Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение комбинационной медикаментозной аналгоседации буккальным способом при лечении больных кариесом зубов

ргв ОД

На правах рукописи

1 О НЮ/12003

НАЗАРОВ Николай Алексеевич

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНАЦИОННОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ АНАЛГОСЕДАЦИИ БУККАЛЬНЫМ СПОСОБОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КАРИЕСОМ ЗУБОВ

14.00.21 - стоматология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск

-2003

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук

профессор Цепов Леонид Макарович

доктор медицинских наук

Мишунин Юрий Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Молоканов Николай Яковлевич

доктор медицинских наук

профессор Грицук Станислав Федорович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « /У » алая 2003 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Более 98% взрослого населения страны страдает кариесом зубов. Около 85% лиц, обращающихся за стоматологической помощью, имеют неосложненные формы кариеса. Современные технологии их лечения не могут исключить препарирование твердых тканей с помощью бормашины. Последнее воспринимается больными крайне негативно, что обусловлено как болевым синдромом, так и отрицательным психологическим восприятием данного этапа лечения. Причем второе обстоятельство превалирует в большинстве случаев. У больных звук бормашины отчетливо ассоциируется с ожиданием боли, что имеет общие механизмы развития реакции с собственно болью (Lindsay J., Jackson С., 1993). Это приводит, с одной стороны, к формированию фобического невроза, с другой стороны, - к гиперкатехоланемии, которая является пусковым механизмом стресса. При этом наблюдается повышение работы сердца с непропорционально высокими энергозатратами, увеличение общего периферического сопротивления, приводящее к расстройству микроциркуляции (Цыпин JI.E. и соавт., 2001; Сенькина И.В. и соавт., 2003)

Ощущение дискомфорта у пациента создает предпосылки для моторных реакций, зачастую препятствующих радикализму некрэктомии дентина кариозной полости (Дубовая Л.И., 1991 ; Алямовская Е.Р.,2002). Многочисленные попытки стрессопротекции при лечении кариеса не смогли дать практическому здравоохранению доступный адекватный метод, что и в настоящее время сохраняет актуальность предупреждения ятрогенного воздействия на больного. Применение транквилизаторов, ненаркотических аналгетиков рутинными способами эпизодичны как в виду низкой эффективности, так и недооценки стоматологами ноцицепции, применяемых методов лечения (Трезубов В.Н., 1994). Это побуждает пациентов в последнее время все чаще обращаться для санации полости рта, в том числе и для лечения кариеса, под общим обезболиванием. В свою очередь, общее обезболивание потенциально обусловливает ряд осложнений, вплоть до летальных (Кондратьев А.Н., 1998; Vincent С.А., 2002).

Цель исследования - повышение эффективности лечения кариеса зубов путем использования адекватных способов аналгоседативной защиты буккаль-ным способом.

Задачи исследования:

1. Изучить вегетативные и гемодинамические реакции организма на препарирование твердых тканей зуба при лечении кариеса.

2. Разработать адекватные методики анапгоседации при лечении больных кариесом с применением ненаркотических анальгетиков, транквилизаторов, ад-реномодуляторов в форме жевательной резинки.

3. Провести сравнительное изучение объема проводимого лечения за один сеанс лечения кариеса.

Научная новизна:

Препарирование кариозных полостей при лечении кариеса вызывает активацию тонуса симпатической системы, что ведет к развитию тахикардии с возрастанием минутного объема кровообращения и уменьшением ударного объема сердца, снижением производительности его работы, нерациональным использованием кислорода миокардом. При этом возникает артериальная ги-пертензия вследствие повышения общего периферического сопротивления. Аналгоседация буккальным способом в форме жевательной резинки обладает выраженным седативным и анальгетическим действием, нивелирует психологическое восприятие препаривания зубов, стабилизирует функцию вегетативной нервной системы. Для достижения анальгетического компонента применен новый ненаркотический анальгетик - кетродол. Впервые предложено потенцирование анальгетического и седативного эффектов при помощи клофелина. Изучено буккальное введение препаратов в форме жевательной резинки, позволяющее прогнозировать эффекторный пик препаратов при неинвазивности и комплаентности применяемых методов.

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, благодаря разработанным методам анапгоседации трансбуккальным введением ненаркотического анальгетика клофелина и диазепама достигается снижение психоэмоционального напряжения пациентов, стабилизируется состояние вегетативной нервной системы, достигается психологический комфорт для пациентов, в результате чего создаются благоприятные условия для работы врача-стоматолога, повышается производительность его труда (объем выполненной работы за один сеанс возрастает в 2-3 раза).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Препарирование кариозных полостей при лечении кариеса, ожидание процесса лечения приводят к психоэмоциональному напряжению и ведут к изменению функции вегетативной нервной системы.

2. Аналгоседация буккальным способом в форме жевательной резинки снижает порог возбудимости нервных рецепторов пульпы, обладает выраженным седативным и вегетостабилизирующим действием.

3. Применение аналгоседации буккальным способом в форме жевательной резинки позволяет создать психологический комфорт для пациента и благоприятные условия для работы врача-стоматолога, обеспечивает выполнение большего объема работы за один сеанс.

Внедрение результатов исследования.

Результаты НИР используются на приеме больных в МЛПУ «Стоматологическая поликлиника №3» г. Смоленска, стоматологической поликлинике г.Ярцево.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 35 работ, из них 21 - в центральной печати.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на X Всероссийском пленуме общества и федерации анестезиологов и реаниматолов (Н.Новгород, 1995); на заседании Ассоциации стоматологов Смоленской области (1997); межвузовской конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Рязань, 1998); международной конференции «Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи» (Смоленск, 1998); VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С.- Петербург, 2000); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 140 источника, из которых 75 - отечественных и 65 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Все больные, получавшие комплексную аналгоседацию буккально в форме жевательной резинки, были поделены на группы (по составу комбинации включенных в нее препаратов) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по составу получаемой аналгоседации

Группы Использованные препараты Число больных

I Метамизол (12,5 мг/кг)+диазепам (0,125 мг/кг) 25

II Метамизол+диазепам+ клофелин (1 мкг/кг) 25

III Диазепам+кетродол (0,4 мг/кг)+клофелин 35

IV Клофелин+кетродол+апо-диазепам (0,125 мг/кг) 35

Контрольная группа Плацебо 15

ВСЕГО 135

Выбирая методики исследования, мы исходили из основных задач работы, учитывая при этом объем вмешательства. Адекватность обезболивания мы оценивали, исходя из резолюции III Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов, согласно которой, в комплексную оценку адекватности анестезии внесены: математический анализ ритма сердца, в частности, кардиоинтервало-графия, данные о состоянии центральной гемодинамики (Дарбинян Т.М., 1983).

Примененные методы исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2. Методы исследования

Метод Число боль- Число иссле-

ных дований

Осмотр полости рта, определение индекса КПУ 135 135

Электроодонтометрия 25 400

Определение индекса боли 135 135

Кардиоинтервалография 135 270

Интегральная реография 135 270

Определение АД 135 270

Определение ЧСС 135 270

Всего 135 1750

Все цифровые данные обрабатывались статистически на ГОМ «РепНит-П» с учетом критерия Стьюдента при помощи системы "Стадия". В той же системе определялась параметрическая корреляция (ПК) с использованием нулевой версии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предварительно были изучены вегетативные и гемодинамические реакции непосредственно во время лечения кариеса у больных, не получавших аналгоседации. Именно такая ситуация наиболее характерна для практикующих стоматологов. Анализ показателей кардиоинтервалографш! выявил, что индекс напряжения (ИН) увеличивался у всех больных с 126,1+11,8 до 287,6+27,3 (228,7+13,5%), мода (Мо) уменьшалась с 0,78+0,027 с. до 0,63+0,017 с. (82,6+2,22%), а амплитуда моды (АМо) возрастала с 36,5+2,2% до 47,3+2,4% (129,1+4,6% от исходной) с уменьшением вариационного размаха (БХ) с 0,31+0,026 с. до 0,22+0,02 с. (71,3+4,7%), то есть, наблюдалась явная активация функции симпатической системы.

Это приводило к тому, что систолическое АД на фоне препарирования повышалось у всех обследованных, в среднем с 133,9^2,7 мм рт. ст. до 144,3+3,6 мм рт. ст. (108,2+1,47%). Диастолическое АД повышалось еще более резко: с 78,3+2,1 до 94,3+2,7 мм рт. ст., или до 113,1+7,6% и выше допустимого оно было у 60% больных. Среднее АД возрастало до 111,6+4,5 мм рт. ст.

Кроме того, активация функции симпатической нервной системы приводила к увеличению числа сердечных сокращений (ЧСС) у всех пациентов с 75,4+2,3 до 91,9+2,5 мин"1 с тахикардией у 80% обследованных. Ударный объем сердца (УОС) уменьшался с 75,4+1,4 мл до 68,2+1,27 мл, что объяснялось тахикардией и повышением диастолического АД. Минутный объем кровообра-щения (МОК) возрастал с 5694+217 до 6229+169 мл/мин, исключительно за счет тахикардии. Работа левого желудочка (РЛЖ) увеличивалась с 4,6+0,3 до 5,43+0,21 кгм/мин/м2, а соотношение прироста МОК7РЛЖ составляло 0,87. Общее периферическое сопротивление (ОПС) на этапе лечения возрастало с 1464+53,8 до 1706+56,0 дин/сек/см"5, или до 1165,5+2,9%.

В целом можно утверждать, что лечение кариеса без аналгоседации ведет к резкой активации тонуса симпатической системы, что приводит к выраженным хронотропным и прессорным реакциям. Тахикардия обеспечивает рост МОК, но при этом наблюдается чрезмерная затрата работы сердца, что снижает производительность и повышает энергоемкость миокарда. Рост ОПС приводит к гипертензии, особенно диастолической.

Несомненно, что такие вегето-гемодинамические сдвиги можно рассматривать лишь как крайне негативные патофизиологические реакции, совершенно не допустимые в современной стоматологической практике. Поэтому нами и

были применены комплексы препаратов, вводимые трансбуккально. Такой путь введения избран не случайно. Известно хорошее всасывание лекарственных веществ через слизистую ротовой полости. При этом они сразу попадают в системный кровоток, минуя печень, что позволяет избежать их трансформации.

При использовании трасбуккальной премедикации метамизолом и диа-зепамом (I группа) наблюдалась следующая вегето-гемодинамическая картина (рис.1) . Исходные гемодинамические параметры у пациентов данной, а также П-1У группы не имели статистически достоверного отличия от показателей больных контрольной группы (КГ). Во время лечения ИН увеличивался только до 114,2+5,8% (р<0,0005 по сравнению с КГ). Мо при этом снижалась до 92,5+1,4%. АМо незначительно увеличивалась до 107,8+3,9%, что меньше, чем у больных КГ (р<0,005). БХ уменьшился до 95,8+4,9% (р<0,005 по сравнению с КГ).

Систолическое АД, измеренное до начала лечения, в среднем составляло 133,2+2,8 мм рт. ст. и практически не менялось в процессе лечения кариеса -134,6+2,9 мм рт. ст. (102,0+1,7%) и статистически достоверно отличалось от АДС больных КГ (р<0,005). Диастолическое АД перед лечением в среднем равнялось 87,9+1,6 мм рт. ст. Воздействие на дентин при препарировании приводило к его увеличению до 92,8+2,45 мм рт. ст., или до 105+2,45% (р<0,005 к АДД КГ). Среднее АД повышалось с 99,5+2,44 мм рт. ст. до 102,0+2,6 мм рт. ст. (102,2+1,3%). Таким образом, применяемая для аналгоседации комбинация препаратов достоверно способствовала предотвращению гипертензионных эффектов, наблюдавшихся при лечении кариеса у больных КГ.

ЧСС до начала лечения в среднем равнялось 74,5+1,98 мин-1, а во время лечения возросло до 79,5+2,2 мин"1 (106,6+1,5%). УОС практически не менялся - 99,4+1,5%. МОК увеличивался до 107,2+1,5% и был достоверно меньше такого же показателя у пациентов КГ (р<0,005). РЛЖ увеличивалась до 108,6+2,17%. Соотношение прироста МОК/РЛЖ во время лечения составляло 0,98, что свидетельствовало о пропорциональных затратах работы сердца. ОПС на этапе уменьшилось до 96,1+1,5% (р<0,005 по сравнению с КГ).

Применение в комплексе аналгоседации метамизола и диазепама статистически достоверно, по сравнению с данными у лиц КГ, уменьшает напряжение симпатического отдела ВНС при лечении кариеса, что подтверждается относительно меньшим ростом ИН при достоверно меньшем сокращении Мо и росте АМо на фоне стабильного ОХ. При этом столь же достоверно нивелируются гипертензивные и тахикардиальные эффекты с сох -

ин

190 -140 30

.ЛЦж

КГ I II III IV АДС

110 -] 105 -

100

.Ш.

Дл

ль

КГ I II III IV

АМо

130 -| 110 -90

п.П

I ' 1 1 ^ 1 I --—-—1

КГ I И III IV АДД

, п , п , сх,

кг I II III IV

чсс

120 -110 -100

л

ал

КГ I II III IV

мок

КГ I II III IV

РЛЖ

125 115 105

ГШ

XI

опс

I I - I—— I ■——1

КГ I II III IV

120 105

90

дд

I " " I ----Г"

КГ I II III IV

Рис. 1. Изменение показателей КИГ и гемодинамики у больных НУ и контрольной групп во время лечения кариеса (в % к исходному)

ранением умеренно увеличенного МОК и с незначительным возрастанием энергетических затрат миокарда. Данных о трансбуккальном применении мета-мизола и диазепама нет, так как методика авторская, но при сравнении с пероральным применением этих препаратов (если такое сравнение корректно), эффект описываемого пути их применения несомненно выше.

Объясняется полученный результат, в первую очередь, действием самих препаратов. Известно, что метамизол существенно уменьшает и предупреждает зубную боль, особенно при применении в растворенном виде per os. Эффект метамизола значительно потенцируется бенздиазепинами, в частности, диазепамом. Кроме того, диазепам снижает уровень восприятия ноцицепции, проявляет выраженный седативный и атаралгетический эффекты (Осипова H.A., 1998). В результате взаимодействия этих препаратов достигнута определенная адекватность аналгоседации.

Однако не все вегетогемодинамические реакции, наблюдавшиеся при лечении кариеса в условиях аналгоседации метамизолом и диазепамом, можно считать удовлетворительными. Поэтому мы дополнили данную комбинацию клофелином, аналгетические, седативные и вегетостабилизирующие свойства которого хорошо известны.

Исходно ИН во время лечения увеличивался до 108,6+6,1%. Мо сокращалась до 94,4+2,4%. АМо в момент препаривания зубов снизилась до 34,2+1,2%, что достоверно отличало ее от АМо больных I группы (р<0,05). DX расширялся на этапе лечения до 104,5+8,9%, то есть отличался большей стабильностью. Таким образом, можно отметить, что присутствие клофелина в комплексе аналгоседации определяет ряд преимуществ, что И отражено на рисунке 1.

Систолическое АД исходно равнялось 127,6+2,9 мм рт. ст. Препарирование кариозных полостей вызвало незначительное увеличение его -103,7+1,15%, что достоверно меньше (р<0,005), чем у больных КГ. Диастолическое АД у больных II группы исходно равнялось 82,8+2,0 мм рт. ст., на фоне лечения оно менялось мало: 83,9+1,78 мм рт. ст. (102,0+1,45%) и по отношению к диастолическому АД больных I и КГ его значение было меньшим (р<0,005 и р<0,0005 соответственно). Среднее АД исходно составляло 101,5+2,2 мм рт. ст., а в ответ на манипуляции на твердых тканях зуба увеличивалось до 103,6+1,7 мм рт. ст. (102,2+1,1%).

ЧСС исходно составляло 71,4+2,1 мин"1. На фоне лечения кариеса оно возросло до 74,99+2,3 мин"1, что соответствовало 104,9+2,4% (р<0,005 по сравнению с ЧСС больных КГ). УОС у больных II группы возрос до

106,05+1,6%. Это означало статистическое отличие от УОС не только больных КГ (р<0,0005), но и лиц I группы (р<0,025). МОК на фоне начатого лечения возрос до 110,2+2,7% и стал отличаться от МОК больных КГ (р<0,0005). РЛЖ при лечении кариеса увеличивалась до 113,0+6,4% и была отличима от РЛЖ больных КГ (р<0,005). Соотношение МОК/РЛЖ во время лечения кариеса составляло 0,98, что явно превышало показатель КГ (0,87), и в целом свидетельствуя, что работа сердца расходовалась пропорционально росту МОК, который, в свою очередь, можно расценивать как умеренный.

Исходно ОПС составляло 1657+71,3 дин/сек/см'5. Во время лечения в условиях проведенной аналгоседации формировалась тенденция к снижению ОПС еще в большей степени, чем в I группе. Оно равнялось 1518+44,4 дин/сек/см"5, или 93,5+2,6%.

Подводя итог сказанному, можно отметить, что включение в комплекс аналгоседации клофелина в большей степени стабилизирует ВНС во время лечения кариеса, о чем свидетельствовало достоверное снижение ИН, АМо с расширением DX. При этом в большей степени наблюдалось достоверное снижение ОПС, благодаря чему сдерживаются диастолические гипертензионные реакции, что приводило к увеличению УОС с ростом МОК при оптимальных энергетических затратах миокарда.

Большая эффективность данной комбинации препаратов, в отличие от сочетания метамизол+диазепам, объясняется, несомненно, действием клофелина. Кроме того, что он сам является мощным анальгетиком, препарат потенцирует и действие анальгетиков, введенных с ним одновременно (Porchet Н.С. et al., 1990; Ramirez G.A., 1991). По собственному седативному эффекту он синергичен диазепаму, что в целом способствует стабилизации функции вегетативной нервной системы и системной гемодинамики.

В последнее время возникла гипотеза о больших анальгетических свойствах кеторолака трометамина по сравнению с метамизолом в стоматологической практике (Беляева и соавт., 1995). В связи с этим мы использовали данный препарат в составе жевательной резинки в сочетании с диазепамом и клофелином и получили следующие эффекты (рис.1).

ИН на фоне лечения увеличивался со 130,7+18,3 до 140,7+19,8, или до 107,4+8,6%. Мо уменьшалась до 90,6+2,1%, АМо - до 97,57+6,4% к исходной. DX при лечении изменялся мало (104,0+6,4%).

Рост систолического АД соответствовал 103,1+1,8%. Диастолическое АД возрастало до 102,3+1,7%, среднее АД - до 103,3+1,6%.

Таким образом, при использовании данной комбинации лекарственных препаратов АД отличается стабильностью, но статистических отличий от АД больных I и II групп не определялась.

ЧСС возрастало с 70,4+2,2 до 76,56+2,3 в мин (108,6+2,0%) и отличалось только от ЧСС больных КГ (р<0,0005. УОС на фоне лечения несколько уменьшался 97,2+1,1%, но МОК повышался до 106,9+2,1%, исключительно за счет тахикардии. РЛЖ при этом увеличивалась до 112,9+3,1% (р<0,005 по отношению к РЛЖ у больных КГ). Соотношение МОК/РЛЖ составляло 0,96, и было близко к коэффициенту у больных 1-Й групп. ОПС на фоне лечения менялось незначительно - 99,9+2,6%.

Проведя сравнение показателей КИТ и гемодинамики во время препарирования кариозных полостей, можно отметить, что динамические маркеры адекватности аналгоседации были схожими, как при использовании в качестве анальгетика метамизола, так и кетродола, и объединяло их статистически достоверное отличие от соответствующих показателей у пациентов контрольной группы.

Таким образом, замена метамизола на кетродол, принципиально не меняла реакции организма на препарирование кариозных полостей, при сохранении умеренной активации симпатической системы, что свидетельствовало о равной анальгетической активности обоих препаратов в комбинации с клофелином и диазепамом при лечении кариеса.

В связи с появлением информации об идеальном действии в условиях оказания стоматологической помощи препарата апо-диазепам (производства фирмы АРО, Канада) над применяемым нами диазепамом в виде седуксена (Гедеон Рихтер, Венгрия), мы предприняли попытку оценить особенности апо-диазепама при лечении кариеса, используя его трансбуккально (рис.1).

Во время исследования на фоне лечения ИН увеличивался до 112,7+7,4% (р<0,0005 по сравнению с ИН у больных только КГ). Мо уменьшалась при этом до 91,2+3,5%, а АМо возрастала незначительно -103,9+2,9% к исходной. DX сокращался до 92,9+1,0%.

Рост систолического АД составлял 101,6+1,3%, дистолического АД -102,3+1,7%, среднего - 101,8+1,2%. Динамика всех трех показателей отличалась только от динамики АД у больных КГ (р<0,05).

ЧСС на фоне лечения больных в целом возрастало с 73,9+1,9 до 80,7+2,1 мин"1, или до 110,1+1,98%. Тахикардия наблюдалась в 42,9% случаев (в III группе - 30%). УОС уменьшался до 96,6+1,1%, но МОК увеличивался до 105,5+2,0%, что идентично сдвигам показателей у пациентов других групп.

РЛЖ при этом возрастала до 107,5+2,5%, а соотношение МОК/РЛЖ составляло 0,98. ОПС не повышалось, составляя 98,8+2,1% с достоверным отличием от этого показателя у лиц КГ (р<0,005).

Клинические наблюдения за седативным эффектом апо-диазепама показали, что он действует аналогично седуксену, применявшемуся в 1-Ш группах, но более продолжительно. Относительно стабилизации вегетативной нервной системы и гемодинамики действие апо-диазепама отличалось меньшей способностью нивелировать хронотропные реакции на механическую обработку кариозных полостей. Вместе с тем можно отметить антигипертензивные качества препарата при его использовании в комбинации с кетродолом и клофелином. Следовательно, апо-диазнпам не следует применять у больных с исходной тахикардией, но он вполне пригоден для лиц с артериальной гипертегоией.

Таким образом, при помощи инструментального метода исследования показано, что все комбинации применяемой аналгоседации в форме жевательной резинки эффективны, но предпочтение следует отдавать композиции медикаментов с включением клофелина.

Ниже мы приводим с позиции стоматолога оценку действия предложенной жевательной резинки.

УЕТ

Рис. 2. Объем выполненного (УЕТ) за один сеанс лечения в различных группах

Одним из объективных признаков адекватности аналгоседации является объем выполненного лечения, который пациент перенес с определенным комфортом. В группе больных, препарирование кариозных полостей которым выполнялась без аналгоседации, пациенты чаще всего требовали прекратить

лечение, а для его продолжения просили провести аналгоседацию. В связи с этим объем выполненного лечения в контрольной группе оказался наиболее низким и составил в среднем 1,8+0,1 УЕТ. В остальных группах, как правило, лечение проводили в полном объеме, максимально - 7 УЕТ. Как видно из рисунка 2, между группами, получавшими различную по составу аналгоседацию, объемы существенно не отличались между собой, однако во всех случаях статистически достоверно отличались от среднего значения объема выполненного лечения у больных контрольной группы.

Рис. 3. Состояние индекса боли во всех группах больных Индекс боли (ИБ) Хоссли-Бергмана, хотя и является относительно субъективным, нашел широкое применение в стоматологии (Беляева Е.И. и соавт., 1995). Его определение у больных КГ показало, что полностью без боли лечение кариеса перенесли только 13% пациентов, ощущали слабую болезненность - 33%, умеренную - 27%, сильную - 20% и 7% пациентов испытывали чрезвычайную боль. В среднем по группе (рис. 3) ИБ больных КГ группы составил 1,7+0,3 балла. Уже применение самой простой по составу аналгоседации (ме-тамизол+диазепам) приводило к значительному уменьшению ИБ до 0,44+0,12. 60% обследованных больных не испытывали при этом болезненных ощущений, 36%- слабую и только 4% - умеренную боль. Еще более низким ИБ боли был у больных при добавлении в состав аналгоседации клофелина - 80% больных не испытывали болезненных ощущений. Аналогичные результаты были получены в группе с применением комбинации кетродол+диазепам+клофелин. Средний

ИБ составил 0,22+0,7 балла, а лечение кариеса без болевых ощущений перенесли 77% пациентов. При замене диазепама на апо-диазепам ИБ был несколько выше - 0,31+0,08 балла, 74% не ощущали боли при препарировании твердых тканей зуба.

Во всех случаях применения аналгоседации ИБ был статистически достоверно меньшим, чем в контрольной группе (р<0,0005). Следовательно, и по этому, относительно субъективному показателю, доказана эффективность проведенных профилактических мероприятий.

В группе, получавшей кетродол, диазепам и клофелин, проведено исследование электровозбудимости пульпы зубов до и после применения аналгоседации. Изменение порога электровозбудимости пульпы при применении аналгоседации буккальным способом приведено в таблице 3. Таблица 3. Изменение показателей электроодонтометрии (ЭОМ) до и после

аналгоседации (АС) в составе кетродол, диазепам, клофелин

Зубы Челюсть До АС После АС

Резцы Верхняя 4,37+0,19 8,6+0,28 ****

Нижняя 4,09 ±0,18 7,8+0,29 ****

Клыки Верхняя 6,15+0,13 12,2+0,44 ****

Нижняя 6,06+0,14 10,7+0,36 ****

Премоляры Верхняя 7,48+0,21 15,5+0,45 ****

Нижняя 7,22+0,15 13,7+0,43 ****

Моляры Верхняя 14,28+0,64 43,4+1,5 ****

Нижняя 13,3±0,63 39,0+1,6 ****

Примечание: **** - р<0,0005 по сравнению с исходными результатами ЭОМ.

Наиболее высокий порог электровозбудимости зубов на верхней, а также на нижней челюсти, определялся при электроодонтометрии резцов, более низкий порог электровозбудимости был у клыков. Соответственно у премоляров он был еще ниже, а минимальным был у моляров, причем у последних - статистически достоверно больше по сравнению с резцами (р<0,0005) и клыками (р<0,0005). Необходимо отметить, что электровозбудимость пульпы зубов нижней челюсти была несколько выше, чем на верхней.

Через 15 минут после применения аналгоседации буккальным способом в форме жевательной резинки с комбинацией вышеуказанных препаратов произошли следующие изменения. Порог электровозбудимости резцов на верхней челюсти снижался в 2 раза, а на нижней челюсти - в 1,9 раза, что в

одном и другом случае имело статистически достоверное отличие от исходных результатов (р<0,0005).

Аналогичные процессы наблюдались при определении электровозбудимости пульпы клыков - в 2 раза на верхней челюсти ив 1,8 - на нижней челюсти (р<0,0005 к исходным данным). Еще в большей степени снижался болевой порог у премоляров — в 2,2 раза на верхней челюсти и в 2 раза - на нижней челюсти, что имеет также высокую степень статистически достоверного различия.

Самые низкие пороги электровозбудимости получены при электроодонтовозбудимости моляров: на верхней челюсти — в 3,1 раза, на нижней челюсти - в 3 раза. Отличие было также подтверждено статистически (р>0,0005). Таким образом, по всем группам зубов получены статистически достоверные данные об эффективном применении комплекса использованных препаратов и способа их введения.

Из данных литературы известно, что при сравнении порога электровозбудимости пульпы при изолированном применении анальгина, диазепама per os в таблетированных формах эффект был незначительным (Мороз Б.Т. и соавт., 1989). В данной группе проведено исследование электровозбудимости пульпы зубов до и после трансбуккального применения аналгоседации. Изменение порога электровозбудимости пульпы при применении аналгоседации таким способом в форме жевательной резинки с комбинацией препаратов кетродол, диазепам и клофелин, несомненно, снижает пороги электровозбудимости.

Следовательно, аналгоседацию следует применять комплексно, включая анальгетик, транквилизатор, который значительно увеличивает его анальгезирующее действие, а также клофелин, который обладает как собственным анальгезирующим и седативным эффектами, так и потенцирует действие двух первых компонентов.

В связи с тем, что при лечении кариеса на этапах препарирования твердых тканей зуба происходит резкая активация симпатоадреналовой системы сопровождающаяся гемодинамическими реакциями, стоматологические вмешательства, не имеющие абсолютных показаний к проведению общего обезболивания, должны предваряться премедикацией с обеспечением анальгезии, седа-ции, вегетостабилизации.

Трансбуккальный путь введения препаратов, обеспечивающий быстрое всасывание с диффузией в системный кровоток, отличаясь при этом безопасностью и неинвазивностью, должен служить альтернативой внутривенным и

внутримышечным инъекциям с присущими им инфекционными и травматическими осложнениями, а также пероральному введению препаратов с непредсказуемым по времени и эффективности действию.

ВЫВОДЫ

1. Препарирование кариозных полостей при лечении кариеса приводит к активации тонуса симпатической системы, что ведет к развитию тахикардии с возрастанием минутного объема кровообращения и уменьшением ударного объема сердца, снижением производительности его работы, нерациональным использованием кислорода миокардом. При этом возникает артериальная ги-пертензия вследствие повышения общего периферического сопротивления. Такая реакция свидетельствует о необходимости проведения аналгоседации перед лечением кариеса.

2. Аналгоседация буккальным способом в форме жевательной резинки обладает выраженным седативным и анальгетическим действием, что подтверждается данными электроодонтометрии и стабильностью гемодинамики во время лечения кариеса. Наиболее выраженным действием обладает комбинация лекарственных препаратов з составе жевательной резинки из ненаркотического аналгетика (метамизол, кетродол), диазепама и клофелина.

3. При применении аналгоседации буккальным способом в форме жевательной резинки снижается психоэмоциональное напряжение пациента, стабилизируется состояние вегетативной нервной системы, достигается психологический комфорт для пациента, в результате чего создаются благоприятные условия для работы врача-стоматолога, повышается производительность его труда (объем выполненной работы за один сеанс возрастает в 2-3 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При умеренно выраженных отклонениях гемодинамики (один показатель), при условиях малого объема лечения (кариес 1-2 УЕТ, 1-Н класса по Влеку), допустимо ограничиться трансбуккальным применением диазепама (0,125 мг/кг) и ненаркотического анальгетика.

2. При лечении кариеса в объеме более 2 УЕТ с локализацией II-IV класса по Блеку, показана аналгоседация из ненаркотического анальгетика, диазепама, клофелина. При этом оптимальным путем данного комплекса препаратов является трансбуккальный.

3. При выборе ненаркотического анальгетика следует отдать предпочтение кетродолу. В случаях, если пациент получает базовую терапию другими нестероидными противовоспалительными средствами (аспирин и др.), в качестве анальгетика следует использовать метамизол (12,5 мг/кг) с учетом анамнестических данных для выявления противопоказаний.

4. Диазепам служит превентивным компонентом премедикации. Доза его рассчитывается, исходя из массы тела (от 0,125 мг/кг) с учетом анамнестических данных для выявления противопоказаний.

5. Клофелин также может быть превентивным компонентом премедикации при объеме вмешательства свыше 2 УЕТ. Базовая доза — 1 мкг/кг может меняться в зависимости от сердечного ритма. При ЧСС менее 60 мин'1 дозу следует снизить до 0,5 мкг/кг. Назначается с учетом анамнестических данных для выявления противопоказаний.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Касьянов A.A., Мишунин Ю.В., Назаров H.A. Гемодинамические эффекты диазепама и состояние вегетативной нервной системы: Матер. 7 Всерос. съезда анестез. и реаниматол.- СПб., 2000.- С. 115.

2. Касьянов A.A., Мишунин Ю.В., Решедько O.A., Назаров H.A., Иванов М.Е. Применение клофелина в схеме общего и альтернативного обезболивания // Актуальные вопросы современной биологии и медицины.- Смоленск, 1996,-С.59-60.

3. Мишунин Ю.В., Касьянов A.A., Назаров H.A., Бажкова Д.А., Крылов С.Е., Бояринов A.A. Гемодинамические реакции на ятрогенный стресс у больных с различными вегетативными характеристиками // Актуальные вопросы современной биологии и медицины.- Смоленск, 1996.-С.109-110.

4. Мишунин Ю.В., Касьянов A.A., Назаров H.A., Никифоров A.B. Обезболивание амбулаторных стоматологических вмешательств — задача анестезиолога: Матер. 7 Всерос. съезда анестез. и реаниматол,- СПб., 2000,- С.185.

5. Мишунин Ю.В., Касьянов A.A., Назаров H.A., Решедько O.A., Крылов C.B. Об информативности некоторых показателей гемодинамики: Матер. 5 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- M., 1996.-С.22.

6. Мишунин Ю.В., Назаров H.A. Трансбуккальная премедикация при лечении карирса,- СГМА, 2002.-144 с.

7. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Богданова Л.Е. Преимущества трансбук-кального введения средств для аналгоседации в стоматологии в форме жева-

тельной резинки // Актуальные вопросы стоматологии: Матер, межвуз. кон-фер,-Рязань, 1998.-С.41-43.

8. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Жидков М.В. Применение растворов аспирина и диазепама для премедикации при лечении кариеса // Современная стоматология,- 2000,- №1.-С.ЗЗ-Зб.

9. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Касьянов A.A., Прохорова С.Г. Гемодинамика во время жевания // Вестник Смоленской мед. академии.- 2000.-№2.-С.97.

10. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Касьянов A.A., Решедько O.A., Богданова JI.E. Способ оптимизации местной анестезии в стоматологической практике //Актуальные проблемы стоматологии.-Смоленск, 1997.-С.39-40.

11. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Кудрявцева А.И. Вегетогемодинамический «портрет» ятрогенного гемодинамического стресса // Актуальные вопросы стоматологии: Матер, межвуз. конфер.-Рязань, 1998.-С.34-37.

12. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Кудрявцева А.И., Богданова Л.Е. Перспективы открытия кабинета стрессопрофилактики в стоматологической поликлинике // Современные технологии в стоматологии,- Смоленск, 1998.-С.19-21.

13. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Никифоров A.B., Подгорный В.Н., Морозов И.Н. Варианты анестезиологического пособия в амбулаторной стоматологии: Матер. 8 Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов,- Омск, 2002.-С.30.

14. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Пояркова Т.А. Оценка напряжения симпатической нервной системы в стоматологических ситуациях // Современная стоматология,- 2000,- №4.-С. 19-22 .

15. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Решедько O.A. Общее состояние больных перед лечением у стоматолога // Стоматология,- 2001 ,-№5.-С.60-б2.

16. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Решедько O.A., Касьянов A.A. Обезболивание стоматологических манипуляций сублингвальным введением лекарственных веществ: Матер. 5 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов,- М., 1996.-С.75.

17. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Решедько O.A., Касьянов A.A. Применение клофелина в схеме аналгоседации для профилактики сердечно-сосудистой гиперреакции при препарировании твердых тканей зуба // Стоматология.-2000.-№5.-С.20-25.

18. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Решедько O.A., Касьянов A.A. Пути снижения анестезиологического риска в амбулаторной стоматологической практике // Стоматология.- 1998.-Спецвып.-С.ЗЗ-34.

19. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Решедько O.A., Касьянов A.A. Способы оптимизации местной анестезии в амбулаторной хирургии: Матер. 5 съезда стоматологов России. -М., 1999.-С.275-277.

20. Мишунин Ю.В., Назаров H.A., Решедько O.A., Кудрявцева А.И. Выбор премедикации с учетом вегетативной характеристики // Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний.- Смоленск, 1995.-С. 127128.

21. Мишунин Ю.В., Петрова М.М., Решедько O.A., Касьянов A.A., Назаров H.A., Богданова Л.Е., Воронов Е.А. Дифференцированный выбор премедикации в зависимости от вегетативного статуса: Тез. 6 Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов.-М.,1998.-С.175.

22. Мишунин Ю.В., Решедько O.A., Касьянов A.A., Назаров А.Н. Особенности действия клофелина в зависимости от вегетативного статуса: Матер. 7 Все-рос. съезда анестез. и реаниматол.- СПб., 2000.- С. 185-186.

23. Мишунин Ю.В., Решедько O.A., Касьянов A.A., Назаров H.A. Перспективы стрессопротекции у детей при выполнении медицинских манипуляций // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Матер. 6 Междунар. научно-практической конф.- Смоленск, 1997.-С.142.

24. Мишунин Ю.В., Решедько O.A., Кожекин В.В., Назаров H.A., Касьянов A.A. Особенности гемодинамики лиц, склонных к обморочным состояниям // Физическая культура - факторы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний.- Смоленск, 1996.-С.124-125.

25. Мишунин Ю.В., Решедько O.A., Назаров H.A., Касьянов A.A. Организация работы стрессопрофилактического кабинета в стоматологической поликлинике: Матер. 5 съезда стоматологов России.-М., 1999.-С.277-278.

26. Мишунин Ю.В., Решедько O.A., Назаров H.A., Касьянов A.A., Крылов С.В. О значении адекватности способов обезболивания в схеме мероприятий по сохранению здоровья // Физическая культура - факторы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний.- Смоленск, 1996.-С.125-126.

27. Мишунин Ю.В., Решедько O.A., Назаров H.A., Кристалинский И.С. Суб-лингвальная премедикация при малых хирургических вмешательствах: Матер. 10 Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов.- Н.Новгород, 1995. - С.69-70.

28. Назаров H.A., Мишунин Ю.В., Касьянов A.A., Деревиницкий A.B., Богнат

■ А.П., Кириенков Д.Н., Воронов Е.А.. Стресс-реакция при лечении кариеса //

Вестник Смоленской мед. академии.- 2000.- №2.- С.5-6.

29. Назаров H.A., Мишунин Ю.В., Касьянов A.A., Красников С.С. Кетродол как аналитический компонент в обезболивании стоматологических манипуляций // Актуальные вопросы современной биологии и медицины.-Смоленск, I996.-C.il б-117.

30. Назаров H.A., Мишунин Ю.В., Касьянов A.A., Кудрявцева А.И., Никифоров А.В, Богданова JI.E. Состояние сердечного ритма у больных во время ожидания стоматологического лечения // Вестник Смоленской мед. академии.-2000.-№2.-С.96-97.

31. Назаров H.A., Мишунин Ю.В., Касьянов A.A., Решедько O.A., Красников С.С., Кудрявцева А.И. Жевательная резинка с анальгетическим и атаксиче-ским действием для лечения заболеваний зубов // Актуальные проблемы стоматологии.-Смоленск, 1997.-С.37-39.

32. Назаров H.A., Мишунин Ю.В., Никифоров A.B., Крылов C.B. К вопросу об анальгетических свойствах кеторолака трометамина // Вестник Смоленской мед. академии.-2001.-№3.-С. 132-134.

33. Назаров H.A., Мишунин Ю.В., Решедько O.A., Касьянов A.A., Богнат А.П., Кириенков Д.Н., Деревицкий A.B. Новые комбинации лекарственных препаратов для жевательной резинки с атаралгетическими свойствами в стоматологии // Современные технологии в стоматологии. -Смоленск, 1998.-С.17-19.

34. Назаров H.A., Никифоров A.B. Оценка адекватности аналгоседационных комбинаций препаратов, применяемых перорально и трансбуккально для лечения кариеса // Анестезия и седация в амбулаторной стоматологии.- Смоленск-Москва, 2002.-С.69-110.

35. Решедько O.A., Макаренков В.В., Мишунин Ю.В., Назаров H.A. Способ оптимизации местной анестезии при стоматологических манипуляциях // Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний.- Смоленск, 1995.-С.166-167.

36. Патент на изобретение РФ «Жевательная резинка» №2118157 М., 1998.

37. Патент на изобретение РФ «Жевательная резинка» №2180561 М., 2002.