Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение лазерно-флюоресцентных методов в диагностике и лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией

На правах рукописи

Кузьмина Александра Геннадиевна

Применение лазерно-флюоресцентных методов в диагностике и лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ДЕК 2014

005556885

Москва 2015

005556885

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гостищев Виктор Кузьмич

доктор медицинских наук, профессор

Хоменко Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Хачатрян Нана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней «ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Жуков Андрей Олегович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрического факультета «ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» _ 2015г. в _ ч. на

заседании Диссертационного Совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: (117998, Москва, Нахимовский проспект 49) и на сайте Первого МГМУ им. И. М. Сеченова www.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из наиболее сложных проблем в хирургии остаётся лечение абдоминальных гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений. В структуре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его деструктивные поражения органов брюшной полости занимают одно из первых мест. Летальность при распространенных формах перитонита составляет 15-20%, за последние 20-30 лет заметного снижения летальности не отмечено (Савельев B.C. 2004 г). Абдоминальную хирургическую инфекцию можно рассматривать как совокупность утвердившихся в клинической медицине нозологических форм, отражающих осложненное течение острых хирургических заболеваний и повреждений, но допустимо и иначе - с позиций единой клинической проблемы сепсиса.

Современные положения комплексного лечения абдоминального сепсиса основываются на принципах этиотропной, патогенетической направленности терапии и хирургии, цель которых ликвидация инфекции брюшной полости, устранение эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.

Обычные сроки антибактериальной терапии составляют от 5 до 10-14 дней, а при показаниях и более длительный срок, до 21 дня. Более длительная антибиотикотерапия нежелательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции (Гостищев В.К. 2007 г).

Результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний нередко остаются неудовлетворительными. При этом эмпирический подбор препаратов ведет к формированию антибиотико-резистентных штаммов. В этой связи важным является разработка новых клинико-микробиологических методов выбора антимикробных препаратов (Александров М.Т. 2004 г). Выявленные закономерности флюоресценции микроорганизмов в чистых и смешанных культурах явились экспериментальным обоснованием применения экспресс метода флюоресцентного анализа для выявления микробов и процессов, вызванных микробами, для экспресс-диагностики гнойно-воспалительных заболеваний различной этиологии и

3

локализации. Особенно эффективен метод в выявлении и оценке эффективности лечения данных заболеваний в ургентной хирургии.

Применение флюоресцентного анализа при подборе ранней рациональной антибактериальной терапии у больных с абдоминальной хирургической инфекцией послужило поводом к проведению данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией за счет применения лазерно — флюоресцентной диагностики.

Задачи исследования

1. Определить возможности экспресс — диагностики этиологии абдоминальной хирургической инфекции с использованием метода флюоресцентного анализа;

2. Разработать методику выбора ранней рациональной антибактериальной терапии пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией на основе спектрального анализа лазерно — индуцированной флуоресценции плазмы крови;

3. На основе метода флюоресцентного анализа определить эффективность проводимой антибактериальной терапии при лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией;

4. Определить степень влияния раннего начала рациональной антибактериальной терапии на результаты лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией;

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка между лазерно — флуоресцентным и микробиологическим методом диагностики возбудителя у больных с абдоминальной хирургической инфекцией, с последующим ранним подбором рациональной антибактериальной терапии на основе полученных данных.

Практическая значимость

Выведена концепция ранней рациональной антибактериальной терапии у пациентов с абдоминальнойхирургической инфекцией на основе спектрального анализа лазерно — индуцированной флуоресценции плазмы крови; Определена возможность проведения мониторинга в спектрах эффективности проводимой антибактериальной терапии при лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией.

Внедрение в праюгику

Научные и практическиерезультаты исследования внедрены в деятельность хирургических отделений Городской клинической больницы №23 им. «Медсантруд» ДЗ г. Москвы, и используются в учебно-методической работе кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, Красноярск 2012 г., на 20th International Conference on Advanced Laser Technologies - ALT-12,Thun, Switzerland, 2012 r. 19th International Conference on Advanced Laser Technologies -ALT-11, Golden Sands, Bulgaria, 2011 г. Диссертация апробирована на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им И. М. Сеченова 6.11.2013 г.

Личное участие соискателя в получении научных результатов

Диссертантом проанализировано 113 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен критический обзор состояния научной проблемы, являвшейся предметом исследования.

В процессе исследовательской работы автором самостоятельно накоплен клинический материал, в том числе в ходе исследований, в том числе выполненных по оригинальной методике. Автор принимал непосредственное участие в диагностике, лечении больныхсабдоминальной хирургической инфекцией.

Все результаты проведенного исследования подвергались мультифакторному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке. По итогам работы автором выявлены факторы приводящие к увеличению количества осложнений, количества летальных исходов у пациентов с абдоминальной

хирургической инфекцией, что позволило оптимизировать применение ранее существовавших методик диагностики и лечения и тем самым снизить послеоперационную летальность у данной категории больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.17. хирургия. Выполнено совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней за счет применения метода флюоресцентного анализа. Проводилось исследование в области разработки и усовершенствования методов диагностики хирургических заболеваний и экспериментальной и клинической разработке методов лечения хирургических болезней и внедрение их в практику.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 133 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Диссертация иллюстрирована 53 рисунками, 13 таблицами. Библиография включает 88 отечественных и 25 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод флюоресцентного анализа позволяет по биологическому материалу (плазма крови) выявить превалирующую микрофлору (аэробную или анаэробную);

2. Определив превалирующую микрофлору возможно в течение 2-4 часов от момента забора крови и подобрать оптимальную антибактериальную терапию. Индивидуально, для каждого больного;

3. Возможности флюоресцентного анализа позволяют выявить сопутствующие заболевания, микробной природы, в частности туберкулез;

4. Экономические затраты на проведение флюоресцентного анализа значительно ниже по сравнению с затратами на подготовку и проведение традиционных микробиологических исследований.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий дизайн исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования проведен ретроспективный и проспективный мультифакторный анализ 230 пациентов оперированных в отделениях общей хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд» являющейся базой кафедры Общей хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова за период с 2009 г по 2012 г.

В исследование были включены пациенты различных возрастных групп оперируемых в экстренном порядке по поводу различной хирургической патологии органов брюшной полости.

Критериями включения в исследование являлись:

- перенесенное оперативное вмешательство выполненное в экстренном порядке на органах желудочно-кишечного тракта;

- наличие местного перитонита на фоне острой хирургической патологии с признаками перитонита, требующие подбора рациональной антибактериальной терапии.

Согласно целям и задачам исследования все пациенты были разделены на две клинические группы полностью сопоставимым по возрасту, хирургической патологии и объему перенесенного оперативного вмешательства: I -группа (основная) — включающая в себя 107 пациентов различных возрастных групп, находившихся в отделениях общей хирургии ГКБ № 23 с 2009 г. по 2010 г., оперированных в экстренном порядке по поводу различной хирургической патологии у которых по результатам клинических, лабораторных, микробиологических исследований были диагностированы различные формы абдоминальной хирургической инфекции. Средний возраст пациентов составлял 47,4±8,2 года. Микробиологические исследования у данной категории пациентов выполнялись по стандартной методике.

II - группа — группа проспективного мультифакторного исследования. Группа включала 123 пациента оперированных в экстренном порядке по поводу различной хирургической патологии органов брюшной полости. У всех пациентов данной группы были диагностированы различные формы абдоминальной хирургической инфекции. Однако, с целью сравнения с основной группой в стандартный диагностический алгоритм микробиологической диагностики был введен экспресс метод лазерной флюоресцентной диагностики определения роста микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам. Средний возраст пациентов составил 51±6,2 года.

Факторы подвергнутые статистическому анализу при проведении ретроспективного и проспективного исследования:

- Возраст;

- Пол;

- Наличие сопутствующей патологии;

- Объем и сроки проведенного оперативного вмешательства;

- Варианты течения абдоминальной хирургической инфекции;

- Показатели клинического и биохимического анализа крови, коагулограммы;

- Сроки и результаты микробиологического исследования биологических сред, определение чувствительности к антибиотикам;

- Сроки и результаты применения экспресс методики лазерной флюоресцентной диагностики роста микроорганизмов и определение их антибиотико-резистентности;

- Результаты микробиологического исследования и определения антибиотико-резистентности в независимой лаборатории;

- Частота развития местных и системных послеоперационных осложнений;

- Летальность

На основании статистического анализа клинических, лабораторных факторов, сроков развития и течения острой хирургической патологии, методов диагностики и оценки антибиотикочувствительности микроорганизмов в биологических средах была оптимизирована тактика лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией.

Микробиологические и биохимические изменения плазмы крови отражаются в виде изменения интенсивности интегральной флюоресценции.

Представленный метод лазерной флюоресценции является скрининговым в диагностике различных патологий.

Метод является новым и одобрен решением секции профилактической медицины РАМН от 16 мая 2006 г. Аппаратура по предлагаемому методу сертифицирована Минздравом РФ (июль 2005г). Методика проводимого исследования

На кафедре общей хирургии ПМГМУ им И.М. Сеченова на базе ГКБ №23 в 20102012 годах была усовершенствована и применена методика подбора больным адекватной антибиотикотерапии методом флюоресцентного анализа плазмы крови, с использованием лабораторно-диагностической установки «Спектролюкс МБ», разработанной в НПЦ медицинских и промышленных биотехнологий «Спектролюкс», г. Москва.

Для оценки антибиотикочувствительности используется способность микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности флюоресцировать при воздействии гелий-неонового лазерного излучения с длиной волны 633 нм, в зависимости от особенностей и активности физиологических процессов в них. У различных больных чувствительность к одному и тому же антибиотику для одного и того же вида микробов различна. В этом один из плюсов метода флюоресцентного анализа - определяется реакция организма на введение адекватного антибактериального препарата и его воздействие на микрофлору, что позволяет лечить не болезнь, а больного, учитывая, что лечение начнется с раннего определения антибиотикочувствительности именно для этого пациента. Метод включает в себя забор крови из вены у больного до операции и назначения антибактериальной терапии, в том числе и проведения антибиотикопрофилактики, в объеме 20 мл (5 пробирок). После чего больному оказывается необходимое оперативное пособие, санация гнойного очага. Кровь в пробирках центрифугируется в течение 5 минут, при скорости 1000 оборотов в одну минуту. После чего полученная плазма распределяется в необходимое количество

кювет(возможно использование до 10 кювет одновременно). Кювета емкостью - 1,5 мл.

Проводится предварительное исследование плазмы крови, по результатам которого выявляется превалирующий микробный агент (аэроб или анаэроб). (Рис 1, 2). Исследуется разница в показателях спектра, параметрах графика. Изменения одного из основных показателей - Ка, позволяют определить превалирующий микробный агент. При Ка<0,2, спектрограмма характерна для инфекции с преобладанием аэробной флоры; при Ка>0,2 - для инфекции с преобладанием анаэробной флоры. По показателю Кропределяется степень интоксикации, чем выше показатель флюоресценции, тем более выражена интоксикация. По степени снижения показателя КРможно судить об эффективности проводимой терапии, снижении степени интоксикации.

Рис. 1. Спектрограмма характерная для инфекции с преобладанием аэробной флоры. К„<0,2

Флюоресценция

Рис. 2. Спектрограмма характерная для инфекции с преобладанием анаэробной флоры. К¿>0,2

Флюоресхрнция

При ургентной хирургической патологии, (учитывая рекомендации применения антибактериальных препаратов) выбор препарата для исследования сделан по

ю

одному из следующих групп: бета-лактамы, аминогликозиды, нитроимидазолы, фторхинолоны. Выбор антибиотика для исследования методом флюоресцентного анализа происходит с учетом особенностей фармакокинетики: длительности периода полу выведения (Т Уг более 1-го часа), с наименьшим связыванием препарата с белками крови, с максимальным накоплением в плазме крови в течение 2-24 часов, с парентеральным путем введения. Для исключения погрешности отдельно проводится измерение растворов антибиотиков в заданной концентрации (дополнительный контроль) при той же экспозиции. Эффективность выбора определяется следующим образом: по принятой методике производится измерение флюоресценции плазмы крови человека после введения антибактериального препарата через 2, 4, 12 и 24 часа. При необходимости снятие показателей графического изображения можно сделать и чаще. Микрофлора чувствительна к антибактериальному препарату, если под его действием происходит изменение показателей F, Ка; снижение нормированной мощности флюоресценции (Kf) более чем 20%. Проводится лечение выбранным препаратом, терапия не идет в разрез с общепринятыми порядками назначения антибактериальной терапии.На 1, 3 и 5 сутки проводится дополнительный забор крови в объеме 4-5 мл, для оценки эффективности проводимого лечения. При адекватно проведенном лечении показатели флюоресценции плазмы совпадают или близки по значению к показателям донора (здорового человека). Устойчивой к действию антибактериального препарата считается микрофлора, чья флюоресценция плазмы не изменяется или увеличивается относительно контроля. Необходима коррекция концентрации вводимого препарата или замена его на другой. Обязательно учитываются клинические параметры состояния больного (показатели SIRS, результаты микробиологических посевов).

При меньшем изменении флюоресценции результат трактуется как бактериостатический, который соответственно методике пограничных разведений трактуется как умеренный. В данном случае проводится контрольное исследование через сутки.

У всех больных проводится интраоперационный забор перитонеалыюй жидкости на микробиологический посев для определения этиологического фактора и

определения антибиотикограммы по результатам посева, посев крови на высоте лихорадки, при необходимости бронхиальные смывы и микробиологическое исследование мочи с определением антибиотикограммы. Далее идет сравнение результатов, оценка клинической эффективности проводимой терапии.

Статистическая обработка полученных данных Полученные в ходе исследования количественные данные подвергнуты вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифметические величины (М), среднеквадратические (стандартные) отклонения (±5) и ошибки (±т), доверительные границы (С) и интервалы (L) средней арифметической, амплитуды вариационных рядов (а). Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t), с последующим определением вероятности р. При условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05 и высоко значимыми при р<0,01 (р-уровень вероятности возможной ошибки: 5% (0,05) и 1% (0,01). Статистический анализ выполнен с помощью компьютерных программ Excel и Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На базе кафедры общей хирургии был проведен мультифакторный ретроспективный и проспективный сравнительный анализ применения экспресс метода лазерной флюоресценции и стандартных микробиологических методик для определения возбудителя абдоминальной инфекции и выявления его чувствительности к антимикробным препаратам.

Группа ретроспективного анализа составляла 107 (46,5%) пациентов. Средний возраст пациентов составлял 47,4±8,2 лет. Среднее время продолжительности заболевания — от момента начала до госпитализации в стационар составляло 36±8,6 часов. Группа проспективного исследования составляла 123 (53,5%) пациента. Пациенты в группе проспективного и в группе ретроспективного исследования были полностью сопоставимы и достоверно не отличались ни по возрасту, ни по выбору тактики диагностики и лечения.

Характерными особенностями при анализе всей совокупности больных в Irpynne было выявление при стандартном микробиологическом посеве монокультур

(Escherichia coli 104-105)в 20 (18,7%) случаях, ассоциации грамотрицательных бактерий с грамположительными кокками (Escherichia coli 104-105, Enterococcus spp. 104-10s)b 30 (28%) случаях, ассоциации факультативных анаэробов с грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами было выявлено у 34 (31,8%) больных, роста микроорганизмов не было отмечено в 23 (21,5%) случаях (Рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная характеристика микробиологического пейзажа у пациентов ретроспективной группы исследования

При проведении ретроспективного исследования обращало на себя внимание достаточно большое число 23 (21,5%) отрицательных результатов микробиологического посева, при явной интраоперационной картине контаминации брюшной полости. В число пациентов с отрицательными результатами микробиологического исследования вошли пациенты как с условно контаминированными операциями, так и пациенты с контаминированными операциями. Следует отметить, что у сопоставимых по заболеванию, клиническому течению, срокам и объему перенесенной операции, интраоперационной картине и выбору антибактериальной терапии больных микробиологические посевы давали положительный ответ.

Антибактериальная терапия основывалась на эмпирическом, деэскалационной принципе назначения и соответствовала рекомендациям Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции. Следует особо подчеркнуть, что

результаты микробиологического исследования проводимые рутинно можно было оценивать только на 5-7 су т., что связывалось с техникой проведения стандартного исследования. В последующем при получении результатов исследования, а так же основываясь на клинической картине течения патологического процесса решался вопрос о необходимости смены режима антибактериальной терапии. Смена антибактериальной терапии потребовалась у 18,2% пациентов с условно контаминированными операциями, в связи с отсутствием положительно ответа на назначенное лечения, что могло свидетельствовать о наличии антибиотикорезистентности. Необходимо отметить, что у данной категории пациентов оперативное вмешательство имело окончательный вид и дополнительной санации гнойного очага инфекции не требовалось. В группе пациентов с контаминированными оперативными вмешательствами прогрессирование абдоминальной инфекции в виде продолжающегося перитонита с формированием ограниченных жидкостных скоплений в различных анатомических областях была отмечена у 3 пациентов. В данном случае всем пациентам требовалось проведении дополнительного оперативного лечения направленного на санацию гнойного очага инфекции, а так же смены режима антибактериальной терапии. При этом, несмотря на тяжесть состояния пациентов, выбор антибактериального препарата так же основывался на эмпирическом подходе. А результаты микробиологического исследования в абсолютном большинстве случаев оценивались ретроспективно в связи с длительностью роста микроорганизмов на стандартных питательных средах. При этом в 37,5% случаев выявлялись внутригоспитальные штаммы представленные в большинстве случаев Асше1оЬас1ег, Рго1еизв ассоциации с грамположительными микроорганизмами, факультативными анаэробами. При этом ни у одного пациента результаты первичного микробиологического посева роста микроорганизмов не дали. В группе пациентов с местным гнойным перитонитом у 10 (18,2%) больных на 2-3 сутки послеоперационного периода была так же отмечена резистентность к проводимой антибактериальной терапии, что в свою очередь так же потребовало смены режима лечения. Ретроспективно проведена оценка повторного микробиологического исследования, при которой были выявлены

ассоциации внутригоспитальных штаммов (Acinetobacter, Proteus, Р. Aeruginosa, Enterobacter).

Общее количество пациентов из группы ретроспективного исследования у которых были выявлена резистентность к проводимой терапии составила 21 (20 %) больных.

В свою очередь для оптимизации лечебно-диагностического алгоритма было выполнено исследование, направленное на экспресс диагностику микробиологического агента при помощи ЛФ-метода, с целью двойного контроля за полученными данными все результаты дублировались, как в лаборатории клиники при помощи микробиологического исследования, так и в независимой лаборатории ФБУНМНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского. В данную выборку входили 123 (53,5%) пациента Нгруппы проспективного исследования. В Irpynny были включены пациенты с различной экстренной патологией, оперированных в экстренном или срочном порядке, у которых в абсолютном большинстве случаев диагностировалась абдоминальная хирургическая инфекция. Все больные в 1и Пгруппе были сопоставимы по времени от начала заболевания и проведения операции, наличию экстренной хирургической патологии, объему и срокам проведения оперативного лечения, а так же выбору антибактериальной терапии на дооперационном этапе лечения. С целью получения объективных данных в ходе микробиологического исследования, выявления особенностей микробиологической контаминации, а также определения чувствительности и специфичности метода ЛФ каждая группа диагностированной экстренной хирургической патологии рассматривалась в отдельности.

Так анализируя полученные микробиологические данные при остром аппендиците с местным серозным, местным гнойном перитонитом в 45,7% случаев при стандартном микробиологическом исследовании роста микроорганизмов отмечено не было (Рис. 4). При этом в 34,4% случаев преобладали ассоциации из Гр+ и Гр- микроорганизмов. И у 20% пациентов микробиологический пейзаж характеризовался полным преобладанием монокультуры (Е. Coli). Характерной особенностью явилось полное отсутствие микробных ассоциаций в виде аэробов и анаэробов. В свою очередь при контрольном микробиологическом исследовании

проводимом в ФБУНМНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского результат посева был отмечен только в 31,5% случаев, в то время как в 17% было отмечено наличие микробных ассоциаций в виде аэробов и анаэробов (ВайеплсЬв, Е.. СоН, Егиегососсш эрр.).

Рис.4. Сравнительные результаты микробиологического и ЛФ методов исследований при остром

аппендиците, N=35

71,4%

микробиологическое исследование в клинике

независимый контроль

ш Монокультура И Гр+ и Гр-аАэробы+Анаэробы и Роста нет

2-4 часа

При ЛФ экспресс анализе, который вне зависимости от наличия дополнительных служб и специалистов проводился в течение 2 часов от момента взятия биологического материала, было отмечено, что в 71,4% случаев преобладают ассоциации аэробы+анаэробы, отрицательный результат был получен у 22,9% больных, а так же было отмечено полное отсутствие монокольтуры в полученном спектре исследования. Неэффективность назначенной антибактериальной терапии была отмечена у 2 (5,6%), что потребовало смены режима лечения с последующим микробиологическим контролем. При этом в большинстве случаев выявлялись ассоциации внутригоспитальных штаммов (Acinetobacter, Proteus, P. Aeruginosa, Enterobacter в том числе (ЖЗАрезистентные). Результат микробиологического посева с чувствительностью к антибактериальным препаратам при этом в 32, (90%) случаев был получен уже во время подготовке к выписке больных из стационара. В то время как методика ЛФ экспресс анализа позволяла оперативно оценивать

малейшие клинические изменения в течении патологического процесса и принимать своевременные меры по коррекции режима антибактериальной терапии. В группе пациентов с деструктивными формами острого панкреатита в половине случаев микробиологического исследования были получены отрицательные результаты. И только у 25% больных были отмечены полимикробные ассоциации аэробов и анаэробов. В то время как, при контрольном исследовании в независимой микробиологической лаборатории был отмечен рост аэробных и анаэробных ассоциации в 75% случаев. В абсолютном большинстве случаев спектр флюоресценции при проведении ЛФ экспресс диагностики соответствовал аэробно/анаэробным ассоциациям, отрицательных результатов получено не было.

Сходная картина была получена при изучении микробного спектра у 27 пациентов с холангиогенной формой абдоминальной инфекции (Рис.5). Так прирезультаты экспресс анализа биологического субстрата при помощи ЛФ в 77% случаев показали полимикробные ассоциации, включающие в себя неспорообразующие анаэробы, грамположительные кокки и грамотрицательные энтеробактерии. В то время как при микробиологическом исследовании проводимом в условиях стационара сходный спектр полимикробных ассоциаций выявлялся лишь в 44,4% случаев, а отрицательный результат микробиологического посева составлял 55,6%.

Рис. 5. Сравнительные результаты микробиологического и ЛФ методов исследований при холангиогенных формах абдоминальной инфекции, N=27

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

77%

■ 66,7%:

55.6% 44.4%

| и Монокультура

¡23% иГр+иГр-

ШАэробы+Анаэробы о Роста нет

микробиологическое исследование в клинике

независимый контроль

2-4 часа

Проводя анализ исследования у пациентов с интестиногенной формой абдоминальной хирургической инфекцией обращало на себя внимание превалирование ассоциации аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов, как при использовании стандартных методов микробиологической диагностики, так и при использовании экспресс методики ЛФ. Однако, достоверное количество верифицированных полимикробных ассоциаций в группе микробиологического исследования составляло от 54% до 62%. В то время как при использовании экспресс метода ЛФ данный показатель увеличивался до 89,2% случаев (Рис. 6).

При обобщении полученных результатов проспективного исследования было отмечено, что в большинстве случаев в результатах микробиологических посевов превалировали полимикробные ассоциации. При использовании методики ЛФ в 81,3% был получен спектр соответствующий полимикробным ассоциациям аэробных и анаэробных микроорганизмов. При этом отсутствие признаков шшичия микроорганизмов в исследуемом биологическом материале составляли 17% против 39,8% при использовании микробиологических методов диагностики (Рис. 7).

Рис. 6. Сравнительные результаты микробиологического и ЛФ методов исследований при интестиногенных формах абдоминальной инфекции, N=37

100 90 80 70 60 Б0 40 30 20 10 0

62%

"54%

ит

0%

ц_Г!_1

1 ....................!

1................... §22% 0% 1 Р ^шЛ ИЗ

3%

микробиологическое исследование в клинике

независимый контроль

Щ Монокультура Я Гр+ и Гр-в Аэробы+Анаэробы М Роста нет

2-4 часа

Рис. 7. Сравнительные результаты микробиологического и ЛФ методов исследований (проспективное исследование, N=123)

100 г

90 +

80 4;

70

60 4

50 |

40 4;

30 +

20 +

10 4

о

81,3%

39;8%

-45,5%-

283%.;

-••5,

20%:

17%

0% 1,6»/«

ЯП Монокультура и Гр+ и Гр-и Аэробы+Анаэробы а Роста нет

микробиологическое исследование в клинике независимый контроль ЛФ

• .........5-7 сутки . 2-4 часа

Похожие результаты были получены при сравнительном анализе микробиологического посева у пациентов 1и Пгрупп (Рис. 8). В обоих группах в результатах микробиологических исследований преобладали полимикробные ассоциации, однако, при сравнении с методом ЛФ диагностики ассоциации

аэробных и анаэробных микроорганизмов выявлялись лишь в 31,8% случаев против 81,3%.

Эффект от проводимого лечения, в том числе направленного на выбор рациональной антибактериальной терапии определялся на основании динамической оценки тяжести состояния пациентов по шкалам АРАСНЕШи SOFA. При этом была выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью состояния, выраженностью клинических проявлений системной воспалительной реакции, наличия интраабдоминальных осложнений, степенью контаминации полимикробными ассоциациями брюшной полости и уровнем KfH F.

Рис. 8. Сравнительные результаты микробиологического метода исследования (I и II группы)

21.5%

микробиологическое независимый микробиологическое исследование в контроль II группа исследование в клинике, II группа клинике, I группа

Ш Монокультура ■ Гр+и Гр-Ш Аэробы+Анаэрс бы Роста нет

при помощи методики ЛФ анализа. Так в проспективном исследовании из 123 пациентов у 108 (88%) при исследовании биологического материала было отмечено снижение величины Kf более чем на 20%, что свидетельствовало о положительной динамике в течение патологического процесса. При этом величина АРАСНЕШбыла <75 баллам на 3 сутки послеоперационного периода, а величина SOFA< 4 баллов на 3 сутки послеоперационного периода. Сравнивая данные полученные при помощи ЛФ метода экспресс диагностики с клинико-лабораторной картиной, инструментальными методами исследования в абсолютном большинстве случаев

отмечалась регрессия проявления SIRSb виде снижения и нормализации температуры тела, снижения лейкоцитоза и восстановления референсных значений палочко-ядерного сдвига (р<0,05). В то же время у 15 (12%) пациентов было выявлено увеличение значения Kf, что в свою очередь отражалось в прогрессировании показателей SIRS. В данной выборке пациентов величина АРАСНЕШпревышала 75 баллов на 3 сутки послеоперационного периода, а величина SOFA6buia > 4 баллов на 3 сутки послеоперационного периода, что характеризовалось SIRS3, SIRS4, отсутствием эффекта от проведения ранее назначенной эмпирической антибактериальной терапии (р<0,05) (Рис. 9).

Рис.9. Динамика тяжеспш состояния по шкале АРЛСНЕШ

100

______________________,____________________________________1________________________________________________________

90 80 70 ---- ------ 1

60 50 ------- ------ Р*"""..... i

40

.............................................................................................................................................................................. f

30 .......................... ~~~

20 -,----

10

1 сутки 2 сутки 3 сутки "—в—Ретроспективная группа Проспективная группа

Примечательным остается тот факт, что при микробиологическом исследовании биологического материала, как в лаборатории клиники, так и в лаборатории независимого контроля, только в 2 (1,6%) случаев на 6 сутки, были выявлены полирезистентные внутригоспитальные штаммы АстеШЬайег, чувствительные к антибактериальным препаратам из группы карбапенемов.

Полученные результаты исследования, данные клинико-лабораторной картины являлись одним из основных показателей, свидетельствующим о развитии антибиотикорезистентности и служили основанием для выбора нового режима антибактериальной терапии в соответствии с верифицированным возбудителем. Следует особо подчеркнуть, что в группе проспективного исследования, в которой в качестве одного из основных методов верификации микробиологического агента применялся экспресс метод ЛФ, развитие антибиотикорезистентности было

отмечено лишь у 12% пациентов. В то время как в ретроспективной группе данный показатель составлял 21% больных

Количество осложнений при использовании экспресс методики ЛФ анализа в проспективном исследовании составляло: местные осложнения (нагноения послеоперационной раны, формирование ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости, несостоятельность межкишечных анастомозов) — 14 (11,4%); системные (ТЭЛА, внутрибольничные пневмонии) - 9 (7,3%); количество летальных исходов составило - 7 (5,7%). Таким образом, по сравнению с группой ретроспективного анализа применение ранней экспресс диагностики микроорганизмов по средствам ЛФ позволило уменьшить летальность с 9,3% до 5,7%, количество местных осложнений с 23,4% до 11,4%, системных осложнений с 12% до 7,3% случаев (Рис. 10).Средние сроки нахождения в стационаре у пациентов ретроспективной группы составили 16,2±1,2 дня. В то время, как у пациентов проспективной группы, где в качестве экспресс методики диагностики применялась методика ЛФ сроки госпитализации составили 14,4±1,1 дня.

Рис. 10. Количество осложнений в ретроспективной и проспективной группе исследований

100 -■■■■■■■■■ -------—......-....-..—.....^-----Ш Местные осложнения

90 V " ' ■-■■■-- ~~ ■ Системные осложнения

70 •f'í->---------------------- ---------—----

Ретроспективная группа Проспективная группа

_____________________ _____I

1

Следует особо отметить широкие диагностические возможности методики ЛФ не только в рамках верификации неспецифической инфекции, но и в рамках диагностики специфических микроорганизмов, в частности микобактерии туберкулеза. Так при рутинном исследовании из 123 пациентов проспективного исследования у 4 (3,3%) были диагностированы легочные формы туберкулёза. Все пациенты в незамедлительном порядке были консультированы фтизиатром и после

дополнительных исследований во всех случаях микробиологический диагноз не

подвергался сомнению.

ВЫВОДЫ

1. Применение метода ФА в совокупности с комплексной оценкой тяжести состояния по шкалам APACHE III и SOFA позволяет на 20% случаев увеличить точность диагностики ассоциации штаммов микроорганизмов, в том числе некультивируемых, вегетативных форм;

2. Значение APACHEIII >75, SOFA >4, повышение коэффициента Kf более чем на 10% в послеоперационном периоде являются, в большинстве случаев, прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о прогрессировании SIRS на фоне продолжающегося инфекционного воспалительного процесса;

3. Применение методики ФА в условиях неотложной хирургии с целью определения микробной контаминации и её антибиотикочувствительности являются предпочтительней по сравнению с традиционными методами исследования. Метод ФА позволяет в 81% случаев выявить ассоциации микроорганизмов и незамедлительно назначить адекватную антибактериальную терапию;

4. Методика ФА является полифункциональной и позволяет проводить скрининг пациентов, с выявлением различных форм туберкулёза в стационаре общего профиля, для обеспечения безопасности других больных и сотрудников медицинского подразделения;

5. Антибактериальная терапия с использованием метода ФА позволила снизить развитие антибиотикорезистентности микробной флоры с 21% до 12%;

6. Экспресс диагностика ФА в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости позволила снизить количество местных осложнений с 23,4% до 11,4%; системных осложнений с 12% до 7,3% и сократить количество летальных исходов с 9,3% до 5,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для интегральной оценки полиорганной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической инфекцией следует использовать шкалы APACHEIII и SOFA.

2. Больным с абдоминальной хирургической инфекцией следует использовать метод флюоресцентного анализа с целью экспресс-диагностики антибиотикочувствительности микрофлоры через 2-4 часа от начала лечения.

3. Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии и решения вопроса о коррекции лечения у больных с абдоминальной хирургической инфекцией необходимо использование метода ФА на 1,3 день от начала лечения.

4. Рекомендовано использование метода ФА у больных с подозрением на туберкулез в клинической практике.

Список опубликованных работ

1. Гостищев В.К., Хоменко В.А., Кузьмина А.Г.. Кузьмин Г.П., Ивахов Г.Б. Применение метода флюоресцентного анализа для экспресс - диагностики антибиотикочувствительности микрофлоры у больных с абдоминальной инфекцией. Лазерная медицина. 2013, Т.17, вып.З, стр.44-48

2. Гостищев В.К., Хоменко В.А., Кузьмина А.Г., Кузьмин Г.П., Ивахов Г.Б. Применение метода флюоресцентного анализа для экспресс — диагностики антибиотикочувствительности микрофлоры у больных с абдоминальной хирургической инфекцией. Московский хирургический журнал. 2014, т.2 (36), стр.21-25.

3. Кузьмина А. Г._Всероссийская конференция общих хирургов, г. Красноярск, 18 мая 2012 выступление с докладом, тема доклада: Применение метода флюоресцентного анализа для экспресс-диагностики антибиотикочувствительности у больных с абдоминальной хирургической инфекцией в послеоперационном периоде.

4. Кузьмина А. Г. Всероссийская конференция общих хирургов, г. Самара 15 мая 2014 выступление с докладом, тема доклада: Метод флюоресцентного анализа в диагностике у больных с абдоминальнойхирургической инфекцией в послеоперационном периоде.

5. V.K.Gostishchev, V.A.Khomenko,G.B. Ivakhov, A.G.Kuzmina, G.P.Kuzmin, O.G. Gaponenko Laser fluorescence analysis method use for express- diagnosis of antibiotic efficiency among peritonitis and abdominal sepsis patient. 19th International Conference on Advanced Laser Technologies - ALT-11, Golden Sands, Bulgaria. 3-8 September 2011, стр. 32-33

6. G.P.Kuzmin, A.G.Kuzmina, O.V.Lovacheva, A.A.Sirotkin

Multiwave medical device on the diode pumped solid state laser for the microbe nature disease treatment. 19th International Conference on Advanced Laser Technologies - ALT-11, Golden Sands, Bulgaria. 3-8 September 2011, стр.33-34.

7. M.B.Tetukhina , V.A. Khomenko, A.G. Kuzmina, F.A. Batyrov , G.P. Kuzmin, O.G. Gaponenko

Monitoring plasmaferesis by the method of blood plasma laser fluorescence. 19th International Conference on Advanced Laser Technologies - ALT-11, Golden Sands, Bulgaria. 3-8 September 2011, cTp.116-117.

8. V.K.Gostishchev,V.A.Khomenko,G.B. Ivakhov, A.G.Kuzmina, G.P.Kuzmin, O.G. Gaponenko The laser fluorescence analysis method use for express- diagnosis of antibiotic efficiency among peritonitis and abdominal sepsis patients at the after operation period. Journal of Innovative Optical Health Sciences. Vol. 5, No. 3 (2012) 1250012 (7 pages)

9. G. P. KUZMIN, A.G. KUZMINA, O. V. LOVACHEVA, A. A. SIROTKIN. MULTIWAVE MEDICAL DEVICE ON THE DIODE PUMPED SOLID STATE LASER FOR THE MICROBE NATURE DISEASE TREATMENT Journal of Innovative Optical Health Sciences. Vol. 5, No. 2 (2012) 1250011 (5 pages)

10. G.P.Kuzmin, A.G.Kuzmina, O.V.Lovacheva, A.A.Sirotkin. A method of treatment microbe nature disease using multiwave diode pumped solid state laser. 15 International conferense Laser Optics 2012

11. G.P.Kuzmin,A.A.Sirotkin , A.G.Kuzmina, O.V.Lovachova. A method of treatment microbe nature disease using multiwave laser radiation. 20th International Conference on Advanced Laser Technologies -ALT-12,Thun,Switzerland 2 -6 September 2012,

12. V.K.Gostishchev,V.A.Khomenko, A.G.KuzminajG.P.Kuzmin, G.B. Ivakhov, O.G. Gaponenko. THE LASER FLUORESCENCE ANALYSIS METHOD USE FOR EXPRESS-DIAGNOSIS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE. 20th International Conference on Advanced Laser Technologies - ALT-12,Thun, Switzerland.2 -6 September 2012.

Подписано в печать:

27.11.2014

Заказ № 10387 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \v\vw. аи1огеГега1. ги