введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендашш, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 85 рисунками н 16 таблицами. Указатель литературы включает 243 источника, из которых 172 отечественных н 71 зарубежных.

Содержание работы Материал п методы исследования. Экспериментальная часть исследования выполнена на трехмерных математических моделях, идентичных по размерам н строению нижней челюсти (Рис. 1). Физико-механические

характеристики тканей нижней челюсти (модуль упругости, коэффициент Пуассона, предел прочности), зубов и конструкционных материалов взяты из специальных литературных источников (Олесова В Н., Арутюнов С.Д. с соавт., 2010; Чуйко А.Н., Вовк В.Е., 2006; Чумаченко E.H. Арупонов С .Д., Лебеденко И.Ю., 2003; О'Brein W. 1997).

Функциональная нагрузка в вертикальном и горизонтальном направлениях локализовалась в области центрального резца, клыка или второго моляра. Величина вертикальной нагрузки составляла соответственно 130Н, 200Н и 250Н для фронтального, клыкового и бокового отделов зубного ряда; горизонтальной нагрузки - 80Н, 120Н и 150Н.

Дифференцированное изучение напряжении в эмали и дентине зубов пли покрывающих их керамических коронках проводилось с использованием математического конечно-элементного анализа (МКА) с помощью специальной программы «UZOR» (1017676 узлов, 945420 элементов) (д.т.н. Киселев A.C.); сопоставлялись величины сжимающих и растягивающих напряжении, распространяющихся в щечно-язычном, медпо-дистальном п вертикальном направлениях (x,y,z), учитывались интегральные напряжения в области нагрузки и вдоль зубного ряда (примеры на рис. 2,3).

Для сравнительного изучения биомеханики керамической коронки с опорой на штифтов\;ю конструкцию на основе титанового пли стекловолокошюго штифтов проведено трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния в конструкционных материалах и зубе в условиях сегмента нижней челюсти с премоляром. К моделям прикладывалась вертикально-направленная нагрузка 250Н. горизонтально-направленная 1 ЗОН.

Рис. 1. Трехмерная конечно-элементная модель зубного ряда нижней челюсти с основными вариантами:

1 - кортикальная кость, 2 - губчатая кость, 3 - дентин, 4 - периодонт, 5 - десна, 8 - эмаль или коронка, 10-11 нижнечелюстной

канал.

т

Рис. 2. Распределение напряжений в дентине зубов нижней челюсти при горизонтальной нагрузке фронтального отдела интактного зубного ряда.

I

Рис. 3. Распределение напряжений в эмали зубов нижней челюсти при горизонтальной нагрузке фронтального отдела интактного зубного ряда.

Клинические исследования проведены в Центре современной медицины (г. Воронеж), Стоматологической клинике «Эра-1» (г. Липецк) и Клиническом центре стоматологии ФМБА России (г. Москва).

В первой части клинических исследований проведен анализ состояния 309 керамических коронок (88 человек - группа I) на примере технологии Empress II (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн) через пять лет после замещения дефектов твердых тканей нижних зубов. Клиническая оценка состояния коронок проводилась дифференцированно в зависимости от 10 прямых или косвенных биомеханических условий их эксплуатации: локализация в зубном ряду, степень восстановления зубного ряда, окклюзионные условия, степень функционирования, апроксимальные контакты, гигиенические условия, устойчивость зубов, наличие пародонтальных карманов, эндодонтическое состояние зубов, тип штифтовой конструкции.

За указанный период в группе I диспансерных мероприятий, направленных на профилактику и устранение нарушений биомеханических условий нагрузки и гигиены не проводилось; исходное протезирование проводилось в основном в других стоматологических клиниках, нередко без учета оптимальных биомеханических показаний к использованию керамических коронок.

Во второй части клинических исследований проведен анализ состояния 940 керамических коронок (207 человек, И группа) в динамике за пять лет при ежегодных диспансерных осмотрах и проведении профилактических мероприятий для сохранения исходных оптимальных биомеханических и гигиенических условий функционирования (2919 осмотренных коронок). Ежегодному обследованию в течение 5 лет подвергались 206 керамических коронок, 4 лет - 377,3 лет - 561,2 лет - 735 и 1 года - 940 коронок (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика клинического материала (количество коронок/пациентов)

Клинические группы Срок контроля (годы)

1 2 3 4 5

Группа I 0 0 0 0 309/88

Группа II 940/207 735/179 561/108 377/90 206/55

Группа IIА 359/65 304/70 241/36 172/43 101/32

Группа IIВ 426/98 332/86 247/55 160/38 85/19

Группа II С 155/44 99/23 73/17 45/9 20/4

Среди обследованных коронок 359 (38,2%) изготавливались по технологии послойного обжига керамики на рефракторе (группа II А); 426 (45,3%) - по технологии прессования керамики Empress II (группа II В); 155 (16.5?'«) - по CADXCAM технологии Сегес (группа II С). Соответственно указанным технологиям использовались керамические материалы: Noritake ехЗ (Япония, Noritake), IPS e.max Press (Лихтенштейн, Ivoclar Vivadeut), TiiLux (Германия, Vita).

Во всех клинических группах использовались 20 идентичных критериев оценки качества керамических коронок (Долгих И.М., 2006; Мурашов М.А., 2009; Новиков ЕЛО.. 2008): наличие трещин, наличие отколов ц расколов, наличие расцементировок, нарушение краевого прилегания, изменение цвета края коронки, изменение цвета коронки, отсутствие апроксиматьного контакта, появление шероховатости поверхности, рецессия десны, воспаление десны, развитие кариеса, неудовлетворительная гигиена, етнраемость окклюзнонной поверхности, стираемость окклюзнонной поверхности антагонистов, перелом эндодонтического штифта, отлом керамической культи, гнатологическпе осложнения, развитие эндодонтичесыгх осложнений, появление подвижности зубов, углубление пародонтадьных карманов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офнсного приложения Microsoft Office Excel 2007. Вычислялись среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (ш). Статистическая значимость полученных результатов (р) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t) и его интерпретации на основании стандартной таблицы критических значений коэффициента Стьюдента. Уровень значимости (а) соответствовал вероятности а-ошибки равной 5% («"0.05). статистически значимыми признавались результаты при р<0,05.

Результаты исследований. По данным трехмерного математического моделирования напряженно-деформированного состояния ннтактного зубного ряда нижней челюсти функциональные нагрузки фронтальных, боковых зубов или клыков вызывают сопоставимые максимальные напряжения в дентине нагруженных зубов, несмотря на разную величину нагрузки: при вертикальной нагрузке соответственно 12,4; 15,5; 14,0 МПа. при горизонтальной - 26.6: 28,8; 28,7 МПа (Рпс.4).

Напряжения в дентине нагруженных зубов распространяются вдоль зубного ряда, особенно на рядом расположенные п боковые зубы с обеих сторон челюсти, уменьшаясь при вертикальной нагрузке в 2-3,5 раза, при горизонтальной - в 3-5 раз.

Горизонтальная нагрузка зубов, несмотря на значительно меньшую велиишу, увеличивает напряжения в дентине зубов всего зубного ряда; в дентине нагруженных зубов - в 2 раза.

В эмали вертикально нагруженных фронтальных зубов напряжения на 41,7%, а клыков - на 32,6% больше напряжений в эмали нагруженных моляров (соответственно 18,9; 17,1; 12,9 МПа), несмотря на более значительную нагрузку моляров; при горизонтальной нагрузке указанная разница составляет 37,7% п 10,6% (соответственно 37,6; 30.2:27,3 МПа).

- Вертикальная нагрузка резцов (дентин)

- Вертикальная нагрузка клыков (дентин) Вертикальная нагрузка моляров (дентин) Горизонтальная нагрузка резцов (дентин) Горизонтальная нагрузка клыков (дентин) Горизонтальная нагрузка моляров (дентин)

~ Вертикальная нагрузка резцов (эмаль)

— Вертикальная нагрузка клыков (эмаль) Вертикальная нагрука моляров (эмаль) Горизонтальная нагрузка резцов (эмаль)

— Горизонтальная нагрузка клыков (эмаль) Горизонтальная нагрузка моляров (эмаль)

Рис.4. Максимальные величины напряжений в эмали и дентине зубов интактного зубного ряда при вертикальной и горизонтальной нагрузках.

Горизонтальная нагрузка, несмотря на меньшую величину, увеличивает до двух раз напряжения в эмали нагруженных зубов по сравнению с вертикальной нагрузкой; напряжения в эмали от зоны нагрузки распространяются вдоль зубного ряда с уменьшением величины в 8-15 раз при вертикальной нагрузке и в 4-6 раз - при горизонтальной нагрузке (наименьшая степень распространения напряжений характерна для нагрузки фронтальных зубов).

Нагрузка зубов, покрытых керамическими коронками, незначительно повышает напряжения в дентине как нагруженных, так и других зубов зубного ряда: при вертикальной нагрузке моляров, клыков и резцов напряжения в дентине составляет 11,9; 15,3; 14,1 МПА; при горизонтальной нагрузке -соответственно 26,5; 31,5; 30,1 МПа.

В искусственных керамических коронках напряжения при вертикальной нагрузке незначительно превышают напряжения в эмали соответствующих зубов (соответственно 20,1; 19,3; 14,0 МПа при нагрузке резцов, клыков и моляров).

Напряжения в керамических коронках при горизонтальной нагрузке моляров (27,7 МПА) соответствует напряжениям в эмали моляров при горизонтальной нагрузке, а при нагрузке клыков и резцов напряжения в искусственных коронках (соответственно 36,6 и 45,1 МПа) больше, чем в эмали этих зубов на 17,7% и 19,6% (Табл.2).

Таблица 2.

Максимальные величины напряжений в керамических коронках на зубах разных функциональных групп нижней челюсти при вертикальной и

Направление нагрузки Резцы Клыки Моляры

Вертикальное 20,1 19,3 14,0

Горизонтальное 45,1 36,6 27,7

Напряжения в керамических коронках при вертикальной нагрузке резцов и клыков не отличаются и больше напряжений в коронках при нагрузке моляров на 43,2%; при горизонтальной нагрузке напряжения в коронках при нагрузке клыков и резцов больше напряжений в коронках при нагрузке моляров соответственно на 32,2% и 62,2%.

При вертикальной нагрузке зубов, покрытых керамическими коронками, напряжения в коронках вдоль зубного ряда снижаются в 5,5-8 раз (в большей степени при нагрузке фронтальных зубов), при горизонтальной нагрузке - в 3,76 раз.

При вертикальной нагрузке моляра наибольшие напряжения в дентине регистрируются над пульповой камерой и по ее верхним стенкам, вдоль шейки зуба и прилегающим поверхностям корней моляра; в эмали при этом максимальные напряжения отмечаются по окклюзионной поверхности, вдоль шейки зуба и по апроксимальным скатам коронковой части зуба. При горизонтальной нагрузке моляра максимальные напряжения локализуются также по шейке зуба и по прилегающим поверхностям корней.

В дентине клыка при его вертикальной нагрузке максимальные напряжения распространяются над пульповой камерой и по ее верхним стенкам, под эмалевым слоем под режущей поверхностью и вдоль шейки зуба и прилегающей поверхности корня. В эмали клыка максимальные напряжения локализуются по режущему краю и скатам коронковой части; в слое, прилегающем к дентину под режущим краем; вдоль шейки зуба. При горизонтальной нагрузке клыка локализация максимальных напряжений в дентине и эмали совпадает с вертикальной нагрузкой, за исключением слоя эмали, прилегающего к дентину под режущим краем.

Вертикальная нагрузка резца вызывает максимальные напряжения в дентине над пульповой камерой и по ее скатам; под эмалью по режущему краю; вдоль шейки зуба и прилежащей поверхности корня. В эмали резца при

вертикальной нагрузке максимальные напряжения локализуются по режущему краю, скатам коронки (включая апроксимальные поверхности) и вдоль шейки зуба. Горизонтальная нагрузка резца в дентине вызывает максимальные напряжения в тех же зонах, что и при вертикальной нагрузке, кроме слоя над пульповой камерой; горизонтальная нагрузка резца в эмали вызывает напряжения по режущему краю и по шейке зуба.

Таким образом, места локализации максимальных напряжений при вертикальной и горизонтальной нагрузке схожи в зубах разных функциональных групп, как в дентине, так и эмали. Практически не отличается топография напряжений и в коронках.

В искусственных керамических коронках вертикальная нагрузка вызывает максимальные напряжения в следующих зонах: при нагрузке моляра - по окклюзионной поверхности, по границе с дентином над пульповой камерой, вдоль края коронки, по вестибулярному скату; при нагрузке клыка - по режущему краю и в толще коронки по режущему краю, по границе с дентином над пульповой камерой, вдоль края коронки; при нагрузке резца - по режущему краю, по скатам коронки, по границе с дентином над пульповой камерой, вдоль края коронки. Горизонтальная нагрузка керамических коронок вызывает максимальные напряжения в тех же зонах.

Использование штифтовых композитных конструкций с применением титановых и композитных внутриканальных штифтов не повышает напряжения в дентине и керамических коронках при вертикальной и горизонтальной нагрузках зуба с керамической коронкой, кроме напряжений в пришеечной части корня при горизонтальной нагрузке, которые выше на 21,5% при использовании штифтовых конструкций. Локализация максимальных напряжений в дентине при использовании штифтовых конструкций смещается в нижнюю треть корня при вертикальной нагрузке керамической коронки и сохраняются в пришеечной части корня при горизонтальной нагрузке в

сравнении с зубом под керамической коронкой без штифтов. В керамических коронках зоны максимальных напряжений при вертикальной и горизонтальной нагрузках не меняются при использовании штифтовой конструкции на титановом пли стекловолоконном штифтах в сравнении с зубом под коронкой.

При вертикальной нагрузке керамической коронкн. опирающейся на композитную культю на металлическом хин стекловолоконном штифте в корне зуба максимальные напряжения составляют 10,7 МПа, при горизонтальной нагрузке - 45,1 МПа; в керамической коронке соответствующие напряжения достигают 10,4-14.9 МПа и 32,7 МПа. Максимальные напряжения в корне при вертикальной нагрузке штифтовой конструкции локализуются вокруг нижней трети внутрпканальных штифтов, в апекальной зоне корня; при горизонтальной нагрузке - в пришеечной области и верхней половине корня. Соответствующие напряжения в керамической коронке локализуются по ее краю и окклюзионной поверхности.

Вертикальная нагрузка композитной опоры керамической коронки на стекловолоконном штифте вызывает в композите напряжения в зоне контакта с корнем зуба 4,6 МПа, при горизонтальной нагрузке - в той же зоне 8,0 МПа. При использовании титанового штифта вертикальная нагрузка смещает максимальные напряжения в композите в область над штифтом (4.1 МПа), а горизонтальная нагрузка увеличивает напряжения в зоне контакта с корнем до 15,5 МПа.

В стекловолоконном штифте максимальные напряжения при вертикальной нагрузке отмечаются в средней трети штифта и по его апекальной части (6.4 МПа), при горизонтальной нагрузке максимальные напряжения сохраняются в этих же областях, увеличиваясь до 12,1 МПа. В титановом штифте при вертикальной нагрузке напряжения достигают 34,6 МПа в середине корневой части штифта, при горизонтальной нагрузке напряжения

локализуются по поверхности с винтовой нарезкой в верхней зоне корневой части штифта п достигают 132,0 МПа.

При сопоставлении полученных величин напряжений в зубах, штифтовых конструкциях и керамических коронках с пределами прочности тканей зуба и конструкционных материалов наиболее уязвимыми к разрушению являются эмаль н дентин фронтальных зубов при горизонтальной нагрузке керамических коронок.

Клинический анализ эффективности керамических коронок в разных биомеханических условиях функционирования дополнительно выявил факторы риска развития осложнений протезирования.

Среди 309 коронок через 5 лет нагрузки при отсутствии диспансерного наблюдения выявлена следующая структура основных негативных прямых и косвенных биомеханических условий функционирования коронок: преимущественная локализация коронок на фронтальных зубах (34,6%); неполное восстановление дефектов зубного ряда (52,4%); наличие окклюзнонных нарушений: супраконтакты (22,0%), нагрузка под углом к оси зуба (10,4%); одностороннее жевание (18,8%); отсутствие апрокспмальных контактов (42.1%); подвижность зубов (56,0%); наличие пародонтальных карманов (59,9%); неудовлетворительная гигиена (77,7%); депульпированные опорные зубы (40,5%); композитная опорная культя на титановом штифте (19,2%) (Рпс.5).

В структуре дефектов керамических коронок преобладали: появление подвижности зубов (9,7%) п углубление пародонтальных карманов (9,4%), развитие эндодонгнческнх осложнений (7,4%), нарушение апроксимальных контактов (7,1%), нарушение краевого прилегания коронки (6,8%), развитие кариеса (5.8%), неудовлетворительная гигиена (5,2%), расцементировки (4,9%), воспаление десны (4,9%), отколы н расколы коронок (4,5%), рецессия десны (4,5%), стпраемостъ окклюзнонной поверхности антагонистов (4,5%) (Рис.6).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

□ 1 П 2 ОЗ 04 В5 П6 07 08 ■ 9 В10 □ 11 □ 12 ■ 13 >14 □ 15 016 □ 17 □ 18 □ 19 □ 20 П21 022 П23 □ 24 025 П 26 0 27

Рис.5 Структура биомеханических условий функционирования керамических коронок В клинической группе I (1 резиы, 2 клыки, 3 премоляры, 4 моляры; 5 полностью восстановленный зубной ряд, 6 частично восстановленный зубной ряд; 7 отсутствие окклюзионных контактов, 8 равномерные окклюзионные контакты, 9 окклюзионные супраконтакты, 10 окклюзионная нагрузка по оси зуба, 11 окклюзионная нагрузка под углом к оси зуба; 12 двустороннее жевание, 13 одностороннее жевание, 14 твердая пища; 15 наличие апроксимальных контактов, 16 отсутствие апроксимальных контактов; 17 удовлетворительная гигиена, 18 неудовлетворительная гигиена; 19 зубы устойчивы, 20 подвижность зубов; 21 наличие пародонтальных карманов, 22 отсутсвие пародонтальных карманов; 23 интактная пульпа, 24 депульпированный зуб, 25 композитная культя на Т1 штифте, 26 композитная культя на волоконном штифте, 27 ЛКШВ).

Условия функционирования

_5^8_

□ 1 П2 ПЗ 04 И5 Р6 07 08 ИЭ П10 П11 П12 43 014 Р15 01В 017 Р18 Р19 Р2о|

Рис.6 Структура и частота дефектов керамических коронок через 5 лет функционирования в разных биомеханических условиях без диспансерного наблюдения В группе I (1 наличие трещин, 2 наличие отколов и расколов, 3 наличие расцементировок, 4 нарушение краевого прилегания, 5 изменение цвета края коронки, 6 изменение цвета коронки, 7 отсутствие апроксимального контакта, 8 появление шероховатости поверхности, 9 рецессия десны, 10 воспаление десны, 11 развитие кариеса, 12 неудовлетворительная гигиена, 13 стираемость окклюзионной поверхности, 14 стираемость окклюзионной поверхности антагонистов, 15 перелом эндодонтического штифта, 16 отлом композитной культи, 17 гнатологические осложнения, 18 развитие эндодонтических осложнений, 19 появление подвижности зубов, 20 углубление пародонтальных карманов).

Сопоставление степени снижения эффективности керамических коронок (по показателю необходимости в переделке) в зависимости от биомеханических условий их нагрузки позволил составить ранжированный ряд биомеханических факторов риска развития осложнений протезирования керамическими коронками, основными из которых являются: использование литых культевых штифтовых вкладок под опору керамических коронок (94,4% переделок), нагрузка под углом к оси зуба (90,6%), использование резцов под опору керамических коронок (86,9%), наличие окклюзионных супраконтактов (86,9%), использование титановых штифтов под опору керамических коронок (84,2%), неудовлетворительная гигиена (83,8%), подвижность зубов (83,2%), частичное восстановление зубного ряда (82,1%), депульпированные опорные зубы (77,6%),

наличие пародонтальных карманов (68,6%)(Рис.7). %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

□ 27 ОН 01 Я9 □ 25 0 18 П20 Р6 Р24 ШЗ П26 Ш2 П23 В2 И16 □ 19 Ш8 ПЗ 07 П21 П4 О10 «5 ■ 14 П22 Ш5 □ 17

Рис.7 Ранжированный ряд негативного влияния биомеханических условий функционирования керамических коронок на их эффективность в группе I (по

показателю необходимости в переделке) (1 резцы, 2 клыки, 3 премоляры, 4 моляры; 5 полностью восстановленный зубной ряд, 6 частично восстановленный зубной ряд; 7 отсутствие окклюзионных контактов, 8 равномерные окклюзионные контакты, 9 окклюзионные супраконтакты, 10 окклюзионная нагрузка по оси зуба, 11 окклюзионная нагрузка под углом к оси зуба; 12 двустороннее жевание, 13 одностороннее жевание, 14 твердая пища; 15 наличие апроксимальных контактов, 16 отсутствие апроксимальных контактов; 17 удовлетворительная гигиена, 18 неудовлетворительная гигиена; 19 зубы устойчивы, 20 подвижность зубов; 21 наличие пародонтальных карманов, 22 отсутсвие пародонтальных карманов; 23 интактная пульпа, 24 депульпированный зуб, 25 композитная культя на Т] штифте, 26 композитная культя на волоконном штифте, 27 ЛКШВ)

ПИШИ

Условия функционирования

При соблюдении клинико-биомеханических требований к протезированию керамическими коронками и проведении ежегодных диспансерных мероприятий количество дефектных коронок от 1,9% после первого года функционирования увеличивается до 9,5% через 5 лет; потребность в переделке коронок составляет соответственно 1,1% и 4,9% (Рис. 8).

дефекты коронок (гр. II А) дефекты коронок (гр. 11В) дефекты коронок (гр. II С)

замена коронок (гр. II А) замена коронок (гр. II В) замена коронок (гр. II С)

Рис.8. Динамика изменения качества керамических коронок в оптимальных биомеханических условиях функционирования (группа II)

Высокое качество керамических коронок, изготовленных по технологиям послойного обжига, прессования или САО/САМ-фрезерования, через 5 лет функционирования при проведении диспансерных мероприятий сохраняется в одинаковой степени (соответственно в 92,0%, 89,4% и 90,0% наблюдений).

Структура дефектов керамических коронок, выявленных в течение 5 лет функционирования при проведении диспансерных мероприятий, включает трещины коронок (0,3%), отколы и расколы (0,2%), расцементировки (0,3%), нарушение краевого прилегания (0,1%), изменение цвета края коронки (0,1%), изменение цвета коронки (0,3%), рецессия десны (0,3%), развитие кариеса (0,1%), зубные отложения (0,1%), стираемость окклюзионной поверхности

антагонистов (2,4%), отлом композитной культи (0,1%), эндодонтические осложнения (0,2%), появление подвижности опорных зубов (0,1%), углубление пародонтальных карманов (0,2%).

Таким образом проведенное экспериментально-клиническое исследование показало высокую эффективность керамических коронок на зубах нижней челюсти в отдаленные сроки нагрузки в оптимальных биомеханических условиях, а также выявило биомеханические факторы риска развития осложнений протезирования керамическими коронками и степень их влияния на эффективность протезирования.

Выводы

1. Напряженно-деформированное состояние интактного зубного ряда характеризуется следующими параметрами: близкие величины максимальных напряжений в дентине нагруженных зубов (резцов, клыков, моляров) как при вертикальной, так и при горизонтальной нагрузке, несмотря на различающийся уровень нагрузки соответствующих отделов зубного ряда; более значительные напряжения в эмали резцов при их вертикальной и горизонтальной нагрузке по сравнению с клыками и, особенно, молярами, несмотря на противоположное соотношение величин их нагрузки; двукратное увеличение напряжений в дентине и эмали нагруженных зубов при их горизонтальной нагрузке в сравнении с вертикальной; распространение напряжений от области нагрузки вдоль зубного ряда с снижением в дентине до 5 раз, в эмали - до 15 раз; меньшая степень распространения напряжений вдоль зубного ряда в эмали при нагрузке резцов.

2. Напряжения в дентине при нагрузке зубов, прокрытых керамическими коронками, увеличиваются незначительно в сравнении с нагрузкой интактных зубов; напряжения в керамических коронках в сравнении с эмалью соответствующих зубов при вертикальной нагрузке не намного выше, а при горизонтальной - на 1/5 больше, чем в эмали клыков и резцов; напряжения в

керамических коронках на резцах больше в сравнении с коронками на молярах на 43,2% при вертикальной нагрузке и на 62,2% - при горизонтальной (соответствующие соотношения для клыков и моляров 43,2% и 32,2%); степень снижения напряжений в эмали зубов вдоль зубного ряда при нагрузке керамических коронок (особенно на фронтальных зубах) в 2 раза меньше в сравнении с естественным зубным рядом (соответственно 8 и 15 раз).

3. Зоны максимальных напряжений в дентине при вертикальной нагрузке зубов всех функциональных групп локализуются над пульповон камерой, включая скаты, и вдоль шейки зуба, при горизонтальной нагрузке - вдоль шейки зуба и прилегающим зонам корней; в эмали максимальные напряжения при вертикальной нагрузке распространяются по окклюзнонной (режущей) поверхности, шейке зуба и апрокспмальным скатам коронковой части; при горизонтальной нагрузке - вдоль шейки зуба и по режущему краю нагруженных резцов и клыков: картина распространения напряжений в керамических коронках соответствует эмали естественных зубов.

4. Использование титановых или стекловолоконных эндоканальных штифтов и композитной культи в качестве опоры керамической коронки увеличивает на 1/4 величину максимальных напряжении в прпшеечной части корня восстанавливаемого зуба при горизонтальной нагрузке и смешает локализацию максимальных напряжений при вертикальной нагрузке в нижнюю треть корня. Использование титановых штифтов увеличивает в 2 раза при горизонтальной нагрузке напряжения в композитной культе в зоне контакта с корнем в сравнешш с стекловолоконными штифтами; в титановых штифтах максимальные напряжения смещаются вглубь корня и увеличиваются в 6 раз при вертикальной и в 10 раз при горизонтальной нагрузках в сравнении с стекловолоконными штифтамп.

5. По данным обследования пациентов, которым 5 лет назад в разных клиниках были изготовлены керамические коронки, установлены негативные

условия функционирования коронок: отсутствие диспансерного наблюдения за пациентами и у половины обследованных неполное восстановление зубного ряда, окклюзионные нарушения, неудовлетворительные условия гигиены, подвижность зубов, наличие пародонтальных карманов, депульпироваяные опорные зубы. Дефекты качества большинства коронок обуславливают показания к замене 2/3 керамических коронок и к смене конструкции протезов в 10,7% наблюдении.

6. Наиболее распространенными осложнениями в отдаленные сроки функционирования керамических коронок в неблагоприятных биомеханических условиях являются: углубления пародонтальных карманов, появление подвижности и эндодоншческих осложнений опорных зубов, отсутствие апроксимальных контактов коронок, воспаление и рецессия десны, развитие кариеса, зубные отложения, нарушение краевого прилегания, отколы (расколы) и рзсцементировка коронок, стнраемоеть зубов-антагонистов. Значительно реже встречаются трещины п изменение цвета коронки, переломы штифтовых конструкций и гнатологическпе осложнения.

7. Наибольшее негативное воздействие на эффективность керамических коронок оказывают следующие биомеханические факторы их функционирования: использование нижних резцов в качестве опоры, частично восстановленный зубной ряд, окклюзпонная нагрузка под углом к оси зуба, наличие оккдюзионных супраконтактов, отсутствие апроксимальных контактов, неудовлетворительная гашена в области опорного зуба, подвижность зубов, использование депульпнрованных опорных зубов и металлических штифтовых конструкций.

8. При соблюдении оптимальных условий протезирования керамическими коронками II проведении систематических диспансерных мероприятий выявление дефектов коронок снижается до 1,9% через год и 9,5% через 5 лет нагрузки, а потребность в их переделке соответственно до 1,1% и 4,9%. В

отдаленные сроки функционирования не выявляется разницы в эффективности керамических коронок, изготовленных по технологии послойного обжига, прессования и CAD/CAM фрезерования. В оптимальных биомеханических условиях за пятилетний период функционирования структура недостатков керамических коронок наполовину состоит из сгораемости зубов антагонистов, другие осложнения встречаются в 8 и более раз реже.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использовать полученные в экспериментальной части данного исследования величины и картины распределения напряжений в пнтактном зубном ряду нижней челюсти при функциональной нагрузке разных его отделов как базовые при дальнейшем математическом моделировании биомеханики протезных стоматологических конструкций.

2. С биомеханических позиций допустимо применение керамических коронок, изготовленных по технологии послойного обжига на рефракторе, прессования или CAD/CAM фрезерования для восстановления нижних зубов всех функциональных групп при соблюдении оптимальных условий их нагрузки и функционирования.

3. Зубное протезирование с использованием керамических коронок должно осуществляться с устранением или с учетом биомеханических факторов риска развития осложнений: частичное восстановление зубного ряда, нагрузка под углом к осп зуба, наличие окклюзионных супраконтлктов, использование резцов под опору керамических коронок, неудовлетворительная гигиена, наличие пародоитальных карманов, подвижность зубов, депульпированные опорные зубы, использование литых кульгевых штифтовых вкладок под опору керамических коронок, использование титановых штифтов под опору керамических коронок.

4. Требуется обязательное диспансерное наблюдение за пациентами с керамическими коронками для профилактики развития окклюзионных, пародонтальных осложнений и раскола коронок.

5. Целесообразно сохранение ннтактнон пульпы в зубах, подлежащих покрытию керамическими коронками. При наличии показаний к применению штифтовых опорных конструкций для керамических конструкций рекомендуется использование стекловолоконных эндодонтических штифтов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль дентальной имплантации в повышении эффективности восстановления зубов при их полной утрате // Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии», I Всероссийский конгресс «Дентальная имплантация».- Москва.- 2001,- С.137-140 (соавт. Мушеев И.У, Олесова В.Н., Тиманова О.С.)

2. Титан - оптимальный конструкционный .материал протезов на дентальных имплантатах // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2003.- JVsl - С. 24-27 (соавт. Мушеев И.У, Олесова В.Н., Поздеев А.И., Осипов A.B.)

3. Реабилитация больных с полным отсутствием зубов при помощи дентальных имплантатов // Материалы I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- 2003.- Ереван.- С. 270271 (соавт. Олесова В.Н., Тимакова О.С.,Осипов A.B., Мушеев И.У.)

4. Технологические особенности изготовления титано-керамических протезов // Материалы I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- 2003,- Ереван- С. 286-287 (соавт. Поздеев А.И., Олесова В Н., Мушеев И.У., Осипов A.B.)

5. Сравнение биомеханики жестких и полулабильных аттачменов И Материалы V Всероссийского научного форума «Стоматология-2003».-Москва- 2003.- С.85-86 (соавт. Олесова В.Н., Кравченко В В., Разумный В.А.)

6. Отдаленные результаты протезирования адгезноннымн мостовндными протезами на стекловолоконных каркасах при использовании в качестве опор вкладок /7 Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004»,-Москва,- 2004 - С.117-119 (соавт. Клепнлпн Е.С., Джафарли А.Ф.. Косоговский A.B.)

7. Особенности компьютерного планирования и фрезерования титановых и оксид-циркониевых каркасов протезов по CAD/CAM-технолопш «Эверест» // Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004»,-Москва-2004- С.222-223 (соавт. Поздеев А.И., Клепилин ЕС., Косоговский A.B.)

8. Бпомеханнческая эффективность трансдеитального укрепления зуба в завпсимостп от степени атрофии пародопта// Российский вестппк дентальной имплантологии.- 2004.- „V« 2(6).- С. 22-25 (соавт. Маркин В.А., Мушеев И.У., Олесова В.Н., Гарафутдинов Д.М.)

9. Целъиокерампческие протезы при замещеппн дефектов зубов ir зубных рядов // Российский вестник дентальпон имплантологии.- 2004.- Л» 2(6).- С.46-49 (соавт. Поздеев А.И., Клепнлин Е.С., Олесова В.Н., Гарус Я.Н., Джафарлп А. Ф-О.)

10. Биомеханические характеристики зубоальвеолярного комплекса прп трансдентальном шинировании зуба спиралевидным имплантатом из пикелпда титана. Я Российский стоматологический журнал- 2004.- JV»5.- С.4-6.

11. Клиническая эффективность металлических и комбинированных штифтовых опор искусственных коронок /7 Методические рекомендации для врачей ИПК ФМБА.- Москва,- 2005.-11с. (соавт. Рамазанов A.A., Маркин В.А.. Косоговский A.B.)

12. Сравнение трудозатрат врача-стоматолога при восстановлении разрушенной коронки зуба с использованием различных

стекловолоконных штифтов // Российский стоматологический журнал.— 2005.- jV«2 - с.46-48 (соавт. Олесова В.Н., Косырев Н.С., Клепвлин Е.С.)

13. Биомеханика металлических и комбинированных штнговых опор искусственных коронок // Методические рекомендации для врачей ИПК ФМБА.- Москва,- 2005,- 12с. (соавт. Рамазанов A.A., Маркин В.А., Косоговсюш A.B.).

14. Подготовка к реставрации зубов с полностью разрушенной коронковой частью стекловолоконнымн штнфга.ми «FibreFill с гуттаперчей» // Российский стоматологический журнал.- 2005.- №3.- С.47-49 (соавт. Олесова В.Н., Косырев Н.С., Клепилин Е.С.)

15. Биомеханические аспекты замещения дефекта зуба с разрушением окклюзиоиных бугорков вкладкой из керомера // Российский стоматологический журнал.- 2006.- .\»2.- С.14-16. (соавт. Олесова В.Н., Косоговскан A.B.)

16. Биомеханика твердых тканей зуба при замещении полости типа МОД керомерными вкладками или прямыми композитными реставрациями // Стоматология,- 2006.- Лг. 1- С.14-17 (соавт. Олесова В.Н., Клепилин Е.С., Маркин В.А., Гарус Я .IL, Сорокоумов Г.Л., Бахарев Л.Ю.)

17. Влпяпне динамической нагрузки н свойств слюпы на электрохимические характеристики титанового сплава (экспериментальное исследование) И Российский стоматологический журнал.- 2007 - „Y» 6 - С.4-5 (соавт. Олесова В.Н., Филонов М.Р., Мушеев И.У., Магамедханов Ю.М., Рамазанов С.Р., Силаев Е.В., Кузнецов A.B.)

18. Морфология поверхности стоматологических каркасных керамических реставрационных систем // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2008- Л» 1/4.- С. 34-42 (соавт. Доменюк Д.А., Гаража С.Н., Олесова В.Н., Иванчева E.H.)

19. Сравнительный рентгенструктурный анализ конструкционных материалов в имплантологии /У Сборник трудов V Всероссийской научно-практпческой конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии»,- Москва- 2008.-С.29-30 (соавт. Гарафутдпнов Д.М., Орлов В.Е., Грузпнов Д.В.)

20. Сравнительное исследование структуры и свойств образцов литого п фрезерованного титана // Российский стоматологический журнал,- 2008.- ЛгЗ.- С.5-7 (соавт. Олесова В.Н., Филонов М.Р., Мушеев И.У., Магамедханов Ю.М., Рямазанов С.Р., Силаев Е.В., Кузнецов A.B.)

21. Биомеханика зуба и нмплантата: сходства и различия // Сборник трудов V всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии».- Москва- 2008.- с.70-71 (соавт. Олесова В.Н., Кузнецов A.B., Пименов A.B.).

22. Снижение качества челюстно-лицевых и зубных протезов на нмплантатах, как следствие электрохимических коррозионных проявлений // Материалы III научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России».-Москва - 2008,- С. 159 -161 (соавт. Рамазанов С.Р., Грузпнов Д.В., Магамедханов Ю.М., Кузнецов A.B., Журулп Г.И., Силаев Е.В.)

23. Особенности биомеханики вкладки га керомера при замещении дефекта зуба // X Научно-техническая конференция «Медико-технические технологии на страже здоровья» «МЕДТЕХ - 2008».-Тунис,- 2008 - С.189-190 (соавт. Олесова В Н., Щепинов В.П., Киселев A.C., Кузнецов A.B.)

24. Электрохимическое взаимодействие дентальных пмплантатов с титановыми конструкционными материалами (экспериментальное изучение) // Материалы Конференции «Имплантация в стоматологии и челгосгно-лпцевой хирургии», посвященной 20-летию системы дентальных пмплантатов RADIX-

Минск- 2009- С.109 (соавт. Олесова В.Н., Филонов М.Р., Грузинов Д.В., Рамазанов СР., Кузнецов A.B.)

25. Биомеханические характеристики кортикальной костной ткани нижней челюсти в условиях нагрузки зубного ряда при отсутствии межзубных контактов // Российский стоматологический журнал.- 2009.-Л»3.- С.15-16 (соавт. Журулн Г.Н., Олесова В.Н., Кравченко В.В, Магамедханов Ю.М., Силаев Е.В., Кузнецов A.B., Киселев A.C., Щепннов В.П.)

26. Биомеханическое воздействие функциональной нагрузки интактного зубного ряда на состояние кортикальной костной ткани нижней челюсти // Российский стоматологический журнал.- 2009.- JV» 3.-СЛ 7-18 (соавт. Олесова В.Н., Журули Г.Н., Кравченко В.В. , Силаев Е.В., Магамедханов Ю.М., Киселев A.C., Кузнецов A.B., Щеиинов В.П., Долгалев A.A.)

27. Лабораторная оценка эффективности использования операционного микроскопа при обнаружении дополнительного медиально-щечного корневого канала в верхних молярах II Российский стоматологический журнал.- 2009,- № 3.- С.21-24 (соавт. Кравченко В.В., Суфияров P.P., Олесова В.Н., Гарафутдинов Д.М., Макеев A.A., Долгалев A.A.)

28. Сравнительная динамика функциональных н клпнико-ренттенодогаческих показателей внутрикостных пмплантатов при их непосредственной п отсроченной нагрузке // Материалы Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государство-Белгород- 2009- С.67-70 (соавт. Гарафутдинов Д.М., Олесова В.Н., Магамедханов Ю.М., Силаев Е.В., Журули Г.Н., Хлутков Е.С.)

29. Закономерности распределения напряжения вокруг корня зуба при одонтопрепарированип в зависимости от формы окклюзионной

поверхности зуба // Российский стоматологический журнал.- 2009— Л°4.-С.9-10 (соавт. Ермак ЕЛО., Парилов В.В.. Олесова В.Н., Ознева Л.М., Иидюкоп В.В., Журули Г.Н.)

30. Результаты клинического исследования функционирования двух цельпокерамипеских систем пакладок // Российский стоматологический журнал.- 2009.- As4.— С.18-20 (соавт. Ермак Е.Ю., Парилов В.В., Олесова В.Н, Озпева Л.М., Индюков В.В.)

31. Эффективность непосредственной п отсроченной нагрузки дентальных имплантатов по данным функциональных и клинико-рентгенологических показателей /V Материалы VI Межрегиональной иаучно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-легию организации РГМУ им. академика И.П. Павлова «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний».-Рязань,- 2009- С.233-217 (соавт. Гарафутдпнов Д.М.. Балтабаев М.М., Магамедханов Ю.М., Силаев Е.В., Журули Г.Н., Хлутков Е.С.)

32. Напряженно-деформированное состояние кортикальной костной ткани иижией челюсти при вертикальной нагрузке бокового отдела ннтактного зубного ряда // Хирург,- 2009.- Л? 6.— С. 54-56 (соавт. Олесова В.Н., Журулп Г.Н., Силаев Е.В., Магаметханов ГО.М. Киселев A.C., Кузнецов A.B.)

33. Напряженно-деформированное состояние кортикальной костной ткапи в условиях трехмерной математической модели нпжпей челюсти при нагрузке внутрикостного имплантата во фронтальном отделе // Хирург,-2009.- .Ys 7.- C.50-5J (соавт. Олесова В.Н., Журули Г.Н., Силаев Е.В., Магаметханов Ю.М., Киселев A.C., Кузнецов A.B.)

34. Структурные преобразования оксида алюмппия в цельнокерамическом материале Procera AllCeram на этапах технологического цикла // Российский стоматологический журнал.- 2009.-

Л» 6.- С.4-7 (соавт. Доменюк Д.А., Гаража С.Н., Иванчева E.H., Олесова

B.II., Перевозников B.II., Зверяев А.Г.)

35. Напряженно-деформированное состояние кортикальной костной ткани в условиях трехмерной математической модели нижней челюсти при нагрузке внутрнкостного имплантата в боковом отделе зубного ряда // Стоматология.- 2009 - А"» 6.- С.60-61 (соавт. Олесова В.Н., Журули Г.Н., Силаев Е.В., Магаметханов Ю.М., Киселев A.C., Кузнецов A.B.)

36. Контактная электрохимия титансодержащнх нмплантатов и протезных конструкций // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграцпя».- Киев.- 2010-

C.155-159 (соавт. Довбнева Е С., Грпшков М.С., Буравцева Е.А., Бронштейн Д.А., Перевозников В.И., Пименов А.Б., Максюков С'.Ю.)

37. Влияние обновления металлической поверхности протеза на электрохимическое взаимодействие с опорным нмплантато.м Н Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века»,- Москва.- 2010- С.390-392 (соавт. Довбнева Е.С., Буравцева Е.А., Бронштейн Д А., Перевозников В.И., Пименов А.Б., Максюков С.Ю.)

38. Консультативно-экспертный кабинет как основное звено организации контроля качества в стоматологической клинике // Экономика и менеджмент в стоматологии - 2010 - № 2.- С.48-50 (соавт. Хавкпна Е.Ю.. Уйба В.В., Олесов А.Е., Хлутков Е.)

39. Влияние динамической нагрузки на электропотенцнал поверхности нмплантатов из титана н его сплавов // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2010 .- As 1- С.101-104. (соавт. Олесова В.Н., Балтабаев М.М., Кузнецов A.B., Магаметханов Ю.М., Капрбеков Р.Д., Журулп Г.Н.)

40. Зависимость показателей стоматологического статуса работников промышленного предприятия от объема к качества предшествующего

стоматологического лечения II Российский стоматологический журнал.-2011.-Л» 2 С.- 43-45 (соавт. Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Максюков С.Ю., Макеев A.A., Магамелхапов Ю.М., Кузиецов A.B., Колябнпа Ю.В.)

Актуальность исследования. Дефекты твердых тканей зубов при наличии показаний к искусственным коронкам в настоящее время восстанавливаются в основном коронками на металлическом каркасе, в большинстве случаев с пластмассовой или керамической облицовкой. Среди них наибольшей эстетической и функциональной эффективностью характеризуются металлокерамические коронки, а наибольшей востребованностью - металлокерамические коронки на каркасах из неблагородных стоматологических сплавов.

Наличие металлического каркаса и особенности физико-химических и механических параметров зоны соединения керамики с металлическим каркасом обуславливают недостатки металлокерамических коронок. Наряду с общеизвестными негативными последствиями применения металлокерамических коронок, особенно в отдаленные сроки функционирования (сколы облицовки, потемнение десневого края, кариес опорного зуба) в ряде исследований имеются сведения о возможности токсико-иммунологического воздействия стоматологических сплавов на ткани полости рта, прежде всего, у пациентов с соматической патологией [2, 6, 33, 41, 43, 54, 57, 59, 65, 76, 77, 80, 90, 95, 124, 134, 140, 240, 250].

В связи с этим уделяется большое внимание совершенствованию технологий изготовления безметалловых керамических коронок, которые все чаще используются в стоматологической практике. Наряду с технологиями послойного обжига или прессования керамики, большой интерес вызывает САБ\САМ технология фрезерования коронок из керамических блоков после компьютерного планирования конфигурации коронок по данным сканирования препарированного зуба или его гипсовой модели [13, 31, 48, 78, 87, 98, 103, 109, 126, 127,146,171, 206,234,235,236,245].

В то же время в специальной литературе недостаточно представлены показатели клинической, эффективности керамических коронок в отдаленные сроки их использования в зависимости от технологии изготовления и условий функционирования коронок. Важнейшее значение для долговременной сохранности исходных качеств керамических коронок и опорных зубов имеют клинико-биомеханические условия нагрузки. Отсутствие убедительных сведений о прочности керамических коронок на протяжении длительного периода клинической нагрузки сдерживает более активное внедрение их в практику.

Необходимо проведение комплексного анализа влияния разносторонних биомеханических факторов протезирования на клиническую эффективность керамических коронок, так же не проводилось сравнение состояния керамических коронок при проведении и отсутствии систематических диспансерных мероприятий у стоматолога ортопеда.

Нередки показания к использованию в качестве опоры керамических коронок штифтовых конструкций, при этом до сих пор продолжается дискуссия о преимуществах титановых и стекловолоконных эндоканальных штифтов [3, 103,111,119, 123,194].

Наряду с клиническими методами исследований при изучении биомеханических аспектов протезирования часто используется экспериментальный метод трехмерного математического моделирования напряженно-деформированного состояния протезных конструкций и опорных тканей [1, 8, 16, 19,23, 37, 38, 39, 45, 58, 59, 74, 67, 81, 94, 98, 108,126,

133, 141, 150, 155, 163, 165]. В большинстве случаев при изучении биомеханики зуба, в том числе с исскуственной коронкой, ограничиваются соответствующим сегментом челюсти, что снижает степень соответствия биомеханических показателей в условиях модели и в клинике. Ранее не проводились исследования напряженно-деформированного состояния во всех 6 зубах нижней челюсти при нагрузке зубов разных функциональных групп, покрытых и не покрытых керамическими коронками, в том числе при использовании штифтовых опор на титановом или стекловолоконном штифтах.

Цель исследования: повышение эффективности использования керамических коронок путем оптимизации биомеханических условий их функционирования.

Задачи исследования:

1. Изучить напряженно-деформированное состояние эмали и дентина зубов при вертикальной и горизонтальной нагрузках интактного зубного ряда в условиях трехмерной математической модели нижней челюсти.

2. Сопоставить параметры напряженно-деформированного состояния интактного зубного ряда при нагрузке разных его отделов: в области резцов, клыков и моляров.

3. Провести математическое моделирование величины и распределения напряжений в керамических коронках и опорных зубах фронтального и бокового отделов нижнего зубного ряда при функциональных нагрузках.

4. Сравнить параметры напряженно-деформированного состояния тканей зуба и протезной керамической конструкции на основе стекловолоконного или титанового эндоканальных штифтов.

5. Выявить по данным клиники в отдаленные сроки нагрузки керамических коронок факторы негативного влияния на биомеханические условия эксплуатации коронок.

6. Изучить степень влияния прямых и косвенных негативных биомеханических условий функционирования керамических коронок на их эффективность.

7. Установить экспериментально-клинические параллели влияния биомеханических условий нагрузки на эффективность керамических коронок.

8. Оценить в динамике за 5 лет состояние керамических коронок, функционирующих в оптимальных биомеханических условиях при систематическом проведении диспансерных мероприятий у врача-стоматолога ортопеда.

9. Сравнить в отдаленные сроки контроля эффективность керамических коронок, изготовленных по технологиям послойного обжига, прессования и фрезерования (CAD/CAM).

Научная новизна исследования. Впервые в условиях трехмерной математической модели, включающей все отделы и ткани нижней челюсти, изучено напряженно-деформированное состояние интактного зубного ряда при вертикальной и горизонтальной нагрузках разных функциональных групп зубов (резцов, клыков, моляров).

Впервые сопоставлены закономерности напряженно-деформированного5 состояния керамических коронок опорных и других зубов зубного ряда с данными идентичного математического моделирования биомеханики интактного зубного ряда.

В условиях трехмерной модели сегмента нижней челюсти проведено сравнение биомеханики штифтовых опор керамических коронок, включающих стекловолоконные или титановые эндоканальные штифты.

Впервые проанализированы недостатки и осложнения протезирования керамическими коронками, функционирующими в неблагоприятных биомеханических условиях нагрузки; представлен ранжированный ряд факторов риска снижения эффективности керамических, коронок в отдаленные сроки нагрузки.

Изучена за длительный период динамика состояния керамических коронок и опорных зубов нижней челюсти при исходном создании оптимальных биомеханических условий нагрузки и последующим диспансерном наблюдении за пациентами. 8

Впервые в сравнительном аспекте обобщен клинический опыт использования керамических коронок, изготовленных по технологиям послойного обжига керамики на рефракторе, прессования или фрезерования (CAD/CAM), функционирующих в оптимальных условиях нагрузки.

Практическая значимость исследования. Получены величины и картины распределения напряжений в эмали и дентине всех зубов интактного зубного ряда нижней челюсти по данным трехмерного математического моделирования функциональной нагрузки резцов, клыков и моляров.

Показаны зоны максимальных напряжений керамических коронок на резцах, клыках и молярах в сопоставлении с пределами прочности керамики.

Определены биомеханические преимущества штифтовых конструкций на основе стекловолокна в качестве опоры керамических коронок в сравнении с титановыми эндоканальными штифтами.

На основе анализа состояния керамических коронок, изготовленных в разных клиниках без учета биомеханических условий их нагрузки, показана частота развития и структура осложнений протезирования в отдаленные сроки функционирования коронок.

Установлена степень влияния прямых и косвенных негативных биомеханических условий протезирования керамическими коронками (неполное восстановление зубного ряда, депульпирование опорных 'зубов, использование под опору нижних резцов, наличие окклюзионных супраконтактов, нагрузка под углом к оси зуба, использование металлических штифтовых опор, отсутствие диспансерного наблюдения, плохая гигиена полости рта).

Показана высокая отдаленная эффективность керамических коронок на нижних зубах всех функциональных групп и изготовленных с использованием основных современных технологий (послойного обжига керамики на. рефракторе, прессования и CAD/CAM фрезерования) при соблюдении 9 оптимальных биомеханических условий их нагрузки и систематическом диспансерном наблюдении пациентов у стоматолога ортопеда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ параметров напряженно-деформированного состояния интактного зубного ряда в условиях трехмерной математической модели нижней челюсти выявляет биомеханические закономерности при функциональной нагрузке зубов:

- распределение напряжений вдоль зубного ряда от зоны нагрузки,

- постоянство напряжений в дентине разных функциональных групп зубов при их нагрузке,

- менее выраженные напряжения в эмали моляров по сравнению с эмалью клыков и, особенно, резцов при идентичности зон максимальных напряжений (шейки зубов, окклюзионные поверхности и апроксимальные скаты),

- существенное увеличение напряжений в тканях зубов при отклонении направления нагрузки от вертикальной оси зуба.

2. При покрытии зубов керамическими коронками основные закономерности напряженно-деформированного состояния зубного ряда сохраняются, однако, увеличивается разница между напряжениями в коронках на резцах, клыках и молярах по сравнению с эмалью соответствующих зубов, а также уменьшается степень распространения напряжений вдоль зубного ряда от зоны нагрузки.

3. Штифтовые опоры керамических коронок увеличивают и изменяют локализацию максимальных напряжений в корне зуба, при этом стекловолоконные штифты в меньшей степени изменяют биомеханику корня и протезной конструкции.

4. Величина максимальных напряжений в твердых тканях зубов, керамических коронках и штифтовых опорах не превышает пределы прочности эмали, дентина, керамики и конструкционных материалов при функциональной нагрузке, близкой по направлению к вертикальной оси зуба.

10

5. Влияние негативных биомеханических факторов, выявленных при математическом моделировании напряженно-деформированного состояния керамических коронок, подтверждается неудовлетворительными отдаленными клиническими результатами функционирования коронок при отсутствии диспансеризации пациентов и в неблагоприятных условиях их нагрузки, среди которых: частично восстановленный зубной ряд, использование нижних резцов в качестве опоры, окклюзионная нагрузка под углом к оси зуба, наличие окклюзионных супраконтактов, отсутствие апроксимальных контактов, использование депульпированных опорных зубов и металлических штифтовых конструкций, неудовлетворительная гигиена в области опорного зуба, подвижность зубов.

6. Оптимальные биомеханические условия функционирования керамических коронок, независимо от технологии их изготовления (на примере послойного обжига, прессования и фрезерования (CAD/CAM)) обуславливают высокую эффективность и незначительную потребность в замене коронок в отдаленные сроки систематического диспансерного наблюдения.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на I

Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация» (Москва, 2001); I

Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2003); V Всероссийском научном форуме «Стоматология

2003» (Москва, 2003); VI Всероссийском научном форуме «Стоматология 2004»

Москва, 2004); V Всероссийской научно-практической конференции

Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике

Имплантология в стоматологии» (Москва, 2008); III научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008); X

Научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Тунис, 2008); Конференции «Имплантация в стоматологии и

11 челюстно-лицевой хирургии», посвященной 20-летию системы дентальных имплантатов RADIX (Минск, 2009); Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009); VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации РГМУ им. академика И.П. Павлова (Рязань, 2009); IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010); на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (г. Москва), Центра современной медицины (г. Воронеж), Стоматологической клиники «Эра-1» (г. Липецк); в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (г. Москва), кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 40 работ, в том числе 22 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 321 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 118 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 253 источника, из которых 167 отечественных и 86 зарубежных.

выводы

1. Напряженно-деформированное состояние интактного зубного ряда характеризуется следующими параметрами: близкие величины максимальных напряжений в дентине нагруженных зубов (резцов, клыков, моляров) как при вертикальной, так и при горизонтальной нагрузке, несмотря на различающийся уровень нагрузки соответствующих отделов зубного ряда; более значительные напряжения в эмали резцов при их вертикальной и горизонтальной нагрузке по сравнению с клыками и, особенно, молярами, несмотря на противоположное соотношение величин их нагрузки; двукратное увеличение напряжений в дентине и эмали нагруженных зубов при их горизонтальной нагрузке в сравнении с вертикальной; распространение напряжений от области нагрузки вдоль зубного ряда с снижением в дентине до 5 раз, в эмали - до 15 раз; меньшая степень распространения напряжений вдоль зубного ряда в эмали при нагрузке резцов.

2. Напряжения в дентине при нагрузке зубов, прокрытых керамическими коронками, увеличиваются незначительно в сравнении с нагрузкой интактных зубов; напряжения в керамических коронках в сравнении с эмалью соответствующих зубов при вертикальной нагрузке не намного выше, а при горизонтальной - на 1/5 больше, чем в эмали клыков и резцов; напряжения в керамических коронках на резцах больше в сравнении с коронками на молярах на 43,2% при вертикальной нагрузке и на 62,2% — при горизонтальной (соответствующие соотношения для клыков и моляров 43,2% и 32,2%); степень снижения напряжений в эмали зубов вдоль зубного ряда при нагрузке керамических коронок (особенно на фронтальных зубах) в 2 раза меньше в сравнении с естественным зубным рядом (соответственно 8 и 15 раз).

3. Зоны максимальных напряжений в дентине при вертикальной нагрузке зубов всех функциональных групп локализуются над пульповой камерой, включая скаты, и вдоль шейки зуба, при горизонтальной нагрузке

290 вдоль шейки зуба и прилегающим зонам корней; в эмали максимальные напряжения при вертикальной нагрузке распространяются по окклюзионной (режущей) поверхности, шейке зуба и апроксимальным скатам коронковой части; при горизонтальной нагрузке - вдоль шейки зуба и по режущему краю нагруженных резцов и клыков; картина распространения напряжений в керамических коронках соответствует эмали естественных зубов.

4. Использование титановых или стекловолоконных эндоканальных штифтов и композитной культи в качестве опоры керамической коронки увеличивает на 1/4 величину максимальных напряжений в пришеечной части корня восстанавливаемого зуба при горизонтальной нагрузке и смещает локализацию максимальных напряжений при вертикальной нагрузке в нижнюю треть корня. Использование титановых штифтов увеличивает в 2 раза при горизонтальной нагрузке напряжения в композитной культе в зоне контакта с корнем в сравнении с стекловолоконными штифтами; в титановых штифтах максимальные напряжения смещаются вглубь корня и увеличиваются в 6 раз при вертикальной и в 10 раз при горизонтальной нагрузках в сравнении с стекловолоконными штифтами.

5. По данным обследования пациентов, которым 5 лет назад в« разных клиниках были изготовлены керамические коронки, установлены негативные условия функционирования коронок: отсутствие диспансерного наблюдения за пациентами и у половины обследованных неполное восстановление зубного ряда, окклюзионные нарушения, неудовлетворительные условия гигиены, подвижность зубов, наличие пародонтальных карманов, депульпированные опорные зубы. Дефекты качества большинства коронок обуславливают показания к замене 2/3 керамических коронок и к смене конструкции протезов в 10,7% наблюдений.

6. Наиболее распространенными осложнениями в отдаленные сроки функционирования керамических коронок в неблагоприятных биомеханических условиях являются: углубления пародонтальных карманов, появление подвижности и эндодонтических осложнений опорных зубов,

291 отсутствие апроксимальных контактов коронок, воспаление и рецессия десны, развитие кариеса, зубные отложения, нарушение краевого прилегания, отколы (расколы) и расцементировка коронок, стираемость зубов-антагонистов. Значительно реже встречаются трещины и изменение цвета коронки, переломы штифтовых конструкций и гнатологические осложнения.

7. Наибольшее негативное воздействие на эффективность керамических коронок оказывают следующие биомеханические факторы их функционирования: использование нижних резцов в качестве опоры, частично восстановленный зубной ряд, окклюзионная нагрузка под углом к оси зуба, наличие окклюзионных супраконтактов, отсутствие апроксимальных контактов, неудовлетворительная гигиена в области опорного зуба, подвижность зубов, использование депульпированных опорных зубов и металлических штифтовых конструкций.

8. При соблюдении оптимальных условий протезирования керамическими коронками и проведении систематических диспансерных мероприятий выявление дефектов коронок снижается до 1,9% через год и 9,5% через 5 лет нагрузки, а потребность в их переделке соответственно до 1,1% и 4,9%. В отдаленные сроки функционирования не выявляется разницы в эффективности керамических коронок, изготовленных по технологии послойного обжига, прессования и CAD/CAM фрезерования. В оптимальных биомеханических условиях за пятилетний период функционирования структура недостатков керамических коронок наполовину состоит из стираемости зубов антагонистов, другие осложнения встречаются в 8 и более раз реже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать полученные-в экспериментальной части* данного исследования величины и картины распределения напряжений, в интактном зубном ряду нижней челюсти при функциональной нагрузке разных его отделов как базовые при дальнейшем математическом моделировании биомеханики протезных стоматологических конструкций.

2. С биомеханических позиций допустимо применение керамических коронок, изготовленных по технологии послойного обжига на рефракторе, прессования или CAD/CAM фрезерования для восстановления нижних зубов всех функциональных групп при соблюдении оптимальных условий их нагрузки и функционирования.

3. Зубное протезирование с использованием керамических коронок должно осуществляться с устранением или с учетом биомеханических факторов риска развития осложнений: частичное восстановление зубного ряда, нагрузка под углом к оси зуба, наличие окклюзионных супраконтактов, использование резцов под опору керамических коронок, неудовлетворительная гигиена, наличие пародонтальных карманов, подвижность зубов, депульпированные опорные зубы, использование литых культевых штифтовых вкладок под опору керамических коронок, использование титановых штифтов-под опору керамических коронок.

4. Требуется обязательное диспансерное наблюдение за пациентами с керамическими коронками для профилактики развития окклюзионных, пародонтальных осложнений и раскола коронок.

5. Целесообразно сохранение интактной пульпы в зубах, подлежащих покрытию керамическими коронками. При наличии показаний к применению штифтовых опорных конструкций для керамических конструкций рекомендуется использование стекловолоконных эндодонтических штифтов.