Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение комбинированного силера на основе гидрооксида кальция и эпоксидных смол при эндодонтическом лечении осложненного кариеса

На правах рукописи

Чжоу Минь

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО СИЛЕРА НА ОСНОВЕ ГИДРООКСИДА КАЛЬЦИЯ И ЭПОКСИДНЫХ СМОЛ ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА

14.01.14 - Стоматология

" Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005057206

Воронеж-2012

1 3 ЛЕК 2012

005057206

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Вадим Анатольевич. Официальные оппоненты:

Шумилович Богдан Романович, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра стоматологии Института дополнительного последипломного образования ВГМА имени H.H. Бурденко, заведующий кафедрой;

Петров Борис Викторович, доктор медицинских наук, Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1" ОАО "РЖД", челюстно-лицевой хирург. Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «21» декабря 2012 г. в «......» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи клинической стоматологии в вопросах профилактики и лечения кариеса, осложненный кариес является весьма распространенной патологией твердых тканей зуба (Леонтьев В.К., 2006; Кунин A.A., 2005; Schmidseder J., 1995). При лечении осложненного кариеса многие авторы выделяют три основные составляющие (Боровский Е.В., 2003; Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская JI.H., 1998 и др.): механическую обработку корневого канала; медикаментозную обработку корневого канала и обтурацию корневого канала.

В настоящее время не представляется возможным отдать приоритет какой либо из вышеперечисленных составляющих (Соломонов М., 2009; С.Коэн, Р.Берне, 2000). По мнению большинства исследователей (Р.Бер, М. Бауманн, С.Ким, 2006), на современном этапе развития стоматологии, необходимое качество лечения и полноценная реабилитация больных с осложненным кариесом возможна только при соблюдении полного соответствия определенным требованиям на всех этапах эндодонтического лечения.

Общеизвестно, что целью пломбирования корневого канала является сохранение его наиболее биологически инертного состояния и предотвращение повторного инфицирования канала размножающимися в нем микроорганизмами. Полная обтурация просвета канала и герметизация апикального отверстия на уровне дентинно-цементного соединения и дополнительных каналов биологически инертным и стабильным (в размере) материалом является одним из залогов успеха эндодонтического лечения (Gutman J.L., Witherspoon D.E., 1998). Было предложено множество методов и техник обтурации корневого канала, каждый из которых свои преимущества и недостатки (Carr G.B., Cohen S., Burns B.C., 1994). В современной клинической практике наиболее биологически благоприятным, надежным и долговечным методом является пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами и силером (эндогерметиком). Выделяют следующие основные методики пломбирования корневого канала: конденсация холодной гуттаперчи, конденсация размягченной холодной гуттаперчи, конденса-

ция термопластичной гуттаперчи и мн. др. Так как гуттаперча не обладает достаточной адгезивностью и не прилипает к стенкам канала требуются силеры (эндо-герметики), которые обеспечивают краевое прилегание гуттаперчи.

По мнению многих исследователей (Guldener Р.Н.А., Langeland К, 2003), идеальный силер не должен раздражать периодонт; плотно обтурировать канал в латеральном и вертикальном направлениях; не давать усадки в канале; обладать бактериостатическим, а лучше бактерецидным эффектом; быть биосовместимым и нетоксичным; рентгеноконтрастным и не изменять цвет зуба. Кроме того, силер не должен слишком быстро полимеризоваться, а после полимеризации обладать хорошей адгезией как к дентину, так и к обтурирующему материалу в корневом канале; он должен быть нерастворимым в тканевой жидкости. Однако, на сегодняшний день, ни один из применяемых в клинической эндодонтии силеров не обладает всеми этими свойствами.

В связи с вышесказанным, определенный интерес вызывает силер Акросил созданный на основе гидрооксида кальция и искусственных смол. Этот материал сочетает в себе лучшие качества силеров на основе гидроксида кальция и силеров на основе искусственных смол (Румянцев М.А., 2009; Соломонов М., 2010).

Но, применение в клинической эндодонтической практике каждого силера должно быть обусловлено всесторонним научным изучением их влияния на состояние твердых тканей зуба, периодонта и прежде всего качества обтурации системы корневых каналов, не только при помощи общепринятых методик, но и обусловлено результатами современных высокотехнологичных методов, учитывающих как микроструктурные нюансы, так и биохимические изменения, происходящие в поверхностных слоях дентина под влиянием силера, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования Повышение эффективности лечения осложненного кариеса при использовании эндогерметиков на основе гидрооксида кальция и искусственных смол.

Задачи исследования

1. Изучить и проанализировать клиническую эффективность обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях при использовании силеров на основе гидрооксида кальция.

2. Изучить и проанализировать клиническую эффективность обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях при использовании силеров на основе искусственных смол.

3. Определить клинические параметры качества обтурации корневых каналов при использовании силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол.

4. Дать сравнительную оценку клинических показателей качества обтурации корневых каналов при использовании традиционно-применяемых силеров и силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол.

5. Провести сравнительный анализ характера заполнения корневых каналов на микроуровне при использовании традиционно-применяемых силеров и силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол.

Научная новизна исследования Определена клиническая эффективность обтурации корневых каналов при использовании силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол.

Определены микроструктурные показатели качества обтурации корневых каналов при использовании силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол.

Проведен сравнительный анализ качества обтурации корневых каналов при использовании традиционно-примененяемых силеров и силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол.

Впервые дана микроструктурная характеристика обтурации корневых каналов при использовании силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол.

Практическая значимость работы

Дана комплексная характеристика клинических и микроструктурных показателей качества обтурации корневых каналов при использовании традиционно-примененяемых силеров и силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол.

Усовершенствованы и научно обоснованны рекомендации по целевому применению силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол при эндодонтическом лечении больных осложненными формами кариеса, обеспечивающее качественное трехмерное заполнение корневых каналов, обтурацию системы микроканалов корневого дентина в сочетании с выраженным антибактериальным и остеогенерирующим эффектом.

Определены клинические параметры применения эндогерметика на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол при лечении осложненного кариеса.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко, профессорской стоматологической клиники ООО «Гарант-стоматология», а также в учебный процесс кафедр стоматологии ИДПО, терапевтической стоматологии, поликлинической и пропедевтической стоматологии, клинической и детской стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко.

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Использование силеров на основе гидрооксида кальция обуславливает статистически достоверный высокий уровень качества трехмерного заполнения корневого канала, низкое качество микрообтурации в стандартных клинических ситуациях и недостаточное качество трехмерного заполнения и микрообтурации в зубах со сложной анатомической формой корневого канала.

2. Применение силеров на основе искусственных смол, обеспечивает статистически достоверный высокий уровень качества трехмерного заполнения корневого канала и микрообтурации в любых клинических ситуациях, но обладает при этом, выраженным токсическим эффектом на ткани периодонта.

3. Применение силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол обеспечивает статистически достоверное высокое качество обту-рации корневых каналов на макро- и микроуровнях с надежной герметизацией системы микроканалов в сочетании с выраженным антибактериальным и остео-генерирующим эффектом в любых клинических ситуациях.

4. Применение силера на основе сочетания гидрооксида кальция и искусственных смол при эндодонтическом лечении зубов является методом выбора и пользуется особым преимуществом при клинической необходимости одномоментного получения противовоспалительного, антимикробного и остеогенери-рующего эффектов в сочетании с надежной обтурацией системы корневого канала.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Н-ой Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Управление качеством в стоматологии» (Сочи, 2009); VI Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2010);У Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2011); IV Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж 2011); II межрегиональной научно-практической конференции «Наука - социально-значимые проекты» (Воронеж, 2012); научно-практической конференции аспирантов и соискателей ВГМА имени Н.Н. Бурденко «Актуальные направления современной стоматологии» (Воронеж, 2012); совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр стоматологии ИДПО, ортопедической стоматологии ИДПО, терапевтической стоматологии, поликлинической и пропедевтической стоматологии, хирургической сто-

матологии с челюстно-лицевой хирургией, клинической и детской стоматологии, ортопедической стоматологии, ВГМА имени Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2012).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методики исследований, собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 138 источников отечественной и 89 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 19 таблицами, 53 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследований, явился контингент из 106 человек, в том числе 57 (53,77%) женщин и 49 (46,23%) мужчин с различными нозологическими формами осложненного кариеса (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследуемого контингента по нозологическим формам осложненного кариеса (количество зубов)

Форма осложненного кариеса

Количество больных Хрон. фиброзн. пульпит Хрон. гангрен, пульпит Хрон. фиброзн. период. Хрон. гранулир. период. ВСЕГО

Контр.гр.№1 (34 чел) 20 (55,56%) 4(13,79%) 16 (43,25%) 2 (8,34%) 42

Контр.гр.№2 (36 чел) 8 (22,22%) 18 (62,07%) 4(10,81%) 12 (50,0%) 42

Гр. исслед. (36 чел) 8 (22,22%) 7(24,14%) 17 (45,94%) 10 (41,66%) 42

ИТОГО 36(100%) 29 (100%) 37(100%) 24 (100%) 126

Все больные были разделены на 3 группы — контрольную № 1, где обтура-ция корневых каналов проводилась методом латеральной компакции гуттаперчи с использованием силера на основе искусственных смол АН plus; контрольную № 2, где обтурация корневых каналов проводилась методом латеральной компакции гуттаперчи с использованием силера на основе гидрооксида кальция

Sealapex и группу исследования, где проводилась обтурация корневых каналов с использованием силера Акросил. Продукт представлен в виде двух паст: база и катализатор. В состав основной пасты входят: гексаметилен тетраамин, эноксо-лон обладающий противовоспалительным эффектом, рентгеноконтрастный агент, наполнитель. В состав катализатора - эпоксидная смола DGEBA, гидрооксид кальция, рентгеноконтрастный агент. Наличие гидрооксида кальция обеспечивает антимикробное и противовоспалительное действие, способствует стимуляции остеообразования. DGEBA придает свойства высокой устойчивости материала к тканевой жидкости и значительно более низкой растворимости по сравнению с другими силерами.

Всего эндодонтическому лечению подверглось 126 зубов, по 42 (33,33%) для каждой группы пациентов, обтурировано 270 корневых каналов, из них 152 (56,29%) прямолинейных и 118 (43,71%) каналов со сложной анатомической формой.

При лечении пациентам всех групп проводилась идентичная стандартная биомеханическая подготовка корневых каналов, которая включала в себя:

• механическую обработку инструментами ProTaper (Dentsply, Швейцария) техникой Crown Down;

• медикаментозную обработку 3% стабилизированным раствором гипохлори-та натрия Parean (Septodont, Франция); 17% раствором ЭДТА и дистиллированной водой.

Исследование структурно-функциональных характеристик изучаемых си-леров и дентина корневых каналов, а также качества их обтурации проводилось во всех группах в 2 этапа.

In vivo: проводилось рентгенологическое исследование качества обтурации корневых каналов у всех больных контрольных и группы исследования. В каждой группе был сформирован контингент пациентов, которым после лечения проводилась компьютерная 3D томография.

In vitro: использовалась растровая электронная микроскопия для фиксирования качества обтурации исследуемых силеров на микроуровне и всех нюансов структурной перестройки корневого дентина на микроскопическом уровне.

Материалом для исследований in vitro служили 30 удаленных по различным медицинским показаниям зубов - по 10 для каждой группы больных, спустя 1 сутки после обтурации корневого канала.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов Statistika 6.0 и SPSS-11.

Таким образом, был сформирован комплекс методов исследования, включающий: клинические методы (сбор анамнеза, визуальный, диагностическое препарирование, прицельное зондирование, термотест, перкуссию, электроодон-тодиагностику, определение индекса КПУ, рентгенологическое исследование, компьютерную 3D томографию); лабораторные методы (растровую электронную микроскопию) и методы статистической обработки.

Использование данных методов позволило в полной мере оценить преимущества и недостатки исследуемых эндогерметиков на основе изучения не только клинических, но и структурных, вплоть до электронной микроскопии, особенностей объекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная характеристика качества обтурации исследуемых методов проводилась при лечении зубов различной анатомической и функциональной принадлежности (табл. 2).

Таблица 2

Анатомическая принадлежность зубов, подвергшихся, эндодонтическому лечению у пациентов всех групп

Однокорневые Многокорневые Всего зубов Всего каналов

контрольная группа № I 14 (31,82%) 28 (34,15%) 42 90

контрольная группа № 2 16 (36,36%) 26 (31,70%) 42 85

Группа исследования №1 14(31,82%) 28 (34,15%) 42 95

ИТОГО 44 (100%) 82(100%) 126 270

Диагноз «хронический фиброзный пульпит» был поставлен в 36 (28,57%) случаях [из них 20 (15,91%) у пациентов контрольной группы № 1, 8 (6,35%) у пациентов контрольной группы № 2 и 8 (6,35%) у пациентов группы исследования].

«Хронический гангренозный пульпит» был диагностирован при лечении 29 (23,02%) зубов. Из них 4 (3,17%) в контрольной группе № 1; 18 (14,28%) в контрольной группе № 2 и 7 (5,55%) в группе исследования.

Диагноз «хронический фиброзный периодонтит» был поставлен в 37 (29,36%) случаях, из них в 16 (12,69%) у больных контрольной группы № 1, в 4 (3,17%) у пациентов контрольной группы № 2 и в 17 (13,49%) у больных группы исследования.

Диагноз «хронический гранулирующий периодонтит» был поставлен в 24 (19,05%) случаях, из них в 2 (1,59%) у больных контрольной группы № 1, в 12 (9,52%) у пациентов контрольной группы № 2 и в 10 (7,93%) у больных группы исследования.

Сравнительная оценка ближайших результатов проводилась в первую неделю после лечения на основании сбора жалоб пациента, объективного клинического обследования состояния зубов и окружающих тканей, а также рентгенологического исследования (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка жалоб пациента после лечения осложненного кариеса с использованием различных методов обтурации корневых каналов

Предъявляемые жалобы Метод обтурации

Контрольная группа № 1 Контрольная группа № 2 Группа исследования

Пост пломбировочные боли 31 (73,81%) 15(35,71%) 9(21,43%)

Без жалоб 11 (26,19%) 27 (64,29%) 33 (78,57%)

Всего 42(100%) 42(100%) 42(100%)

Как следует из табл. 3, постпломбировочные боли чаще всего встречались в контрольной группе № 1 - в 31 (73,81%) случае. В группе исследования постпломбировочные боли встречались в 9 (21,43%) случаях, т.е. в 3,33±0,11 раз ре-

же (р<0,05), чем в контрольной группе № 1 или полностью отсутствовали в 33 (78,57%) случаях. В контрольной группе № 2 постпломбировочные боли встречались в 15 (35,71%) случаях, т.е. в 2,05±0,11 раз реже (р<0,05/), чем в контрольной группе № 1 и в 1,55±0,11 раза чаще (р<0,05), чем в группе исследования.

По данным стандартных рентгенологических методов исследования у больных всех исследуемых групп заполнение корневых каналов происходило по всей длине с соблюдением всех критериев и требований по качеству, вне зависимости от анатомической принадлежности зуба (рис. 1-3).

а) б)

Рис.1. Рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов по длине в контрольной группе № 1: а) исходная ситуация; б) результат лечения.

а) б)

Рис.2. Рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов по длине в контрольной группе № 2: а) исходная ситуация; б) результат лечения.

Рис.2. Рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов по длине в группе исследования: а) исходная ситуация; б) результат лечения.

Анализ структуры дефектов пломбирования во всех группах показал, что из общего числа выявленных дефектов в 81,82% случаев они наблюдались в искривленных каналах (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика глубины пломбирования каналов при различных методиках обтурации

Критерии обтурации Контрольная Контрольная Группа

группа № 1 группа № 2 исследования

(п>ЗСг) (п<30°) (п>30°) (п<30°) (п>30°) (п<30°)

Полное 22 57 37 43 41 48

пломбирование (24,44%) (63,34%) (43,53%) (50,59%) (43,15%) (50,53%)

Неполн. пломб. (1-1,5 мм от рентг. границы) 1 1 (12,22%) - 3 (3,53%) - 2 (2,11%) -

Неполн. пломб.

(более 2/3 длин.)

Вывед. мат-ла в периодонт - - 2 (2,35%) - - 4 (4,21)

Всего каналов 33 57 42 43 43 52

Всего каналов 90 (100%) 85 (100%) 95 (100%)

Примечание: п - угол кривизны корневого канала; (п>30°) - искривленные каналы;

-прямолинейные каналы.

Как следует из табл. 4, в контрольной группе № 1 неполное заполнение корневых каналов обнаруживалось в 5,5 (р<0,05) раза чаще, чем в группе иссле-

дования и в 3,66 (p<0,05j раза чаще, чем в контрольной группе № 2. Разница, обнаруженная в группе исследования и контрольной группе № 2, оказалась статистически недостоверной.

Однако, не следует забывать, что рентгенограмма отображает лишь двухмерное пространство и не может контролировать трехмерность заполнения корневых каналов.

Для исследования трехмерности обтурации корневых каналов нами использовалась компьютерная 3D томография (рис. 4-5).

Как следует из рис. 5 контроль результатов эндодонтического лечения с использованием изучаемых методов при помощи 3D томографии определил статистически достоверное высокое качество трехмерного заполнения корневых каналов (р<0,05) у пациентов группы исследованияь (Акросил) и контрольной группы № 2 (АН plus). Корневые каналы в данных группах заполнены в трехмерной плоскости по всей протяженности до апикальной констрикции.

Рнс.4. Рентгенологический контроль качества трехмерности заполнения корневых каналов: а) контрольная группа № 1; б) контрольная группа № 2; в) группа исследования.

п Средне« I I Срелнее±Ст.ош. I Среднее±1.96'Ст.ош.

Рис. 5. Сравнительная характеристика контроля трехмерности заполнения корневых каналов при эндодонтическом лечении зубову пациентов всех групп с использованием критериев Крускалла-Уолесса (У.Е.): 1 - контрольная группа № 1; 2 - контрольная группа JV« 2;

3-группа исследования.

Таким образом, данные клинических методов исследования регистрируют высокое качество заполнения корневых каналов по длине у пациентов всех групп при использовании традиционных методов контроля пломбирования (прицельная рентгенография, радиовнзиография) и достоверно высокое качество трехмерности обтурации - у пациентов группы исследования и контрольной группы № 2 при использовании высокотехнологичных методов контроля (компьютерная 3D томография). Но данные методы контроля определяют только качество наполнения корневого канала на макроуровне, не характеризуя качество обтурации корневого канала на микроуровне.

Для исследования качества обтурации на микроскопическом уровне мы использовали растровую электронную микроскопию (РЭМ, рис. 6-7).

Из рис. 6-7 следует, что статистически достоверное (р < 0,05,1 самое высокое качество обтурации корневых каналов на микроуровне обнаружено в группе исследования (группа Акросил). На следующее место программа распределила пациентов контрольной группы № 1 (АН plus) и на последнем месте пациенты контрольной группы № 2 (силер Sealpex). При проведении данных исследований отмечался идентичный разброс средних данных у пациентов всех групп, что до-

Диаграмма ратахг по группам Прм«:

полнительно подтверждает статистическую достоверность полученных резуль-

татов.

Рис.6. Электронная микроскопия грани цы дентни-силер у пациентов исследуемых групп (х1 500, СатЗсап 45): а) контрольная группа № 1; б) контрольная группа № 2; в) группа исследования.

Рис. 7. Сравнительная характеристика корреляционного анализа качества микрообтурации корневых каналов у пациентов всех групп, сиспользованием критериев Крускалла-Уолесса, Манна-Уитни и поправкм Аверченко (у.е.), где 1 - контрольная группа № 2; 2 - группа исследования; 3 - контрольная группа Л"» 1.

По полученным данным, применение метода латеральной компакции гуттаперчи в сочетании с силером на основе искусственных смол АН plus, не обеспечивает необходимого качества трехмерной обтурации на микроуровне в ко-ронковой части канала, а также в корневых каналах со сложной анатомической формой, о чем свидетельствует наличие «микрощелей», отсутствие проникновения силера в боковые ответвления, вследствие чего возможно дальнейшее разрушение органической составляющей дентина корневого канала, происходящее после лечения.

Из несомненных преимуществ следует отметить следующее - эти силеры прекрасно конденсируются в канале, не рассасываются под действием тканевой жидкости, остаются достаточно биоинертными, хорошо герметизируют канал. Основные направления усовершенствования таких материалов связаны с уменьшением их токсичности, уменьшением толщины пленки образуемой при конденсации, способностью оказывать терапевтическое действие в канале и периапи-кальных тканях.

По данным, полученным в контрольной группе № 2, применение силера Sealpex и метода латеральной конденсации гуттаперчи, не обеспечивает необходимого качества трехмерной обтурации на макро- и микроуровнях, о чем свидетельствуют результаты клинических исследований, результаты компьютерной 3D томографии и анализ данных растровой электронной микроскопии.

Силеры на основе гидрооксида кальция имеют меньшую цитотоксичность по сравнению с эвгенолсодержащими. Они более биосовместимы. За счет содержания гидроксида кальция способны оказать остеогенный эффект, за счет высокой рН имеют противовоспалительное и бактерицидное действие.

Из недостатков следует указать способность данных материалов вызывать тканевую инфильтрацию гигантскими клетками и макрофагами, а это свидетельствует о недостаточной биоинертности материала. Кроме того, толщина пленки, образуемая ими в канале, сравнительно большая (0,3 мм), что ухудшает конденсацию гуттаперчи и заполнение микроканалов корня. Они также недостаточно

устойчивы к воздействию тканевой жидкости и со временем могут рассасываться.

На основании результатов комплекса исследований, проведенных в группе исследования, можно утверждать, что комбинированный силер Акросил является одним из наиболее эффективных из существующих на рынке, позволяющим совместить терапевтическое действие гидрооксида кальция с устойчивостью и надежностью искусственных эпоксидных смол. Это делает возможным качественно обтурировать канал в латеральном и вертикальном направлениях, т.е. с соблюдением трехмерности и оказать противовоспалительное, бактерицидное, а также апексо- и остеогенное действие. Акросил - это силер, который является максимально биосовместимым и нетоксичным, нерастворимым в тканевой жидкости и не дающим усадку в канале, обладающим хорошей рентгеноконтрастно-стью и имеющий превосходную адгезию к дентину, что обеспечивает полную герметизацию системы корневого канала.

Рабочее время для материала составляет 3 часа. Время полного отверждения - 23 часа. Это дает возможность работать без спешки и при необходимости провести коррекцию. Консистенция смеси из двух паст позволяет использовать его в любой из техник пломбирования гуттаперчей, а также в качестве силера в технике одного штифта.

Таким образом, использование комплекса методик, позволяющих оценить различные физиологические показатели твердых тканей зуба, дает возможность проследить ряд закономерностей в процессах, протекающих в дентине корневого канала под влиянием различных силеров при его обтурации в ходе лечения осложненного кариеса. На основании результатов 1284 клинических и 150 лабораторных исследований констатирующих обменные и структурные изменения в корневом дентине на этапах эндодонтического лечения, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к изучению проблемы, можно говорить, что, в настоящее время «абсолютного» силера идеально соответствующего всем требованиям не существует и хотя по нашим данным, все исследуемые си-леры обеспечивают допустимое качество адгезии и обтурации корневых каналов

и зуб после эндодонтического лечения продолжает функционировать, значительно быстрее и эффективнее реабилитационный процесс проходит при применении комбинированного силера на основе гидрооксида кальция и эпоксидных смол Акросил обеспечивающей трехмерную обтурацию в сочетании с выраженным антибактериальным и остеогенернрующим эффектом.

В современной клинической эндодонтни не бывает стандартных ситуаций и не бывает простого решения, так как это именно тот раздел стоматологии где результаты могут быть самыми непредсказуемыми, потому что каждый практикующий стоматолог имеет дело с живой саморегулирующей системой - организмом человека. Некачественное эндодонтическое лечение на любом его этапе принесёт больше вреда, чем пользы. В то же время именно эндодонтические манипуляции лежат в основе дальнейшей реконструкции зуба. Если Вы хотите добиться надёжных долгосрочных результатов. Если Вы хотите быть уверенным в качестве, и с уверенностью планировать дальнейшее лечение пациента, тогда «Акросил» - это Ваш материал.

Исходя из вышесказанного, можно с уверенностью сказать, что включение в лечебную тактику врача-стоматолога при эндодонтическом лечении осложненного кариеса силеров на основе гидрооксида кальция в сочетании с эпоксидными смолами позволит получить желаемый результат высокого долгосрочного качества лечения и уверенного планирования реставрации зуба в частности, и дальнейшей реабилитации пациента в целом.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный анализ качества обтурации корневых каналов при использовании силеров на основе искусственных эпоксидных смол (по данным прицельной рентгенографии и компьютерной ЗО томографии) выявил статистически достоверный высокий уровень качества заполнения корневого канала по всей длине, высокий уровень качества обтурации на микроскопическом уровне в стандартных клинических ситуациях, недостаточное качество обтурации в зубах со сложной анатомической формой корневого канала, что является негативным

прогностическим признаком, который подтверждается также, данными растровой электронной микроскопии.

2. Использование силеров на основе гидрооксида кальция (по данным прицельной рентгенографии и компьютерной ЗО томографии) обуславливает статистически достоверное высокое качество обтурации корневого канала на макро- и микроуровнях только при строгом соблюдении протокола биомеханической обработки корневого канала. Если анатомическая форма подготовленного канала по каким либо причинам не соответствует предъявляемым требованиям, достичь необходимых критериев качества обтурации невозможно.

3. Использование комплекса клинических и лабораторных исследований корневого дентина и границы дентин-силер не выявило статистически достоверных нарушений качества обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях после применения силера Акросил - по данным прицельной рентгенографии и компьютерной ЗО томографии (определялся высокий уровень качества ЗО заполнения корневого канала по всей длине), и по данным РЭМ (определялось проникновение силера в систему боковых каналов и отсуствие адгезионной «микрощели» в любых клинических ситуациях), по сравнению с данными полученными в контрольных группах № 1 и № 2.

4. Сравнительный анализ данных клинических исследований выявило статистически достоверный высокий уровень качества трехмерного заполнения корневого канала по всей длине в любых клинических ситуациях у больных группы исследования; прямолинейных каналов - у пациентов контрольных групп № 1 и № 2 и недостаточное качество макрообтурации в зубах со сложной анатомической формой корневого канала у пациентов контрольной группы № 1.

5. По данным РЭМ, применение силеров на основе гидрооксида кальция не обеспечивает необходимого качества обтурации на микроуровне, особенно в ко-ронковой части канала, а также в корневых каналах со сложной анатомической формой; силеры на основе искусственных смол обеспечивают надежную микро-обтурацию только относительно прямолинейного корневого канала; силер Акросил, созданный на основе сочетания гидрооксида кальция и эпоксидных смол

обеспечивает надежную микрообтуранню корневого канала и системы боковых ответвлений в любых клинических ситуациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стандартных клинических ситуациях и возможности применения метода латеральной компакции гуттаперчи для обтурации корневых каналов при эндодонтическом лечении осложненных форм кариеса для лечащего врача существует возможность выбора используемого силера. В данных условиях все рассматриваемые выше силеры обеспечивают качественную обтурацию корневого канала на макро- и микроуровнях, но применение силера Акросил при этом сочетает преимущества как силеров на основе гидрооксида кальция, так и силеров на основе искусственных эпоксидных смол.

2. При нестандартных клинических ситуациях и условиях, в которых применение метода латеральной компакции гуттаперчи невозможно, для обтурации корневых каналов рекомендуется использование термопластичной гуттаперчи в сочетании с силером Акросил, который обеспечивает трехмерную обтурацию на макро- и микроуровне в любых клинических ситуациях в сочетании с возможностью антимнкробного и остеогенерирующего эффекта.

3. Исходя из физико-химических характеристик и результатов нашего исследования определены следующие показания для целенаправленного применения силера Акросил:

• зубы со сложной анатомией системы корневых каналов (угол искривленности канала более 30°, <иИгееАех» Б-образные каналы, С-БЬаре каналы, каналы в форме «песочных часов» и т.д.), при непереносимости эпоксидных смол;

• необходимость выраженного остео- и\или цементогенерирующего воздействия [деструктивные формы хронических периодонтитов, зубы с незавершенным апексогенезом и т.д.];

• подготовка зуба к апикальному хирургическому вмешательству;

• многократное повторное эндодонтическое вмешательство.

4. При использовании в клинической эндодонтии силера Акросил в сочетании с любым из существующих методов компакции гуттаперчи биомеханическую подготовку корневых каналов целесообразно проводить исходя из принципов биологической целесообразности - в объеме, обеспечивающем полноценную некротомию и любрикацню.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Холодович О.В. Клинико-лабораторное исследование качества обтурации корневых каналов при использовании силеров на основе полидиметилсилоксана и метода латеральной конденсации гуттаперчи / О.В. Холодович, А.В. Наумова, Чжоу Минь // Вестник института стоматологии. - 2011. - №2 (13). - С. 84-91.

2. Kholodovich O.V. Comparative clinical and laboratory Characteristic of root canal obturation efficiency using différent methods of endodontic treatment of multi-rooted teeth / O.V. Kholodovich, A.V. Naumova, Chzhou Min // www.coltene/whaledent.com. — 201 l.-P. 1-18.

3. Чжоу Минь. Использование силера на основе гидрооксида кальция и эпоксидных смол для обтурации корневых каналов при эндодонтическом лечении // Молодежный инновационный вестник: Научно-практический журнал. Воронеж, 2012. Т. 1.№ 2.-С. 281-282.

4. Чжоу Минь. Сравнительная оценка силеров при эндодонтическом лечении осложненного кариеса / Чжоу Минь, В.А. Кунин // Сборник научных трудов кафедры поликлинической и пропедевтической стоматологии «Стоматология. Наука, образование, практика», посвященный 94-летию ВГМА имени Н.Н. Бурденко и 55-летию стоматологического факультета академии. - 2012, «Издательство ВГМА имени Н.Н. Бурденко». - С. 108-109.

5. Чжоу Минь. Изучение эффективности применения комбинированного силера при эндодонтическом лечении осложненного кариеса // Материалы научно-практической конференции аспирантов и соискателей ВГМА имени Н.Н. Бурденко «Актуальные направления современной стоматологии». - 2012, «Издательство ВГМА имени Н.Н. Бурденко». - С. 37-38.

6. В.А. Кунин. Контроль качества обтурации корневых каналов при использовании снлера на основе гидроокснда кальция и эпоксндных смол в сочетании с различными техниками биомеханической обработки / В.А. Кунин, Чжоу Минь, Л.А. Трифонова, Е.Я. Печерица // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2012. Т. 11, № 4. С. 1120-1126.

7. В.А. Куннн. Сравнительная оценка эффективности обтурации корневых каналов с использованием различных методик при эндодонтическом лечении многокорневых зубов / В.А. Кунин, Чжоу Минь, Л.А. Трифонова, Е.Я. Печерица // Системный анализ и управление в биомедицннскпх системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2012. Т. 11, №4. С. 1134-1140.

Подписано в печать 01.11.2012 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 97 «Издательство ВГМА имени H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10