Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение эндогерметиков на основе полидиметилсилоксана в комплексном лечении больных с хроническими формами пульпита

на правах рукописи

холодович

Ольга Владимировна

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОГЕРМЕТИКОВ НА ОСНОВЕ ПОЛИДИМЕТИЛСИЛОКСАНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ПУЛЬПИТА

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Воронеж-2011

4857610

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шумилович Богдан Романович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сущенко Андрей Валерьевич доктор медицинских наук Ширяева Лия Раифовна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится октября 2011 г. в «/i"» часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования .«Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «t^V» 011г.

диссертационного совета

Ученый секретарь J j ^^ —1 A.A. Глухов

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи клинической стоматологии в вопросах профилактики и лечения кариеса, осложненный кариес является весьма распространенной патологией твердых тканей зуба (Леонтьев В.К., 2006; Кунин A.A., 2005; Schmidseder J., 1995). При лечении осложненного кариеса многие авторы выделяют три основные составляющие (Боровский Е.В., 2003; Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская JI.H., 1998 и др.): механическую обработку корневого канала; медикаментозную обработку корневого канала и обтурацию корневого канала.

В настоящее время не представляется возможным отдать приоритет какой либо из вышеперечисленных составляющих (Соломонов М., 2009; С.Коэн, Р.Бернс, 2000). По мнению большинства исследователей (Р.Бер, М. Бауманн, С.Ким, 2006), на современном этапе развития стоматологии, необходимое качество лечения и полноценная реабилитация больных с осложненным кариесом возможна только при соблюдении полного соответствия определенным требованиям на всех этапах эндо-донтического лечения.

Общеизвестно, что целью пломбирования корневого канала является сохранение его наиболее биологически инертного состояния и предотвращение повторного инфицирования канала размножающимися в нем микроорганизмами. Полная обту-рация просвета канала и герметизация апикального отверстия на уровне дентинно-цементного соединения и дополнительных каналов биологически инертным и стабильным (в размере) материалом является одним из залогов успеха эндодонтическо-го лечения (Gutman J.L., Witherspoon D.E., 1998). На сегодняшний день, в стоматологии, в связи развитием методик контроля (компьютерная томография и др.), особую актуальность приобретает возможность трехмерной обтурации системы корневых каналов, что предотвращает микроподтекания и повторное инфицирование пе-риодонта (Румянцев М.А., 2009; Соломонов М., 2010).

Было предложено множество методов и техник обтурации корневого канала, каждый из которых свои преимущества и недостатки (Carr G.B., Cohen S., Burns B.C., 1994). В современной клинической практике наиболее биологически благоприятным, надежным и долговечным методом является пломбирование корневого

канала гуттаперчевыми штифтами и силером (эндогерметиком). Выделяют следующие основные методики пломбирования корневого канала: конденсация холодной гуттаперчи, конденсация размягченной холодной гуттаперчи, конденсация термопластичной гуттаперчи и мн. др. Так как гуттаперча не обладает достаточной адге-зивностью и не прилипает к стенкам канала требуются силеры (эндогерметики), которые обеспечивают краевое прилегание гуттаперчи.

По мнению многих исследователей (Guldener Р.Н.А., Langeland К, 2003), идеальный силер не должен раздражать периодонт; плотно обтурировать канал в латеральном и вертикальном направлениях; не давать усадки в канале; обладать бакте-риостатическим, а лучше бактерецидным эффектом; быть биосовместимым и нетоксичным; рентгеноконтрастным и не изменять цвет зуба. Кроме того, силер не должен слишком быстро полимеризоваться, а после полимеризации обладать хорошей адгезией как к дентину, так и к обтурирующему материалу в корневом канале; он должен быть нерастворимым в тканевой жидкости. Однако, на сегодняшний день, ни один из применяемых в клинической эндодонтии силеров не обладает всеми этими свойствами.

В связи с вышесказанным, определенный интерес вызывают силеры созданные на основе полидиметилсилоксана. Это вещество обладает уникальными свойствами «обратной капиллярности», т.е., чем меньше пространство в которое помещают силер, тем больше повышается его текучесть. Данные свойства, по утверждению производителя, позволяют материалу легко проникать в дентинные канальцы и обтурировать их.

Но, применение в клинической эндодонтической практике каждого силера и/или системы обтурации должно быть обусловлено всесторонним научным изучением их влияния на состояние твердых тканей зуба, периодонта и прежде всего качества обтурации системы корневых каналов, не только при помощи общепринятых методик, но и обусловлено результатами современных высокотехнологичных методов, учитывающих как микроструктурные нюансы, так и биохимические изменения, происходящие в поверхностных слоях дентина под влиянием силера, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения осложненного кариеса при использовании эндогерметиков на основе полидиметилсилоксана.

Задачи исследования

1. Изучить и проанализировать качество обтурации корневых каналов при использовании традиционно-применяемых силеров.

2. Изучить и проанализировать качество обтурации корневых каналов при использовании силеров на основе полидиметилсилоксана.

3. Дать сравнительную клиническую оценку качества обтурации корневых каналов при использовании традиционно-применяемых силеров и силеров на основе полидиметилсилоксана.

4. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей характера адгезии при использовании традиционно-применяемых силеров и силеров на основе полидиметилсилоксана.

5. На основе полученных клинических и лабораторных данных разработать практические рекомендации для клинического применения силеров на основе полидиметилсилоксана при лечении больных хроническими формами пульпита.

Научная новизна исследования Определены микроструктурные показатели качества обтурации корневых каналов при использовании силеров на основе полидиметилсилоксана.

Определены микрохимические показатели качества адгезии к дентину корневых каналов силеров на основе полидиметилсилоксана.

Впервые проведен сравнительный анализ качества обтурации корневых каналов и адгезии к корневому дентину при использовании традиционно-примененяемых силеров и силеров на основе полидиметилсилоксана.

Впервые научно обоснованны и предложены практические рекомендации по применению силеров на основе полидиметилсилоксана при лечении больных с хроническими формами пульпита.

Практическая значимость работы

Дана комплексная характеристика микроструктурных и микрохимических показателей качества обтурации корневых каналов и адгезии к корневому дентину при использовании традиционно-примененяемых силеров и силеров на основе полиди-метилсилоксана.

Усовершенствованы и научно обоснованны рекомендации по целевому применению силеров на основе полидиметилсилоксана при лечении больных хроническими пульпитами, обеспечивающее качественное трехмерное заполнение корневых каналов и полную обтурацию системы микроканалов корневого дентина.

Определены технические параметры применения различных модификаций эн-догерметиков на основе полидиметилсилоксана при лечении различных форм хронических пульпитов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, профессорской стоматологической клиники ООО «Гарант-стоматология», лечебного отделения АУЗ ВО «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника», а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии Института дополнительного профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н. Бурденко.

По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Использование традиционно-применяемых силеров обуславливает статистически достоверный высокий уровень качества заполнения корневого канала по длине, высокий уровень качества обтурации на микроскопическом уровне в стандартных клинических ситуациях и недостаточное качество микрообтурации в зубах с сложной анатомической формой корневого канала.

2. Применение силеров на основе полидиметилсилоксана обеспечивает статистически достоверное высокое качество обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях с надежной герметизацией системы микроканаловие в любых клинических ситуациях.

3. Все исследуемые силеры обладают различным характером адгезии к корневому дентину в зависимости от анатомо-физиологических особенностей и применяемого метода обтурации корневого канала.

4. Применение силеров на основе полидиметилсилоксана при эндодонтическом лечении зубов является методом выбора и пользуется особым преимуществом в случаях когда по различным причинам придание каналу правильной анатомической формы и конусности невозможно,

Апробация работы Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «YSRP» (Саратов, 2008); 11-ой Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Управление качеством в стоматологии» (Сочи, 2009); HI-ем Паневропейском стоматологическом конгрессе ERO-FDI (Киев, 2009); межрегиональном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 2010); научно-практическом семинаре «Современные технологии и материалы в эндодонтическом лечении» (Минск, 2011); совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методики исследований, собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 156 источников отечественной

и 79 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 19 таблицами, 83 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследований, явился контингент из 86 человек, в том числе 47 (54,66%) женщин и 39 (45,34%) мужчин. Все больные были разделены на 4 группы - 2 контрольные (43 человека, 50,0%), где в 1-ой контрольной группе обтурация корневых каналов проводилась гуттаперчей методом латеральной конденсации с использованием силера Sealpex. Во 2-ой контрольной группе обтурация корневых каналов проводилась термопластической гуттаперчей на носителе Thermafil с использованием силера АН plus; и 2 группы исследования (43 человека, 50,0%) с такими же диагнозами, где в 1-ой группе исследования проводилась обтурация корневых каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием силера на основе полидиметил-силоксана RoekoSeal. Во 2-ой группе исследования проводилось обтурация корневых каналов системой холодной пластической гуттаперчи на основе полидиметил-силоксана GuttaFlow без использования силера.

Таблица 1

Распределение больных по группам, полу

Количество зубов Форма хронического пульпита ВСЕГО

хронический фиброзный пульпит хронический гангренозный пульпит

мужчин женщин мужчин женщин

1-ая контрол. группа 9 (7,50%) 8 (6,66%) 6 (5,0%) 7 (5,83%) 30

2-ая контрол. группа 7 (5,83%) 9 (7,50%) 8 (6,66%) 6 (5,0%) 30

1-ая группа исследования 9 (7,50%) 11 (9,22%) 5 (4,16%) 5(4,16%) 30

2-ая группа исследования 8 (6,66%) 12(10,0%) 5 (4,16%) 5(4,16%) 30

ИТОГО 33 (27,49%) 40 (33,38%) 24 (19,98%) 23 (19,15%) 120 (100%)

Всего эндодонтическому лечению подверглось 120 зубов, по 30 (25,0%) для каждой группы пациентов, из них 73 (60,83%) зуба с диагнозом хронический фиброзный пульпит и 47 (39,17%) с диагнозом хронический гангренозный пульпит.

При лечении пациентам всех групп проводилась идентичная, стандартная биомеханическая подготовка корневых каналов, которая включала в себя:

• механическую обработку инструментами ProTaper (Dentsply, Швейцария) техникой Crown Down;

• медикаментозную обработку 3% стабилизированным раствором гипохлорита натрия Parean (Septodont, Франция); 17% раствором ЭДТА и дистиллированной водой.

Исследование структурно-функциональных характеристик качества адгезии исследуемых силеров и дентина корневых каналов, а также качества их обтурации проводилось во всех группах в 2 этапа.

In vivo: проводилось рентгенологическое исследование качества обтурации корневых каналов у всех больных контрольных и опытных групп. В каждой группе был сформирован контингент пациентов которым после лечения проводилась компьютерная 3D томография.

In vitro: использовалась растровая электронная микроскопия и рентгеноспек-тральный микроанализ для фиксирования качества адгезии исследуемых силеров и всех нюансов химико-структурной перестройки корневого дентина на микроскопическом уровне в результате воздействия на него различных видов силеров.

Материалом для исследований in vitro, служили 20 удаленных по различным медицинским показаниям зубов - по 5 для каждой группы больных, спустя 1 сутки после обтурации корневого канала.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов Statistika 6.0 и SPSS-11.

Таким образом, нами был сформирован комплекс методов исследования включающий: клинические методы (сбор анамнеза, визуальный, диагностическое препарирование, прицельное зондирование, термотест, перкуссияю, электроодонто-диагностику, определение индекса КПУ, определение гигиенического индекса, рентгенологическое исследование, компьютерную 3D томографию); лабораторные методы (растровую электронную микроскопию, рентгеноспектральный микроанализ) и методы статистической обработки использование которых, позволило в пол-

нои мере оценить преимущества и недостатки новых силеров на основе изучения не только клинических, но и биохимических, структурных, вплоть до электронной микроскопии, особенностей объекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Диагноз хронический фиброзный пульпит был поставлен при лечении 73 (60,83%) зубов. Из них 17 (14,17%) в 1-ой контрольной группе; 16 (13,33%) - во 2-ой контрольной группе; 20 (16,67%) - в 1-ой группе исследования и 20 (16,67%) - во 2-ой группе исследования.

Хронический гангренозный пульпит был диагностирован при лечении 47 (39,17%) зубов. Из них 13 (10,83%) в 1-ой контрольной группе; 14 (11,66%) - во 2-ой контрольной группе; 10 (8,34%) - в 1-ой группе исследования и 10 (8,34%) - во 2-ой группе исследования (5 мужчин и 5 женщин).

Согласно полученным данным исследования проводились у пациентов с различной активностью кариозного процесса и разным уровнем гигиены полости рта (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с различными показателями КПУ

Гигиеническое КПУ

состояние полости рта КПУ<9 9<КПУ<16 КПУ>16 ВСЕГО

Хорошее 14 (70,0%) 9 (20,45%) - 23

Удовлетворительное 6 (30,0%) 26 (59,09%) 1 (4,55%) 33

Неудовлетворительное - 6 (13,64%) 9 (40,91%) 15

Плохое - 3 (6,82%) 12 (54,54%) 15

ИТОГО 20 (100%) 44 (100%) 22 (100%) 86

Такая зависимость между активностью кариозного процесса и состоянием гигиены полости рта наглядно доказывает ведущую роль структурно-функциональных особенностей эмали зуба и количественного и качественного состава микроорганизмов ответственных за возникновение и развитие кариеса.

Нами не было выявлено статистически достоверной разницы между значениями показаний электроодонтодиагностики проведенной с бугров или режущего

края зубов и с дна кариозной полости. Полученные результаты согласовались с литературными данными, и подтверждали значение метода в диагностике и дифференциальной диагностике кариеса и его осложнений.

Сравнительная характеристика качества обтурации и адгезии исследуемых си-леров проводилась при лечении зубов различной анатомической и функциональной принадлежности (табл.3).

Таблица 3

Анатомическая принадлежность зубов подвергшихся эндодонтическому лечению у пациентов всех групп_

Однокорневые зубы Многокорневые зубы Всего

1-ая контрольная группа 10 (33,33%) 20 (66,67%) 30(100%)

1-ая группа исследования 7 (23,33%) 23 (76,67%) 30 (100%)

2-ая контрольная группа 8 (26,67%) 22 (73,33%) 30(100%)

2-ая группа исследования 5 (16,67%) 25 (83,33%) 30(100%)

По данным стандартных рентгенологических методов исследования у больных

всех исследуемых групп заполнение корневых каналов происходило по всей длине с соблюдением всех критериев и требований по качеству, вне зависимости от анато-

мической принадлежности зуба (рис. 1-2).

а) б) в) г)

Рис.1. Рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов однокорневых зубов, а) 1-ая контрольная группа; б) 1-ая группа исследования; в) 2-ая контрольная группа; г) 2-ая группа исследования.

в) г)

Рис.2. Рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов многокорневых зубов, а) 1-ая контрольная группа; б) 1-ая группа исследования; в) 2-ая контрольная группа; г) 2-ая группа исследования.

Диаграмма размаха по группам Прмн:

Среднее I I Среднее±Ст.ош. I Среднее±1.90*Ст.ош.

Рис.3. Сравнительная характеристика качества заполнения корневых каналов у пациентов всех групп, по результатам рентгенологического контроля с использованием критериев Крускалла-Уолесса (у.е.). Как следует из рис. 3 рентгенологический контроль результатов эндодонтиче-

ского лечения с использованием изучаемых силеров определил статистически достоверное высокое качество заполнения корневых каналов (р < 0,05). Корневые кана-

В) Г)

Рис.4. Рентгенологический контроль качества трехмерности заполнения корневых каналов, а) 1-ая контрольная группа; б) 1-ая группа исследования; в) 2-ая контрольная группа; г) 2-ая группа исследования.

лы заполнены равномерно, по всей протяженности до апикальной констрикции. При этом определен идентичный разброс данных у пациентов 1-ой и 2-ой контрольных групп и 1-ой группы исследования, а также достоверно меньший разброс у пациентов 2-ой группы исследования.

Однако, не следует забывать, что рентгенограмма отображает лишь двухмерное пространство и не может контролировать трехмерность заполнения корневых каналов.

Для исследования трехмерности обтурации корневых каналов нами использовалась компьютерная 30 томография (рис. 4-5).

I \ Среднее±Ст.ош. I Среднее±1.96*Ст.ош.

Рис.5. Сравнительная характеристика контроля трехмерности заполнения корневых каналов при эндодонтическом лечении зубов у пациентов всех групп с использованием критериев Крускалла-Уолесса (у.е.).

Как следует из рис. 4-5 контроль результатов эндодонтического лечения с использованием изучаемых силеров при помощи ЗБ томографии определил статистически достоверное высокое качество заполнения корневых каналов (р < 0,05) у пациентов 2-ой контрольной и 2-ой группы исследования. Корневые каналы в данных группах заполнены в трехмерной плоскости, по всей протяженности до апикальной констрикции. При этом определен идентичный разброс данных у пациентов 1-ой и 2-ой контрольных групп и 1-ой и 2-ой группы исследования, при этом разброс данных у пациентов 2-ой группы исследования достоверно меньший.

Таким образом, данные клинических методов исследования регистрируют статистически высокое качество заполнения корневых каналов по длине у пациентов всех групп при использовании традиционных методов контроля пломбирования (прицельная рентгенография, радиовизиография) и достоверно высокое качество трехмерности обтурации - у пациентов 2-ой контрольной группы и 2-ой группы исследования при использовании высокотехнологичных методов контроля (компьютерная ЗЭ томография). Но, данные методы контроля определяют только качество наполнения корневого канала на макроуровне, не давая никаких данных об обтурации корневого канала на микроуровне, а также качестве адгезии исследуемых силеров к корневому дентину.

Диаграмма размаха по группам Прмн:

200 180 160 140 120 100

а Среднее I | Среднее±Ст.ош. I Среднее±1.961Ст.0Ш.

Рис. 7. Сравнительная характеристика качества обтурации корневых каналов у пациентов всех групп, по результатам растровой электронной микроскопии с использованием критериев Крускалла-Уолесса (у.е.).

Для исследования качества обтурации на микроскопическом уровне мы использовали растровую электронную микроскопию (РЭМ, рис. 6-7).

в) Г)

Рис.6. Электронная микроскопия границы дентин-силер у пациентов исследуемых групп

(х1 500, СатЗсап а) 1-ая контрольная группа; б) 1-ая группа исследования; в) 2-ая контрольная группа; г) 2-ая группа исследования.

Диаграмма размаха по группам Прмн:

Из рис. 6-7 следует, что статистически достоверное (Р < 0,05,) самое высокое качество обтурации корневых каналов на микроуровне обнаружено во 2-ой группе исследования (группа GuttaFlow). На следующее место программа распределила пациентов 1-ой группы исследования (RoekoSeal), затем следуют группа где применялся Thermafil с силером АН plus (2-ая контрольная группа) и на последнем месте пациенты 1-ой контрольной группы (силер Sealpex). При проведении данных исследований отмечался идентичный разброс средних данных у пациентов 1-ой и 2-ой контрольных групп, а также 1-ой группы исследования. Во 2-ой группе исследования данный разброс в 2,85 раза ниже (Р < 0,05), что свидетельствует о стабильности качества микрообтурации («запечатывания» дентинных канальцев) независимо от клинических ситуаций.

Применение РЭМ позволило определять как структурные особенности адгезионной поверхности корневого дентина, так и качество адгезии к нему изучаемого силера, подтверждаемое цветными планарными спектрорентгенограммами, позволявшими оценить расположение исследуемых элементов на границе дентин-силер. На рис. 8 представлена сравнительная характеристика качества адгезии исследуемых силеров проведенная при помощи статистических методов исследования (критерии Крускалла-Уоллеса) по данным распределения кальция и углерода.

Диаграмма размаха по группам Прмн:

р Среднее 1 1 Среднее±Ст.ош. 1 Среднее±1.96*Ст.ош

Рис.8. Сравнительная характеристика качества адгезии исследуемых силеров по данным распределения кальция и углерода с использованием критериев Крускалла-Уолесса (у.е.).

Из рис. 8 следует, что статистически достоверное (Р < 0,05) самое высокое качество адгезии обнаружено во 2-ой группе исследования (группа GuttaFlow). На следующее место по качеству адгезии программа распределила пациентов 1-ой группы исследования (RoekoSeal), затем следуют группа Thermafil с силером АН plus (2-ая контрольная группа) и на последнем месте пациенты 1-ой контрольной группы ("склер Sealpex). При проведении данных исследований отмечался идентичный разброс средних данных у пациентов 2-ой контрольной группы и 1-ой группы исследования. Во 2-ой группе исследования и 1-ой контрольной группе данный разброс в 1,36 и 2,28 раза ниже соответственно (Р < 0,05).

Таким образом, по данным РЭМ, применение силера Sealpex и метода латеральной конденсации гуттаперчи, не обеспечивает необходимого качества трехмерной обтурации и адгезии, о чем свидетельствует статистически достоверное наличие «микрощелей», отсутствие проникновения силера в дентинные канальцы, дальнейшее разрушение органической составляющей дентина корневого канала, потеря кальция подтверждаемая цветными планарными спектрограммами.

На основании результатов исследований проведенных в 1-ой группе исследования можно утверждать, что RoekoSeal, являющийся производным полидиметилси-локсана, является высокоэффективным силером, обеспечивающим благодаря своим физико-химическим свойствам надежную обтурацию корневого канала с проникновением в систему микроканалов.

К недостаткам силера относятся отсутствие антибактериальных свойств и короткое рабочее время. Также как ив 1-ой контрольной группе, в группе RoekoSeal мы отмечали главный недостаток метода латеральной конденсации гуттаперчи, независимо от вида применяемого силера - если анатомическая форма подготовленного к пломбированию канала далека от идеальной даже при тщательном соблюдении правил конденсации, не обеспечивается необходимое качество трехмерной обтурации и адгезии, о чем свидетельствует наличие «микрощелей», дальнейшее разрушение органической составляющей дентина корневого канала и потеря кальция происходящие после лечения.

На основании результатов исследований проведенных во 2-ой контрольной группе можно утверждать, что термопластичный обтуратор Thermafil с полимерным силером АН plus, являющийся сочетанием альфа и бета фазы гуттаперчи на носителе, является высокоэффективной системой, обеспечивающей надежную трехмерную обтурацию корневого канала в стандартных клинических ситуациях как на макро-, так и на микроуровнях.

Из преимуществ данной системы также необходимо отметить высокую скорость работы, хорошую текучесть материала, удобство внесения в корневой канал и высокую биологическую совместимость с тканями периодонта.

К основным недостаткам системы относятся отсутствие антибактериальных свойств, невозможность проникновения в систему микроканалов и невозможность ее применения в зубах со сложной анатомией системы корневых каналов, о чем свидетельствует наличие «микрощелей», разрыв полимерных цепей силера и потеря кальция происходящие после лечения.

Результаты исследований проведенных во 2-ой группе исследования свидетельствуют о том, что система холодной текучей гуттаперчи с включенным в состав силером на основе полидиметилсилоксана, обладает высокой эффективностью и обеспечивает надежную трехмерную обтурацию корневого канала и системы дентинных микроканалов в любых клинических ситуациях.

Из несомненных преимуществ данной системы необходимо отметить отсутствие усадки, высокую скорость работы, хорошую текучесть материала, высокую биологическую инертность к тканями периодонта, обтурацию системы микроканалов, а также ярко выраженные, благодаря наличию наночастиц серебра, антибактериальные свойства проявляемые без причинения последующих дисколоритов, а также возможность и высокая эффективность ее применения в зубах со сложной анатомией системы корневых каналов.

Таким образом, использование комплекса методик, позволяющих оценить различные физиологические показатели твердых тканей зуба, дает возможность проследить ряд закономерностей в процессах, протекающих в дентине корневого канала под влиянием различных видов и методов его обтурации в ходе лечения ос-

ложненного кариеса, в частности, хронических форм пульпита. На основании результатов 1485 клинических, и 185 лабораторных исследований констатирующих обменные и структурные изменения в дентине корневого канала при лечении хронических форм пульпита, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к изучению проблемы, можно говорить, что, в настоящее время «абсолютного» силера идеально соответствующего всем требованиям не существует и хотя по нашим данным, все исследуемые силеры обеспечивают допустимое качество адгезии и обтурации корневых каналов и зуб после эндодонтического лечения продолжает функционировать, значительно быстрее и эффективнее реабилитационный процесс проходит при применении системы GuttaFlow обеспечивающей трехмерную обтурацию в сочетании с выраженным антибактериальным эффектом и возможностью проникновения в систему дентинных микроканалов.

Принимая во внимание тот факт, что современная клиническая эндодонтия переходит на принцип минимального инвазивного вмешательства при биомеханической обработке, когда придание каналу правильной анатомической формы и конусности невозможно, можно с уверенностью сказать, что включение в лечебную тактику врача-стоматолога при лечении хронического пульпита силеров на основе по-лидиметилсилоксана, особенно системы GuttaFlow позволит получить желаемый результат.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный анализ качества обтурации корневых каналов при использовании традиционно-применяемых силеров (по данным прицельной рентгенографии и компьютерной 3D томографии) выявил статистически достоверный высокий уровень качества заполнения корневого канала по всей длине, высокий уровень качества обтурации на микроскопическом уровне в стандартных клинических ситуациях у больных 2-ой контрольной группы, недостаточное качество обтурации в зубах с сложной анатомической формой корневого канала и низкий уровень адгезии у пациентов 1-ой и 2-ой контрольных групп, что является негативным прогностическим признаком, который подтверждается также, данными растровой электронной микроскопии и рентгенспектрального микроанализа.

2. Использование комплекса клинических и лабораторных исследований корневого дентина и границы дентин-силер не выявило статистически достоверных нарушений качества обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях после применения силеров на основе полидиметилсилоксана - по данным прицельной рентгенографии и компьютерной 3D томографии (определялся высокий уровень качества 3D заполнения корневого канала по всей длине), по результатам РсМА (не происходит миграции кальция на границе дентин-силер, что свидетельствует о надежной герметизации системы микроканалов) и по данным РЭМ (определялось проникновение силера в систему микроканалов и отсуствие адгезионной «микрощели» в любых клинических ситуациях у больных 2-ой группы исследования), по сравнению с данными полученными в 1-ой и 2-ой контрольных группах.

3. На основании результатов 1485 клинических, и 185 лабораторных исследований констатирующих обменные и структурные изменения в дентине корневого канала при лечении хронических форм пульпита, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к изучению проблемы, можно говорить, что, в любое вмешательство в жизнедеятельность зуба, связанное с пломбированием корневых каналов, дает либо раздражающий, либо повреждающий эффект.

По нашим данным все исследуемые силеры обеспечивают допустимое качество обтурации корневых каналов и система зуб-периодонт справляется с последствиями нанесенной травмы, но значительно быстрее и эффективнее реабилитационный процесс проходит при применении GuttaFlow обеспечивающей трехмерную об-турацию в любых клинических ситуациях в сочетании с возможностью проникновения в систему дентинных микроканалов.

4. Все силеры, применяемые с различными методами обтурации корневых каналов обладают различным характером адгезии силера к корневому дентину, особенно при нестандартных клинических ситуациях. При обследовании пациентов, с применением силеров на основе полидиметилсилоксана недостаточный уровень адгезии, в большей степени, выражен в зубах с сложной анатомической формой корневых каналов у больных 1-ой группы исследования, а значительно лучшие по срав-

нению с контрольными группами, статистически достоверные результаты были получены во 2-ой группе исследования при применении системы СиНаР1о\у.

5. В связи с тем, что современная клиническая эндодонтия переходит на принцип минимального инвазивного вмешательства при биомеханической обработке, когда придание каналу правильной анатомической формы и конусности невозможно, а также на основании способности силеров на основе полидиметилсилоксана проникать в систему дентинных микроканалов, отсутствия усадки, уникальной текучести, высокого антибактериального эффекта и возможности применения в любых клинических ситуациях (СиНаР1о\у), а также биологической совместимости и отсутствия отрицательного эффекта на физиологию корневого дентина и тканей периодонта доказана целесообразность ее широкого применения при лечении хронических форм пульпита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стандартных клинических ситуациях и возможности применения метода латеральной конденсации гуттаперчи, для обтурации корневых каналов при эн-додонтическом лечении хронических пульпитов, рекомендуется использование си-лера на основе полидиметилсилоксана Яоеко8еа1, который обеспечивает трехмерную обтурацию канала в сочетании с возможностью проникновения в систему дентинных микроканалов и характеризуется отсутствием усадки, уникальной текучестью, биологической совместимостью и отсутствием отрицательного эффекта на физиологию корневого дентина и тканей периодонта.

2. При нестандартных клинических ситуациях и условиях в которых применение метода латеральной конденсации гуттаперчи невозможно, для обтурации корневых каналов, рекомендуется использование системы холодной текучей гуттаперчи на основе полидиметилсилоксана ОийаР1о\у, которыя обеспечивает трехмерную обтурацию на макро- и микроуровне в любых клинических ситуациях в сочетании с возможностью проникновения в систему дентинных микроканалов и обладает высоким антибактериальным эффектом, отсутствием усадки, уникальной текучестью, биоинертностью и отсутствием отрицательного эффекта на физиологию корневого дентина и тканей периодонта.

3. Исходя из физико-химических характеристик и результатов нашего исследования, определены следующие показания для целенаправленного применения системы холодной текучей гуттаперчи GuttaFlow:

• зубы с сложной анатомией системы корневых каналов (угол искривленности канала более 60°, «threeflex» каналы, каналы в форме «песочных часов» и т.д.);

• нестандартная локализация зуба и затрудненный доступ к корневым каналам;

• отсутствие возможности придания каналу правильной конусности и анатомической формы при биомеханической подготовке (вторичная эндодонтия, применение специфического эндодонтического инструмента, например, Self Adaptec File и т.д.);

• подготовка зуба к апикальному хирургическому вмешательству.

4. При использовании в клинической эндодонтии системы GuttaFlow биомеханическую подготовку корневых каналов целесообразно проводить исходя из принципов биологической целесообразности - в объеме обеспечивающем полноценную некротомию и любрикацию, без дополнительного придания каналу правильной анатомической формы и конусности.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные виды водно-паровой стерилизации стоматологического инструментария / Б.Р. Шумилович, О.В. Холодович, О.В. Борисенко и др. // Мат-лы международной науч.-практ. конф. «Санитарно-гигиенические аспекты клинической стоматологии». - Воронеж, 2006. - С.89-93.

2. Защита тканей зубов, подвергнувшихся препарированию в клинике ортопедической стоматологии / В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, О.В. Холодович и др. // Сб. трудов XI съезда СтАР. - Москва, 2006. - С.287-289.

3. Холодович О.В. Инновационные подходы к стерилизации и дезинфекции на стоматологическом хирургическом амбулаторном приеме с использованием автоклава «LISA» W&H (Австрия) / О.В. Холодович, К.Ш. Азизов, A.B. Санин // Сб. трудов молодых ученых «Инновации в стоматологии и хирургии», к 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2008. - С.92-94.

4. Шумилович Б.Р. Антимикробная активность газообразного озона при лечении осложненного кариеса / Б.Р. Шумилович, О.В. Холодович, А.В. Потапов // Институт стоматологии. - 2010. - № 5 (18). - С. 6-7.

5. Клинико-лабораторная характеристика обтурации корневых каналов с использованием силера RoekoSeal / Б.Р. Шумилович, О.Б. Селина, О.В. Холодович, А.В. Наумова // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 2. - T. XVII. - С. 266-269.

6. Шумилович Б.Р. Контроль качества обтурации корневых каналов при использовании силера RoekoSeal (Roeko, Coltene/Whaledent) и метода латеральной конденсации гуттаперчи (глинико-лабораторное исследование) / Б.Р. Шумилович, О.В. Холодович, А.В. Наумова // Эндодонтия today. - 2011. - № 3. - С. 72-76.

7. Шумилович Б.Р. Контроль качества пломбирования корневых каналов при использовании обтурационной системы холодной текучей гуттаперчи GuttaFlow (Roeko, Coltene/Whaledent) (клинико-лабораторное исследование) / Б.Р. Шумилович, О.В. Холодович, А.В. Наумова // www.expo-dent.biz.ru. - 2011.

8. Холодович О.В. Клинико-лабораторное исследование качества обтурации корневых каналов при использовании силеров на основе полидиметилсилоксана и метода латеральной конденсации гуттаперчи / О.В. Холодович, А.В. Наумова // Вестник института стоматологии. - 2011. - №2(13). - С. 84-91.

9. Shumilovich B.R. Comparative clinical and laboratory Characteristic of root canal obturation efficiency using different methods of endodontic treatment of multirooted teeth / B.R. Shumilovich, O.V. Kholodovich, A.V. Naumova // www.coltene/whaledent.com. -2011.

Подписано в печать 22.09.2011 г. Формат 60x90 1/16 Печать цифровая. Бумага «Снегурочка» 80 г/м2 Тираж 100 экз. Заказ № 12746

Отпечатано с готового оригинал-макета в ИП Кудашова ОМ. ИНН 366602324497 394000 г. Воронеж, ул. Станкевича, 36, оф. 105 тел. (473) 2-644-694