Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике глиальных опухолей головного мозга и контроле эффективности различных методов лечения

На правах рукописи

ДЕРГУНОВА Нина Ивановна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И КОНТРОЛЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук профессор Холин Александр Васильевич

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 В Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « 7 » апреля 2004 года в

Автореферат разослан « > марта 2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время наблюдается рост заболеваемости опухолями головного мозга, который в некоторой степени связан с улучшением выявляемости этой патологии (Соколов В.Н., Король А.П., Дорофеева Т.К., Кравченко НА, 1998; Боклаг О.Н., 2001; Kraus J.A., 2002). Частота нейроэпителиальных опухолей составляет, по данным различных авторов, 43-55% среди опухолей головного мозга (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н., 2001; Nakatsu S., Kondo S., 1997; Pollack I.F. et ah, 2002). При этом доля злокачественных глиом супратенториальной локализации составляет 32-45% (Улитин АЛО., 1997; Бродская З.Л., 2001; Лалаянц И. Э., 2002; Mahaley M.S., 1990, Me Donald J.D., 1994).

Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов обследования, лучевая диагностика патологических образований головного мозга продолжает оставаться актуальной проблемой (Туркин A.M. с соавт., 1996; Трофимова Т.Н., 1996; Трофимова Т.Н., Хачатрян В.А., 1997; Sugiyama К. et el., 1994).

Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии повысило возможности прижизненной диагностики заболеваний головного мозга, благодаря большой разрешающей способности метода, отсутствии суммационного эффекта и возможности прямого денситометрического анализа анатомических структур и патологических изменений головного мозга (Корниенко В.Н. 1993; Терновой С.К 1998).

Компьютерная томография, по мнению большинства авторов, позволяет достаточно точно и полно провести дифференциальную диагностику нейроэпителиальных опухолей, определить их локализацию и распространенность (Соколов В.Н., Король А.П., Дорофеева Т.К., Кравченко НА, 1998; Declerk Y.A., Shimada H., 1991; Gonzalez I., 1994).

Ещё более информативным методом в диагностике глиальных опухолей головного мозга язляется спиральная компьку

трёхмерной реформацией изображения в оптимальных плоскостях, что делает этот метод наглядным и демонстративным для рентгенолога и нейрохирурга (Труфанов Г.Е. и др. 1998; Савелло А.В., 2000).

Появление магнитно-резонансной томографии существенно улучшило диагностику первичных глиальных опухолей головного мозга. Основными преимуществами магнитно-резонансной томографии являются высокая контрастность структур головного мозга, отсутствие лучевой нагрузки и неинвазивность исследования (Беличенко О.И., 1998). Недостатком магнитно-резонансной томографии является высокая чувствительность к двигательным артефактам, особенно при обследовании пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Противопоказаниями для выполнения МРТ-исследований являются наличие у пациентов инородных парамагнитных металлических тел, кардиостимуляторов, а также беременность (Stark D. D.et al., 1999).

Сведения о возможностях КТ и МРТ в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей немногочисленны и противоречивы. Не определены преимущества каждого из этих методов в оценке радикальности хирургического удаления опухолей, характеристике послеоперационных реактивных изменений головного мозга в первые сутки после операции. Кроме того, нет научно обоснованных рекомендаций в отношении показаний к применению того или иного метода в разные периоды комбинированного лечения.

Особенно большие трудности в клинике • представляет диагностика продолженного роста или озлокачествления опухоли, что, в свою очередь, затрудняет своевременное применение целенаправленного комплексного лечения. По мнению большинства специалистов, полное излечение от опухоли хирургическим, лучевым или химиотерапевтическим методами, как правило, не удается, что ставит лечение этих опухолей в ряд наиболее сложных проблем современной нейрохирургии (Коновалов А.Н. с соавт., 1997 Медяник ИА с соавт.. 2002; Антонов А.В., 2002; Bouard S., 2002).

Т.Н. Трофимова с соавт. (1998), А.Н. Лебедев с соавт. (2000), в своих исследованиях показали данные об использовании КТ и МРТ после применения криодеструкции глиальных опухолей головного мозга. Авторы установили наличие очага пониженной плотности в зоне применения криодеструктора.

Вместе с тем в литературе недостаточно материала о результатах КТ и МРТ в различные сроки после после хирургического удаления опухоли криодеструктивного вмешательства и других видов терапии глиальных опухолей. Несмотря на достаточно большое количество публикаций по проблеме диагностики первичных глиальных опухолей, в том числе с применением КТ и МРТ, до настоящего времени нет единого мнения о методике и оценке результатов обследования. Это побуждает к поиску оптимальных вариантов методики исследования, обобщению КТ и МРТ-семиотики.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось совершенствование лучевой диагностики глиальных опухолей головного мозга с помощью КТ и МРТ до операции и в процессе комбинированного лечения.

В соответствии с целью исследования были определены основные

ЗАДАЧИ:

1. Уточнить КТ и МРТ-семиотику глиальных опухолей головного мозга разной степени злокачественности.

2. Определить чувствительность, специфичность и точность КТ и МРТ в диагностике глиальных опухолей головного мозга.

3. Обосновать выбор метода диагностики и сроков исследования больных после хирургического удаления глиальных опухолей с целью оценки радикальности операции, а также выявления ранних послеоперационных осложнений.

4. Изучить информативность КТ и МРТ в диагностике продолженного роста, рецидива опухоли после хирургического лечения.

5. Исследовать возможности КТ и МРТ в оценке результатов комбинированного лечения глиальных опухолей головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Уточнена КТ и МРТ-семиотика состояния головного мозга после хирургического удаления глиальной опухоли. Впервые представлены КТ и МРТ-признаки осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургического удаления глиальной опухоли. Установлена ведущая роль КТ для выявления неудалённой части опухоли в первые сутки после операции. Впервые представлены дифференциально-диагностические КТ и МРТ-признаки, позволяющие отличить послеоперационные реактивные изменения и продолженный рост глиальной опухоли. Обобщены данные КТ и МРТ в динамическом наблюдении больных после удаления глиальной опухоли. Представлена ведущая роль МРТ с контрастным усилением для выявления признаков продолженного роста или рецидива глиальной опухоли. Впервые представлены данные по использованию лучевых методов исследования в контроле после применения различных видов лечения: лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения. Уточнён диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на внутримозговую опухоль головного мозга и установлены показания к проведению КТ и МРТ на различных этапах лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты, полученные при применении комплекса лучевых методов исследования, позволяют дифференцированно осуществлять выбор оптимального сочетания методик лучевой диагностики при обследовании больных с подозрением на внутримозговую опухоль головного мозга.

Представлена КТ и МРТ-семиотика различных видов глиальных опухолей головного мозга. В сопоставлении с данными других методов исследовании освещены важные для клинической практики вопросы

дифференциальной диагностики глиальных новообразований головного мозга.

Определена рациональная последовательность применения различных методов лучевой диагностики при обследовании больных с глиальными опухолями головного мозга перед, после хирургического удаления и применения других методов лечения.

Разработаны оптимальные, важные для практического использования параметры КТ и МРТ - исследований при глиальных опухолях головного мозга. Сформулированы показания к комплексному применению лучевых методов исследования.

Разработаны методические рекомендации для врачей нейрорентгенологов и нейрохирургов, занимающихся обследованием и лечением больных глиальными опухолями головного мозга, в которых обоснованы и представлены оптимальные методы лучевой диагностики в зависимости от вида опухоли, сроков и способов различных видов лечения, рецидивов опухолей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

3. МРТ - наиболее информативный метод в диагностике глиальных опухолей головного мозга. Денситометрические показатели при КТ позволяют получить дополнительные признаки для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

3. В раннем послеоперационном периоде с помощью КТ возможно дифференцировать послеоперационные изменения и неудалённую часть опухоли.

3. РКТ и МРТ - методы контроля после применения различных видов лечения, позволяющие выявлять признаки продолженного роста опухолей, рецидива и осложнений комбинированного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всеармейской научной конференции (1999), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (1999, 2000), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003), на Невском радиологическом форуме (2003). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРАДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечественных и 102 иностранных авторов. Работа содержит 17 таблиц, 58 отпечатков с компьютерных и магнитно-резонансных томограмм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в основу работы положены данные КТ и МРТ - исследований 118 пациентов с глиальными опухолями головного мозга. Все больные с подозрением на глиальные опухоли до проведения лучевых методов лечения' были осмотрены невропатологом и/или нейрохирургом с оценкой неврологического статуса. Все больные были оперированы в клинике нейрохирургии ВмедА.

Среди обследованных больных превалировали мужчины (72%). Лица в возрасте от 20 до 59 лет составили 85,8% от общего количества.

Таким образом, большинство обследованных больных были в наиболее трудоспособном и значимом в социальном плане возрасте.

Верификацию диагнозов осуществляли во время операции (включая стереотаксическую биопсию), с последующим гистологическим исследованием операционного материала.

С учетом установленных диагнозов, результатов хирургического удаления и данных гистологического исследования все больные были разделены на пять групп. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухолей представлено в таблице.

Таблица

Распределение больных по гистологической структуре новообразований головного мозга

Гистологическая структура Число больных

абс. %

Олигодендроглиома 12 10

Фибриллярная астроцитома 6 5

Протоплазматическая астроцитома 15 13

Анапластическая астроцитома 46 39

Глиобластома 39 33

Всего 118 100

Компьютерная томография была выполнена 73 (62%), магнитно-резонансная томография 45 (38%), комплексные исследования (КТ и МРТ) проведены 19 (16%) больным. Для выявления продолженного роста или рецидива опухоли после различных методов лечения было выполнено 395 КТ и МРТ- исследований: 188 КТ- исследований, 154 МРТ- исследований и 53 комплексных исследований (КТ и МРТ).

Таким образом, охват каждой из групп больных необходимыми лучевыми методами исследования был полноценным и достаточным для определения локализации, распространенности и установления морфо-топографических особенностей глиальных опухолей головного мозга.

С целью объективной характеристики возможностей КТ и МРТ в диагностике глиальных опухолей головного мозга и эффективности различных видов лечения использовали статистический анализ рабочих операционных кривых, так называемый ROC-анализ (Reciever Operating Characteristics). Данный метод статистического анализа позволил

осуществить измерение информационного содержания различных способов изображения на основе использования серии истинно--ложных и ложно-положительных диагнозов, полученных этими диагностическими методами, и оценить чувствительность, специфичность, точность каждого из них.

Следовательно, статистическая обработка материала позволила оценить информативные возможности каждого диагностического метода.

Компьютерно-томографические исследования проводили на аппаратах «Somatom 2», «Somatom Plus 4 А» и «Somatom Emotion Duo», «Somatom Volume Zoom», относящихся к третьему и четвертому поколениям компьютерных томографов.

При повторных обследованиях с целью определения динамики опухолевого процесса в ряде случаев выполняли исследование в условиях внутривенного контрастирования без повторения нативных срезов, что позволяло уменьшить лучевую нагрузку на больных.

Больным, находящимся в тяжёлом состоянии, проводили спиральную КТ в аксиальной плоскости с последующим построением реформации изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях (программа MPR). Практически во всех случаях КТ проводили с внутривенным усилением («Омнипак», «Ультравист», «Тразограф», «Визипак»).

Магнитно-резонансную томографию ВЫПОЛНЯЛИ на томографе «Magnetom Symphony» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. При проведении дифференциальной диагностики опухолей с внутримозговыми кровоизлияниями, отёка с постишемической ликворной кистой, а также для оценки выраженности отека использовали специальную импульсную последовательность: "TIRM" с коротким (15 мс) и длинным (35 мс) ТЕ, при TR= 400 мс, время сканирования - 2 мин 36 сек.

При обследовании пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, а также не сотрудничающих с исследователем (с высокой двигательной активностью) использовали сверхбыстрые протоколы. Для получения первой серии Т2 - ВИ в аксиальной плоскости применяли

импульсную последовательность HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo-spin Echo).

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

С учетом установленного гистологического диагноза 118 больных глиальными опухолями головного мозга были разделены на пять групп. Наибольшее число больных было в группе с анапластической астроцитомой -46 (39%), глиобластомы выявлены у 39 (33%), олигодендроглиома у 12 (10%), протоплазматическая астроцитома у 15 (13%), фибриллярная астроцитома у 6 (5%) пациентов.

В результате исследований было установлено, что у большинства больных (61%) основным КТ-признаком первичной глиальной опухоли головного мозга является наличие зон с изменением рентгеновской плотности (понижение, повышение) в веществе мозга. При отсутствии изменения рентгеновской плотности у 39% больных выявлялись косвенные признаки опухолей, к которым относятся деформация желудочковой системы, смещение срединных структур, что согласуется с данными Корниенко В. Н. с соавт. (1992, 1993) и Трофимовой Т.Н. (1998).

Основным МРТ-признаком первичной глиальной опухоли является изменение интенсивности МР-сигнала (понижение интенсивности МР-сигнала в Т1 ВИ, повышение интенсивности МР-сигнала в Т2 ВИ).

Доброкачественные астроцитомы, по нашим данным, на компьютерных томограммах в большинстве случаев (94%) характеризовались наличием изо-, гиподенсной зоны в веществе мозга, распространяющейся обычно на две смежные доли. При проведении МРТ -исследований отмечалось изменение интенсивности МР-сигнала от опухоли (понижение на Т1 ВИ, повышение на Т1 ВИ) с его относительно высокой гомогенностью. Доброкачественные астроцитомы не имели перифокального отёка, некрозов, кровоизлиянии, но обязательными признаками у 31 больного

(94%) были деформация желудочковой системы и смешение срединных структур.

На основании проведённых исследований было установлено, что чувствительность, специфичность и точность в диагностике доброкачественных астроцитом была выше при проведении МРТ, чем КТ и составила 98% и 95%; 89% и 79%; 96% и 81%, соответственно.

Для анапластических астроцитом было характерно наличие при КТ изо-, гипо- и гиперденсных зон в веществе мозга, распространяющихся на две или три смежные доли, и изменение интенсивности МР-сигнала от опухоли (понижение на Т1 ВИ, повышение на Т2 ВИ) с его гетерогенностью при МРТ - исследовании. Анапластические астроцитомы отличались наличием перифокального отёка разной степени выраженности, некрозов, деформацией желудочковой системы и смешением срединных структур. Улучшение визуализации после контрастного усиления было отличительным дифференциальным признаком анапластических астроцитом от доброкачественных астроцитом. Контрастное усиление изображения анапластических астроцитом при МРТ было выявлено в большем проценте случаев (93%), чем при КТ (87%). Оценивая результаты контрастного усиления по данным КТ и МРТ, следует отметить, что у 70% больных имело место очаговое контрастирование опухоли, которое лучше выявлялось при МРТ, улучшало визуализацию внутреннего строения и способствовало уточнению макроскопических границ новообразования. У 30% больных контрастное усиление заметно улучшало визуализацию распространенности патологического образования. По МРТ на Т1 ВИ точнее оценивали объем контрастирования патологической ткани, а при наличии крупных кист выявлялось контрастирование их стенок. При астроцитомах низкой степени злокачественности эффективность МРТ была выше в тех случаях, когда выявлялся мелкоочаговый тип накопления контрастного вещества; КТ с контрастированием не выявляла этих изменений. При МРТ чаще определяли мелкие кисты в строме опухоли, лучше визуализировали поражение

мозолистого тела, распространение опухоли в субтенториальные отделы и ствол мозга. На тяжело взвешенных изображениях имелось чёткое разграничение между отёчной опухолевой тканью и ликворной полостью, между солидной частью опухоли и перифокальным отёком. Т2 ВИ более информативны в определении границ опухоли, включая перифокальный отёк. Исключение составляло выявление петрификатов в строме опухоли, при котором чувствительность КТ была в два - три раза выше, чем МРТ.

При сравнении двух используемых методов визуализации в диагностике анапластических астроцитом было установлено, что чувствительность, специфичность и точность МРТ и КТ составила 98% и 96%; 87% и 75%; 93% и 79%, соответственно.

Глиобластомы при КТ и МРТ характеризовались гетерогенным строением. При проведении КТ было выявлено наличие изо-, гипо- и гиперденсных зон в веществе мозга. На МРТ отмечалось гетерогенное изменение интенсивности МР-сигнала от опухоли (изо - гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, изо-, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ). В глиобластомах были выявлены множественные участки некрозов разных размеров, кровоизлияния, перифокальный отёк разной степени выраженности, деформация желудочковой системы и смешение срединных структур.

По нашим данным, типичным признаком глиобластомы было отсутствие границ между опухолью, зоной перифокального отёка и нормальным веществом мозга. Своеобразное усиление изображения после контрастирования было отличительным дифференциальным признаком глиобластом и анапластических астроцитом. Установлено, что при МРТ, особенно в режиме Т2, визуализировались гипертрофированные сосуды опухоли в виде извитых вытянутых участков с феноменом потери сигнала от движущейся крови. При МР-ангиографии эти сосудистые структуры были представлены артерио-венозными шунтами с дренированием дополнительных вен.

При анализе информативности КТ и МРТ в первичной диагностике глиобластом было установлено, что на КТ и МРТ одинаково точно выявлялось наличие «кольцевидного» типа контрастирования опухоли, но при МРТ более детально визуализировались его внутренние и наружные контуры. При КТ с контрастным усилением у всех больных было сложнее определять поражение мозолистого тела и корковых отделов мозгового вещества, а также патологическое очаговое накопление контрастного вещества.

На основании проведённых исследований установлено, что чувствительность КТ и МРТ в диагностике глиобластом одинакова (98%). Специфичность (91% и 79%) и точность (96% и 81%) значительно выше у МРТ благодаря получению высокой контрастности изображения.

Таким образом, КТ и МРТ позволяет выявить опухоли головного мозга, определить их размеры, локализацию и распространённость. При этом МРТ является наиболее информативным методом в первичной диагностике глиальных опухолей головного мозга, в определении доброкачественной или злокачественной природы глиальных опухолей. Применение контрастного усиления повышает специфичность КТ и, особенно, МРТ в распознавании злокачественных глиальных опухолей головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

По результатам обследования 118 больных глиальными опухолями головного мозга у 112 пациентов было выполнено хирургическое удаление опухоли, у 6 пациентов - стереотаксическая криодеструкция, что позволило верифицировать данные, полученные при лучевом обследовании. Из всех больных у 46 при гистологическом исследовании была выявлена анапластическая астроцитома, у 39 - глиобластома. Причём у 6 -

глиобластома имела двухстороннюю инвазию, у остальных больных глиальная опухоль имела доброкачественный характер роста.

При обследовании больных в послеоперационном периоде после удаления глиальных опухолей головного мозга с помощью КТ и МРТ можно чётко оценить состояние структур головного мозга после тотального удаления опухоли и визуализировать реактивные послеоперационные изменения в ответ на хирургическую агрессию. Характерными признаками являлись: отсутствие опухолевого узла в зоне послеоперационной полости; наличие отёчной мозговой ткани вокруг послеоперационной полости, не имеющей чётких границ; отсутствие дислокации и рубцовых изменений; уменьшение реактивных изменений после проведения дегидратационной терапии.

Послеоперационные рубцовые изменения на компьютерных томограммах визуализировались в виде участков слабо повышенной плотности, с втянутыми чёткими контурами на фоне послеоперационной полости, заполненной спинномозговой жидкостью. Плотность контуров после внутривенного введения контрастного вещества не повышалась. У этих больных не определялось объёмного воздействия на мозговое вещество, о чем свидетельствовало отсутствие смещения срединных структур, компрессии ликворосодержащих пространств, протрузии вещества мозга в трепанационный дефект.

Одной из основных задач КТ и МРТ в послеоперационном периоде являлось выявление неудалённой части опухоли для оценки прогноза и планирования дальнейшего лечения. У 48 больных с частичной или субтотальной резекцией опухоли выявили резидуальную опухолевую ткань. Из 34 случаев тотальной резекции резидуальная опухолевая ткань была обнаружена у 9 больных. У 20 больных резидуальная опухолевая ткань отсутствовала. У 5 больных окончательная оценка была затруднена из-за наличия послеоперационной гематомы.

Для улучшения визуализации оставшейся части опухоли выполняли КТ с контрастным усилением в первые 24 часа после операции. При МРТ в первые сутки после операции больных глиальными опухолями мозга в 50% обнаружено повышение МР-сигнала от продуктов распада гемоглобина, что затрудняло интерпретацию полученных данных с использованием контрастных веществ.

Для выявления ранних осложнений, наблюдаемых в первые трое суток (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, послеоперационный отек, дислокация головного мозга, ишемические изменения, гидроцефалия, пневмоцефалия) предпочтительнее использовать КТ по ускоренным программам, поскольку длительные исследования при МРТ сопровождаются двигательными артефактами, которые затрудняют интерпретацию МРТ-данных.

Стереотаксическая локальная криотомия служила частью комбинированного лечения глиальных новообразований, расположенных в глубинных отделах и функционально значимых зонах головного мозга.

У 6 пациентов стереотаксическое наведение было осуществлено при помощи МРТ. У одного из них было выполнено три стсреотаксических вмешательства в связи с продолженным ростом новообразования, у остальных - по одному. Всего было проведено 9 стереотаксических криотомий. Объём криотомии составил от 1/6 до половины объёма опухоли. У одного больного криотомия была выполнена в полном объёме опухоли.

При расположении глиальной опухоли в глубинных отделах стереотаксическая биопсия является единственным методом верификации опухоли. Последующая криодеструкция служит паллиативным звеном в лечении глиальных опухолей не только низкой степени злокачественности, но и глиобластом.

При гистологическом исследовании опухолевой ткани, полученной методом стереотаксической биопсии верифицированы фибриллярные

астроцитомы (2), протоплазматические астроцитомы (2), глиобластомы глубинных отделов мозга (2).

По данным КТ и МРГ через 3-6 месяцев после стереотаксического вмешательства на месте очага деструкции формировалась ликворная киста.

Таким образом, лучевые методы исследования позволяют точно определить локализацию опухоли при проведении стереотаксической криодеструкции. В послеоперационном периоде КТ и МРТ являются методами визуализации очагов или зон некроза, а также осложнений в виде наличия участков кровоизлияний.

Лучевая терапия глиальных опухолей проводилась в виде послеоперационного облучения в плане комбинированного лечения, а также при рецидивах опухолей и являлась дополнительным воздействием на опухоль при нерадикальном её удалении или облучении ложа опухоли после радикальных операций для предупреждения рецидива.

Из 118 оперированных больных лучевая терапия была проведена у 101 пациента. Результаты лечения оценивали по данным КТ и МРТ, в качестве критериев эффективности лечения были изменение объема опухоли и уменьшение перифокальной реакции.

При облучении нормальных тканей, прилежащих к опухоли, не наблюдалось серьезных повреждений мозговой ткани при дозах 45-50 Гр, при увеличении дозы до 65-70 Гр у одной больной была выявлена зона пониженной плотности в лобной доле при локализации глиобластомы в теменной и затылочной долях.

В высокодифференцированных опухолях глиального ряда изменения были менее выражены, в малодифференцированных - превалировали некротические изменения, отмечался выраженный перифокальный отёк. При недифференцированных глиомах более выраженная регрессия опухоли наблюдалась у 2 больных при подведении дозы 34-40 Гр, возобновление роста отмечали на КТ и МРТ через 2-3 недели после завершения облучения. Выраженная регрессия высокодифференцированных опухолей наступила у 4

больных после применения дозы 54-60 Гр. а возобновление роста через 3-612 месяцев.

При проведении облучения в комбинации с полихимиотерапией после хирургического удаления выраженный регресс опухоли (более 70% от первичного объема новообразования) был выявлен у 48 больных. Умеренно выраженный регресс опухоли (70-40%) определялся у 19 пациентов. Слабо выраженная положительная динамика (регресс менее 40% от объема первичной опухоли) имела место у 31 пациента. При этом тактика лечения после проведения КТ или МРТ была изменена у 18 пациентов. Были переформированы - поля облучения с целью уменьшения воздействия на здоровые ткани. После субтотального удаления мультиформной глиобластомы и лучевой терапии КТ и МРТ - картина у 3 пациентов не изменилась. При высокой степени злокачественности глиальной опухоли лучевая терапия назначалась лишь с паллиативной целью.

Из 118 больных химиотерапия была проведена 107 пациентам. После проведения химиотерапии (от 1 до 4 курсов полихимиотерапии в сочетании с радикальной дозой облучения) по данным КТ и МРТ- исследований определяли степень регресса опухоли в ответ на проведенное лечение.

С целью оценки проведенного лечения, выявления продолженного роста и рецидива выполняли МРТ и КТ в различные сроки после оперативного вмешательства: через 1,5-2 мес; 5-6 мес; 8-9 мес; 12 мес.

Через 7-10 недель после окончания лучевой терапии, первого курса химиотерапии контрольная КТ выполнена 47 больным, МРТ - 36, у 24 КТ и МРТ, при этом у 5 больных наблюдали положительную динамику, у 39 -отмечали незначительное улучшение: уменьшался отёк и объёмное воздействие на структуры мозга. У 28 больных были выявлены нарушения структуры вещества мозга, увеличивался перифокальный отек, с дислокацией вещества мозга и компрессией ликворосодержащнх пространств. У 35 был выявлен продолженный рост, в основном анапластической астроцитомы и глиобластомы, 26 - из них были оперированы повторно, 9 больным

проводили повторный курс химиотерапии, так как опухоль распространялась на функционально значимые зоны головного мозга, вызывая ухудшение неврологической симптоматики.

После проведения от одного до четырех курсов химиотерапии у 77 больных при КТ и МРТ были выявлены признаки продолженного роста опухоли головного мозга. Из них у 12 больных был выявлен продолженный рост доброкачественной астроцитомы, у 32- анапластической астроцитомы, у 33 - глиобластомы, причем у 19 из них неудалённая часть опухоли располагались в глубинных отделах, а у 6 из них - с переходом на противоположное полушарие. У 3 больных были обнаружены метастазы в противоположном полушарии, субтенториально с распространением на верхние отделы спинного мозга. Повторно были оперированы 42 пациента, причём 16 из них - трижды. У 5 пациентов наблюдался мультифокальный рост опухоли в обоих полушариях.

В процессе контрольных КТ - исследований были определены ранние признаки продолженного роста опухоли: исчезновение чёткости границ Рубцовых изменений; увеличение послеоперационной полости, по сравнению с предыдущими КТ и МРТ - исследованиями; наличие опухолевого узла в послеоперационной полости с признаками дислокации.

Повторный курс химиотерапии проводили в разные сроки, в основном после повторной операции при ухудшении неврологической симптоматики в результате продолженного роста или рецидива, независимо от вида опухоли. Эффективность выполненного лечения оценивали по контрольным КТ и/или МРТ. Из 36 больных, которым был проведен повторный курс химиотерапии, продолженный рост опухоли был исключён лишь у 5 больных, что было подтверждено дальнейшими клиническими наблюдениями. У 31 больного была выявлена отрицательная динамика - рецидив опухоли, у 7 из них -продолженный рост опухоли сочетался с послеоперационным рубцовым процессом, что усложняло диагностик).

Таким образом, нами уточнена следующая КТ и МРТ-семиотика изменений головного мозга после оперативного удаления глиальных опухолей.

1. КТ и МРТ-признаки послеоперационных реактивных изменений:

- отсутствие чётких границ послеоперационной полости,

- опухолевый узел в просвете послеоперационной полости не визуализируется,

- отсутствие дислокации.

2. КТ и МРТ - признаки рубцово-атрофических изменений:

- отсутствие отёка, дислокации,

- деформация послеоперационной полости, контуры её втянуты и повышенной плотности,

- плотность контуров после контрастного усиления не повышается.

3. Ранние КТ и МРТ-признаки продолженного роста:

- исчезновение чёткости границ рубцовых изменений,

- увеличение послеоперационной полости,

- появление опухолевого узла в послеоперационной полости,

- появление признаков дислокации.

На основании наших исследований были составлены рекомендации для врачей в виде диагностического алгоритма (Рис.) при подозрении на наличие опухоли и для динамического наблюдения больных на этапах лечения.

1. МРТ и/или КТ - исследования после осмотра невропатолога или нейрохирурга.

2. КТ - исследования в первые 24 часа после хирургического удаления глиальной опухоли для выявления неудалённой части опухоли с определением показателей рентгеновской плотности в области оперативного вмешательства до и после введения контрастного вещества. Проведение МРТ в первые сутки было менее эффективно в оценке радикальности операции,

Осмотр невропатолога н нейро\нр\рга

МРТ и/или КТ с контрастным усилением

Глиальная опухоль

Операция

КТ

В первые 24 ч. для выявления остаточной опухоли

С

Поздние осложнения: гидроцефалия, менингит, энцефалит, ликиорея

Крнодеструкция

С

МРТ и/или КТ

До 2-3 суток для выявления ранних

осложнений: гематомы, отека. ОИМК

Продолже иным рост, рснидпв

Неудалённая опухоль

D>

Выявление очагов

кровоизлияний,

участков

крионекроза.

оценка

наведения

целевых точек

Комбинированное лечение

f " КТ и/или МРТ

чеоез 1.5-2 мес.. 5-6 мес.. R-9 мсс.. 12 мес,

Рис. Диагностический алгоритм обследования больных глиальнымн опухолями головного мозга.

так как повышение МР-сигнала от продуктов распада гемоглобина затрудняло интерпретацию полученных данных.

3. КТ - исследование в первые трое суток для выявления ранних осложнений (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, послеоперационный отёк с дислокацией срединных структур, пневмоцефалия). Диагностическая ценность КТ в этом периоде связана с тем, что исследование можно провести по ускоренной программе, не усугубляя тяжелое состояние больных в раннем послеоперационном периоде и без двигательных артефактов, которых не избежать при МРТ.

4. В сроки до 10-12 суток выполнение КТ и/или МРТ при нарастании дислокационного синдрома, для оценки проходимости ликворных путей (наличие окклюзионной гидроцефалии, ликвореи).

5. МРТ в сроки от 10 до 20 суток после стихания реактивных изменений для оценки радикальности оперативного вмешательства и выявления постишемических изменений.

6. В сроки от 10 до 14 дней для оценки радикальности оперативного вмешательства проведение КТ при астроцитомах высокой степени злокачественности, а МРТ - при астроцитомах низкой степени злокачественности.

7. Через 7-10 недель выполнение контрольных КТ и/или МРТ для оценки эффективности лучевой и химиотерапии, выявления продолженного роста.

8. Каждые три месяца проведение контрольных КТ и/или МРТ для оценки эффективности лучевой и химиотерапии, выявления продолженного роста и рецидива опухоли.

ВЫВОДЫ

1. МРТ - высокоэффективный метод нейровизуализации, позволяющий выявить глиальную опухоль головного мозга, уточнить её структуру, локализацию, размеры и распространённость новообразования. КТ дополнительно позволяет оценить плотностные характеристики для

разных гистологических типов внутримозговых опухолей. Отличительными признаками глиальных опухолей, выявляемых при МРТ и КТ является гомогенность структуры при доброкачественных астроцитомах и гетерогенность - при анапластических астроцитомах и глиобластомах. При астроцитомах низкой степени злокачественности эффективность МРТ выше при выявлении мелкоочагового типа накопления контрастного вещества. Кроме того, при МРТ могут быть обнаружены артерио-венозные шунты, характерные для злокачественных опухолей. В зависимости от морфологической структуры глиальной опухоли чувствительность, специфичность и точность при КТ и МРТ составляет 94,2% и 97,1%; 75 и 82%; 93% и 95%, соответственно.

2. Лучевые методы исследования являются ведущими при обследовании больных после хирургического удаления глиальных опухолей головного мозга или криодеструктивном вмешательстве. КТ и МРТ -исследования с применением контрастного вещества позволяют оценить радикальность удаления опухоли, дифференцировать послеоперационные реактивные изменения и неудалённую часть новообразования. Чувствительнось при КТ составляет 97,4%, при МРТ- 89,9%.

3. Рентгеновская компьютерная томография после хирургического удаления глиальной опухоли позволяет своевременно выявить ранние послеоперационные осложнения: гематому в ложе удалённой опухоли, нарастание послеоперационного отёка, ишемические изменения, окклюзионную гидроцефалию, пневмоцефалию.

4. С помощью лучевых методов исследования можно диагностировать продолженный рост или рецидив глиальных опухолей головного мозга. МРТ с контрастным усилением является наиболее информативной при выявлении признаков продолженного роста, вследствие высокой контрастности и отчётливого повышения интенсивности МР-сигнала. Диагностическая эффективность приближается к 100%.

5. КТ и МРТ яаляются методами поэтапного контроля при проведении комбинированного лечения глиальных опухолей. Они позволяют после каждого курса лечения оценить состояние головного мозга, уточнить размеры и распространённость опухоли, зоны перифокального отёка, т.е высказать мнения о регрессе или прогрессе заболевания, выявить осложнения в виде лучевого некроза и дифференцировать послеоперационные, постлучевые изменения, рецидив или продолженный рост глиальной опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на патологическое образование головного мозга ведущими и оптимальными методами исследования являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Алгоритм обследования больных с подозрением на глиальную опухоль головного мозга должен предусматривать использование как стандартных импульсных последовательностей Т1, Т2 и томограмм взвешенных по протонной-плотности, а также Т2 - тяжело взвешенных изображений, так и выполнение Т1 ВИ после контрастного усиления, что позволяет более уверенно высказать предположение о вероятной морфологической структуре.

2. В раннем послеоперационном периоде методом выбора для диагностики ранних послеоперационных осложнений является рентгеновская компьютерная томография, особенно при усугублении неврологической симптоматики, вследствие кровоизлияний в ложе удалённой опухоли.

3. Для проведения дифференциальной диагностики между неудалённой частью опухоли и ранними реактивными изменениями следует выполнять рентгеновскую компьютерную томографию с контрастным усилением.

4. Для оценки состояния головного мозга после хирургического удаления глиальной опухоли и применения различных методов лечения (лучевая терапия, химиотерапия, комбинированное лечение), необходимо проводить рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную

томографию. По результатам данных исследований можно высказать мнение о регрессе или прогрессе заболевания, а также выявить осложнения (лучевой некроз).

5. В диагностике продолженного роста или рецидива глиальной опухоли наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография с контрастным усилением.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дергунова Н.И. Компьютерная томография в диагностике различных видов глиальных опухолей головного мозга / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, Б.В. Мартынов // Тез. докл. Всеармейской науч. конф. «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». - СПб., 1999. - С. 58-60.

2. Дергунова Н.И. Компьютерная томография в оценке перифокальной зоны при глиомах полушарий головного мозга различной степени злокачественности / Н.И. Дергунова, О.Ф. Позднякова, Г.Е Труфанов // Сб. ст. науч. сес. «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». - СПб: Нордмед-Издат., 2001. - С. 39-41.

3. Дергунова Н.И. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в диагностике продолженного роста глиальных опухолей головного мозга / Н.И. Дергунова // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С 41-42.

4. Дергунова Н.И. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в оценке комбинированного лечения глиальных опухолей глубинных отделов головного мозга / Н.И. Дергунова, Г.Е Труфанов, Б.В. Мартынов // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С. 42-43.

5. Дергунова Н.И. Компьютерно-томографическая диагностика посттравматической ликворен / Н.И. Дергунова, Г.Е Труфанов. В.В. Рязанов, М.И. Ироносова // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С. 44-45.

Подписано в печать 3¿3 С* Формат 60x84 '/16.

Объем У <4 пл._Тираж <сс экз. _Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»2- 4 58 5

Актуальность проблемы.

В настоящее время отмечается неуклонный рост частоты злокачественных опухолей головного мозга. Глиальные опухоли составляют 43-55% всех новообразований головного мозга, из них больших полушарий -85% (Самойлов В.И. 1985; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И.,

2001). Злокачественные глиальные опухоли супратенториальной локализации у взрослых являются самыми частыми первичными опухолями головного мозга. Если учесть, что по оценке разных авторов (Улитин А.Ю., 1997; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н., 2001; Бродская З.Л., 2001; Лалаянц И. Э., 2002; McDonald J.D., 1994; Nakatsu S., Kondo S., 1997; Pollack I.F. et al., 2002) доля злокачественных глиом составляет 32-45%, то становится очевидной актуальность данной проблемы

Рост показателей заболеваемости связаннее только с улучшением выявляемое™ опухолей с помощью новых диагностических методов, но и с истинным возрастанием случаев опухолей головного мозга (Соколов В.Н., Король А.П., Дорофеева Т.К., 1998; Боклаг О.Н., 2001; Kraus J.A.,

2002). Увеличение числа больных по тем или иным причинам косвенно подтверждает динамика поступления больных в нейроонкологическое отделение Российского научно-исследовательского нейрохирургического института (РНХИ) им. проф. А.Л. Поленова. Так, за последние 25 лет (19772002 гг.) в институте лечилось столько же больных с опухолями головного мозга, сколько в предыдущие 50 лет и это, несмотря на развивающийся и все возрастающий объем нейроонкологической помощи во всех регионах России (Холин А. В. 1993; Холин А.В., Ананьева Н.И., Карпенко А.К., 1998).

В связи с трудностью диагностики, сложностью определения локализации новообразования, а в ряде случаев и характера процесса, не всегда бывают ясны предпочтительные методы лечения отдельных видов опухолей. Особенно большие диагностические трудности в клинике представляет установление момента прекращения цитостатического действия комбинированного лечения и факта продолженного роста или озлокачествления опухоли, что, в свою очередь, затрудняет своевременное применение целенаправленного комплексного лечения. По мнению большинства специалистов, полное излечение от опухоли хирургическим, лучевым, химиотера-певтическим или другими методами, как правило, не удается, что ставит лечение этих опухолей в ряд наиболее сложных проблем современной нейрохирургии (Коновалов А.Н. и др., 1997; Медяник И.А. и др., 2002; Антонов А.В., 2002; Bouard S., 2002).

Некоторые авторы описывают возможности КТ в раннем послеоперационном периоде после удаления глиальных опухолей головного мозга, отмечая признаки продолжения роста вышеуказанных опухолей (Коновалов А.Н. 2000; Пронин И.Н., 2001).

Т.Н. Трофимова с соавт. (1998), А.Н. Лебедев с соавт. (2000) в своих исследованиях показали данные об использовании КТ и МРТ после применения криодеструкции. В этих работах изложены результаты лучевых методов исследования после частично удаленных глиальных опухолей с наличием очага пониженной плотности в зоне применения криодеструктора.

Определение изменений в головном мозге при КТ и МРТ до оперативного удаления и после применения различных видов лечения глиальных опухолей, может позволить нейрохирургам и нейрорентгенологам судить об эффективности того или иного метода лечения и, в конечном итоге, разработать соответствующую тактику ведения этих больных.

Вместе с тем в литературе недостаточно сведений о результатах КТ и МРТ в различные сроки после хирургического удаления, криодеструкции и других видов лечения глиальных опухолей. Несмотря на достаточно большое количество публикаций по проблеме диагностики первичных глиальных опухолей, в том числе с применением КТ и МРТ, еще нет единого мнения о методике и оценке результатов обследования. Это побуждает к поиску оптимальных методов лучевого исследования, обобщению КТ- и МРТ-семиотики.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование лучевой диагностики глиальных опухолей головного мозга с помощью КТ и МРТ до операции и в процессе комбинированного лечения

В соответствии с целью исследования были определены основные задачи:

1. Уточнить КТ и МРТ-семиотику глиальных опухолей головного мозга разной степени злокачественности.

2. Определить чувствительность, специфичность и точность КТ и МРТ в диагностике глиальных опухолей головного мозга.

3. Обосновать выбор метода диагностики и сроков исследования больных после хирургического удаления глиальных опухолей с целью оценки радикальности операции, а также выявления ранних послеоперационных осложнений.

4. Изучить информативность КТ и МРТ в диагностике продолженного роста, рецидива опухоли после хирургического лечения.

5. Исследовать возможности КТ и МРТ в оценке результатов комбинированного лечения глиальных опухолей головного мозга.

Научная новизна работы:

1. Уточнена КТ и МРТ-семиотика состояния головного мозга после хирургического удаления глиальной опухоли.

2. Впервые представлены КТ и МРТ-признаки осложнений в раннем послеоперационном периоде после удаления глиальной опухоли. Установлена ведущая роль КТ для выявления неудалённой части опухоли в первые сутки после хирургического удаления опухоли. Впервые представлены дифференциально-диагностические признаки при проведении КТ и

MPT, позволяющие отличить послеоперационные реактивные изменения от продолженного роста глиальной опухоли.

3. Обобщены данные КТ и МРТ в динамическом наблюдении больных после удаления глиальной опухоли. Представлена ведущая роль МРТ с контрастным усилением для выявления признаков продолженного роста или рецидива глиальной опухоли.

4. Впервые представлены данные по использованию лучевых методов исследования в контроле после применения различных видов лечения: лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения.

5. Уточнён диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на внутримозговую опухоль головного мозга и установлены показания к проведению КТ и МРТ на различных этапах лечения.

Практическая значимость.

Результаты, полученные при применении комплекса лучевых методов исследования, позволяют дифференцированно осуществлять выбор оптимального сочетания методик лучевой диагностики при обследовании больных с подозрением на внутримозговую опухоль головного мозга.

Представлена КТ и МРТ-семиотика различных видов глиальных опухолей головного мозга. В сопоставлении с данными других методов исследований освещены важные для клинической практики вопросы дифференциальной диагностики глиальных новообразований головного мозга.

Определена рациональная последовательность применения различных методов лучевой диагностики при обследовании больных с глиальны-ми опухолями головного мозга перед, после хирургического удаления и применения других методов лечения.

Разработаны оптимальные, важные для практического использования параметры КТ и МРТ - исследований при глиальных опухолях головного мозга. Сформулированы показания к комплексному применению лучевых методов исследования.

Разработаны методические рекомендации для врачей - нейрорентге-нологов и нейрохирургов, занимающихся обследованием и лечением больных глиальными опухолями головного мозга, в которых обоснованы и представлены оптимальные методы лучевой диагностики в зависимости от вида опухоли, сроков и способов различных видов лечения, рецидивов опухолей.

Положения, выносимые на защиту:

1. МРТ - наиболее информативный метод в диагностике глиальных опухолей головного мозга. Денситометрические показатели при КТ позволяют получить дополнительные признаки для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

2. В раннем послеоперационном периоде с помощью КТ возможно дифференцировать послеоперационные изменения и неудалённую часть опухоли.

3. РКТ и МРТ — методы контроля после применения различных видов лечения, позволяющие выявлять признаки продолженного роста опухолей, рецидива и осложнений комбинированного лечения.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всеармейской научной конференции (1999), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (1999, 2000), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003), на Невском радиологическом форуме (2003). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечествен

ВЫВОДЫ

1. МРТ - высокоэффективный метод нейровизуализации, позволяющий выявить глиальную опухоль головного мозга, уточнить её структуру, локализацию, размеры и распространённость новообразования. КТ дополнительно позволяет оценить плотностные характеристики для разных гистологических типов внутримозговых опухолей. Отличительными признаками глиальных опухолей, выявляемых при МРТ и КТ является гомогенность структуры при доброкачественных астроцитомах и гетерогенность — при анапластических астроцитомах и глиобластомах. При астроцитомах низкой степени злокачественности эффективность МРТ выше при выявлении мелкоочагового типа накопления контрастного вещества. Кроме того, при МРТ могут быть обнаружены артерио-венозные шунты, характерные для злокачественных опухолей. В зависимости от морфологической структуры глиальной опухоли чувствительность, специфичность и точность при КТ и МРТ составляет 94,2% и 97,1%; 75 и 82%; 93% и 95%, соответственно.

2. Лучевые методы исследования являются ведущими при обследовании больных после хирургического удаления глиальных опухолей головного мозга или криодеструктивном вмешательстве. КТ и МРТ - исследования с применением контрастного вещества позволяют оценить радикальность удаления опухоли, дифференцировать послеоперационные реактивные изменения и неудалённую часть новообразования. Чувствитель-нось при КТ составляет 97,4%, при МРТ - 89,9%.

3. Рентгеновская компьютерная томография после хирургического удаления глиальной опухоли позволяет своевременно выявить ранние послеоперационные осложнения: гематому в ложе удалённой опухоли, нарастание послеоперационного отёка, ишемические изменения, окклюзион-ную гидроцефалию, пневмоцефалию.

4. С помощью лучевых методов исследования можно диагностировать продолженный рост или рецидив глиальных опухолей головного мозга. МРТ с контрастным усилением является наиболее информативной при выявлении признаков продолженного роста, вследствие высокой контрастности и отчётливого повышения интенсивности MP-сигнала. Диагностическая эффективность приближается к 100%.

5. КТ и МРТ являются методами поэтапного контроля при проведении комбинированного лечения глиальных опухолей. Они позволяют после каждого курса лечения оценить состояние головного мозга, уточнить размеры и распространённость опухоли, зоны перифокального отёка, т.е высказать мнения о регрессе или прогрессе заболевания, выявить осложнения в виде лучевого некроза и дифференцировать послеоперационные, постлучевые изменения, рецидив или продолженный рост глиальной опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на патологическое образование головного мозга ведущими и оптимальными методами исследования являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Алгоритм обследования больных с подозрением на глиальную опухоль головного мозга должен предусматривать использование как стандартных импульсных последовательностей Tl, Т2 и томограмм взвешенных по протонной плотности, а также Т2 - тяжело взвешенных изображений, так и выполнение Т1 ВИ после контрастного усиления, что позволяет более уверенно высказать предположение о вероятной морфологической структуре.

2. В раннем послеоперационном периоде методом выбора для диагностики ранних послеоперационных осложнений является рентгеновская компьютерная томография, особенно при усугублении неврологической симптоматики, вследствие кровоизлияний в ложе удалённой опухоли.

3. Для проведения дифференциальной диагностики между неудалённой частью опухоли и ранними реактивными изменениями следует выполнять рентгеновскую компьютерную томографию с контрастным усилением.

4. Для оценки состояния головного мозга после хирургического удаления глиальной опухоли и применения различных методов лечения (лучевая терапия, химиотерапия, комбинированное лечение), необходимо проводить рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию. По результатам данных исследований можно высказать мнение о регрессе или прогрессе заболевания, а также выявить осложнения (лучевой некроз).

5. В диагностике продолженного роста или рецидива глиальной опухоли наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография с контрастным усилением.

192