Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексное лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе индивидуального выбора антимикробного препарата экспресс-методом на лазерном аппарате "Флюол"

003466340

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Геворков Георгий Леванович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ОСНОВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВЫБОРА АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА ЭКСПРЕСС-МЕТОДОМ НА ЛАЗЕРНОМ АППАРАТЕ «ФЛЮОЛ»

14.00.21- СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2АПР?СГ9

Москва - 2009 г.

003466340

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Бажанов Николай Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Александров Михаил Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Богатов Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович

Ведущая организация: ГОУВПО Российский государственный медицинский университет Росдрава.

Защита состоится 20 апреля 2009 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.14 при Московской Медицинской Академии имени ИМ. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. ИМ. Сеченова по адресу 117198,г.Москва, Нахимовский проспект,дом 49. Автореферат разослан «_» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина Вениаминовна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) челюстно-лицевой области (4JIO), в частности одонтогенных флегмон, остается актуальной и, несмотря на применение в комплексном лечении современных антимикробных препаратов широкого спектра действия, количество больных с флегмонами остается высоким и не снижается (Н.Н.Бажанов, В.А. Козлов, Т.Г. Робустова, 2001-2006гг.).

Ургентность заболевания и такие осложнения гнойно-воспалительных заболеваний как сепсис, медиастинит, менингит, абсцесс головного мозга и другие заставляют врача назначать антимикробные препараты эмпирически, т.е. без предварительного экспрессного определения микробного патогенна и его чувствительности к антимикробному препарату. Это нередко приводит к неудовлетворительным результатам лечения: медленное течение, рецидивы, суперинфекции, при которых летальный исход составляет 30-70%.

Считается, что только соблюдение условий выбора эффективных препаратов и протоколов экспресс-диагностики гнойной хирургической инфекции 4JIO, ее лечение в стационаре, рациональное использование антимикробных препаратов позволит снизить частоту развития гнойно-воспалительных заболеваний (H.H. Бажанов, 2006г. и М.Т. Александров, 2008г.). Таким образом, это будет способствовать сокращению сроков госпитализации (самая большая статья расходов на оказание медицинской помощи), а также позволит снизить показатели заболеваемости из числа осложнений и летальности.

В этой связи важным является разработка экспрессных, клинико-микробиологических алгоритмов, адекватного выбора антимикробных препаратов и методов индикации микробов одонтогенной инфекции 4JIO.

Широкое распространение антибиотикорезистентности микробов, снижение иммунологического статуса у больных, аллергизация населения, социальные факторы ослабляют саногенетические возможности организма больного.

Все вышесказанное объективно обосновывает необходимость поиска и разработку новых эффективных методов экспресс выбора индивидуального антимикробного препарата. Важным является и своевременная клинико-лабораторная оценка эффективности проводимого лечения по принципу обратной связи в реальном масштабе времени.

Для решения указанных вопросов в России разработан метод лазерно-флюороресцентной диагностики и мониторинга заболеваний и процессов микробной природы, который рекомендован к применению к Президиуму РАМН (протокол №165 от 03.11.1999). Однако, к моменту начала нашего научно-клинического исследования представленная медицинская технология применительно к одонтогенной инфекции (флегмоны ЧЛО) не была разработана и сертифицирована.

В своей научной работе мы применили методы доказательной медицины на техническом, диагностическом и клиническом уровне.

Таким образом, целью исследования является экспериментально-теоретическое обоснование и клиническая разработка экспресс-метода определения чувствительности микробов к антибиотикам у больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе использования медицинской технологии «анализ по месту лечения» с помощью аппарата лазерной флуоресцентной диагностики (ЛФД) нового поколения «Флюол».

Для решения поставленной цели были определены следующие

задачи исследования:

1. Разработать клиническую экспресс-методику определения чувствительности микробов к антибиотикам у больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе использования аппарата ЛФД нового поколения «Флюол».

2. Обосновать применение лазерной флуоресцентной диагностики для анализа процесса реабилитации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, эффективности диагностики и качества лечения больных, оценки и прогнозирования исхода болезни на основе принципа «анализ по месту лечения».

3. Провести клиническую апробацию метода и оценить его эффективность.

Научная новизна работы

1. Впервые на техническом, диагностическом и клиническом уровне разработан эффективный метод лазерной флуоресцентной диагностики для экспрессного определения индивидуальной чувствительности микробов гнойной раны ЧЛО к антимикробным препаратам с использованием медицинского комплекса нового поколения «Флюол».

2. Клинически, бактериологическим и ЛФД методом обосновано применение аппарата «Флюол» для анализа процесса реабилитации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, оценки эффективности их диагностики и лечения, а также прогнозирования исхода заболевания на основе принципа «анализ по месту лечения».

Практическая значимость работы

1. Обоснован клинический алгоритм применения аппарата ЛФД «Флюол» экспресс-метода определения индивидуальной чувствительности смешанной микрофлоры гнойной раны ЧЛО к

антимикробным препаратам на основе принципа «анализ по месту лечения».

2. Разработана медицинская технология для объективного комплексного анализа процесса реабилитации больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе показателей синдрома системной воспалительной реакции, местных и общих проявлений гнойного воспаления и показателей флюоресценции плазмы крови и гнойного отделяемого, регистрируемых в динамике процесса реабилитации больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований и клинический алгоритм лазерной флуоресцентной диагностики внедрены в клиническую практику клиники ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова и кафедры госпитальной хирургической стоматологии. Научные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана высокоэффективная клиническая экспресс-методика определения чувствительности микробов к антибиотикам у больных с гнойной хирургической инфекцией челюстно-лицевой области на основе новой медицинской технологии с применением аппарата ЛФД нового поколения «Флюол».

2. Для объективной оценки процесса реабилитации больных с флегмонами ЧЛО необходимо проводить комплексный анализ показателей синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), местных и общих проявлений гнойного воспаления и нормированных индексов флюоресценции плазмы крови и гнойного отделяемого регистрируемых в мониторинговом режиме.

Апробация работы:

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников

клиники ЦНИИ стоматологии МЗ РФ, клиники челюстно-лицевой хирургии, кафедры госпитальной хирургической стоматологии, кафедры микробиологии, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 07 апреля 2008г. Результаты и методы исследований, представленные в работе, используются на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией ММА им. И.М. Сеченова, при чтении лекций и проведении практических занятий, а также в клинической практике. Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в центральной печати. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах, написана по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, описания глав материалов и методов исследования из 3х глав собственных исследований. Обсуждение результатов изложено в отдельной главе. Представлены выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, из которых 92 отечественных источников, 52 зарубежных. Материалы диссертации проиллюстрированы 30 рисунками и 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

С появлением в медицинской практике антибиотиков и последующим формированием к ним устойчивых микроорганизмов, возникла необходимость оценки антибиотикочувствительности возбудителей в смешанной культуре (гной, моча), как ориентира экспрессного выбора препаратов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО.

Существуют два подхода решения этой проблемы. Согласно первой точке, при микробиологической диагностике, предшествующей лекарственной терапии проводится выделение и оценка антибиотикочувствительности

патогенов. При этом лечение заболевания (лекарственная поддержка) вынужденно проводят эмпирически (вследствие длительности микробиологического) в виду ургентности заболевания, выраженности синдрома системной воспалительной реакции, угрозе сепсиса и жизни больного.

Вторая точка зрения: выбор антибактериального препарата осуществляется на основании микробиологически установленной этиологии заболевания и уточненной чувствительности возбудителя к антибиотикам -такую терапию определяют как этиотропную (в реальных клинических условиях в челюстно-лицевой клинике эта биотехнология трудновыполнима в виду представленной выше положений).

В предлагаемом нами усовершенствованном ЛФД методе на лазерном аппарате нового поколения «Флюол» действие указанных факторов хотя и сохраняется, но в значительно меньшей степени, так как исследование проводится в экспресс режиме на смешанной культуре микробов (аэробно-анаэробной) и время постановки исследования сокращается до 60-120 минут.

Кпинико-лабораторные исследования были проведены на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ММА им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор A.A. Воробьев), на базе межклинической бактериологической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова (заведующий лабораторией - к.м.н. O.A. Морозова) и кафедры госпитальной хирургической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор H.H. Бажанов).

Этапы выполнения работы.

Разработку экспресс метода определения чувствительности микробов к антимикробным препаратам (антибиотикам и антисептикам) на основе явления лазерной флюоресценции и принципов клинической диагностики «Анализ по месту лечения» проводили в несколько этапов (табл. 1.).

Этапы и объекты исследования.

Таблица 1.

№ п/п Название этапа Объект исследования н количество образцов.

Этап I Сравнительное исследование чувствительности бактерий к антибиотикам методом лазерной флюоресценции и стандартным бактериологическим методом пороговых концентраций. 30 образцов штаммов бактерий S. aureus, Е. coli, K.pneumoniae; 17 антимикробных препаратов; около 8400 спектрофлюорограмм

Этап 11 Разработка клинического экспресс метода определения чувствительности ассоциаций бактерий гнойного отделяемого у больных с флегмонами челюстно-лицевой области к антимикробным препаратам. Гнойное отделяемое раны - 32 образца (около 2000 спектрограмм) 456 больных с флегмонами ЧЛО (архивный материал)

Этап III Разработка и клиническая апробация индивидуального определения предпочтительного антибиотика у больных с флегмонами челюстно-лицевой области на аппарате «Флюол». Сертификация метода и аппаратуры. Больные с флегмонами челюстно-лицевой области -177 человек, из них группа сравнения 32 больных легкой степени тяжести, 60 - средней и тяжелой степени тяжести. Основная группа - 85 больных (32 больных с легкой степенью, 53 средней и тяжелой степени тяжести заболевания). 10700 - флюорограмм: Инфильтрат, гнойное отделяемое и плазма крови -164 образца.

Итого: 104 микробных образца; 22 антимикробных препарата; 19100 спектрофлюорограмм Больные с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области - 177, гнойное отделяемое из раны (82 образца), плазма крови (82 образца).

Все больные основной группы и группы сравнения были

госпитализированы по экстренным показаниям и в соответствии с тяжестью общего состояния по общепринятым критериям разделены на 3 подгруппы: с легким течением заболевания воспалительного процесса (32%), средней тяжести (51%) и тяжелым течением (17%).

Жалобы больных с ОДВП ЧЛО различной локализации имели значительное сходство: наличие припухлости мягких тканей лица, боли

9

распирающего характера, общее недомогание и слабость, озноб, снижение аппетита, нарушение приема пищи и сна. Выраженность указанных жалоб и общеклинические симптомы (температура тела и другие проявления интоксикации, выраженность отека, инфильтрата, гноетечение) широко варьировали в зависимости от степени тяжести заболевания. Однако во всех случаях при объективном исследовании, проводившемся при поступлении больных в клинику, определяли нарушение конфигурации лица за счет наличия отека и инфильтрата мягких тканей (за исключением случаев, когда воспалительный процесс протекал в глубоких клетчаточных пространствах). При локализации воспалительного процесса у жевательных мышц была выявлена временная воспалительная мышечная контрактура различной степени выраженности. При расположении патологического очага в поверхностных клетчаточных пространствах отмечали напряжение и гиперемию кожных покровов, положительный симптом флюктуации.

В обеих группах в ходе клинических наблюдений изучали и регистрировали динамику общего состояния, а также течение раневого процесса: время купирования болевого синдрома, сроки гноетечения, рассасывания отека и инфильтрата, появления грануляций, рубцевания и эпителизации раны. Кроме того, фиксировали продолжительность нетрудоспособности (больные выписывались из клиники сразу на работу).

Наряду с клиническими диагностические методы исследования в данной работе представлены распространенными клинико-лабораторными исследованиями, включающими: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, методы классической бактериологической диагностики, а также результаты научных исследований, систематизированные по группам клинических наблюдений и представленные в виде таблиц. Местом проведения исследования общего и биохимического состава крови была межклиническая лаборатория Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (зав.

лабораторией, проф. Т.Д. Большакова). Для изучения биохимических показателей крови был применён автоматический анализатор БМА 6/60 (или 12/60) фирмы "Техником" США. У всех больных осуществляли забор крови для выполнения общего и биохимического анализов с последующим их мониторинговым анализом (по клиническим группам) на 1-е сутки пребывания в стационаре и перед выпиской, общий анализ мочи - в 1-е и на 3-7 сутки.

Схема лечения всех больных с одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области в данном исследовании была однотипной и представляла собой комплекс мероприятий, общепринятых для данной группы заболеваний:

1. хирургическое пособие в виде вскрытия гнойного очага, его ревизия и

дренирование.

2. патогенетически направленная консервативная терапия, в том числе, антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая.

3. коррекция сопутствующих (дисбактериоз) и фоновых заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, желудочно-кишечных и др.) при необходимости.

Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях местного или общего обезболивания. Гнойный очаг вскрывали широким разрезом кожи или слизистой оболочки, далее проводили его ревизию с разрушением перегородок и устранением возможных затеков с последующей антисептической обработкой раны. Каждое заинтересованное клетчаточное пространство дренировали отдельно силиконовыми или резиновыми трубками, полосками из перчаточной резины для обеспечения адекватного оттока отделяемого. Причинный зуб удаляли.

Консервативная патогенетическая терапия включала назначение трех групп антибиотиков: полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин, ампиокс), аминогликозидов (гентамицин) и линкомицина. Антибактериальное лечение не было программным и его выполняли по независимому решению лечащих врачей. Приём всех без исключения антибиотиков сочетали с назначением препаратов группы метронидазола (метрогил или трихопол), десенсибилизирующим препаратом (супрастин), поливитаминами, пробиотиками. При необходимости проводили детоксикационную терапию.

В ходе экспериментального исследования были использованы как тест-культуры референтных штаммов (Е. coli АТСС 25922, Е. coli АТСС 35218, S. aureus АТСС 25923, S. aureus АТСС 29213, P.aeruginosa, В. cereus АТСС 14893), так и штаммы, выделенные из клинического материала (микробиологические исследования проводили совместно с кафедрой микробиологии ММА им И.М. Сеченова, зав. кафедрой проф. РАМН A.A. Воробьев, куратор работы д.м.н. профессор Е.П.Пашков).

Установка для проведения флюоресцентно-спектроскопических исследований и алгоритм определения измерений чувствительности микробов к антимикробным препаратам.

В качестве оборудования для проведения флюоресцентно-спектроскопических исследований использовали установки для флюоресцентной диагностики типа ЛЭСА-6 (лазерный спектральный анализатор для флюоресцентной диагностики производства Института Общей Физики РАН РФ «БиоСпек») и ЛФД аппарат нового поколения «Флюол».

Главный принцип работы медицинского комплекса «Флюол» заключается в одновременной регистрации спектров отражения и флюоресценции исследуемых микробосодержащих объектов, аплитудно-спектральные характеристики которых, свидетельствуют об увеличении или уменьшении

концентрации микробов в гнойной ране (гнойное отделяемое) в зависимости от эффективности антимикробного препарата (патент №2321855).

Установка «Флюол» имеет программный продукт для автоматизированной обработки результатов исследования, их анализа, статистической обработки данных. Результат представлен в виде таблиц и графиков. Клиннко-микробиологическое исследование и методики

определения чувствительности микробов к антибиотикам методом лазерной флюоресценции и стандартным бактериологическим методом пороговых концентраций.

Чувствительность грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriaceae) к антибиотикам определяли при помощи микротестсистемы «ТПКтестГр-» (производства Всеросийского научно-исследовательского института антибиотиков (ВНИИА) РАМН). Чувствительность бактерий рода Staphylococcus определяли при помощи микротестсистемы «ТПКтестСтаф» (производство ВННИА РАМН). Микротестсистемы «ТПКтестГр-» и «ТПКтестСтаф» представляют собой полистероловый планшет с горизонтальными и вертикальными рядами ячеек, в которых содержатся высушенные растворы антибиотиков в питательной среде, а также ряд лунок не содержащих активных ингредиентов и используемых для постановки положительного контроля культуры.

Каждый из антибиотиков представлен двумя пограничными концентрациями, позволяющими дифференцировать микроорганизмы по степени чувствительности на три категории: «чувствительные», «умеренно-устойчивые», «устойчивые». Большая концентрация соответствует минимальному значению МПК (минимальная подавляющая концентрация) для устойчивых штаммов. Малая концентрация соответствует максимальному значению МПК для чувствительных штаммов. При использовании тест-систем следовали указаниям инструкции изготовителей.

Учет результатов (согласно инструкции) проводили через 24 часа, регистрируя рост в лунках по окончании инкубации визуально (по помутнению питательной среды) и при помощи лазерной флюоресценции (по изменению ее интенсивности - показатели Б2 и 82/81) сразу после инокуляции, 2 часа и 24 часа, сравнивая рост микроорганизма в присутствии антимикробного препарата (АП) с ростом культуры в ячейке без АП.

Культура оценивалась как: чувствительная, если отсутствовал рост в обеих ячейках с большой и малой концентрациями антибиотика, устойчивая -при наличии роста в обеих ячейках, умеренно-устойчивая - при наличии роста в ячейке с меньшей концентрацией и отсутствии роста в ячейке с большей концентрацией.

Для клинического аппарата ЛФД «Флюол» результаты учитывали следующим образом: в случае если мощность нормирования флюоресценции образца исследуемого материала с антибактериальным препаратом была выше или равна контрольным показателям, препарат считают неэффективным по отношению к микрофлоре исследуемого гнойного отделяемого. Если показатели мощности флюоресценции (для обеих концентраций) существенно уменьшилась (на 20-30 % и более), констатировали, что антимикробный препарат обладает эффективным антимикробным действием. Тот антибиотик, под действием которого уменьшение интенсивности флюоресценции было наибольшим, считали предпочтительным и именно его использовали для лечения больного.

Аналогичные мониторинговые исследования (без использования антибиотиков), проводили с плазмой крови и с гнойным отделяемым больного до лечения, на 1,3,5,7,10,14,21 и на 30 сутки. Уменьшение нормированных показателей интенсивности в динамике процесса реабилитации до показателей «объекта сравнения» равных единице, т.е. свидетельствовало о завершении процесса реабилитации. Этот факт клинически подтвержден на основе данных

синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), общих и местных показателей воспалительного процесса ЧЛО (сроки гноетечения, купирование отека и инфильтрата, появление грануляций и др.).

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики (В.Ю. Урбах, 1967г) с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (о), ошибки средней арифметической (ш). Сравнение параметрических вариантов после предварительной оценки правильности распределения выборок (соответствия его нормальному распределению) проводилось на основе критерия Стьюдента (^ с вычислением вероятности ошибки (р). При использовании метода ЛФД воспроизводимость исследуемых спектров подтверждали путем регистрации 5-10 спектров, записываемых последовательно с интервалами в 5 секунд. Ошибка измерений интегральной мощности флюоресценции не превышала ±1.5%. Результаты представлены в виде таблиц и графиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительное исследование чувствительности бактерий к антибиотикам методом лазерной флюоресценции и стандартным методом пороговых концентраций (эспериментально-клиническое обоснование ЛФД метода -1 этап).

В данном разделе работы мы поставили перед собой задачу обосновать возможность определения чувствительности бактерий к антибиотикам посредством экспресс-метода ЛФД и сравнить (подтвердить) эти результаты с данными, полученными при исследовании методом пороговых концентраций -стандартным бактериологическим методом.

Основой для выбора антибактериальных препаратов, включенных в исследование, являлись данные о природной устойчивости или

чувствительности микроорганизмов, о распространении среди них

приобретенной резистентности. В исследование

включались

антибактериальные препараты, обладающие природной активностью в отношении выделенных микроорганизмов. То есть это были те препараты, которые обычно применяются в клинике 4J1X, при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний (гентамицин, ампицилин, линкомицин и др.).

Результаты (методом ЛФД) после инокуляции исследуемой культуры считывались сразу, через 2 часа инкубации. Параллельно у всех штаммов определяли чувствительность стандартным методом; в этом случае учет результатов проводили традиционно, т.е. визуально, сравнивая рост микроорганизма в присутствии антибактериального препарата с ростом культуры в ячейке без него через 24 часа инкубации. Результаты определения чувствительности бактерий к антибиотикам и учет результатов проводили согласно общепринятой бактериологической методике и ЛФД-метода.

В качестве объекта исследования при бактериологическом методе использовали клинические штаммы St. aureus, Е. coli и P.aeruginosa.

Представленные объективные данные на рисунке 1 отражают и обосновывают в экспресс режиме и возможность применения метода для ускоренного определения МПК антибиотика.

Ко1шентр;шия антибиотика (мг/л)

Контроль

О 0.25 0,5

2 4

Рост мнкрооргини JMU | Рост-Ill МПК

через 24 часа

■ —эталон

■ — контр, культ.

■ — гентамицнп (0,25мкг/мл; 0,5 мкг/мл;1 мкг/мл; 2 мкг/мл;

4 мкг/мл)

Рис. 1. Уменьшение мощности флюоресценции микробосодержащего субстрата (St. aureus) после добавления гентамицина.

Процентное соотношение совпавших и некорректных результатов

сравнительной оценки антибиотикочувствительности на примере S.aureus, полученных методом лазерной флюоресценции на разных сроках инкубации исследуемой культуры и стандартным методом составили через 2 часа - 88%, а через 24 часа - 94%

Результаты проведенных нами исследований наглядно демонстрируют, что оптимальным, и в то же время, наиболее ранним сроком получения корректных результатов тестирования S.aureus является 2 часа от момента постановки исследования антибиотикочувствительности. И эти результаты на 94% совпадают с данными, полученными бактериологическим методом, которые регистририруются не ранее чем через 24 часа.

Таким образом, высокая чувствительность метода, возможность количественной оценки результатов исследований в масштабе реального времени отвечают современным требованиям. Метод лазерной флюоресцентной диагностики является экспрессным и позволяет проводить ускоренную диагностику (не более 60-120 мин).

На 2 этапе проводили клинико-лабораторное подтверждение экспресс-метода ЛФД при использовании в качестве микробосодержащего субстрата гнойное отделяемое больного с флегмонами ЧЛО.

Проведено наблюдение сравнительной оценки эффективности антимикробного препарата для смешанной микрофлоры гнойного отделяемого у различных больных, где максимальное снижение интенсивности флюоресценции соответствует максимальному подавлению микробов при использовании предпочтительных антимикробных препаратов (рис. 2.).

Рис. 2. Максимальное снижение интенсивности флюоресценции при использовании предпочтительных антимикробных препаратов: линкомицина у больного А, гентомицина у больного В.

Доля совпадений результатов исследования ЛФД -метода и

бактериологического метода через 2 часа- 89%, а через 24 часа- 93%, что показывает преимущество ЛФД -метода. Таким образом, на основе проведенных исследований можно полагать:

• Объективным критерием антимикробного действия антибиотика является уменьшение интегральной мощности флюоресценции.

1В

• определения антибиотикочувствительности полученные методом лазерной флюоресценции через 2 часа совпадают с результатами, стандартного метода серийных разведений через 24 часа, на 89-93%.

• Эти данные наряду с клиническими наблюдениями явились основой для оформления сертификации новой медицинской технологи ЛФД и аппарата «Флюол».

На 3 этапе проводилось клиническое применение сертифицированной новой медицинской технологии на основе индивидуального выбора антимикробного препарата у больных с флегмонами ЧЛО. Результаты

клинических наблюдений представлены в таблицах.

Таблица 2.

Клинические показатели течения раневого процесса больных группы сравнении.

Клинические показатели Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести

до лечения после лечения до лечения после лечения

Оч т и и й температура, С0 38,2-38,8 36,6 39,0-40,0 36,6-36,4

частота сердечных сокращений, в 1' 82-98 60-62 102-120 60-62

н и частота дыхания, в Г 17-20 16 18-24 16

о. и Ё СЗ О. лейкоцитоз, х109/мг 10,5 ±3,4 6,5 ± 1,4 15,3 ± 1,0 6,4 ± 1,2

индекс интоксикации 2,8 ±1,3 0,98±0,0005 3,28 ± 1,74 1,2 ±0,001

X соэ 31,8±1,68 20,4+2,1 36,7 ±2,78 21,6 ±4,3

« 5 сз X и «и а * £ еа я сроки прекращения гнойного отделяемого, сутки 9,6 ±1,4 11,4+ 2,3

о о. о. с с О сроки рассасывание инфильтрата, сутки 9-10 15-16

о ч сроки появления грануляций,сутки 10,8 ± 1,4 12,5 ±2,8

о н 3 5 н 5 сроки наложения вторичных швов, сутки 11,9+ 1,62 18 ±2,5

о с О) о 2 § дни нетрудоспособности, сутки 18,9 ±2,1 25,2 ±3,4

О /— а к 5 гнойной раны 18-28 1,2 34-56 1,1

Флюо ценци Сотн.е плазмы крови 17-24 1,1 26-32 1,0

Осложнения 20%

Таблица 3.

Клинические показатели течения раневого процесса у больных основной группы.

Характеристики ССВР Клинические показатели Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести

до лечения после лечения до лечения после лечения

температура тела, °С 38,2-38,8 36,6 39,0-40,0 36,6

частота сердечных сокращений, в 1' 82-98 60 102-125 60-62

частота дыхания, в 1' 17-20 16 18-24 16

лейкоцитоз, х109/мг 9,8 ±2,5 7,3 ±0,8 14,6 ± 1,2 7,6 ±1,3

индекс интоксикации 2,8 ±1,3 0,98±0,005 3,28 ±1,74 1,2 ±0,001

соэ 28,6±2,9 19,2+1,8 34,8 ±1,8 20,4 ±3,2

Местные проявления воспалительного процесса сроки прекращения гнойного отделяемого, сутки 7-10 7,5-12

сроки рассасывание инфильтрата, сутки 8-11 10-14

сроки появления грануляций,сутки 7-11 9-13

сроки наложения вторичных швов, сутки 9,9+1,4 10+1,17

дни нетрудо-способности, сутки 16,8 ±1,8 20,7 ±2,3

Флюоресц ен-ция гнойной раны 6-7 1,02 6-11 1,02

плазмы крови 6-8 1,01 6-8 1,14

Осложнения 4%

На основании проведенных наблюдений (клинических, клинико-лабораторных и методов ЛФД диагностики) можно сделать заключение о недостаточной эффективности лечебных мероприятий в группе сравнения. Это подтверждено значительными сроками очищения раны от микробной флоры и детрита (до 9.6+-1.4 суток при среднетяжелом и 11.4+-2.3 суток при тяжелом течении заболевания), гранулирования раны (до 10.8+-1.4 и 12.5+-2.8 суток), продолжительной нетрудоспособностью (до 18.9+-2.1 и 25.2+-3.4 суток соответственно) и медленным снижением исходно высоких показателей флюоресценции гнойной раны, что объясняется затяжным характером

репаративной и функциональной реабилитации тканей челюстно-лицевой области и организма больного с одонтогенным воспалительным процессом

В основной группе предложенная методика позволяет сократить сроки пребывания больных с гнойно-воспалительными инфекциями в клинике на 3-7 дней в зависимости от степени тяжести заболевания. На основании клинических наблюдений, клинико-лабораторных показателей, данных бактериологического и флуоресцентного исследований гнойной раны больных с флегмонами 4J10, доказано повышение качества и эффективности лечения основной группы больных по сравнению с группой сравнения.

Доказана необходимость индивидуального выбора предпочтительного антимикробного препарата для лечения больных с гнойной хирургической инфекцией ЧЛО и мониторинговой ЛФД оценки процесса их реабилитации.

ВЫВОДЫ:

1. На основе экспериментальных исследований и клинических наблюдений обоснован, клинически подтвержден и сертифицирован метод лазерной флюоресценции для индивидуального экспресс-определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, как в чистых культурах, так и в mix системах (гнойное отделяемое и др.).

2. Полученные клинические результаты свидетельствуют о сокращение сроков реабилитации больных в основной группе на 3-7 дней (в зависимости от тяжести заболевания) и уменьшении числа осложнений (практически в 5 раз), при сокращении времени выбора предпочтительного антимикробного препарата более чем в 10 раз (1-2 часа вместо 18-24часов).

3. Разработанный ЛФД-метод объективно, в мониторинговом режиме позволяет оценивать процесс реабилитации больных с флегмонами ЧЛО

по показателям флюоресценции гнойного отделяемого, плазмы крови и чувствительности микрофлоры гнойной раны к антибиотикам, адекватно общим и местным клинико-лабораторными проявлениям гнойно-воспалительного заболевания.

4. Метод лазерной флюоресценции высокоинформативен, прост и удобен в применении, что позволяет считать его доступным и перспективным в клинической микробиологической лаборатории и непосредственно в условиях клиники. Метод позволит проводить «анализ по месту лечения».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная тактика ведения и комплексного лечения больных с острой хирургической инфекцией ЧЛО обоснована клиническим алгоритмом метода и аппарата ЛФД «Флюол», позволяющего проводить экспресс-определение индивидуальной чувствительности смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры гнойной раны к антимикробным препаратам в микрообъёмных планшетах (96 лунок по 0,3 мл.), на основе принципа «анализ по месту лечения». Такой методологический подход обеспечивает не только экономно расходовать лекарственные препараты (для диагностических целей), но и практически исключает не адекватный выбор антимикробного препарата.

2. Возможности ранней, адекватной, индивидуально обоснованной антибиотикотерапии гнойной хирургической инфекции ЧЛО, мониторинг течения и оценки эффективности и коррекция лечения этой группы больных рекомендуется проводить на основе использования непосредственно в условиях клиники современных сертифицированных методов и аппаратуры.

3. Эффективность и оперативность метода (диагностика антибиотикочувсвительности за 2 часа с достоверностью 89%-93%), существенно облегчит работу лечащего врача (организационно и в плане

принятия адекватных клинических решений) и будет способствовать сокращению антибиотикорезистентных форм этиологической микрофлоры.

4. В практическом плане важным является повышение клинического эффекта (на 3-7дней) и наличие автоматизированной системы экспресс-контроля течения (мониторинг флюоресценции плазмы крови, гнойного отделяемого), эффективности лечения и выявления возможных осложнений ГВЗ ЧЛО. Это обеспечивается разработанной отечественной инновационной методикой и наличием автоматизированной системы регистрации и обработки результатов практически в реальном времени по принципу обратной связи.

Таким образом, разработанная новая медицинская технология для экспресс-определения индивидуальной чувствительности микробов гнойной раны ЧЛО к антимикробным препаратам является объективно необходимой как для врача, так и для больного.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Опубликовано 7 печатных работ в научных сборниках и журналах:

1. Геворков Г.Л., Александров М.Т., Прикулс В.Ф. «Инновационные лазерные флуоресцентные биотехнологии и их применение для анализа жизнедеятельности микрофлоры полости рта». // М.: Стоматология для всех № 4/2008, с. 22 - 24

2. Александров М.Т., Прикулс В.Ф., Геворков Г.Л. «Моделирование жизнидеятельности микрофлоры на основе флюоресцентных биотехнологий» //М.: Стоматология № 6/2008, с. 41-42

3. Прикулс В.Ф., Александров М.Т., Шаманаева Г.М., Геворков Г.Л. «Моделирование степени фотоиндуцированной диффузии антимикробных препаратов в тканях десны и кожи лица». //М.: Стоматология № 1/2009. - с. 23-24.

4. Александров М.Т., Геворков Г.Л., Сиушкина Т.В. «Оптимизация лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с помощью метода лазерной флюоресцентной диагностики на аппарате «Флюол»» Материалы XIII Международной конференциичелюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». //С-Петербург, 20-22 мая 2008. - с. 21.

5. Александров М.Т., Бажанов H.H., Геворков Г.Л. «Применение экспресс метода лазерной флюоресценции для определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам». ФС по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Авторское свидетельство. //Регистрационное удостоверение № ФС-2007/ 158 от 07.08 2007г.

6. Александров М.Т., Бажанов H.H., Геворков Г.Л. «Применение лазерной флюоресцентной диагностики для отбора предпочтительных антимикробных препаратов при гнойно-воспалительных заболеваниях». IM:. Фотоника, 1/2008. - с.28-29.

7. Александров М.Т., Геворков Г.Л. «Перспективные магнитолипонанотехнологии в лечении хирургической инфекции». //М.: Фотоника, 4/2008. - с.26-27.

Заказ № 109/03/09 Подписано в печать 18.03.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

Гг-чЧ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 ч^,)/ www.cfr.ru; е-таП:т/о@с/г.т

Бактериальные инфекции, в том числе челюстно-лицевой области, являются наиболее частыми заболеваниями человека на протяжении всей его жизни (1,15,6,22,23). В последние годы возможности лечения гнойно-воспалительных заболеваний значительно расширились благодаря появлению большого количества новых эффективных антимикробных препаратов. Однако результаты лечения этой патологии нередко остаются неудовлетворительными: медленное течение, рецидивы, суперинфекции, а иногда - летальный исход. Последнее чаще всего отмечается при таких осложнениях гнойно-воспалительных заболеваний как сепсис, менингит, медиастинит и другие. Считается, что только соблюдение условия выбора эффективных препаратов и протоколов экспресс-диагностики гнойной хирургической инфекции, её комплексное лечение в стационаре, рациональное использование антимикробных препаратов позволит снизить частоту развития гнойно-воспалительных заболеваний и, таким образом, приведет к сокращению сроков госпитализации (самая большая статья расходов на оказание медицинской помощи), а также позволит снизить показатели заболеваемости и летальности. (Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с анг./Под ред. Р.Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутулера - Смоленск: МАКМАХ, 2003).

В этой связи важным для челюстно-лицевого хирурга является разработка клинико-микробиологических программ адекватного выбора антимикробных препаратов, экспресс-методов индикации бактерий и их ассоциаций, оценка эффективности лечения больных на основе современных принципов «анализ по месту лечения» (В.В.Меншиков, 2003).

При своих несомненных достоинствах существующие в настоящее время методы выбора предпочтительного антимикробного препарата имеют ряд недостатков (40,41,46,56,62,66,92), наиболее важным из которых являются следующие:

1. Для бактериальных методов - длительность проведения исследования (7-14 дней), особенно анаэробной микрофлоры, в связи с чем, назначение антимикробной терапии проводят эмпирически, а не на основе выявления этиологического патогена;

2. Ограниченность диагностических возможностей (до настоящего времени число культивируемых видов анаэробных бактерий, населяющих организм человека, не превышает 7-50% от их истинного количества), и, как следствие, невозможность определить роль некультивируемых микроорганизмов в инфекционно-воспалительном процессе (при одонтогенной инфекции установлено 1145 видов микробов);

3. Высокая стоимость, использование большого количества дорогостоящих питательных сред, тест-систем и специальной микробиологической техники, вследствие чего затруднен скрининг эффективных антимикробных препаратов;

4. Проблемы в интерпретации клинических и микробиологических результатов, возникающие при отсутствии роста микробов в клиническом материале, полученном от больных гнойно-воспалительными заболеваниями (до 50% анализов имеют заключение «роста нет»);

5. Не представляется возможным выделить ведущий патоген в сложной микробной ассоциации (гнойное отделяемое раны), следовательно, возникают затруднения в выборе адекватных, эффективных антимикробных препаратов;

6. Невозможность современных методов диагностики объективно непосредственно в клинических условиях in vitro и in vivo в экспресс режиме выявить, определить и клинически подтвердить чувствительность микробов к антимикробным препаратам;

7. Современные методы индикации заболеваний процессов микробной природы, особенно в ургентной хирургии, не соответствует требованиям «диагностика по месту лечения»;

Совокупность указанных положений усугубляется осложнениями, связанными с нозокоминальной инфекцией и транслокацией микробов из желудочно-кишечного тракта в очаг воспаления, особенно на фоне неконтролируемого приема антибиотиков широкого спектра действия, что в еще большей степени, затрудняет диагностику этиологической микрофлоры, адекватный выбор лечебного препарата' и усугубляет течение заболевания, затрудняет его лечение и увеличивает сроки реабилитации и расходы на лечение (медикаментозная поддержка - самая высокая статья расходов на больного).

Определение чувствительности микроорганизмов- возбудителей инфекционных заболеваний человека к антибактериальным препаратам приобретает все более важное значение в связи широким распространением антибиотикорезистентности у бактерий. Стандартные методы определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам (диско-диффузионный и серийных разведений) были разработаны во второй половине 60-х - начале 70-х годов XX века, и с тех пор, с методической точки зрения, не претерпели принципиальных изменений в плане их длительности, дороговизны и неадекватности результатов.

Внедрение в клиническую практику значительного количества новых антимикробных препаратов и появление новых механизмов антибиотикорезистентности у микроорганизмов потребовало более строгой стандартизации процедуры тестирования, разработки новых подходов к интерпретации результатов и внедрения современной системы внутреннего контроля качества на каждом этапе диагностики и лечения заболеваний и процессов микробной природы. То есть в настоящее время при лечении гнойной хирургической инфекции 4JIO и при выборе эффективного антимикробного препарата все более проявляется относительная ценность традиционно выполняемых в стационарной лаборатории тестов (бактериологические методы) применительно их к аналитическим свойствам (правильность, чувствительность, воспроизводимость и др.) и особенно - клиническим потребностям врача и больного (соотношение темпа выполнения анализа и темпа развития патологического процесса, необходимости экстренного принятия медицинских решений, способность улучшить эффективность диагностики и лечения больных, сократить сроки и стоимость лечения, улучшить исход заболевания), (Меньшиков В. В. Анализ по месту лечения, Москва 2003 г. 160 стр.) Медицинской технологией, отвечающей указанным требованиям, может быть экспресс-метод лазерной флюоресцентной диагностики, разработанный на кафедрах стоматологии и микробиологии ММА им И.М. Сеченова (Александров М.Т., Бажанов Н.Н., Воробьев А.А, Пашков Е.П. 1999-2002 г.). В частности, было разработано экспериментальное обоснование экспресс-метода лазерной флюоресцентной диагностики заболеваний микробной природы (Морозова О. А., 2001 г), обосновано применение метода для оценки клинического течения одонтогенных воспалительных процессов (Романов А. М, 2000.), выявлена возможность применения метода ЛФД для выбора эффективных антисептических средств (Титова С.Н.,2003) и многофакторной оценки местного и общего действия этиотропного фактора при флегмонах 4JIO (Томова М.Б.,2002). Однако к моменту настоящего научного исследования не были проведены фундаментальные исследования по обоснованию применения специализированной сертифицированной аппаратуры ЛФД для экспрессного индивидуального выбора антимикробного препарата (антибиотика) и биоотклика организма больного на его воздействие.

При практическом применении ЛФД технологии для экспресс определения чувствительности микробов к антимикробным препаратам клинически не отработана доказательная база методики, что для современных клинических методов особенно актуально (Меньшиков В.В., «Лабораторные исследования возле пациента. Клинические наблюдения диагностики» 2002 год, №4, 23-34). При этом применение ЛФД метода требовало решения и ряда других вопросов:

На техническом уровне — необходимо доказать, что получаемая информация достоверно отражает исследуемый процесс как лабораторно (in vitro) , так и клинически (in vivo), т.к. обычно определение чувствительности микроба к антибиотикам заканчивается лабораторным этапом и эффективность выбранного препарата не подтверждается клинически (65,67,84).

На диагностическом уровне - должно быть доказано, что выявленный предпочтительный антимикробный препарат должен находиться в доказанной причинно-следственной связи с патологией (например, с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области), и что соответствующий ЛФД тест имеет соответствующую диагностическую специфичность и чувствительность(82,83,90,91.94,95).

На клиническом уровне должна быть доказана полезность информации, предоставленной результатами данного теста, чтобы в дальнейшем определить диагностическую и лечебную стратегию, для прогноза исхода болезни (88,89,93,97).

Разрабатываемая медицинская технология должна быть сертифицирована так же, как и разрабатываемый для этих целей лазерный комплекс нового поколения «Флюол».

Таким образом, целью исследования является повышение эффективности лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе принципа «анализ по месту лечения» экспресс-методом определения чувствительности микробов к антибиотикам с помощью аппарата лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) нового поколения «Флюол».

Задачи исследования:

1. Разработать клиническую экспресс-методику индивидуального определения чувствительности микробов к антибиотикам у больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе использования аппарата ЛФД нового поколения «Флюол»

2. Обосновать применение лазерной флюоресцентной диагностики для анализа реабилитации больных с флегмонами ЧЛО, оценить ее эффективность и качество лечения больных, а также прогнозирование исхода болезни на основе принципа «анализ по месту лечения»

3. Провести клиническую апробацию метода и выявить его эффективность

Практическая значимость работы

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Разработана и сертифицирована высокоэффективная клиническая экспресс-методика определения чувствительности микробов к антибиотикам у больных с гнойной хирургической инфекцией челюстно-лицевой области на основе применения аппарата ЛФД нового поколения «Флюол».

2. Клинически обоснованно использование аппарата «Флюол» для анализа развития гнойно-воспалительных заболеваний, оценки эффективности диагностики, лечения больных и прогнозирования исхода заболевания на основе принципа «анализ по месту лечения». и

Научная новизна работы

1. Впервые на техническом, диагностическом, клиническом и оперативном уровне показана эффективность применения метода ЛФД для экспресс определения индивидуальной чувствительности микробов гнойной раны ЧЛО к антимикробным препаратам с использованием медицинского комплекса нового поколения «Флюол». 1

2. Клинически, бактериологически и ЛФД методом обосновано применение аппарата «Флюол» для анализа развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Практическая значимость работы

1. Обоснован клинический алгоритм применения аппарата ЛФД «Флюол» для экспресс определения индивидуальной чувствительности смешанной микрофлоры гнойной раны ЧЛО к антимикробным препаратам на основе принципа «анализ по месту лечения».

2. Разработана медицинская технология для объективного комплексного анализа процесса реабилитации больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе показателей синдрома системной воспалительной реакции, местных и общих проявлений гнойного воспаления и показателей флюоресценции плазмы крови и гнойного отделяемого, регистрируемых в динамике процесса реабилитации больных.

ВЫВОДЫ:

1. На основе экспериментальных исследований и клинических наблюдений обоснован, клинически подтвержден и сертифицирован метод лазерной флюоресценции для индивидуального экспресс-определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, как в чистых культурах, так и в mix системах (гнойное отделяемое и др.).

2. Полученные клинические результаты свидетельствуют о сокращение сроков реабилитации больных в основной группе на 3-7 дней (в зависимости от тяжести заболевания) и уменьшении числа осложнений (практически в 5 раз), при сокращении времени выбора предпочтительного антимикробного препарата более чем в 10 раз (1-2 часа вместо 18-24часов).

3. Разработанный ЛФД-метод объективно, в мониторинговом режиме позволяет оценивать процесс реабилитации больных с флегмонами ЧЛО по показателям флюоресценции гнойного отделяемого, плазмы крови и чувствительности микрофлоры гнойной раны к антибиотикам, адекватно общим и местным клинико-лабораторными проявлениям гнойно-воспалительного заболевания.

4. Метод лазерной флюоресценции высокоинформативен, прост и удобен в применении, что позволяет считать его доступным и перспективным в клинической микробиологической лаборатории и непосредственно в условиях клиники. Метод позволит проводить «анализ по месту лечения».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная тактика ведения и комплексного лечения больных с острой хирургической инфекцией 4JIO обоснована клиническим алгоритмом метода и аппарата ЛФД «Флюол», позволяющего проводить экспресс-определение индивидуальной чувствительности смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры гнойной раны к антимикробным препаратам в микрообъёмных планшетах (96 лунок по 0,3 мл.), па основе принципа «анализ по месту лечения». Такой методологический подход обеспечивает не только экономно расходовать лекарственные препараты (для диагностических целей), но и практически исключает не адекватный выбор антимикробного препарата.

2. Возможности ранней, адекватной, индивидуально обоснованной антибиотикотерапии гнойной хирургической инфекции ЧЛО, мониторинг течения и оценки эффективности и коррекция лечения этой группы больных рекомендуется проводить на основе использования непосредственно в условиях клиники современных сертифицированных методов и аппаратуры.

3. Эффективность и оперативность метода (диагностика антибиотико-чувсвительности за 2 часа с достоверностью 89%-93%), существенно облегчит работу лечащего врача (организационно и в плане принятия адекватных клинических решений) и будет способствовать сокращению антибиотикорезистентных форм этиологической микрофлоры.

4. В практическом плане важным является повышение клинического эффекта (на 3-7дней) и наличие автоматизированной системы экспресс-контроля течения (мониторинг флюоресценции плазмы крови, гнойного отделяемого), эффективности лечения и выявления возможных осложнений ГВЗ ЧЛО. Это обеспечивается разработанной отечественной инновационной методикой и наличием автоматизированной системы регистрации и обработки результатов практически в реальном времени по принципу обратной связи.

Таким образом, разработанная новая медицинская технология для экспресс-определения индивидуальной чувствительности микробов гнойной раны ЧЛО к антимикробным препаратам является объективно необходимой как для врача, так и для больного.