Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение композиционного материала на основе гидроксилапатита при хирургическом лечении костных полостей челюстей (экспериментально-клиническое исследование)

РГ6 од

- 1 АНВ «96

На правах рукописи УДК 616.314-002:615.1

БОЙМАТОВ МАНСУРЖОН БОБОЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИЛАНАТИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЯ ЧЕЛЮСТЕЙ (вкопориментально-клнннчеоков исследование)

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медициною« наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Мооковокоы медициноком отоматологичвском инотитутв им. H.A.Семашко.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

доктор медицинских наук, профеооор РУДЬКО В.Ф.

доктор медициною« наук, профеооор ГРИГОРИИ A.C.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медициною» наук, профеооор ДМИТРИЕВА B.C. доктор мед. иаук, от. науч. оотр. МОНИКИ ПОПОВ В.М.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Калининский медицинский инотитут

Защита диооертации оостоитоя J3 -U- 1996 г.

г -/Г » часов на заседании Специализированного Совета Д 084.08.02 зри Ыооковоком медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семшко (103473 г. Москва, ул. Делегатская, Д. 20/1),

С диссертацией можно оанакомитьоя в библиотеке института по адресу: г. Москва, уд. Вучотича, д. 10 а.

Автореферат разослан * ^ " <h сы _ 1995 г.

Ученый секретарь Специалиаированного Совета,

доцент ШАРАГИН Н.В.

ОВДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуельиооть ясслодованая. Внутричостные кисти челюотой пред-ггавляют собой одну из наиболее распространенных форм патологий, »отречагщихся в практике хирургической стоматологии (А.Э.Гуцан а ооавт., 1990; С.В.Ллтшвв, 1992). Ятя костные поражения челюс-гей значительно вариирувт по локализации, размерам, характеру ■слянкчеокого течения, темпам развития и прогнозу, что определяется как особенностями ях гиотогенеяа, тлк и различиями их втиоло-пги, а также патоганеза. Как известно, несмотря на многообразие íopM кистовных образований челюстей л существенные оообенноотн зх проявления, выбор в методах н средствах их лечения до сего пня остаются лишь в пределах тех или иных хирургических вмеиа-гельотв - цнотвптомни или цистотомин. Тем не менее, на литературы навеотны постоянно предпринимаемые попкзгки выйти аа ремкн »тих методов лечения, что в значительной меие овяэано о тем, что применение общепринятых методов лечения кяот га исключает риока возникновения ях рецидивов н послеоперационных оолоянений (Ооп-ileelonat, 1987; Colmenero et al., 1990; Minkin et al., 1990). Зледует подчеркнуть, что основной причиной этих осложнений явля-отоя подчас больше раэмеры костных дефектов, образующихся пос-10 хирургических операций, чей ооздаютоя уоловня для возникновения спонтанных переломов челюстей в областя поражений. Особенно часты они после циотэктоиий по поводу кист в области угла и ветви нижней челюоти. Эта угроза сохраняется довольно длительное время И8-ва чрезвычайно медленного замещения послеоперационных дефектов новообразованным коотным репаратом (В.А.Спектров, 1970; Б.Д.Ботбавв, 1990; Donath, 1988).

По данным ряда авторов, замещение вторичных полостей поело цистэктомий костным репаратом может протекать в зависимости от размеров этих костных образований в ороки от 5 до 7 лет. В связи

о втим естественной была попытка, о одной стороны, укрепить оо-нову костной ткаш в области дефекта посредством введения в него плотного материала (гипо, гуттаперча и т.д.), о другой - стимулировать регенерацию костной ткани о помощью пластжчеоких материалов (аялогенная кость, костные мука, опилки а т.п.) (Laco-ut, 1989; Sotlror et al., 1989; Sugar et al., 1990).

Возможность послеоперационного осложнения в виде нагноения костной раны после цистектомии овяэана о нарушением правил асептики, техническими погрешностями, а также несоблюдением уоловий подготовки больных к операции. Профилактическое применение антибиотиков вамвтно снивило в последние десятилетия количество воспалительных осложнений. Однако, как свидетельствуй данные литературы, риск возникновения нагноителышх процессов в области больших послеоперационных дефектов до сего времени не исключен ПОЛНООТЫ) (Vedtoffo et al., 1989).

И, наконец, остаетоя актуальной проблема рецидивов кист после операции циствктомии. Классическая цистэктомия не гарантирует от сохранения в послеоперационной ране остатков эпителиальной выстилки киоты, которая и служит причиной повторного образования кистозных полостей.

Все вышеуказанные факторы риока снижаются хирургическими one рациями, в которых используются, помимо средств оперативного уда ления стенки киоты, средства поддержки хирургического шешательс ва путем введения во вторичную полость пластического материала (М.М.Соловьев и соавт., 1992).

В последние годы в практику хирургической стоматологии начни ют внедряться пластические материалы класса фоофатов кальция, такие как трикадьцийфосфат и пщроксилапатит в различных формах, а также в составе композиционных материалов (Kidding et al., 1988;

fangerin et el., 1988; Eioit et al., 1990). Kau показывают иоолв-девания, укааанные фосфаты кальция, которые имеют неосмнвнноа зродство о минеральной фазой костной тканя и не вызывают при под-задке в коотные н мягкотканныа раны реакций отторжения, не проявляют токсического действия, больше того, активируют процессы коот-ной регенерации (Tio et al., 1987; Donath et al.,1987; лга^пег nt al.,I988; Е.Деев с соавт., 1988), создают условия для уокорення процесоов заяивления костных ран (В.А.Спектров, 1970; В.В.Паника-ровокий, А.С.Григорьян, 1983; М.М.Соловьев, 1990).

Поэтому считаем теоретически оправданным новое направление, а именно, заполнение костных дефектов челюстей, образующихся после ЦИ0Т8КТ0ШШ, компоэиционнш материалом на основе коллагена и гидроксилапатита.

Целью настоящего исследования является дальнейшее повышение эффективности методов устранения послеоперационных внутрякостних дефектов челюстей посредство« использования биогенных материалов на основе гидроксилапатита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить в опытах на животных процесс заживления экспериментально воспроизведенных костных дефектов челюстей при подсадке в них композиционного биогенного материала на основе коллагена и гидроксилапатита.

2. Изучить отдаленные результаты лечения кист чолюотей путем общепринятых методов цистэктомии за последние 5 лет.

3. Разработать клиническую методику хирургического вмешательства по поводу костных кист челюстей о применением биогенного композиционного материала.

4. Исследовать в клинике эффективчость применения когятозицион-ного материала для заполнения костных дефектоц.после цистоктоини.

5. Разработать показания к использованию композиционного био-

генного материала на основе коллагена и гидроксилапатита.

В процессе исследования, наряду о клинико-рентгенологичвокш обследованием, мы использовали цитологический и гистологический методы. Полученный цифровой материал для достоверности сводили ] таблицы и обрабатывали методом вариационной статистики о примени кием критерия Фишера-Стывдента, для иллюстрации и наглядности И! ложенные материалы диссертации снабжены графиками, рисунками, а также выписками из историй болеани.

Научная новизна. Впервые в отечественной литературе описан ] предложен композиционный материал, включающий в себя два основш компонента вещества костной ткани - коллаген и гадроксилапатит.

Теоретическим обоснованием для избрания в качестве компонента композиции коллагена послужили данные, свидетельствующие о способности коллагеновых препаратов неспецифичеоки стимулироват] регенераторные процессы при низкой их иммуноактивности и высоко! биологическом сродстве с тканями человека, в частности, с кооты

Впервые неучен в эксперименте характер, сод воздействием пр> латаемой композиции, стимуляции репаративного остеогенеза в обр зующихся костных дефектах.

Впервые успешно разработана методика и использован в клиник хирургических болезней челюстей материал на основе коллагена и гидроксилапатита для заполнения костных полостей, образующихся после хирургичеоких операций на челюстях.

Впервые предотавлена сравнительная оценка аффективности пре латаемого мэтода лечения с традиционный методами лечения полос ных дефектов челюстей. Для оценки эффективности данной конкретной композиции впервые использован высокоинформативный и высоко точный метод ахоостеометрии.

Практическая ценность. Предлагается для внедрения в практш

высокоэффективный биогенный композиционный пластический материач. Его отличают доступность ингредиентов композиции, поскольку промышленность стран СНГ способна производить их в достаточных количествах, относительно низкая стоимость, простота технического применения (в том числе возможность приготовления teпфore), высокая эффективность, при явном снижении количества и тякестн осложнений. Все это служит серьезным обоснованием к применению предлагаемой композиции в широкой практике хирургической стоматологии.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ДИССЕРТАЦИИ

1. Большие и вторичные костные дефекты челюстей после рутинных операций цистэктомли в силу образования вначительных объемов сгустков крови, являющихся оптимальной культуральной средой для микрофлоры, представляют собой постоянный источник риска возникновения тяжелых послеоперационных гнойнсвоспалительнах осложнений.

2. Заполнение одним из пластических материалов вторичных костных дефектов в момент операции цистэктомии являете« адекватной мерой предупреждения послеоперационных гнойных воспалительных осложнений.

3. Использование в момент операции цистокточин биогенного композиционного материала на основе коллагена и гидрокоилапатита способствует неосложненному и быстрому заживлению послеоперационного костного дефекта.

Публикой. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы. Объем и структурз публикаций подчинены логике раскрытия темы диссертации.

Апробация работы. Материмы диссертации доложены и обсуждены на городском обществе стоматологов г.Душанбе (1991), научно-прагс-

тичеокой конференции ГК5 (г.Душанбе, 1992), докладе на конференции молодых ученых ШСИ (г.Москва, 1993).

Структура диссертации. Обьем и структура диооертации подчин« ш логике раокрытия темы. Работа соотоят не введения, четырех глав собственных материалов и наблюдений, оаключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего к источника. Работа наложена на 150 страницах машинописи, иллюстрирована 49 рисунками и 4 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа имела оьоей целью совершенствование методов лечения костных кист челюстей. Оонэвавачсь на теоретических предпосылках, мы предполагали, что композиция, включающая в оебя гндрокоилапатит и коллаген, в наибольшей степени соответствует требованиям лечебного воздействия на кистоаные образования кыш-отных костей, поскольку коллаген способствует активации рейара-торных процеосов вообще, а гидроксилапатит - репаративного оотв( генеза, в частности. В задачи исследования, таким образом, входи до обоснование целесообразности применения такой композиции в клинике и изучение ее лечебной эффективности.

Данные литературы свидетельствуют об отсутствии у коллагена и гидроксилаывтита токсических овойств иммуногенного и аллергии, рующего действия на органивм-рецнпиент. а также о наличии у кол лагена способности иеопецифцческя стицулировать регенераторные процессы, а у гидроксилапатита - оптимиеировать костеобразоваыи! в костных дефектах. Именно ато, как укааыьалооь выше, и глбудил нас избрать гадроксаладатит а колдаген для создания на их основ композиции, которая способствовала бы более быстрому и совершен

юму яагавлешп коотнодеотруктивинх очагов.

Композиционный материал. Как г экспериментальном, так ж в слиническом разделах работы использовали композиционный материал, I состав которого входили коллаген и гидроксклапатит.

Применяет офицяналышй коллаген, полученный путем гидролизной обработки и вкстракции из шкур крупного рогатого скота, имеп-цпй вид порошка, полученного путем размола о величиной частиц приблизительно 0,1 см.

Гидроксилапати?, подученный посредством оиитева И8 нитрата Са и гидрофосфата аммония, о последующим ощелачиванием едким пат-рлэы при рН-10 л температуре -50°0 н его созревание в течения 100 часов, контроль sa чистотой гндроксилапатита осуществляли методом петрографии, рэнтгенофваового анализа, а также маос-опект-рального анализа.

На основании данных аналитических исследований установлено, что насвдешюстъ использованных образцов ортофосфята гидроксилг-апатитом составляла 98-100%, отношение Ся/Р составило - 1,67.

Цри атомно-абсорбционном анализе установлено, что примеси тяжелых металлов и ряда других элементов (мшьяк, железо, цинк, медь хром и т.д.) не превышают 2-ЗхЮ~Ч, что соответствует американскому федеральному стандарту чистоты препаратов гндроксилапатита. Использованный наш порошок гндроксилапатита имел белый цвет, его характеризовали мелкая кристалличность, размеры частиц Fie превышали 0,1 мм.

Композицию готовили посредством механического смешивания коллагена и гидрокоилапатита в отношении 1:9 объемных единиц (для каждой из партий субстратов устанавливали соответствующие ввоовые эквиваленты). Композицию помещали в полиэтиленовые герметичные пакеты. Стерилизовали по принятой методике г-облучением.

Экспериментальный раздел. Исследование вопроса об адекватно-оти вышеизложенной гипотезы наилучшим образом, по нашему мнению, следовало провести в экспериментах на животных (мы избрали собак) на модели костных дефектов нижней челюсти, о использованием динамических наблюдений при соблюдении стандартных условий опыта: локализация, форма, масса подопытных животных, дкамвтр и глубина искусственно воспроизводимых костных дефектов. Результаты наблюдений оценивали главным образом по гистоморфометрическим проявлениям регенерационного процесса в костных ранах по срокам эксперимента. Как дополнительное подопорье для установления основных тенденций в развитии процесса заживления коотных дефектов под влиянием предлагаемой композиции использовали данные визуальной опенки состояния костной рани и рентгенологического исследования челюстных блоков после выведения животных из опыта.

Методика воопроизведения костных дефектов челюстей была нижеследующей. Под внутрибрюишшшм барбитурат ним наркозом при ами-назнновой премедикации в асептических условиях линейным наружным разрезом обнажали нижнюю челюсть, скелетиров&ли ее тело до угла и о помощью онончатной Фреза на бормашине производили разрез кортикальной пластинки и создавали костный дефект диаметром 20 мм и глубиной до вскрытия киАнечелюстного канала. Сосудастокервшй пучок по уоловиям опыта сохраняли интактным. Образовавшийся костный дефект заполняли испытуемой композицией, замешанной на диоксидине до консиотенции пасты композицией. Затем ткани над коотным дефектом ушивали шелковой лигатурой и кетгутом.

Контролем служили костные дефекты, заживающие под кровяным сгустком, т.е. без введения в костную полость исследуемого материала .

У части животных (у 7) дефекты воспроизводили на одной поло-

вне челюсти (в области 8 и 7 зубов), по 2 дефекта - для опыта и онтроля. У 14 собак воспроизводили по I костному дефекту: у 7 -заполнением костного дефекта композиционным материалом, у дру-к 7 - без заполнения материалом (контроль). I Композиционный материал готовили ex tompore у операционного ¡тола в стерильных условиях. В основной группе наблюдений (груша шыта) искусственно воспроизведенные дефекты пломбировали о по-ющью шпателя ex tempore, приготовленной пастой иа нопытуемого (атериала.

Воего эксперименты провели на 21-ой собаке. Сроки их выведе-шя из опыта: 7, 14, 30 суток, 3, 6, 9, 12 месяцев.

У животных, как указывалось вше, производили визуальное и рентгенологическое исследование челюстей в процессе эксперимента f после забоя. На гистологическое исследование брали зубо-челюст-:ше блоки из области экспериментального воздействия.

Тканевый материал фиксировали в 102 растворе формалина, де-кальцинировали в 25% растворе трилона Б при рН-7,2, обезвоживали I заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином.

Материал клинических наблюдений, методы обследования больных. В основу настоящего исследования положен анализ клинической доку-«ентации, относящейся к лечению 120 больных, оперированных по поводу образований нижней и верхней челюстей (кист) за период с 1989 по 1992 гг. в клинике кафедры госпитальной хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко.

Подавляющее большинство среди больных составляли лица в возрасте от 19 до 40 лет - 79,(табл. I). Отмечено также некоторое преобладание числа мужчин по сравнению с женщинами (соответственно 58,356 и 41,7%).

Таблица I

Распределение больных по поду я возрасту с кистоаными образованиями нижней и верхней челюстей

Пол больных) Возраст больных (годы) 1 — ! Всего: ¡абс. %

19-20 ! 21-23 31-40 I 1 | 41-50 | 51-60

Мужчины 17 18 20 8 7 70 58,3

Женщины 14 16 10 4 6 50 41,7

В о е г о : 31 34 30 12 13 120 100,0

У больных отсутствовали активные сопутствующие заболевания. Они были практически вдоровы.

Среди киот-нижней челюоти - 61 наблюдение, основную массу составили околокорневые кисты (71), гораздо реже встречались эубосодерхащие кисты (10).

На верхней челюоти имелооь 39 киот, ив которых 31 была околокорневая и 8 - зубооодержащих.

Пятнадцать (12,5%) от общего числа кист были нагноившимися, причем на нижней челюсти такие киоты встречались чаще (II больных или 73,3% от числа нагноившихся киот).

Наиболее чаото возникновение околоксрневых кис; на верхней в нижней челюотях было связано о осложненным кариесом первых моляров (65), реже - резцов (II), еще реже - премоляров (5). Зубо-содержащие кисти верхней челюоти чаще всего бшш обусловлены ретенцией клыка (4), а на нижней - второго резца (6). Костнодеот-ру шинные процеооы челюстей, чаще всего воспалительной природы, закономерно приводят к образованию полостных костных дефектов р&! личных размеров, В целях адекватного анализа материал кянничес-

I - II -

ох наблюдений разделили на 3 группы, соответственно размерам соотиых полоотвй:

1) малого размера - диаметром до I см (69 больных);

2) среднего размера - диаметром до 2 см (17 больных);

3) больших размеров и обширные - диаметром от 3 см и более (34 больных).

Из вышеприведенных данных видно, что в нашем материале нео-олько преобладают киоты малых размеров (57,5%). Однако, я больна и обширные кисты также составили аначхмую доле (28,3%) от об-его ЧЕсла наблюдений.

На нашем материале число больных о нагноившимиоя киотами соо-авнло 16 (13,3%), чаще поражение обнаруживалось на нижней челюо-и (табл. 2, 3).

Контрольную группу составили 50 большие со сходными клшшчес-ими параметрами по показателям возраста, пола, локализации, ха-актера киотоэного образования и его величины. Об этом дает пред-гавление статистика работы. Возраст этой грушш больных колебал-г от 19 до 60 лет; основная масса больных (89%) концентрировать в возрастша группах от 19 до 40 лет. Превалировали пациен-I мужского пола (31 к 19). Средний вовраот больных контрольной >ушш составил 35+7,5 лет.

В целях сравнения этим 50-ти больным операция цистэктомия продалась традиционным способом, о ведением послеоперационной по-юти под кровяным охустком. Результаты контрольных оболодований динамике включали наряду о общеклинлчеокюга и лабораторнш обо-довакия, а также гистологический и ультразвуковой методы иосле-вания (табл. 3).

В основной группе из 70-ти больных костный дефект запаян*** учаемш композиционным материалом.

Таблица 2

Распределение больных с кистоэннмж образованной челюстей в зависимости от локализация, характера образований, величины полостей

Вех кис-тозЕьг образованна ДокалкзацгЕ Характер образована Величина етстозша образований Всего абс. т

ввргней ; яегней челюсти } челюсти абс. % !абс. % Еенагно-; нагноившиеся ) Евшиеся абс. % !абс. % палке абс. % средние абс. % больше абс. %

Околокорневые

ккстн 31 79,6 71 87,7 101 84,2 I 0,8 63 52,5 13 38,3 22 9,2 98 81,7

Зубосо-дериааке

кисты 8 20,5 10 12,3 3 2.5 15 12,5 6 5,0 4 8,3 12 1,7 22 18,3

Итоге 39 100,0 81 100,0 104 86,7 16 13,3 69 57,5 17 46,6 34 28,3 120 100.0

Табжщ 3

Распределение больных контрольной группы с етстознши образованиями челюстей в зависимости от локализации, состояние образования я величины полости

Характер образований

Локализация

веохнег ! нижней

тпчтля 1 а-и^сл Г вдлпсд

овраэо- : ! челюста

валг2

0й-0аз°- I абс. % ! абс. „

ненагно- 1 нагноившиеся ! ившиеся абс. % |абс. %

Величина образования

малые абс. %

средние I большие 1 абс. % !абс. % !абс.

Всего

!

СО I

Около-косневые

кисты 15 30,0 25 50,0 31 62,0 7 14,0 22 44,0 16 32,0 4 8,0 42 84,0

Эубосо-де'уьашзе

кисты 3 6,0 7 14,0 8 16,0 4 8,0 2 4,0 4 8,0 2 4,0 8 16,0

Всего: 16 36,0 32 64,0 35 78,0 II 22,0 24 48,0 20 40,0 6 12,0 50 100,0

Характеристика композиционного материала и методика его применения. Для пластики вторичных костных дефектов при операциях цистэктомии применяли биогенный композиционный материал, представляющий собой смесь коллагена и гидроксилапатита о объемным соотношением компонент в смеси 1:9.

Коллаген в составе композиции имеет вид порошка о преимущественным содержанием коллагена I и с незначительными примесями коллагена II. Примеси неколлагеновых белков составляют приблизительно 10%. Гидроксилапатит в виде порошка, холодного высушивания 99% со следами примеси трикальцийфосфата. Согласно сертификации, содержит незначительное количество примесей металлов (РЬ, As, Zn, Ре, od, тяжелые металлы и т.д.), не превшающих по концентрации 2хЮ~*. Отношение Са/Р « 1,67. фи рентгенофазовом анализе определяются умеренные пики, соответствующие гидроксил-апатиту, трикальцийфосфат не определяется. Композиция упакована в герметические пакеты из полиэтилена до I гр. в каждом. Стерилизация - облучением в дозе 2;5 мград. Во время операции применяли как сухую композицию порошка, так л пасту, изготовленную ex tempore.

Пасту готовили, накапывая порошок, помещенный на гранулированную поверхность стеклянной пластины, 2% (1%) раствор диокои-дина, тщательно размешивая и растирая с помощью шпателя до консистенции густого теста. Сама операция цистэктомии осуществлялась по "классическому канону".

По удалении оболочки кисты производили инструментальное "сгла живание" костных стенок вторичной полости и промывание раствором антисептика (фурацияина), с последующей плотной тампонадой полости полосами бинта. После освобождения полости от тампона обильно наносили на стенки вторичной полости сухой порошок композиции

о последующим пломбированием полости приготовленной паотой. Производили послойное ушивание рани.

После удаления оболочки кисты внутрикостныв полости обрабатывали растворами антисептиков о последулщим их заполнением компо-вииионным материалом. Рану ушивали наглухо. Па мягкие ткани соответственно меоту операции накладывали давящую повязку, назначали обезболивающие препараты и антибиотики.

Больных обеих групп (контрольная и основная) наблюдали ежедневно до полной эпителизацжи послеоперационной раны, а затем через месяц и в течение года один раз в два месяца. Отдаленные сроки наблюдения - до 2-х лет.

Всем больным до операции ж в момент контрольных осмотров проводили рентгенологическое обследование по общепринятой методике и ультразвуковую остеометрию о помощью прибора "ЭОМ-ОЩ".

Цифровые данные анализировали и обрабатывали статистически одним из методов вариационной отатистикж о использованием критерия достоверности Фишера-Стьюдента.

Иопользовали в качестве исследовательского метода вхооотео-ыетрию, основывающуюся на изменении скорости прохождения волны колебаний высокой частоты через различные среды в зависимости от их плотности.

В нашем олучае в качестве источника колебаний испольаовали ультразвуковой излучатель диагностического устройства "Эхоостео-метр Э0М-01Ц".

При клиническом обследовании датчики устройства (излучатель и волноприемник) устанавливали в двух точках, находящихся примерно на равном расстоянии (порядка 1-2 см) от исследуемого участка кости. Минимальное расстояние между датчиками было порядка 5 см (условие, лимитирующее возможности изучения небольших костных об-

разований).

Использовали модифицированные датчики без рукоятки жесткой конструкции, не позволяющей осуществить плотную фиксацию датчика на коже, предложенную А.М.Дусмуратовым и боавт. (1988).

Применяемые в нашей работе датчики не имели рукоятки, их устанавливали параллельно на расстоянии 2-4 см друг от друга.

Расчеты скорости (С) распространения волны на исследуемый участок костной ткани производили по формуле (А.М.Дусмуратов и соавт.):

С ■» 1/Т - (1м / 1540), где

I - расстояние между датчиками; .

Т - время прохождения ультразвука между датчиками;

1М - суммарная толщина мягких тканей под датчиками;

1540 - средняя скорость распространения ультразвука в мягких тканях в течение I икс.

Правая часть формулы является поправкой к интегральному пока аателю скорости волны, проходящей через среды о различной плотностью. Эта поправка дает возможность объективизировать показатель скорости соотносительно к костной ткани, исключив до некоторой степени связанные с прохождением волны через мягкие ткани искажения параметра скорости ультразвука.

Зта операция проводилась посредством измерения глубинометроь толщины мягких тканей под датчиками, суммирование полученных дв} показателей к получения поправки с учетом известной скорости рас пространения ультразвука в мягких тканях, равной 1540.

Всего о применением метода эхометрии обследовали 41-го пациента, общее число исследований (суммарное) - 123. Каждому больнс му эхометршо производили до операции и через 3 и 6 мео после не( (табл. 4).

Таблица 4

1оказател* скорости распространения ультразвуковой волга в челюстных костях у больных о кистами

т

\ Нижняя челюсть } Верхняя челюсть

т

Сроки ! шжиля челюсть______!

1 _ _____ I-

.следования! 8 Г^лпГ

в области контрольная кисты , групиа

До

операции 0,403+0.04 0.332+0.04 0,416+0,05 0,310+0,05

[ерез 3 мео [осле опера-

№ 0,370+0,04 0,332+0,04 0,380+0,04 0,310+0,05

Герез 6 мес юсле опорами 0,326+0,04 0,332+0,04 0,314+0,05 0,310+0,05

Б момент эхоостеометрического исследования производили 3 иэ-¡ерения и внводкяи усредненный показатель скорости распространена ультразвука в кости.

РЕЗУЛЬТАТА СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как явствует из наших наблюдений, краевые дефекты кортикаль-гой пластины в области тела }таней челюсти под кровяным сгустком 1 гистологических препаратах в послеоперационном периоде в сроки ;е 14-ти суток заполняются вначале молодой, а затем более плотной ¡оедиштельной тканью. Далее, к 30-ти суткам, вновь образованный югенерат приобретает характер фиброзной соединительной ткани. !обственно, новообразование костных структур в дефекте кортикаль-юй пластины в этих случаях начинается довольно рано: на 7-е, и ¡олее выраженно на 14-е сутки в виде напластований остеоидных ¡алочек на край костного дефекта. Однако, преобладающи процессом I области костной раны оказывается в эти сроки рарефикация ок{ -;ающей кости, фоном для которой являются воспалительноинфильтра-

гквные реакции.

Нетрудно убедитьоя, что процеос репаративного коотеобраэова-ния в контроле 01раничивается практически во все сроки наблюдений периферией коотного дефекта. Интересным представляется то, что по мере увеличения сроков вксперимента процгсс новообразования костного вещества теряет свою интенсивность и уже к 3-м меся цам опыта мы конотатируем практическую остановку »того процесса. Начиная о меояца и далее, все больше на первый план выступает вторичная перестройка и созревание уже образовавшейся в дефекте кости. Таким образом, к 6-12ти месяцам вксперимента вновь образе ванная и уже созревшая кость сосредотачивается лишь на периферии коотного дефекта, центр его заполнен грубоволокнистой соединительнотканной субстанцией.

Совершенно иная картина наблюдается в основной группе опыта. Хотя, как и в контроле, репаративный остеогенез начинается на периферии костного дефекта, а в начальные сроки эксперимента coi ровождается бурным образованием мягкотканного репарата, нами отмечено, что уже в ранние сроки опыта вокруг частиц композиционного материала происходит образование оствоидного вещества. Нетрудно убедиться, что именно в участках, где располагаются эти чаотицы, наиболее интенсивно протекают процеосы образования юны костных структур.

К 30-м оуткам со воей силой проявляет себя центростремитель пая тенденция в процессах репаративного остеогенева. В еще боль шей мере проявляет себя также и тяготение костеобраэовательного процесса к месторасположению частиц испытуемого материала. В от же сроки отмечается созревание костного репарата на его периферии. В последующие сроки продолжается дальнейшее продвижение ко теобразовательного процесса к центру. К 6-12ти месяцам в центра

ых отделах обнаруживается вое меньше и меньше соединительноткан-ш участков, а на периферии коотного репарата полним ходом идет торичная пэрестройка новообразованных костных отруктур; к 12-тн юсяцам в костной мозоли, заполняющей дефект челюсти, доминирующи« по своему характеру становятся остеонные структуры. Процесс коричной перестройки приводит к практическому отиранию границ 1еаду материнской и новообразованной костной тканью.

Таким образом, наш эксперимент убедительно продемонстрировал:

1) заполнение костных дефектов композиционном матери ачоы на >снове коллагена и гидро к силапат ита создает, по сравне!шю о контролем, где содержимым является кровяной сгусток в дефекте, более штнмальные условия для осуществления ренаративного коегеобразо-шния и заполнения дефектов новообразованной костью;

2) композиционный материал на основе коллагена и гадрокснл-татита имеет сродство к осгеогенной ткани; ними установлено,

1То наиболее активно процессы оствогенеза протекают вокруг частиц материала.

В порядке обсуждения результатов наших опытов укажем, что «шользованная нами в данной работе экспериментальная модель позволяет проследить как характер, так и механизм позитивных эффектов от имплантации в костные дефекты испытуемого материала. Под влиянием последнего нроцеос ренаративного остеогенвэа протекает наиболее полно и совершенно. И, если в контроле центральная зона костных дефектов, практически на всем протяжении эксперимента остается свободной от вновь образованных костных структур, то в основной группе наблюдений в полной мере проявляет себя центростремительная направленность заместительного коотеобразования. Пра этом гис. элегические картины ярко демонстрируют интимную связь нарабатываемого костного вещества о частицами подсаженного мате-

риала.

Интересна оудьба подоаженного материала: его частицы аамуро иываютоя в новообразованное коотное вещеотво. Эволюция субстанции чаотиц материала чрезвычайно интересна: она местами уплотня ется, местами реэорбируется. Там, где происходит ее уплотнение, появляются микропластинчатые образования, вещество материала за метается трудно определимым, однако структурированным, чреавыча но плотным на вид субстратом. Эти наши данные совпадают о разул: татами, подученными в работах С.Г.Назарова (1990), О.А.Каширино! (1994).

В целом, эксперимент показал, что с учетом остеоотимудируквд го действия испытанного материала, он может быть о успехом испо. зован для хирургической плаотики вторичных костных дефектов пос. операции циотэктомии.

В клинических условиях нам удалось на репрезентативном материале наблюдений за больными проследить эффективность предлагаемого материала, используемого в момент операции циотэктомии, длз , »аполнения вторичных костных полостей.

Анализ данных наших клинических наблюдений показал, что ори цистектомиях без пластики вторичных костных дефектов количество послеоперационных осложнений, в ооновном, воспалитеплшк, достш ет 10$. На наш взгляд, этот доотаточно высокий и подтвержденный сопоставлениями с данными других авторов показатель, может в зш чителыюй мере определяться вторичным инфицированием кровяного сгустка в послеоперационной костной ране (полости) микрофлорой киоты. Это, в частности, подтверждается тем, что пооле цнстэкго-мий по поводу нагноившихся больших и обширны* киот число ослоят ний достигает на нашем контрольном материале 2И%. Больные, которым в момент операции цистзктошш производили пластику вторично}

«эотной полости иопытуемым материалом, имели осложнение лишь в эдном случае (1,4%).

Данные рентгенологических исследований демонстрируют резкое ускорение процессов восстановительного костеобразования в основной группе больных, что, помимо всего прочего, подтверждается и вхоостеометрическими результатами. Больше степень интенсификации зтого процесса, по сравнению с контролем, получила здесь цифровое выражение: в 2 раза быстрее происходит образование и уплотнение костного репарата в группе больных о пластикой вторичных коотных дефектов биогенным композиционным материалом.

Для того, чтобы объяснить механизм позитивного эффекта плао-тики вторичных костных полостей испытуемым материалом, мы считаем необходимым принять во внимание три решающих момента, засвидетельствованных результатами наших исследований:

1) абсолютную биосовместимость испытуемого материала;

2) его способность стимулировать репаративный остеoreнез в костных дефектах;

3) снижение роли инфицирования костной раны в динамике пооле-операционнохх) процесса, включающего в себя как моменты пато-, так к саногенеза.

Наши клинические наблюдения убедительно показали, что пластика сокращает сроки заживления послеоперационных дефектов кости и снижает риск возникновения послеоперационных воспалительных осложнений.

ВЫВОДЫ

I. Как показали проведенные нами клинические исследования, частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений после операции цистэктомии без пластики вторичных костных дефектов достигает 10%, что чревато для больных торможением процесса заживления

послеоперационных дефектов и, вместе о тем, развитием трудно купируицихоя локальных функциональных и анатомических нарушений.

2. В экспериментах на собаках, у которых воспроизводили стан дартнне краевые дефекты в области тела нижней челюсти, имплантация в последние биогенного композиционного материала на основе коллагена и гидрокоилапатита вызывает резкую интенси<1икацию репа рптивного остеогенеэа в костной ране о формированием в сроки до 9-тн - 12-ти месяцев зрелой костной мозоли. В костных дефектах, которые вели под кровяным сгустком, этот процесо ограничивался периферическими отделами дефектов при сохранении в их центральны зонах обширных участков поначалу клеточноволокнистой, а затем фиброзной соединительной ткани.

3. В клинике, у больных перенесших операцию цистэктомии о плаотикой вторичных костных полостей испытуемым биогенным композиционным материалом по данным контрольных общеклинических, рент генологических и вхоостоометрических исследований отмечалось зна чительное ускорение процессов заживления костной раны и, что оче важно, сокращение числа послеоперационных воспалительных процессов и осложнений до 1,4%. Переломов челюсти и рецидивов кистозны образований в этой группе больных не наблюдалось.

4. В основе механизмов лечебного эффекта, получаемого при пластике вторичных костных полостей, образовавшихся после цист-»ктомии, лежат:

а) высокая биосовместимость испытуемого материала;

б) его активизирующее действие на процессы репаративного оотеогенеза в костной ране;

в) гомеостатичеокий эффект от введения используемого материа ла в костную рану, что способствует онижению объемов в костной полости кровяного сгустка, являющегооя оптимальной средой, опти-

альной средой, оптимизирующей вегетацию микрофлоры, чем, в свою чередь, определяется онижение риска возникновения во спалителышх роцессов и осложнений.

5. Учитывая особенно высокую лечебную эффективность испытуе-эго биогенного композиционного материала при пластике больших и Зширных вторичных полостей, показанием к его применению следует знзнать оперативные вмешательства по поводу костных кист челюс-5Й указанных размеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении клинического диагноза у больных с киста-I челюстей необходимо проводить тщательный анализ заболевания

I предает его генеза, анатомических характеристик поранения юкализация, размеры), особенностей клинического течения, в чаот->сти, наличия вспышек воспаления.

2. Рекомендуется применение при хирургическом лечении кост-£Х кист биогенного композиционного материала на основе коллагена гидроксилапатита, являющегося одним из мощных средств активно> позитивного воздействия на динамику заживления вторичных кост-к дефектов после операции цистэктомии.

3. Показанием к применению в момент операции цистэктомии •лстики вторичных костных дефектов биогенным композиционным мари алом является отнесение этих полостных образований по разме-1М к большим и обширным.

4. Поскольку пластика биогенным композиционным материалом оричных костных дефектов снижает степень риска возникновения елеоперационных осложнений, его следует в обязательном порядке имеиять при хирургическом лечении нагноившихся кистозных обра-ваний челюстей.

СПИСОК ИАУ'{НИХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 11}шмвнв1ш0 биогенного композиционного материала на ооноае гидроксилапатита для устранения внутрикостных полостей. ,// Стоматология, 1992. - А 2. - С.51-52 (соавт. Рудько В.Ф., Грнгорьян A.C.).

2. Восстановление костных дефектов челюстей гидроксилапатит-коллагеновым биокомпоаитным материалом. // сб. Вопросы орп низации я экономики в отоматологии. - Екатеринбург, 1994. -С.135-136 (соавт. Рассадин A.M., Хамраев Т.К., Емиленко Г.1 Исакова А.И., Саркисян И.Э.).

3. Инструментальная оценка состояния пародонта в процессе кош леконого лечения больных очаговмл пародонтитом с применен« гидрокоилапатита. // об. Клиника и лечение патологии сфорш рованной эубочелюстной системы. - Ы., 1993. - С.14-16 (соавт. Ибрагимов Т., Титов Ю.Ф.).