Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Применение крио- и кри-СМТ терапии больным гонартрозом с реактивным синовитом

Министерство здравоохранения России РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

РГ6 од

На правах рукописи УДК [616.72-002.775-06 : 016.72-018.36-002]-085.84

ДАШ И НА

Татьяна Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ КРИО- И КРИО-СМТ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫМ ГОНАРТРОЗОМ С РЕАКТИВНЫМ СИНОВИТОМ

14.00.34 — Курортология и физиотерапия 14.00.39 — Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ России.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ Доктор медицинских наук, проф. В. Д. ГРИГОРЬЕВА. Доктор медицинских наук С. Б. ПЕРШИН.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, проф. Э. Р. АГАБАБОВА. Доктор медицинских наук А. А. МИНЕНКОВ.

Ведущая организация, дающая отзыв о научно-практической ценности диссертации, — Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии и медицинской реабилитации МЗ РФ.

Защита диссертации состоится _» _ 1994 г.

/4

в ~_ часов на заседании специализированного совета

Д 074.01.01 по защите диссертации на соискание ученой степени доктора наук по специальности 14.00.34 — Курортология и физиотерапия при Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ РФ (121099, Москва, Новый Арбат, 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «^О » ____ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Е. А. ТУРОВА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работ. В современной ревматологии проблема лечения и медицинской реабилитации больных остеоартроэом (ОА) занимает одно иа ведущих мест. Это объясняется большой рас-просроотраненностыо заболевания (60 - 70Х ревматических болезней), поражением лиц работоспособного возраста, высоким процентом временной нетрудоспособности больных и их инвалидности ( Астапенко М. Г., Насонова а. А. 1931-1992, Беневоленская Л.Н.1990, Павлов В.П., С.С Ожог и др.1993. Атог В.,1989).

Гонартров (ГА), сочетающийся с частым развитием вторичного синовита,одна из наиболее неблагоприятных форм заболевания. При этом, усугубляя деструктивные процессы в суставных тканях, синовит в значительной мере ограничивает использование большинства физических факторов, снижая эффективность лечения, удлиняя сроки нетрудоспособности больных. Поэтому успешное лечение ГА с синовитом имеет особое медико-социальное значение (Болотина Л.Ю. 1988, Карякин А.Н., Михайлов Е.Е. 1990).

Несмотря на то, что вопросы лечения ГА с синовитом разрабатывают давно и подходы к этой патологии крайне разнообразны, результаты реабилитации этих больных часто недостаточно эффективны (Астапенко М. Г., Насонова В. А. 1989-1992, Григорьева В. Л. 1090 - 1992, БЬ.Штоу, Р.Токтакоу 1993). Все это указывает на необходимость поиска новых мэтодов восстановительного лечения больных ГА с вторичным синовитом.

В последние годы га рубежом одним, ив популярных методов лечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата является локальное холодовое воздействие. Этот способ физиотерапии стал разрабатываться и в нашей стране. Криотерапия (КГ) проводится о использованием различных охлаждающих веществ аппаратным и беэаппаратным способом (Григорьева В. Д., Суэдаль-Шщкий Л. в. 1900 - 1992, РПпке 1984 - 1991). Локальная КТ оказывает обезболивающее и рплаксирущее действие, уменьшает

явления воспаления. Появившиеся в последние годы даничные публикации о сочетанных методах применения холодоеого воздействия и электрического тока, свидетельствуют о положительном их влиянии при ряде заболеваний суставов, однако, они недостаточно разработаны (Костадинов Д., Краев Т.1087, Григорьева В.Д.. Суэдальницкий д.в.1892).

Целью исследования явилось выявление лечебных и реабилитационных возможностей крио- и криоэлектровоздействий с использованием синусоидальных модулированных токов (СМТ) у больных ГА с вторичным синовитом. В этой связи в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить действие КТ и крио-СМТ терапии на клиническое течение ГА.

2. Выявить у Сольных ГА особенности влияния локального воздействия холода и его сочетания с СМТ на воспалительный процесс в суставе, регионарное кровообращение, микроциркуляцию и отдельные показатели иымунногормональнаго статуса.

3. Провести сравнительный анализ эффективности изучаемых методов у больных ГА с синовитом по непосредственным и отдаленным результатам.

4. Разработать методики применения холода и крио-СМТ на суставы больным ГА, определить дифференцированные показания к их назначению.

Научная повязпа. Разработана новая эффективная методика лечения больных ГА с вторичным синовитом - крио-СМТ терапия. Показано благоприятное действие локального примепния холода и крио-СМТ (КСМТ) на кдиничес яе проявле-ия ОА. осложненного синовитом. Установлено положительное влияние изученных факторов на основные патогенетические звенья ПА с реактивным сичовитом: воспаление, нарушения в обменных процессах, периферическом кровообращении, состоянии иымунногормональной системы. Выявлена, что более выраженный леч дай эффект КСМТ по сравнение с криовоздействиом при ГА обусловлен потенцированием благоприят-

ного действия гбоих физических факторов на организм больного.

Практическая цапиость. Предложен новый метод физиотерапии крио-СМТ для лечения Сольных ОА с синовитом. Выявлено положительное действие КТ и КОЯ на течение периартрита и лимфове-нозную недостаточность. Разработаны дифференцированные показания к применению КТ и КШТ в лечебном и реабилитационном комплексе Сольных ГА с синовитом. Данные методики могут Сыть применены в любом медицинском и санаторно-!сурортном учреждении.

Виедрошю. Результаты кссл-дования внедрены в практику и применяются в поликлиниках г.Москвы и Московской области . Подученный материал исполь8ован в подготовке методических рекомендаций "Новые методы физиотерапии для лечения Сольных о заболеваниями суставов", составленных коллективом авторов.

Апробация работа. Основные положения диссертации доложены на итоговой научной сессии РНЦ реабилитации и физиотерапии 16 марта 1993 года.

Пубякиадш. По теме диссертации опубликована одна статья в журнале " Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК ", одна статья в журнале "Физикална, курортна и рехабилитационна медицина" (Болгария) и тезисы на I съезде иммунологов России.

ОЗъса я структура /зжсортсгсгн. Диссертация изложена на /¿О страницах, состоит ив введения, пяти глав, обсуждения,выводов и практических рекомендаций. Работа вшючает таблиц и /0 рисунков. Список литературы состоит из»2/«?работ. Из них /ЯЛ отечественных и М зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материала п кэтояа тдофзаява. Для решения поставленных в настоящей работе задач в отделении реабилитации больных с заболеваниями органов опоры и движения РНЦ реабилитации и физиотерапии Ш Рй под наблюдением находилось 112 Сольных ОА с вторичным синовитом в коленных суставах.

Постановка диагноза осуществлялась согласно клинико-диагностическим критериям ОА и вторичного синовита, предложенным

Институтом ревматологии РАМН с использованием допа штельных критериев ГА Ьецшвпеш. ^сем больным проводили рентгенографию коленных суставов, стадию артроза определяли по КоПегеп. Больные осоледовались по единым методикам. Клиническое обследование больных включало субъективные и функциональные методы с использованием унифицированной четырехбальной системы таблично-индексных карт Института ревматологии РАМН. Характеристика болей в коленном суставе ( в покое, ночью, при опоре на ногу, стартовая, после дня обычной физической нагрузки, при ходьбе по лестнице, блокадная, при пассивных движениях) оценивалась по реакции Сольного и по визуальной 10-тл сантиметровой шкале НозМезоп. Для обобщения различных характеристик состояния функции коленного сустава использовался индекс Лсксиа. Воспалительный процесс в {«зленных суставах оценивали по данным клиники (отек, гипертермия, боль, и др.). лабораторным показателям (увеличение в крови лейкоцитов, СОЗ, содержанию С-реак-тивкого белка - С-РБ, гексоз). С-РВ в плазме крови опрзделяли прецгаштационныы методом ( Н. С. Апйзгбоп и Ы. С. СогЬу 1950 г), гекгэдза - унифицированным оршновыы методом по Кум-бу (1076). О состоянии обмана соединительной ткани судили по уровню оксзшрошша в суточном содерзшшш мочи, используя метод Бергмана и Локален в модификации А. Я. Дьячковской (1976).

Состояние кшунной систеш оцзшшали по ряду тестов, дающих представление о функциональном состоянии клеточного и гуморального звеньев ишувитета. Количество Т- и и ~ лимфоцитов в периферической !фови выявляли по ¡¿"тоду М. .Зоп-иа! а1., (1972), используя - ыетодау Е- и ЕЛО - розетко-образования. СублопуляцконныЗ анализ.. проводившийся по ыетоду I. МогеЬЬа еЬ в1., (1275), позяошш адаыпгь две ^ушщиопальпо различные субпопулящш Т-гшфодагов; концентрацию

1са, 1еЗ» 1сЛ определяли . в радиальной 1йзд/нодиф£уош по 8.Ыапс1г>1 еЬ а1., (1535) о & лольР'шадзшц ыоноспецифичесши сывороток.

- Б -

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) антиген-антитело выявляли по методу M.Digeon et al.. (1977). У Сольных в крови исследовали уровень ТЗ, Т4, ПГ, АКТГ л корткзола радиоиммунным методом с использованием стандартных тест наборов отечественного и иностранного производства. Глюкокортикоидную функцию коры надпочечншсов оценивали по уровню 11-0103 в крови методом de Moor в модификации Н.А.Панкова и Я.И.Цветковой. О функции симпато-адреиаловой системы суд»_|ш по уровню адреналина, но-радреиалшш в суточном содержании мочи с использованием методики Э. Ш. Матлиной, Э. М. Киселевой и И. Э. Софиевой.

Температура кожи над коленным суставом регистрировалась с помощью термографии от аппарата "ASA - 680** - (Швеция). до применения одной из изучаемых процедур, сразу после нее,через 3, 24 часа и курса лечения (исследование проводилось совместно с Е. Н. Стрельцовой). Объем тканевого кровотока до и после лечения оценивали на двухдатчиковой радиометрической установке "ВЕКШ." и гамма-камере "LF0VSESL" с системой записи и обработкой результатов "EAtSiA-II* с помощью внутримышечного введения ( передняя больпеберцовая мышца ) СО ICu 133 Хо. (Sherf Н. P. et al., 1988). Состояние регионарной гемодинамики в пораженной конечности изучали с помощью реовавографии (Р8Г). с использованием электрокардиографической приставки РГ-4 (Кам-ранов А. Ю. 1986); исследование проводилось до, после 1 процедуры и курса лечения.

Для оценки эффективности лечения больных ГА с синовитом основные клинические, лабораторные, функциональные показатели сравнивали до и после леченигг. Использовалась унифицированная семибальная шкала с учетом отрицательной и положительной динамики. Усредненная сумма всех показателей характеризовала результаты лечения следующим образом: отсутствие эффекта при средней суше баллов от (-) 0,9 до (+) 0,0, улучшение - от 1 до 2 и значительное улучшения - свыпе 2 баллов. Оценивались и переводились в бальную систему лабораторные по^овате^л ьосла-

- о -

ления: СОЭ, С-РБ, гексозы, отсутствие динамики ко! рых соответствовало - "О баллов , нормализация - (+) "1 балл" , ухудшение - (-) "1 балл". Отдаленные результаты изучались при повторном по. /у-плении больных и анкетным методом черев 3-12 месяцев. Весь полученный цифровой материал обработан методом вариационной статистики с использованием критерия' Стьюдента (1), (X1- критерий Пирсона), различия принимались за достоверные при Р<0,05.

Ыотодзвш хочашш.Все больные в зависимости от применяемой методики были рандомиэированно разделены на три группы, которые оказались близкими по клинической карт:- ю заболевший, возрасту и полу.

40 больным 1 группы проведено лечение с помощью наложения аппликаторов, приготовленных в морозильной камере (шшус 10 -15°С). Температура аппликаторов у каашой поверхности в начале процедуры составляла 0°С, повышаясь к концу до О) 4.4-О.Б0С. Продолжительность процедуры И составляла 12 ышух. Больным 2 группы - СО человек, применяли воздействие СМТ от аппарата "Аышвтул&с - 4" черев те жо вшорожешые аппликаторы (КСМГ). Использовали стандартную методику: последовательно применяли 3-4 род работ, по Б-6 шшуг каждого. частота модуляций 70-50 Гц, глубина Б0-7Б%. 3 группе больных - 12 человек, проводилась СЫТ терапия через обычные прокладки по описанной выше методике. Всем болыш были созданы идентичные условия для проведения физиопроцедур. Бо время процедур КТ и КОЛ больше комфортно укрывались ео игбгжандо дополнительных потерь тепла. Лечебный комплекс у всех болышх 1 и 2 групп вклочал по 10 воздействий одним из физических факторов, проводимых ежедневно, а также лечебную гимнастику.

332 больных при поступлении принимали нестероидные противовоспалительные препараты. Указанный гсошшке составлял первый втап лечения.

Второй этап лечения больных полиостеоартрозом включал грязевые аппликации (I - 38°С), общие йодобромные ванны и пассах. У 61% больных второй этап проводился сразу после первого, а у 39% больных с целью изучения отдаленных результатов, он осуществлялся через 6-12 месяцев. В данном промежутке времени больные не получали дополнительных физиобальнеопроцедур.

РЕЗУЛЬТАТ!! ИССЛЕДОВАНИЙ.

До лечения у больных были типичные клинические симптомы характерные для ГА с вторичным синовитом; боли в коленных суставах в покое и при ходьбе, отек и повышение кожной температуры над ними, у 41 больного отмечалась болевая контрактура коленного сустава. Это подтверждало обоснованность выбора КТ, которая оказывает противовоспалительное, спазмолитическое и анальгетическое действие и в сочетании с низкочастотной элект- . ротералней существенно влияет на нервные, мышечные, сосудистые структуры, а следовательно и на функция сустава в целом.

Изолированный ГА с синовитом был у 39% и полиостео-артроз - у 612 Сольных. У всех (100 X) больных был вторичный синовит в 1 или 2 коленных суставах. Синовит умеренный и значительный отмечен - у 69%, субклинический и слабый - у 312 больных. I стадия ГА рентгенологически диагностирована у 14%, II -- у 29% и III-IV - у 57% больных. Явления периартрита выявлены у 90% Сольных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялись: варикозное расширение вен голеней и хроническая лим-фовеноБная недостаточность - у 34% больных, хронический тромбофлебит - у БХ. ИБС - у 16%, гипертоническая болезнь 1-11 стадии - у 18% больных, аденома предстательной ¡хелезы - у ах мужчин и ыиома матки у 10% женщин.

Лабораторные показатели воспаления в различной степе® были повышены у 82% Сольны?. При умеренном и значительной си-новите в крови бил повышен у 72% больных уровень гиксез;

у 262 - С-РБ И у 242 - СОЭ. Среди больных ГА с субк 'Шическим и сдайым синовитом толы у 122 выявлено повышение СОЭ. Окси-пролин у 382 больных превышал норму (III-IV стадии заболевания и рачдичн • выраженность синовита).

Изучение состояния иммунитета у больных ГА с синовитом установило разнонаправленные нарушения вне зависимости от пола. возраста, стадии заболевания выраженности и длительности синовита и числа пораженных суставов. Так, в целом выявлено уменьшение (Р<0,05) количества Е-РОК (Т-лимфоцитов) на 312. Количество у-клеток у 352 больных в относительном значении ц у 572 больных.в абсолютном значении на 242 и 612 соответственно были нижо физиологической нормы, хотя в целом по группам не были сниженными. Число лимфоцитов у Б02 больных на 262 в относительном и у 792 больных на 512 в абсолютном значениях -были ниже нормы, что отравилось в снижении иммунорегуляторного показателя на 412 у 672 больных. Количество сенсибилизированных лимфоцитов (РБТЛ) и инде.л антигенной стимулящ..; на ФГА не отличались от контрольных значений, однако данные показатели у 392 больных были выше физиологической нормы на 382 и у 542 больных сниженными на 502. Выявленные нарушения Т-звена иммунитета, по-видимому, способствовали развитию аутоиммунной агрессии, наличие которой подтверждалось повышением ЦИК в целом на 242 за счет 692 больных, а иммуноглобулинов класса IgG на 162 и IgA <*а 462 8а счет 672 и 702 больных соответственно. Количество ЕАС-РОК (В-лимфоцитов) в группах не отличалось от физиологической нормы, однако относительный показатель у 432 и гибсолютный - у 362 больных были повышенными на 302, сниженными на 412 в относительном эначении у 602 больных и на 432 в абсолютном значении у Б72 пациентов. Выявленный иммунный дисбаланс позволяет говорить о заинтересованности системы иммунитета в развитии и течении OA, осложненного синовитом.

Показатели катехоламинов ч моче, содержания в крови 11-ОКС, кортизона, тиреотропного гормона и тироксинана у боль-

ных не отличались от физиологической нормы и только трийодти-ронин был ниже на 29Х.

У больных с длительностью течения синовита (свыше 8 недель и торпидностыо к проводимой медшсаментозной терапии, было отмечено повышение концентрации в крови ЦИК на 441 и 180 - на 257. и 1(?А - на 557.. Эти изменения сопровождались у пациентов повышением количества В-лимфоциюв в крови в случав исходно низкого числа сенсибиль.ированных Т-лимфоцитов и уровня их митогеном индуцированной активности. Однако содержание В-клеток было не изменено у пациентов при исходно повышенном количестве сенсибилизированных Т-клеток и уровне их антигенной стимуляции. Таким образом, при длительном и часто рецидивирующем синовите отмечалась аутоиммунная агрессия, тоторая у 392 больных протекала по гиперчувствительности замедленного типа. У 612 больных она была, по-видимому, следствием снижения функциональной активности Т-эвена иммунитета, так как у больных с нормальным содержанием сенсибилизированных лимфоцитов и индекса стимуляции на ФГА отмечалось только снижение Е-РОК на 30% и увеличение 1вА на 2iX, что клинически выражалось непродолжительностью синовита. Аутоиммунная агрессия сопровождалась снижением содержания трийодтиронина на 607., уровеня катехола-минов (адреналина на 50Х и норадреналин на 48Х). Показатели 11-0КС в 1фови соответствовали нижним границам норм. Ото свидетельствовало о снижении функции надпочечников, щитовидной железы и активности симпато-адреналовой системы, что, возможно приводило к недостаточному участим гормонов в процессах восстановления хрящевой тка^и и потенцировании иммуной системы. Содержание кортизола соответствовало верхним границам нерпы, что может указывать на его значение в развитии вторичного синовита.

У больных ГА с синовитом выявлено нарушение нерн^зрич ческого кровообрацения, о чем свидетельствовали данные Географический индекс и артериальный кровоток У С С.; и ЭЛ

больных соответственно были выше физиологичес эй нормы (Р<0,05), венозный ottoi. и время распространения пульсовой волны у 90% больных были ниже ее контрольных значений. Объемная скорость мышечного кровотока у всех больных не вависила от ,стадии заболевания и выраженности синовита; она была снижена на 50% от нормальных значений (Р<0,05). Нарушение кровообращения в ногах усугубляло течение дистрофического процесса в тканях сустава.

Влнянш однократная процедур. Однократные процедуры КТ и КСМТ хорошо переносились больными. Оценка динамики клини-ко-функционального состояния больных на однокгтгную процедуру позволяла выявить особенности действия и преимущества каждой.

После криопроцедуры независимо от выраженности синовита больные отмечали улучшение своего состояния за счет умеренного снижения боли по визуальной шкале - на 2,3+0,1 сы. при падьпа- . ции в трех отделах коленного сустава - на 3,6+0,1 балда, при опуске по лестнице - на 1,0+0,1 балла, ночью - на а,0+0,1 балда. После локального воздействия холода наблюдалось увеличение объема движений в коленном суставе - на 12,1+1,1 град, и времени прохождения 30 м в максимальном для бодыюго темпе - на 4,9+0,8 сек.

На однократную процедуру КСЗЯ динамика всех показателей была более выраженной (Р<0,05), чем на воздействие одного колода. Так, боль по визуальной шкале сикалась - на 4,9+0,2 см, при пальпации в трех отделах коленного сустава - на 5,6+0,1 балла, спуске по лестнице - на 2,0+0,1 балла, н^-чьэ - на 1,5+ + 0,1 балла; объем движений возрос - нч 17,6+1,1 град, и время похождения 30 м - на 7,1+0,8 сек. Эффект был наиболее выраженным у больных о умеренным и выражавmm синовихсы, у некоторых отмечен "симптом забывания костылей".

Оценю однократной процедуры СМТ показала отсутствие динамики всех изучаемых клиник -фуяктщональных показателей еа исключением неюто^ого уменьшения боли по визуальной шеало -

на 1,0+0,1 см, в основном у больных со слабым и субклиническим синовитом. У больных ГА с выраженным и умеренным синовитом наблюдалось усиление ночной Соля, что требовало назначения анальгетиков и прекращении проведения СМТ - воздействий после 1-2 процедур, с последующим переводом этих больных на традиционные методы лечения.

Изучение изменения кожной температуры методом термографии в области коленного сустава непосредственно после процедур КТ и КСМТ выявило одинаковое ее понижение на 9-10°С. В дальнейшем происходило постепенное восстановление температурного градиента - через 1 час и 40-45 минут соответственно, с превышением исходного значения, после КТ через 1,5-? часа и КСМТ - 1 час. Последнее указывало на более активное и продолжительное включение кровообращения и обменных процессов после воздействий КСМТ, чем КТ. Это нашло подтверждение в данных РВГ, которые показали тенденцию (Р<0,1) к нормализации артериального притока и венозного оттока после КТ, и восстановление этих нарушенных показателей (Р<0,01) после КСМТ.

Положительное влияние КСМТ процедуры -на клиническое и функциональное состояние больных ГА о синовитом по сравнению о действием одного холода оказалось Солее вщшэшшм, что проявилось . достаточно стойким и продолжительна! еяальготичесгам эффектом, уменьшением болевой контрактуры коленного сустдза, увеличением объема движений,отчетливым улучшением пзрифэри-ческого кровообращения.

Шшягает курса лсчошл. По окончании курса КТ я КСМТ у больных ГА отмечено ослабление и исчезновение явлений синовита в пораженных суставах и периартрита.. Клинически ото проявлялось уменьшением и исчезновением артрапгий (в покоэ,аочьп, при спуске по лестнице), гипертермии и отечности коленных суставов. Клинические данные были подтверждены показателями объективного исследования. Нормализация козшой температуры по двнныи термографии отмечена после КТ у 60% и КСМТ у 77% больных; окруя-

ность коленного сустава после КТ уменьшилась на 1,6+0,2 си и криозлектротерапии на 2,1+0,2 си (Р<0,05).

У больных после лечения улучшилась функция коленного сустава. Объем движений воврос после КТ и КСМТ на 12,1+1,6 и 19,5+1,4 (град) соответственно, функциональный индекс Лекена после КТ снизился на 242 и КСМТ - на 672 (Р<0,05). Контрактура коленного сустава исчезла и уменьшилась у 882 больных после КТ и 952 больных после - КСЫТ. Отмечено благоприятное влияние обоих видов физиотерапии на явления лиыфовеио8Ной недостаточности - отечность низших конечностей, трофические расстройства кожи.

Анализ лабораторных показателей подтвердил противовоспалительное действие КТ и КШТ. Так. у больных с повышенным содержанием в крови С-РБ после окончания лечения КТ оно снизилось на 452, а КСМТ - на 622 (Р<0,05), уровень гексоа в обеих группах уменьшился на 172. Что ке касается СОЭ.то снижение его непосредственно после окончания как КТ,так и КШТ оказалось недостоверным. У больных с повышенным до лечения уровнем оксипролина отмечено уменьшение его на 272 в обеих группах (Р<0,05).

Отчетливое иммуномодулирующие действие в целой по группе выявлено только поел« КОЛ (табл.1). В этой группе больных количество Т-лимфоцитов увеличилось на 342. Т- только в относительном значении на 202. Отмечено снижение ЦИК на 322. Динамика исходно пониженных показателей иммунитета по данным РБТЛ выршилась в повышении количества Т-сенсибшшаировшшых лимфоцитов и уровня антигенной стимуляции на ыитоген; эти сдвиги Соли приблизительно одинаковыми после КТ и КСМТ - на 402 и 422 1чх)тоетсты!1шо. Количество Т- лимфоцитов повышалось после КСМТ на 263. и имело тенденцию к повышению после КТ. Число Т- клеток увеличилось & обеих группах: после КТ на 122, а КСМТ на 362. Снгиксньое содержание Т -лимфоцитов воарасло после КТ только в отпоентодмоы значении на 252, после КСМТ как в относительн. и

- 13 - Таблица 1

ПОЗСЛЗАТЕЛЗг ПМШГГГЕТА ДО Я ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ.

ПОКАЗАТЕЛИ П 0 В Ы Я Е П Н И Е П 0 Н П Я Е И Н и Е

1ГГ КЙй КГ КСМГ

Т-лимфоциты 32Н 29+2**

(Е-РОК) X 35+4 41+3

абс. 505+55 610+48**

604+77 814+90

Т 10+1** 8+2 **

X 14+6 15+3

абс. 91+11* 105+11**

104+18 165+32

Т 15+2 * 11+1**

X 20+3 17+2

або. 165+16 145+64**

216+31 234+34

Т / Т 0,9+0,1* 0,9+0,1*

1,4+0,2 1,5+0,4

РБТЛ опыт 1849+392 2590+441** 828+106 * 747+104*

1326+533 1832+441 1391+110 1198+105

контроль 85691+10668 06630+28096** 1 41517+8268 * 31646+843

о ФГА

ис.

В-лифоциты (ЕАС-РОК) X

абс.

71411+22767 62+16 БО+9

33,3+2.0* 23,3+2,2

477+18

305+62 ЦИК 0.14+0.01

(ед. опт. плот) .0.12+0,02

61250+19290 33+9 ** 69+14

33,0+2,0* 20,0+2,0

563+23* 308+30 0,16+0.01** 0.11+0,01

Б6041+7182 48+11*

401Е9+9Б66 41+6*

.53+8

14+2* 19+3

38+Б

17+1** 26+4

286+27* 270+40** 350+41 Б71+60

Иммуноглобулины 180 (Г/Л)

14.0+0.6 14,1+0,8 2,3+0.1 * 2.1+0.1

14.0+0.6** 12.0+0,6 2,4+0.1 * 2,2+0,1

Примечание: здесь и в таблице 2 - в числителе показатели до лечения,в знаменателе - после лечения;* - достоверность различий <Г 0.05-0,01);** - (Р<0.001).

- и -

на 357., так и абсолютном - на 38%. Иммунорегуляторный индекс повышался в обеих группах одинаково на 402. В-лимфоциты повысились после КТ в относительном значении на 27% в абсолютном на 19%, а после КСМТ- на 35% и 53% соответственно (Р< 0,05).

Исходно повышенное количество сенсибилизированных лимфоцитов и индекс антигенной стимуляции на ФГА после КТ имели только тенденцию к снижении, а после КСМТ отчетливо понижались до нормальных значений (на 30% и 37% соответственно). В-клетки после КТ понижались на 30% только в относительном значении, в абсолютном - имели тенденцию к снижению, после кем. их количество понижалось (Р<0,05) в относительном значении на 40% и абсолютном на 45%. ЦИК после лечения холодом имели тенденцию к снижению, а после КСМТ очетливо (Р<0,05) понижались (на 32%) до нормальных значений. Уровень IgG снизился только после КСМТ на 15%, a IgA в обеих группах понизился одинаково на 9%. Полученные данные показывают, что КТ повышая функциональную активность Т-звена иммунитета, приводит к снижению только степени аутоиммунноагресии. Действие КСМТ на последнюю было более выраженным за счет влияния на процесс созревания, дифференциров-ки и повышения функциональной активности (по данным РБТЛ) Т-клеток.

Увеличение потег-щи' иммунной системы после курса КСМТ у больных ГА с синовитоы протекало на фоне улучшения функционирования систем симпато-адреналовой (возрос уровень адреналина на 27%, норадремалина „а 49%), гипофиз-коры надпочечников (со-деряание 11-ОКС увеличилось на 20%) и тиреоидной активности (количество трийодтироИина возросло на 13%) - табл.2. Понижение уровни кортизола ни 252 в атой группе больных, по-в. лимону, Сыто obawauQ со снижением воспаления в синовиальной оболочке, чю подтверждает заинтересованность кортизода в течении 3»о[шч!Ю1с синопила. Курс локальной КТ на область коленного су.г.тгчгл v Сгльных 1'Д с синови^ом стимулировал систему гипо-invi-i.a ¡::\дпсчешши и тиреоидную активность (содержание в

крови 11-ОКС и трийодтиронина возрасдо таске, как после курса КСМТ). Изменение состояния симпато-адреналовой системы пооло КТ выраяалась тенденщ!ей к позче^зо уровня ¡сатехолачгаюв в но-че. Динамика кортизола в крови отсутствовала.

Таблиц 2

ДШ1АШСЛ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ШЕХОЯАШЙЮВ II ГОРШЮВ У ЕОШЖ С ШРАЖЕШ1Ш II СШШШ К РЕЩЩШ1Р01Ш1!Ш СШОКГГОУ.

Показателя КТ

Адреналин, нмоль/сут. 12,1+0,5 11,8+0,6 *

IV,9+15,2 15,2+1,3

Норадренаиш, ннолъ /сут. 57+9,7 46+4,2 *

80+6,5 90+4,3

11-0КС,нмаль/л 335+2 339+2 **

420+9 407+5

Кортизол, тюль/л 737+67 749+43 А

894+125 567+90

ТЗ ныоль/л 1,10+0,1 -А 1,0+0,1 *

1,16+0,1 1,13+0,1

Итак, 1г/рс локальной КСМТ у Сальных ГЛ о сшювитом повыпал'потенцию иммунной системы, что. по-видкмему, било связано с коррекцией гормональных нарушений. Курс локальной КТ оказывал менее выраженный эффект на иммунную систему, что коррелировало с меньшими гормональными сдвигами.

После КТ и КОТ у больных ГА с сшювитом удучпилосъ состояние периферического кровообращения. Более отчетливая положительная динамика по данным РВГ наступила после криоэлект-ротералии.под влиянием которой отмечено достоверное повышение венозного оттока на 18Х (Р<0,05) и тенденция (0,1<Р<0,05) к улучшения артериального кровотока. После КТ наблюдалась лист.

тенденция к увеличению венозного оттока в сосудах ног. На улучшение регионарного кровотока указывало и возрастание (Р<0,05) объемной скорости мышечного кровотока: после КТ на 422 и КСМТ - на 451 .

Клиническая эффеюташооть. Курс восстановительного лечения по данным интегральной оценки оказал Солее выраженный эффект под влиянием КСМТ, чем КТ (Хг» 8.8, Р<0,02). Со значительным улучшением закончили криоэлектротерашш - 492 Сольных, с улучшением - 462 и бев динамики - 52. КТ со значительным улучшением завершили 302 больных, с улучшением - 53?-. без динамики - 172. Эффективность лечения как КСМТ, так и КТ была выше у больных с выраженным и умеренным синовитом не зависимо от стадии заболевания. Курс КСМТ без эффекта закончили на 122 больных меньше, чем КТ. Ухудшение ни у одного больного в 1 и 2 группа не отмечено.

Бальнео-, грязелечение, массаж, проведенные больным на 2 этапе после КТ и КСМТ, увеличили эффективность реабилитации. После реабилитационного комплекса, включавшего КСМТ выписалось со значительным улучшением - 652, с улучшением - 312, без аффекта - 42 больных, а КТ соответственно - 452, 132, 122 больных.

К положительным тсобенностям КТ и КСМТ следует отнести их влияние на явления периартрита, выраженность которых значительно уменьшалась особенно в группе криоэлектротерапии.

Необходимо отмети-ь. что восстановительное лечение с применением холодоёых воздействий хорошо переносилось больными вне зависимости от возраста и пола. Об этом свидетельствовали данные оценки реакции сердечно-сосудистой системы. Отрицательной динамит ЭКГ, повышения артериального давления в ответ на крио- и КСМТ процедуры не было ни у одного больного, в том числе страдающих ИБС, гипертонической болезнью, варикозным ралч-ирением вен. лим^овеноаной недостаточностью. Не было о^х'тре ним хронического тромбофлебита ни у одного иэ 4 больных

при КТ. У 2 больных, получавших КСМТ, отмечено обострение хронического тромбофлебита. Не отмечено возникновения простудных заболеваний в процессе лечен::?, ни в одной из групп. Преимуществом лечения КТ. является отсутствие противопоказаний к ее применению у больных ОА с сопутствующей миомой матки и аденомой предстательной железы, которым, как правило, физиотерапия редко назначается. Все больные хорошо переносили лечение¡дальнейшего роста этих опухолей не отмечено ни пгаексшогом, ни урологом. Так как ОА страдают преимущественно лица старше 40 лет, у значительного числа которых имеются эти гормональные опухоли, то разработанные нами методы лечения могут Сыть методами выбора у данной категории больных.

Как выявлено, механизм лечебного эфффекта КТ и КСМТ у больных ГА складывался из влияния на организм холодового воздействия, н потенцирования его действия импульсными токами при криозлектротерапии, что позволяет наиболее полно влиять на патогенетические звенья болезни, а именно воспалительный процесо в суставе, нарушения в состоянии соединительной ткани, потенций иммунной системы и гормональном статусе. Это ведет к уменьшению дистрофических явлений в тканях суставов, ослаблению вторичного синовита, уменьшению болей в суставах, улучшению их функции, восстановлению трудоспособности больных.

Итак, полученные данные дают основание рассматривать КТ п КСМТ как патогенетические методы воздействия при ОА п рекочен-довать их применение в комплексном этапном лечешш и реабилитации больных ГА с синовшга в лечебно-профилактически, сача-торно-курортных и реабилитационных учреждениях.

выводи

1. Впервые в физиотерапии разработала методика сочетшого воздействия холода и СМТ, что повысило эффективность одной криотерапии и сделало возможным применение голтульсньи тонов низкой частоты больниц гонартрозои с реактивным сниовитсм. закончили

лечение со значительным улучшением после крио-СМТ терапии 492 Сольных, криотерапии - 302, с улучшением - 462 и 532, без зф-фекта - 52 и 172 больных соответственно.

2. Противовоспалительный эффект крио-СМТ превосходит криотерапию, о чем свидетельствует более быстрое исчезновение клинических проявлений синовита, снижение лабораторных показателей воспаления (гексоз, С-реактивного белка) и разрушения соединительной ткани'(оксипролина в моче).

3. У больных ост-.оартрозом с синовитом выявлены разнонаправленные изменения иммунитета. При часто рецидивирующем синовите они сопровождались аутоиммунной агрессией, которая развивалась у 392 больных как гиперчувствительность замедленного типа, у 612 больных была следствием снижения функциональной активности Т-звена иммунитета. При непродолжительном синовите отмечено повышена уровня 1кА и снижение Е-РОК (Т-лимфоцитов). Аутоиммунная агрессия развивалась на фоне изменения функций систем симпато-адренаиовой, гипофиз-кора надпочечники и тириоидной (снижение в моче содержания катехоламинов, в крови 11-ОКС и трийодтиронина, повышение кортизола до верхних границ нормы).

4. Под влиянием крио-СМТ терапии улучшались процессы созревания и дифференцировки лимфоцитов, повышалась активность Т-звена иммунитета, что гпособствовало восстановлению функции иммунной системы, ослаблению аутоиммунной агрессии, исчезновению реактивного синовита. Потенция иммунной системы повышалась на фоне коррекции гормональной.

После курса криотерапии отмечено повышение функциональной активности Т-звена иммунитета и выявлена слабая динамика в процессах совревания и дифференцировки лимфоцитов, что о.ража-лось в снижении лишь отепени аутоиммунной агрессии,выраженности синовита.

П. Отмечено благоприятное действие крио-СМТ процедур на регионарное крпьообраарцие (венозный и артериальный кровоток),крио-• н крлоэлс'ктротерапш на объемную скорость мышечного кровотока

в пораженной конечности. С помощью термогрэфии установлено более быстрое и продолжительнее, включение "тепловой" фазы после крио-СМТ, чем одного холодового воздействия.

6. Разработанные методики применения крио- и криоэлектротера-пии расширяют возможности физиотерапии у бог.ных гонартровом с синовитом, периартритом, сопутствующими доброкачественными опухолями (миома матки, аденома предстательной железы), а также лимфовенозной недостаточностью ног.

7. Положительное влияние холодовых и крио-СМТ воздейстпчй на патогенетические звенья остеоартр^а, хорошая их переносимость больными и высокий лечебный эффект дают основание рекомендовать эти немедикаментозные методы в физиотерапевтическую, реабилитационную и ревматологическую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Цэтодикн протодогаш процедур крио- и крио-СЯ тералпл.Дяя проведения процедур используют обычные тканевые прокладки, из светлых материалов, легко впитывающих воду (марля, фланель, бяэь, байка, бумазея), которые применяются у больных для воздействия импульсных токов низкой частоты. Эти прокладки предварительно смачивают водопроводной водой, слегка отжимают и кладут на 2-4 часа в морозильную камеру (t минус 12-14°С). Замороженные прокладки помещают на боковые поверхности коленного сустава, при проведении холодового воздействия фиксируют их бинтованием или мешочками с песком. При проведении воздействия крио-СМТ электроды вставляют в кармашек прокладок до замораживания , после которого аппликаторы помещают на боковые поверхности коленного сустава и фиксируют бинтованием. Подключение СМТ идет с последовательным использованием III и IV родов ~з-бот, по 5-6 минут каждым видом тока с частотой модуляции 70-50 Гц. глубиной 50-752. Общее рремя крио и крио-СМТ процедуры

составляет 10-12 минут. Курс лечения состоит ив 10-12 воздействий, проводимых ежедневно.

Следует помнить, что наложенные аппликаторы не должны сдавливать подлежащие ткани (во избежании их ишимизации и обморожения). Кожа во время и после процедуры должна быть розовой.

Крио- и криоэлектротерапия показаны больным гонартрозом 1,11.111 и IV стадии заболевания. Локальные криовогдействия показаны больным ГА о синовитом и периартритом с сопутствующей лимфовеноаной недостаточностью, в том числе с наклонностью к тромбофлебитам, наличием миомы матки, аденомы предстательной железы и другими доброкачественными опухолями. Крио-СМТ показана больным с сопутствующей лшфовеновной недостаточностью бее наклонности к тромбофлебитам.

Крио- и Крио-СМТ процедуры противопоказаны больным с непереносимостью холода, при истощении, заболеваниях крови, нарушении температурной чувствительности, с синдромом и болезнью Рейно, облитерирующим эндартериитом, диабетической микроангио-патией.

Данные лечебные процедуры могут использоваться в лечебных и реабилитационных учреждениях. Холодовые воздействия возможно применять в домашних условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Криоэлектротерапия больных остеоартроаом. - Вопр.ку-рортол.физиотер. и ЛФК - 1992. - N 1. - С.12 (соавт. В.Д. Григорьева, Н.Е. Федорова, Д.В. Суздальницкий, E.H. Капинос).

2. Иммунокорригирующее действие крио- и криозлектротерапии у больных остеоартрозом с вторичным синовитом. //Т гэисы докл. I Съезда иммунологов России. - Новосибирск, -1992,-0.356 (соавт. С.Б. Першин).

3. Cryoterapy and sinusoidally-modulated currents applycation on patients with gonartrosis.- Journal of Physical, Health Resort and Rehabilitation Medicine. (Bulgaria) -- 1993. - Nl. - p.io (coath. V.Q.Grlgorlyeva. N.E.Fedorova).

3«». 1ип. Мишдра»» P* Тир. л a