Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Применение криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга

На правах рукописи

ВОЛОВ МИХАИЛ БОРИСОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14 00 28. - нейрохирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ17Т555

Санкт-Петербург 2007

003177555

Работа выполнена в Институте мозга человека Российской академии наук в нейрохирургическом отделении №2

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Можаев Станислав Васильевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гайдар Борис Всеволодович

Ведущая организация Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится « дМЖ^^_2007 г в час на заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом инстигуте им проф А Л Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»__2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С Л Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболеваемость первичными опухолями головного мозга в настоящее время составляет от 7,42 до 13,9 на 100 тысяч населения и по данным эпидемиологических исследований имеет тенденцию к дальнейшему росту (Улитин АЮ, 1997, Лосев ЮА, 2003, Bernstein, М, 2000, Wrensh МК, 2000) Современная лечебная тактика при новообразованиях головного мозга основана на хирургическом удалении опухоли с применением ультразвукового дезинтегратора, увеличительной оптики и микрохирургической техники, что позволяет выполнить максимальную резекцию глиальной опухоли у 57 - 72% больных, а радикально удалить менингиому в 60 - 90% случаях (Тиглиев Г С и соавт , 2001, Гайдар Б В , 2004, Кауе А II et all, 2000, Greenberg, М S , 2001)

Наиболее частыми осложнениями при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга являются интраоперационное кровотечение, отек мозга и кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли Развитие этих осложнений в послеоперационном периоде ведет к нарастанию неврологического дефицита, возникновению ишемических нарушений, эпилептических припадков, а у части больных приводит к летальному исходу (Тома Г И , 1994, Самошенков А Г и соавт , 2002, Михайлюк В Г и соавт , 2004, Главацкий А Я. и соавт 2006, Sawaya R et al, 1998, Bernstein M et al, 2000) Данные С В Марченко (1997), J Н Philippon et al (1993), SA Enam et al (2000), JR Rock (2000) свидетельствуют о низкой выживаемости больных после удаления глиом головного мозга

С целью улучшения результатов хирургического лечения опухолей головного мозга применяются комбинированные методы, включающие их удаление с последующей химио-, радио- и иммунной терапией,

использование Гамма-ножа, однако их применение до настоящего времени не позволило разрешить проблемы нейроонкологии (Олюшин В Б и соав , 2002, Кобяков Г JI и соав , 2006, Buckner J С . 2000, Prados М D , 2000)

Дальнейшее улучшение результатов лечения больных опухолями головного мозга возможно путем усовершенствования существующих или создания новых методик лечения Одной из таких методик является криохирургическая, заключающаяся в низкотемпературной деструкции патологической ткани (Кандель Э И, 1974, Сипитый В И , 1986, Можаев С В , 1993, Cooper IS, 1961, 1962,1963, Walder Н, 1968) Данный метод не является новым, однако отсутствие в проведенных исследованиях аппаратуры для щадящего криовоздействия на головной мозг, малые выборки больных опухолями головного мозга, которым применялось криогенное воздействие в ходе открытых оперативных вмешательств, не позволили исследователям показать эффективность метода и рекомендовать его к широкому применению в практике

Таким образом, анализ результатов применения криохирургическою метода в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга, выявление критериев его эффективности и определение показаний к применению криовоздействия являются актуальными вопросами для современной нейроонкологии

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения опухотей головного мозга при открытых оперативных вмешательствах путем применения криохирургического метода

Задачи исследования

1 Определить возможности применения криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головно) о мозга различной гистологической структуры

2 Усовершенствовать существующие и создать новые криохирургические методики для применения при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга

3 Установить показания к использованию криохирургических методик в ходе открытых оперативных вмешательств у больных опухолями головного мозга

4 Оценить объем кровопотери при открытых оперативных вмешательствах с применением криохирургического метода у больных опухолями головного мозга и установить частоту развития отека головного мозга в раннем послеоперационном периоде

5 Определить степень радикальности удаления новообразования и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных опухолями головного мозга, оперированных с использованием криохирургического метода в ходе открытого оперативного вмешательства

Научная новизна

Усовершенствована методика применения криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга путем использования прибора с температурой криовоздействия - 70°С

Предложена новая криохирургическая методика для криовоздействия в ходе открытых оперативных вмешательств у больных опухолью головною моз1 а (криофиксация) Усовершенствованы показания к различным криохирургическим методикам (криорезекции, криодеструкции, криоэкстирпации, криокоагуляции) и к их сочетанию при открытых оперативных вмешательствах у бочьных опухолью головного мозга

Получены новые данные о преимуществах использования криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга по сравнению со стандаришми методиками увеличение степени радикальности удаления новообразования,

уменьшение частоты развития отека мозга в раннем послеоперационном периоде, снижение риска продолженного роста новообразования

Подтвержден локальный гемостатический эффект криовоздействия и показано уменьшение объема кровопотери в ходе удаления новообразования при применении криохирургического метода по сравнению со стандартным методом вмешательства

Представлены новые данные о качестве жизни больных, оперированных с и без применения криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга

Практ ическая значимость работы

Усовершенствованы существующие и создана новая криохирургическая методика - криофиксация Применение этих методик и их сочетания в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга позволяет увеличить радикальность удаления новообразований различной гистологической структуры, снизить объем интраоперационной кровопотери, частоту развития отека головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде и уменьшить длительность пребывания больных в стационаре

Установлены показания к применению криохирургических методик при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга

Основные положения, выносимые на зачотту

1 Криохирургический метод при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга может применяться с целью увеличения радикальности оперативного вмешательства при новообразованиях разных размеров и различной гистологической структуры, локализации опухолей в труднодоступных отделах мозга или вблизи

функционально значимых зон, при обильно васкуляризированных новообразованиях

2 Применение криохирургических методик (криофиксация, криорезекция, криоэкстирпация, криодеструкция, криокоагуляция) или их сочетание в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга уменьшает объем кровопотери в ходе операции, снижает частоту развития отека головного мозга в раннем послеоперационном периоде и не влияет на продолжительность операции

3 Применение криохирургического метода в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга увеличивает степень радикальности удаления новообразования и снижает риск продолженного роста опухоли в отдаленном послеоперационном периоде

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику в клинике Института мозга человека РАН, в нейрохирургическом отделении СПб ГУЗ городской больницы №26 Санкт-Петербурга, а также в учебно-педагогический процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава и кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследований представлены в виде докладов на Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения ВМ. Бехтерева «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), Обществе Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им И С Бабчина (Санкт-Петербург, 2007)

По результатам диссертации имеется 6 печатных работ, из них 1 журнальная статья опубликована в журнале, рекомендованном списком ВАК, 2 работы изданы в материалах тематических конгрессов и 3 напечатаны в изданиях научно-практических конференций В опубликованных работах изложена методика криохирургии опухолей головного мозга, представлены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения новообразований с применением криохирургического воздействия

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы содержит названия 129 отечественных и 114 иностранных источников Работа содержит 31 таблицу и 29 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследования

В исследование включено 129 больных опухолями головного мозга различной гистологической структуры в возрасте от 16 до 77 лет, оперированных в клинике 2-го нейрохирургического отделения Института мозга человека Российской академии наук (ИМЧ РАН) в период с 1992 года по 2006 год

Критериями включения пациентов в исследование были возраст 16 лет и старше, наличие у больного верифицированной опухоли головного мозга с показаниями к хирургическому лечению, способность больного адекватно выполнять протокол исследования и согласие пациента на участие в исследовании Критериями исключения больных из исследования являлись

наличие сопутствующей соматической патологии, которая могла повлиять на прогноз, психические заболевания, отказ от участия в исследовании

В зависимости от характера оперативного вмешательства все больные разделены на две группы В I группу (основную) включено 62 пациента, оперированных с применением криохирургического метода (26 - мужчин, 36 -женщин, средний возраст составил 44,06 ±2,1 года) Во II группу (контрольную) отобрано 67 больных, которых оперировали без использования криохирургического метода (32 - мужчин, 35 - женщин, средний возраст соответствовал 46,25 ± 1,71 года) Большую часть исследуемых пациентов в обеих группах составили больные опухолями нейроэпителиального ряда высокой степени злокачественное ги и менингиомами (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных в изучаемых группах по гистологической структуру опухоли (п=129)

Гистологическая структура опухоли I группа (п=62) II группа (п=67) Р (1/м)

Абс ч % Абс ч %

Олигодендроглиома 1 1,61 3 4,48 0,35

Фибриллярно-протоплазматическая (диффузная) астроцитома 10 16,13 9 13,43 0,67

Олигоастроцитома 2 3,23 1 1,49 0,51

Анапластическая астроцитома 10 16,13 7 10,45 0,34

Анапластическая о чигоастроцит ома 0 0 1 1,49 0,33

Глиобластома 13 20,97 21 31,34 0,18

Менингиома 18 29,03 20 29,85 0,92

Анапластическая менингиома 5 8,06 3 4,48 0,39

Метастазы 3 4,84 2 2,99 0,59

Всего 62 100,0 67 100,0

Сравниваемые группы по полу, возрасту, локализации и гистологической структуре новообразования, сопутствующей патологии, социальному положению и неврологическому статусу достоверно не различались На время поступления в клинику исследуемые группы пациентов по степени компенсации были равнозначными

Обстсдование больных проводили в клинике ИМЧ РАН по единому протокочу, при этом тщательно собирали анамнез заболевания и жизни больного

Изучение данных о наследственное ги проводили с помощью составления генеалогического древа на больного на основании семейного анамнеза Всем пациентам выполняли физикальный, неврологический и офтальмологический осмотры Оценку неврологического статуса проводили по общепринятой методике до и после операции, а также в ближайшем и отдаленном периодах Электроэнцефалографию выполняли на

многоканальном аппарате фирмы Neurotravel 24 D (Италия) Рентгенологическое исследование проводили на аппарате Siemens (Германия), которое включало краниографию в прямой и боковых проекциях

Верифицирующими методами диагностики явились компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга, а также гистологическое исследование ткани опухоли, взятой в ходе операции КТ выполнена 22 больным основной группы и 26 пациентам группы контроля на юмографе "SOMATOM - 2" с матрицей 256x256 элементов изображения и/или на спиральной установке IV поколения "SOMATOM PLUS - 4 A" (Siemens, Германия) с матрицей 1024x1024 элементов изображения. МРТ головного мозга произведена 48 больным первой и 45 — второй группы на установке "MAGNETOM 63 SP" (Siemens, Германия) с величиной индукции магнитного поля 1,5 Тесла и на MP-томографе "VECTRA 0,5" (General Electric) с величиной индукции магнитного поля 0,5 Тесла ПЭТ с пС-метионином

выполнена 20 больным (11 пациентам 1-й и 9 - II группы) на томографе "РС2048-15В» фирмы «Scanditronix» (Швеция) Процедуру сканирования осуществляли по общепринятой методике с использованием иС-метионина Гистологическое исследование ткани опухоли, взятой в ходе операции из различных участков новообразования, изучали при помощи световой и электронной микроскопии

Катамнез прослежен у 115 больных (89,15%) в сроки от 6 месяцев до 13 лет (средштй срок составил 52,57 месяцев ± 4,58) При динамическом обследовании больного оценивали и сравнивали с исходными данными жалобы, результаты физикальною, неврологического, офтальмологического осмотров Больным выполняли повторные лабораторные исследования, проводили рентгенологическое исследование, KT и/или МРТ головного мозга, ПЭТ.

Качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде изучали при помощи русской версии опросника «SF - 36 Health Status Survey» (Ware J E , 1993) у 28 больных основной группы и у 26 - группы контроля

Полученные результаты обрабатывали с помощью методов математической статистики с использованием стандартных пакетов программного обеспечения "Excel" и прикладной статистической программы "Statistica for Windows ver 6 0". Данные приведены в виде М + ш

РЕЗУЛЫАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный анализ анамнестических данных позволил установить, что средний срок от первого обращения больного к врачу в связи с клиническими проявлениями заболевания до момента установления диагноза (опухоль головного мозга) у обследованных составил 679,67 ± 11,4 дня Наиболее частыми жалобами больных были головная боль, эпилептические припадки, головокружение, расстройства памяти, тошнота, слабость в

конечностях, нарушение речи и зрения, шаткость при ходьбе, нарушение чувствительности

У большей части пациентов обеих групп (64,52% больных 1-й и 71,65% - II группы) функциональный статус по шкале Карновского соответствовал 80-90 баллам Достоверных различий в неврологической симптоматике у больных в изучаемых группах не установлено Наиболее частыми неврологическими синдромами на момент поступления в клинику явились синдром внутричерепной гипертензии (у 66,13% пациентов I группы и у 64,18% больных группы контроля), синдром пирамидных расстройств (у 59,68% обследованных I группы и у 47,76% - второй), эпилептический синдром (у 38,71% больных 1-й и у 26,87% - II группы)

При популяционно-генеалогическом анализе частота опухолей головного мозга среди родственников пробандов составила 0,009 и не превысила частоту распространенности заболевания в популяции (0,007 -0,014), что не позволяет предполагать наследственную предрасположенность к опухолям головного мозга в исследуемой группе больных

Все 129 исследуемых больных оперированы Во время оперативного вмешательства применяли общепринятые оперативные доступы, соответственно локализации опухоли, направления роста и с учетом предполагаемой ее гистолот ическои структуры Больным выполняли костнопластическую трепанацию черепа в проекции расположения опухоли При удалении глиальных опухолей производили поэтапное, пофрагментарное удаление новообразования в пределах неизмененных тканей Удапение менингиом проводили с максимальной степенью радикальности В ходе операции использовали микрохирургический инструментарий, ультразвуковой дезинтегратор опухоли (аппарат CUSA), хирургический микроскоп фирмы «ЛОМО» или бинокулярную лупу с осветителем па волоконной оптике при 2,5 - 3,3 — кратном увеличении

Степень радикальности удаления опухоли головного мозга зависела от локализации, распространенности опухолевого процесса и характера роста

опухоли В ходе операции глиальную опухоль считали удаленной тотально, если остатки ее не были видны при максимальном увеличении операционного микроскопа, что в послеоперационном периоде подтверждалось данными К Г и/или МРТ головного мозга Субтотальной резекцией признавали удаление 75 и более процентов опухолевой ткани, частичной резекциеи - удаление менее 75% опухоли Степень радикальности удаления менингиом оценивали по шкале Simpson Тотальное удаление новообразования соответствовало I степени радикальности по шкале Sympson, субтотальное - II - III, частичное -соответственно IV степени радикальности

У всех больных в ходе оперативного вмешательства произведен забор опухолевой ткани для гистологического исследования

Криохирургический метод применяли при опухолях головного мозга, расположенных в труднодоступных для удаления местах, вблизи функционально значимых зон, при значительно васкуляризированных новообразованиях с предполагаемым высоким риском кровотечения, а также при опухолях головного мозга больших размеров

В выполненном исследовании для криохирургического воздействия на опухолевую ткань применяли прибор, разработанный в 1991 году ИМЧ РАН дмн Аничковым АД и дтн Низковолосом В Б (патент на изобретение РФ №2115377, 1991 г) Объем замораживания зависел от размеров криозонда, режима охлаждения и колебался в диапазоне 0,2 - 5 см3 Цикл криохирургического воздействия не превышал 10-15 сек

При удалении опухолей головного мозга криохирургический метод применяли в счед^ющих вариантах "криофиксация", "криорезекция", "криоэкстирпация", "криодеструкция" и "криокоагуляция" Процесс удаления опухоли начинали с фиксации криозонда к опухоли ("криофиксация") При удалении опухоли, фиксированный к ней зонд использовали, как держалку, что облегчало мобилизацию опухоли и отделение ее от мозга и сосудов

Криорезекция заключалась в удалении фрагмента опухоли после его предварительной мобилизации С помощью биполярной коагуляции

резецировали замороженный фрагмент опухоли по границе с незамороженными ее участками Проводили один или нескольких циклов замораживания-оттаивания опухолевой ткани Многократные повторения представленной методики позволяли тотально или субтотально удалять новообразование Особую осторожность проявляли при отделении опухоли от черепных нервов, поскольку последние могли быть подвергнуты воздействию холода В связи с этим обстоятельством обязательным условием считали, чтобы расположение границы криовоздействия было не ближе 2 -2,5 мм от нерва

Криозкстирпацию выполняли при новообразованиях небольших размеров (3 и менее см в диаметре), которая заключалась в одномоментном удалении замороженной опухоли после ее отделения от мозга

Криодеструкция заключалась в ведении криозонда в толщу опухолевого узла с последующим его замораживанием Достаточно щадящей криодеструкции подвергали неудалимые остатки опухолевой ткани, расположенные в функционально важных или трудно доступных для резекции местах, вблизи крупных артериальных, венозных сосудов и в зоне синусов (сагиттального, поперечного, кавернозного) Еще одним показанием для применения криодеструкции было ее использование для обработки ложа опухоли в местах, «подозрительных» на неудаленную опухолевую ткань, или в тех местах, где фрагменты новообразования оставлены в связи с невозможностью их удаления В этих наблюдениях криодеструкцию заканчивали сразу при появлении ледяной пластинки на поверхности замороженного фрагмента новообразования Для ускорения оттаивания криозонда применяли орошение места криодеструкции теплым физиологическим раствором При менингиомах цикл замораживания проводили однократно или последовательно в нескольких точках, захватывая в зону криодеструкции весь объем неудаленной в ходе стандартной операции опухолевой ткани При этом зоны деструкции перекрывали друг друга, что увеличивало степень радикальности оперативного вмешательства Это

позволяло разрушить неудаленные остатки опухолевой ткани, расположенные в труднодоступных для удаления и глубокорасположенных местах, а также вблизи крупных артериальных и венозных сосудов, в зоне сагиттального и кавернозного синусов, когда предполагаемый объем кровопотери мог представлять угрозу для жизни больного При глиомах криодеструкцию применяли для обработки ложа опухоли в виде множественных деструкций «подозрительных» на опухолевую ткань участков моз1 а, что повышало степень радикальности хирургического лечения

Криокоагуляция заключалась в воздействии холодом на сосуды, питающие опухоль К криокоагуляции прибегали при высоком риске кровотечения или при начавшемся кровотечении из мелких сосудов в ходе стандартной методики удаления опухоли Достижение гемостатического эффекта объясняли отсутствием кровотока в мелких сосудах оттаявшей после замораживания опухолевой ткани Как правило, данный эффект был нестойким, наблюдался лишь при воздействии на мелкие сосуды и отсутствовал при воздействии на артерии среднего и крупного диаметра Для достижения гемостатического эффекта при кровотечениях из крупного и среднего диаметра артерий криокоагуляцию применяли в некоторых наблюдениях как подготовительно-промежуточный эгап, позволявший осуществить окончательный гемостаз по стандартно принятым методикам (клипирование, сосудистый шов, биполярная коа!уляция), а затем продолжить удаление опухоли

Криофиксацию использовали у всех больных I группы, криорезекцию -у 52, криоэкстирпацию - у 10, криодеструкцию - у 54 больных Криокоагуляция проведена в 18 наблюдениях У 58 больных применяли сочетание 2 и более перечисленных криохирургических методик

Средняя продолжительность оперативного вмешательства достоверно не различалась в изучаемых группах и составила 263,93 ± 13,07 мин в 1-й и 257,53 ± 19,5 мин во II группе больных, р=0,71

При применении метода криохирургического воздействия в ходе открытого оперативного вмешательства тотальное удаление опухоли головного мозга достигнуто достоверно чаще в основной группе по сравнению с группой контроля (37 больных основной - 59,68% и 28 пациентов контрольной группы - 41,79%, р=0,04) Субтотальное удаление опухоли выполнено у 22 больных I группы (35,48%) и у 31 - группы контроля (46,27%), частичное удаление - у 3 больных 1-й (4,84%) и у 8 - II группы (11,94%) Распределение больных по степени радикальности удаления опухоли головного мозга в зависимости от гистологической структуры новообразования представлено в габл 2

Таблица 2

Распределение больных по степени радикальности удаления опухоли головного мозга

Гистоструктура опухоли (число больных в I / II группах) Тотальное удаление Субтотальное удаление Частичное удаление Итого

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

Фибриллярно-протоплазмати-ческая астроцитома (10/9) 7 (70,0%) 3 (33,3%) 3 (30,0%) 6 (66,7%) - - 19

Анапластаческая астроциюма (10 / 7) 3 (30,0%) 2 (28,6%) 5 (50,0%) 3 (42,8%) 2 (20,0%) 2 (28 6%) 17

Глиобластома (13/21) 4 (30,8%) 5 (23,8%) 8 (61,5%) 11 (52,4%) 1 (7,7%) 5 (23,8%) 34

Олигодендроглиома (1/3) 1 (100%) 1 (33,3%) - 2 (66,7%) - - 4

Олигоастроцитома (2/!) 1 (50,0%) - 1 (50,0%) 1 (100%) - - 3

Анапластаческая олигоастроцитома (0/1) - - - 1 (100%) - - 1

Менингиома (13/20) 16 (88,9%) 15 (75,0%) 2 (11,1) 5 (25,0%) - - 38

Анапластаческая менингиома (5 / 3) 2 (40,0%) - 3 (60,0%) 2 (66,7%) - 1 (33,3%) 8

Метастазы (3 / 2) 3 (100%) (100%) - - - - 5

ВСЕГО (62 / 67) 37 (59,7%)* 28 (41,8%) 22 (35,5%) 31 (46,3%) 3 (4,8%) 8 (11,9%) 129

Примечание - достоверные различия между I и II группами (р = 0,04)

Каких-либо нежелательных явлений и/или осложнений в ходе оперативного вмешательства при применении криохирургического метода не отмечено Летальных исходов в ходе оперативного вмешательства не было

Средняя кровопотеря в ходе оперативного вмешательства в основной группе больных составила 621,93 ± 48,11 мл, что было достоверно меньше по сравнению с кровопотерей в группе контроля (804,55 ± 67,27 мл), р= 0,03 В раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток после оперативного вмешательства) появление или нарастание отдельных неврологических симптомов, как правило, было обусловлено послеоперационными осложнениями (отек головного мозга, кровоизлияние в остатки неудалениой опухоли, гемаюма в ложе удаленной опухоли)

Отек головного мозга диагностирован у 4 больных основной группы (6,45%) и у 12 пациентов группы контроля (17,91%), р=0,04, что подтверждалось результатами методов нейровизуализации Меньшую частоту развития отека головного мозга в раннем послеоперационном периоде у больных I группы объясняли более щадящей методикой удаления опухоли Кровоизлияние в остатки неудаленной опухоли, а также образование гематом в ложе удаленной опухоли потребовало повторного оперативного вмешательства на 2-3 сутки у 3 больных основной и у 5 пациентов контрольной группы, р=0,54

На момент выписки из клиники у большей части больных обеих групп отмечен частичный или полный регресс жалоб (табл 3)

Средний срок лечения больных в послеоперационном периоде был достоверно ниже у больных основной группы (42,74 ±2,13 дня) по сравнению с группой контроля (52,25 ± 4,07 дня), р=0,045, что может быть обменено более атравматичным и радикальным удалением новообразования при применении криохирургического метода

Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было

Таблица 3

Частота основных неврологических симптомов заболевания в исследуемых группах на момент поступления и выписки из стационара

Неврологические симптомы 1П эуппа (п =62) II Г] руппа (п = 67)

На момент поступления На момент выписки Р На момент поступления На момент выписки Р

Расстройства сознания 6 (9 7%) - 0,01 7(10,5%) - 0,007

Афазия моторная сенсорная 4 (6,5%) 4 (6,5%) 2 (3,2%) 3 (4,8%) 0,40 0,69 7 (10,5%) 5 (7,5%) 5 (7,5%) 4 (5,9%) 0,55 0,73

Агнозия 6 (9,7%) 4 (6,5%) 0,51 2 (2,9%) 2 (2,9%) 1,0

Апраксин 5 (8,1%) 3 (4,8%) 0,46 2 (2,9%) 1 (1,5%) 0,56

Расстройства высших мозговых функций 30 (48,4%) 12 (19,4%) 0,000 28 (41,8%) 12 (17,9%) 0,003

Симптомы поражения черепных нервов III-VI VII Каудальной группы 8 (12,9%) 10(16,1%) 2 (3,2%) 5 (8,1%) 7(11,3%) 0,38 0,43 0,15 11(16,4%) б (8,9%) 3 (4,5%) 7 (10,5%) 5 (7,5%) 1 (1,5%) 0,31 0,75 0,31

Нарушение чувствитечьности 9 (14,5%) 5 (8,1%) 0,26 6 (8,9%) 3 (4,5%) 0,30

Нарушение мышечной силы парез плегия 15(24,2%) 3 (4,8%) 9 (14,5%) 1 (1,6%) 0,17 0,31 9 (13,4%) 6 (8,9%) 6 (8,9%) 3 (4,5%) 0,41 0,30

Атаксия 8 (12,9%) 3 (4,8%) 0,11 11(16,4%) 6 (8,9%) 0,19

Эпилептические припадки 24(38,7%) 9 (14,5%) 0,002 18(26,8%) 8 (11 9%) 0,03

Застойные диски зрительных нервов 19(30 7%) - 0,000 15(22,4%) 3 (4,5%) 0,002

После выписки из стационара под наблюдением находилось 52 пациента I группы (19 мужчин и 33 женщины, средний возраст - 44,69 ± 2,27 лет) и 63 больных II группы (28 мужчин и 35 женщин, средний возраст - 46,14 ± 1,78 года) Сроки наблюдения больных составили от 6 месяцев до 13 лег, средний срок наблюдения - 53,57 ± 4,54 месяцев

Продолженный рост опухоли и/или рецидив новообразования прослежен у 19 больных основной группы и 38 пациентов группы контроля (р=0,01) Относительный риск продолженного роста новообразования у больных, оперированных с применением криохирургического метода относительно аналогичного риска у больных, оперированных без использования криохирургического воздействия был достоверно низким и составил 0,61 (95% С1 0,18 - 0,81), р=0,01 Повторное оперативное вмешательство в случаях продолженного роста опухоли или при рецидиве новообразования выполнено у 11 больных 1-й и 22 пациентов II группы Небольшая часть больных обеих групп оперированы три и более раза (2 больных 1-й и 5 пациентов II группы) Временной интервал между операциями колебался в больших пределах при всех типах опухолей (от 5 до 53 месяцев)

В течение всего периода наблюдения умер 61 больной катамнестической группы Летальность пациентов основной группы по сравнению с группой контроля была ниже на 12,58% (46,15% и 58,73% соответственно, р-^0,18) Среди умерших больных I группы было 9 мужчин и 15 женщин, средний возраст умерших составил 46,04 ± 3,59 года Во II группе умерло 18 мужчин и 19 женщин, среднии возраст умерших - 48,14 ± 2,33 года Летальность, обусловленная продолженным ростом новообразования быта достоверно ниже в основной группе больных по сравнению с летальностью в группе контроля (30,77% и 52,38% соответственно, р-0,02) Представленные данные обьясняли большей радикальностью оперативного вмешательства у больных при применении криохирургическою метода удаления опухоли

Наименьшая продолжительность жизни после оперативною лечения отмечена у больных метастатическим поражением головного мозга (12,0 ± 2,0 мес в I группе и 9,5 ± 2,0 мес во II группе больных, р~0,52), а также у больных глиобластомой (22,83 ± 4,17 мес в первой и 15,0 ± 3,03 мес во второй группе пациентов, р=0,16) Выживаемость больных в основной группе была выше,

чем в группе контроля по всем оцениваемым периодам При этом достоверные различия получены в сроки от 13 до 24 месяцев (р=0,04)

Оценка качества жизни больных проводилась у 28 больных I группы (мужчин 10, женщин 18, средний возраст - 43,54 ± 3,0 года), 26 больных II группы (мужчин 10, женщин 16, средний возраст - 43,31 ± 3,72 года) и сопоставлялась с качеством жизни 30 «здоровых» людей, сопоставимых по социально-демографическим характеристикам (14 мужчин, 16 женщин, средний возраст - 46,35 ± 1,87 года) При анализе качества жизни пациентов в отдаленном периоде после оперативного лечения (3 года и более после операции) по поводу опухоли головного мозга установлено снижение всех показателей качества жизни обследованных в обеих группах по сравнению со здоровыми лицами Достоверных различий в показателях качества жизни больных в отдаленном периоде после операции по поводу опухоли головного мозга при использовании и без применения криохирургического воздействия не получено Наиболее существенный вклад в снижение качества жизни у пациентов обеих групп отмечен за счет ограничения физической активности и социального функционирования, в меньшей степени - за счет эмоционального состояния

ВЫВОДЫ

1 Криохирургический метод может применяться при открытых оперативных вмешательствах у больных с различными по гистологической структуре и локализации опухолями головного мозга в виде следующих методик криофиксация, криорезекция, криоэкстирпация, криодеструкция, криокоагуляция В ходе оперативного вмешательства могут использоваться различные сочетания этих методик

2 Предложенная новая криохирургическая методика (криофиксация) облегчает мобилизацию опухоли и отделение ее от мозга и сосудов Усовершествована методика криодеструкции, применение которой для

обработки ложа и матрикса новообразования повышает степень радикальности хирургического лечения

3 Показаниями к использованию криохиругических методик являются опухоли головного мозга больших размеров, новообразования, расположенные в труднодоступных для удаления местах, вблизи функционально значимых зон, высоко васкуляризированные опухоли с высоким риском кровотечения, наличие «подозрительных» на опухолевую ткань участков мозга в зоне оперативного вмешательства, обработка матрикса удаленной опухоли

4 Применение криохирургического метода в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга в 1,3 раза уменьшает объем интраоперационной кровопотери, достоверно снижает частоту развития отека мозга в раннем послеоперационном периоде (р=0,04) и не влияет на продолжительность операции

5 Использование криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга достоверно увеличивает степень радикальности удаления новообразования (р=0,04), снижает риск продолженного роста опухоли в отдаленном послеоперационном периоде и в 1,7 раза уменьшает летальность, обусловленную продолженным ростом новообразования (р=0,02)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Криохирургический метод в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга показан для удаления новообразований больших размеров, расположенных в труднодоступных отделах мозга, вблизи функционально значимых зон, при обильно васкуляризированных опухолях и наличии «подозрительных» на опухолевую ткань участков мозга в зоне оперативного вмешательства, а также для обработки матрикса удаленной опухоли

При применении криохирургического метода в ходе открытых оперативных вмешательств у больных опухолями головного мозга могут использоваться следующие методики криофиксадия, криорезекция, криоэкстирпация, криодеструкция и криокоагуляция, а также сочетание вышеназванных методик

Криофиксация применяется для фиксации криозонда к опухоли, что облегчает мобилизацию новообразования и отделение его от мозга и сосудов

Показаниями к криорезекции являются опухоли головного мозга больших размеров (более трех см в диаметре); значительно васкуляризированные новообразования головного мозга в сочетании с высоким риском кровотечения, опухоли труднодоступной локализации и расположенные вблизи функщюнаяьнозначимых зон

При криоэкстрирпации выполняется одномоментное удаление замороженной опухоли после ее отделения от мозга и сосудов Методика показана при опухолях головного мозга три и менее см в диаметре

Криодеструкция показана при наличие неудаленных остатков опухоли, расположенных в функционально важных или труднодоступных для резекции местах, а также вблизи крупных сосудов и синусов, для обработки ложа опухоли в местах, «подозрительных» на неудаленную опухолевую ткань

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Волов, М Б Применение криохирургического метода в лечении опухолей головного мозга / С В Можаев, А Д Аничков, В Б. Нгоковолос // Поленовские чтения Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В М Бехтерева -СПб, 2007 - С 210

2 Волов, М Б Непосредственные результаты оперативного лечения опухолей головного мозга с использованием криохирургического воздействия / С В Можаев, А Д Аничков, В Б Нгоковолос // Неврол веста Материалы

научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук творческое наследие, история и современность» — Казань, 2007 — С 185

3 Волов, МБ Метод криохирургии при удалении опухолей головного мозга / С В Можаев, А Д Аничков, В Б Низковолос // Неврол вестн -2007 -'ГXXXIX, №2 -С 90-93.

4 Вопов, М Б Криохирургия опухолей головного мозга / В А Фроленко // Сборник тезисов международного молодежного медицинского конгресса - СПб, 2005 - С 66

5 Волов, М Б Объективизация контроля электромагнитного воздействия /ЗА Алексанян, С Г1 Романов И Материалы тезисов IV международного Конгресса «Слабые и сверхслабые поля и изучения в биологии и медицине» - СПб, 2006 - С. 163-164,

6 Volov, М Opportunities of operative treatment of brain tumours by cryosurgical action / S Mozhaycv // Materials of Black Sea Neurosurgical Congress - Olginka, Krasnodar area, 2007 - С 66

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ ИМЧ РАН — Институт мозга человека Российской академии наук КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

Формат 60x84 1/16 Объем уел ггеч л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 10-11 Бесплатно

Подписано в печать 16 11 07 Отпечатано с готового оригинал-маке га Издательство «Система»

Проблема супратенториальных опухолей головного мозга занимает существенное место в современной медицине. Заболеваемость первичными опухолями головного мозга в настоящее время составляет от 7,42 до 13,9 на 100 тысяч населения и по данным эпидемиологических исследований имеет тенденцию к дальнейшему росту (Двойрин В.В. и соавт., 1992; Юрлов Ю.О., 1993; Улитин А.Ю., 1997; Ярцев В.В. и соавт., 1997; Лосев Ю.А., 2003; Preston-Martin S. et al., 1982; Walker et al.,1985; Russel D.S. et al., 1989; Wrensh M.K., 2000). Наибольшие сложности при оперативном лечении возникают при удалении внутримозговых опухолей, что объясняется их инфильтративным ростом, частой локализацией в функционально значимых областях, обрастанием магистральных сосудов.

За последние 40 - 50 лет значительно расширился арсенал лечебных воздействий на опухоли, что позволило существенно улучшить результаты оперативного вмешательства, уменьшить частоту интраоперационных осложнений, наблюдений с продолженным ростом опухолей и снизить летальность (Голанов А.В., 1992; Марченко С.В., 1997; Самошенков А.Г. и соавт., 2002; Главацкий А.Я. и соавт., 2006; Cabantog A.M. et al., 1994; Savvaya R. et al., 1998; Bernstein M. et al., 2000).

В настоящее время общим принципом в лечении больных различными опухолями головного мозга является хирургическое удаление опухоли (Габибов Г.А., 1975; Можаев С.В., 1993; Тиглиев Г.С. и соав., 2001; Олюшин В.Е., 2005; Коновалов А.Н., 2006; McDonald J.D. et al., 1994; Greenberg M.S., 2001; Frappaz D. et al., 2003). У больных глиальными опухолями головного мозга малых размеров, расположенных в труднодоступных местах и вблизи функционально важных зон, применяют малоинвазивную хирургическую методику - стереотаксическую биопсию опухоли, зачастую с последующей локальной криотомией ( Матвеев С.А. и соавт., 2004; Мартынов Б. В. и соавт., 2006; Cooper I.S., 1963; Quigley M.R., 1992). При открытых операциях по поводу опухолей головного мозга стандарт оперативного вмешательства включает: костно-пластическую трепанацию черепа, рациональный доступ к опухоли вне проекции функционально важных зон мозга, ее удаление с использованием хирургического дезинтегратора; дренирование ложа опухоли в первые 2 дня послеоперационного периода. Наиболее рациональным признается удаление опухоли с максимальной степенью радикальности (Тиглиев Г.С. и соавт., 2001). Исследования Б.В. Гайдара и соавт. (2004) показали, что максимальная резекция глиальной опухоли достигается лишь у 57 - 72% больных, а радикальное удаление менингиом удается выполнить лишь в 60 -90% случаях (Тиглиев Г.С. с соавт., 2001; Кауе А.Н. et all., 2000; Greenberg M.S., 2001).

В отечественных и зарубежных исследованиях значительное внимание уделено не только вопросам эффективности оперативного лечения, но и частоте интра- и послеоперационных осложнений. По данным Г.А. Асадова (1972), Г.И. Тома (1994) одним из наиболее частых и грозных осложнений в ходе оперативного вмешательства является интраоперационное кровотечение, которое может сопровождаться массивной кровопотерей и расстройствами гемодинамики. Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу новообразований головного мозга, являются отек мозга и кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли (Эрнан Г.Х., 1991; Михайлкж В.Г. и соавт., 2004; Главацкий А.Я. и соавт. 2006; Kalfas I.N. et al., 1988; Gaetani P. Et al., 1991; Sawaya R. et al., 1998; Bernstein M. et al., 2000). Развитие в раннем послеоперационном периоде данных осложнений обуславливает нарастание неврологического дефицита, возникновение ишемических нарушений, эпилептических припадков и в ряде наблюдений приводит к летальному исходу (Савченко АЛО., 1997; Самошенков А.Г. и соавт., 2002).

С целью улучшения результатов хирургического лечения опухолей головного мозга усилиями ученых разработаны комбинированные методы лечения, включающие удаление новообразования с последующей химио-, радио- и иммунной терапией, однако их использование не позволило разрешить основные проблемы нейроонкологии (Кобяков Г.Л. и соав., 2001; Олюшин В.Е. и соав., 2002; Бенцион Д.Л., 2004; Takakura К. et al., 1986; Ushio Y., 1989; Olushin Y.E. et al., 1993; Kim L. et al., 1996; Buckner J.C., 2000; Prados M.D., 2000).

В настоящее время признается, что несмотря на новейшие разработки стандартов лечения больных опухолями головного мозга, летальность больных в послеоперационном периоде остается еще достаточно высокой и при удалении глиальных опухолей составляет 2,7 - 11%; при удалении мешшгиом - 2,6% - 9,6% (Гурчин А.Ф., 1990; Можаев С.В., 1993; Олюшин В.Е. и соавт., 2001; Алешин В.А. и соавт., 2005; Cabantog A.M. et al., 1994; Bumpier J. et al., 1999). Данные C.B. Марченко (1997), J.H. Philippon et al.(1993), S.A. Enam et al. (2000), J.R. Rock (2000) свидетельствуют о низкой выживаемости больных после удаления глиом головного мозга. При дифференцированных, медленнорастущих глиомах пятилетняя выживаемость колеблется от 32 до 68%, десятилетняя - от 19 до 39%. У большей части оперированных больных при анапластических, быстрорастущих астроцитомах выживаемость не превышает 2 лет, при глиобластомах - 1 год. После удаления мешшгиом частота рецидивов заболевания составляет 20% при пятилетнем наблюдении, 30% - при десятилетнем, 50% - при сроке после операции 20 и более лет (Adegbite А.В. et al., 1983).

Таким образом, несмотря на все новейшие разработки в хирургии опухолей головного мозга, применение комбинированных методов лечения, сохраняется большая частота интра- и послеоперационных осложнений, достаточно высокая послеоперационная летальность и низкая выживаемость больных, особенно глиальными опухолями головного мозга.

Дальнейшее улучшение результатов лечения больных с данной патологией головного мозга возможно путем усовершенствования существующих, или создания новых методик, в том числе и хирургического лечения. Одеюй из таких методик является криохирургическая, заключающаяся в воздействии на ткани низких температур. Данный метод не является новым. Впервые криохирургическое воздействие в нейроонкологии описано G.F. Rowbotham в 1959 году. Последующие исследования I.S. Cooper (1961, 1962) послужили основанием для применения криовоздействия в стереотаксической нейрохирургии при лечении опухолей головного мозга. Многочисленными исследователями показано, что стереотаксическая трансназальная - транссфеноидальная криогипофизэктомия является более щадящей по сравнению с обычной гипофизэктомией (Кандель Э.И. и соавт., 1972; Мануковский В.А., 2001; Гайдар Б.В. и соавт., 2004; Парфенов В.Е. и соавт., 2006; Helal M.Z., 1995). В настоящее время стереотаксическая локальная криодеструкция используется не только у больных опухолью гипофиза, но и у пациентов глиальными опухолями головного мозга малых размеров и труднодоступной локализации (Мартынов Б.В. и соавт., 2006; Матвеев С.А. и соавт., 2006). Селективное разрушение зон максимальной пролиферации опухоли позволяет существенно замедлить или остановить рост новообразования.

Криовоздействия на опухоли головного мозга при открытых оперативных вмешательствах выполняли немногочисленные исследователи в 70-е - 80-е годы. В 1974 году Э.И. Кандель отметил легкую доступность и простоту метода локального замораживания при удалении различных опухолей головного мозга, а так же возможность более радикального удаления новообразования. Работы Н.Н. Голыша (1973) и В.И. Сипитого (1986) позволили уточнить морфологические изменения в опухолевой и мозговой ткани при криовоздействии в зависимости от температурного режима. Отсутствие в то время современных методов нейровизуализации в до- и послеоперационном периодах, а также малый срок наблюдения больных после операции не позволили авторам достоверно оценить эффективность криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга. В представленных работах для криохирургического воздействия использовался жидкий азот с температурой кипения -196°С. Клинические данные о результатах воздействия более высоких температур, обладающих более щадящим действием на мозг, при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга в литературе отсутствуют. В указанных исследованиях не выполнен сравнительный анализ эффективности открытых операций с применением криохирургического метода по сравнению со стандартными методиками. В литературе отсутствуют данные о частоте осложнений в послеоперационном периоде у больных опухолями головного мозга, оперированных с применением криохирургического воздействия. Исследования по проспективному наблюдению за больными, перенесшими операцию по поводу опухоли головного мозга с применением криохирургического метода, малочисленны и представлены не только малым числом наблюдений, но и коротким анализируемым сроком. Несмотря на то, что качество жизни является одним из критериев эффективности лечения, данные по сравнительной оценке качества жизни больных, оперированных по поводу новообразований головного мозга с и без применения криохирургического метода, отсутствуют. За последние 20 лет криохирургический метод при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга не нашел широкого применения и в литературе представлен единичными публикациями (Можаев С.В. и соавт., 1994, 1998; Аничков А.Д. и соавт., 1998; Можаев и соавт., 2003).

Таким образом, отдельные вопросы возможности и эффективности применения криохирургического метода в ходе открытых оперативных вмешательств у больных опухолями головного мозга требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения опухолей головного мозга при открытых оперативных вмешательствах путем применения криохирургического метода

Задачи исследования 1. Определить возможности применения криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга различной гистологической структуры.

2. Усовершенствовать существующие и создать новые криохирургические методики для применения при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга.

3. Установить показания к использованию криохирургических методик в ходе открытых оперативных вмешательств у больных опухолями головного мозга.

4. Оценить объем кровопотери при открытых оперативных вмешательствах с применением криохирургического метода у больных опухолями головного мозга и установить частоту развития отека головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

5. Определить степень радикальности удаления новообразования и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных опухолями головного мозга, оперированных с использованием криохирургического метода в ходе открытого оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Криохирургический метод при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга может применяться с целью увеличения радикальности оперативного вмешательства при новообразованиях разных размеров и различной гистологической структуры; локализации опухолей в труднодоступных отделах мозга или вблизи функционально значимых зон; при обильно васкуляризированных новообразованиях.

2. Применение криохирургических методик (криофиксация, криорезекция, криоэкстирпация, криодеструкция, криокоагуляция) или их сочетание в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга уменьшает объем кровопотери в ходе операции, снижает частоту развития отека головного мозга в раннем послеоперационном периоде и не влияет на продолжительность операции.

3. Применение криохирургического метода в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга увеличивает степень радикальности удаления новообразования и снижает риск продолженного роста опухоли в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна

Усовершенствована методика применения криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга путем использования прибора с температурой криовоздействия - 70°С.

Предложена новая криохирургическая методика для криовоздействия в ходе открытых оперативных вмешательств у больных опухолью головного мозга (криофиксация). Усовершенствованы показания к различным криохирургическим методикам (криорезекция, криодеструкция, криоэкстирпация, криокоагуляция) и к их сочетанию при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолью головного мозга.

Получены новые данные о преимуществах использования криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга по сравнению со стандартными методиками: увеличение степени радикальности удаления новообразования; уменьшение частоты развития отека мозга в раннем послеоперационном периоде; снижение риска продолженного роста новообразования.

Подтвержден локальный гемостатический эффект криовоздействия и показано уменьшение объема кровопотери в ходе удаления новообразования при применении криохирургического метода по сравнению со стандартным методом вмешательства.

Представлены новые данные о качестве жизни больных, оперированных с и без применения криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга.

Практическая значимость

Усовершенствованы существующие и создана новая криохирургическая методика - криофиксация. Применение этих методик и их сочетания в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга позволяет увеличить радикальность удаления новообразований различной гистологической структуры, снизить объем интраоперационной кровопотери, частоту развития отека головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде и уменьшить длительность пребывания больных в стационаре.

Установлены показания к применению криохирургических методик при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследований представлены в виде докладов на Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), Обществе Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2007). По результатам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 журнальная статья опубликована в журнале, рекомендованном списком ВАК, 2 работы изданы в материалах тематических конгрессов и 3 - в изданиях научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 129 отечественных и 114 иностранных источников. Работа содержит 31 таблицу и 29 рисунков.

выводы

1. Криохирургический метод может применяться при открытых оперативных вмешательствах у больных с различными по гистологической структуре и локализации опухолями головного мозга в виде следующих методик: криофиксация, криорезекция, криоэкстирпация, криодеструкция, криокоагуляция. В ходе оперативного вмешательства могут использоваться различные сочетания этих методик.

2. Предложенная новая криохирургическая методика (криофиксация) облегчает мобилизацию опухоли и отделение ее от мозга и сосудов. Усовершенствована методика криодеструкции, применение которой для обработки ложа и матрикса новообразования повышает степень радикальности хирургического лечения.

3. Показаниями к использованию криохирургических методик являются опухоли головного мозга больших размеров; новообразования, расположенные в труднодоступных для удаления местах, вблизи функционально значимых зон; высоко васкуляризированные опухоли с высоким риском кровотечения, наличие «подозрительных» на опухолевую ткань участков мозга в зоне оперативного вмешательства, обработка матрикса удаленной опухоли.

4. Применение криохирургического метода в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга в 1,3 раза уменьшает объем интраоперационной кровопотери, достоверно снижает частоту развития отека мозга в раннем послеоперационном периоде (р=0,04) и не влияет на продолжительность операции.

5. Использование криохирургического метода при открытых оперативных вмешательствах у больных опухолями головного мозга достоверно увеличивает степень радикальности удаления новообразования (р=0,04), снижает риск продолженного роста опухоли в отдаленном послеоперационном периоде и в 1,7 раза уменьшает летальность, обусловленную продолженным ростом новообразования (р=0,02).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Криохирургический метод в ходе открытого оперативного вмешательства у больных опухолями головного мозга показан для удаления новообразований больших размеров, расположенных в труднодоступных отделах мозга, вблизи функционально значимых зон, при обильно васкуляризированных опухолях и наличии «подозрительных» на опухолевую ткань участков мозга в зоне оперативного вмешательства, а также для обработки матрикса удаленной опухоли.

2. При применении криохирургического метода в ходе открытых оперативных вмешательств у больных опухолями головного мозга могут использоваться следующие методики: криофиксация, криорезекция, криоэкстирпация, криодеструкция и криокоагуляция, а также сочетание вышеназванных методик.

3. Криофиксация применяется для фиксации криозонда к опухоли, что облегчает мобилизацию новообразования и отделение его от мозга и сосудов.

4. Показаниями к криорезекции являются опухоли головного мозга больших размеров (более трех см в диаметре); значительно васкуляризированные новообразования головного мозга в сочетании с высоким риском кровотечения; опухоли труднодоступной локализации и расположенные вблизи функционально значимых зон.

5. При криоэкстрирпации выполняется одномоментное удаление замороженной опухоли после ее отделения от мозга и сосудов. Методика показана при опухолях головного мозга трех и менее см в диаметре.

6. Криодеструкция показана при наличие неудаленных остатков опухоли, расположенных в функционально важных или труднодоступных для резекции местах, а так же вблизи крупных сосудов и синусов; для обработки ложа опухоли в местах, «подозрительных» на неудаленную опухолевую ткань.