Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций

На правах рукописи

ЕМЕЛИНА Вероника Георгиевна

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО АНАЛИЗА СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ФОТОРЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре глазных болезней МГМСУ и в ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии

Научный руководитель

доктор медицинских наук Колединцев Михаил Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Екатерина Эммануиловна

Ведущее учреждение ФГУ Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологии

Защита состоится « 12 » ноября 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии

Адрес института 127486, г Москва, Бескудниковский б-р, 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им акад. С Н. Федорова Росмедтехнологии

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Косточкина М В

Список сокращений

АОС - антиоксидантная система ACT - аспартатаминотрансфераза АТФ - аденозинтрифосфорная кислота БАВ - биологически активные вещества ВРСП - время разрыва слезной пленки ГТТП - у-глутамилтранспептидаза ЖКЛ - жесткие контактные линзы ККЗ - контактная коррекция зрения

кДа - килодальтон — единица измерения молекулярной массы (1 Да=1 г/моль)

КЛ - контактные линзы

КФК - креатинфосфокиназа

ДЦГ - лактатдегидрогеназа

МДГ- малатдегидрогеназа

МКЛ - мягкие контактные линзы

ММ - молекулярная масса

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПФС - плазминоподобные ферменты слезы

РК - радиальная кератотомия

СЖ - слезная жидкость

СОД - супероксиддисмутаза

СП - слезная пленка

СРО - свободнорадикальное окисление

ТШ-1 - тестШирмера-1

ТШ-2 - тест Ширмера-2

ФРК - фоторефрактивная кератэктомия

ФРО - фоторефракционные операции

ЩФ - щелочная фосфатаза

LASIK - лазерный кератомилез in situ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время одно из ведущих мест в сис теме реабилитации пациентов с миопией занимают фоторефракционные one рации Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных авторов в 3 15% случаев после проведения фоторефракционных операций возникает не обходимость в оптической докоррекции (Першин К Б., Пашинова Н Ф , 1999

Киваев А А, Шапиро Е И., 2000, Куренков В.В., Шелудченко В М, 2000 и др) Одним из основных методов в подобных ситуациях является контактная коррекция зрения, имеющая ряд преимуществ перед очковой коррекцией и повторными операциями (Киваев А А, Шапиро Е И, 2000, Киваев А А, Шапиро Е И, Лапина Л А, Курсаков А.В , Киваев В А , 2002)

Проведение фоторефракционных операций сопровождается метаболическими и иммунологическими изменениями тканей глаза, которые сохраняются достаточно длительное время (Куренков В М, Майчук Д Ю , Кашнико-ва О А , 2000, Майчук Д Ю , Кашникова О А, 2001-2004 и др ). Данные изменения могут оказывать существенное влияние на процессы адаптации к контактным линзам, что необходимо учитывать при назначении контактной коррекции зрения таким пациентам

Простым, доступным и информативным методом, позволяющим получить информацию о метаболических и иммунологических процессах глаза, является анализ слезной жидкости (Петрович ЮА, Терехина НА, 1989, 1990, Шилкин Г А с соавт, 1997-2007, Луцевич Е Э 1998-2006, Колединцев М Н, 2005; Майчук Д Ю , 2005 и др )

Клинический опыт многих авторов свидетельствует о том, что исследование слезной жидкости при помощи современных методов объективно отражает состояние тканей роговицы при различных воздействиях Неинвазив-ный характер, доступность и информативность анализа слезной жидкости являются весьма привлекательными для исследователей и клиницистов (Сомов ЕЕ, Бржеский В В, 1994, Шилкин ГА с соавт, 1999-2005, Егорова ЭВ. с соавт, 2002 и др )

Вместе с тем, работ, посвященных комплексному анализу слезы при контактной коррекции зрения после рефракционных операций до настоящего времени не проводилось

В то же время комплексный анализ слезной жидкости позволяет оценить состояние местных защитных и адаптационных реакций, состояние метаболических процессов глаза, что могло бы способствовать решению задач оценки индивидуальной реакции на контактные линзы, прогнозирования развития возможных осложнений контактной коррекции Это подчеркивает ак-

туальность проведения работы, посвященной комплексному анализу слезы при контактной коррекции зрения после рефракционных операций

Цель и задачи работы.

Цель работы на основании комплексного исследования слезной жидкости разработать систему прогнозирования и профилактики различных осложнений при контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций

Задачи работы

1 Изучить характер изменений слезной жидкости после фоторефракционных операций при адаптации к контактным линзам

2 Выделить критерии риска развития возможных осложнений контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций

3 Предложить принципы индивидуального подбора типа КЛ у пациентов после фоторефракционных операций с учетом характера изменений слезной жидкости.

4 Разработать схему медикаментозной корригирующей терапии для профилактики осложнений при назначении контактной коррекции зрения пациентам после рефракционных операций

5 Разработать схемы пролонгированной адаптации к контактным линзам для пациентов после рефракционных операций

Научная новизна и практическая значимость.

На основании комплекса клинико-лабораторных исследований прослежен характер изменений слезной жидкости после проведения различных фоторефракционных операций

Показан характер и степень изменений количественных, функциональных и биохимических показателей слезной жидкости после адаптации к контактным линзам, установлено, что практически у всех пациентов после фоторефракционных операций наблюдаются изменения показателей слезной секреции, биохимических показателей белкового и энергетического обмена.

Установлено, что результаты комплексного исследования СЖ пациентов, перенесших фоторефракционные операции, позволяют выявить пациентов группы риска развития возможных осложнений ККЗ

Выявлен комплекс биохимических маркеров, отражающих реакцию роговицы на гипоксическое действие КЛ и механическую травму, что закладывает основы методики индивидуального подбора определенных типов КЛ и выбора медикаментозной корригирующей терапии на основании результатов показателей комплексного исследования слезной жидкости

Обоснована практическая целесообразность комплексного исследования СЖ в случаях назначения контактной коррекции зрения после проведения фоторефракционных операций с целью прогнозирования и профилактики различных осложнений ККЗ

Разработана методика индивидуального подбора определенных типов КЛ на основании полученных результатов показателей комплексного исследования слезной жидкости

Предложена пролонгированная схема адаптации к КЛ у пациентов после ФРО

Разработана схема медикаментозной корригирующей терапии при назначении контактной коррекции зрения после проведения фоторефракционных операций, построенная по принципу коррекции изменений, выявленных при комплексном анализе СЖ

На основании проведенных исследований предложены методы прогноза и профилактики осложнений при назначении контактной коррекции после фоторефракционных операций Это создает основу для повышения эффективности консервативного (контактная коррекция) и хирургического лечения миопии, для достижения качественной медицинской реабилитации пациентов с миопией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Комплексный анализ слезной жидкости позволил выявить характерные изменения у пациентов после проведения рефракционных операций (снижение рН, активация энергетического и белкового обмена, активизация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты)

2. Сопоставление результатов анализа слезы и клинического обследования пациентов позволило выделить критерии риска развития осложнений контактной коррекции после проведения рефракционных операций

3 На основании характера изменений СЖ после проведения рефракционных операций разработана дифференцированная схема выбора типа КЛ, схема подбора медикаментозной корригирующей терапии и схема пролонгированной адаптации к контактным линзам

4 Предложенные схемы выбора типа КЛ, подбора медикаментозной терапии и пролонгированной адаптации к контактным линзам позволили сократить сроки адаптации и в 1,5-2 раза снизить количество осложнений контактной коррекции зрения после проведения рефракционных операций

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 29 июня 2007 г

Материалы работы были доложены и обсуждены1

- на XXV, XXVI, XXVII, XXVIII и XXIX Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2003, 2004, 2005, 2006 и 2007 гг соответственно),

- III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2004 г ),

- на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (2004

г),

- на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (2004 и 2005 гг соответственно),

- на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С Н Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2005,2006 гг)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (из них 1 работа опубликована в центральной печати), подана заявка на Патент РФ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и со-

стоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 10 таблицами. Список литературы содержит 138 отечественных и 93 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Результаты и выводы работы базировались на обследовании 110 пациентов после фоторефракционных операций (ФРО) (основная группа), которым в качестве средства оптической докоррекции была выбрана контактная коррекция зрения. Подбор линз осуществлялся в сроки 1,5-5 месяцев после операции. Возраст пациентов был от 18 до 36 лет.

Контрольную группу составили 60 пациентов с миопией средней и высокой степени в возрасте 18-38 лет, которым в качестве средства коррекции была выбрана ККЗ.

Исследования были проведены в 3 этапа (рис. 1.).

Контрольная группа 60 неоперированных нацистов с миопией: Основная группа 110 пациентов после ЬАБГК и ФРК 1 этап Исследование показателей СЖ. Выявление критериев риска непереносимости КЛ

/

20 пациентов Стандартный выбор типа КЛ 20 пациентов Индивидуальный выбор типа КЛ на основе анализа СЖ 2 этап Разработка схемы индивидуального подбора КЛ

•

35 пациентов Стандартные схемы адапт. и мед.терапии 35 пациентов Адаптация и мед.терапия на основе анализа СЖ 3 этап Разработка схемы адаптации к КЛ и медикаментозной терапии

Рис. 1. Три этапа исследований.

На первом этапе всем 170 пациентам (110 пациентов основной группы и 60 - контрольной) было проведено комплексное исследование СЖ с целью оценки изменений слезы после ФРО и выявления критериев риска неперено-

симости КЛ

На втором этапе с целью разработки схемы индивидуального подбора КЛ 40 из 110 пациентов основной группы были разделены на 2 подгруппы по 20 пациентов, в одной из которых выбор типа КЛ осуществлялся по стандартным схемам, а в другой - индивидуально, на основании результатов исследования СЖ

На третьем этапе оставшиеся 70 пациентов основной группы с целью разработки схемы адаптации к КЛ и корригирующей медикаментозной терапии у пациентов после ФРО были разделены на 2 равные подгруппы В одной из них схемы адаптации к КЛ и корригирующей медикаментозной терапии были стандартными, в другой группе использовались схемы, разработанные нами с учетом результатов анализа слезы

Объем исследования составил свыше 500 проб слезной жидкости С учетом повторных исследований и использования нескольких методик общий объем исследования составил свыше 5000 анализов Пациенты наблюдались и находились на лечении в Лаборатории контактной коррекции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии

Все больные были клинически обследованы в соответствии с нозологией с использованием основных и дополнительных офтальмологических методов исследования, используемых в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза»

Всем пациентам наряду с полным офтальмологическим обследованием было проведено комплексное исследование слезной жидкости, включающее количественные и функциональные параметры СЖ, а также показатели белкового, углеводного, липидного, минерального обмена, перекисного окисления липидов (ПОЛ)

Результаты исследования

Исходя из общебиологических закономерностей реакции глаза на инородное тело (в данном случае на КЛ) можно предположить, что одним из наиболее важных факторов, определяющих адаптацию глаза к ККЗ, является исходный фон местной иммунологической реактивности и состояние местных метаболических процессов Все это находит отражение в изменении параметров СЖ В связи с этим, анализ клинических и лабораторных показате-

лей в процессе ношения КЛ мы проводили с учетом исходного состояния показателей слезы и первичное исследование проводили до подбора КЛ Повторное исследование во всех группах было проведено на протяжении периода адаптации к КЛ (1-3 недели после первичного подбора)

Комплексный анализ СЖ в процессе адаптации к КЛ показал, что у пациентов после ФРО имеются достоверно более выраженные изменения слезы, чем при контактной коррекции неоперированных пациентов с миопией (см. таблицу)

Изменения биохимических показателей СЖ после адаптации к КЛ

Группы Показатели Контрольная (М±т) п=60 Основная (М±т) п=110 Вероятность отличия групп (Р)

общий белок, г/л 18,6±2,3 . 23,8=1,1 ' V <0,05 •,

мочевина, ммоль/л > 3,9±0,6 7,2±0,9 * < 0,001

мочевая к-та, мкмоль/л 97,9±11,4 151,5+13,2

ГГТП, Ед/л 19,0±3,1 21,1 ±з,б;; •;. >0,05 • " ••

а-амилаза, Ед/л 608,6±75,7 735,4±82,2 <0,05

глюкоза, ммоль/л 0,22±0,06 0,12±0,02 <0,001

триглицериды, ммоль/л 0,19+0,07 " 0,23±0,08 / > 0,05 ^

холестерин, ммоль/л 0,41+0,08 ,; 0,46+0,07 ' . >0,05

КФК, Ед/л 25,4±2,9 15,0±2,8 <0,01

ЛДГ, Ед/л 13,1+2,3 18,9±1,6 <0,01

АСТ, Ед/л ' « ./ V >0,05 '

АЛТ, Ед/л >0,05 . '

Данные изменения в той, или иной степени затрагивают все основные виды обмена веществ (белковый, углеводный, энергетический, липидный) и свидетельствуют о более выраженном напряжении компенсаторных механизмов в процессе адаптации к КЛ Одними из первых изменяются показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты СЖ (рис 2)

Контактные линзы, воздействуя на глаз, оказывают 2 основных патологических эффекта механическую альтерацию эпителия роговицы и гипоксию (вследствие снижения доступа к роговице кислорода воздуха) Глаз реагирует на эти воздействия рядом компенсаторно-приспособительных меха-

низмов: повышением активности метаболических процессов (в первую очередь, энергетического, белкового и углеводного обменов) и репаративно-пластических процессов. При адекватности компенсаторных механизмов альтерирующему действию контактных лийз наблюдается адекватная переносимость контактной коррекции.

Рис. 2. Изменение показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты слезы

1

после адаптации к КЛ.

Существенные отклонения показателей СЖ при первичном исследовании у пациентов после ФРО с высокой вероятностью свидетельствуют о невозможности адекватной компенсации альтерирующего действия КЛ, и, как следствие, чрезвычайно высокой вероятности непереносимости КЛ.

Характер этих отклонений может говорить о том, что именно затрудняет адаптацию глаза к КЛ и, соответственно, определяет направление медикаментозной коррекции для профилактики развития симптоматики непереносимости КЛ.

В связи с этим, исследования СЖ перед подбором и в процессе ношения КЛ были призваны решить следующие клинические задачи:

1. Вьделить критерии риска непереносимости КЛ.

2.Разработать схему выбора типа КЛ на основании показателей слезы

3.Подобрать индивидуализированную схему медикаментозной терапии

4.Выработать оптимальную схему адаптации к КЛ после ФРО.

Индивидуализированное сопоставление результатов анализа СЖ с клиническими данными о течении периода адаптации показало, что у пациентов с резко измененными показателями слезы (в 1,5-2 раза и более по сравнению с контрольной группой) практически в 100 % случаев отмечаются признаки непереносимости КЛ Резкие изменения показателей СЖ (в 1,5-2 раза и более), отмеченные не" только при появлении клинической картины непереносимости КЛ, но и за несколько дней до появления клиники, свидетельствуют о срыве процесса адаптации Это можно использовать для прогнозирования непереносимости ККЗ

Наиболее информативными маркерами являются - снижение рН менее, чем 6,6

-повышение содержания продуктов распада белка (мочевина, мочевая кислота) более чем на 50%,

-снижение активности амилазы более, чем на 20%, -снижение активности КФК более чем на 50%, -снижение антиоксидантной защиты (СОД) более чем на 50% При проведении дифференцированного анализа результатов комплексного исследования слезной жидкости у пациентов после ФРО все выявленные изменения были классифицированы по типам метаболических изменений.

Это было сделано с целью подбора индивидуальной коррекции выявленных изменений и, как следствие, индивидуального выбора такого типа КЛ, какой оказывал бы минимальное повреждающее действие на ткани роговицы и, соответственно, максимально адекватно переносился бы пациентом

На основании изменений СЖ, свойственных основным механизмам повреждающего действия КЛ на роговицу, нами были выделены типы изменений СЖ У 55% пациентов основной группы превалировали гипоксические изменения в СЖ, в 35% случаев в большей степени проявлялся компонент механической травмы, а у 10% пациентов наблюдался смешанный вариант.

Преобладание гипоксических изменений в СЖ среди пациентов после ФРО было отмечено в 55% клинических случаев (у 61 пациента) и было обусловлено изменением следующих параметров.

• снижение рН слезы менее 6,9

• повышение активности ЛДГ более 17,5 Ед/л

• гипоксическое снижение активности КФК менее 21,5 Ед/л

• повышение продуктов ПОЛ (более 1,8 г/л)

• снижение антиоксидантной защиты (СОД) менее 21,0 Ед/л

Во всех клинических случаях с гипоксическими изменениями СЖ были использованы жесткие силиконгидрогелевые КЛ нового поколения с Бк (кислородной проницаемостью материала линзы) не менее 80

Преобладание травматических признаков в СЖ было обусловлено изменением следующих параметров

• повышение содержания общего белка более 23 г/л

• резкое повышение продуктов катаболизма белка (мочевины, мочевой кислоты) на 30% и более

• повышение триглицеридов более 0,55 ммоль/л

• повышение активности ГГТП (показатель трансаминирования аминокислот, синтеза белка) свыше 25 Ед/л

В таких случаях наиболее целесообразно было применение гидрогеле-вых КЛ плановой замены с влагосодержанием не менее 55%

Клинический анализ переносимости КЛ после ФРО показал, что применение разработанной схемы индивидуального выбора типа контактных линз позволило почти в полтора раза повысить переносимость КЛ Адекватная переносимость КЛ у пациентов после ФРО наблюдалась чаще - в 75% случаев, по сравнению со стандартной схемой выбора типа контактных линз - в 55% случаев

С другой стороны признаки непереносимости КЛ при использовании разработанной нами схемы не отмечались ни в одном случае (против 10% случаев при стандартной схеме выбора типа контактных линз)

Таким образом, разделение пациентов на типы патофизиологических метаболических реакций, сделанное нами на основании результатов комплексного исследования СЖ, позволило разработать схему индивидуального выбора типа КЛ у пациентов после ФРО Использование предложенной схе-

мы позволило существенно повысить переносимость контактной коррекции после ФРО

Одной из наших задач была разработка схемы медикаментозной корригирующей терапии при назначении КЛ у пациентов после проведения ФРО При этом мы руководствовались, тем, что с одной стороны, как показал анализ СЖ, у пациентов после ФРО часто наблюдаются многоплановые изменения местных обменных и иммунологических процессов, что подразумевает комплексный подход к лечению с использованием политерапии С другой стороны, совершенно очевидной является недопустимость назначения большого количества лекарственных средств Это связано с послеоперационным состоянием, с ношением контактных линз и, соответственно, неудобством, а иногда, невозможностью частых инсталляций Кроме того, известно, что использование многих лекарственных средств плохо сочетается, или не сочетается с ношением КЛ

Решение этой дилеммы видится нам в индивидуальном дифференцированном подборе минимального (по возможности, не более 2-3) количества препаратов

Причем максимальная интенсивность проводимой терапии должна приходиться на период адаптации к КЛ (первые 2-3 недели ношения КЛ), когда пациенты носят линзы не весь день, а по нескольку часов, что позволяет, при необходимости, проводить 3-4 кратные инсталляции

В связи с этим, нами была предложена дифференцированная схема медикаментозной корригирующей терапии, предназначенная для пациентов, использующих ККЗ после ФРО. Предложенная схема включала следующие две составляющие части базовую, включающую препараты, применяемые у всех пациентов и дополнительную, включающую дополнительные препараты, назначаемые на основании результатов комплексного исследования слезы.

Базовая медикаментозная терапия включает следующие 3 основные группы, противовоспалительные, десенсибилизирующие и слезозамещающие препараты, из которых на основании клинических симптомов выбирается 1 препарат (максимум 2 препарата) на 2-3 недели (в зависимости от клиниче-

ской картины переносимости КЛ и протекания периода адаптации).

Вторая часть медикаментозной терапии - дополнительная, была предоставлена с учетом индивидуальных особенностей реакции роговицы на проведенную операцию у каждого пациента

Основным принципом выбора дополнительной медикаментозной терапии послужила коррекция патологических изменений показателей СЖ, выявленных нами при проведении комплексного исследования СЖ исследованных пациентов Схема дополнительной медикаментозной терапии представлена на рис 3

Рис 3 Схема дополнительной медикаментозной терапии

Снижение пробы Ширмера. свидетельствующее о снижении слезной секреции и возможной дисфункции мейбомиевых желез

В таких случаях в обязательном порядке назначалась дополнительная слезозамещающая терапия Препаратами слезозамещающей терапии служили препараты, регидратанты, повышающие стабильность слезной пленки Такие, как Натуральная слеза, Лакрисин, Лакрисифи, Полиглюкин с Тауфоном

Одновременное снижение активности КФК и повышение активности

ЛИГ у пациентов с выявленными изменениями ферментов энергетического обмена, свидетельствует о преобладании анаэробного гликолиза в роговице и соответствующей необходимости назначения метаболической терапии, в качестве которой назначались местно инсталляции растворов следующих препаратов Цитраль,р-р глюкозы, смешанный р-р рибофлавина с аскорбиновой кислотой и глюкозой, 0,01 % раствор метацила с витаминами, гемодез, гамма-глобулин, рассасывающие средства (1-6 % растворы этилморфина гидрохлорида, 3 % раствор калия йодида, Витайодурол),

Повышенное содержание малонового диальдегида (МДА) (основного продукта перекисного окисления липидов) и пониженное содержания супер-оксиддисмутазы (СОД) - в слезе следует предполагать снижение антиокси-дантной защиты и активизацию ПОЛ В таких случаях обязательно назначалась дополнительная антиоксидантная терапия К препаратам с таким действием относятся эмоксипин, внутрь - а-токоферола ацетат, каротин, мексидол Одновременное снижение рН слезы и снижение ВРСП При выявлении данных показателей назначалась усиленная слезозамещаю-щая терапия Препаратами выбора в данных случаях были Хило-Комод, Сис-тейн, Видисик и Офтагель

При выявлении сниженного рН слезы с одновременным увеличением содержанием белка рекомендуется репаративная терапия

В случаях после проведения ФРО в качестве одного из видов дополнительной медикаментозной терапии пациентам необходимо было назначение репаративной терапии, механизм действия которой был направлен направлено на улучшение трофики и ускорение эпителизации К препаратам с таким действием относятся следующие глазные препараты Актовегин, Корне-регель, Солкосерил, Баларпан

Симптоматическая терапия

В эту группу мы отнесли препараты, которые использовались при каких-либо серьезных отклонениях в течение периода адаптации при проявлении признаков развития инфекционных воспалительных процессов, нарушения гидродинамики глаза КЛ в таких случаях временно отменяли

Рассматривая всю дополнительную медикаментозную терапию в це-

лом, необходимо еще раз отметить, что использовались препараты не всех перечисленных групп, а 1 или 2 (редко 3) наиболее необходимых препарата, в зависимости от степени изменений параметров слезы

Режим закапывания препаратов данной группы заключался в 1-4 разовой инсталляции в течение дня индивидуально в соответствии с рекомендациями производителей препаратов и в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики

Длительность лечения также варьировала индивидуально, однако, основной период лечения приходится на период адаптации (первые 2-3 недели), когда режим ношения КЛ способствует достаточно частым инсталляциям В дальнейшем, при необходимости, лечение проводится в поддерживающем режиме (1-2 кратные инсталляции, преимущественно, препаратов усиленной слезозамещающей терапии (Хило-комод и др.), при отсутствии других показаний)

В тех случаях, когда клиническая симптоматика требовала более длительного назначения препаратов, период адаптации к КЛ затягивался (до 4 недель и более) с продолжением соответствующей терапии

Рассматривая все перечисленные принципы дополнительной терапии, особое внимание необходимо уделить слезозамещающей терапии Это связано с тем, что геометрия роговицы (архиректоника передней поверхности) нарушается у большинства пациентов после ФРО (а особенно, после коррекции аметропий высокой степени) и необходимость в слезозаместительной терапии возникает практически у всех пациентов Причем, «синдром сухого глаза» часто возникает после ФРО на фоне количественно и качественно измененной слезной секреции Этим обусловлено то, что слезозаместительную терапию мы включили и в базовую, и в дополнительную терапию

Таким образом, наша схема медикаментозной терапии при назначении К Л после ФРО включает базовую медикаментозную терапию (1 препарат) и дополнительную терапию в зависимости от характера изменений СЖ - 1-2 препарата Все препараты назначаются, преимущественно, на период адаптации, дальше терапия осуществляется в минимальном поддерживающем режиме

Разработка схемы щадящей адаптации к КЛ для пациентов после ФРО на основании результатов проведенного исследования слезы была следующей задачей нашей работы

В данной работе были рассмотрены и использованы на глазах пациентов с миопией несколько стандартных схем адаптации к контактным линзам, разработанных различными авторами Большинство схем предназначены для неоперированных пациентов с миопией различной степени. Лишь одна из схем была предложена для пациентов после проведения ФРО (А А Киваев, Е И Шапиро, Л А Лапина, А В Курсаков и В А Киваев 2002)

Однако использование приведенной схемы у многих пациентов оказало затруднения и ни во всех случаях позволило добиться адекватной переносимости КЛ в достаточно короткие сроки.

В связи с этим, базируясь на результатах наших исследований, одной из клинических задач данной работы и была разработка схемы адаптации к КЛ после проведения ФРО. Нами с учетом полученных результатов исследования слезы внесены изменения существующей уже схемы и предложен вариант пролонгированной схемы адаптации к КЛ после проведения ФРО

Разработанная нами схема заключалась в ношении КЛ первые 2 дня - по 1 часу, с последующим ежедневным увеличением на 15-30 мин приблизительно до окончания третьей недели с обязательным использованием увлажняющих капель

С целью клинической оценки предложенной нами схемы адаптации и одновременным наблюдением за воздействием базовой и дополнительной медикаментозной корригирующей терапии на глаз 70 пациентов, использующие КЛ после ФРО, были разделены на две равные подгруппы

Результаты адаптации показали, что в I подгруппе со стандартной схемой адаптации к КЛ медикаментозной терапии у 19 пациентов наблюдалась адекватная переносимость КЛ, у 11 пациентов отмечались отдельные признаки непереносимости КЛ, и у 5 пациентов отмечалась развернутая клиническая картина непереносимости КЛ

В отличие от этого во II подгруппе с адаптацией к КЛ и медикаментозной терапией по предложенным нами схемам непереносимости не было от-

мечено ни в одном случае, а замедленная адаптация к КЛ наблюдалась лишь у 5 пациентов (рис. 4).

т 1 группа ш2 группа

Характер адаптации

Рис. 4. Сравнительный анализ эффективности методик адаптации и медикаментозной терапии.

Таким образом, проведенные исследования показали, что перед назначением ККЗ у пациентов после ФРО целесообразно проводить комплексное исследование СЖ, начиная с простых скрининговых методов, доступных практически любому офтальмологу (тест Ширмера, ВРСП, рН-метрия) с последующим (при необходимости и по возможности) развернутым биохимическим исследованием.

Ниже (рис. 5) представлен алгоритм исследования слезы при назначении ККЗ пациентам после ФРО. Мы рекомендуем всем пациентам после ФРО перед назначением КЛ проводить исследование количественных и функциональных показателей СЖ (1 этап). Это может сделать любой офтальмолог, время исследования - не более 15-20 минут на все пробы, забора слезы и специальной подготовки не требуется.

Далее, на втором этапе проводится забор слезы для биохимического анализа. Исследование более сложное, результаты готовы не ранее, чем на следующий день, но это исследование позволяет решить все клинические задачи по достижению полноценной адаптации к КЛ.

Пациенты после ЬАЭПС и ФРК

этап

Исследование количественных и функциональных показателей СЖ

гнт це:

Свыше 80% пациентов Выраженные измеигния

5-15% пациентов Отсутствие изменений, или тт изменения СЖ

2 этап

Комплексный биохимический анализ СЖ Определение переносимости КЛ •• Щ

• Подбор тина КЛ на осн. анализа СЖ| Выбор мел. 1срашт на осн. аначи ¡а

Алан пшия по пролонгированной - §

'схйие- , 4* ~ i \щ

Рис. 5. Алгоритм исследования слезы при назначении ККЗ пациентам после ФРО.

Предложенные схемы индивидуального выбора типа КЛ, пролонгированной адаптации к КЛ и медикаментозной коррекции позволяют в большинстве случаев добиться адекватной переносимости КЛ у пациентов после ФРО и предотвратить возможные осложнения.

Подбор КЛ :

- Гидрогелевые с влагосодер-жанием от 55%

- Силикон-гидрогелевые КЛ с (Бк/1) не менее 80

- Толщина линз не более 0,035

21

Выводы.

1. Анализ слезной жидкости позволил выявить характерные изменения у пациентов после проведения фоторефракционных операций (снижение значения рН, активация энергетического и белкового обмена, активизация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты)

2 Выделены критерии риска развития осложнений контактной коррекции после проведения рефракционных операций (снижение рН < 6,6, повышение содержания продуктов распада белка > 45%, снижение активности амилазы > 20%, снижение активности креатинфосфокиназы > 45%, снижение супероксиддисмутазы > 35%)

3 Предложена дифференцированная схема выбора типа контактных линз на основании характера изменений слезы по типу преобладания гипок-сических изменений (жесткие силиконгидрогелевые линзы нового поколения с высоким влагосодержанием и с кислородопроницаемостью не менее 80) или механической травмы (гидрогелевые линзы с влагосодержанием не менее 55%)

4 Разработана схема подбора медикаментозной корригирующей терапии, включающей базовую, назначаемую всем пациентам (противовоспалительную, десенсибилизирующую и слезозамещающую) и дополнительную, направленную на коррекцию индивидуальных изменений показателей слезы (метаболическую, антиоксидантную, усиленную слезозамещающую и др )

5. Предложена схема пролонгированной адаптации при назначении контактной коррекции после рефракционных операций (первые 2 дня - по 1 ч, далее каждый день - увеличение на 15-30 мин до конца третьей недели ношения)

Список публикаций по теме диссертации.

1 Возможности комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции после кераторефракционных операций. // Сб трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ М, 2003., С 36 (в соавторстве с Колединцевым М Н, Майчук Н В )

2 Комплексное исследование слезной жидкости при контактной коррекции после кераторефракционных операций // Сб трудов XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ М, 2004 , С 190191 (в соавторстве с Колединцевым М Н )

3 Комплексное исследование слезной жидкости при контактной коррекции аномалий рефракции // Сб. трудов XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ М, 2004, С 189-190 (в соавторстве с Колединцевым М И)

4 Возможности ранней диагностики и прогноза развития синдрома «сухого глаза» при контактной коррекции зрения // Сб трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы», «Федоровские чтения - 2004» М, 2004, С 679-684 (в соавторстве с Линник Е А, Колединцевым М Н, Май-чукНВ)

5 Комплексное исследование слезной жидкости при контактной коррекции после кераторефракционных операций (КРО) // Сб трудов конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», М 2005 , С 144-148 (в соавторстве с Линник Е А , Ярцевой НС)

6 Алгоритм исследования слезной жидкости при контактной коррекции после кераторефракционных операций // Сб трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, М 2005 , С 226-227

7 Анализ слезной жидкости при проведении рефракционных операций // Сб трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, М 2005 , С 237-238 (в соавторстве с Огородниковой С Н, Макаровой Ю И)

8 Клинические возможности комплексного анализа слезной жидкости после кераторефракционных операций в условиях контактной коррекции // Сб трудов XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых

МГМСУ, М 2006., С. 108-109. (в соавторстве с Колединцевым М.Н)

9 Ранняя диагностика развития «синдрома сухого глаза» при контактной коррекции зрения // Сб трудов XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, М 2006, С 109-110 (в соавторстве с Линник Е А, Майчук Н В)

10 Применение комплексного исследования слезной жидкости после кераторефракционных операций в условиях контактной коррекции // Сб трудов XXIX Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ, М 2007 , С 117-118

11 Биохимический анализ слезной жидкости в ранней диагностике развития синдрома «сухого глаза» при контактной коррекции зрения // Сб трудов XXIX Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ, М 2007 , С 118-119 (в соавторстве с Линник Е А, Майчук Н В )

12 Клинические возможности комплексного анализа слезной жидкости после кераторефракционных операций в условиях контактной коррекции (в соавторстве с Линник Е А, Колединцевым М Н.) //Офтальмохирургия -2007 - №4 - С 26-29

13 Способ прогнозирования непереносимости контактных линз у пациентов после фоторефракционных операций. Заявка на Патент РФ №2007130942 (в соавт с Линник Е А, Шилкиным Г А, Колединцевым М Н )

Автобиографическая справка.

Емелина Вероника Георгиевна, 1976 года рождения, в 2001 г закончила Московский Государственный медико-стоматологический Университет и поступила в клиническую ординатуру

С 2001 по 2003 обучалась в ординатуре по специальности «Глазные болезни» на базе ФГУ НИИ ГБ им Гельмгольца

С 2003 г. по 2007 г обучалась в аспирантуре по специальности «Глазные болезни» на кафедре глазных болезней МГМСУ на базе ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им Акад С Н Федорова Росмедтехнологии

Формат

Подп в печать Уел Печ Л 1,5 60x84/16 _15 10 07 Тираж 100 экз_Заказ № 424

Отпечатано на полиграфической базе ФИПС 123995, г Москва, Бережковская наб, д 24, стр 2 Тел 8-499-240-30-11

В настоящее время одно из ведущих мест в системе реабилитации пациентов с миопией занимают фоторефракционные операции. Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных авторов в 3-15% случаев после проведения фоторефракционных операций возникает необходимость в оптической докоррекции (Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., 1999; Киваев А.А, Шапиро Е.И., 2000; Куренков В.В., Шелудченко В.М., 2000 и др.). Одним из основных методов в подобных ситуациях является контактная коррекция зрения, имеющая ряд преимуществ перед очковой коррекцией и повторными операциями (Киваев А.А, Шапиро Е.И., 2000; Киваев A.A., Шапиро Е.И., Лапина JI.A., Курсаков A.B., Киваев В.А., 2002).

Проведение фоторефракционных операций сопровождается метаболическими и иммунологическими изменениями тканей глаза, которые сохраняются длительное время (Куренков В.М., Майчук Д.Ю., Кашникова O.A., 2000, Майчук Д.Ю., Кашникова O.A., 2001-2004 и др.). Данные изменения могут оказывать существенное влияние на процессы адаптации к контактным линзам, что необходимо учитывать при назначении контактной коррекции зрения таким пациентам.

Простым, доступным и информативным методом, позволяющим получить информацию о метаболических и иммунологических процессах глаза, является анализ слезной жидкости (Петрович Ю.А., Терехина H.A., 1989, 1990; Сомов Е.Е., Бржеский В.В, 1994; Шилкин Г.А. с соавт., 1999-2005; Колединцев М.Н, 2005; Майчук Д.Ю., 2005 и др.).

Работами ряда авторов доказано, что при различных патологических состояниях органа зрения и организма в целом, состав слезы меняется. Также установлено, что изменения слезной жидкости при различной патологии глаз носят многоплановый характер и могут быть выявлены различными методами (Касавина Б.С., Кузнецова Т.П., 1978; Тахчиди Х.П.,

1983; Ивашина А.И., 1986; Петрович Ю.А., Терехина H.A., 1990; Прокофьева Г.Л., 1994; Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994; I. Tapaszto, 1973; I. Kahan, 1982, Майчук Д.Ю., 2005 и др.).

Традиционно и наиболее давно используется метод количественного анализа слезной жидкости и функциональные пробы слезной секреции (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994; Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1998 и др.). Однако данные методы являются ориентировочными и недостаточно точными.

Наибольшее распространение в последние годы получили различные методы биохимического анализа слезной жидкости (Касавина Б.С., Кузнецова Т.П., 1978; Петрович Ю.А., Терехина H.A., 1990; Прокофьева Г.Л., 1994; Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994; I. Tapaszto, 1973; I. Kahan, 1982, Майчук Д.Ю., 2005 и др.).

Внимание многих авторов в последние годы все больше привлекают различные методы биохимического исследования слезной жидкости, которые позволяют производить ее специфический высокоточный анализ. Это обусловлено тем, что биохимический состав СЖ отражает состояние метаболических процессов в переднем отрезке глаза и их изменения при использовании средств контактной коррекции.

Клинический опыт ряда авторов убедительно свидетельствует о том, что целенаправленные биохимические исследования слезной жидкости могут оказаться ценными как для диагностики (в том числе и ранней) многих заболеваний глаз, так и для прогнозирования их течения и оценки эффективности проводимой терапии (Ченцова О.Б. с соавт., 1988; Егорова Э.В. с соавт., 1990-2004; Луцевич Е.Э., 2000-2004; Terekhina N.A., Petrovich Yu.A., 1996; Sullivan D.A., et al., 1996 и др.). Одновременно эти исследования способствуют расширению существующих представлений о патогенезе ряда заболеваний глаз.

Анализ литературных данных показывает, что исследование слезной жидкости при помощи современных методов отражает состояние различных отделов глаза. Неинвазивный характер, доступность и информативность анализа слезной жидкости являются весьма привлекательными для исследователей и клиницистов.

Вместе с тем, несмотря на возрастающий интерес к теме, работы, посвященные исследованиям слезной жидкости после фоторефракционных операций, достаточно немногочисленны.

Работ, посвященных комплексному анализу слезы при контактной коррекции зрения после рефракционных операций до настоящего времени не проводилось.

В то же время комплексный анализ слезной жидкости позволяет оценить состояние местных защитных и адаптационных реакций, состояние метаболических процессов глаза, что могло бы способствовать решению задач прогнозирования переносимости контактной коррекции зрения после рефракционных операций, оценки индивидуальной реакции на контактные линзы, предварительного исключения развития возможных осложнений контактной коррекции зрения, а также индивидуального подбора типа контактных линз, выбора схемы адаптации к контактным линзам и медикаментозной терапии с учетом характера изменений слезной жидкости.

Это могло бы способствовать повышению эффективности проведения хирургического лечения и контактной коррекции при миопии.

С учетом всего вышесказанного были сформулированы цель и задачи работы.

Цель и задачи работы

Целью работы явилось: на основании комплексного исследования слезной жидкости разработать систему прогнозирования и профилактики различных осложнений при контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций.

Задачи работы:

1. Изучить характер изменений слезной жидкости после фоторефракционных операций при адаптации к контактным линзам.

2. Выделить критерии риска развития возможных осложнений контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций.

3. Предложить принципы индивидуального подбора типа КЛ у пациентов после фоторефракционных операций с учетом характера изменений слезной жидкости.

4. Разработать схему медикаментозной корригирующей терапии для профилактики осложнений при назначении контактной коррекции зрения пациентам после рефракционных операций.

5. Разработать схемы пролонгированной адаптации к контактным линзам для пациентов после рефракционных операций.

Научная новизна.

На основании комплекса клинико-лабораторных исследований прослежен характер изменений слезной жидкости после проведения различных фоторефракционных операций.

Показан характер и степень изменений количественных, функциональных и биохимических показателей слезной жидкости после адаптации к контактным линзам, установлено, что практически у всех пациентов после фоторефракционных операций наблюдаются изменения показателей слезной секреции, биохимических показателей белкового и энергетического обмена.

Установлено, что результаты комплексного исследования СЖ пациентов, перенесших фоторефракционные операции, позволяют выявить пациентов группы риска развития возможных осложнений ККЗ.

Выявлен комплекс биохимических маркеров, отражающих реакцию роговицы на гипоксическое действие КЛ и механическую травму, что закладывает основы методики индивидуального подбора определенных типов КЛ и выбора медикаментозной корригирующей терапии на основании результатов показателей комплексного исследования слезной жидкости.

Практическая значимость.

Обоснована практическая целесообразность комплексного исследования СЖ в случаях назначения контактной коррекции зрения после проведения фоторефракционных операций с целью прогнозирования и профилактики различных осложнений ККЗ.

Разработана методика индивидуального подбора определенных типов КЛ на основании полученных результатов показателей комплексного исследования слезной жидкости.

Предложена пролонгированная схема адаптации к КЛ у пациентов после ФРО.

Разработана схема медикаментозной корригирующей терапии при назначении контактной коррекции зрения после проведения фоторефракционных операций, построенная по принципу коррекции изменений, выявленных при комплексном анализе СЖ.

На основе комплексного исследования СЖ у пациентов после ФРО, использующих ККЗ в качестве средства оптической докоррекции разработаны и внедрены в клиническую практику:

- методика прогноза непереносимости контактной коррекции зрения в случаях после проведения ФРО (Заявка на Патент РФ);

- схема индивидуального подбора типа КЛ с учетом характера изменений СЖ (Заявка на Патент РФ);

На основании проведенных исследований предложены методы прогноза и профилактики осложнений при назначении контактной коррекции после фоторефракционных операций. Это создает основу для повышения эффективности консервативного (контактная коррекция) и хирургического лечения миопии, для достижения качественной медицинской реабилитации пациентов с миопией.

Внедрение в практику.

В клиническую практику ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад. С.Н.Федорова Росздрава, Ивановской Медицинской Академии и Смоленской

Государственной медицинской Академии внедрены методики дифференцированного подбора средств контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций.

В клиническую практику лаборатории контактной коррекции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад. С.Н.Федорова Росздрава внедрены методики прогноза и контроля переносимости контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций.

По результатам работы подано 2 заявки на Патент РФ.

Результаты работы нашли применение в учебном процессе на кафедре глазных болезней МГМСУ при проведении занятий со студентами, клиническими интернами и ординаторами.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 2007 г.

Материалы работы были доложены и обсуждены:

- на XXV, XXVI, XXVII, XXVIII и XXIX Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2003, 2004, 2005, 2006 и 2007 гг. соответствен но);

- III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» в ММА (2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (2004 г.);

- на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (2004 и 2005 гг. соответственно);

- на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2005,2006 гг.).

11

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (из них 2 работы - в центральной Российской печати).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы.

Выводы.

1. Анализ слезной жидкости позволил выявить характерные изменения у пациентов после проведения фоторефракционных операций (снижение значения рН, активация энергетического и белкового обмена, активизация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты).

2. Выделены критерии риска развития осложнений контактной коррекции после проведения рефракционных операций (снижение рН < 6,6, повышение содержания продуктов распада белка > 45%, снижение активности амилазы >20%, снижение активности креатинфосфокиназы >45%, снижение супероксиддисмутазы >35%).

3. Предложена дифференцированная схема выбора типа контактных линз на основании характера изменений слезы по типу преобладания гипоксических изменений (жесткие силиконгидрогелевые линзы нового поколения с высоким влагосодержанием и с кислородопроницаемостью не менее 80) или механической травмы (гидрогелевые линзы с влагосодержанием не менее 55%).

4. Разработана схема подбора медикаментозной корригирующей терапии, включающей базовую, назначаемую всем пациентам (противовоспалительную, десенсибилизирующую и слезозамещающую) и дополнительную, направленную на коррекцию индивидуальных изменений показателей слезы (метаболическую, антиоксидантную, усиленную слезозамещающую и др.).

5. Предложена схема пролонгированной адаптации при назначении контактной коррекции после рефракционных операций (первые 2 дня -по 1 ч., далее каждый день - увеличение на 15-30 мин. до конца третьей недели ношения).