Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга

На правах рукописи

003465358

Осиповская Анна Сергеевна

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.19 — лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ^ МАР

Москва - 2009

003465358

Работа выполнена в ГУО ВПО ММА им. И.М. Сеченова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Араблинский Андрей Владимирович профессор

Доктор медицинских наук, Евзиков Григорий Юлиевич

доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Коков Леошщ Сергевич профессор

Доктор медицинских наук, Мартынова Наталия Владимировна профессор

Ведущее учреждение:

Российская медицинская акадения последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопуль-монологии ГУО ВПО ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Выявление осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга, а также оценка радикальности выполненного хирургического вмешательства являются одним из важнейших этапов при ведении пациентов. При этом степень радикальности удаления опухоли головного мозга, особенно злокачественной, — важный прогностический фактор, влияющий на продолжительность жизни больных [Бе-логурова М.Б., 2002, Пронин И.Н., 1998, Albert F.K., 1994].

Выявление первичной опухоли головного мозга, ее метастазов, а также степени ответа на последующее химиолучевое лечение невозможно без использования таких современных методов нейровизуализации, как КТ и МРТ. Не менее важны диагностика осложнений раннего (в первые двое суток) послеоперационного периода (гематома, ишемия, отек, дислокация) и оценка степени радикальности выполненного хирургического вмешательства [Дергунова Н.И., 2005, Коновалов А.Н., 1985, Терновой С.К., 2004]. Однако возможности компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в оценке радикальности выполненного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде рассматривались лишь в единичных работах [Пронин И.Н., 1998, Cairncross J., 1985, Dickman С.А., 1989, Henegar М.М., 1996, Heyboer R.J., 1993, Jeffries В.F., 1984, Oser A.B., 1995]. В качестве примера можно привести данные о том, что в г. Санкт-Петербурге в период 1989-1999 гг. только одному ребенку, оперированному по поводу опухоли головного мозга, была выполнена МРТ на третьи сутки после оперативного вмешательства [Бело-гурова М.Б., 2002]. В то же время попытки увеличить продолжительность жизни больных в послеоперационном периоде связаны с использованием новых химиотерапевтических и иммунных препаратов, а также различных видов лучевой терапии. Для их эффективного применения необходима объективная информация об объеме удаления опухоли, которую на сегодняшний день можно получить только при использовании КТ и/или МРТ в раннем послеоперационном периоде. Для достоверного выявления

остаточных масс опухоли данные методы лучевой диагностики необходимо применять в первые двое суток после оперативного вмешательства. Как известно [Пронин И.Н., 1998], начиная с трех суток после операции возникает нарушение проницаемости гемато-энцефалического барьера, что делает невозможным их выявление на фоне изменений, возникшиих в результате операционной травмы мозгового вещества.

Осложнения раннего послеоперационного периода в литературе освещены мало и больше отражены в работах патологоанатомов [Пельц Б.А., 1976]. К осложнениям, которые могут развиться в раннем послеоперационном периоде, относятся кровоизлияния и послеоперационный отек. Кровоизлияния могут проявляться в виде гематомы, в том числе «дистантной», т.е. расположенной в отдалении от зоны оперативного вмешательства из-за изменения внутричерепного давления, и геморрагического пропитывания, т.е. кровоизлияния, не отграниченного от окружающих тканей. Наиболее грозным осложнением в раннем послеоперационном периоде при удалении опухолей головного мозга является кровоизлияние в ложе или оставшуюся часть опухоли. Частота возникновения этого осложнения - 2,3% всех оперированных пациентов; 76% геморрагий развивается в первые двое суток после операции, среди них в 63% случаев кровоизлияние развивается при частичном удалении опухоли, 34% — при субтотальном удалении опухоли, 3% — при тотальном удалении [Эджелат Ф.И., 1999]. Геморрагия в ложе или в оставшуюся часть опухоли является непосредственной причиной послеоперационного летального исхода в 4% случаев [Bruce J.N., 1993].

Учитывая вышеизложенное, выполнение настоящей работы, посвященной повышению эффективности применения КТ и МРТ у пациентов с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде, представляется актуальной задачей.

Цель и задачи исследования

Целью работы являлось повышение эффективности диагностики ранних послеоперационных осложнений и остаточных масс опухоли у больных с новообразованиями головного мозга с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Определить возможности КТ и МРТ в оценке радикальности выполненного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде.

2. Систематизировать КТ и МРТ-семиотику остаточных масс опухоли.

3. Уточнить необходимость применения КТ и МРТ в оценке характера послеоперационных осложнений.

4. Сравнить эффективность КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде при оценке степени радикальности выполненного хирургического вмешательства по сравнению с интраоперационными данными.

Научная новизна

На основании сопоставления диагностических возможностей КТ и МРТ определено их значение для оценки радикальности выполненного хирургического вмешательства. Оценены возможности КТ и МРТ в диагностике осложнений в раннем послеоперационном периоде. Подробно изучены и систематизированы КТ и МРТ-признаки остаточных масс опухоли в зависимости от их локализации и распространенности, а также с учетом вида опухоли. Оценены возможности КТ и МРТ в определении объема выполненной резекции на фоне отека, операционной травмы, ишемии и кровоизлияния. На основании полученных данных разработана рациональная тактика лучевой диагностики в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Показана необходимость применения КТ или МРТ в зависимости от цели исследования в раннем послеоперационном периоде, а также определена целесообразность применения внутривенных контрастных препаратов. Систематизированы КТ и МРТ признаки остаточных масс опухоли. Практическое применение результатов работы способствовало диагностике ранних послеоперационных осложнений в подавляющем большинстве случаев и привело к более правильному их лечению. Использование данных, полученных в ходе исследования, повысило эффективность оценки результатов хирургического лечения опухолей головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для выявления послеоперационных тигром и кровоизлияний требуется проведения КТ.

2. При отеке, кровоизлиянии и ишемии объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ, т.к. остаточные массы опухоли визуализируются более четко.

3. При использовании КТ и МРТ с внутривенным контрастированием в раннем послеоперационном периоде удается уточнять степень резекции масс опухоли по сравнению с интраоперационными данными.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и отделения нейрохирургии клиники нервных болезней ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и курсе лучевой диагностики кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и терапии ГУО ВПО ММА им И.М.Сеченова 05 ноября 2008г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III конференции молодых учёных России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 20—24 января 2004 г.) и на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 6-8 июня 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 45 работ отечественных и 57 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 71 рисунками и 13 клиническими наблюдениями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

В основе диссертационной работы лежит анализ результатов комплек-ного обследования 101 пациента с опухолями головного мозга до лечения, в раннем послеоперационном периоде (в первые двое суток) и, при необходимости, в более поздние сроки. 56 пациентам были выполнены КТ и МРТ до и после в.в. контрастирования, как до операции (не более чем за 2 нед.), так и в первые двое суток после оперативного вмешательства. Остальным 45 пациентам в послеоперационном периоде выполнялась только КТ. Возраст больных составлял от 31 года до 70 лет, средний возраст — 51 год, из них женщин - 22 (39%), мужчин - 34 (61%), (см. табл. 1).

Всем пациентам были проведены операции по поводу опухолей головного мозга. Среди них отмечались 35 случаев злокачественных опухолей (глиобластомы - 16, анапластические астроцитомы - 10, метастазы — 9) и 21 случай доброкачественных образований (менингиомы — 12, пилоци-тарная астроцитома — 1, фибриллярные астроцитомы — 3, олигодендро-глиомы — 2, тератома — 1, гемангиобластомы — 2) (см. табл. № 2). В левом полушарии локализовалось 26 опухолей, в правом — 30. Лобная область поражалась у 12 больных, височная — у 20, теменная — у 8, затылочная — у 4, височно-теменная — у 4, затылочно-теменная — у 4, полушария мозжечка — у 4.

Гистологические формы опухолей систематизированы нами в таблице 2.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрастным группам и полу

^чВозраст Пол 31-40 41-60 61-70 Всего

Женщины 2 12 8 22

Мужчины 4 17 13 34

Всего 6 29 21 56

Таблица 2.

Гистологические формы опухолей

Гистологическая форма опухоли Количество пациентов

гаиобластома 16

анапластическая астроцитома 10

метастаз 9

менингиома 12

пилоцитарная астроцитома 1

фибриллярная астроцитома 3

олигодендрогаиома 2

тератома 1

гемангиобластома 2

Таким образом, у большинства пациентов отмечались опухоли гаиаль-ного ряда.

Методы исследования

Компьютерная томография проводилась на спиральном томографе «Somatom Smile» фирмы Siemens. Шаг стола томографа и толщина выделяемого среза составляли 3—5 мм. Все исследования выполнялись в на-тивном режиме и после внутривенного контрастирования с применением йодсодержащеш контрастного препарата. Использовались только неионные контрастные препараты с содержанием йода 300—370 мг/мл. (визипак, омнипак, ультравист). Контрастное вещество вводилось вручную в локтевую вену в объеме 50 мл (2 шприца по 20 мл и 1 шприц — 10 мл). Время начала сканирования после введения контрастного препарата в среднем составляло 2 мин. от начала введения контрастного препарата.

При этом остаточные опухолевые массы достаточно четко визуализировались после внутривенного контрастирования даже на фоне послеоперационного геморрагического пропитывания в ложе опухоли и/или вдоль энцефалотомического хода.

В настоящей работе МРТ выполнялась на магнитно-резонансном томографе фирмы Toshiba «Opart», с напряженностью магнитного поля 0,35 Т (сверхпроводящий, открытого типа). Стандартная МР-томография включала в себя исследование в саггитальной плоскости в Т1 и Т2 взвешенных изображениях, фронтальной и аксиальной проекциях в Т1 взвешенном изображении. Также проводилось исследование в Т1 взвешенном изображении после контрастного усиления в саггитальной, аксиальной и фронтальной плоскостях.

МРТ-исследования проводились до и после внутривенного введения контрастного вещества — парамагнетика в количестве 0,2 мл на 1 кг веса больного. Использовались контрастные препараты: «Магневист» и «Омнискан».

Исследование проводилось в положении пациента лёжа на спине с вытянутыми вдоль туловиша руками при спокойном дыхании без предварительной премедикации. Использовалась радиочастотная катушка для го-

ловы «head coil». Сначала получали изображение головы при помощи короткой поисковой программы «Localaizer», которую использовали для выбора ориентации срезов. Далее получали Т1 -ВИ в трех взаимно перпендикулярных гагоскостях(аксиальной, саггитальной и фронтальной), затем пациенту в.в. вводили контрастный препарат и получали Т1-ВИ в тех же проекциях. Т2-ВИ мы в послеоперационном периоде не использовали, т.к. интенсивность сигнала от остаточных масс опухоли, кровоизлияния и отека приблизительно одинакова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга, несмотря на внедрение в клиническую практику высоинформа-тивных и малоинвазивных методов исследования, продолжает оставаться актуальной проблемой в нейрохирургии. Применение КТ и МРТ значительно улучшило не только распознавание остаточных масс опухолей головного мозга, но и позволило выявлять их на фоне послеоперационного отека и/или зон кровоизлияний. При этом сегодня речь идет не просто о диагностике, а о возможно раннем распознавании нерадикально удаленных новообразований головного мозга. Ранняя диагностика с применением комплекса лучевых методов исследования способствует улучшению результатов лечения больных с опухолями головного мозга. В настоящее время уже ни у кого нет сомнений, что при подозрении на остаточные массы опухоли головного мозга должна выполняться КТ и/или МРТ с контрастным усилением. Данные, получаемые с помощью КТ и МРТ, как правило, бывают достаточными для оценки объема выполненного оперативного вмешательства [Труфанов Г.Е., 1999 ].

В 1995 г. Международным обществом детских онкологов (SIOP) были приняты рекомендации Комитета по опухолям ЦНС при исследовании детей с опухолями ЦНС [Gnekow А.К., 1995]. Эти рекомендации, в том числе, включают критерии определения объема оперативного вмешательства с помощью проведенных в раннем послеоперационном периоде нейрови-зуализационных методов исследования. Отмечено, что КТ может быть не-

достаточно дош диагностики опухолей, расположенных в стволе головного мозга и в задней черепной ямке. Поэтому в таких случаях обязательно проведение МРТ головного мозга в трех проекциях, включая Т1- и Т2-взве-шенные изображения без контрастного усиления и Т1-взвешенные изображения с парамагнетиком. При предоперационном обследовании на томограммах должны быть измерены два размера опухоли, первый из которых выбирается на изображении, где опухоль имеет максимальный размер, а второй — перпендикулярно первому на этом же срезе. В случае неравномерного роста опухоли второй диаметр может быть выбран на другом срезе, где он окажется большего размера.

Это важно фиксировать для последующих контрольных исследований, иначе оценить динамику процесса будет крайне затруднительно. Необходимо подчеркнуть, что проводить диагностические КТ и/или МРТ следует не более чем за 10—14 дней до операции, чтобы нейрохирург имел достоверную информацию об опухолевом процессе в ЦНС и мог адекватно планировать объем операции. Послеоперационное обследование (КТ и/ или МРТ с контрастным усилением) обязательно должно быть проведено не позднее третьего дня после операции. Это объясняется тем, что последствия нарушения гематоэнцефалического барьера, а также барьера между нормальной тканью мозга и опухолью в виде геморрагий, отека и других послеоперационных изменений могут искажать данные нейрора-диологического обследования, выполненного спустя более 3—5 дней после операции и затруднять адекватную оценку [Cairncross J., 1985, Jeffries B.F., 1981].

В настоящее время появились единичные работы [Dickman С.А., 1989, Henegar М.М., 1996, Heyboer R.J., 1993, Oser A.B., 1995] о возможностях МРТ в визуализации остатков опухоли, а также посвященные сравнительной оценке возможностей КТ и МРТ в решении этого вопроса. В работе Albert F.K. [1994г.] отмечается, что при МРТ, выполненной в первые сутки после операции, в 44% повышение сигнала от метгемопгобина затрудняло интерпретацию полученных данных. В 79% случаев удалось выявить контрастирование остаточных опухолевых масс, а в 12% — линейное контрастирование вдоль края операционной раны вследствие послеопераци-

онных изменений [Atlas S.W., 1990]. Другие авторы [Henegar М.М., 1996] выявляли линейное накопление контрастного вещества, связанное с послеоперационными изменениями в 64% наблюдений, что затрудняло выявление остаточных масс опухоли. В другой работе [Пельц Б.А., 1976] указано, что KT, выполненная в первые сутки после операции, выявила остатки опухоли в 32% случаев, а МРТ — в 84%. При KT отсутствие контрастирования отмечалось в 43%, неинформативными результаты были в 24%. При МРТ - 1% и 5%, соответственно. Сложности для KT представляли случаи со сгустками крови и скоплениями воздуха, расположенными вблизи краев операционной раны, для МРТ — случаи с наличием участков линейного усиления вдоль краев резекции. Ни в одном случае формирующийся метгемоглобин не затруднял интерпретацию данных МРТ.

Существует точка зрения [Kaufman В.А., 1995, Oser A.B., 1995 ], что при помощи KT и МРТ, даже с использованием контрастного усиления, невозможно отграничить ранние послеоперационные изменения и остаточные массы опухоли.

По мнению Gnekow A.K. [1995] хирургическая оценка объема операции должна осуществляться по данным оперативного вмешательства с помощью следующих критериев: S1 — полное удаление, остаточная опухоль отсутствует; S2 — объем резидуальной опухоли на томограммах составляет не более 1,5 смг, возможна локальная инвазия; S3 - объем резидуальной опухоли на томограммах более 1,5 см2; S4 — большая остаточная опухоль (объем операции - биопсия). Оценка объема операции с помощью ранних KT и/или МРТ должна осуществляться по следующим критериям: R1 — нет признаков опухоли на КТ/МРТ, произведенных с контрастным усилением, объем резекции — тотальный; R2 — краевое накопление контрастного вещества (только в месте операции); R3 — определяется остаточная опухоль, при этом указывается два размера; R4 - отсутствуют изменения по сравнению с дооперационными исследованиями. Определение объема резекции опухоли должно основываться на оценке результатов операции (протокол операции с оценкой хирургом объема удаления опухоли — позиция S) и данных КТ/МРТ, проведенных в раннем послеоперационном периоде (позиция R). В зависимости от сочетания различных значений пози-

ций S и R могут выделяться четыре критерия: S1 и R1 - тотальное удаление опухоли; S2 и R1-2 — субтотальное удаление; Sl-З и R3 — частичное удаление; S4 и R4 — биопсия опухоли [Gnekow А.К. 1995].

У всех 56 больных при предоперацинном обследовании ткань опухоли в той или иной степени накапливала контрастный препарат при выполнении КТ и МРТ. Радикальность выполненного хирургического вмешательства оценивалась по общепринятым критериям [Пронин И.Н., 1998, Пронин И.Н., 2003]. При отсутствии контрастного «усиления» считали, что опухоль удалена полностью. Если же в ложе удаленной опухоли имеются зоны, накапливающие контрастный препарат, т.е. оставшиеся опухолевые массы, то их объем следует оценивать по процентному отношению к объему первичной опухоли. Остаточные массы, составляющие 10—15% от первичной опухоли — субтотальное удаление, больше 15% — частичное. Мы пользовались этими критериями, так как они предлагают оценку радикальности выполненного хирургического вмешательства с учетом размеров первичной опухоли.

По данным хирургического вмешательства тотальное удаление опухоли выполнено 32 пациентам, субтотальное — 18, частичное — 6 (см. табл. 3). По данным методов нейровизуализации тотальное удаление опухоли выполнено 30, субтотальное - 16, частичное — 10 больным (см. табл. 4).

При КТ у 26 (87%) из 30 пациентов удалось четко отметить отсутствие опухолевых масс, а у 4 пациентов результаты исследования вызывали сомнения в связи с наличием выраженного послеоперационного отека. При МРТ во всех наблюдениях удалось четко доказать радикальность выполненного оперативного вмешательства.

В результате комплексной оценки (данные оперативного вмешательства, КТ и МРТ) остаточные опухолевые массы определялись у 26 из 56 (46%) больных. При выполнении КТ у 4 (15%) больных на фоне послеоперационного отека они не визуализировались, у 4 (15%) результаты исследования были сомнительны (в одном случае — на фоне послеоперационного отека, в другом — на фоне кровоизлияния) и у 18 (70%) определялись достаточно четко. При МРТ у 6 (23%) больных на фоне кровоизлияния рези-дуальная опухоль была не видна, а у 20 (77%) визуализировалась.

Таблица 3.

Степень радикальности выполненного хирургического вмешательства в зависимости от гистологического строения опухоли (по данным интраоперационнойревизии)

Тотальное удаление опухоли Субтотальное удаление опухоли Частичное удаление опухоли Всего

Глиобластома 4 8 4 16

Анапластическая астроцитома 4 4 2 10

Метастазы 6 3 9

Гемангиобластома 1 1

Менингиома 12 12

Астроцитома 4 1 5

Олигодендроглиома 2 2

Тератома 1 1

Всего 32 18 6 56

Только у 2 из 26 (8%) пациентов с субтотальным удалением опухоли по данным оперативного вмешательства, оба метода — КТ и МРТ, не смогли на фоне послеоперационного кровоизлияния выявить остаточные опухолевые массы. С другой стороны, у двух пациентов с тотальным удалением опухоли (по данным интраоперационной ревизии), при выполнении МРТ удалось выявить остаточные опухолевые массы (при КТ получены ложно-отрицательные результаты). Еще у 8 пациентов, с субтотальным удалением (по данным интраоперационной ревизии) гаиобластомы и анапластиче-

Таблица 4.

Степень радикальности выполненного хирургического вмешательства в зависимости от гистологического строения опухоли (по данным методов нейровизуализации)

Тотальное удаление опухоли Субтотальное удаление опухоли Частичное удаление опухоли Всего

Глиобластома 4 6 6 16

Анапластическая астроцитома 4 2 4 10

Метастазы 6 3 9

Гемангиобластома 1 1

Менингиома 11 1 12

Астроцитома 4 1 5

Олигодендрогаиома 2 2

Тератома 1 1

Всего 30 16 10 56

ской астроцитомы, на основании данных КТ и МРТ было выявлено лишь частичное удаление опухоли. Кроме того, у 4 пациентов субтотально удаленные опухолевые массы (по данным интраоперационной ревизии) визуализировались только при КТ и были не видны при МРТ (см. табл. 5) на фоне послеоперационного кровоизлияния. В одном наблюдении у пациента была удалена олигодендроглиома с наличием множественных каль-цинатов. В раннем послеоперационном периоде, при нативной КТ, в ложе опухоли был выявлен единичный кальцинат, вызвавший подозрение в на-

Таблица 5.

Результаты анализа данных пациентов с расхождением данных оперативного вмешательства и методов нейровизуализации

КТ МРТ Операция Окончательный результат

Глиобластома субтотальное тотальное субтоталыюе субтотальное

Глиобластома частичное частичное субтотальное частичное

Глиобластома субтотальное тотальное субтотальное субтотальное

Глиобластома частичное частичное субтотальное Частичное

Метастазы субтотальное тотальное субтотальное субтотальное

Метастазы субтотальное тотальное субтотальное субтотальное

Метастазы тотальное тотальное субтотальное субтотальное

Гемангиобластома тотальное субтотальное тотальное субтотальное

Гемангиобластома тотальное субтотальное тотальное субтотальное

Анапластическая астроцитома тотальное тотальное субтоталыюе субтотальное

Анапластическая астроцитома частичное частичное субтотальное Частичное

Анапластическая астроцитома частичное частичное субтотальное Частичное

личии остаточных масс опухоли. После внутривенного контрастного усиления убедительных данных за наличие очагов накопления (остаточные опухолевые массы) не было получено. При проведении МРТ на фоне по-

слеоперационного отека отмечалось усиление MP-сигнала после в.в. контрастного усиления на Т1-ВИ, что свидетельствовало о наличии остаточных масс опухоли.

У 12 (21%) из 56 больных отмечались расхождения в интраоперацион-ной оценке степени радикальности выполненного оперативного вмешательства и данными КТ или МРТ (см. табл. 5). При комплексной оценке данных методов нейровизуализации у 6 (11%) из 56 больных результаты их совпали с интраоперационными данными, а у 6 (11%) из 56 результаты КТ и/или МРТ позволили уточнить объем выполненного хирургического вмешательства.

В целом, у 42 (75%) из 56 пациентов данные КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде полностью совпали. При этом в 26 (46%) случаях оба метода подтвердили радикальность выполненного хирургического вмешательства, а в 16 (29%) случаях с их помощью удалось уверенно визуализировать остаточные массы опухоли.

У 4 из 26 (15%) пациентов при проведении КТ подозревались остаточные массы опухоли на фоне кровоизлияния в зоне оперативного вмешательства, в то время как при проведении МРТ этим пациентам, до и после в.в. контрастного усиления, убедительных данных за наличие остаточных масс опухоли на фоне послеоперационного кровоизлияния получено не было, что и было подтверждено последующим динамическим контролем.

В 6 (11%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде при на-тивной КТ в зоне, окружающей ложе опухоли, был выявлен массивный отек, вызвавший подозрение в наличии остаточных масс опухоли, а у 4 (7%), даже на фоне небольшого послеоперационного отека, данных за остаточные массы опухоли получено не было. Во всех 10 (18%) наблюдениях после внутривенного контрастного усиления убедительных данных за наличие очагов накопления (остаточные опухолевые массы) получено не было. При проведении МРТ этим пациентам в зоне операции на фоне послеоперационного отека в 4 случаях отмечалось усиление MP-сигнала после в.в. контрастного усиления на Т1-ВИ, что свидетельствовало о наличии остаточных масс опухоли, а у 4—данных за остаточные опухолевые массы получено не было, хотя у 2 из них опухоль была удалена субтотально.

Основываясь на результатах наших исследований, можно утверждать, что объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ, так как при отеке и ишемии, на фоне операционной травмы, остаточные массы опухоли визуализируются более четко. В наших исследованиях у 12 из 56 (21%) больных результаты КТ были сомнительны — у 6 из них в зоне, окружающей ложе опухоли был выявлен массивный отек, вызвавший подозрение на наличие остаточных масс опухоли. У четырех же пациентов даже на фоне небольшого послеоперационного отека данных за остаточные массы опухоли получено не было. Еще в двух наблюдениях опухолевые массы при выполнении КТ не визуализировались на фоне кровоизлияния. Во всех 12 наблюдениях после внутривенного контрастного усиления убедительных данных за наличие очагов накопления (остаточные опухолевые массы) у них получено не было. При проведении МРТ этим пациентам на фоне послеоперационного отека в 8 случаях отмечалось усиление MP-сигнала после в.в. контрастного усиления на Т1-ВИ (в том числе и у 4 больных с отсутствием данных за остаточные массы опухоли при выполнении КТ), что свидетельствовало о наличии остаточных масс опухоли, а у 4 — данных за остаточные опухолевые массы получено не было. Также при выявлении остаточных масс опухоли на фоне послеоперационной гематомы при КТ опухоли могут плохо дифференцироваться на фоне кровоизлияний [Антоненко А. И., 1999]. Так, у 4 наших пациентов при проведении КТ были выявлены зоны, подозрительные на остаточные массы опухоли на фоне кровоизлияния в зоне оперативного вмешательства, в то время как при проведении МРТ этим пациентам до и после в.в. контрастного усиления убедительных данных за наличие остаточных масс опухоли на фоне послеоперационного кровоизлияния получено не было. Таким образом, чувствительность КТ в определении степени радикальности выполненного хирургического вмешательства составляет 22/28 (79%), а МРТ — 27/28 (96%). Сочетанное применение этих методов позволило в 27/28 (96%) случаях установить правильный диагноз.

К осложнениям, которые могут развиться в раннем послеоперационном периоде, относятся кровоизлияния и послеоперационный отек. Кровоизлияния могут проявляться в виде гематомы, в том числе «дистантной»,

т.е. расположенной в отдалении от зоны оперативного вмешательства из-за изменения внутричерепного давления, и геморрагического пропитывания, т.е. кровоизлияния, не отграниченного от окружающих тканей. Наиболее грозным осложнением в раннем послеоперационном периоде при удалении опухолей головного мозга является кровоизлияние в ложе или оставшейся части опухоли. Частота возникновения этого осложнения — 2,3% всех оперированных пациентов; 76% геморрагий развивается в первые двое суток после операции, среди них в 63% случаев кровоизлияние развивается при частичном удалении опухоли, 34% — при субтотальном удалении опухоли, 3% — при тотальном удалении [Мацко Д.Е., 1998, Ми-хайлюк В.Г., 2005]. Геморрагия в ложе или в оставшуюся часть опухоли является непосредственной причиной послеоперационного летального исхода в 4% случаев [Сировский Э.Б., 1984, Ходиев В.Э., 1986].

В наших наблюдениях встретились следующие осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде: оболочечная (псевдоэпи- и/ или субдуральная) и/или внутримозговая гематомы (в том числе и в отдалении от места оперативного вмешательства из-за изменения внутричерепного давления), послеперационный отек, инфаркт вледствие травматического сдавления сосудов, пневматоцеле (см. табл. 6). Инфаркт как послеоперационное осложнение нами не рассматривался в связи с невозможностью его выявления на фоне отека.

У 8 пациентов в раннем послеоперационном периоде были выявлены субдуральные и эпидуральные гематомы, расположенные как в зоне оперативного вмешательства (в 4 случаях), так и в отдалении от нее, так называемые «дистантные» (4 случая). В 4 случаях объем гематом не превышал 40 мл и не вызывал дислокации срединных структур головного мозга. У 4 других пациентов объем гематом составлял от 70 мл до 100 мл соответственно. При этом также отмечалась дислокация срединных структур, что потребовало повторного хирургического вмешательства.

Еще у одного пациента выявлялась массивная (более 40 мл) внутримозговая гематома. Таким образом, у 5 (5%) пациентов (из 101 обследованного) выявленные при КТ гематомы требовали повторного оперативного вмешательства. При проведении КТ у данных больных обнаруживались

Таблица 6.

Частота и виды выявленных осложнений раннего послеоперационного периода

№ Вид осложнения Частота

1. оболочечная (псевдоэпи- и/или субдуральная) гематома (в т.ч. «дистантная») 8

2. внутримозговая гематома 4

3. геморрагическое пропитывание 20

4. послеоперационный отек 56

5. пневматоцеле 11

гиперденсивные зоны, прилежашие к костям свода черепа или к протезу твердой мозговой оболочки, полулунной и линзообразной формы различного размера и локализации с четкими ровными контурами, имеющие плотность 65-80 ед.Н. и диффузно неоднородную структуру. После внутривенного контрастирования увеличения плотности в этих зонах не отмечалось. При проведении МРТ у этих пациентов убедительных данных за свежее кровоизлияние получено не было в связи с низкой специфичностью метода в дифференцильной диагностике геморрагий на фоне послеоперационных изменений.

У одного пациента после удаления менингиомы была выявлена гигро-ма мягких тканей в зоне оперативного вмешательства. При проведении КТ через сутки в зоне гигромы определяется развившаяся гематома с выраженным «масс-эффектом», что потребовало срочного повторного оперативного вмешательства.

У 20 больных были выявлены очаги кровоизлияния и зоны геморрагического пропитывания различного объема, расположенные в ложе удаленной опухоли и по энцефалотомическому ходу. При КТ на фоне гиподенсив-ной зоны послеоперационного отека определялись гиперденсивные зоны

с четкими неровными контурами (кровоизлияние) и нечеткими неровными контурами, не отграниченные от окружающих тканей (геморрагическое пропитывание), плотностью 40—80 ед.Н. неоднородной структуры без признаков накопления контрастного препарата после внутривенного контрастного усиления.

Наиболее грозным осложнением в раннем послеоперационном периоде при удалении опухолей головного мозга является кровоизлияние в ложе или в ткань оставшейся части опухоли.

В наших наблюдениях повторные оперативные вмешательства потребовались у 5 (5%) пациентов: у 4 — с оболочечными гематомами и у 1 — с внутримозговой. С нашей точки зрения выявление и оценка объема послеоперационных кровоизлияний является прерогативой КТ, так как информативность МРТ в решении этих вопросов крайне низка. Основываясь на результатах исследований, можно предположить, что объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ, так как при отеке, воспалении, кровоизлиянии, травме и ишемии остаточные массы опухоли визуализируются более четко.

ВЫВОДЫ

1. КТ и МРТ с в.в. контрастированием в раннем послеоперационном периоде являются высокоинформативными методами оценки степени радикальности хирургического удаления опухолей головного мозга. Чувствительность КТ в определении степени радикальности выполненного хирургического вмешательства составляет 79%, а МРТ — 96%. Сочетай-ное применение этих методов позволяет в 96% случаев установить правильный диагноз.

2. При выполнении КТ и/или МРТ в раннем послеоперационном периоде о наличии остаточных масс опухоли свидетельствует накопление контрастного препарата в виде глыбок или узелков, располагающихся обычно в глубинных отделах зоны оперативного вмешательства.

3. Учитывая сроки исследований, проводимых в раннем послеоперационном периоде, информативность КТ превышает МРТ в выявлении кровоизлияний. При отеке, кровоизлиянии и ишемии объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ с внутривенным контрастным усилением.

4. По результатам КТ и МРТ у 11 % больных удается уточнить степень радикальности выполненного хирургического вмешательства по сравнению с интраоперационными данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ с внутривенным контрастным усилением, так как при отеке, кровоизлиянии и ишемии на фоне операционной травмы остаточные массы опухоли визуализируются более четко. При этом достаточно получение только Т1-ВИ до и после в.в. контрастирования.

2. Для выявления послеоперационных кровоизлияний требуется проведение КТ, так как информативность МРТ в решении этих вопросов ниже.

3. Для улучшения результатов хирургического лечения опухолей головного мозга КТ и МРТ необходимо использовать в первые двое суток после оперативного вмешательства с целью оценки степени радикальности удаления опухолевых масс, а также для исключения послеоперационных осложнений.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осиповская A.C. Оценка радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга с помощью KT и МРТ// Тез.докл. Украинского конгресса радиологов.— 2003 г. - Киев, 2003. — С. 73.

2. Осиповская A.C. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Тез. доклад III конференции молодых ученых России. - Москва, 2004. - С. 155.

3. Араблинский A.B., Евзиков Г.Ю., Осиповская A.C. Применение компьютерной и магнитно-резонанской томографии в послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга// Тез.докл. конференции, посвященной 80-летию РНЦ рентгенорадиологии. — Москва, 2004. - С. 172.

4. Араблинский A.B., Евзиков Г.Ю., Осиповская A.C. Возможности применения компьютерной и магнитно-резонанской томографии в послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга// Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Тез.докл. Всероссийского научного форума Радиология 2004. — Москва,— 2004. — С. 15.

5. Араблинский A.B., Евзиков Г.Ю., Осиповская A.C. Сравнение возможностей компьютерной и магнитно-резонанской томографии в послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга// Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении: Тез.докл. юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 17.

6. Терновой С.К., Араблинский A.B., Евзиков Г.Ю., Осиповская A.C. Применение компьютерной и магнитно-резонанской томографии в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга// Медицинская визуализация. — 2004. - № 4. — С. 108.

7. Терновой С.К., Араблинский A.B., Евзиков Г.Ю., Осиповская A.C. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в оценке радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга// Медицинская визуализация. — 2006. - № 6. — С. 84.

8. Терновой С.К., Араблинский A.B., Евзиков Г.Ю. Осиповская A.C. Возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в раннем послеоперпционном периоде у больных с опухолями головного мозга// Тез. доклад на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007». - Москва, - 2007. - С. 368.

9. Осиповская A.C. Оценка радикальности и выявление осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга при помощи KT и МРТ.// Тез. доклад на II Всероссийского национального Конгресса по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008». - Москва, - 2008. - С. 209.

Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Четыре Цвета» 117042, Москва, ул. Южнобуговская, 101

Актуальность проблемы

Выявление осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга, а также оценка радикальности выполненного хирургического вмешательства являются одним из важнейших этапов при ведении пациентов. При этом степень радикальности удаления опухоли головного мозга, особенно злокачественной, - важный прогностический фактор, влияющий на продолжительность жизни больных [4, 32, 46].

Выявление первичной опухоли головного мозга, ее метастазов, а также степени ответа на последующее химиолучевое лечение невозможно без использование таких современных методов нейровизуализации, как КТ и МРТ. Не менее важны диагностика осложнений раннего (в первые двое суток) послеоперационного периода (гематома, ишемия, отек, дислокация) и оценка степени радикальности выполненного хирургического вмешательства [11, 19, 35]. Однако возможности компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в оценке радикальности выполненного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде рассматривались лишь в единичных работах [32, 56, 63, 67, 69, 74, 86]. В качестве примера можно привести данные о том, что в г. Санкт-Петербурге в период 1989-1999 гг. только одному ребенку, оперированному по поводу опухоли головного мозга, была выполнена МРТ на третьи сутки после оперативного вмешательства [4]. В то же время, попытки увеличить продолжительность жизни больных в послеоперационном периоде связаны с использованием новых химиотерапевтических и иммунных препаратов, а также различных видов лучевой терапии. Для их эффективного применения необходима объективная информация об объеме удаления опухоли, которую на сегодняшний день можно получить только при использовании КТ и/или МРТ в раннем послеоперационном периоде. Для достоверного выявления остаточных масс опухоли данные методы лучевой диагностики необходимо применять в первые двое суток после оперативного вмешательства. Как известно [ 32 ], начиная с трех суток после операции, возникает нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, что делает невозможным их выявление на фоне изменений, возникшиих в результате операционной травмы мозгового вещества.

Осложнения раннего послеоперационного периода в литературе освещены мало и больше отражены в работах патологоанатомов [31]. К осложнениям, которые могут развиться в раннем послеоперационном периоде, относятся кровоизлияния и послеоперационный отек. Кровоизлияния могут проявляться в виде гематомы, в том числе «дистантной», т.е. расположенной в отдалении от зоны оперативного вмешательства из-за изменения внутричерепного давления, и геморрагического пропитывания, т.е. кровоизлияния, не отграниченного от окружающих тканей. Наиболее грозным осложнением в раннем послеоперационном периоде при удалении опухолей головного мозга является кровоизлияние в ложе или в оставшуюся часть опухоли. Частота возникновения этого осложнения - 2,3% всех оперированных пациентов; 76% геморрагий развивается в первые двое суток после операции, среди них в 63% случаев кровоизлияние развивается при частичном удалении опухоли, 34% - при субтотальном удалении опухоли, 3% - при тотальном удалении [43]. Геморрагия в ложе или в оставшуюся часть опухоли является непосредственной причиной послеоперационного летального исхода в 4% случаев [53].

Учитывая вышеизложенное, выполнение настоящей работы, посвященной повышению эффективности применения КТ и МРТ у пациентов с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде, представляется актуальной задачей.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики ранних послеоперационных осложнений и остаточных масс опухоли у больных с новообразованиями головного мозга с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования

1. Определить возможности КТ и МРТ в оценке радикальности выполненного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде.

2. Систематизировать КТ и МРТ-семиотику остаточных масс опухоли.

3. Уточнить необходимость применения КТ и МРТ в оценке характера послеоперационных осложнений.

4. Сравнить эффективность КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде при оценке степени радикальности выполненного хирургического вмешательства по сравнению с интраоперационными данными.

Научная новизна

На основании сопоставления диагностических возможностей КТ и МРТ определено их значение для оценки радикальности выполненного хирургического вмешательства. Оценены возможности КТ и МРТ в диагностике осложнений в раннем послеоперационном периоде. Подробно изучены и систематизированы КТ и МРТ-признаки остаточных масс опухоли в зависимости от их локализации и распространенности, а также с учетом вида опухоли. Оценены возможности КТ и МРТ в определении объема выполненной резекции на фоне отека, операционной травмы, ишемии и кровоизлияния. На основании полученных данных разработана рациональная тактика лучевой диагностики в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Показана необходимость применения КТ или МРТ в зависимости от цели исследования в раннем послеоперационном периоде, а также определена целесообразность применения внутривенных контрастных препаратов. Систематизированы КТ и МРТ признаки остаточных масс опухоли. Практическое применение результатов работы способствовало диагностике ранних послеоперационных осложнений в подавляющем большинстве случаев и привело к более правильному их лечению. Использование данных, полученных в ходе исследования, повысило эффективность оценки результатов хирургического лечения опухолей головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для выявления послеоперационных гигром и кровоизлияний требуется проведение КТ.

2. При отеке, кровоизлиянии и ишемии объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ, т.к. остаточные массы опухоли визуализируются более четко.

3. При использовании КТ и МРТ с внутривенным контрастированием в раннем послеоперационном периоде удается уточнять степень резекции масс опухоли по сравнению с интраоперационными данными.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова «Современные лучевые технологии в диагностике и лечении (разработка и тактика использования)», номер госрегистрации 01.200.110499.

Апробация работы

Результаты работы доложены на:

1. III конференции молодых учёных России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (январь 2004 года).

2. Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология -2007» (июнь 2007 года).

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и отделения нейрохирургии клиники нервных болезней ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, в курсе лучевой диагностики кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 45 работ отечественных и 57 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 71 рисунками и 13 клиническими наблюдениями.

выводы

1. КТ и МРТ с в.в. контрастированием в раннем послеоперационном периоде являются высокоинформативными методами оценки степени радикальности хирургического удаления опухолей головного мозга. Чувствительность КТ в определении степени радикальности выполненного хирургического вмешательства составляет 79 %, а МРТ - 96 %. Сочетанное применение этих методов позволяет в 96 % случаев установить правильный диагноз.

2. При выполнении КТ и/или МРТ в раннем послеоперационном периоде о наличии остаточных масс опухоли свидетельствует накопление контрастного препарата в виде глыбок или узелков, располагающихся обычно в глубинных отделах зоны оперативного вмешательства.

3. Учитывая сроки исследований, проводимых в раннем послеоперационном периоде, информативность КТ превышает МРТ в выявлении кровоизлияний. При отеке, кровоизлиянии и ишемии объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ с внутривенным контрастным усилением.

4. По результатам КТ и МРТ у 11 % больных удается уточнить степень радикальности выполненного хирургического вмешательства по сравнению с интраоперационными данными.

ПРАКТИЧЕСАКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ с внутривенным контрастным усилением, так как при отеке, кровоизлиянии и ишемии на фоне операционной травмы остаточные массы опухоли визуализируются более четко. При этом достаточно получение только Т1-ВИ до и после в.в. контрастирования.

2. Для выявления послеоперационных кровоизлияний требуется проведение КТ, так как информативность МРТ в решении этих вопросов ниже.

3. Для улучшения результатов хирургического лечения опухолей головного мозга КТ и МРТ необходимо использовать в первые двое суток после оперативного вмешательства с целью оценки степени радикальности удаления опухолевых масс, а также для исключения послеоперационных осложнений.