Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение комбинированного послеоперационного обезболивания в хирургии объемных образований легких

На правах рукописи

№

60

183

ПУСТОВИТ Константин Витальевич

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ХИРУРГИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Владивосток 2010

004601183

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Яновой Валерий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Раповка Виктор Григорьевич

Владивостокский государственный медицинский университет

кандидат медицинских наук Коноваленко Владимир Григорьевич

Медицинское объединение Дальневосточного отделения РАН

Ведущая организация: Дальневосточный государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_ 2010г.

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01

при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г.Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент_

Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Объёмные образования легких являются одной из актуальных проблем торакальной хирургии. Операции на легком травматичны, связаны с прямыми повреждающими воздействиями на жизненно важные функции - дыхание и кровообращение. Непрерывное совершенствование предоперационной подготовки, оперативной техники, анестезиологического и реанимационного обеспечения осложнения связанные с хирургическим лечением легочных заболеваний, многочисленны, они возникают у 25-30% оперированных больных (Гологорский В.А., Стамов В.И., Лапшина И.Ю. 1997., Горшков В.Ю. 2000., Костюченко А.Л. 2000., Leo F., Venis-sac N., Pop.D, Anziani.M 2006). Ранний послеоперационный период после травматичных и продолжительных торакальных операций приводит к дыхательной недостаточности и смерти больного. Дыхательные расстройства развиваются более чем у 20% послеоперационных больных и негативно влияют на течение заболевания, увеличивая количество послеоперационных осложнений, летальность, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения (Зильбер А.П. 1996., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. 1997., Xue F.S. 1999., Trayner E., Bartolome R. 2001).

Одной из причин послеоперационных дыхательных нарушений в торакальной хирургии является болевой синдром, который относят к боли высокой интенсивности. В литературе ряд исследований посвящено сравнению интенсивности послеоперационной боли при внутривенном и внутримышечном введении опиоидов (Thomas H. 1993., Donato S. 1995., Jayr С., Lebovits A, Zenetos P., O'Neill D. 2001, Walder B. 2001, Block B. 2003, Daneiii G, Ozyalcin N, Yucel A. 2004, Berti M. 2007). Определено влияние выраженности послеоперационного болевого синдрома на частоту возникновения депрессии дыхания при использовании опиоидов посредством внутривенной контролируемой пациентами анальгезии, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении (Осипова H.A. 2004, Овечкин A.M. 2006, Dolin S,

Cashman J., Bland J. 2002). Вместе с тем, авторы не определяют степень дыхательных расстройств путем анализа показателей кислородного статуса, который в полной мере отражает их выраженность и патофизиологический механизм.

Таким образом, необходимость оценки дыхательных нарушений у больных после торакальных операций путем анализа показателей кислородного статуса и их влияние на течение послеоперационного периода пациентов, является актуальной и до конца не решенной проблемой.

Цель исследования: Улучшение ближайших результатов хирургического лечения больных с объёмными образованиями легких.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития и степень дыхательных расстройств у больных после торакальных операций по поводу объёмных образований легких.

2. Разработать метод оценки дыхательных расстройств и провести анализ показателей кислородного статуса до и после торакальных операций по поводу объёмных образований легких.

3. Оценить эффективность системного внутримышечного введения опиои-дов и комбинированного метода послеоперационного обезболивания.

4. Изучить степень выраженности дыхательных расстройств у больных после торакальных операций при различных методах послеоперационного обезболивания.

5. Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом.

Научная новизна. В работе впервые предложен расчет показателей кислородного статуса у больных в послеоперационном периоде после торакальных операций по поводу объёмных образований легких. Предложен метод программированного расчета этих показателей.

Разработан метод послеоперационного обезболивания путем интраопе-рационной установки катетера в межреберное пространство с последующим субплевральным введением в него местного анестетика (ропивакаин «Наро-пин» 0,2%-30,0 болюсно), комбинируя его с внутримышечным введением НПВС (кеторол по 60+15 мг/сут., дробно). Проведен анализ влияния предложенного метода обезболивания на послеоперационную функциональную реабилитацию больных, степени выраженности дыхательных расстройств.

Разработан алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом.

Практическая значимость работы. Анализ результатов клинического исследования позволил оценить степень выраженности дыхательных расстройств после операций на легких торакотомным доступом. С целью оценки нарушений показателей кислородного статуса использовался алгоритм и была разработана программа, имеющая практическое значение: «Метод компьютерного программированного расчета кислородного статуса пациента» (рац. предложение № 1702 утв. БриЗ АГМА 19.11.07), «Алгоритм расчета показателей кислородного статуса у больных после торакальных полостных операций» (рац. предложение № 1776 утв. Бриз АГМА 15.12.09).

Разработаны и внедрены в практику: «Способ интраоперационной постановки субплеврального катетера» (рац. предложение № 1639 утв.БриЗ АГМА 27.04.2006), и «Способ комбинированного обезболивания больных после торакальных полостных операций» (рац. предложение № 1637 утв.БриЗ АГМА 27.04.2006), «Алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом» (рац. предложение № 1775 утв.БриЗ АГМА 15.12.2009). Данные предложения внедрены в работу анестезиолого-реанимационных и хирургических отделений Амурской области: Амурской областной клинической больницы; Амурской областной детской клинической больницы; Областного онкологического диспансера; Городской муниципальной клинической больницы.

Издано, утвержденное учебно-методическим советом по медицинскому и фармацевтическому образованию России ГОУ ВПО им. И.М. Сеченова учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, практических врачей отделений интенсивной терапии: «Кислородный статус в интенсивной терапии», Благовещенск, 2007.

Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе анестезиолого-реанимационных и хирургических отделений при выполнении торакальных операций открытым доступом, в учебном процессе со студентами и практическими врачами.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Клиническое исследование степени дыхательных расстройств путем анализа показателей (Ра02, Ра02/Й02, РаС02, 0(А-а)/02, Об/С^, У/0>, Ба02, Са02, 002, 002,Са02 - Су02, У02, КУ02) позволяет раскрыть механизма развития послеоперационной дыхательной недостаточности у торакальных больных.

2. Метод комбинированного послеоперационного обезболивания обеспечивает адекватную аналгезию, исключает дыхательный и позиционный дискомфорт.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику отделения анестезиологии и реаниматологии Амурской областной клинической больницы г. Благовещенска, анестезиолого-реанимационного отделения областного онкологического диспансера г.Благовещенска, Амурской областной детской клинической больницы, используется в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии и кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены и опубликованы в материалах Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-

реаниматологии в Российской Федерации» г. Москва, 2007 год., материалы пленума правления Федерации анестезиологов реаниматологов России (ФАР) и Ежегодной (VIII) сессия Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР), 2007год., II съезде пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, г.Благовещенск., 2007 году, XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов г.С-Пб 2008г., на заседаниях научного анестезиологического общества Амурской области, конференциях по проблемам анестезиологии-реаниматологии Амурской области в 2006, 2007, 2008 г.г.,

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в рецензируемых журналах из списка ВАК 1 работа, издано 1 учебно-методическое пособие утвержденное УМО для студентов медицинских ВУЗов, практических врачей отделений интенсивной терапии: «Кислородный статус в интенсивной терапии», Благовещенск, 2007.

Структура п объём диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и включает введение, пять глав с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. В указателе литературы приведено 85 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 18 диаграммами, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах исследования раннего послеоперационного периода у 55 больных с объёмными образованиями легких, оперированных в Амурской областной клинической больнице в отделении торакальной хирургии по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований. Показанием к проведению оперативного лечения явилось объёмное образование легких. В группу исследования вошли пациенты с периферическими образованиями легкого (опухоли паренхимы). По месту расположения, в правом легком было 28 пациента, что составило 50,9%. В левом легком 27 пациента, что составило 49,1%.

По морфологическому типу выделены следующие образования легкого:

• доброкачественные образования легкого: гамартома у 28 оперированных больных, что составило 50,9%;

• злокачественные образования легкого: аденокарцинома 19 больных 34,5% от общего числа исследуемых;

• туберкулома 7 пациентов, что составило 12,7%

• кистозная гипоплазии легкого 1 пациент 1,8%

Возраст больных 51+2 года, из них 42 мужчин (76,4%) и 13 женщины (23,6%).

Одной из наших задач было установление влияния болевого синдрома после торакотомии на дыхательные расстройства, в этой связи нас интересовали периферические образования легкого, при которых удаляется минимальное количество функциональной легочной ткани. Объем оперативного вмешательства отражен в таблицы 1.

Таблица 1

Объём оперативного вмешательства у исследуемых групп больных.

Лобэктомия Атипичная резекция

Группы больных. морфологический тип образования морфологический тип образования

гипопла-

Аденокар- гамартома туберку- зия доли аденокар- гамарто- туберку-

цинома лома легкого цннома ма лома

Контрольная группа п=30 14(46,7%) 4 (13,3%) 1(3,3%) 1(3,3%) 0 9 (30%) 1(3,3%)

Основная группа п=25 4(16%) 3 (12%) 2(8%) 0 1(4%) 12(48%) 3(12%)

Всего п=55 18(32,7%) 7 (12,7%) 3(5,5%) 1(1,8%) 1(1,8%) 21(38,2%) 4(7,3%)

п-количество больных

Критерием исключения из исследования были больные, у которых:

• объём оперативного вмешательства превышал лобэктомию (пульмонэктомия и билобэктомия);

• пациенты с признаками системно воспалительного процесса;

• иитраоперационная кровопотеря превышающая 500,0 мл.

В качестве операционного доступа у 21 пациента (38,2%) использовали передне-боковой, а у 34 человека (61,8%) боковой доступ.

Операционно-анестезиологический риск перед оперативным вмешательством оценивался по шкале МНОАР (1989г). У 30 человек (54,5%) он отнесен к 4 степени риска и у 25 человек (45,5%) была определена 3 степень операционно-анестезиологического риска.

В контрольную группу вошли 30 больных, что составило 54,5%, которым в послеоперационном периоде применяли системное внутримышечное введение опиоидов (промедол 2%-1,0). Кратность введения составляла 4-6 раз в сутки (среднесуточная доза не превышала 160 мг). В основной группе было 25 человек, это составило 45,5%, которым использовался комбинированный метод (субплевральное введение местного анестетика и внутримышечное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)).

Все больные оперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ. Интраоперационный мониторинг выполнялся стационарным монитором МПР 6-03 (Россия) и включал в себя регистрацию ЭКГ, неинвазив-ного измерение артериального давления, пульсоксиметрию, капнометрию. Кроме того, с интервалом 50+10 минут регистрировался газовый состав крови с определением РаОг, РаС02. Длительность оперативного вмешательства составляла 120+30 мин. в зависимости от хирургических особенностей операции. Все операции выполнены одной и той же бригадой хирургов и анестезиологов. После операции больные переводились для лечения и послеоперационного мониторинга в палату интенсивной терапии.

К ранним послеоперационным осложнениям относится дыхательная недостаточность с выраженным болевым синдромом. Газоанализатор фирмы "MEDICA" Easy Stat (США) позволяет получить анализ, который включает в себя кислородный статус и кислотно-щелочное состояние. Исследовали всех пациентов до и после операции. Забор артериальной и венозной крови выполняли перед началом операции с целью оценки исходного состояния, и через 90+30 мин. после перевода больного на самостоятельное дыхание и экс-тубации.

Оценивая показатели кислородного статуса, мы условно разделили внешнее дыхание на три этапа (рацпредложение № 1776 БРиЗ АГМА от 15. 12. 2009 года):

I. Легочный газообмен (Pa02, Pa02/Fi02, PaC02, D(A-a)/02, Qs/Qt, V/Q).

II. Транспорт кислорода от легочных капилляров до тканевого уровня (Sa02, Ca02, Cv02, D02).

III. Утилизации кислорода тканями ((СаО? - Cv02), V02, КУ02).

При оценке степени дыхательных расстройств мы опирались на предложенную В.Л.Кассилем (1997) классификацию стадий острой дыхательной недостаточности.

Оценка степени интенсивности болевого синдрома и эффективности послеоперационного обезболивания проводилась в течение трех суток, до введения и через 60-120+30 мин после введения анальгетика. Для этого использовали цифровую рейтинговую (оценочная) шкалу, состоящую из 11 пунктов от 0 (нет боли) до 10 (величина максимальной её интенсивности) впервые применили ее Budzynski, Melzack и соавт. Эта методика позволяла оценивать динамику болевых ощущений, она проста в употреблении и более демонстративна, чем другие способы оценки боли.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы "Statistica Microsoft Windows" версия 6.0, StatSoft Inc. (США).

Вычисляли следующие величины: среднее арифметическое -ц, стандартное отклонение среднего -q, ошибку среднего арифметического -m; для сравнения достоверности различий в группах использовали критерий Стью-дента -t, на основании которого определяли достоверность различий - р. Различия считались статистически достоверными при р<0,05 (95% точности).

Результат исследования и их обсуждение.

Результаты исследования показали, что у всех больных в послеоперационном периоде развиваются дыхательные расстройства. На этапе легочного газообмена отмечена гипоксемия артериальной крови, которая выражалась в снижении величина ра02 после операции на 15,7% и составило 59,8+0,4мм.рт.ст. Разница этих показателей статистически достоверна (р < 0,001) (Таб.2).

Таблица 2

Показатели легочного газообмена у больных после торакальных

полостных операций.

Показатели До операции (п-30) После операции (п-30)

РаСЬ мм. рт. ст. 71,0+0,3 59,8+0,4*

PaCVFiOi 353,6+1,7 296,2+0,9*

Ра СО: мм- рт. ст. 40,4+0,1 40,2+0,1**

D(A-a)\C>2MM. рт.ст. 27,1+0,3 36,9+0,6*

Qs/Qt % 15,8+0,2 19,2+0,1*

V/Q 0,9+0,01 0,9+0,03**

Примечание, ^-достоверные отличия от показателен до операции (р<0,001), "■"■-достоверные отличня от показателей до операции (р<0,05). п-колнчество больных

Гипоксемия у исследованных больных не сопровождалась гиперкап-нией (раС02 после операции находилась в пределах 40,2+0,1 мм.рт.ст.), вследствие чего мы сделали вывод о том, что гиповентиляция в нашем исследовании не может рассматриваться как ведущая причина дыхательных расстройств.

После операции отмечено увеличение показателя 0(А-а)\02 до 36,9+0,6 мм.рт.ст. по сравнению с уровнем этого параметра до операции (27,1+0,3 мм.рт.ст.) (р<0,001), которое указывало на увеличение шунтирования в легких. Степень увеличения 0(А-а)\02 составила 21,5%.

Величина (^/(^ до операции была 15,8+0,2%, после оперативного вмешательства она увеличилась до 19,2+0,1% (р<0,001), т.е. на 21,5% от исходной величины. Значение У/С) соответствовало норме, как до операции (0,9+0,01), так и после операции (0,9+0,03), представляя нормальное соотношение вентиляции альвеол их кровоснабжению.

Все эти изменения у пациентов после операции приводили к формированию кислородозависимого состояния, что подтверждалось снижением соотношения РаСЬ/Р/СЬ на 16,2% по сравнению с исходной величиной до операции. Разница этих показателей статистически достоверна (р<0,001).

Рассматривая показатели транспорта кислорода, нами выявлено наличие снижение показателя БаОг, который был равен 92,9+0,08% до операции и 90,1+0,07% после операции, что на 3,01% ниже исходной величины. Разница этих показателей статистически достоверна (р<0,01). Снижение системной доставки кислорода до 500,7+6,51мл/мин'м2, что на 1,47% ниже исходной величины, до операции (508,2+8,01 мл/мин'м2). Снижение показателя Э02 при нормальных цифрах сердечного индекса произошло за счет снижения содержания кислорода в артериальной крови Са02 на 11%, которое, в свою очередь, зависит от изменения уровня гемоглобина. Показатель гемоглобин крови до операции 142,3+1,6 г/л, а после неё 123,6+1,9 г/л, что на 13,2% ниже (Таб.3).

Таблица 3

Показатели транспорта кислорода у больных после торакальных полостных операций.

Показатели: До оисрации(п=30). После операци11(п=30).

8а02% 92,9+0,08 90,1+0,07*

СаОгмл/дл 18,2+0,07 16,2+0,05**

БОгмл/мшгм' 508,2+8,01 | 500,7+6,51**

Примечание, ^-достоверные отличия от показателен до операции (р<0,01), **-достоверные отличии от показателен до операции (р<0,05). п-колнчество больных

Показатели V02, Ку02, которые характеризуют процесс утилизации кислорода тканями, в качестве физиологической компенсаторной реакция организма на снижение его доставки, были повышены (Таб.4). Увеличение потребление кислорода У02 на 15,6%, за счёт повышенной экстракции из крови на уровне тканей Ку02 на 14,04%. Разница этих показателей статистически достоверна (р < 0,01).

Таблица 4

Показатели утилизации кислорода у больных после торакальных полостных операций.

Показатели: До операщш(п=30). | 1 После операции(п=30).

СаСЬ - СЧОгМл/дл 5,4+0,09 | 5,5+0,06**

УОгМл/мнн-м2 146,3+1,79 | 169,2+2,03*

Ку02% 29,9+0,51 | 34,1+0,33*

Примечание. *-достоверные отличия от показателей до операции (р<0,01), **-достоверные отличия от показателен до операции (р<0,05). п-количество больных

Таким образом, дыхательная недостаточность, возникающая у больных после операций по поводу объёмных образований легкого открытым способом, проявлялась гипоксемией, обусловленной в основном внутрилегочным шунтированием. После операции у пациентов формировалась ОДН II стадии, согласно классификации стадий ОДН предложенной коллективом авторов Е.С.Золотокрылиной с соавт. в дополнении В.Л.Кассиль (1984, 1997, 2004), представляющая собой нарастающее напряжение компенсации.

Наличие болевого синдрома в послеоперационном периоде является одним из факторов развития дыхательных расстройств. Анализируя качество послеоперационного обезболивания, путем оценки интенсивности болевого синдрома по ЦРШ и учитывая активность пациентов, в контрольной группе отмечали беспокоящий характер боли 6,3+0,2 балла с последующим его снижением до легкого 5,9+0,1 балл, на вторые сутки и слегка заметного 3,6+0,2 балла на третьи, что ограничивало активность больных. В основной группе, в течение всего периода, отмечали болевой синдром который носил с первых суток слегка заметный характер и оценивался в 4,0+0,2 балла с последующим снижением до 3,6+0,2 балла на вторые и 2,8+0,1 балла на третьи сутки, ограничений в активности не было, что доказывало наличие адекватной послеоперационной анальгезии.

При анализе показателей кислородного статуса после проведенной коррекции болевого синдрома, на этапа легочного газообмена отмечена ги-поксемия артериальной крови. Показатель ра02 у пациентов контрольной группы был равен 61,2+0,2мм.рт.ст., что на 9,97% ниже, чем у пациентов основной группы (67,3+0,3мм.рт.ст). Разница этих показателей статистически достоверна (р<0,01). Гипоксемия сопровождалась кислородозависимым состоянием, о чем свидетельствовало снижение показателя отношения р02/РЮ2. У пациентов контрольной группы он был равен 298,9+1,2, у основной группы на 9,43 % выше 327,1+0,9 (р<0,01). Это позволило нам расценить проявления дыхательных нарушений у больных контрольной группы как

ОДН-П стадии, а основной группы - 1 стадии, представляющей собой стадию компенсации по В.Л. Кассилю (1997).

Диаграмма 1,2

Показатели ра(Э2, раС02. р02/П02у пациентов контрольной и основной групп после коррекции послеоперационного болевого синдрома .

ра02 раС02 р«02/ГЮ2

Идо коррекции иослсогср анионного болевого синдрома Шло коррекции послеогсрационного болевого синдрома Иконтролыия группа

Нконтрольная группа Посиовная гр\ппа

□основная группа

При анализе показателя альвеолярно-артериального градиента по напряжению кислорода после коррекции болевого синдрома, установлено что он повышен и равен 31,8+0,1мм.рт.ст. в контрольной группе и 32,6+0,2мм.рт.ст. у основной группы и при отсутствия достоверных изменений РаС02. Таким образом, увеличение градиента 0(А-а)/02 в послеоперационном периоде свидетельствует об увеличение показателя внутрилегочного шунтирования С^/СИ. Показатель вентиляционно-перфузионных отношений соответствовал нормальным, у больных обеих групп. Показатель С^б/СН в контрольной группе больных был равен 18,2+0,1%, у пациентов основной группы 18,3+0,2%, но отмечено, что по сравнению с С^б/СМ до начала коррекции болевого синдрома, он менее выражен (на 5,2% в контрольной и 4,7% основной группах).

Диаграмма 3,4

Показатели 0(А-а)/02, Оэ/СН у пациентов контрольной и основной групп после коррекции послеоперационного болевого синдрома.

0(А-а)/02

□ до коррекции послеоперационного болевого синдрома И контрольная группа О основная группа

Шло коррекции послеоперационного болевого синлрома ^контрольная группа □основная группа

Показатель У/<3 у пациентов как контрольной, так и основной групп соответствовал норме.

Анализируя показатели кислородного статуса на этапе транспорта и утилизации кислорода, отмечено снижение насыщения гемоглобина кислородом у больных контрольной группы до 90,2+0,05% и основной до 92,1+0,06%. Показатель 002 снижался у больных как контрольной группы и был равен 445,6+4,94мл/мин-м2, так и основной группы до 438,7+3,15мл/мин-м2. Эти изменения ОСЬ обусловлены не нарушением в системе гемодинамики, а изменениями показателя Са02. Несмотря на снижение доставки, на этапе утилизации кислорода тканями не отмечалось нарастания потребления 02. Показатель как У02, так и Ку02 у больных обеих групп соответствовал допустимым.

При комбинированном методе послеоперационного обезболивания время нахождение пациентов в стационаре сократилось и составило 16,6+1,0 суток, тогда как у больных при внутримышечном послеоперационном введении опиоидов 20,2+1,3 суток.

Таким образом, дыхательные нарушения в послеоперационном периоде выявлены у всех исследуемых пациентов, но применение комбинированного метода обезболивания (субплевральное введение местного анестетика и внутримышечное НПВС), обеспечивало адекватную послеоперационную анапгезию, уменьшало степень выраженности ДН, что сокращает послеоперационный реабилитационный период. На основании проведенного исследования нами разработан «Алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакатомным доступом» (рацпредложение № 1775 БРиЗ АГМА от 15. 12. 2009 года) (схема 1). Разработанный алгоритм предполагает использование двух методов послеоперационного обезболивания. При отсутствие противопоказаний приоритетным методом послеоперационного обезболивания является комбинированный.

При выполнении торакотомии без плеврэктомии и наличие возможности постановки интраоперационно сублерального катетера, в послеоперационном периоде целесообразно применять комбинированный метод (с субплевральным введением местного анестетика ропивакаина 0,2%-30,0 и внутримышечного НПВС, кратность введения через 8-10 часов). Контроль качества послеоперационного обезболивания необходимо проводить путем оценки интенсивности послеоперационной боли по ЦРШ, степени выраженности дыхательных расстройств, показателями кислородного статуса пациентов. При использование данного метода интенсивность послеоперационного болевого синдрома менее 4 баллов по ЦРШ, и дыхательные нарушения соответствуют I стадии ОДН (стадии компенсации).

В случае невозможности постановки интраоперационно субплеврального катетера (торакотомия с плеврэктомией) используют системное введение опиоидных анальгетиков по требованию (внутримышечно промедол 20 мг, по 80-120 мг/сут.). Контроль качества послеоперационного обезболивания необходимо оценивать по бальной ЦРШ, степени выраженности дыхательных расстройств путем анализа показателей кислородного статуса. При

интенсивности боли более 5 баллов по ЦРШ, целесообразно дополнительное введение ненаркотических анальгетиков или НПВС. При выраженности дыхательных расстройств, соответствующих II или III стадии ОДН, необходимо применять методы респираторной терапии: оксигенотерапия или вспомогательная вентиляция легких.

Схема 1

Алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом.

Плеврэктомия (постановка катетера не возможна)

Без плеврэкто-мни (интраопе-рацнонная постановка катете-

Системное введение опиоидов (в/м промедол 20 мг, 4-6 раз в сутки)

Комбинированный метод (субплевральное введение ропива-каина 0,2%-30,0 и в/м введение НПВС. Кратность введения через 8-10 часов)

Оценка интенсивности послеоперационной боли по ЦРШ (цифровой рейтинговой шка-

ле!

Оценка выраженности дыхательных расстройств.

Оценка интенсивности послеоперационной боли по ЦРШ (цифровой рейтинговой шка-леУ

Оценка выраженности дыхательных расстройств.

Менее 5 баллов по ЦРШ.

Более 5 баллов по ЦРШ

ОДНI стадии (компенсация).

ОДН II-III стадия (напряжение компенсации, субком-пснсация)

Менее 4 баллов по ЦРШ.

ОДН I стадии (компенсация).

Продолжать прежнюю терапию

Дополнительно

введение: -НПВС -неопиоидных анальгетиков

Продолжать прежнюю терапию.

Оксигенотсра-пия, ВВЛ.

Продолжать прежнюю терапию.

Продолжать прежнюю терапию.

выводы

1. Торакальные операции открытым доступом, по поводу объёмных образований легких, приводят к формированию острой дыхательной недостаточности II стадии по Кассилю В.Л.

2. Увеличение показателя внутрилегочного шунтирования на 21,5%, с ростом альвеолярно-артериального градиента по кислороду на 21,5% от исходной величины является причиной развития послеоперационной дыхательной недостаточности.

3. Применение комбинированного послеоперационного обезболивания обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию (4,0+0,2 балла по ЦРШ) в отличии от стандартной методике ведения больных (6,3+0,2 балла).

4. Использование комбинированного метода послеоперационного обезболивания увеличивает показатель ра02 на 9,97% и уменьшает кислородную зависимость на 9,43%.

5. Разработанный алгоритм ведения больных, после операций по поводу объёмных образований легких, позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечения за счет уменьшения выраженности дыхательного и позиционного дискомфорта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование в практической работе «Алгоритма расчета показателей кислородного статуса у больных после торакальных полостных операций» (рац. предложение № 1776 утв. БриЗ АГМА 15.12.09) и компьютерной программы расчета кислородного статуса «Метод компьютерного программированного расчета кислородного статуса пациента» (рац. предложение № 1702 утв. БриЗ АГМА ¡9.11.07), позволяет оценить степень респираторных нарушений в послеоперационном периоде и своевременно проводить их коррекцию.

2. Разработанный «Способ интраоперационной постановки субплеврального катетера» (рац. предложение № 1639 утв.БриЗ АГМА 27.04.2006) может использоваться в хирургических отделениях при выполнении торакальных операций открытым доступом, специализированных торакальных отделениях (онкологических и туберкулезных диспансерах).

3. Оптимальным методом послеоперационного обезболивания при объёмных образованиях лёгких является комбинированный метод с интраоперационной постановкой катетера и субплеврального введения местного анестетика в сочетании с внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных средств. (рац. предложение № 1637 утв.БриЗ АГМА 27.04.2006), что приводит к уменьшению степени дыхательных расстройств.

4. Разработанный «Алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакатомным доступом» (рац. предложение № 1775 утв.БриЗ АГМА 15.12.2009) позволяет улучшить течение раннего послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод комбинированного обезболивания после торакальных полостных операций / К.В. Пустовит, В.В. Яновой, A.A. Стукалов, O.J1. Низель-ник, C.B. Садчиков // Тезисы Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Москва, 2006. -С.101-103.

2. Оценка показателей кислородного статуса пациентов с объёмными образованиями легких перед оперативным вмешательством / К.В. Пустовит, В.В. Яновой, O.JI. Низельник // Тезисы докл. II съезда врачей пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2007. - С.117.

3. Клинический опыт применение клофелина в общей схеме многокомпонентной анестезии при внутригрудных операциях / A.A. Стукалов, К.В. Пустовит, A.C. Мартынов, Б.Х. Балицкий, Д.А. Оразлиев // Материалы 2-го съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2007. - №4 (56). - С. 168.

4. Кислородный статус в интенсивной терапии / O.J1. Низельник, В.В. Яновой, К.В. Пустовит, C.B. Садчиков, Ю.В. Доровских, A.A. Стукалов, В.А. Ларионов // Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. -Благовещенск, 2007. - 78 с.

5. Продленная межреберная блокада как метод послеоперационного обезболивания после торакальных операций / К.В. Пустовит, В.В. Яновой, O.JI. Низельник, A.A. Стукалов, C.B. Садчиков Доровских Ю.В. // Актуальные вопросы анестезиологии: тезисы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда ФАР. - СПб., 2008. - С.449.

6. Пустовит К.В., Яновой В.В. Метод комбинированного обезболивания после торакальных операций // Молодежь XXI века: шаг в будущее: материалы докладов IX региональной науч.-практ. конференции, посвященной 150-летию Амурской области. - Благовещенск, 2008. - С.64 - 65.

7. Оценка кислородного статуса пациентов после торакальных операций / К.В. Пустовит, В.В. Яновой, O.JI. Низельник, C.B. Садчиков // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.31-33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ку02 - коэффициент утилизации кислорода

МНОАР - Московское научное общество анестезиологов реаниматологов

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОДН- острая дыхательная недостаточность

ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала

Са02 - содержание кислорода в артериальной крови

Cv02 - содержание кислорода в венозной крови

Ca02-Cv02 - артерио-венозная разница по кислороду

D02 - доставка кислорода

D(A-a)02- альвеолярно-артериальный градиент по напряжению кислорода

Fi02- фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

РаС02 - напряжение углекислого газа в артериальной крови

Pv02 - напряжение кислорода в венозной крови

PvC02 - напряжение углекислого газа в венозной крови

Qs/Qt - внутрилегочный шунт крови

SaO? - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом Sv02 - насыщение гемоглобина венозной крови кислородом V02 - потребление кислорода V/Q - вентиляционно-перфузионное отношение

Пустовит Константин Витальевич

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ХИРУРГИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 26.02.2010. Формат 60x84/16 Усл.печл. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 3252

ООО «Типография», г. Благовещенск, пер. Восточный, д. 8

Актуальность исследования: Хирургическое лечение больных с объёмными образованиями лёгких остается наиболее радикальным методом. Ранний послеоперационный период после травматичных и продолжительных торакальных операций, когда дыхательная недостаточность прогрессирует и в течение нескольких дней приводит к смерти больного, по мнению многих авторов, более опасен [9,64,149,152]. Острая дыхательная недостаточность является одним из самых грозных осложнений после торакальных операций. Дыхательные расстройства развиваются более чем у 20% послеоперационных больных и негативно влияют на течение заболевания, увеличивая летальность, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения [15,16,27,31,152,159]. Несоответствие между резервами дыхания и потребностями в газообмене являются наиболее опасными для больного [50,68,78].

Причины развития послеоперационных дыхательных расстройств у больных после торакальных операций, по данным литературы, неоднозначны. Для изучения степени дыхательных расстройств необходимо использовать современные методы исследования кислородного статуса пациента, который позволяет учитывать диффузию кислорода в лёгких, его транспорт и потребление тканями. [3,18,40,57,71]. Респираторные расстройства возникают вследствие нарушения любого из трех процессов, происходящих в легочной ткани, тесно взаимосвязанных между собой: вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и легочным кровотоком [3,4,43,152].

Одной из причин послеоперационных дыхательных нарушений в торакальной хирургии, по данным ряда авторов, является болевой синдром, который относят к боли высокой интенсивности [62,66,107]. В литературе, ряд исследований посвящено сравнению интенсивности послеоперационной боли при внутривенном и внутримышечном введении опиоидов, вводимых эпидуральным путем [92,99,102, 108, 120, 130,154]. Известно влияние на частоту возникновения депрессии дыхания с использованием опиоидов посредством внутривенной КПА, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении [101]. Вместе с тем, авторы не определяют степень дыхательных расстройств путем анализа показателей кислородного статуса, который может в полной мере отражать их выраженность и патофизиологический механизм. Таким образом, необходимость оценки дыхательных нарушений у больных после торакальных операций путем анализа показателей кислородного статуса и влияние их на течение послеоперационного периода пациентов, является актуальной и до конца не решенной проблемой.

Все вышеизложенное определяло актуальность темы, постановку цели и задач исследования и явилось мотивом для их выполнения.

Цель исследования: Улучшение ближайших результатов хирургического лечения больных с объёмными образованиями легких.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития и степень дыхательных расстройств у больных после торакальных операций по поводу объёмных образований легких.

2. Разработать метод оценки дыхательных расстройств и провести анализ показателей кислородного статуса до и после торакальных операций по поводу объёмных образований легких.

3. Оценить эффективность системного внутримышечного введения опиоидов и комбинированного метода послеоперационного обезболивания.

4. Изучить степень выраженности дыхательных расстройств у больных после торакальных операций при различных методах послеоперационного обезболивания.

5. Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом.

Научная новизна исследования.

В работе впервые предложен расчет показателей кислородного статуса у больных в послеоперационном периоде после торакальных операций по поводу объёмных образований легких. Предложен метод программированного расчета этих показателей.

Разработан метод послеоперационного обезболивания путем интраоперационной установки катетера в межреберное пространство с последующим субплевральным введением в него местного анестетика (ропивакаин «Наропин®» 0,2%-30,0 болюсно), комбинируя его с внутримышечным введением НПВС (кеторол по 60+15 мг/сут., дробно). Проведен анализ влияния предложенного метода обезболивания на послеоперационную функциональную реабилитацию больных, степени выраженности дыхательных расстройств.

Разработан алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом.

Практическая значимость.

Анализ результатов клинического исследования позволил оценить степень выраженность дыхательных расстройств после операций на легких торакотомным доступом. С целью оценки нарушений показателей кислородного статуса использовался алгоритм и была разработана программа, имеющая практическое значение: «Метод компьютерного программированного расчета кислородного статуса пациента» (рац. предложение № 1702 утв. БриЗ АГМА 19.11.07), «Алгоритм расчета показателей кислородного статуса у больных после торакальных полостных операций» (рац. предложение № 1776 утв. Бриз АГМА 15.12.09).

Разработаны и внедрены в практику: «Способ интраоперационной постановки субплеврального катетера» (рац. предложение № 1639 утв.БриЗ АГМА 27.04.06), и «Способ комбинированного обезболивания больных после торакальных полостных операций» (рац. предложение № 1637 утв.БриЗ АГМА 27.04.06), «Алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакальным доступом» (рац. предложение № 1775 утв.БриЗ АГМА 15.12.09). Данные предложения внедрены в работу анестезиолого-реанимационных и хирургических отделений Амурской области: Амурской областной клинической больницы; Амурской областной детской клинической больницы; Областного онкологического диспансера; Городской муниципальной клинической больницы.

Издано, утвержденное учебно-методическим советом по медицинскому и фармацевтическому образованию России ГОУ ВПО им. И.М. Сеченова учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, практических врачей отделений интенсивной терапии: «Кислородный статус в интенсивной терапии», Благовещенск, 2007.

Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе анестезиолого-реанимационных и хирургических отделений при выполнении торакальных операций открытым доступом, в учебном процессе со студентами и практическими врачами хирургических кафедр.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое исследование степени дыхательных расстройств путем анализа показателей (Ра02, Pa02/Fi02, PaC02, D(A-a)/02, Qs/Qt, V/Q, Sa02, Ca02, Cv02, D02,Ca02 - Cv02, V02, КУ02) позволяет раскрыть механизма развития послеоперационной дыхательной недостаточности у торакальных больных.

2. Метод комбинированного послеоперационного обезболивания обеспечивает адекватную аналгезию, исключает дыхательный и позиционный дискомфорт.

Апробация работы.

Материалы исследования были представлены и опубликованы в материалах Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» г. Москва в 2007 году., материалы пленума правления Федерации анестезиологов реаниматологов России (ФАР) и Ежегодной (VIII) сессия Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (MHOАР) в 2007г., II съезде пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, г.Благовещенск., в 2007 году, XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов г.С-Пб 2008г., на заседаниях научного анестезиологического общества Амурской области, конференциях по проблемам анестезиологии-реаниматологии Амурской области в 2006, 2007, 2008 г.г.,

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в рецензируемых журналах из списка ВАК 1 работа, издано 1 учебно-методическое пособие утвержденное У МО.

Реализация работы в клинике.

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику отделения анестезиологии и реаниматологии Амурской областной клинической больницы г. Благовещенска, анестезиолого-реанимационного отделения областного онкологического диспансера г.Благовещенска, Амурской областной детской клинической больницы, используется в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии и кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и включает введение, пять глав с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. В указателе литературы приведено 85 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 18 диаграммами, 5 рисунками.

выводы.

1. Торакальные операции открытым доступом, по поводу объёмных образований легких, приводят к формированию острой дыхательной недостаточности II стадии по Кассилю B.JI.

2. Увеличение показателя внутрилегочного шунтирования на 21,5%, с ростом альвеолярно-артериального градиента по кислороду на 21,5% от исходной величины является причиной развития послеоперационной дыхательной недостаточности.

3. Применение комбинированного послеоперационного обезболивания обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию (4,0+0,2 балла по ЦРШ) в отличии от стандартной методике ведения больных (6,3+0,2 балла).

4. Использование комбинированного метода послеоперационного обезболивания увеличивает показатель ра02 на 9,91% и уменьшает кислородную зависимость на 9,43%.

5. Разработанный алгоритм ведения больных, после операций по поводу объёмных образований легких, позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечения за счет уменьшения выраженности дыхательного и позиционного дискомфорта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование в практической работе «Алгоритма расчета показателей кислородного статуса у больных после торакальных полостных операций» (рац. предложение № 1776 утв. БриЗ АГМА 15.12.09) и компьютерной программы расчета кислородного статуса «Метод компьютерного программированного расчета кислородного статуса пациента» (рац. предложение № 1702 утв. БриЗ АГМА 19.11.07), позволяет оценить степень респираторных нарушений в послеоперационном периоде и своевременно проводить их коррекцию.

2. Разработанный «Способ интраоперационной постановки субплеврального катетера» (рац. предложение № 1639 утв.БриЗ АГМА 27.04.06) может использоваться в хирургических отделениях при выполнении торакальных операций открытым доступом, специализированных торакальных отделениях (онкологических и туберкулезных диспансерах).

3. Оптимальным методом послеоперационного обезболивания при объёмных образованиях лёгких является комбинированный метод с интраоперационной постановкой катетера и субплеврального введения местного анестетика в сочетании с внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных средств, (рац. предложение № 1637 утв.БриЗ АГМА 27.04.06), что приводит к уменьшению степени дыхательных расстройств.

4. Разработанный «Алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакатомным доступом» (рац. предложение № 1775 утв.БриЗ АГМА 15.12.09) позволяет улучшить течение раннего послеоперационного периода.