Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка

Пй правах рукописи

00305820В

УДК 616 127 2-007 61-008 331 1 616 155 2 615 225 2

Королева Маргарита Васильевна

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14 00 06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

днссертацвн на сопскание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058206

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кириченко Людмила Леонидовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Недоступ Александр Викторович Ольхин Валерий Александрович

Ведущая организация

ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского» МЗ Московской области

Защита диссертации состоится « Ь~ » 2007 г

в «М » часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Адрес 127473, Москва, ул Делегатская , 20/1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета (127206, г Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан« » 2007

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М В Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) по-прежнему является одним го самых распространенных заболеваний в практике кардиолога В России насчитывается свыше 40 млн больных АГ, однако антигипертеюивную терапию получают лишь 40% женщин и 39% мужчин, а эффективно лечатся всего около 17% женщин и 7% мужчин (Оганов РГ, 2002 г) Это предполагает дальнейшую разработку эффективных методов лечения и оценку ее эффективности у больных АГ

Основным проявлением поражения сердца у больных АГ является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), которая наблюдается у 25-30% больных и является важным и самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности (УакаЬ В , е1 а1 2001, СЬоЬа-шап А V е! а1, 2003) Установлена связь между выраженностью и особенностями ГМЛЖ и показателями заболеваемости и смертности (КЬайаг И. е1 а1, 1997) Кроме того, отмечена связь между вариабельностью АД и развитием ГМЛЖ и других осложнений АГ (Кобалава Ж Д и соавт, 2001) Вместе с тем, остается не ясным, в какой степени ремоделирование и способность пораженного гипертонического сердца к обратным процессам связана с нарушением функции эндотелия и агрегационной активностью тромбоцитов Немногочисленные работы выявили положительные корреляции между гипертрофией миокарда и уровнями спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов (Рязанов А С, 2000г)

В настоящее время необходимо уточнить, в какой степени развитие и регресс того или иного типа ремоделирования ЛЖ взаимосвязаны с комплексом факторов, включая функциональное состояние эндотелия и агрегацион-ную активность тромбоцитов, а также вариабельность АД Усилия кардиологов по-прежнему сосредоточены на поисках оптимальных комбинаций анти-гипертензивных препаратов у больных с различными типами ГМЛЖ Разработка данной проблемы может способствовать не только обоснованию рациональных комбинаций антигипертензивных средств у больных с

высокой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, но и способствовать уменьшению количества случаев ишемического инсульта и инфаркта миокарда у этого контингента больных Все вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования

Цель исследования

Комплексная оценка эффективности комбинированной антигипертен-зивной терапии у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка

Задачи исследования

1 Изучить выраженность эндотелиальной дисфункции, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка

2 Сравнить влияние трехкомпонентной терапии (ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента, тиазидный диуретик и агонист Ij-имидазо-линовых рецепторов) и двухкомпонентной терапии (ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, тиазидный диуретик) на эндотелиальную дисфункцию, агрегационную активность тромбоцитов, вариабельность артериального давления и регресс гипертрофии миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка

3 Определить дополнительные критерии эффективности антигипертен-зивной терапии у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка

4 Провести анализ корреляционных связей между некоторыми показателями функции эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов, суточного профиля артериального давления и индекса массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией II-III стадий до лечения и после 24-недельного применения комбинированной антигипертензивной терапии

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование функции эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка до и после лечения, что позволило определить дополнительные критерии эффективности ангигипер-теюивной терапии

Выявлено, что применение трехкомпонентной антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензипревращающего фермента в сочетании с тиазвдным диуретиком и агонистом Гримидазолиновых рецепторов приводит к более выраженной нормализации функции эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления, что сопровождается регрессом гипертрофии миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка Наиболее выраженная положительная динамика получена у больных с концентрической гипертрофией левого желудочка

Впервые проведен анализ корреляционных связей между уровнем фактора фон Виллебранда и агрегационной активностью тромбоцитов, индексом массы миокарда левого желудочка и некоторыми показателями суточного профиля артериального давления, эндотелийзависимой вазодила-тацией и уровнем фактора фон Виллебранда у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий до лечения и после 24-недельного применения комбинированной антигипертензивной терапии

Практическая значимость исследования Выявлено, что у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка для комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии рекомендуется использовать динамику показателей функции эндотелия, функциональной активности тромбоцитов и вариабельность артериального давления, а также регресс гипертрофии миокарда левого желудочка

Показано, что для оптимизации лечения больных артериальной гипертонией II-III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка и, прежде всего, концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, предпочтительно использовать трехкомпонентную антигипертен-зивную терапию, способствующую более выраженному регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, улучшению функции эндотелия, снижению агрегационной активности тромбоцитов и нормализации вариабельности АД Основные положения, выносимые на защиту 1 Показатели функционального состояния эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов, вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертонией II - III стадий с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка значительно отличаются от соответствующих показателей у больных с другими типами ремоделирования левого желудочка

2 У больных артериальной гипертонией II-III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка и, прежде всего, концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка, трехкомпонентная терапия (ингибитор ангиотензипревращающего фермента, тиазидный диуретик и агонист имидазолиновых рецепторов) по сравнению с двухкомпонентной терапией (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и тиазидный диуретик) оказывает не только более выраженное антигипертензивное действие, но и более выраженное влияние на функциональное состояние эндотелия и тромбоцитов, вариабельность артериального давления и регресс гипертрофии миокарда левого желудочка

3 Динамика функции эндотелия (фактор фон Виллебранда и эндотелий-зависимая вазодилятации), агрегационной активности тромбоцитов, вариабельности артериального давления, регресс гипертрофии миокарда левого желудочка в процессе лечения больных артериальной гипертонией П-Ш стадий являются дополнительными критериями эффективности комбинированной антигипертензивной терапии

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс клинической больницы № 85 Федерального медико-биологического агентства России, а также используются в педагогическом процессе кафедры терапии №2 факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической терапии» (Москва, 2005) Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рецензируемых ВАК РФ

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 3-х глав результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Содержит 36 таблиц и 5 рисунков Библиография включает 61 отечественных и 136 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика наблюдаемых больных, дизайн исследования Исследование завершили 142 больных АГ И и III стадий с 1, 2 и 3 степенью повышения АД, классифицированных в соответствии с Российскими рекомендациями (второй пересмотр от 2004 г) По разным причинам из исследования в процессе наблюдения были исключены 35 человек

Пациентов с 1-ой степенью повышения АД было 32 человека, со 2-ой степенью - 67 человек, с 3-ей степенью - 43 человека Больных с вторичной АГ в исследовании не было Ассоциированные заболевания 18 человек страдали ИБС, 15 человек - инсулиннезависимым сахарным диабетом, а 5 человек имели сочетание этих заболеваний

Больных со II стадией АГ было 104 человека, с III стадией АГ - 38 человек Возраст от 43 до 69 лет, средний возраст составил 55,4±8,4 лет

Мужчин было 64 (45,0%) от 42 до 66 лет, средний возраст составил 55,3±6,3 года и 78 женщин (55,0%) от 45 до 68 лет, средний возраст - 54,7±5,4 года Продолжительность заболевания 9,1±3,4 (5-16) лет Ранее регулярно антигипертензивные препараты не принимали 46 человек, у 32 человек АГ была выявлена впервые Контрольную группу составили 35 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой После первичного обследования всем пациентам была назначена терапия иАПФ фозиноприл в суточной дозе 10-20 мг и тиазидный диуретик гипотиазид в суточной дозе 12,5 мг Терапия проводилась открытым способом без применения плацебо Через 4 недели лечения было проведено контрольное СМАД и оценена эффективность проводимой терапии Критерием эффективности проводимой терапии было стабильное снижение АД до целевого уровня (< 140 и 90 мм рт ст) или снижение САД на 20 мм рт. ст и ДАД на 10 мм рт ст

При эффективной терапии больные продолжали принимать прежнюю комбинацию антигипертензивных препаратов с коррекцией дозы иАПФ еще в течение 20 недель (Группа Б) При недостаточной эффективности терапии (группа А) добавлялся агонист 1]-имидазолиновых рецепторов моксонидин в суточной дозе 2-4 мг Структура групп наблюдения в таблице 1

Таблица 1

Структура групп наблюдения

Группа наблюдения Число пациентов в группах - п Комбинированная терапия Средняя эффективная доза

А п=68 Фозиноприл Медиана 10 мг/суг (интерквантильный размах от 10 до 20 мг/сут)

Моксонидин Медиана 2 мг/сут (интерквантильный размах от 2 до 4 мг/сут)

Гипотиазид 12,5 мг/сут

Б п=74 Фозиноприл Медиана 20 мг/суг (интерквантильный размах от 10 до 20 мг/сут)

Гипотиазид 12,5 мг/сут

Здоровые добровольцы п=35 Не проводилась

В группе А все пациенты получали трехкомпонентную терапию тиазидный диуретик гипотиазид 12,5 мг/сут (фирма «Chinom», Венгрия), моксонидин (физиотенз, фирма «Solvay Pharma», Германия) в дозе 2-4 мг/сут и фозиноприл (моноприл, фирма «Бристол-Майерс-Сквиб) 10-20 мг/сут В группе Б проводилась двухкомпонентная терапия (тиазидный диуретик + иАПФ) указашп>ши препаратами тех же производителей

По данным Эхо-КГ при первичном обследовании нами были выделены группы больных с концентрической ГМЛЖ - 54 человека, с эксцентрической ГМЛЖ -48 человек, с концентрическим ремоделированием - 40 человек Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R Devereux и N Reichek ММЛЖ(г)=1,04[(КДР+ТМЖП+ТЗС)3-КДР3]-13,6

ИММЛЖ вычислялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела Площадь поверхности (Пт) тела определяли по формуле Дю Буа

Пт = Во,425хР°'725х0,007184 (r/м2), где

Пт - площадь поверхности тела (м2), В - масса тела (кг), Р - рост (см) Увеличенной толщину стенок левого желудочка считали (МЖП и/или ЗС) > 1,1 см и ИММЛЖ у женщин >110 г и у мужчин >125 г/м2

Распределение больных по типам геометрии левого желудочка представлено в таблице 2

Таблица 2

Больные AT II-III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка

Группа А (Фозиноприл+гипотиазид+моксонидин) п=68)

Типы геометрии левого желудочка

Концентрическая Эксцентрическая Концентрическое

ГМЛЖп=25 ГМЛЖп=23 ремоделирование п=20

Группа Б (Фозиноприл+гипотиазид) п=74)

Типы геометрии левого желудочка

Концентрическая Эксцентрическая Концентрическое

ГМЛЖ п=29 ГМЛЖ п=25 ремоделирование п=20

Всего Всего Всего

Концентрическая Эксцентрическая Концентрическое

ГМЛЖ п=54 ГМЛЖ п=48 ремоделирование п=40

Примечание п=число пациентов в группах

Неинвазивное определение сосудодвигательной функции эндотелия выполняли с помощью ультразвука на аппаратах Acusón 128 ХР/10, HDI 5000 ATL (США) в В-режиме линейным датчиком 7,5 МГц по методике D Celermaier и соавт, 1992 Нормальной реакцией плечевой артерии (ПА) в пробе с реактивной гиперемией считали ее дилатацию более чем на 10% от исходного диаметра При приеме нитроглицерина в норме прирост диаметра артерии должен составлять более 17% (Celermaier D С, 2002) За эндотелиальную дисфункцию принимали такое его состояние, при котором расширение сосуда на реактивную гиперемию достоверно меньше, чем после приема нитрата Объёмные показатели кровотока ПА вычисляли по формуле Vvoi = (7txD2/4)xTAV, где п — 3,14, D — диаметр ПА (см), TAV — линейная скорость кровотока (см/сек) Расчёты напряжения сдвига на эндотелии, предложенные О В Ивановой, 1998 рассчитывали по формуле х = 4xr)xV/D, где т — напряжение сдвига, г) — вязкость крови (в среднем равная 0,05 Пз), V— максимальная скорость кровотока в ПА (см/сек), D — диаметр ПА Использовали унифицированный показатель К - «чувствительность ПА к изменению стимула - напряжению сдвига на эндотелии» К = (AD/Do)/(At/t0), где К — чувствительность ПА к напряжению сдвига, AD - изменение диаметра ПА, Дт - изменение напряжения сдвига

Агрегационную активность тромбоцитов (АТ) изучали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации «Биола-230 LA» (Россия) с помощью компьютерной программы «AGGR», в исследовании использовали АДФ фирмы «Serva» с Мв=529 уел ед в конечной концентрации 0,5 мкМ

В качестве показателей АТ изучали максимальное процентное увеличение светопропускания после добавления индуктора и относительное увеличение размеров агрегатов в момент максимального эффекта Спонтанную агрегацию регистрировали в течение 6 минут без добавления АДФ и оцешшали по кривым размера агрегатов как более стабильному показателю

Фактор фон Виллебранда (ФВ) определяли ФСП-методом (анализ флюктуаций светопропускания в оптическом канале агрегометра) на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «БИСША-230 LA» (Россия) с использованием стандартного набора реагентов (НПО РЕНАМ, Россия)

Статистическая обработка данных проводили с помощью пакета программ «STATISTICA 5,0» (StatSoft, США) Описание изучаемых параметров, подчиняющихся нормальному закону распределения, производили путем расчета средних выборочных значений М и стандартного отклонения ± о Различия средних величин признавались статистически значимыми по уровню р< 0,05 Парные групповые сравнения двух зависимых групп по одному признаку производили непараметрическим методом анализа Вилкоксона и параметрическим с использованием t-критерия Для оценки достоверности межгрупповых различий применялся непараметрический метод по Mann-Whitney Корреляционный анализ проводили при помощи вычисления коэффициента рангов Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Суточный профиль АД и показатели эхокардиографон у больных АГII -1П стадпй с различными типами ремоделнровання левого желудочка

Показатели средних значений, характеризующих тип гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) у больных АГ II-III стадий представлены в таблице 3

До назначения выбранных схем антигипертензивной терапии, были выявлены статистически значимых различий в показателях, характеризующих ГМЛЖ между исследуемыми группами больных АГ Кроме того, были отмечены статистически значимые отличия (р<0,01) показателей, характеризующих ГМЛЖ у больных АГ в сравнении с группой здоровых добровольцев

Исходное значение (М±о) показателей, характеризующих тип

ремоделирования левого желудочка у больных с AT II-III стадий

Показатели Контрольная КГМЛЖ эгмлж KP

группа (п=54) (п=48) (п=40)

(п=35) 2 3 4

ТЗС, мм 10,1±0,3 12,4±0,9 10,7±0,8 12,1±0,9

("2-1) ("3-2) ("4-3)

("3-1) ("4-1)

ТМЖП, мм 9,8±0,5 12,8±1,2 11,1±0,9 12,5±1,1

("2-1) ("3-2) ("4-3)

("3-1) ("4-1)

ММЛЖ, г 234,7±9,1 281,9±12,3 267,4±12,8 236,2±8,6

("4-2) ("3-2) ("4-3)

("2-1) ("3-1) ("4-1)

ИММЛЖ, г/м2 117,5±5,4 130,1 ±9,2 125,8±8,8 110,7±8,9

("4-2) (»3-2) ("4-3)

("2-1) ("3-D ("4-1)

** р<0,01, * р<0,05

Таблица 4

Исходное значение (М±о) показателей СМАД у больных AT II-III стадий с

различными типами ремоделирвоания левого желудочка

Параметры КГМЛЖ (п=54) 1 ЭГМЛЖ (п=48) 2 KP (п=40) 3

Сутки САД, мм рт ст 154,5±7,4 152,8±8,1 153,1±7,6

ДАД, мм рт ст 89,6±5,4 91,7±5,1 90,3±5,8

ЧСС, уд/мин 75,2±4,б 76,1 ±4,3 73,8±4,4

ВСАД, мм рт ст 16,6±1,8 15,4±0,9**(2-1) 15,3±0,8"(3-1)

ВДАД, мм рт ст 13,8±1,9 12,5±0,7"(2-1) 12,3i0,9"(3-l)

ВГИ САД,% 60,3±6,5 61,7±6,4 60,8±6,2

ВГИ ДАД,% 51,4±8,3 48,9±8,5 52,8±8,4

** р<0,01, * р<0,05

Временной гипертензивный индекс (ВГИ) во всех группах превышал 50% и отмечалась повышенная вариабельность АД В зависимости от величины СИ группы «dipper», «поп- dipper», «over-dipper», «night-peakers» составили 84 (59,2%), 45 (31,7%), 10 (7,0%), 3 (2,1%) больных соответственно

Достоверных различий между большинством показателей СМАД у больных с различными типами геометрии ЛЖ выявлено не было Исключение составили показатели вариабельности АД, как для САД, так и

для ДАД, которые во все периоды мониторирования АД имели достоверные отличия у больных с концентрической ГМЛЖ, что подтверждает наиболее выраженные нарушения вариабельности АД у данной группы больных (табл 4)

Исходное состояние функциональной активности тромбоцитов н фактора фон Впллебранда у больных АГ П-Ш стадий с различными типами ремоделнрвоания левого желудочка

Таблица 5

Исходное состояние функциональной активности тромбоцитов и фактора фон Виллебранда (М±о) у больных АГ с различными типами

ремоделирования левого желудочка и в контрольной группе

Показатели Контрольная группа(п=35) 1 КГМЛЖ (п=54) 2 ЭГМЛЖ (п=48) 3 KP (п=40) 4

Спонтанная агрегация, отн ед 1,63±0,26 3,41 ±0,2 8 "(2-1) 2,83±0,31 »♦(3-2) »»(3-1) 2,71 ±0,2 7 »»(4-2) "(4-1)

АДФ 0,5 мкМ (макс значения), отн ед 8,59±1,35 13,91±1,67 "(2-1) 13,12±1,84 »(3-2) "(3-1) 12,96±1,73 "(4-2) "(4-1)

АДФ 0,5 мкМ, % 30,8±6,2 54,8±7,1 »»(2-1) 49,3±7,4 »»(3-2) »»(3-1) 48,7±7,1 »»(4-2) "(4-1)

Время агрегации на АДФ 0,5 мкМ, сек 38,1±4,6 33,0±4,2 "(2-1) 34,8±4,5 »(3-2) "(3-1) 35,0±4,3 »(4-2) »'(4-1)

фВ,% 112,4±13,9 144,3±12,7 **(2-1) 135,3±11,9 »»(3-2) **(3-1) 137,9±12,4 »(4-2) **(4-1)

** р<0,01, * р<0,05

Исходная интенсивность агрегации тромбоцитов была достоверно выше у больных с концентрической ГМЛЖ отмечалось статистически значимое увеличение радиуса агрегатов тромбоцитов при спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации и увеличение светопропускной способности плазмы при введении индуктора Кроме того, были выявлены статистически значимые отличия (р<0,01) показателей спонтанной и АДФ-индуцированной агрегационной активности тромбоцитов у больных с различными типами ремоделирования ЛЖ

"Уровень ФВ у больных АГ с КГМЛЖ был достоверно выше, чем у больных с другими типами ремоделирования JDK Увеличение содержания ФВ у больных с КГМЛЖ, ЭГМЛЖ и KP относительно группы здоровых добровольцев составляет 28,4%, 20,4% и 22,7%, соответственно

При сравнении исходных показателей, отражающих AT и ФВ в группах наблюдения А и Б, достоверных различий выявлено не было

Исходное состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с различными типами ремоделнрвоания левого желудочка

Таблица 6

Исходное состояние кровотока в плечевой артерии (М±о) у больных АГ II -III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка и в

контрольной группе

Показатели Контрольная группа (п=35) 1 КГМЛЖ (п=54) 2 ЭГМЛЖ (п=48) 3 KP (п=40) 4

Оо, см (исходный диаметр ПА) 0,41±0,02 0,42±0,03 **(2-1) 0,42±0,02 **{3-1) 0,42±0,01 "(4-1)

Уо.см/с (исходная линейная скорость) 59,7±5,3 54,8±5,2 **(2-1) 56,3±5,4 *(3-1) 55,6±5,7 **(4-1)

Оь см (после пробы с реакт гиперемией) 0,46±0,02 0,43±0,06 "(2-1) 0,45±0,04 **(3-1) 0,44±0,02 **(4-1)

Уьсм/с (после пробы с реакт гиперемией) 145,2±6 8 109,5±8,9 **(2-1) 112,8±8,4 **(3-1) 113,6±11, 3 "(4-1)

Бг, см (после пробы с нитроглицерином) 0,45±0,01 0,48±0,02 "(2-1) 0,47±0,05 **(3-1) 0,49±0,08 **(4-1)

ЭЗВД, % (прирост Е) ПА) 12,2±1,8 8,2±1,7 "(2-1) 8,4±1,8 **(3-1) 8,5±1,6 "(4-1)

ЭНЗВД,% (прирост Б ПА) 9,8±2,1 14,4±1,6 **(2-1) 13,9±1,9 **(3-1) 13,7±1,9 **(4-1)

То, напряжение сдвига до пробы, дин/см2 70,9±4,8 52,2±8,2 **(2-1) 52,4±8,7 ♦*(3-1) 53,3±8,9 "(4-1)

ть напряжение сдвига при реакт гиперемии, дин/ смг 63,2±3,8 48,7±7,2 **(2-1) 48,4±7,4 **(3-1) 48,1±8,5 **(4-1)

К, чувствительность ПА, уел ед 1,12±0,05 1,05±0,08 **(2-1) 1,06±0,07 **(3-1) 1,04±0,06 **(4-1)

**р<0,0], *р<0,05

Достоверных различий показателей кровотока у больных АГ с различными типами геометрии миокарда ЛЖ выявлено не было Показатели здоровых достоверно отличались от показателей больных АГ Прирост диаметра ПА в ответ на реактивную гиперемию не превысил 10% от исходного уровня и достоверно отличался от такового при ЭНЗВД Таким образом, было констатировано состояние ЭД в наблюдаемых группах больных АГ П-Ш стадий с различными типами ремоделирования миокарда ЛЖ Были выявлены достоверные различия диаметра и линейной скорости в обычном состоянии у больных АГ групп А и Б в сравнении с группой здоровых добровольцев

Динамика суточного профиля АД в процессе 24 - недельного лечения у больных АД II - Ш стадий с различными типами ремоделирования

левого желудочка.

При использовании трехкомпонентной ангигипертензивной терапии (группа А) произошли более выраженные изменения показателей СМАД, то есть, включение третьего антигипертензивного препарата в состав комбинированной терапии больных АГ П-Ш стадий существенно повышает эффективность лечения Антигипертензивная терапия оказывает более выраженное воздействие на вариабельность АД у больных с концентрической ГМЛЖ в обеих рассматриваемых группах

Целевого уровня АД достигло у 91% больных в группе А и у 83% в группе Б Достоверные различия (р<0,01) между группами отмечены в отношении ВГИСАД и ВГИДАД, а также ВУП САД, ВУП ДАД и СУП ДАД для всех трех типов ремоделирования левого желудочка Кроме того, подобные различия имеют место для СИ САД в группе ЭГМЛЖ, СИ ДАД для групп КГМЛЖ и ЭГМЛЖ Достоверные различия получены (р<0,05) в отношении ДАД для группы с КГМЛЖ и ЭГМЛЖ и СУП САД для групп ЭГМЛЖ и КР Для других показателей различия между группами не достигли статистической значимости (табл 7)

Динамика среднесуточных показателей (М±о) СМАД у больных АГ с различными типами ремоделирования ЛЖ на фоне комбинированной ангигипертензивной терапии по группам наблюдения А и Б

(%Д к концу 24-ой недели терапии)

Показатели КГМЛЖ эгмлж KP

Группа А (п=25) Группа Б (п=29) Группа А (п=23) Группа Б (п=25) Группа А (п—20) Группа Б (п=20)

САД mm Hg -17,7 ** -13,2 ** 17,3 ** -13,4 ** -14,8 ** -12,3 **

ДАД mm Hg -15,2 ** -7,6 ** -14,1 ** -7,6 ** -12,8 ** -6,7 **

ЧСС уд/мин -3,5 ** -1,0 -2,1 -2,9* -5,2 ** -2,4

ВСАД mm Hg -20,7 ** -18,1 ** -16,8 ** -8,4** -17,6 ** -16,2 **

ВДАД мм рт ст -20,5 ** -13,1** -12,9 ** 2** -14,6 ** -11,5**

ВГИ САД % -46,8 ** -36,2** -43,4 ** -34,8** -40,7 ** -37,5**

ВГИ ДАД % -49,6 ** -42,2** -45,5 ** -34,2** -40,9 ** -36,7**

СИ САД % +29,7 ** +15,2** +25,2 ** + 17,1** +24,0 ** +10,3**

СИ ДАД % +31,3 ** +23,9** +33,3 ** + 11,8** +26,2 ** +23,2**

ВУП САД mm Hg -25,0 ** -14,9** -23,9 ** -14,6** -20,4 ** -13,8**

ВУП ДАД mm Hg -29,7 ** -18,8** -40,5 ** -19,9** -26,5 ** -13,1**

СУП САД mm Hg -31,0** -16,8** -31,9** -16,4** -20,0 ** -16,5**

СУП ДАД mmHg -44,6 ** -30,8** -37,6 ** -22,5** -35,8 ** -30,5**

** р<0,01, * р<0,05

Динамика агрегацпонной активности тромбоцитов и фактора фон Виллебрапда на фопе 24 - недельного лечения у больных АГ П-1П стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка

Динамика показателей, отражающих агрегационную активность тромбоцитов и ФВ указывает на то, что более выраженный лечебный эффект отмечается у больных, получавших комбинированную терапию из трех препаратов (группа А) Кроме того, у больных этой группы с КГМЛЖ удалось достичь показателей группы здоровых добровольцев в отношении агрегационной активности тромбоцитов Наиболее выраженное снижение уровня ФВ в плазме крови достигнуто также у больных с КГМЛЖ (табл 8)

Динамика показателей, отражающих агрегационную активность тромбоцитов и фактора фон Виллбранда на фоне комбинированной антигипертензивной терапии по группам наблюдения А и Б (%Д к концу 24-ой недели терапии)

Показатели КГМЛЖ ЭГМЛЖ КР

Группа А (п=25) Группа Б (п=29) Группа А (п=23) Группа Б (п=25) Группа А (п=20) Группа Б (п=20)

Спонт агр отн ед -47,9** -40,2** -35,6** -24,6** -33,2** -23,2**

АДФ 0,5 мкМ, отн ед -33,4** -31,1** -29,5** -26,7** -28,3** -25,6**

АДФ0,5мкМ,% -38,1** -32,3** -30,7** -22,4** -28,8** -20,6**

Время агр на АДФ0,5мкМ,сек +10,1** +9,6** +5,7 н д +4,3 н д +6,5 н д +4,1 нд

ФВ -17,6** -15,6** -12,8** -10,1** -13,7** -9,8**

** р<0,01, * р<0,05

Достоверные различия между группами (р<0,01) выявлены в отношении больных с всеми тремя типами ремоделирования левого желудочка для спонтанной агрегации тромбоцитов Для остальных показателей различия между группами не достигли статистической значимости

Динамика со суд од в 11 г ател ьн а я функции эндотелия на фоне 24 -недельного лечення у больных АГ П-Ш стадий с различными типами ремоделнровання левого желудочка

Увеличение линейной скорости кровотока и % А максимального ее прироста наиболее выражены у больных группы А, особенно у пациентов с КГМЛЖ Аналогичные изменения прослеживаются и в отношении к ЭЗВД и напряжению сдвига (табл 9) Это позволяет высказаться в пользу того, что наиболее выраженная нормализация функции эндотелия достигается при использовант трехкомпонентной терапии препаратами, влияющими на различные звенья патогенеза развития дисфункции эндотелия

Динамика показателей кровотока и сосудодвигательной функции эндотелия на фоне комбинированной антигипертензивной терапии по

группам наблюдения А и Б (%Д к концу 24-ой недели терапии)

Показатели КГМЛЖ ЭГМЛЖ КР

Группа А (а-25) Группа Б (п=29) Группа А (п=23) Группа Б (п=25) Группа А (п=20) Группа Б (п=20)

По, см -2,4* -2,4 н д Онд Онд Онд Онд

У0,см/с +14,1** +7,8** +9,3** +9,5** +12,3** +12,1**

0|, см +4,5** +4,4** +4,4* Онд +4,5** +2,3 нд

Уьсм/с +30,7** +23,5** +27,0** +15,5** +25,1** +12,2**

Бз, см -4,2** -2,1 нд -2,1 нд -2,1* +4 4** Онд

ЭЗВД, % +35,3** +28,2** +29,7** +21,4** +26,3** +20,7*

ЭНЗВД,% -2,8 нд -2,5 н д -2,6 н д -2,4 н д -2,4 нд -2,3 н д

То, дин/см2 +27,5** +17,1** +19,0** +13,8** +18,4** + 13,5**

Ть дин/ см2 +25,1** +15,6** +24,6** +11,8** +18,8** +12,1*

К, уел ед +5,7** +4,6** +3,8** +3,7** +4,8** +3,8**

Оо-исходный диаметр ПА, Уо-исходная линейная скорость, Огдиаметр ПА после пробы с реакт гиперемией, Удлиненная скорость после пробы с реакт гиперемией, Эг-диаметр ПА после пробы с нитроглицерином, то-напряжение сдвига до пробы, К-чувствительность ПА

** р<0,01, * р<0,05, н д р>0,05

Вместе с тем достоверные различия между группами А и Б получены только в отношении исходной линейной скорости для больных со всеми типами ремоделирования левого желудочка, а также исходного диаметра ПА и напряжения сдвига для больных с КГМЛЖ (р<0,01) Достоверные различия (р<0,05) отмечены между группами А и Б в отношении напряжения сдвига для групп ЭГМЛЖ и КР

Регресс гипертрофии миокарда левого желудочка

Динамика показателей, характеризующих ГМЛЖ, полученная в результате комбинированной терапии продемонстрирована в таблице 10

Из проведенного анализа видно, что у пациентов обеих групп произошло улучшение основных показателей геометрии ЛЖ При этом, более значительная положительная динамика отмечена в группе больных, получавших комбинацию фозиноприла, моксонидина и гипотиазида Причем, наилучший кардиопротективный эффект выявлен в группе А в отношении

больных с КГМЛЖ, тогда как у больных с ЭГМЛЖ и КР можно говорить лишь о наметившейся тенденции регресса ГМЛЖ

Таблица 10

Регресс гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне комбинированной терапии по группам наблюдения А и Б (%Д к концу 24-ой недели терапии)

Показатели КГМЛЖ ЭГМЛЖ КР

Группа А (п=25) Группа Б (п=29) Группа А (п=23) Группа Б (п=25) Группа А (п=20) Группа Б (п=20)

ТЗС, мм -10,4** -8,9** -3,8* -3,7* -5,9н д -2,5н д

ТМЖП, мм -10,1** -7 9** -3,6н д -2,7нд -6,3н д -2,4н д

ММЛЖ, г -21,2** -13,1** -18,9** -7,8** -12,5** -3,4**

ИММЛЖ, г/м2 -10,3** -9,1** -7,9** -8,2** -3,4н д -5,8нд

** р<0,01, * р<0,05, н д р>0,05

Достоверные статистические различия между всеми группами отмечены только в отношении ММЛЖ ( р<0,01)

Корреляционные связи между уровнем фактора фон Внллебранда и агрегацнонной активностью тромбоцитов у больных АГ П-Ш стадий

ЭД сопровождается усилением АТ и при этом нарушается баланс в системе фибринолиза со сдвигом в сторону протромботического состояния

Таблица 11

Значения коэффициента корреляции (г) между уровнем фактора Виллебранда

и агрегационной активностью тромбоцитов у больных АГ П-Ш стадий

Показатели Фактор Виллебранда

Группа А Группа Б

Исходно 24 недели Исходно 24 недели

Радиус агрегатов г=0,29, г=0,19, г=0,26, г=0,17,

при спонтанной р=0,02 р=0,09 р=0,03 р=0,08

агрегации

Радиус агрегатов г=0,31, г=0,29, г=0,30, г=0,27,

при АДФ-индуцированной р=0,01 р=0,03 р=0,02 р=0,03

агрегации

Количество агрегатов г=0,37, г=0,34, г=Д35 г=0,31,

при АДФ-индуцированной р=0,01 р=0,02 р=0,01 р=0,02

агрегации

Корреляции здесь и далее значимы при уровне р < 0,05

До лечения у больных в обеих группах отмечена прямая корреляционная связь между процентным содержанием ФВ в плазме и показателями АТ (р<0,05) Выявленную взаимосвязь между изучаемыми показателями можно характеризовать как умеренную (0,25 < | г | < 0,75) В результате терапии уменьшается теснота корреляционной связи между ФВ и величиной агрегатов при спонтанной агрегации, что может быть отмечено как положительный эффект проведенной терапии

Корреляционные связи между нпдексом ИММЛЖ и некоторыми показателями суточного профиля АД у больных АГ П-Ш стадий

Таблица 12

Значения коэффициента корреляции (г) между показателями суточного

профиля АД и ИММЛЖ у больных АГ П-Ш стадий

Показатели Индекс массы миокарда ЛЖ

Группа А Группа Б

Исходно 24 недели Исходно 24 недели

САДср сут г=0,41, р=0,01 г=0,36, р=0,02 г=0,38, р=0,01 г=0,32, р=0,02

ДАДср сут г=0,39, р-0,01 г=0,34, р=0,02 1=0,37, р=0,01 г=0,31, р=0,02

В САД г=0,34, р=0,03 г=0,29, р=0,02 г=0,31, р=0,04 г=0,28, р=0,13

ВДАД г=0,35,р=0,04 г=0,31, р=0,03 г=0,30, р=0,03 г=0,29, р=0,14

Наиболее статистически значимыми являются корреляции ИММЛЖ с среднесуточным САД в обеих группах, как до лечения, так и через 24 недели терапии По показателям вариабельности АД статистически значимая коре-ляция сохраняется только в группе А, а в группе Б значимых корреляций между ИММЛЖ и показателями вариабельности АД получено не было

Таким образом, наряду со снижением АД и уменьшением вариабельности САД и ДАД, снижается и ИММЛЖ При этом наилучшие результаты получены в группе больных, получавших трехкомпоненгную антигипер-тензивную терапию

Корреляционные связи между эндотелийзавпсимой вазоднлатацией и уровнем фактора фон Виллебранда у больных АГ П-Ш стадий

До начала лечения в обеих группах наблюдения отмечается отрицательная корреляционная зависимость между ЭЗВД и уровнем ФВ группа А - г = -0,32, группа Б - г= - 0,38 (р=0,01) Это может свидетельствовать о повышении процентного содержания ФВ в плазме крови у больных АГ II-III стадий при нарушении сосудодвигательной функции эндотелия Через 24 недели применения комбинированной антигипер-тензивной терапии сохраняется тесная отрицательная корреляционная связь между рассматриваемыми показателями в обеих группах наблюдения

Таким образом, на фоне эффективной антигипертензивной терапии у больных АГ II-III стадий отмечается улучшение сосудодвигательной функции эндотелия, что сопровождается снижением процентного содержания ФВ в плазме крови Полученные данные свидетельствуют о том, что уменьшение уровня фактора фон Виллебранда в плазме крови на фоне лечения отражает улучшение функционального состояния эндотелия

ВЫВОДЫ

1 Наиболее выраженные нарушения функционального состояния эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления отмечены у больных артериальной гипертонией с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка

2 При проведении 24-недельного лечения больных артериальной гипертонией II-III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка, трехкомпонентная терапия (ингибитор ангиотензипревращаю-щего фермента, тиазидный диуретик и агонист I ,-имидазолинопых рецепторов) по сравнению с двухкомпонентной терапией (ингибитор ангиотен-зипревращающего фермента и тиазидный диуретик) оказывает не только более выраженное антигипертензивное действие, но и более выраженное влияние на функциональное состояние эндотелия и тромбоцитов, вариабельность артериального давления и регресс гипертрофии миокарда левого

желудочка Наиболее выраженная положительная динамика отмечена у больных артериальной гипертонией с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка

3 Динамика функционального состояния эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления, а также регресс гипертрофии миокарда левого желудочка могут быть дополнительными критериями эффективности антигипертегоивной терапии у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка

4 У больных артериальной гипертонией II-III стадий, получавших как трехкомпонентную, так и двухкомпонентную антигипертензивную терапию выявлены до и после 24-иедельного лечения, умеренно выраженные положительные корреляционные связи между содержанием фактора фон Виллебранда в плазме крови и показателями АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также между индексом массы миокарда левого желудочка и вариабельностью артериального давления, и умеренно выраженная отрицательная корреляционная связь между содержанием фактора фон Виллебранда в плазме крови и эндотелийзависимой вазодилятацией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией II-III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка рекомендуется в качестве дополнительных критериев использовать динамику показателей функционального состояния эндотелия (фактор фон Виллебранда в плазме крови и эндотелий-зависимая вазодилятация по результатам ультразвуковых функциональных проб), функциональной активности тромбоцитов, вариабельности артериального давления, а также выраженность регресса гипертрофии миокарда левого желудочка

2 У больных артериальной гипертонией II-III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка и, прежде всего, концентричес-

кой гипертрофией миокарда левого желудочка, целесообразно использовать трехкомпоиентную антигипертензивную терапию (ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, тиазидный диуретик и агонист 11-имидазоли-новых рецепторов), способствующую более выраженному улучшению функционального состояния эндотелия и снижению агрегационной активности тромбоцитов, нормализации вариабельности артериального давления и регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Шарандак А П, Кириченко Л Л, Королева М В «Фактор фон Виллебран-да как отражение дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертонией» Сборник научных трудов, посвященный 50-летию ГКБ №52 департамента здравоохранения г Москвы -2005, С 88-90

2 Кириченко Л Л, Шарандак А П, Королева М В «Вариабельность артериального давления, агрегация тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с гипертрофией миокарда при проведении комбинированной гипотензивной терапии» Сборник научных трудов, посвященный 50-летию ГКБ №52 департамента здравоохранения г Москвы - 2005, С 59-60

3 Шарандак А П, Кириченко Л Л , Королева М В «Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на вариабельность артериального давления и агрегацию тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с гипертрофией миокарда левого желудочка» Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти №123 ФМБА, Одинцово, 17 января 2006, - С 115-116

4 Королев А П , Кириченко Л Л, Королева М В «Изменение уровня фактора Виллебранда в плазме крови на фоне фоне комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией II - III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка» Материалы II научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного

здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства» -2006 - С 120-121

5. Шарандак А.П., Кириченко ЛЛ., Королев А.П., Цека О.С., Дворян-чнкова Ж.Ю, Вашева Ж.И., Бабич Ю.А., Королева М.В. «Регресс гипертрофии мнокарда левого желудочка сердца у пожилых больных с артериальной гипертонией и ожирением». Клиническая геронтология. Том 12. - 2006. -№ 10. - С. 14 -16

6. Шарандак А.П., Кириченко ЛЛ., Дворянчикова Ж.Ю., Дека О.С., Королев А.П., Королева М.В. «О преобладающем влиянии средовых факторов на вариабельность и суточный ритм артериального давленпя у больных артериальной гипертонией». Кадиоваскулярная терапия и профилактика - 2007. - № 1. - с. 23 - 27.

Список сокращений

АДФ аденозиндифосфат

АТ агрегация тромбоцитов

ВДАД вариабельность диастолического артериального давления

ВСАД вариабельность систолического артериального давления

иАПФ ингибитор ангиотегоинпревращающего фермента

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КГМЛЖ концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка

КР концентрическое ремоделирование

СМАД суточное мониторирование артериального давления

ТЗС толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ФВ фактор фон Виллебранда

ЭГМЛЖ эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка

эд эндотелиальная дисфункция

эзвд эндотелийзависимая вазодилитация

энзвд эндотелийнезависимая вазодилатация

Заказ №638 Объем In л Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва ул Палиха 2а тел 250-92-06 www postator ги

Артериальная гипертония (АГ) по-прежнему является одним из самых распространенных заболеваний в практике кардиолога. В России насчитывается свыше 40 млн. больных АГ. При этом антигипертензивную терапию получают около 40% женщин и 39% мужчин, а эффективно лечатся всего около 17% женщин и 7% мужчин (Оганов Р.Г., 2002 г). Распространенность заболевания, низкая приверженность к проводимой терапии, отсутствие адекватных профилактических мероприятий и недостаточно высокие органопротективные качества антигипертензивных препаратов предполагают дальнейшую разработку терапевтических подходов в лечении этого контингента больных.

Основными проявлениями поражения сердца являются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), сердечная недостаточность, стенокардия и ишемия миокарда. ГМЛЖ наблюдается у 25-30% больных и является важным, самостоятельным, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности (Vakili В., et al. 2001, Chobanian A.V. et al., 2003). В результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований продемонстрирована связь между выраженностью и особенностями ГМЛЖ и показателями заболеваемости и смертности (Khattar R. et al., 1997). Установлена также роль ряда характеристик суточного профиля артериального давления (АД), в частности его вариабельности, в развитии ГМЛЖ и других осложнений АГ (Кобалава Ж.Д. и соавт. 2001). Отсюда следует, что терапия больных АГ должна быть направлена не только на достижение целевых уровней АД, но и на возможность уменьшения ГМЛЖ, что и было доказано в ходе нескольких сотен клинических и экспериментальных исследований. Тем не менее, остается не ясным, в какой же степени ремоделирование и способность пораженного гипертонического сердца к обратным процессам связана с агрегацией тромбоцитов и функцией эндотелия. Немногочисленные работы выявили положительную корреляционную связь между гипертрофией миокарда и уровнями спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов (Рязанов А.С., 2000г.). В настоящее время остается уточнить, в какой степени регресс того или иного типа ГМЛЖ взаимосвязан с комплексом факторов, включая тип геометрии сердца, вариабельность АД, состояние агрегации тромбоцитов и состояние функциональной активности эндотелия. С учетом того, что усилия кардиологов, по-прежнему, сосредоточены на поисках оптимальных комбинаций антигипертензивных средств у больных с различными типами ГМЛЖ, разработка данной проблемы может способствовать не только обоснованию рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов у больных с высокой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, но и способствовать уменьшению количества случаев ишемического инсульта и инфаркта миокарда у этого контингента лиц. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования.

Цель исследования.

Комплексная оценка эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка.

Задачи исследования.

1. Изучить выраженность эндотелиальной дисфункции, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка.

2. Сравнить влияние трехкомпонентной терапии (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, тиазидный диуретик и агонист I]-имидазолиновых рецепторов) и двухкомпонентной терапии (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, тиазидный диуретик) на эндотелиальную дисфункцию, агрегационную активность тромбоцитов, вариабельность артериального давления и регресс гипертрофии миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка.

3. Определить дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка

4. Провести анализ корреляционных связей между некоторыми показателями функции эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов, суточного профиля артериального давления и индекса массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий до лечения и после 24-недельного применения комбинированной антигипертензивной терапии.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование функции эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка до и после лечения, что позволило определить дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии.

Выявлено, что применение трехкомпонентной антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензипревращающего фермента в сочетании с тиазидным диуретиком и агонистом Ii-имидазолиновых рецепторов приводит к более выраженной нормализации функции эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления, что сопровождается регрессом гипертрофии миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка. Наиболее выраженная положительная динамика получена у больных с концентрической гипертрофией левого желудочка.

Впервые проведен анализ корреляционных связей между уровнем фактора фон Виллебранда и агрегационной активностью тромбоцитов, индексом массы миокарда левого желудочка и некоторыми показателями суточного профиля артериального давления, эндотелийзависимой вазодилатацией и уровнем фактора фон Виллебранда у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий до лечения и после 24-недельного применения комбинированной антигипертензивной терапии.

Практическая значимость исследования:

Выявлено, что у больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка для комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии рекомендуется использовать динамику показателей функции эндотелия, функциональной активности тромбоцитов и вариабельность артериального давления, а также регресс гипертрофии миокарда левого желудочка.

Показано, что для оптимизации лечения больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка и, прежде всего, концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка предпочтительно использовать трехкомпонентную антигипертензивную терапию, способствующую более выраженному регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, улучшению функции эндотелия, снижению агрегационной активности тромбоцитов и нормализации вариабельности АД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели функционального состояния эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов, вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертонией II - III стадий с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка значительно отличаются от соответствующих показателей у больных с другими типами ремоделирования левого желудочка.

2. У больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка и, прежде всего, концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка, трехкомпонентная терапия (ингибитор ангиотензипревращающего фермента, тиазидный диуретик и агонист имидазолиновых рецепторов) по сравнению с двухкомпонентной терапией (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и тиазидный диуретик) оказывает не только более выраженное антигипертензивное действие, но и более выраженное влияние на функциональное состояние эндотелия и тромбоцитов, вариабельность артериального давления и регресс гипертрофии миокарда левого желудочка.

3. Динамика функции эндотелия (фактор фон Виллебранда и эндотелийзависимая вазодилятации), агрегационной активности тромбоцитов, вариабельности артериального давления, регресс гипертрофии миокарда левого желудочка в процессе лечения больных артериальной гипертонией II-III стадий являются дополнительными критериями эффективности комбинированной антигипертензивной терапии.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в лечебный процесс клинической больницы № 85 Федерального медико-биологического агентства России, а также используются в педагогическом процессе кафедры терапии №2 факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической терапии» (Москва, 2005).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

116 выводы

1.Наиболее выраженные нарушения функционального состояния эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления отмечены у больных артериальной гипертонией с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.

2. При проведении 24-недельного лечения больных артериальной гипертонией П-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка, трехкомпонентная терапия (ингибитор ангиотензипревращающего фермента, тиазидный диуретик и агонист Ij-имидазолиновых рецепторов) по сравнению с двухкомпонентной терапией (ингибитор ангиотензипревращающего фермента и тиазидный диуретик) оказывает не только более выраженное антигипертензивное действие, но и более выраженное влияние на функциональное состояние эндотелия и тромбоцитов, вариабельность артериального давления и регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Наиболее выраженная положительная динамика отмечена у больных артериальной гипертонией с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.

3. Динамика функционального состояния эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и вариабельности артериального давления, а также регресс гипертрофии миокарда левого желудочка могут быть дополнительными критериями эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка

4. У больных артериальной гипертонией П-Ш стадий, получавших как трехкомпонентную, так и двухкомпонентную антигипертензивную терапию выявлены до и после 24-недельного лечения, умеренно выраженные положительные корреляционные связи между содержанием фактора фон Виллебранда в плазме крови и показателями АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также между индексом массы миокарда левого желудочка и вариабельностью артериального давления, и умеренно выраженная отрицательная корреляционная связь между содержанием фактора фон Виллебранда в плазме крови и эндотелийзависимой вазодилятацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией И-Ш стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка рекомендуется в качестве дополнительных критериев использовать динамику показателей функционального состояния эндотелия (фактор фон Виллебранда в плазме крови и эндотелийзависимая дилятация по результатам ультразвуковых функциональных проб), функциональной активности тромбоцитов, вариабельности артериального давления, а также выраженность регресса гипертрофии миокарда левого желудочка.

2. У больных артериальной гипертонией II-III стадий с различными типами ремоделирования левого желудочка и, прежде всего, концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка, целесообразно использовать трехкомпонентную антигипертензивную терапию (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, тиазидный диуретик и агонист Ii— имидазолиновых рецепторов), способствующую более выраженному улучшению функционального состояния эндотелия и снижению агрегационной активности тромбоцитов, нормализации вариабельности артериального давления и регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка.