Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение клофелина для профилактики гипердинамических эффектов кетаминового вводного наркоза в ургентной хирургии

РГ6 ии

2 2 РЕВ «93 -МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК [617 — 089.5 — 06:615.21] — 085.225.2

ЕРШОВ Николай Георгиевич

ПРИМЕНЕНИЕКЛОФЕЛИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ КЕТАМИНОВОГО ВВОДНОГО НАРКОЗА В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.37. — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1893

Работа выполнена в Рязанском медицинском институте имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских лаук, профессор В. Я. ОРЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. А. ОСИПОВА доктор медицинских наук, профессор В. И. САЧКОВ

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пнрогова

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в час. на заседании специализированного Совета Д 074.05.09 при

Московской медицинской академии им. Н. М. Сеченова (119435, г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан « У » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Н.С.КОРОЛЕВА.

- 3 -

ОБШАЛ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последних лет с появлением новых анестетиков, а также разработкой комбинированных видов наркоза / A.A. Бунятян и соавт., 1977; 1983; В.А. Гологор-сний и соавт., 1979; У.А.К. i&tüna et ai., 1979; 1981 / вопросы, связаннне с индукцией в наркоз стали решаться успешнее. Однако, как видно из опубликованных работ / Т.М. Дарбинян, Л.Л. Цагицкая, 1976; S.A. Гологорский и-соавт., 1979 /, интерес; • к " проблеме вводного наркоза " не ослабевает. Это объясняется тем, что до настоящего времени среди этапов общей анестезии ' наиболее ответственным является проведение вводного наркоза, ■ибо самые серьезные и наиболее часто встречаемые осложнения приходятся именно на этот этап общего обезболивания / Е.А. Дамир, 1961; Т.М. Дарбинян и соавт., 1973; Г.А. Рябов и соавт., 1983 /.

Следует отметить, что трудности и осложнения, связанные с проведением общей анестезии, резко увеличиваются в условиях ур-гэнтной хирургии у недостаточно обследованных а подготовленных больных / Г.А. Рябов и соавт., 1983; Т.М. Дарбинян и соавт., 1984 /. Риск проведения вводного наркоза в экстренной анестезиологии увеличивается и в связи с тем, что оперативное лечение стали чаще применять у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими, в основном сердечно-сосудистыми, заболевания,т. Именно на долю сердечно-сосудистой системы приходятся наиболае опасные осложнения вводного наркоза / A.A. Ахундов, 1984; Н.С. Бнцунов и соавт., 1984 /.

Стрессовая предоперационная ситуация, побочные гемодвна\тес::=е эффекты лекарственных препаратов, применяемых для индукции в наркоз, могут привести у таких Зольных к сердечко-сосудистой .недостаточности ила гипертоническому кризу / Т.М. Дарбинян, Д. П. Млгйцхад, 1376; A.A. Бунятян и соазт., 1981;с. js^-sob^c.

a. Keiocke, 1980 / к гипоксии, нарушению ритма и остановке сердца / Е.А. Дамир, 1961; В.Н. Попов, 197Q; с. Piys-Roberts, а. йзХоске, 1980 /. •

Основной трудностью проведения вводного наркоза у больных с исходно повышенным артериальным давлением является необходимость сохраненаi начального уровня артериального давления или его снижения без ущерба для центральной гемодинамики, особенно работы левого желудочка и коронарного кровообращения / Т.Ф. Хашмаль, 1983 А

Сйна из основных целей индукции - достичь такой стадии общей анестезии, когда интубация трахеи и начало операции не выз1 вают неблагоприятных ответных реакций организма / Т.М. Дарбтш и соавт., 1973; A.A. Бунятян и соавт., 1984 /. Интубация трахеи, как правило, сопровождается дополнительной кратковременной реакцией по гипердинамическочу типу с -повыше®*! артериального давления на 10$ - 19%, увеличением минутного объ<

ма кровообращения на 15% - 32% / Г;И. Калина, 1981; В.Я. Орлов

* *•

И.Г. -Симонайтес, 1986; D. Kettler, . 1982; С. Puchstein et al„ 1984 /t изменением амплитуды плетизмограммн / В.Я. Орлов, И.Г. монайтес, 1986 /.

Отсутствие " идеального " анестетика вынуждает анестезиол гов вести поиск наиболее рациональных сочетаний препаратов для решения проблемы вводного наркоза с .учетов характера заболевания и компенсаторных возможностей организма. Благоприятные yw вия для разрешения этого вопроса расширились после внедрения в клиническую практику сомбревина, оксибутирата натрия, кетам* на, препаратов для нейролептаналгезии и др. Однако каждому из них присущи определенные отрицательные эф$е1 ты.

- о -

Поиск опттальних вариантов вводного наркоза направлен на выбор сочетания препаратов, при' котором снижаются или полностью предупрелщаются нежелательные воздействия медикаментов на организм больного. В результате такого поиска были разработаны методики таламонал - эпонтолового, фентанпл - эпонтолового вводных наркозов / Т.iL Дарбинян и соавт., 1970; 1971 /, сочетание сомбревина с оксибутиратом натрия / М.И. Кузин и соавт., 1975 /', седуксена .с кетамином и другие / В.Г-í. Еелопухов, 1981; A.A. Еуня-тян и соавт., 1983; М.А.К. :¿ttiiia st ai., 1981 /. 0 целесообразности и адекватности подобных и ряда других сочетаний препаратов во время вводного наркоза глоано судить по изменения параметров центральной я периферической гемодинамики, которые являются одшга из объективных критериев эффективности вводного наркоза / A.A. Бунятян и соавт., 1981 /.

Пристальное внимание исследователей и клиницистов в последнее время обращено за яетамин. Основание для этого - ряд ценных свойств» присущих этому, анестетику: быстрота и кратковременность гзпно-аналгетического эффекта / А. А. Звягин, 1374; 1384 /, широта терапевтического действия / a*. Eiiinsstoa st ai., 1977 /, отсутствие кумулятивных свойств и развития толерантности к препарату / A.A. Бунятян и соавт., 1984 /,.уникальное для анестетика свойство стимулировать сердечно-сосудистую систему / A.A. Бунятян и соавт., 1984; Т.!Л. Дарбинян и соавт., 1S84; т. тадг.с-..-al., 1979 /.

Интерес к кетатану объясняется еще и тем, что в последние го в связи с вредным влиянием ингаляционных анестетиков на персонал операционных / H.A. Тре:сова и соавт., 1989 /, все хлря ::с-пйльзуется тотальная внутривенная анестезия ячта .зном / H.A. Оскпова, 1975; 1986; 1388 /. Однако ет:глул;гр-,~-х:л1'! э^Те?.? к-этс.-

мина на кровообращение ограничивает его применение у довольно значительной группы больных / Т.Я. Гриненко и соавт., 1Э84 /. В то же время вышеперечисленные преимущества анестетика заставляют продолжать поиск рационального сочетания кетаглина с други-мы средствами для обеспечения оптимальных условий во время вводного наркоза. С этой целью в клинической практике было апробировано сэчетанное введение кеташна с различны.« прецаратали: транквилизаторам / В.М. Белапухов, 1981 /, ганглиоблокаторащ / A.A. Батукаев и соавт., 1977 /, адреноблокаторрми / В.Г. Цверава, 1985 /, препарата-п для нейролептаналгезии / A.A. Бунятян и соавт., 1982;г. -.cir-ino ' 1979 /, нитроглицерином и др.

Мы полагали, что для профилактики гипердиначических эффектов кетамина и стабилизации сердечно-сосудистой системы во время вводного наркоза у ургентных больных перспективным является применение кетамина совместно с центральна адренопозитив-ным препаратом шгафелином.

Настоящая работа выполнена в соответствии с Общесоюзной отраслевой программой в области медицины С - П " Скорая помощь к реанимация " / тема - задание 2402. 1100 / и включена в план исследований Рязанского медицинского института им. акад. И.П. Павлова / номер госрегистрации 09. 88 01890068870 /.

Цель исследования. Для коррекции тактик!- анестезиолога перед началом вводного наркоза кеташнок в случаях выраженного по-встения артериального давления у больных разработать • и внедрить в клиническую практику методик., вводного наркоза на основе последовательного применения адренопозитивного препарата клофели-на и анестётика кетамина в ургентной хирургии; оценить состояние центральной и периферической гемодинамики во время индукции в наркоз с помощью этой методики; сравнить эти показатели при проведении седуксен-кетаминового вводного наркоза и расширить

показания к применений кетамина при артериальной гипертензии.

' Для достижения этой тг.та в данной работе поставлены следующие задачи.

1. Изучить преимущества проведения вводного наркоза последовательным введением клофелина и кетамина по.отношению к седук-сен-кетаминовому вводному наркозу больным в урген.ной хирургии

в случаях выраженного повышения артериального давления на операционном столе.

2. Выявить влияние предложенной методики на центральную и периферическую гемодинамику.

3. Изучить влияние вводных наркозов кеташном; седуксеном и кетамином; клофелином и кетамином на центральную и периферическую гемодинамику в зависимости от пола"больных, исходных величин артериального давления и частоты сердечных сокращений.

4. Исследовать возможность развитая побочных эффектов и осложнений в период индукции сочетанием клофелина и кетамина, определить пути"их профилактики и купирования.

5. Определить показания и противопоказания для проведения вводного наркоза сочетанием клофеллта и кетамина у больных

за операционном столе.

6. Оценить возможности плетизмографяческого контроля с помощью отечественных плетизмографов во время проведения вводного наркоза указанными препаратам.

Научная новизна исследования. Впервые в ургентной хирургии у больных с артериальной гядергензпеп на операционном столе с целью профилактики дальнейших гипердина-длеских эффектов кетамина во время вводного наркоза-'применен центральный адренопози-тлвный препарат клофелин. Исследовано влияние указанно:: методики вводного наркоза на центральную л периферическую гегюдгаь'-сп:/

больных в ■ зависимости от пола и исходных вели-

чин частоты сердечных coi ращений и артериального давления. Выявлены преимущества сочетанного применения клофелина с кетами-ном в сравнении с сочетанием седуксена и кетамина во время индукции в наркоз для стабилизации параметров центральной и периферической гемодинамики. Расширены показания к применению кетамина у больных с артериальной гипертензией.

Практическая значимость г ■ 5отн. Разработан и внедрен в клиническую практику ургентной хирургии новый метод профилактики гипердинамических эффектов кетамина "во время вводного наркоза адренопозитивным препаратом"клофелином. Установлены показания для проведения вводного"наркоза с помощью клофелина И кетамина.

о

Клиническими данными показана высокая безопасность сочетанного применения клофелина и кетамина'у вольных с исходной гипердина-млческой реакцией системы кровообращения. Выявлено более благоприятное клиническое течение исследуемого вводного наркоза по отношению к седуксен-к^аминовоиу. Практическое применение ochoi ных положений диссертации создает предпосылки для широкого внедрения в повседневную практику внутривенного наркоза на основе сочетанного применения клофелина и кетамина. Применение разработанной методики не требует значительных экономических г временных затрат, позволяет расширить арсенал препаратов для сна- ' жения побочных гемо,динамических эффектов кетамина.

Основные положения, предъявляемые к защите

1. Гипердинамические эффекты кетамина при вводном наркозе возможно предупредить или значительно снизить предварительным применением клофелина. ■

2. Использованная методика вводного наркоза сочетанием кло фелина и кетамина позволяет снизить•ответные гедадикамические

реакции в период индукции в наркоз и интубации трахеи, что улучшает клиническое течение наркоза.

3. Предлагаемая методика вводного наркоза не оказывает отрицательного воздейств11Я•на центральную и периферическую гемодинамику и может быть использована у больных с артериальной ишертензией.

4. Ответная отрицательная пшэрдинамическая реакция на введение кетамина и интубацию трахеи у больных зависит -.г исходного значения частоты сердечных сокращений и артериального давления. При наименьших исходных значениях частоты сердечных сокращений и артериального давления относительный прирост этих показателей после введения кетячина и интубации трахеи наибольший.

Реализация результатов исследования. Рекомендации и данные, полученные на основе проведенного исследования, используется в работе ряда лечебных учреждений г. Рязани: больнице скорой медицинской помощи, областной клинической сольнице, а также в учебном процессе курса анестезиологии и реаниматологии Рязанского медицинского института им. акад. И.Л. Павлова. Получены удостоверения на рационализаторские пре/и "аеяия отраслевого / В 0-3340 от 0/3. 03. 89 г. / и местного / В 839 от 20. 09. 88 г. /' значений.

Апробация диссертационной работы проведена на'заседании областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов в г. Рязани / 1989, 1991 /; научно-практической конференции врачей больницы скорой медицинской помоет г. Рязаы / 1989 /; заседаниях общества изобретателей и рацаоналязатороз Рязанского медицинского института им. акад. И.Я. Павлова / 198Э; 1990 /.

Публикация результатов исслеяояания. По теме диссертации опубликовано 5 работ. .

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена в виде одного тома машинописи общим объемом страниц и состоит дз введения, ^тырех глав, заключения, выводов практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 308 источников / 152 отечественных и 156 зарубежных авторов /.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных в работе задач и достижения ; цели исследования проведено изучение динамики показателей центральной и периферической гемодинамики у 158 больных с заболеваниями органов брюшной полости при экстренных оперативных вмешательствах. .

В зависимости от методики вводного наркоза все болыше бчли разделены на 3 группы:

1 - контрольная в количестве 52 больных - индукцию проводили •внутривенным введением кета-лша /2,5 мг/кг /.

2 - основная в количестве 69 больных - инду-здш проводили последовательным внутривенным введением клофелина / 1,5 мкг/кг / и кетамина /2,5 мг/кг / ■

3 - исследуемая в количестве 37 больных - индукция проводили последовательным внутривенным введением седуксена / 0,15 мг/кг / и кетамина / 2,5 мг/кг /.

Интубацию трахеи в гру дах проводили на фоне миоплегии листе— ноном или дитилином /1,5 мг/кг /.

- и -

Кроме того, внутри груш больные были разбиты на подгруппы: мужчины и женщины; с исходной частотой сердечных сокращений меньше или равной 100 мин"^ / А / и равной или больше 101 мин"1 / Б /: с исходным систолическим артериальным давлением меньше или равным 140 мм рт. ст. / 3 / и равным или больше 145 т рт.ст / Г /. 66,9$ всех больных были старше 45 лет; средний возраст -50,4 ± 2,7 года; мужчин было 54, женщин - 104. Масса тела больных колебалась от 48 до 120 кг.

У 40 больных контрольной группы / 76,9% /, 60 больных основной группы /86,9% /, 29. больных третьей группы / 78,3$ / риск анестезии был III - 17 степени по Г.А. Рябову и соавт. / 1983 /.

Все исследования проводили в горизонтальном положении больных на операционном столе.• Ограничением к проведению вводного наркоза в основной и третьей группах было низкое / 100 мм рт.ст. и ниже / или чрезмерно высокое / 190 мм рт. ст. и выше / систолическое артериальное давление, в контрольной группе 100 и 160 мм рт. ст. соответственно. Бее больные за 40 минут до начала оперативного'вмешательства получали однотипную пре-медикацшо ■■ внутримышечным введсчэтл атропина / 0,015 мг/кг /, промедола /0,3 мг/кг / и димедрола /0,15 мг/кг /. Исследование выполняли на следуюодах этапах:

I " - исходное состояние на операционном столе

II - после окончания введения нлофелина или седуксена

III - после введения кетамина

17 - после введения первой дозы деполяризующего миореланс^нта / перед интубацией трахеи /

V - в момент интубация трахеи

VI - сразу по окончании интубации трахеи

УН - после трех -.акут КЗЛ через эндотрахеапьнуч труЗку -

В дальнейшем оценить влияние введенных препаратов на кровообращение не представлялось ьозможным из-за наслоения ряда факторов связанных с оперативным вмешательством. У111- после окончания операции / перед экстубацией трахеи / IX - сразу после экстубации тр леи.

На первом этапе определяли исходные показатели изучаемых параметров, которые принимав за 100%. Всем больным проводили определение частоты сердечных сокращений / ЧСС /, измеряли систолическое' и даастолическое артериальное давление,/ АДс и АЛд / Методом тетраполярной грудной ймпедансной реографии по Кубиче-ку в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. / 1977 / определяли показатели центральной гемодинамики с помощью реоплетизмографа РИГ 2 - 02 и записью реографических кривых на электрокардиографе " ЭЛКАР " - 6; парашгельно реги~грировага электрокардиограмм во втором стандартном отведении. По'формулам / Ю.Т. Пушкарь и соавт., 1977; И.А. Гундаров, Ю.Т. Пушкарь, 1083; B.C. Савельев, 1961; Б.М. Шепотин и сс ¿т., 1980 / рассчитывали ударный объем сердца / УО /..ударный' индекс / УИ/, минутный объем кровпбра-щения / МОК /, сердечный индекс / СИ /, среднее артериальное давление / АД ср. /, работу левого желудочка / PJE /, расход энергии / РЭ /, потребление миокардом кислорода / ШЮ2 /, общее периферическое сопротивление / ОПС /. Методом пальцевой пневмо-плетизмографии изучали динамику микроциркуляции крови по велкчи не амплитуды плетизмограммы / АШГ / / A.A., Вишневский и соавт'. 1972; В.Я. Орлов, И.Г. Симонайтес, 1985 /.

Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 24 до 200 минут, время наркоза от 40 до 225 минут.

'Датериал подвергался статистической обработке в соответстн с правилами вариационной статистики / Ю.П. Лисицын, Н.Я. Копыт, 1986 /. ' ' f •

Для оценки достоверности различий между средними величинами рассчитывали критерий значимости Огъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ'

Исходное состояние кровообращения в группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Исходное состояние кровообращения в грушах / Ы ± м /

Группы Показатели кровообращения 1 rnvima :контрольная /вводный нар: коз кетами; ном / 2 гзупгта основная / вводный наркоз клофелином и кетамином 3 группа / вводный наркоз сочета-шем седуксена и кетамина

ЧСС / мин"1 / ' 106,6+2,7 112,3¿2,0 104,2+3,3

АДс / мм рт. ст. / 143,0±2,9 157,0±2,4 145,1+4,2

АДц / мм рт. ст. / 5 90;4±1.4 Í9,6±l,3 91,$±2,4

АД ср. / юл рт. ст. / И2,4±1,8 123,7±1,6 114,0±3,0

РЭ / Вг/л / ; 15,2±0,3 16,3±0,4 15,5±0,о

Ш02 / у.е. / ; 15347 ±585 17520 ±370 15250 ± 686

АПТГ / мм / : 2,8±0,3 3,7+0,4 5,0±0,7

УО / мл / : 60,9± 3,2 63,7±3,7 59,4±4,5

МОК / л/глин / : 6,2±0,3 7,0+0,4 5,5+0,4

ГЛ / т/и2/ : 33,9+1,7 35,5+2,1 33,4+2,4

СИ / л/мин.м2/ : 3,5±0,2 3,9±0,2" 3,1±0,2

РЖ / кгм /шн.м / 1 9,9+0,6 11,5+0,6 9,0+0,7

ОПС / дин.с.см-5 / 1612 +106 16Q5 ±133 1715 + 102

Как видно из таблицы, исходное состояние системы крогообро^з-ния у больных в группах харшстерлзоватось ппэркшгетхческтл ти-

пом, что связано с неблагоприятным психоэмоциональным фоном, пожилым возрастом экстренно оперируемых больных и стимуляцией сердечно-сосудистой системы атропином,-включаемым в премедика-

цию..

„ На операционном столе только у 16$ / 8 / больных контрольной группы, у 14,5$ / 10 / больных основной группы и у 20,5$ /' 8 / больных третьей группы отмечен хороший эффект премедика-шш, что проявлялось отсутствием страха, дрожи, сухими и теплыми кожными покров-ми, что соответствовало достаточной амплитуде плетизмограммы, ЧСС и АД соответствовали привычным цифрам. Соответственно у 84$, 85,5%, 79,5$ больных премедикация была неэффективной: чувство страха, волнение, мышечная дрожь, холодные пальцы рук, влажные кожные покровы, низкая амплитуда плетизмо-граммы, тахикардия, артериальная ишертензир повышенное на '20$ - 30$ потребление миокардом кислорода.

Результаты исследований, полненные в контрольной группе, свидетельствуют о стимулирующем влиянии кетамина на кровообращеи заключающееся в увеличении ЧСС на 14,4$ / р ( 0,01 /, повышггпш АД ср. на 17$ / р< 0,01 /, увеличении Ы0К на 7$, РЖ на 23,2$ • / р с 0,05 /, РЭ на 18,4$ / р< 0,001#, Ш02 на 35$ / р< 0,001 /, ОПС на 12$, АДТГ на 44$ / р<" 0,05 /. Увеличение МОК достигнуто ■ за счет увеличения ЧСС, У0 снижался на 9$. *

Включение в методику вводного наркоза внутривенного введения клофелина / 1,5 мкг/кг / позволило снизить исходное напря- ' жение сердечно-сосудистой системы больным основной группы. После окончания введения клофелина ЧСС снизилась на 5$ / р<0,0Ь АД ср. на 3$, РЭ на 3$, PJE на 3$ / р>0,05 /, Ш02 на 8$ / р < 0,05 /, 0ДС на 5$ / рд0,05 /. АПТГ'уменьшилась на 28$ / 0,05 /. Под влиянием клофелина увеличился на 4$ У0, что при -

уменьшении ЧСС на 5$ не изменило величину МОК. После введения кетамина больным этой группы изменения цоказяте--лей кровообращения были минимальные и имел,! тенденция возврата к исходным.

Включение в метогтку вводного наркоза внутривенного рволо-чия седуксена / 0,15 мг/кг / больны?.! третьей группы, широко применяемое совместно с кетамином, достоверных изменена;: пехогл:::-. показателей сердечно-сосудистой системы не ь..л?.;<ло. Отмечаясь тенденция к снижению АД ср. на 4$, РЭ на Д.Ю2 на 4.'*, ?.!! на 95?, УИ на 6,3$, СИ на 3$.

После введения кетамина больным третье!; группы изменения показателей кровообращения вырагались в увеличении ЧСС на 6", АДс у. л . 6$, АДд на 6$, АН ср. на 7$, РЗ на 4$, Е.Ю2 на 12'. А.17Г возросла на 50$ / р < 0,05 /.

УО уменьшился ча 14$ по сравнению с предыдутхглм этапом л составил 80"/3 от исходного / р^ 0,05 /, что привело к снизенип .,ЮК на 10$. РЛ1 нэ изменилась, а ОПС увеличилось на 16$ по сравг:е;п-:ю " с исходным.

Введение'первой дозы деполяризующего г.иорелаксанта не привело к существенным изменениям систем кревообращетал у больных. У 6 больных / 11,5$ / контрольной группы, 2 больных / 2,9$ / основной группы и 4 большее / 10,8$ / третьей группы -на введение листенона отмечалось уренение темп сердечных сокращений на 20$ - 40$ продолгительностьи 1-2 минуты не требующее медикаментозной коррекции. ' •

Основные изменения показателей гемодинамики на последуй- • щих этапах были связаны с интубацией трахеи. Следует подчеркнуть, что непосредственно в момент интубации трахеи эта изменения были менее выражены, чем'после интубации. Максимальные'

нежелательные гипердинамлческке реакции наблюдали у больных контрольной группы, вводный наркоз которым проводили кетаминоб •штиалъние у боль них основной группы, где ввод?:ый наркоз проводил,; последовательным внутривенным введением клофелина и кетамина.

В момент интубации трахеи у больных контрольно!: группы ЧСС не изменилась по сравнению с предыдующим этапом, а АДс, АДд, РЭ, :Г.!02, АПТГ возрастали на А,о%, 5,1% / р<0,05 /, 3,5$, 2,Ь%, 5,8% / р^ 0,05 / соответственно. Следует отметить, что в момент интубации УИ снизился на 13^ и это, при неизменной ЧСС, привело к снижению СИ к исходному, -РЛл не изменялась, ОПС про до.озло увеличиваться к составило 131,3? / р<0,ГЗ / от исход кого.

У больных основной группы в .момент интубации трахеи из.ме нения гемодинамики были, маю выражена. ЧСС оставалась непзмеЕ но;': по сравнению с предыдущим этапом. АДс увеличилось на 7%, АДд на %, АЛ ср. на 1%. РЭ на 7%, Ш2 на п%. АПТГ на 37% / р<0,05 / от исходных.

Изменения УИ, СИ, СПС, РЛ5£ были минимальными и не превышали 4 - 5% от исходных.'

Изменения покззатглзй гемодинамики у большое третьей гр; пы в момент интубации трахеи характеризовались увеличением ЧСС на 6%, АДс на 12%, АЛд на 12% / р<0,01 /, АД ср. на 12% РЗ на 12$, Ш02 на 19%, АПТГ на 47% / ре. 0,05 /. УИ не изменился и оставался на 11$ ниже исходного, однако СИ увеличился, за счет тахикардии и составил 106$ от исходного. ОПС в . момент интубации трахеи было наибольшим - 1195?.

Наиболее выраженные измепешш показателе!-' кровообрашени у большие.во всех группах отмечались сразу после'интубации;

У больных контрольной гоупгш поме лнту'ацл;: трахеи чСС повысилась на 4,6$ по сравнен::« с предмдуатам этапом и составила наиболъпм!'! прирост от исходно:': - It ,5$ / р< 0,С01 /. Реакция артериального давления у большое этой групп:: после интубации также была сплее в'фажена - АДс увеличилась на 29,4$, АДд на 22,6$, АД ср. на. 26;'; / р< 0,001 /. Cícsi:: большой прирост среди этапов исследования после интубаппп был РЗ на 27$ и ЯЛ02 на 51,4$ / р< 0,001 / по сплйнонйз с исходными. ТЛ после интубации трахеи у больных это/, группы достиг исходного, что при увеличении WC на 18,5$ повысило C.Í на 20$ / р<0,05 // наибольшее поши'. üie за все этапы иеследо- . ванля /. PJErl также достигла максимально/, составлял 147$ / р< 0,001 / от исходно;':, ОПС снизилось до неходкого. '.'.3.1 через интубационную трубку не привела к значительным изменениям изучаемых показателе/ по сравнению с предндугегдм этапом.

У божных основной группы изменения показателей гемодинамики после интубации трахеи характеризовалиувеличением ЧСС на 5$ по сравнению с моментом интубации и составила 4$ с.т исходной / р >0,05 /. № увеличилось на 12$, АДд-на 11$, АД ср. на 11$, РЭ на'10$, Я.ГО2 на 16$ / р ¿.0,001 / - эти показатели были в 2 - 3 раза ниже, чем у больных первой групп;:. АЛ? Г повысилась на 58$ / р<с0,01 / Изменения СП, ОПС были незначлтель-ны и только РЛЕ увеличивалась на 16$. После ïîîl; достоверных изменений показателей не было.

Следует отметить, что статистически значимых изменений показателей гемодинамики: УИ, СИ, PJEî, ОПС в период проведег ния вводного наркоза и интубации трахеи- у больных основной группы не наблюдали, что свидетельствует о стабилизирующем влиянии клосГелина на систему'кровообращения.на этом .этапе.

У больных третье;; группы после интубации трахеи ЧСС увеличилась на 122, АДс на 172, АДд на 16%, АД ср. на 16%, J3 на 162, IL.Kb на 32», АПТГ на 83% / рС0,01 / от исходных.

из .:ененпя были больший за весь период исследования. Изменения ТА были минимальными, СИ возрос на 9% за счет тахикардии и был наибольшим на этапах исследования. PJE увеличилась на 242, ОПС снизилось на 102 по сравнению с моментам интубации а было 1092 от исходного. Через 3 минуты'ЙВЛ отмечалась тенденция к снил.ению напряжения сердечно-сосудистой системы. '

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что проведение вводного наркоза кетамином приводит к выра-¿:е;пго;; стимуляция сердечно-сосудистой системы особенно опасной у больных с сопутствующими заболеваниями сердца и пожилых ходе;! с ограниченными возможностями для адаптации сердечно-сосудистой системы к операционному стрессу. Применение клофелша у оольных в ургентной хирургии стабилизи рует параметр:; центральной и периферической гемодинамики на исходном уровне и способствует более экономному режиму функционирования сердечно-сосудистой системы при проведении кета-минового вводного наркоза и интубации трахеи. Применение седуксена уменьшает ответные гшердинамические pes цкп на введение кетамина, однако нагрузка на миокард все-же увеличивается после введения кетамина, а интубация трахеи сопровождается дополнительной гипердинамаческой реакцией.

При ЭКГ исследовании не выявлено отрицательного влияния вводного наркоза клофелпном и кетамгпгам на. нормальную ЭКГ,

ЭКГ'у больных с атрко-Бентрикуляршй блокадой 1 степса / 7 яацкоягос /, мерцательной арстшей / 2 пациента /, блока-

дами нокек пучка Гиса / 18 пациентов /. У одного из с о-, о: пациентов с исходной экстраслстоллей /4-6 мин-1 / поело интубации трахеи отмечено ее учащение до 8 мин-1, что потребо-ребовало фармакологического воздействия.

Кроме отмеченных вше обких тенденций, свойственных воем изучаемым методикам вводного наркоза, представляется целесообразным сопоставить результаты воздействия вводного наркоза на кровообращение больных в зависимости о? :эла, а также у больных, имевших равные показатели ЧСС и АДс до начала вводного наркоза. Для этого больные были разделены на мужчин и женщин, а также на подгруппы в зависимости от исходных величин ЧСС и АДс.

Сравнение влияния применявшихся методик вводцэгб наркоза во всех группах в зависимости от пола и исходна величин ЧСС и АДс показало отсутствие принципиальнее различи': в воздействии этих методик на кровообращение боль ню: б целом. Однако во' всех группах гипердинамлческая ро^-лшя у шн имела тенденцию быть более вир?---:-, -ной, чем у женщин. Так г. контрольной группе относительный прирост ЧСС, АД, ?Л£ у чин был на 4 - 5$, 5 - 14$, 25 - 5С$ соответственно больше, чем у женщин, в зависимости от этапа исследования.

Сравнение влияния применявшихся.методик вводного наркоза в группах в зависимости от исходных величин ЧСС к АДс показало количественное различие в ответной нежелательной гемодинампческой реакции на введение кетампна к интубация) трахеи.

При-исходно более низкой ЧСС / ЧСС в-подгруппах - 100 / ео всех группах гипердинамическая реакция•системы кровообращений в ответ на введение кетамина и интубацию трахеи была более

значительна, чем в подгруппах с более высокой ЧСС / ЧСС в подгруппах ^ 101 /. Так относительный прирост ЧСС в контрольной группе в подгруппе с более низкой исходной ЧСС / ЧСС ^ 100, ср. ЧСС = 68,5 + 2,0 мйн"1 / был от 21,455 до 33,4$ в зависим мости от этапа исследования, тогда как в подгруппе с исходной более высокой ЧСС /ср. ЧСС = 120 ±2,4 мин"1 / от 8,5$ до 11:'; АДс от 21,8% до 32% и от 1655 до 24% соответственно; Ш02 от 52% до 80$ и от 25$ до 33$ соответственно.

Таким образом, наибольший прирост ЧСС после введения ке-тампна наблюдается при наименьших исходных значениях ЧСС. По мере увеличения исходной ЧСС степень нарастания тахикардия под влиянием кета.аша уменьшалась, а у больных с исходной та-хжардиел более 130 мин"1 достоверных изменений не наблюдали.

Зависимость от исходного АДс бшга такая же - при меньших исходных значениях АДс относительный прирост его был наибольшим. Так относительный прирост АДс в подгруппе.с исходим АДс ^ 140 мм рт. ст. / ср. АДс = 129,0 + ¿,1 мм рт. ст. / в контрольной группе был от 21% до 33$ в зависимости от этапа исследования, в то время как в подгруппе с исходным АДс 5 145 мм рт. ст. / ср. АДс = 152,4 ± 3,2 мм рт. от. / от 10,2$ до _24,6%1_Ш0^от 49.6% до 71$ г от 27% до 38,1% сопгчятптвенттпт Наиболее характерна зависимость величин изменений показателей от исходных значений ЧСС и АДс у больных контрольной группы, минимальные изменения были в основной группе, где вводный щц коз проводили клофелином и кетаминрм.

В целом, полученные при выполнении работы данные свидетельствуют о благоприятном влиянии клофелияа на гемодинамику. при проведении вводного наркоза кетамияом. Предварительное введение .клоя.елккг позволяет' предупредить пш'фдяна-

мкчес'кие реакции и достичь неЯровегетативной стабилизации ■ Функции кровообращения при проведении вводного наркоза ке-тамиком и безопасно расширить показания для применения кета-глина в клинической практике у больных с артериальной гнпор-тензие::.

При разработке и изучении метода вводного наркоза, основанного на применении клофелнна и кета-.яна, осложнений нами не выявлено.

ВЫВОДУ

1. Использование кетамина /2,5 мг/кг / для проведения вводного наркоза больным в ургентноГ: хирурга'. приводило к выраженным гипердинамическим реакция.! со стороны сердечно-сосу-дустой системы. Проведение седуксен-кета1 ,:но?ого вводного наркоза / 0,15 мг/кг и 2,5 мг/кг соответственно / также сопровождало г- гипердинамической реахние;1 кровообращения, особенно после интубации трахеи, которая проявлялась увеличением :1СС на 122, АД ср. на 162, РЭ на 182, Р-Е на 242, 1ьЮ2 на 302, ОПС на 192, при снижении 70 на 202.

Применение кло[ едина /1,5 мкг/кг / предупреждает развитие гнпердинамической реакции на еводкыЯ наркоз кетамином.

2. Проведение вводного наркоза больным сочетанием ш-фелина / 1,5 мкг/кг / и кетамина / 2,5 мг/кг / при экстренном оперативном вмешательстве стабилизирует параметры центральной и периферической гемодинамики в этом периоде обезболивания и способствует более экономному режиму функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнении с седуксен-кетаминоЕым вводным наркозом. 1 Клофелин-кетаминовый вводный наркоз может быть использован у больных с артериальной гипертензиеп и .тахикардией,. '.

- 22 -

3. Наибольшие гипердинамические реакция после введения кв-тамдна и во время интубации трахеи наблюдаются у болышх при нйд-.;с;г-::!пх исходных значениях ЧСС и АДс в контрольной группе

и при про-еденнп вводного наркоза сочетанием седуксена и кета-мпка. 3 основной группе достоверных изменений параметров ге-модина.!Лкп не отмочено. Не отмечено достоверных различий в ответной гппердлн&мической реакции у мужчин*и женщин,•однако у мужчин тенденция к увеличению показателей гемодинамики былас более выражена.

4. Зводннй наркоз сочетанием клофелина /1,5 мкг/кг / и кета-хна / 2,5 мг/кг / по разработанной методике безопасен и мо.-г-т быть рекомендован для проведешь вводного наркоза в ур-генгнол хнрургиг у большее с артериальной гипертонзией.

5. Пр:глепоп/:е плетдзмогра?ического контроля с помощью отечественна плетизмографов позволяет в реальном времени оценивать темп и ритм сердечных сокращений, амплитуду плетизио-гра.иы л способствует своевременной оценке степени анаягезии

и адекватности обезболивания. '

П ? А К Т И 1 Е С К I' .Е РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Надежное предупреждение клосХеллном гипердинамических реалии;; в ответ на'введение кетахша и интубацию трахеи у больных. с выраженным подъемом артериального давления в ургентной хирургии позволяет рекомендовать проведение вводного наркоза сочетанием кло&елина с кетамино.м.

2. Еоказание.ч для проведения бо.сьному вводного наркоза сочетаппеч клаТелит / 1,5 мкг/кг / и котамана / 2,5 мг/кг / яглялг'.-я п?обхо."»;?/ость сгабллизацпк показателе"; гемодинамики

при исходной тахикардии и гипертензии.

3. Индукцию в наркоз рекомендуем начинать с внутривенного введения в течение 2-3 мину! кло.] ел.гаа /1,5 мкг/кг / с последующим введением в течение одной, минуты кетамнна / 2,5 мг/кг /. Введение кл""ч|елина предупреждает развитие си'.шатомп-метшеских эффектов кетамина и вегетативных, реакций, возникаэ-щих после интубации трахеи.

4. Зо избежала резкого снижения артериального давления после введения клофелина /1,5 мкг/кг / необходимо строго выполнять рекомендуемые сроки введения препаратов.

5. Противопоказанием к использования данной мето-икз вводного наркоза мы считаем гипотонические состояния, когда ,йДс равно или меньше 100 т рт. ст.

. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕ'.Е JKCCEPTALCC:

1. Изменения микропиркуляцит1 крови у больных во Ере мл внутривенного вводного наркоза при бртанополостных операциях // Тез. докл. 111 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Ростов-н/Д., :.!., 1988.- 0. 375 - 377 / в соавт. с Б.Я. Орловым, И.Г. Симонайтес /'.

2. Опыт применения клофелина при вводном наркозе кета-

мином

// Тез. докл. 17 Всесоюзного сбезда анестезиологов и реаниматологов,— Одесса, М., 1989.- С: 238 - 240 / в соазт. с В.Я. Орловым, И.Г. Симонайтес /.

3. О сочетанпом применении клофелина и кетамина // Тез. докл. ХУ-о.': конференции- по клинической фармакологии с ■»..ждународным участием. Актуальные вопросы клинической фармакологии.- Волгоград, 1590.- С. 97 - 98. / в соавт. с

B.Я. Орловым, И.Г. Силтонайтес /.

4. Изменения показателей центральной и периферической -гемодинамики при проведении вводного наркоза сочетанием клофе-лин + кетамхн // Тез. докл. Краснодарской краевой конференции анестезиологов-реаниматологов. Вопросы анестезиологии и интенсивной терапии.- Анапа, Краснодар, 1991,- С. 67 - 69. / в соавт. с В.Я. Орловым, И.Г. Симонайтес /.

5. Плетизмографическая оценка адекватности анестезиологической защиты при интубации трахеи //Тез. до'-ч. конференции с международным участием. Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии,- М., 1992.-

C. 91 - 92. / в соавт. с В.Я. Орловым, И.Г. СимодаДтес./.

З&К №5 7ир -/со