Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности диагностики и лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря

На правах рукописи

СМИРНОВ Дмитрий Сергеевич "

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14 00 40 - урология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003177775

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук Семеюок Андрей Александрович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич

Ведущая организация* Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится «____»_2008 г в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.090 05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им, акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (Санкт-Петербург, 197089, ул Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.

Лейкоплакия до настоящего времени является наиболее неизученным заболеванием слизистой оболочки мочевого пузыря В свете современных исследований лейкоплакия представляет собой патологический процесс, который характеризуется нарушением основных функций многослойного плоского эпителия: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения - которые в норме отсутствуют [Романенко А М, 1985, Клименко И.А., 1986, Курбатов ДГ., 1999, Lopez-Beltran А, 2002, Steven Р. Petrou, 2003, Pinkstaff К W et ai., 2003] Данные о частоте встречаемости лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря в структуре урологических заболеваний разноречивы Исследования последних лет по этой проблеме практически отсутствуют

В развитии лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря следует выделять три последовательных стадии первая стадия - плоскоклеточная модуляция, вторая стадия - плоскоклеточная метаплазия, третья стадия - плоскоклеточная метаплазия с кератинизацией [Юрах Г Ю, 198S, Хайрли-ев Г 3,1990, Неймарк А И, 2003, Чулюкова И И 2003]

До настоящего времени недостаточно изучены этиология, патогенез и особенности клинического течения заболевания Считается, что возможными факторами развития лейкоплакии мочевого пузыря могут быть вирусная инфекция (вирус простого герпеса и вирус папилломы человека) и нарушение гормонального баланса Однако все имеющиеся в литературе данные базируются на небольшом числе разнородных исследований [Цукерман Б.Г., 1985, Прилепская В Н, 2003, Лоран О Б., 2000, Urakami S, 1996, Shuakawa Н, 1996, Shima Н et al, 1996]

В настоящее время в практике существуют два понятия плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря (морфологическое) и более узкое понятие - лейкоплакия (клиническое) Последнее применимо к больным с плоскоклеточной метаплазией с апоптозом, кератинизацией и с образованием типичных бляшек Несмотря на некоторые отличия, оба понятия отражают единый метапластический процесс [Клименко И.А, 1986] Вместе с тем надо отметить, что в зарубежной литературе описывают только плоскоклеточную метаплазию [Лоран О Б, 2006]

По данным литературы плоскоклеточная метаплазия эпителия отнесена в раздел неопухолевых изменений эпителия [Клименко И А, 1986, Прилепская В Н, 2003] и большинство авторов считают, что лейкоплакия мочевого пузыря не склонна к малигнизации [Романенко А М, 1985, Клименко И А, 1986, Staack А, 2006, Schlechte Н. et al, 2006]

До настоящего времени не существует алгоритма диагностики лейкоплакии мочевого пузыря, не выработана единая тактика лечения в зависимости от стадии процесса, нет единого мнения о тактике хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря. Все это приводит к появлению новых вопросов общетеоретического и практического значения, требующих разрешения

Цель исследования:

Оптимизация методов диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря

Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинического течения лейкоплакии мочевого пузыря в зависимости от стадии процесса

2 Разработать алгоритм диагностики у больных с лейкоплакией мочевого пузыря.

3 Обосновать тактику лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря на догоспитальном этапе

4 Определить оптимальный метод хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря

5 Обосновать сроки диспансерного наблюдения больных с лейкоплакией мочевого пузыря

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале изучены возможные этиологические факторы развития лейкоплакии мочевого пузыря Показано, что вирусная инфекция и нарушение гормонального баланса являются одними из основных факторов развития данного заболевания Убедительно доказана роль биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря с последующим морфологическим исследованием в стадировании процесса и определением тактики лечения Основываясь на данных морфологического исследования, объяснено, что наличие II и III стадий процесса являются показанием к хирургическому методу лечения

Практическая значимость.

Разработан алгоритм диагностики лейкоплакии мочевого пузыря Показано, что наличие симптомов нижних мочевых путей и неэффективность проводимой консервативной терапии является показанием к цистоскопии с последующей биопсией слизистой оболочки мочевого пузыря Обосновано применение ТУК как метода лечения II и III стадий развития процесса Объяснена необходимость проведения уродинамического иссле

исследования и применения для консервативного лечения а-адреноблокаторов и спазмолитиков с антихолинергической активностью

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Этиологическими факторами развития лейкоплакии мочевого пузыря являются инфекционный процесс (в том числе вирусные инфекции) и нарушение гормонального баланса

2 Необходимым условием для установления диагноза лейкоплакии мочевого пузыря является выполнение биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря.

3 Показанием к оперативному лечению являются вторая и третья стадии заболевания

4. ТУК является методом выбора при хирургическом лечении лейкоплакии мочевого пузыря

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Практически все исследования представленные в диссертации, выполнены автором лично на базе ФГУОЗ «Клинической больницы №122 имени JIГ Соколова» ФМБА РФ Диссертант самостоятельно определил идеи исследования, методологию его выполнения, провел обследование и лечение 90% больных с лейкоплакией мочевого пузыря

Апробация и внедрение результатов работы.

Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО СПб ГПМА РОСЗДРАВА 7 06 07г и представлены на конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2006), «Малоинвазивные методы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (Санкт-Петербург, 2006)

Полученные в работе результаты обследования и лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря, используются в практической работе урологических отделений городской многопрофильной больницы Святой Пре-подобномученицы Елизаветы (СПб, ул Вавиловых, 14), больницы №2 (СПб, Учебный пер, 5) и Клинической больницы №122 имени J1Г Соколова ФМБА РФ (СПб, пр. Культуры 4)

Результаты исследования используются в преподавании курса урологии, в учебных программах лечебного и педиатрического факультетов и факультета последипломного обучения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (СПб, ул Литовская 2)

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 6 рисунков и 6 диаграмм Список цитируемой литературы включает 60 отечественных и 85 зарубежных источников

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе две в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

С целью выполнения поставленных задач были отобраны женщины с различными стадиями лейкоплакии мочевого пузыря, госпитализированные в урологическое отделение ФГУОЗ «Клиническая больница №122 имени Л Г Соколова» ФМБА РФ в период с 2000 по 200бг

До обращения в ФГУОЗ «Клиническая больница №122 имени Л Г Соколова» ФМБА РФ все пациентки находились под наблюдением амбулаторных урологов от 2 до 36 месяцев

Всем женщинам на догоспитальном этапе было проведено не менее 3 курсов консервативной терапии, которые включали в себя антибактериальную терайию с учетом и без учета данных посевов мочи на флору и определения чувствительности к антибактериальным препаратам, инсталляции в мочевой пузырь растворов антисептиков и т д Больные лечились с различными диагнозами хронический цистит, который был выявлен у 55 (48,2%) пациенток, интерстициальный цистит у 2 (1,8%), шеечный цистит у 41 (36%), уретральный синдром у 16 (14%), цисталгия у 28 (24,6%) пациенток соответственно

Улучшение самочувствия и регресс симптомов заболевания после проведенного лечения выявлены у 11 (9,6%) больных Отсутствие положительной динамики после проведенного лечения отмечено у 103 (90,3%) женщин

Показаниями к проведению обследования служили жалобы больных на постоянное чувство тяжести в области мочевого пузыря (как при его

переполнении, так и при отсутствии мочи в мочевом пузыре), боли и длительные спазмы после мочеиспускания, тупые боли или чувство жжения над лобком, в промежности, паховых областях, в преддверии влагалища

Всего обследовано 114 пациенток, страдающих лейкоплакией мочевого пузыря

Больные были разделены на три группы в зависимости от данных биопсии и последующего метода лечения Первую группу составили 19 пациенток с первой стадией лейкоплакии мочевого пузыря, которым проводилась консервативная терапия Во второй группе были объединены 50 женщин с выявленными второй и третьей стадиями процесса, являющимися истинной лейкоплакией, которым выполнялась трансуретральная резекция измененных участков слизистой мочевого пузыря В третью группу входили 45 больных с выявленными второй и третьей стадиями, которым выполнялась трансуретральная коагуляция измененных участков слизистой мочевого пузыря

Возраст пациенток колебался от 20 до 60 лет Средний возраст женщин первой группы составил 30,1±10,1 лет, второй группы 31,6±9,6 лет и третьей группы 31,4±9 лет

Анализ продолжительности заболевания обследуемых больных показал, что продолжительность заболевания у пациенток I группы составила до 5 мес, у больных П группы - от 5 мес до 18 мес, у женщин III группы -от 12 мес до 24 мес

Всем пациенткам, участвующим в исследовании, с целью диагностики и контроля над проведенным лечением проводился комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя стандартные клинические методы диагностики, динамическое определение гормонов в плазме крови радиоиммуннологическим методом на автоматизированной хемилюсцент-ной системе АСБ 180ТМ (эстрогенов, пролактина, фолликулостимулирую-щего гормона та 3-5 день менструального цикла), посевы мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, лучевую диагностику (УЗИ, ТРУЗИ или ТВУЗИ, внутривенную урографшо), эндоскопическое обследование, включающее стандартную или флуоресцентную цистоскопию с последующей биопсией стенки мочевого пузыря, уродинамическое (урофлоуметрия, профилометрия и цистометрия) и морфологическое исследования

Клиническое обследование включало в себя тщательный сбор анамнеза с уточнением динамики течения заболевания, методов диагностики и лечения больного до момента поступления в стационар. В анамнезе заболевания особое внимание уделялось жалобам, частоте обострения и длительности болезни, выяснению причин обострения и возникновения заболевания, сопутствующим заболеваниям органов мочеполовой и других

систем При изучении анамнеза учитывали особенности становления менструальной, половой и детородной функции, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5 И). Массив исходных данных по нашей работе был подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации. При выборе статистического метода, прежде всего, учитывался характер интересующего признака (количественный, качественный или порядковый) и тип распределения (нормальное или нет) При описании количественного признака данных, полученных в работе, использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, при описании качественного признака пользовались статистическим методом критерия При сравнении полученных данных до и после лечения использовали метод расчета парного критерия Стьюдента при количественном признаке с нормальным распределением и статистический метод расчета критерия Мак-Нимара при качественном признаке При описании качественного признака распределения данных в расчетах использовали стандартную ошибку доли (м), а при количественном признаке - стандартное отклонение (о) [Боровиков В П, 1997]

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе менструальной функции установлено, что у 3 (15,8%) больных I группы отмечено позднее наступление менархе У 2 (10,5%) пациенток выявлено нарушение менструальной функции в виде менометрор-рагии Во П группе позднее наступление менархе наблюдалось у 16 (32%) женщин. У 12 (24%) пациенток в анамнезе отмечены эпизоды менометрор-рагии. У больных III группы изменения репродуктивной системы были более выражены Почти у каждой второй пациентки наблюдалось позднее наступление менархе, которое было выявлено у 22 (48,8%) женщин У 5 (11,1%) пациенток в анамнезе отмечены эпизоды менометроррагии и нерегулярных ановуляторных циклов

Особое внимание при сборе анамнеза заболевания уделялось данным о применении комбинированных оральных контрацептивов По данным литературы известно, что длительный прием оральных контрацептивов может приводить к нарушению гормонального фона в виде развития гипоэстрогении, вследствие которой возможен переход эпителия мочевого пузыря из переходного в многослойный плоский Достоверно выявлено, что больные с лейкоплакией мочевого пузыря применяли КОК в 69,3 % случаев

(по критическому значению х2 при р<0,05) Данные о частоте применения комбинированных оральных контрацептивов представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с лейкоплакией мочевого пузыря в зависимости от частоты применения КОК

Группы больных КОК применялись КОК не применялись Всего

Абс М ± м % Абс М ± м %

I группа 12 63,2 ± 11,1 7 36,8 ± 11,1 19 (100%)

П группа 36 72,0 ± 6,3 14 28,0 ± 6,3 50 (100%)

Ш группа 31 68,9 ± 6,9 14 31,1 ±6,9 45 (100%)

Итого 79 69,3 ± 4,3* 35 30,7 ± 4,3 114(100%)

Примечание здесь и далее р*<0,05, р**<0,01, р***<0,001 Процент пациенток, получавших КОК в обследуемых группах, достоверно не отличался Продолжительность применения КОК в обследуемых группах достоверно различалась (в I группе по критическому значению у2 при р<0,05, во II и III группах при р<0,01) и в среднем составила от 5 до 24 месяцев

Результаты обследования показали, что жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание выявлены у 92 (80,7%) больных с лейкоплакией мочевого пузыря, а жалобы на боли у 105 (92,1%) пациенток Нами проанализирована степень проявления болевого синдрома у больных с лейкоплакией мочевого пузыря Выраженность болевого синдрома оценивалась по аналоговой самооценочной шкале боли и варьировала от 1 до 10 баллов Данные о распределении больных с лейкоплакией мочевого пузыря в обследуемых группах по степени выраженности болевого синдрома представлены в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных с лейкоплакией мочевого пузыря по степени выраженности болевого синдрома

Группы больных Самооценочная шкала боли в баллах Всего

0-1 2-4 5-6 Отсутствие болевого синдрома

Абс М± м % Абс М±м % Абс М±м % Абс М± м %

I группа И 57,9 ± 11,3* 2 10,5 ± 7,0 - - 6 31,6 ± 10,7 19 (100%)

П группа 4 8,0 ± 3,8 24 48,0 ± 7,1 ** 12 24,0 ± 6,0 10 20,0 ± 5,7 50 (100%)

Шгрун па 3 6,7 ± 3,7 24 53,3 ± 7,4** 11 24,4 ± 6,4 7 15,6 ± 5,4 45 (100%)

Итого 18 15,8 ± 3,4 50 43,8 ± 4,6 23 20,2 ± 6,0 23 20,2 ± 6,0 114 (100%)

Примечание здесь и далее р*<0,05,р**<0,01 ,р* * *<0,001 Следует отметить, что степень выраженности болевого синдрома у больных I группы в среднем составила от 0 до 1 балла (по критическому значению %2 при р<0,05), во II и III группах в среднем составила от 2 до 4 баллов, что достоверно выше, чем у больных I группы (при р<0,01)

Полученные данные наглядно демонстрируют зависимость степени выраженности болевого синдрома от стадии данного заболевания

Симптоматика нарушений мочеиспускания у женщин с лейкоплакией слизистой оболочки мочевого пузыря проявлялась в виде затрудненного мочеиспускания, которое выявлено у 64 (56,1%) пациенток, императивных позывов к мочеиспусканию у 30 (26,3%) женщин, учащенного мочеиспускания у 91 (79,8%) больных, терминальной гематурии у 10 (8,8%) пациенток соответственно

Следует отметить, что у ряда больных с лейкоплакией мочевого пузыря регистрировалось сочетание нескольких жалоб Так, наиболее частыми

сочетаниями жалоб являлись болевой синдром и учащенное мочеиспускание, затрудненное, учащенное мочеиспускание и болевой синдром Сочетание болевого синдрома и учащенного мочеиспускания выявлено у 6 (31,5%) женщин I группы, у 18 (36%) больных II группы и у 15 (33,3%) пациенток III группы, а сочетание затрудненного, учащенного мочеиспускания и болевого синдрома выявлено у 3 (15,8%) женщин, 9 (18%) больных и 10 (22,2%) пациенток соответственно

Проведенный анализ показал, что различные расстройства мочеиспускания выявлены у 102 (89,5%) пациенток, причем, у 95 (83,3%) женщин отмечено сочетание различных расстройств мочеиспускания, статистически достоверно различающихся в трех группах больных (при р<0,05) Среди расстройств мочеиспускания во всех трех группах достоверно доминирует учащенное и затрудненное мочеиспускание, причем у женщин II и III групп данные расстройства более выражены, чем у пациенток I группы (при р<0,05)

По полученным данным отчетливо прослеживается прямая корреляция между жалобами больных и стадией лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря

По данным исследования у женщин второй и третьей групп отмечено преобладание жалоб на различные расстройства мочеиспускания по сравнению с первой группой, что согласуется с динамикой развития данного заболевания.

При исследовании мочи на микрофлору в 28 (23,7%) случаях у больных были выявлены уропатогены из группы кишечных бактерий в незначительной концентрации, причем, достоверных различий в группах больных не выявлено

Среди инфекционных агентов, определяемых методом полимераз-ной цепной реакции, особое внимание было обращено на наличие вирусной инфекции, как одно из наиболее значимых звеньев этиологии и патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря

Следует отметить, что у больных с лейкоплакией мочевого пузыря выявлены вирус простого герпеса 2 типа у 35 (30,7%) пациенток и вирус папилломы человека у 32 (28,1%) женщин соответственно Достоверных различий частоты обнаружения вируса в обследуемых группах не выявлено, причем, у 19 (16,6%) пациенток от общего числа всех больных вирусная инфекция (ШУ-П и- НРУЬг) была выявлена впервые, а у 48 (22%) женщин диагностирована ранее, что подтверждает участие вирусной инфекции в этиологии и патогенезе данного заболевания и требует проведения соответствующего лечения

Всем пациенткам с лейкоплакией мочевого пузыря, у которых была выявлена вирусная инфекция (вирус простого герпеса 2 типа и вирус папилломы человека), проводилась противовирусная терапия

При исследовании уровня гормонов в плазме крови у 11 (57,8%) пациенток I группы, 16 (35,5%) больных II группы и 9 (20%) женщин П1 группы выявлено достоверное снижение секреции уровня эстрогенов Однако, при сравнении этих показателей у больных всех групп не выявлено статистически значимых различий При анализе индивидуальных показателей уровня ФСГ и ПРЛ, последние находились в пределах нормы Данные об уровне гормонов в плазме крови у женщин с лейкоплакией мочевого пузыря представлены в таблице 3

Таблица 3

Уровень гормонов в плазме крови у женщин с лейкоплакией мочевого пузыря

Показатели Кол-во больных (N=114)

I группа (N=19) II группа (N=50) III группа (N=45)

Эстрадиол Е2 (пмоль/л) 228,7+35,6 224,7±31 226,6:00,3

Фоллнкулостимули-рующий гормон ФСГ (мЕд/мл) 4,9±0,9 5,1±1,1 5,3±1,2

Пролакгин ПРЛ (мЕд/л) 326,3±94,6 339,7±87,8 340,1±90,5

Примечание здесь и далее р*<0,05,р**<0,01 ,р* **<0,001

По всей вероятности, снижение эстрогенов в крови связано с применением отдельными больными КОК в целях контрацепции и с целью восстановления нарушенного менструального цикла Комбинированные оральные контрацептивы применяли 79 (69,3%) женщин из общего числа обследованных пациенток

Всем больным проведено комплексное уродинамнческое исследование Проведенные исследования показали достоверное уменьшение максимальной цистометрической емкости, при этом показатели статистически не различались у пациенток всех групп Также, выявлено увеличение детру-зорного давления при Qmax во всех группах больных, при этом показатели у женщин II и III групп статистически не различались, а показатели у пациенток II и III групп статистически значимо отличались от показателей I

группы больных, что следует учитывать во время оперативного лечения и в послеоперационном периоде

По данным обследования нами отмечено достоверно значимое изменение нарушения накопительной функции мочевого пузыря у женщин трех групп, которое заключалось в уменьшении функциональной емкости мочевого пузыря При этом показатели функциональной емкости мочевого пузыря у пациенток II и III групп статистически не различались, а показатели у больных II и III групп статистически значимо отличались от женщин I группы Также отмечено снижение максимальной скорости мочеиспускания, показатели которой статистически отличались у больных всех групп между собой Увеличение объема остаточной мочи также достоверно отличалось у женщин различных групп

На последнем этапе диагностики производилось цистоскопическое исследование, как в белом свете, так и под флуоресцентным контролем При цистоскопии всем женщинам определяли количество, размеры и локализацию лейкоплакических бляшек Следует отметить, что лейкоплакические бляшки выявлены только у пациенток II и III групп, что соответствует развитию и прогрессированию данной патологии Проведенный анализ показал, что у женщин П1 группы выявлено более обширное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря по сравнению с больными II группы Статистически значимых различий в размере лейкоплакических бляшек у больных II и III групп не установлено У пациенток И группы лейкоплакические бляшки локализовались в шейке мочевого пузыря, а у женщин III группы лейкоплакические бляшки локализовались достоверно чаще в треугольнике Льето и шейке мочевого пузыря (по критическому значению %2 прир<0,05)

Цистоскопическое обследование осуществлялось под внутривенной анестезией В ходе исследования для морфологической оценки изменений проводилась биопсия измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью жестких биопсийных щипцов или ТУР-биопсии Женщинам, у которых при цистоскопии не обнаружены изменения, проводилась «слепая» биопсия слизистой оболочки из области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето Весь биопсийный материал подвергался гистологическому исследованию по стандартной методике окраски и подготовке материала Данные морфологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря представлены в таблице 4

Таблица 4

Морфологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря

Гистологическая структура Кол-во больных

абс М + м %

1 стадия лейкоплакии мочевого пузыря 19 16,7 ±8,6

2 стадия лейкоплакии мочевого пузыря 41 36 ± 7,5

3 стадия лейкоплакии мочевого пузыря 54 47,3 ± 6,8

Итого 114 100

На основании морфологической картины у 19 (16,7%) пациенток выявлена первая стадия процесса, у 95 (83,3%) - вторая и третья стадии соответственно Первая стадия лейкоплакии мочевого пузыря характеризовалась метапластическими изменениями переходного эпителия, определяющегося только при гистологическом исследовании При этом на фоне типического переходного эпителия видны гнезда и поля многослойного плоского эпителия Количество слоев клеток увеличивается в 1,5 - 2 раза, верхние слои приобретают характерную для плоского эпителия полигональную форму клеток с пузырькообразным ядром с множественными ядрышками В цитоплазме этих клеток при гистохимическом исследовании определяется большое количество гликогена и прокератина

Вторая и третья стадии лейкоплакии мочевого пузыря характеризовались изменением эпителия, определяющегося визуально при цистоскопии в виде белесоватых пятен на слизистой оболочке мочевого пузыря (лейкоплакия) В гистологической картине фрагментов слизистой оболочки, взятых из этих участков, преобладал метапластический многослойный плоский эпителий с характерной для него вертикальной дифференцировкой Нижние слои состояли из более мелких гиперхромных полигональных клеток По мере приближения к поверхности слоя клетки увеличивались в размерах, светлели за счет увеличения в них гликогена и кератина На поверхности слоя определялось то или иное количество кератогиалина, что позволяло говорить о метапластическом плоском ороговевающем эпителии, который по своим гистологическим и иммунологическим свойствам не отличим от исходно возникшего плоского эпителия

Для определения роли флуоресцентного контроля при цистоскопии нами проанализированы результаты эндоскопического обследования 50 пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря, которым кроме цистоскопии в белом свете проводилась флуоресцентная цистоскопия Результаты сравнения ЦС и ФЦС в диагностике лейкоплакии мочевого пузыря доказали повышение чувствительности и точности эндоскопического обследования с

использованием ФЦС Применение последней позволяет повысить качество диагностики, за счет обнаружения минимальных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря

При выборе метода лечения мы учитывали возраст больных, выраженность клинических проявлений, стадию заболевания Среди наблюдаемого вами контингента женщин с лейкоплакией мочевого пузыря у 3 (15,8%) больных I группы, у 21 (42%) пациентки II группы и 16 (35,5%) женщин III группы выявлены признаки активного воспалительного процесса нижних мочевых путей (лейкоцитурия, бактериурия) Лечение данной категории больных начиналось с антибактериальной терапии, проводимой с учетом высеваемой микрофлоры и подбором соответствующего антибактериального препарата

Всем женщинам с лейкоплакией мочевого пузыря, у которых была выявлена вирусная инфекция (вирус простого герпеса 2 типа у 35 (30,7%) больных и вирус папилломы человека у 32 (28%) женщин), проводилась противовирусная терапия При выявлении нарушения гормонального фона в виде гипоэстрогении, 11 (57,8%) пациенткам I группы, 16 (32%) II группы и 9 (20%) III группы проведена заместительная локальная гормональная терапия по согласованию с гинекологом-эндокринологом

Больные со II и III стадиями процесса были прооперированы Больным II группы произведена трансуретральная резекция измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря, пациенткам III группы выполнена трансуретральная коагуляция

После лечения у больных всех трех групп исчезли жалобы на боли, учащенное и затрудненное мочеиспускание, что является статистически достоверным (по методу Мак-Нимара при р<0,01) При парном сравнении жалоб больных II и III групп с помощью критерия Мак-Нимара до и после лечения также выявлены статистически значимые различия (при р<0,01) При анализе степени выраженности болевого сивдрома до и после лечения у женщин II и III групп лучшие результаты лечения достигнуты у пациенток III группы после ТУК (по методу Мак-Нимара при р<0,05). Характеристики жалоб больных все трех групп до и после проведенного лечения представлены на диаграммах 1,2,3

Диаграмма 1

Характеристика жалоб больных I группы до и после лечения

Диаграмма 2

Характеристика жалоб больных II группы до и после лечения

Диаграмма 3

Характеристика жалоб больных III группы до и после лечения

ЗМ - затрудненное мочеиспускание;

БС - болевой синдром;

ИП - императивный позыв;

УМ - учащенное мочеиспускание;

ТГ - терминальная гематурия

Всем женщинам спустя 6 месяцев проводилось комплексное исследование. Пациентки отметили улучшение самочувствия, уменьшение симптомов нижних мочевых путей. По данным у родинам ического исследования выявлено увеличение функциональной и цистометрической емкостей мочевого пузыря, увеличение максимальной объемной скорости мочеиспускания. Эти показатели были приближены к норме своими значениями у больных, которым производилась трансуретральная коагуляция.

На рисунке 1 представлен алгоритм диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря.

Жалобы больных

Эндоскопическое обследование

Цистоскопия в белом свете

Флюресцентная цистоскопия * -

Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря

131

1 стадия лейкоплакии

2 стадия лейкоплакии

3 стадия лейкоплакии

т

Инструментальное и лабораторное обследование

Комплексное уродинамиче-ское обследование

Общий

анализ

мочи,

посев

мочи

Определение гормонального статуса (эстрогенов на 3-5 день МЦ, ЛГ и ФСГ на 12-14 МЦ)

Микробиологическая диагностика мазка из уретры шейки матки на наличие вирусных инфекций

При выявлении патогенной флоры - этио-тропная антибактериальная терапия

Профилометрия -

При выявлении нарушений гормонального фона - гормональная терапия

7

т

00

При выявлении вирусной инфекции - противовирусная терапия

Рисунок 1 Алгоритм диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря

ВЫВОДЫ

1 Основными жалобами у больных с лейкоплакией мочевого пузыря являются затрудненное мочеиспускание (52,6%), чувство дискомфорта в надлобковой области (78,9%), императивный позыв на мочеиспускание (14%), учащенное мочеиспускание (82,4%), болевой синдром (80,7%), терминальная гематурия (7,9%) В зависимости от стадии развития заболевания, усиливаются выраженность болевого синдрома и дизурические явления, которые достигают своего максимума в третьей стадии заболевания

2 Алгоритм диагностики лейкоплакии мочевого пузыря включает в себя метод микробиологической диагностики мазка из уретры и шейки матки при помощи полимеразной цепной реакции для выявления вируса герпеса второго типа, вируса папилломы человека, определение гормонального фона (эстрадиол, пролактин, фолликулостимулирующий гормон) и уроди-намическое исследование (урофлоуметрия, профилометрия уретры, цисто-метрия) На заключительном этапе всем больным показано проведение эндоскопического исследования уретры и мочевого пузыря с выполнением биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря

3 Лечение больных с лейкоплакией мочевого пузыря на догоспитальном этапе должно сводиться к коррекции гормональных, воспалительных (в том числе вирусных) и уродинамических нарушений

4 Оптимальным методом хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря является ТУК ввиду более быстрого восстановления переходного эпителия и уменьшения сроков восстановления мочеиспускания

5 Сроки диспансерного наблюдения определяются сроками восстановления слизистой оболочки мочевого пузыря и составляют от 5 до 6 месяцев после перенесенного оперативного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с лейкоплакией мочевого пузыря для решения вопроса о тактике лечения показано выполнение следующих диагностических мероприятий метод микробиологической диагностики мазка из уретры и шейки матки при помощи полимеразной цепной реакции для выявления вируса герпеса второго типа, вируса папилломы человека, определение гормонального фона (эстрадиол, пролактин и фолликулостимулирующий гормон), уродинамическое исследование (урофлоуметрия, профилометрия уретры, цистометрия) На заключительном этапе всем больным необходимо обязательное проведение эндоскопического исследования уретры и мочевого пузыря с выполнением биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря

2 На догоспитальном этапе больным с лейкоплакией мочевого пузыря, в случае выявления гормональных нарушений, следует проводить гормональную заместительную терапию. При обнаружении вирусной инфекции показано проведение противовирусной и имунокоррегирующей терапии При выявлении расстройств мочеиспускания (нарушение накопительной функции мочевого пузыря, снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания, уменьшение цистометрической емкости мочевого пузыря, увеличение детрузорного давления) необходимо проведение терапии а-адреноблокаторами и спазмолитиками с ангихолинергической активностью

3 Больным с первой стадией процесса показано проведение консервативной терапии, со второй и третьей стадиями - хирургическое лечение (ТУР или ТУК) Проведение ТУК является предпочтительным, ввиду более быстрого восстановления переходного эпителия и уменьшения сроков восстановления мочеиспускания

4 Диспансерное наблюдение, включающее в себя определение гормонального фона, вирусных инфекций, уродинамическое исследование и смотровую цистоскопию с возможной биопсией, следует проводить не ранее 6 месяцев после проведенного лечения

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 СЕМЕНЮК А А. Современный взгляд на диагностику и лечение лейкоплакии мочевого пузыря / А А Семенюк, Д С Смирнов // Журнал акушерства и женских болезней Спец Вып - «Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии» - СПб - 2005 - С 77-78

2 СЕМЕНЮК А А Болевой синдром у больных с лейкоплакией мочевого пузыря / А А Семенюк, Д С Смирнов // Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова,- 2006 - Т 13, №1 - С 43-45

3 СЕМЕНЮК А А Оценка уродинамики до и после лечения у больных с лейкоплакией мочевого пузыря 1 А А Семенюк, Д С Смирнов // Материалы 3 международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» -2006 Тезисы докладов - С 31-32

4 СЕМЕНЮК А А Современный взгляд на лечение лейкоплакии мочевого пузыря / А А Семенюк, ДС Смирнов // Вестник Российской Военно-Медицинской академии Приложение. -2005 -Т. 1, №13 -С 291

5 СЕМЕНЮК А А Лейкоплакия мочевого пузыря у женщин диагностика и лечение / А.А Семенюк, ДС Смирнов // Медицинский вестник МВД -2006 -Т 21, №3 - С 250-251

6 СЕМЕНЮК А А Вопросы диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин / А А Семенюк, Д С. Смирнов И Материалы научно-практической конференции BMA «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» - 2006 С 78-81

7 СЕМЕНЮК А А Лечение больных с лейкоплакией мочевого пузыря в зависимости от морфологической картины / А А. Семенюк, Д С Смирнов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник тезисов к научно - практической конференции молодых ученых - 2006 С 78-79

Список сокращений и условных обозначений

КОК - комбинированные оральные контрацептивы ТУР - трансуретральная электрорезекция ТУК - трансуретральная электрокоагуляция ФЦС - флуоресцентная цистоскопия ЦС - цистоскопия с - стандартное отклонение м - стандартная ошибка доли

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 12 12 2007 Ф-т 60x84'/1( бумага офсетная. Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак № 85

Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Актуальность проблемы

Лейкоплакия мочевого пузыря до настоящего времени является наиболее неизученным заболеванием слизистой оболочки мочевого пузыря. В свете современных исследований лейкоплакия представляет собой патологический' процесс, который характеризуется нарушением основных функций многослойного плоского эпителия: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения, которое в норме отсутствует [Романенко A JVC, 1985, Клименко И.А., 1986, Курбатов Д.Г., 1999, Lopez-Beltran А., 2002, Steven P. Petrou., 2003, Pinkstaff K.W. et al., 2003]. Данные о частоте встречаемости лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря в структуре урологических заболеваний разноречивы. Исследования последних лет по этой проблеме практически отсутствуют.

В развитии лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря следует выделять три последовательных стадии: первая стадия - плоскоклеточная" модуляция, вторая стадия - плоскоклеточная метаплазия, третья стадия -плоскоклеточная метаплазия с кератинизацией [Юрах Г.Ю., 1985, Хайрлиев« Г.З., 1990, Неймарк А.И., 2003, Чулюкова И.И., 2003].

До настоящего времени недостаточно изучены этиология, патогенез и особенности клинического течения заболевания. Считается, что возможными факторами развития лейкоплакии- мочевого пузыря- может быть вирусная инфекция (вирус простого герпеса и вирус папилломы человека) и нарушение гормонального баланса. Однако все имеющиеся в литературе данные базируются на небольшом числе разнородных исследований [Цукерман Б.Г., 1985, Прилепская В.Н., 2003, Лоран О.Б., 2000, Urakami S., 1996, Shirakawa Н., 1996, Shiina Н. et al., 1996].

В настоящее время в практике существует два понятия: плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря (морфологическое) и более узкое понятие - лейкоплакия (клиническое). Последнее применимо к больным с плоскоклеточной метаплазией с апоптозом, кератинизацией и с образованием типичных бляшек. Несмотря на некоторые отличия, оба понятия отражают единый метапластический процесс [Клименко И.А., 1986, Неймарк

A.И., 2003]. Вместе с тем надо отметить, что в зарубежной литературе описывают только плоскоклеточную метаплазию [Лоран О.Б., 2006].

По данным литературы плоскоклеточная метаплазия эпителия отнесена в раздел неопухолевых изменений эпителия [Клименко И.А., 1986, Прилепская

B.Н., 2003] и большинство авторов считают, что лейкоплакия мочевого пузыря" не склонна к малигнизации [Романенко A.M., 1985, Клименко И.А., 1986, Staack А., 2006, Schlechte Н. et al., 2006].

До настоящего времени не существует алгоритма диагностики, лейкоплакии мочевого пузыря. Не выработана единая тактика лечения в зависимости от стадии процесса. Не существует единого мнения о тактике хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря, что приводит к появлению новых вопросов общетеоретического и практического значения, требующих разрешения.

Цель исследования

Оптимизация методов диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения лейкоплакии мочевого пузыря в зависимости от стадии процесса.

2. Разработать алгоритм диагностики у больных с лейкоплакией мочевого пузыря.

3. Обосновать тактику лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря на догоспитальном этапе.

4. Определить оптимальный метод хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря.

5. Обосновать сроки диспансерного наблюдения больных с лейкоплакией мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучены возможные этиологические факторы развития лейкоплакии мочевого пузыря. Показано, что вирусная инфекция и нарушение гормонального баланса являются одними из основных факторов развития данного заболевания. Убедительно доказана роль биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря с последующим морфологическим исследованием в стадировании процесса и определением тактики лечения. Основываясь на данных морфологического исследования, объяснено, что наличие II и Ш стадий процесса являются показанием, к хирургическому методу лечения.

Практическая значимость

Разработан алгоритм диагностики лейкоплакии мочевого пузыря. Показано, что наличие симптомов нижних мочевых путей и неэффективность проводимой консервативной терапии являются показанием к цистоскопии с последующей биопсией слизистой оболочки мочевого > пузыря. Обосновано применение ТУК как метода лечения II и 1П стадий развития процесса. Объяснена необходимость проведения уродинамического исследования и применения для консервативного лечения а-адреноблокаторов и спазмолитиков с антихолинергической активностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Этиологическими факторами развития лейкоплакии мочевого пузыря являются инфекционный процесс (в том числе вирусные инфекции) и нарушение гормонального баланса.

2. Необходимым условием для установления диагноза» лейкоплакии-мочевого пузыря является выполнение биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря.

3. Показанием к оперативному лечению являются вторая и третья стадии заболевания.

4. ТУК является методом выбора при хирургическом лечении лейкоплакии мочевого пузыря.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА РОСЗДРАВА 7.06.07 г. и. представлены на конференциях: «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2006), «Малоинвазивные методьг диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (Санкт-Петербург, 2006).

Полученные в работе результаты обследования и лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря, используются в практической работе урологических отделений городской* многопрофильной больницы Святой. Преподобномученицы Елизаветы (СПб, ул. Вавиловых, 14), больницы, №2' (СПб, Учебный пер., 5) и Клинической больницы №122 имени Л.Г. Соколова ФМБА РФ (СПб, пр. Культуры 4).

Результаты исследования используются в преподавании курса урологии, в учебных программах лечебного, педиатрического факультетов и факультета последипломного обучения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (СПб, ул. Литовская 2).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 6 рисунков и 6 диаграмм. Список цитируемой литературы включает 60 отечественных и 85 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Основными жалобами у больных с лейкоплакией мочевого пузыря являются затрудненное мочеиспускание (52,6%), чувство дискомфорта в надлобковой области (78,9%), императивный позыв на мочеиспускание (14%), учащенное мочеиспускание (82,4%), болевой синдром (80,7%), терминальная гематурия (7,9%). В зависимости от стадии развития заболевания; выраженность болевого синдрома и дизурические явления усиливаются и достигают своего максимума в третьей стадии заболевания.

2. Алгоритм диагностики лейкоплакии мочевого пузыря включает в себя метод микробиологической диагностики мазка из уретры и шейки матки при. помощи полимеразной цепной реакции для выявления вируса герпеса второго типа, вируса папилломы человека, определение гормонального фона (эстрадиол, пролактин, фолликулостимулирующий гормон) и уродинамическое исследование (урофлоуметрия, профилометрия уретры, цистометрия). На заключительном этапе всем больным показано проведение эндоскопического исследования уретры и мочевого пузыря с выполнением биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря.

3. Лечение больных лейкоплакией мочевого пузыря на догоспитальном этапе должно сводиться к коррекции гормональных, воспалительных (в том числе вирусных) и уродинамических нарушений.

4. Оптимальным методом хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря является ТУК ввиду более быстрого восстановления переходного эпителия и уменьшения сроков восстановления мочеиспускания.

5. Сроки диспансерного наблюдения определяются сроками восстановления слизистой оболочки мочевого пузыря, которые составляют от 4 до 6 месяцев после перенесенного оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с лейкоплакией мочевого пузыря для решения вопроса о тактике лечения показано выполнение следующих диагностических мероприятий: метод микробиологической диагностики мазка из уретры, и шейки матки при помощи полимеразной цепной реакции для выявления вируса герпеса второго типа, вируса папилломы человека, определение гормонального фона (эстрадиол, прогестерон, и фолликулостимулирующий гормон),, уродинамическое исследование (урофлоуметрия, профилометрия уретры, цистометрия). На заключительном этапе всем больным необходимо обязательное проведение эндоскопического исследования уретры и мочевого пузыря с выполнением биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря.

2. На догоспитальном этапе больным с лейкоплакией мочевого пузыря в случае выявления гормональных нарушений, следует проводить гормональную заместительную терапию. При- обнаружении вирусной инфекции- показано проведение противовирусной и имунокоррегирующей терапии. При выявлении расстройств мочеиспускания (нарушение накопительной функции мочевого пузыря, снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания, уменьшение цистометрической емкости мочевого пузыря, увеличение детрузорного давления) необходимо проведение терапии альфа адреноблокаторами и спазмолитиками с антихолинергической активностью.

3. Больным с первой стадией процесса показано проведение консервативной терапии. Во второй и третьей стадией процесса -хирургическое лечение (ТУР и ТУК). Проведение ТУК является предпочтительным ввиду более быстрого восстановления переходного эпителия и уменьшения сроков восстановления мочеиспускания.

4. Диспансерное наблюдение, включающее в себя определение гормонального фона, вирусных инфекций, уродинамическое исследование и смотровую цистоскопию с возможной биопсией, следует проводить не ранее 6 месяцев после проведенного лечения.