Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение миом матки и гиперпластических процессов эндометрия с использованием криохирургии и тималина (клинико-экспериментальное исследование)

... с; *•

ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЗ УССР

На правах рукописи

ТАТАРОВА" Алла Магометовна

УДК 618.14-006.6-36.3-08-059: 615.832.98 ±'615.37

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМ МАТКИ I! ГШЕРШСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИОХИРУРГИИ И ТИШИНА. (КЛКНИКО-ЭКСПЕРШЕНТАЛЫЮЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

\

Харьков - 1990

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Одесского медицинского института им. Н.И.Пирогова, в лаборатории криохирургии ЦШШа Одесского медицинского института,

г Научный руководитель - доктор медицинских.наук,

профессор В.Н.Запорожан.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор В ,П .Козаченко;

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Паращук,

Ведущая организация - Московский ордена Трудового Красного Знамени ¡медицинский стоматологический институт ям. Н.А.Семашко.

^ащита/дисоертацаи состоится " ¿¿¿^/¿¿.¿U.f£990 года Б ^ часов на заседании специализированного совета Д 074.18.01 при Харьковском, медицинском институте (310022, г.Харьков, проспект Ленина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьков- • ского медицинского института.

■Автореферат разослан "" 399p г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук, - • - ^ . ;

доцент В.В.Кислица

. " ,J | Актуальность проблем. Проблема лечения больных с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия не теряет ; сво'ей актуальности в связи с длительностью и тялестью течения, > . .'. вцоркой вероятностью малигнизадаи, но и вследствие ноэсМ-ектив-'~™"ности существующих методов лечения (Савельева Г.М., Серов В.Н., 1980; Бихляева Е.М. и соавт., 1982).

Гормональный метод лечения, наиболее распространенный и эффективный из существующих методов лечения, не оказывает эффекта при наличии подслизистых миоматозных узлов, полипах эндометрия, а применение его при выраженной патологии желудочно-кишечного тракта, варикозном расширении вен нежелательно. Частое удаление, вследствие неэффективности консервативных методов лечения, такого важного в цепи гормональных соотношений органа, как матка, ведет к усугублению уже имеющихся у больных с данной патологией иммунных и эндокринных расстройств (Бихляева Е.М., Паллади Г.А., 1982; Марченко Л.А., 1985).

В связи с изложенным понятен интерес и широкое применение в лоследнее время криохирургического метода лечения больных с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, который является органосохраняющим и единственным из существующих хирургических методов лечения стимулирующим, а не угнетающим иммунную систему (Чернышов В.П., 1978; Farad и соавт., 1975; Pivert , 1977). В то же время работами Ю.А.Гриневича (1983) показано, что, оказывая стимулирующее влияние на.количество Т-клеток, выраженного влияния на функциональныэ свойства их криохирургическое воздействие не оказывает.

В связи с.этим перспективным является дополнение криохирургического лечения больных с указанной патологией препаратами, влияющими на функциональные свойства Т-клеток, в основном определяющих напряженность противоопухолевого иммунитета. К препаратам этой группы относится тималин,. полученный из тимусов телят. Представитель недавно открытой группы биологических регуляторов - цитомединов, которые обладают способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения (Яковлев Г.М. и соавт., 1987). Тимусные гормоны, в частности фракция Т^, оказывают стимулирующее влияние на синтез лютеинизп-рувдего горл она (ЛГ) и ЛГ-релизинг $1..стора, что свидетельству-

ет о тесной связи иммунной и эндокринной систем и является од- ■. ним из оснований применения этого вида препаратов в комплексном лечении больных с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия ( Zatz ы. ег п1., 1£82). Однако работ, посвященных применению тималина в комплексе с криохирургическим воздействием для лечешя больных с миомой маткп и гиперпласткческгши процессами эндометрия, ними не обна-таено.

Целью настоящего исследования явилась разработка сочетан-ного криохирургического с тималином метода лечения болышх с миомой матки и ишерпластическпип процессами эндометрия.

Для решения это!: цели нет.® бнхл поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние икринок систем у болышх с миомой матки и гиперпластическими процессами зпдоыетркя.

2. В эксперименте изучить влияние пылуномодулятора тима-лина на морфологическую структуру гппер'плазнго'<:гг;:пгх тканей матки.

3. Разработать способ лечения кмэ» матки л гиперпластиче-с1сих процессов эндометрия, включашш г сс-бя криохирургическое воздействие и икмунемодул&тор тимь.шн, обосповятъ разовую и курсовую дозу препарата для большп: с урезанной патологией.

4. Изучить дтшч".::у показателе;'; пм.1уккоп спггеш у болышх с шомок матки и гиперллястическг%м1 процессами эндометрия под влиянием гфоводимого лоченм.

5. Изучить отдаленные результаты лечения.

Научная новиз1:а работы. Разработан сочетанный криохирургический с иммуномодулятором тшлалилом способ лочешш больных с миомой матки и гппчрпластическши процессами эндометрия,изучено в эксперименте влияние иммуиогоцулятора тшалина ка морфологическую структуру игаершгазвроранннх тканой маткп. Ь'зучеш т» динамике показатели йгмукпоГс системы до и после нзо.тарованного криохирургического воздействия к соче^ашого криохирургического с иммуномодулятором; проведена сравнительная характеристика изменений показателей иммунной системы после вышеуказанных двух методов лечения. Научно обоснованы дозы к схема применения им-муномодулятора тимглина у больны:: с указанной патологией.

На разработанный способ лечения получено авторское свидетельство СССР К 142&382 8.08.88 г. Бюлл. 3? от 7.10.88 г,,

на предложенный способ эндоскопической диагностики внутриматоч-ной патологии, в том числе эндометриоза, получено авторское свидетельство СССР Уг 1398871 от 1.02.88 года. Бюлл. 20 от 30.05.88 г.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Одесского медицинского ■института им. Н.И.Пирогова (зав.каф. - доктор медицинских наук, профессор В.Н.Запорожан), в лаборатории криохирургии ЦНИЯа Одесского медицинского института (руководитель лаборатории -ст.науч.сотр., к.м.н. О.Б.Хаит), клинические .наблюдения прово-г дились в Одесской областной клинической больнице, областной женской консультации.

Автором диссертации лично проведено лечение больных с миомой матки и гиперпластаческпми процессами эндометрия криохирургическим и криохирургическим с тималином методами. Экспериментальные исследования и изучение состояния иммунной системы прог ведены совместно с сотрудниками лаборатории криохирургии ЦН1Ш. Монологические исследования провод.лшсь На кафедре патологической анатомии Одесского медицинского института им.Н.И.Пирогова.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы заключается в том, что разработан эффективный сочетанный криохирургический с иммуномодулятором способ лечения миом матки, и гиперпластических процессов эндометрия. Метод позволяет осу- -ществить лечение у больных при неэффективной ранее проведенной ' гормональной терапией, наличии противопоказаний к последней, а . такхе при обнаружении у этих больных подслизистых миоматозных- -узлов или узлов с центрипетальннм ростом до 4 см в диаметре. У больных с указанной патологией обнаружены выраженные изменения: в Т-клеточной системе иммунитета. Применение в послеоперационном периоде иммуномодулятора тикалина позволило целенацравлен-но воздействовать на функциональные свойства Т-клеток иммунной системы, способствовать нормализации противоопухолевого иммунитета.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, втгаодоЕ, практических рекомендаций, списка лите-1 ратуры. Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, содержит 14 рисунков и 33 таблицы. Указатель литературы содержит 197 источников на русском и 44 на иностранном языках.

МАТЕРИАЛЫ и метода шследованш

В соответствии с целью работы экспериментальные исследования цроведены на 60 самках морских свинок. У 45 животных была вызвана гсшершгазия эндометрия подкскным введением в область бедра по 1,0 мг синэстрола в течение 19 недель еженедельно (Богатский A.B. и соавт., 1985). Контрольную грушу составили 15 животных, которым одновременно вводила по 1,0 оливкового масла. Внутримышечно 30 зашогныы вводили препарат тимс-лин по 0,4 ыг в течение 5 дней ежедневно, а 15 - физиологический раствор в те ае сроки. После завершения эксперимента морских селнок забивали эфиром и цроводилн изучение органов брюшной полости и матка.

Всего под нашим наблюдением находилось 120 больных с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, средний возраст которых 43,6±0,7 года. У 30 яенщин диагностирована маша матки, у 75-и установлено наличие шсглы матки и гиперплазии эндометрия, у 15 больных - шдаы матки и пс тагов эндометрия.

Для оценки, лреморбидного фона и патогенеза заболевания у всех больных изучался семейный анамнез, данные о наследственной отягощенное™, общий и специальный анамнез, в том числе менструальная а детородная функции. При осмотра оценивали конституцию больной как один из показателей выраженности гормональных нарушений с помощью морйограмм по Decurt и Doumie . Кроме бимануального исследования о состоянии половых органов судили по данным кольпоскоши, ультразвукового сканирования, которые осуществляли как в процессе обследования, лечения, так и динамического наблюдения. Проводилось обследование по тестам функциональной диагностики. Оценка данных кольпоцитологическо-го исследования проводилась согласно рекомендациям М.Г.Арсень-евой. Измерялась базальная температура. Определяли метаболиты гормонов коры надпочечников - 17-кегостероидов. Проводилозь рентгенологическое исследование черепа, молочных желез. Проводилось цитологическое изучение эндометрия, полученного путем аспирации и смыва из полости матки; гистологическое исследование эндометрия, полученного при выскабливании слизистой матки. Как наиболее"объективный метод оценки состояния полости матки

нами использовалась промывная гистероскопия (гистероскопы фирмы Store И Wolf).

С цель» определения общей реакции организма как исходно, так и после криохирургического и криохирургического с тималином воздействия било проведено изучение функционального состояния иммунной система. Для характеристики Т-системы использовали определение общего количества Т-лзмфоцигов, их активной фракции (Тшс), Т-клеток с рецепторами для эритроцитов 1фолика (Т^_), Т-клеток, содержащих рецепторы к Рс фрагменту иммуноглобулина О (Ту ) л иммуноглобулинам (ТОбщее количество В-клеток и активные В-кдетки определяли также в реакции розеткообразова-ния С.М.Белоцкого и согвт. (1980). Определялись также 3 основ- ~ нке класса иммуноглобулинов - А, И, с в сыворотке 1фови больных по методике, предложенной limcinl и соавт. (1965).

Оценка гормонального га;состаза проводилась путем радиоиммунологического изучения содержания в плазме крови гонадотрой-ных и половых стероидных гормонов ( fsh, LH, эстрадиола-17 Og); прогестерона (П), пролажтпна). Кровь для иммунологического и радиоиммунных методов исследования брали из локтевой вены на 5-7, 20-24 дни менструального цикла при сохраненном цикле или в те же сроки, считая за I день цикла I день менструально- "подобно? реакции при его отсутствии.

Все обследованные больные были разделены на 2\группы. Первой группе больных было проведено изолированное криохирургическое воздействие криохирургическим зондом диаметром 4 га, разра- " ботанннм в институте физики АН УССР, для крповоздекствия на . подслизлстые мломатозные узлы использовано крноэндоскоппческое устройство (Задорсоан В.Н. и соавт., 1980). Крповоздействпе осуществляли на 20-24 день менструального цикла после диагностического выскабливания. Замораживание стенок голостп матки проводили прицельно.пли тотально, в зависимости от локализации гиперпластлческого процесса. Во второй группе осуществляли криовоздействле по аналогичной методике с назначением с первого дня после воздействия ишуношдулятора тгалалина по 5 мг внутримышечно в течение 5 дней, с 30 дня после воздействия 39 непщи-, нам такой курс повторен.

Оценка общего клинического эффекта проводилась в процессе лечения, а также через 3, 6, 12, 24 месяца поело воздействия

у всех больных. Результаты обрабатывались с помощью общепринятых методов математической статистики. Во время настоящего исследования проведено 120 генеалогических исследований, 280 УЗ-сканированлй органов малого таза, 200 гистероскопий, 200 раздельных диагностических вкскабливазшй слизистой тела матки и -'гистологических ссскобов соответственно, проведено 120 определений содержания I7-KC в суточной моче, определены 4500 показателей иммунной системы, определены показатели уровня гонадо-тропшх и половых стероидных гормонов в плазме периферической крови (204 определения). ' .

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОЕСГОЕНИЕ

На первом этапе исследования была изучена возможность и эффективность применения тималина при гиперплазии эндометрия в эксперименте на 60 самках морских свинок. При оценке динамики установлено, что по мере возрастания количества инъекций синестрола (6, 10, 19 мг) размеры матки увеличивались, серозный покров ее приобретал синюшно-багровый оттенок. На развезе слизистая оболочка рогов и тела матки была синюшной, складки гипертрофированы. Масса матки возросла с 2,0-0,21 г в норме до 3,5* ±0,3 г (Р-£ 0,001). У всех животных было отмечено увеличение массы печени, селезенки, яичников. Наиболее эти изменения были выражены при получении 10 и 19 мг синэстрола. На фоне 6-и и 10 мг слнэстрола в слизистой непарного отдела матки образуются сосочки, имеющие инфильтрированную лейкоцитами соединительнотканную основу и покрытые столбчатыми элителиоцйтами. Введение 19-мг синэстрола характеризуется образованием железистых струк- • тур,-в которых имеют место железы в различной стадии формирования. -

В парном отделе матки развивается железистая гиперплазия эндометрия, выраженность которой зависит от количества вводимых эстрогенов. Введение 6 мг синэстрола вызывает развитие умеренно выраженного гиперпластического- процесса матки, введение' 10 мг синэстрола приводит к развитию келезисто-кистозной гиперплазии эндометрия, введение'19 мг синэстрола приводит к развитию выраженной ;;:елэзксто-кистозной гиперплазии эндометрия, что соответствует результатам исследований Я.С.Кленицкого (1966), 0.И.Топчиева (1267),' В.Н.Бапорожала (1982). Еще более длительное введение эстрогенов вызывает развитие фибромиом матки и аналогич-

них образований, в молочных железах морских свинок (Тодорцева: Î'.C., 1962; Гшшзутдпнова 3.M..I963,1965, 1967;; Вихляева- E.LÍ.,. Палладл Г.A., ISS2).

Тридцати животным с выработанной аелезисто-кистозной' гиперплазией. эндометрия в течение 5 дней вводили внутримышечно: тималин из расчета 0,4 кг в сутки на одну особь (0,1 мггна:. 100 г массы тела). Пятнадцать животных контрольной группы: получала в те se сроки по 1,0 мл физиологического раствора (растворитель тшлалина). На фоне приема тшалдна падежа животных; не: наблюдаюсь. У всех наблюдалось улучшение аппетита, шерсть .стала блестящей, перестала выпадать. Бо время вскрытия животных:-установлено, что в опнтпой группе катка бнла бледно-розового: цвета, масса ее уменьшилась до 2,6±0,1 г (?<с 0,01), слизистая: на разрезе - розового цвета, складки ее несколько утолщенн.. Печень, надпочечники макроскопически без видпмнх патологический: изменений. Иорфогя с т охикпчо с к ое исследование тканей матки продемонстрировало появление участков эндометрия- обычного морфологического строения. Полученные результата согласуются с. таковы— _ ш А.И.Даниленко и соавт. (IS87).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о. возможности и эффективности применения тималияа при пшерпластических процессах эндометрия. Возможный механизм этого явления основы—, вается на том факте, что регуляторнне пептиды тпиуса обладают: • ларааденогшюфизарным действием на гипотатамачесш:е структура: ' мозга (Порозов В.Г., 1987). Установлено влияние тикалпна.нетолько на иммунологические показатели (соотношение хелперок ж. -супрессоров, фагоцитоз, экспрессия дафференцировочвых антигейов. на поверхности лимфоцитов), но и регулируицее действие на внутриклеточные биохимические процессы, а такге ингЕбярупцее действие на глюкокортглотэднуэ функции надпочечшгазв (Хавпнсон H.X.-, IS87), способствуя нормализации соотношений гипоталамус - гипофиз - надпчечнЕкк и, соответственно, яичники.

На оснсваЕЕИ полученных экспериментальных данных наш был разработал сочетавши криохирургический с гикалпном метод лечения больных с миомой матки и глперпластлчсскими процессам эя-докетрпя.

Е результате проведенного обследования 120-п большие сдавлена высокая степень наследственной отягощенноета"в I в.Е поколениях родственников - прежде всего опухолями различной лс:са.т.:-

зации (40% женщин). Миома матки и гиперпластические процессы эндометрия имела место у родственников каздой 3-ей больной, что соответствует данным, полученным Е.В.Уваровой и соавт. (1987), отметившим у родственников 44% обследованных больных наличие опухолей половой систещ. Наиболее часто встречался женский тип морфогракм с различным! отклонениями (35,8;"?). В то se время морфотшш, отражающие различные гормональные нарушения в основном по типу ¿шдрогешзацил, определены в 64,1$. Е.В.Уварова и соавт. (1987) отмечают такие отклонения в 2/3 наблюдений.-Возраст менархе в основном (71$) не отличался от норм соответствующей климатической зоны, но менструации были длительными и обильными. Практически все женщины рожали (95,250 и делали аборты.(90,2%). В то же время осложнения гестационного процесса имели место у 62,352 пациенток, а у 50# больных наблюдались различные осложнения в родах. Аналогичные данные приводят в своих работах Е.М.Вихляева, Г.А.Паллада (1982), Н.П.Алексеева (1987), Е.В.Уварова и соавт. (1987). У 74,2$ больных выявлена экстрагенитальная патология. Изложенные факты, по "нению Е.М.Вихляевой, Г.А.Паллади (1982), О.В.Хаит (1987), могут являться фоном для снижения реактивности адаптационных возможностей организма и, в свою очередь, для развития миомы матки и гиперпластических процессов эндомегряя.

Основными жалобами были боли внизу живота у 55% яеншин, ■ гиперполименоррея у 60 (50%) пациенток, ациклические кровотечения на фоне задержек менструации - у 34-х (28,3$), мажущие кровянистые выделения из половых путей различного характера - у 32-х (27,7%), слабость и головокружение - у 44-х (37$).

Проведенное ранее гормональное лечение оказалось неэффективным у всех больных, которым его осуществляли.

Следует отметить, что у 62 (51,7$) женщин развитие заболевания осуществлялось на Фоне монофазного менструального цикла,, у 58-и (48,3$) пациенток менструальный цикл был двухфазным, причем у 7-и из их числа с недостаточностью лютеиновой ф^зы. На возможность развития гиперплазии эндометрия на фоне сохраненного менструального цикла указывают Н.П.Алексеева (1987), ЛЗ.М.Бихлясва и соавт. (1987). 7 всех больных имела место миома ' катки. Средние размеры последней по данным ультразвукового ска-шроьешня составила 73,9-2,55 мм и 64,6±2,1 мм. Состояние эндо-

метрик, а таске наличие внутриматочиой патологии оценивали при помощи гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба, что является наиболее информативным и дает возможность четко оценить вид патологического процесса (Стршкаков А.Й. и соавт., 1987).

Поделизистые миоматозные узлы и межмышечные с центрипеталь-ным ростом общими размерами от 1,5 до 5 см были обнаружены у 30-и пациенток, причем у 12-и из них эндометрий был в фазе пролиферации, а у 18-и - в фазе секреции. 7 75-и женщин выявлена -гиперплазия, а у 15-й - полнш эндометрия.

У всех больных, заболевание которых развилось на фоне, двухфазного менструального цикла, в первой фазе последнего было от--мечено повышение концентрации ОТ по сравнении с контрольной группой. У кенщин с ансвуляторнкм менструальным циклом аналогичная ситуация наблюдалась при сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия. Повышение концентрации ФСГ у обследованных больных является, по-видимому, отражением общей возрастной перестройки в системе гипоталамус - гипофиз - яичники (Вихляева Е.Ы., Паллади Г.А., 1582). Указан®..! изменения со стороны концентрации ФСГ выявлены у всех женщин с миомой матки л гиперплагт зией эндометрия и лишь у части пациенток только с миомой, что свидетельствует о роли. изменения функции передней доли гипофиза-в патогенезе гипергогастических процессов эндометрия (Савельева ' Г.М., Серов В.Н., 1980). На фоне.выявленных изменений со сторо-. ны гормонов гипофиза измененной оказалась и функция яичников, что проявилось в нарушении соотношений экстрогены - прогестерон у всех больных с сочетанной патологией матки. Так, во 2-ой фазе" менструального цикла имеет место тенденция (Р< 0,05) к повышении концентрации Е£ с одновременным достоверным (Р< 0,001) снижением концентрации прогестерона. Такое же соотношение сохраняется у больных с миомой матки и гиперплазией эндометрия, развившихся на фоне анбвуляторного менструального цикла. Такое соотношение стероидных гормонов является характерным для больных с миомой катки и гпперлластпческпми процессами эндометрия (Вихляева Е.П., Паллади Г.А., 1982). В то ке время в развития гиперплазии эндометрия имеет значение не только повышение уровня эстрогенов в крови, но 'п. продолкиге.гыюе действие небольших концентраций эстрогенов - хроническая относительная гаперэстро-

ггения.'(Налгав.П., 1973; Савельева Г.!.!., Серов В.Н., 1980), что ..-характерно для наших больных с сохраненным менструальным циклом.

: Изучение состояния Т- и В-лиы^оцатарных систем у больных с ггаперпластичесюши процессами матки, развившихся на фоне двух-• .фазного .менструального -цикла, выявило целый ряд нарушений. Как ,ук£ -.отмечалось, у всех больных только с миомой матки имелись лтодслнзистые ьяомамзше узлы, наличие которых обусловило хро-:жчеехуа::постге;,:орраг;!ческузо аксшю. Такое сочетание, по-види--.мому, обусловило у этих женщин выраженную ишуносупресси». .Аналогичные результаты были получены и Ю.П.Вдовиченко (1988), .обнаружившего икмуносупрессию у данной группы больных к як клеточного (достоверно снижены абсолютные показатели Той, Т^, Т^. и ГТу ), ::так и гуморального иммунитета (достоверно снижены абсо-^пютныегжжазателиВ0^, Ви и концентрация иммуноглобулинов А иТЛ).

;.У-.больных с гиперплазией эндометрия преимущественные нару-1шешш:зЕявлены со стороны Т-систеш лимфоцитов. Изучение субпо-шуляций-Т-лаыйоцйтов продемонстрировало, что у больных с ишер-иалазией-.эндометрия происходит снижение количества Т^-клеток згри неизмененном состоянии , в связи с чем происходит досто-зерное ;снвжение коэффициента Т^- Пу . Аналогичная ситуация наб-,-лвдается/у больных с ракш эндометрия как при 1-ом, так и при И-омггпатагенетическоы вариантах (Еахвдзе Е.В., 1383).

:31з-.б0 больных, которш было проведено сочетанное криохирур-ггическоезс тшдадиком воздействие, 39-и через месяц после опера-лдаи гбыл.-шроведен повторный курс тималина. После завершения опе-;:ряцш1, таерез 40-60 минут начиналось развитие отека тканей, экс-.судация. ЗВсего за послеоперационный период выделилось около •ЗООтакссудата, что соответствует дашшгл' В.Н.Запорожана (1982). 'До-видшолгу, в этот период происходит паралич нервных окончаний, глолшается сосудистая цроницаеыость и, как следствие, экссуда-лзря (Запррсссан В.Н., 1982). У 45-и (37,55?) женщин, криовоздей-.ствие-.эндометрия которых осуществляли на фоне длительного ацик- * .лического .кровотечения, кровянистые выделения прекратилась в тачание ,6-12 часов после операции. На 3-4 сутки формируется не-ироз лканей, образование и всасывание в кровь значительного ко-лачоства.-г.протеолитпческах ферглентов. Последние в дальнейшем обуславливают рассасывание некротических тканей с последующим -развитии,глтранулявдй (Залоролан В.Н., 1982). Из 60-и женщин,

подвергшиеся внутрпматочному криовоздействию, 34 предъявляли различного рода жалобы. На возможность тшшх осложнений указывали В.Н.Запорояан (1982), Т.М.Ллтышелко (1984). Для дотирования указанных осложнений мы использовали физиотерапевтические методы, в частности низкочастотную магнитотерапию, препараты калия, противовоспалительную терапию. Через месяц после воздействия менструации наступили у 44-х (73,3%) женщин, а у 16-и (28,7$) пациенток переходного возраста - аменорея.

Ближайший положительный эффект сочэтанного криохирургического с тжалином метода лечения заключался в улучшении общего состояния больных, повышении аппетита, общего тонуса; сокращении количества экссудата; сокращении Бремени пребывания в стационара. Можно полагать, что этот эффект обусловлен способностью цитомединов восстанавливать специфические функции органов и тканей в случае угнетения. В качестве одного из механизмов действия цитомединов предполагается их регулирующее влияние . на функцию рибосом, а также способность восстанавливать и сохранять регуляторные механизмы синтеза белка, что приводит к нормализации гомеостаза (¡,'орозов В.Г., 1987; Хавинсон В.Х., 1987; Яковлев Г.М., 1987). Появление различных кратковременных реакций на введете препарата у 24-х (40$) пациенток может быть обусловлено центральным механизмом дейс^ия тималина (Кожемякин Л.А. и со£ЗТ., 1987). Совокупность этих механизмов, возможно, и обеспеч ~ает кратковременные реакции со стороны органов и систем, которые были когда-либо нарушены. Через месяц после со-четанного криовоздействия у 50-и (83,3$) пациенток наступили менструации, а у 10-и (16,7$) женщин переходного возраста -аменорея. Размеры матки уменьшились с 75,3^4,65 мм, 62,0^2,83 мм до 62,5*3,28 ми, 51,0±3,68 мм' после криохирургического ь с 73,1±3,2 мм, 65,8±2,68 мм до 63,2±2,45 мм, 52,3*3,92 мм после сочетанного воздействия. На уменьшение размеров матки после внутриыаточного криовоздействия указывали и Т.М.Литвиненко (1984), Н.П.Алексеева (1986). В результате изучения состояния иммунной системы после криохирургического и сочетанного о тима-линда воздействия установлено, что по сравнению с исходным фоном у больных, подвергнутых изрллроваяному криохирургическому воздействию, отмечено вреыенноё повышение количества Т -клеток (преимущественно хелперн). Однако уже через 1,5 месяца их коли-

чесгво возвращается к исходному уровню. Таной временный стимулирующий эффект был также описан В.Н.Запорсжансм (1983).После применения ссчетанного криохирургического с тиыа том воздействия у 51-ой пациентки было отмечено улучшение общего состояния, выражении!! положительный клинический эффект, а у 9-и такой результат получен не был. Следует, однако, отметить, что из этого числа болышх 6 были прооперированы, а у остальных' улучшение состояния наступило в более отдаленные сроки (3-6 месяцев). Изучение состояния иммунной системы продемонстрировало, что в основной группе больных применение тиматена способствовало нормализации содержания хелперов и супрессоров и, следовательно, повышению индекса Т^А¡¡'. Известно, что ишалин оказывает модулирующее действие на показатели клеточного жмунитета и при использовании в комплексном с гормонотерапией и опратквным лечением больных раком эндометр;л (Бахидзе Е.В., Еохкан Я.Б., IS87). Следует отметить, что в результате применения одного курса тнмалина нормализация иммунологических показателей наблюдается в течение I месяца. Применение 2-го ;;урса способствует поддержанию.этих показателей на достигнутом уровне. Введение тималина способствовало изменению и показателей В-спстемы лимфоцитов. Маяно полагать, что изменения со стороны В-сгстемы лимфоцитов обусловлены кооперацией Т- и Б-клеток, в частности, способностью Т-хзллеров совместно с макрофагами включать В-лшйоциты в антителогенез (Петров Р.В., 1987). У 9-и пациенток, состс ле иммунной системы которых оценивали отдельно, введение тикалина не привело к нормализации соотношения l^/Ty в течение всего периода наблюдения, а аз показателей В-системы лишь после 2-го курса кратковременно повысилось процентное содержание Вы, концен-рация ig м и Ig А с одновременном склжением общего количества лейкоцитов б периферической крови. Можно полагать, что у этих больных имеет место щ.мунологлчаская толераьлюегь, обусловленная, по-видимому, значительным повышением у этих женщин содержания Т-супрес-соров. Последнее может бить обусловлено неблагоприятным эндо-криыалл (фоном, отсутствием нормальных соотношений в системе эстрадиол - прогестерон. В то ле время улучшение состояния 3-5с пащелток через 3 и 6 месяцев после воздействия дает возможность предположить ргличие отсроченной реакции на лечение.

В результате обследования больных через 3-12 месяцев после воздействия установлено, что в группе большие, перенесших изо-

лировшшое криовоздействле, нормализация менструального цикла имела место у 35-и (58$) пациенток, у 16-и (27$) переходного возраста наступила аменорея. Б группе больных, перенесших крао-воздействие с тималнном, нормализация цикла отмочена у 40 (67,1) пациенток, а наступление аменореи - у 14 (23$). Лначогичнш! положительный эффект криохирургического вмешательства с восстановлением менструальной функции у женщин репродуктивного возраста и наступлением аменореи в переходном отмечали В.Н.Запорожан (1982), Т.Ы.Литвиненко (Г985), Н.И.Алексеева (1986). Из этой группы больных менструальный цикл не нормализовался у 9 (15$) женщин. Из них у 5 (8$) больных с тотальной гиперплазией обнаружено рецидивированле гиперпластического процесса, что привело к назначению гормонотерапии, а 4-м {!%) пациенткам било проведено оперативное лечение по поводу рецидива тотальной гиперплазии и невозможности применения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагеялтальной патологии. Одна больная прооперирована из-за нарушения питания в мишатознок узле.

В группе болышх после сочетанного с тималнном лечения отсутствие эффекта отмечено в 6-и (10$) случаях. Особый интерес представляют 9 больных, у которых клиническая реакция на тима-лин была вирачсена слабо. Следует отметить, что шесть прооперированных женщин входили в число этих пациенток. У 3-х из этих -. больных имела место тома матки в сочетании с гиперплазией эндометрия. Эти данные согласуются с данными Г.Н.Мшпашой, В.Е. Вольф (1984), О.В.Хаит (1987) о наименее благоприятном состоянии иммунной системы у женщин с сочеташой патологией, развившейся на фоне некрообменьых нарушений. В результате проведенной через 3-6 месяцев контрольной гистероскопии обнаружено, что из 60-и больных, подвергшихся внутриматочному крновоздействиа, у 30 (50$) женщин была отмечена деформация полоста матки аз треугольной полость стала цилиндрической. У 8-и (15$) больных бнла повторно обнаружена гиперплазия эндометрия, у 16-и была обнаружена истонченная атрофичная слизистая,'у 35-и - секреторная трансформация. Из 12-и больных с подслизистыми мчсматозными узлами у 8-и при повторной гистероскопии узел обнаружен не был. В то же время у 4 ненщин отмечено уменьшение узла на 40-50$. . Такая картина наблвдалась у тех больных, размеры лодслизистой миомы которых соответствовали 4-5 см. В результате потребовалось повторное.криовоздействие.

Проведете контрольной гистероскопии у больных, подвергшихся внутриыаточному криовоэдейсгвмо с тшалином, продемонстриро-' вало, что лишь у 3-х (5$) женщин имела место деформация полости матки. У 3-х (5$) больных была повторно обнаружена гиперплазия эндометрия, у 14-и была обнаружена истонченная атрофическая слизистая, у 43-х - без к рушений. Из 18 больных с подслизистыми миоматозкши узлами у 9-и (15$) при повторной гистероскопии узел обнаружен не был. Из 9 женщин с узлами больше 3 см у 3-х отмечено уменьшение узла на 40-50$. Э^.м больным также произведено внутркмат очное крповоздействие. У 6-и обнаружены подслизистые миоматознне узлы больше 4 см в диаметре. Ташке обнаружено, что при размерах подслизистого мло. атозного узла до 3 см полной деструкции удается добиться после однократного крловоздействия. При размерах подслизистого миоматозного узла больше 3 см после однократного крио^ (^действия удалось добиться уменьшения разме-рсв на 50$, что потребовало повторного рповоздействия. При размерах подслизистого узла 5 см и более полной деструхсции образования добиться не удается и показано оперативное лечение. Эти даншге согласуются с данными Т.М.Литвиненко (1985), которая также указывает на эффективность лечения поделкзкетнх узлов.

Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения через 3-12 месяцев продемонстрировало, что эффективность криохирургического воздействия составила 85$, а сочетанного криохирургического с тималином ЭС$. Нормализация ме—;труального цикла после изолированного криовоздействия тлела место у 35-и (58$) женщин, а после сочетанного - у 40 (68$).

Обследслание через 1,5-3 года шестидесяти девяти пациенток продемонстрировало отсутствие рецидивов гкперпл"стпческих процессор эндометрия$ роста миомы матки.

Проведенные исследования позволяют заключить, что криохирургический с тималцном метод лечения глом маткл и гг.перпласти-ческих процессов эндометрия является высокоэффективным, способствует восстановлению функциональной полноценности органа.

ВЫВОДЫ

I. Применение тималина при гиперплазии эндометрия приводит к уменьшению гипертрофии мшечных слоев, нормализации структуры желез, снижению тпгшш слизистой оболочки матки с появлением участков эндометрия обычного шорфологичосного строения.

2. У больных с миомой матки с преимущественно подслизистым расположением узлов и сопутствующей постгеморрагической анемией имеет место снижение содержания как Т~, так и В-лимфодатов. Наиболее выражены эти изменения во 2-ой фазе цикла со сторрны показателей В-систеш лимфоцитов.

3. Наличие гиперплазии эндометрия обуславливает снижение количества хелперов с одновременным повыиением количества оу-прессоров.

4. Сочетанный криохирургический с иммуномодулятором тимали-ном метод лечения миом матки и гиперпластических процессов эндометрия вызывает нормализацию функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, способствует нормализации соотношений иммунокомпе-тентных клеток.

5. Результаты дифференцированного применений различных методов сочетанного 1фиохирургического с тамалином лечения продемонстрировали его высокую эффективность (905?) при стойкой гиперплазии эндометрия, подслизистнх миомах матки. ,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСГ.ШНДАЦИИ

Эффективность кркохируртаческого метода лечения миом матки и гиперпластических процессов эндометрия зависит от правильного выбора показаний к лечению. Ими являются нарушения рецепторного .аппарата матки при ненарушенных показателях эндокринного гомео-стаза, неэффективности ранее проведенной гормональной терапии, наличие противопоказаний к последней, а такяе обнаружение-у больных с указанной патологией подслизистнх миоматозных узлов или узлов с центрипетальгм ростом до 4 см в диаметре.

Криохирургический метод лечения является единственным из всех существующих на сегодняшний день методов лечения не угнетающим, а стимулирующим иммунную систему. Однако существенного влияния на функциональные свойства Т-клеток, в основном определяющих напряженность противоопухолевого игд^тштета, криохирургическое воздействие не оказывает. Применение иммуномодулятора ти-малина способствует нормализации противоопухолевого иммунитета Я существенно повышает надежность лечения больных с миомой матки и гипергогастическими процессами эндометрия.

Для верификации диагноза всем больным на конечном этапе обследования необходимо производить гистероскопию, во время которой определяют локализацию и распространенность патологического процесса. При тотальном изменении эндометрия производят ^срио-

воздействие на все стенки полости матки после предварительного . удаления эндометрия выскабливанием. Для этого криохирургический зонд устанавливают последовательно в трех-шести точках полости матки в зависшости от'величины полости матки (в углах полости матки, в дне, по центру, в средней трети правой и левой стенок полости матки, а также за внутренним зевом по центру- экспозе- ' ция ка-здого воздействия 3 млн). Б случае обнаружения очагового патологического процесса рекоменпуется воздействие только на патологически измененные ткани, л количество точек определяется лечащим врачом в зависимости от площади измененного эндометрия. Участки патологически измененных тканей при этом должны перекрываться зоной замораживания на 2-3 мм. Независимо от объема криохирургического воздействия рекомендуется применение иммуно-модулирущого препарата (тшалин), нач! :ая с первого дня послеоперационного периода по 5 мг внутримышечно один раз в день в течение пяти дней. С тридцатого дня после воздействия курс лечения препаратом тималин в указанной дозе рекомендуется повторить.

Предлагаемый способ лечения рекомендуется применять у больных с миомой матки и пшерпластическши процессами эндометрия, у которых выявлены нарушения иммунного гокеостаза, особенно в Т-клеточиой системе иммунитета. Размеры миомы не должны превышать 10 недель. При обнаружении чодслкзистого узла более 3 см в диаметре при однократном криохирургическсл воздействии добиться его деструкции не удается. В связи с этим обязательным после внутриматочного криовоздействия является проведешю контрольной гистероскопии через шесть месяцев после воздействия.

Таким образом, комплексный криохирургический с гимашшом метод лечения миом магкл и гиперпластических процессов эндометрия может.служить методом выбора в общей схеме лечения больных с доброкачественным^ заболеваниями эндо- и миометрия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ' ДИССЕРТАЦИИ:

I. Патогенетическое обоснование сочотанного криохирургического с гормональным лечения гиперпластпчоских процессов матки // Механизмы криоповреждения и криозацптц биологических объектов: Тез.докл. II Всесоюз. конф. - Харьков, 1884. - С. 44 ' (в соавт. с Т.М.Литвиненко).

2. Сцдоскопия в диагностике и криохирургическом лечении подслизистых миом матки //Респ. науч. конф, по эндоскопии: Тез. докл. I Респ. науч. конф. - Кишинев: Штиинца, 1286. - С. 241

(в соавт. с О.В.Хаит, Ю.П.Вдовиченко, С.М.Тельником).

3. Состояние иммунной системы у больных с гиперпластическими процесса].ш матки // Методология, организация и итоги массовых иммунологических исследований: Тез. докл. Всесоюз. конф. - Ангарск, 1987. - С. 162 (в соавт. с О.В.Хаит, К.П.Тумасян,

С,М.Игольником, В.H.Запорожаном).

4. Применение тималина в комплексном лечении гиперпластических процессов матки // Роль пептидных биорегуляторов (цито-мединов) в регуляции гомеостаза: Тез. докл. науч. конф. - Ленинград, 1987. - С. 40 (в соавт. с В. II. Запорожаном, И.К.Прес-няк, К.П.Тумасян, Е.В.Найдиной).

5. Авторское свидетельство СССР Jí I39887I от 1.02.88 г. Билл. 15 20 от 30.05.88 г. (в соавт. с В.Н.Запорожаном, В.Ф.Нагорной, О .Б. Хаит, В.Н. Низовым); "Способ диагностики аденомиоза".

• 6. Авторское свидетельство СССР 15 1428382 от 8.06.88 г. Бюлл. Я' 37 от 7.10.88 г. (в соавт. с В.Н.Запорожаном, О.В.Хаит, В.Х.Хавинсоном, И.Н.Пресняк, В.Г.Морозовым). "Способ лечения гиперпластических процессов матки".

7. Использование сверхнизких температур и иммуномодулято-ра для лечения гиперпластических процессов матки // Информационное письмо. - Киев, 1987 (в соавт. с В.Н.Запорожаном, 0.В.Хаит, В.Г.Морозовым, В.Х.Хавинсоном, И.Н.Пресняк).

8. Изменение показателей иммунной системы как фактор риска при гиперпластических процессах репродуктивной системы // Тез. докл. Всесоюз. конф. и Пленума проблемной комиссии "Охрана здоровья женщины вне беременности", - Рига, 1985 (в соавт. с В.Н.Запорожаном, В.Ф.Нагорной, 0.В.Хаит, Ж.А.Красновой).

9. Комплексное криохирургическое с тимьлином лечение гиперпластических процессов эвдо- и миометрия // Криобиология. -1988. - 15 2. - С. 43-47 (в соавт. с В.Н.Запорожаном, О.В.Хаит, В.Г.Морозовым, В.Х.Хавинсоном, И.Н.Пресняк). .

10. Клиническое обоснование эффективности криохирургического метода лечения подслизистых миом матга // Сб. науч.трудов "Итоги и-достижения научных исследований в гинекологии". -Москва, 1988. - С. 203.

Материалы диссертации доложены:

1. Всесоюзном симпозиуме и Пленуме проблемной комиссии "Охрана здоровья женщины вне беременности". -.Рига, март 1985 г.

2. На международной конференции "Достижения и перспективы развития криобиология и криомедицшш". - Харьков, февраль 1988 г.

3. Всесоюзной школе семинаре молодых ученых "Научно-технический прогресс в гинекологии" и Пленарном заседании Проблемной комиссии "Охрана здорсзья женщины вне беременности" Научного Совета по акушерству и гинекологии .АМН СССР,- Красноярск, июнь 1988 г.

4. Заседай7-! областного, общества акушеров-гинекологов, ноябрь 1985 г.

5. Итоговой конференции молодых ученых и специалистов Одесского медицинского института им. Н.И.Пирогова, 1985, 1986, 1987 гг.