Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клофелин как компонент общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УД К 616.366-003.7-089.5-031.81:615.212.7:615.217.22

ГУРЬЯНОВ Владимир Алексеевич

КЛОФЕЛИН КАК КОМПОНЕНТ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена'в Московской медицинской академш им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ДОЛИНА О. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСАНДРОВ В. II.

доктор медицинских наук, профессор ОСИПОВА Н. А.

Ведущая организация — 2-й Московский ордена Ленина государственный медицински! институт имени Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится « » 1991 г. в

час. на заседании специализированного совета К-074-05-0 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченов; (г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ака демии.

Автореферат разослан « » 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

О. П. КУРГУЗО!

«iiV'-O ' Актуальность темы. В результате демографических сдвигов в оторону постарения населения /О.В. Коркушко, 1983; А.З. Цфао-, мая, 1985; Б.М. Липовецкий, 1988/, непрерывно увеличивается чяо-ло больных пошлого и отарческого возраста, нуждающихся н опера-юном лечении /Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова, 1388; Haidemann о., 1981/. В связи о этим проблема анестезиологического обеспечения • хирургических; вмешательств у больных этой категории остается актуальной, что подтвердили прошедшие III я 1У Всесоюзные съезды анестезиологов и реаниматологов /Рига, 1983; Одесоа, 1989/.

Процеоо старения человечеокого организма ведет к уменьшению его адаптационных возможностей, сопровождается увеличением чаототы и тяжести сопутствующих заболеваний. Эти обстоятельства требуют от анеотезяолога выбора средств анестезии не только надежно заиищаювдх организм от хирургичеокой агрессии, но и максимально сохраняющих его адаптационные резервы /В.А. Гологор-окий к соавт., 1988/.

Достомотва атаралгеэии и ЯМ позволили ряду авторов считать эти методы пригодными во веек случаях и для кавдого больного / Hansel , I9S6; Hllßln et al ., 1976; A.A. Бунятян и соавт., 1983/. Однако по мере накопления опыта их применения появилиоь сообщения о олучаях развития резких сердечно-оооудис-тых, метаболических и гормональных реакций в ответ на операционную травму во время анестезии я в раннем посленаркозном периоде /М.И. Кузин а ооавт., 1976; Т.Д. Большакова, 1973; Т.М. Дарби-НЯН, 1969; Ehehalt V., Hupp D ., 1982; Haihold О. et al ., 1981; и др./, что может привести к срыву адаптации стареющего организма. Кроме того, фармакологические особенности механизма действия диазопама и дроперидола усугубляют и маскируют медлен-нонараотающую дыхательную недостаточность, обусловленную оста-

точной наркотичеокой депрессией дыхательного центра, имеющей меото в 11$ случаев в ближайшей посленаркозном периоде /АиЬгу et al ., 1966; Dobicin et al ., 1970/. Следует отметить, что чао-тота недостаточного аяальгетяческого эффекта фентанила, вплоть до полного его отоутствия, достигает 30$ /М.И. Кузин и соавт., 1983; Н.А. Ооипова, 1934, 1988/, что свидетельствует о несовершенстве методов анеотезии, основанных на опиатной анальгезии.

Иоходя из изложенного следует, что недостатки существующих методов анестезии овязаны с недостаточным нейровегегативным торможением /НВГ/ и побочными эффектами применения традиционных дез больших и малых транквилизаторов, наркотических анальгетиков /НА/'.

В связи , этим очевидна необходимость разработки новых методов анестезии о использованием препаратов, надежно защищающих организм от чрезмерных нейровегетативных реакций на операционную травму и обладающих неопиатной анальгетичеокой активностью.

Этим требованиям, согласно фармакологическим исследованиям последних лет, отвечает центральный адренопозитиэшй препарат клофелин. В эксперименте на животных выявлено, что клофелин не уступает морфину по анальгетической активности /Spauidin« et ai., 1979/, в диапазоне анальгетяческих доз не вызывает побочных эффектов, присущих НА. В отличие от опиатов, клофелин обладает значительной вегетоегкбилизирующей антивноотыо при висцеральной,и' . я соматической боли /А.А. Зайцев, Ю.Д. Игнатов, 1981, 1989/.

Немногочисленные клинические исследования подтвердили выоо--кую анальгетичеокую и вегетоотабилизирующую активность клофелина при оотром инфаркте миокарда /А.А. Зайцев, О.Ю. Кузнецова и оо-авт., 1987, 1989/, интубации трахеи при аортокоронарном .шунтировании / llelbo-Hasaen et al ., I9S6; GhiRnone M. et al •, 1987/,

оперативных вмешательствах в онкохирургли /H.A. Ооипова и соевт., IS89/. Кроме того, применение клофелина при болевом синдроме у больных инфарктам миокарда, при гипертонической болезни обеспечивает наряду о седативннм эффектом благоприятны0 изменения гемодинамики, мозгового кровотока, функции почек /A.A. Зайцев и соавг., 1989; С.М. Мвйлвр, 1984; Г.И. Эниня я соавт., 1984/, что очень важно для стареющего организма.

Таким образом, наличие у клофелина седативного, анальгэтл-чеокого и вегетостабилизирующего свойотв может позволить значительно уменьшить дозы традиционно применяемых средств анестезии и, оледовательно, побочные эффекты и осложнения, связанные о ях примонением. Однако до настоящего времени методы обдай анеоте-эии с использованием клофелина для бсяьннх отаршх возрастных групп не разработаны, недостаточно изучено влияние клофелина на ооновные органы и системы организма, не определены показания к его применению в анестезиологии. Бее вышеперечисленное послуни-ло поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка нового метода общей анесте-г зии с использованием клофелина /"адренергичеокой" анестезии/, позволяющего повысить эффективность и безопасность анестезиологического поообия у больных старших возраотных групп при операциях на органах брюшной полооги.

Задачи исследования. I. В эксперименте на крысах определить анальгетическую активность комбинации клофелина и различны* доз федгаяила.

2. Оценить адекватность "адренергичеокой". анестезии операционной траьмз у больных пожилого и старческого возраста о артериальной гипертензией /АГ/ при операциях на органах брюшной полости на основании результатов исследования гемодинамики, ма-

тематического анализа ритт сердца /МАРС/, функции почек, основных показателей гомеоотаза, ЦНС я системы гормонально-гуморального регулирования.

3. Оценить возможность применения клофелина в качестве фщн-отвенного компонента НВТ при анестезии у данной категории больных. "

4. Определять потенцирующую активность клофелина по отношению к другим средствам анестезии о целью определения оптималь-ных_доз их совместного применения.

5. Определить целесообразность применения "адренергичео-кой" анестезии у больных старших возрастных групп о наличием сопутствующих заболеваний оердечно-сооудистой оистемы, дыхания, ожирением.

Научная новизна. В эксперименте на крысах выявлен оверх-оуммарный анальгетический эффект комбинации клофелина и фента-нила в дозах соответственно в 4 и 20 раз меньше анальгетичес-ких. Впервые в гериатрической анестезиологии: а/ методами ОРГТ и эхо-кардиографии выявлено снижение сократительной способности миокарда, не проявляющееся клинически, у больных пожилого и отарческого возраста о АГ в предоперационном периоде. Во время "адренергичеокой" анеотезии отмечено улучшение сократительной опоообнооти миокарда, уменьшение потребности миокарда в кислороде, положительная динамика ЭКГ у 5С$ больных с признаками нарушения процессов реполяризации миокарда, улучшение функции почек, что обусловлено снижением ОПСС и уменьшением преднагруз-ки на сердце; б) методом МАРС подтверждена адекватность анестезии операционной травме при использовании клофелина каг единственного компонента НВТ, а доклинические изменения индекса напряжения /ИВ/ и амплитуда моды /АМо/ использовэиы как крите-

рий при расчете интервала между введением поддерживающих доз средотв анестезии; в) во время анестезии о использованием клофелина в дозе 2-3 мкг/кг ЭЭГ-иоследование выявило неглубокое торможение биоэлектрической активности коры головного мозга, на фоне которого отмечена четкая динамика ЭЭГ при ведении минимальных доз фентанила и дроперидола; г) при исследований экокрэ-ции катехоламинов /КА/ их предшественников я метаболитов во время анестезии выявлена умеренная активация аимпато-вдреналовой оиотеыы /САС/ о преобладанием процессов распада КА л возвращением уровня экскреция к иоходному оостоянию в раннем яооленар-козком периоде.

Практическая ценность. Разработан и внедрен в практику гериатрической анестезиологии новый метод общей анестезии, выгодно отличающиеся от других более надежным НВТ, применением минимальных доз НА, не вызывающих побочные эффекты и осложнения, свойственные традиционным дозам. Предложенный метод "адренерги-ческой" анестезия надежно предотвращает развитие гапердинаничес-ких реакций кровообращения, мышечной дрожи и метаболического ацидоза во время аиеотезии_и в раннем посленаркозном периоде, ■ что олужиг профилактикой срыва механизмов ауторегуляции, значительно сниженных в старости. Благоприятное влияние анестезии на функции сердечно-сосудистой системы, почек, отсутствие значительного торможения ДВС и угнетения дыхания в пооленаркозном периоде позволяют считать общую анестезии с использованием клофелина методом выбора для больных пожилого и ствчческого возраста с АГ, ИБС, ожирением, заболеваниями системы дыхания.

Реализация работы. Метод анестезии с использованием клофелина и фентанила разработан и внедрен в практику на кафедре анестезиологии и реаниматологии !Ш им. И.М. Сеченова на базе ана-

логичного отделения Городской клиничеокой больницы № 67 в 1988г. Применяется у взрослых больных всех возрастных групп, но преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста о АГ, ИБС и ожирением.

Апробация работы. Работа выполнена в соответствии о планом НИР кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова "Разработка новых методов и методик анестезии и интенсивной терапии применительно к специализированным разделам хирургии", № государственной регистрации 01.86.0047439.

Ооновные положения диссертации изложены в тезисах доклада 1У съезда анестезиологов и реаниматологов СССР /Одесса, 1989/, доложены на научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов MIMA им. И.М. Сеченова, посвященной 20-летию кафедры /Москва, 1989/ и совместной конференции сотрудников кафедры анеотезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова и ГКБ № 67 /Мооква, 1991/.

Публикации. Материалы диссертации предотавлены в 5 научных работах, опубликованных в центральной и реопубликанокой печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного тексп, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и укаэвгеля литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 14 риоунками. Указатель литературы включает 247 работ, из них 107 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальные исследования проведены на крысах линии ici vistar массой 200 г. Опыты проводили на анальгезичетре фирмы I I ТС, модель 33 /США/. Ангиноцицептивное дейотвие пре-

ператов оценивали по их влиянию на двигательные реакции, возникающие при термическом болевом раздражении кожи дистальной грд-ти хвоста. Интенсивность термического воздействия подбирали так, чтобы латентный период реакции в контроле составлял 3-5 сек. Исследуемые препарата вводили внутрибрюшинно. Анпноцицешгивное действие оценивали по увеличению длительности латентного периода реакции отдергивания хвоста при термическом раздражении до и через 10 мин. пооле введения препаратов. За полную анальгезию принимала отсутствие реакции в течение И сек. Выраженность знальгетичеокого эффекта оценивали по формуле:

А = / Те - То / . J00%,

т - т

мако *о

где А - анальгегический эффект. Го - иоходное время реакции, Те - :зремя реакции после введения препаратов, Т мако - максимальнее время реакции.

Клинические исследования выполнены у 150 больных женского пола в возрасте от 60 до 85 лет при плановых /90$/ и экстренных /10$/' операциях на желчевыводящих путях. Наряду о АГ, у 34$ больных выявлена стенокардия напряжения, у 88$ - агерооклироги-чеокий кардиосклероз, у 29$ - посгинфарктный кардиосклероз, у 7% - сахарный диабет, у 12% - оотаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения, у 24% - бронхиальная астма и XH3JI о бронхообструкцией, у 80$ - ожирение различной степени выраженности, у 20% больных - нарушения рчтма сердца к пропо-димооти и у 40% больных - нарушение процессов реполяркзация миокарда на ЭКГ. По классификации В.А. Гологорского /1982/ к I - В категории /без системных расстройств/ отнесено.20% больных, ко П-В категория /умеренная степень системных расстройств/ - отнесено 65% больных и 15% - к Ш - В категорий, т.е. со значитель-

но выраженными аиатвмнши расотройствами, связанными о основным или сопутствующими заболеваниями. Индеко В означает выполнение обширных операций на органах брюшной полости. У 121 больной произведена холециотэктомия, у 10 - холецасгэктомия о дренированием общего желчного протока, у 18 пациентов - холециотэктомия с наложением холедохо-дуоденоанаогомоза и у одной большой в виду гяжеоги состояния - холециотоотомия. Маоса тела оперированных Сольных колебалаоь от 65 до 120 кг, длительность оперативных вмешательств - от 55 до 150 мин.

Методика анестезии. За 30-40 мин. до операции осуществляли премедикацию внутримышечным введением пр ом едало /0,26 мг/кг/, димедрола /0,26 мг/кг/ и оедуноена /0,07-0,13 мг/кг/. При поступлении больного в операционную внутривенно медленно вводили клофелин в дозе 2,5-3 ыкг/кг, у оолабленных больных - 2-2,2 мкг/кг. Через 2-3 мин. оценивали седативный эффект и реакцию симпатической нервной оиотемы /СШ/ по частоте пульса, уровню АД, показателям МАРС. Недостаточный оедативный и гипотензивный эффекты /отсутствие снижения АД на 8-10% от исходного, уотойчя-вооть СНС /ИН выше I30-IE0 уол. ад. /к действию ооновной дозы клофелина олужили показанием ч повторному введению препарата перед разрезе« кожи одновременно о фентанилом. Для вводного наркоза применяли барбитураты /2-3 мг/кг/. Миоплегию во время интубации трахеи обеспечивали введением оукцинилхыиша /1,5-2 мг/ki/, < во время операции - тракриума /0,4-0,6 мг/кг/ или ардуана (0,05-мг/кг/. Проводили автоматическую ИВЛ с MOB, рассчитанным по фср-муле Т.М. Дарбяняяа /1976/ закиоью азота и кислородом в соотношении 2:1. Через 10-12 мин. после введения ооновной дозы клофелина вводили фентанил /1,5-2,1 мкг/кг/, при необходимости - пов-

(1

тррно клофелин в дозе 0,5 мкг/кг и начинали операцию. Поддержа-

нив анальгезии осущеотвляли повторным введением фентанила /0,50,6? мкг/кг/ каждые 25-40 мин, в завиоимооти от травмагичноати операции, прекращая введение за 35-40 мин. до окончания оперативного вмешательства. В 20% наблюдений /в ооновяом у больных оо оклеротичеокой оистолической АГ/ в овязи о повышением ояста-личеокого АД- /САД/ на 8-10$ и/или диаотоличеокого АД /ДАД/ на 15-20$, на отдельных этапах операции применяли дропервдал /начиная о тест-дозы 1,25 иг/, что способствовало стабилизации САД, онижению ДАД я, следовательно, уменьшению общего периферического с о суди от ого сопротивления /ОПСС/. В олучае необходимости дро-перяцол вводили повторно, но, как правило, суммарная доза не превишала 5 мг. Средняя скорооть инфузионной терапия ооотавила 10-1« мл/кг-чао, но при наличии гиповолемии, свойственной пожилым больным, к вводному наркозу объем инфузия составлял 200350 мл.

Методы исследования. Оценивали кляничеокое течение анестезии, динамику САД, ДАД, среднего АД /СрАД/, частоты сердечных оокращений /ЧСС/, ЭКГ. Ударный объем ДО/, минутный объем сердца /МОС/, ОШС раоочитывали по данным объемной реографш тела . /ОРГТ/ и эхокардиографии, двойное произведение /ДП/ - по формуле ДП = САД * , цвд определяли аппаратом Вальдаана, ОЦК -100

методом разведения индикатора о использованием альбумина, мечен-

Тот

ного Iх, кислотно-основное состояние /КОС/ и гвзн крови /ГК/ -

микромегодо.ч Аструпа. Наследовали содержание глюкозы, калия, натрия и П-ОКС з крови, показатели внешнего дыхания /волюмет-рия/, функции почек /минутный диурез, фильтрация и реабсорбция ло клиренсу эндогенного креатиника/Определена экскреция КА, их метаболитов я предшественников с мочой в течение оуток. Изучена

биоэлектрическая активность головного мозга, определена полнота вооотановления нейропсихического отатуса после анеотезии по скорости восстановления психичеоких /сеноомоторных/ реакций. Соотношение тонуоа оимпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной оистемы /ВНС/ во время анеотезии оценивали по показателям МАРС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

- Экспериментальные исследования выявили аняльгетическую активность клофеляна в тесте отдергивания хвоста в дозе I мг/кг. Анальгетичеокий эффект у фентанила получен в дозе 5 мкг/кг. Ана-льгётичеокая активность комбинации клофеляна в дозе в 4 раза меньше анальптичеокой, и фентанила в дозах в 20, 10 и 2 раза меньше таковой, выявлена во воех трех группах/А= 73,72 - 8,5$; 83,8 ± 7,9$ и 99,17 ± 7,5%/, что свидетельствует о значительном потенциярующем действии клофелина на внальгетичеокую активность фентанила и о сверхсуммарном анальгетическом эффекте указанной комбинации препаратов.

С целью всестороннего изучения результатов настоящего исследования приводим анализ клинического течения анестезии с динамикой показателей, попользованных для оценки и коррекции адекватности анестезии операционному отрессу.

У 65% больных отмечен хороший эффект премедлкации, характеризующийся спокойным состоянием, отсутствием чувства страха, сухими и теплыми кожными покровами, что соответствовало доста- ■ точной амплитуде фотоплетизмограммы /ФПГ/. АД и ЧСС соответствовали привычным цифрам, ДО и МОД - возрастной норме, мчнутный диурез составлял 0,Э2±0,02 мл/мин.Исходный ИН 417,3±Ю,9 уол.ед.

свидетельствовал об умеренном напряжении симпатического звена ВНС (стресс-норма 100-900 уол.ед.), что связано о наличием у больных АГ и лечением холинолитиками перед операцией. У 15% больных премедикацию не проводили /экстренные операции/, или она была неэффективной, что проявилось умеренным чувотвом страха перед операцией, легкой мышечной дрожью, волнением. При этом ог.чечена Елажнооть и снижение температуры дистальннх отделов конечностей, чему соответствовали низкая амплитуда ФПГ, тахикардия, повышение АД на 25-35% от ореднях возрастных цифр,уменьшение диуреза до 0,5-0,7 мл/мин. ИН у этих больных находился на

цифрах 600-700 уол.ед.что свидетельствовало о большем напря-*

женил оимпатичеокого звена ВНС, по сравнению о больными, у которые. эффект премедикации был удовлетворительным.

Через 2-3 мин. после введения клофелина (2-3'мкг/кг/) у больных о эффективной премедикацией отмечено появление выраженного седагизного эффекта,. безразличия к окружающему, легкой эйфории, у 30$ пациентов наступил сон различной глубины. Перечисленные проявления действия клофелина сопровождались снижением АД и урежеяиэм пульса на 8-10% от исходных. У больных, не получивших премедикацию и о недостаточным ее эффектом исчезло чувство страха, прекратилась мышечная дрожь, уменьшилась влажность кожных покровов дистальных отделов конечностей. При этом АД снизилось до 150/90 - 160/100 мм рт.ст., исчезла тахикардия. У воех больных увеличилась амплитуда ФПГ на 30-50% от исходной, ИН уменьшился до 130-200 усл.ед.

Выявлено, что сочетание хорошего седативного оффзктп, етот-ковременного /не связанного о гиповолемией/ снижения АД и уре-жения пульса на 9-10% от исходных, уменьшение КН до 130-150 усл. ед. прогнозирует стабильное течение анестезии без дополнисель-

ного углубления НВТ в 80$ случаев. Более значительнее снижение АД раоценено как дополнительный критерий наличия гиповолемии и показание для ее коррекции переливанием 200,0-350,0 мл жидкоо-ти перед вводным наркозом.

Полученный нами выраженный седативный эффект клофелина при введении его в операционной позволил попользовать препарат как оредотво премедикации и компонент вводного наркоза. В результате барбитураты для вводного наркоза использованы в дозе (2-3 мг/цг), не обладающей кардиотоксичеоким действием (Е.А. Дшшр, 1960). У больных о неэффективной премедикацией и ее отсутствием, к вводному наркозу кожные покровы конечностей стали сухими и'теплыми, ногтевые ложа - розовыми. Наличие у клофелина оеда-тивного, ана.тъгетичеокого и веге^остабилизирующего овойств обеспечило более стабильное течение вводного наркоза по сравнению о типичным барбитуровым: показатели АД и пульса существенно не отличалиоь от исходных, ИН составил 264,7 ± 7,7 усл.ед., что овидетельотвует об оптимальном напряжении оимпатичеокого звена ВНС. Амплитуда ФПГ составляла 180,0 ± 25$, т.е. на 80$? выше исходной, что свидетельствует об улучшении микроциркуляции и клинически проявлялось теплыми и розовыми кожными покровами. Динамика анализируемых показателей представлена в табл. I.

Таблица I

Показатели, исполтзованные во время анестезии для экопресс-оценки и коррекции ее адекватности операционной травме (М±м )

Показатели т После введ. п ц, ™ V 1 клофелина и ш и з ___через 2-3 мин._

САД, т рт.ст. 148,3 135,4 145,0 134,2 135,0 136,7

±5.2 ±4,6* ±2,6** ±2,2*** ±5,5* ±2,3*

ДАД.мм рт.сг. 91,7 83,4 86,6 83,9 82,9 83,3

±3,4 ±2.6* ±2,2 ±2,3* ±1,8* ±2,3*

СрЛД, -"- 110,6 101,9 108,9 102,6 100,8 101,1

±3,7 ±2,4* -1,8 ±1,8*** ±3,6* ±2,0*

ЧСС,уд.в мин. 76,7- 67,1 83,3 75,0 67,3 74,0

±2,8 ±2,5* ±4,8** ±5,0 ±4,8* ±5,3

ЦВД.см вод.ст. 5,5 - - 5,75 6,0 ■6,25

±0,29 ±0,25 ±0,41 ±0,48

ФПГ, % 100,0 155,0 160,0 200,0 250,0 230,0

±25,0* ±25,0* ±23,0* ±24,0***±30,0*

ИН 417,3 130,6 264,7 282,1 254 ,9 427,0

±10,9 ±6,6* +7 уХМ ±10,6* ±5,4* ±5,2**

А'.* о 50,0 32,86 42,7 42,4 43,0 56,5

±1,04 ±0,7* ±4,1*** ±3,9* ±4,2* ±1,12*

Примечание. * р<0,05 - по сравнению с I этапом,

**р<0,05 - по сравнению о предыдущим этапом,

***р <0,05 - по оравнению о I и предыдущим этапами исследования.

Реакция на кожный разрез отсутствовала или проявлялась появлением незначительного слезотечения и повышения АД на 5-10 ш рт.от., оставаясь при этом на 8-9% ниже исходных показателей, ЧСС существенно не изменилась (р<0,05). Расположение глазных яблок было фиксированным, симметричным, центральным, сохранялась вялая фогореакция. В целом отмечено ровное течение анестезии незначительными, в пределах от исходных, колебаниями параметров гемодинамики в зависимости от уровня хирургической агрессии. Ложные покровы оставались сухими, теплыми и розовыми, что соответствовало амплитуде ФПГ 200-250$ от исходной (р<0,05). Минутный диурез увеличился на 25'/ по сравнению о исходным, ИН находился на оптимальных значениях стресс-нормы.

Б 5% случаев в связи о повышением АД на 13-15% и еще в 15$ наюлодений (у больных оо ССАГ) в овязя о повышением САД на 5-8% и ДАД на 15-20% от исходных, что коовенно свидетельствует о повышении ОПСС, применен дроперидол, суммарно не более 5 мг за время анестезии. При этом АД стабилизировалось на иоходных цифрах или на 6-8% ниже таковых. Отмеченная реакция гемодинамики не является признаком неадекватности анеотезии операционному отресоу (по данным Hammneml et al. (1980), Newsome et al. (1986), допускаются колебания АД я СрАД до 20% от походных), но по нашему мнению, требует коррекции у больных старших возраот-ных групп о АГ и сниженными резервами адаптации. Обращает на ое-бя внимание то, что у 7 из 8 больных о повышением АД на 13-15$ за 1,5-2 мин. до этого отмечено -"велячение ИН до верхней границы стресо-нормы, а через 2-3 минуты увеличение слезотечения, появление незначительной влажности кожных покровов. Эти явления иочезали После введения дроперидола в дозе от 1,25 до 5 мг суммарно. У больных о преимущественным повышением ДАД признаков оолабления НВТ не выявлено. Значительная распространенность ССАГ среди больных пожилого и старчеокого возраста о АГ (в нашем но следования 43%), большая устойчивость симпатического звена ВНС этих больных у действию клофелина по сравнению о больными ГБ, позволяет рекомендорать применение дроперидола для анео- . тезии у этой категории больных.

Использование инграоперационного мониторинга параметров МАРС обеопечило объективную доклиническую экспреоо-янформацию о состоянии ВНС, совпадающую о последующими показателями гемодинамики в 84% олучаев, что подтверждает данные литературы (P.M. Баевокий и ооавт., 1984) о большой диагностической ценности

МАРС для оценки нейровагетативной реакгии организма на траЕму. Это овойатво МАРС было иопользовано на» и в комплексе о другими показателями для расчета временных интервалов между введением поддерживающих доз финтанила, клофелина или дроперидола в зависимости от сочетания повышения САД, ДАД, наличия тахикардии или брадикардии во время анестезии.

Применение клофелина в анестезиологическом пособии у больных старших возрастных групп позволила уменьшить начальную дозу фентанила до 1,5-2,1 мкг/кг и поддерживающую до 0,5-0,67 мкг/кг, что в 2-4 раза меньше традиционной при НЛА. Использование минимальных доз фентанила обеопечило быстрое восотановления сознания, адекватного спонтанного дыхания, хорошего кашлевого рефлек-оа и достаточной физичеокой активности сразу после окончания операции. При'этом отсутствовали жалобы на боль, не было гипердинамических сдвигов кровообраще'ния, мышечной дрожи и ригидности, угнетения дыхания и бронхоконстрикции, акроцианоза. Больше находились в соотоянии незначительной медикаментозной оеда-ции, АД было на 8% ниже походного, кожные покровы - оухими, теплыми и розовыми. ИН, ДО и МОД соответствовали дооперационному уровню. У 98% оперированных достаточная анальгезия оохранялась в течение 2-4 часов после перевода в послеоперационную палату, и только 2% больных было необходимо дополнительное обезболивание в первые 20 минут нахождения в палате. При наблюдении в течение первых суток раннего послеоперационного периода отмечена достаточная физическая активнооть больных, хорошая дренажная функция бронхов, своевременное восстановление перистальтики кишечника, отабильные показатели гемодинамики, соответствующие средним возраотным. С первых оугок после операции продолжена поддерживающая гипотензивная терапия.

Ниже приводим анализ результатов исследований, базовых в комплексной ретроспективной оценке адекватности анестезии операционной травме, т.е. не отвечающих требованиям экспресс-диагностики.

При исследовании ЦГД методом СРП выявлено снижение походных показателей УО и МОК на 38 и 20% соответственно при высоком 011СС, позволяющем предположить описанные в литературе при АГ и ИБС (Б.А. Зелинский, 1981) компенсаторный механизм их уменьшения и наличие ослабления сократительной способности миокарда (Г.Ф. Ланг, 1950), что не является редкостью у больных старших возрастных групп. С целью выяснения рричин походного снижения УО сердца и МОК проведено эхокардиографлческое исследование с определением фракции выброса (ФВ) и конечного систолического объема (КСО), отражающих сократительную способность миокарда. УО оердца и МОК оказались выше, чем при определении методом ОРГГ, но ниже средних возрастных цифр на 26 и Ь% соответственно, что, по-видимому, овязано с более высокой точностью эхокардио-графаческого метода исследования. Увеличение КСО до 63,0*8,4 мл и уменьшение ФВ до 40,6±2,652 при норме 50-70$ (В.В. Зарецкий и соавт., 1979), свидетельствуют о наличии у исследуемой группы больных окрытой сердечной недостаточности, "огорая явилась причиной снижения УО сердца и КОК.

Анализ параметров ЦГД показал, что опиоанное в литературе положительное влияние клофелина на оердечно-оосудистую систему сохраняется во время анестез:ш, способствуя рациональной адаптации организма к операционному стресоу (табл. 2).

Показатели ЦГД по данным ОРИ- и эхокардиографии на этапах исследования (М - м )

Таблица 2

Метод Показатели I 11 Ш IУ У

УО, мл 39,3 ±0,9 44,1 ±2', 6 •«7,6 ±3,2* 53,5 ±4,8* 47,9 ±3,5*

ОР1Т МОК, мл/мин 3184,0 ±158,8 3631,5 ±216,9* 3560,1 ±281,1 3585,2 ±277,2 3561,7 ±233,1

ОПСС, дин-о-см-0 3139,6 ±323,6 2406,2 ±294,6* 2323,3 ±333,3* 2295,9 ±185,8* 2267,0 310,8*

УО, мл 48,7 ±1,6 52,6 ±2,8 58,2 ±2,7* 66,4 ±3,1* 64,2 ±2,9*

ЭХО МОК, мл/мин 3735,3 ±124,8 4665,8 ±232,4* 4365,0 -+166.1 * 4668,7 ±217,0* 4494,0 ±214,5'

ОПСС, ДИН.О-см 2399,0 ±40,6 1871,0 ±132,25* 1806,4 ±124,2* 1850,8 ±166,3* 1878,4 ±142,Г

КСО, мл 83,0 ±8,4 72,4 ±4,8 64,8 ±3,6*** 53,6 ±2,8*** 56.8 ±3,4*

ФВ, % 40,6 ±2,6 43,6 ±2,4 47,3 ±2,3 * 54,0 ±1 8*** 52,2 ±1,5*

Как видно из таблицы, на момент начала операции (Ш этап) выявлено увеличение УО сердца на 19,5- 2.1%, МО К - на 14-17%, онижение 011СС на 24-27% по сравнению о исходные - данными, на фоне инфузионной терапии, поддерживающей достаточ! й венозный возврат (ЦОД на этапах исследования не изменялось) и ИВЛ, проводим'^ в рациональном режиме. Отмечено онижение потребности

миокарда в кислорвде (уменьшение ДП на II,2$ при рс0,05) и увеличение ФВ до 47,3 ± 2,3%, свидетельствующее об улучшения сократительной опособнооти, что объясняется уменьшением постна-г грузки на миокард Еоледствие снижения ОПСС. На1Г и У этапах показатели ЦГД соответствовали Ш этапу исследования, за исключением УО, который увеличился на. 35-36$ по сравнению с исходным, ' и ФВ, возросией до 54 и 5Z%. Описанное в литературе (С.М. Мей-лер, 1984), более значительное по оравнению о ОПСС,снижение почечного сосудистого сопротивления, в сочетании с выявленным нами увеличением УО сердца привели к увеличению почечной фракции . сердечного выброса (значительно сниженной у больных старших возрастных групп), что проявилось повышением уровня клубочковой фильтрации и минутного диуреза на 25$ по оравнению с доопераци-онными значениями i(p <0,05).

Учитывая деление АГ больных пожилого и старчеокого возрао-та на ССАГ (I) и 1Б (П) (К.З. Цфаоман, 1985), вследствие разной локализации преимущественного поражения оооудистого русла как причины повышения ОПСС, а также большую устойчивость гемодинамики к действию клофег'на у больных оо ССАГ (I), проведен сравнительный анализ показателей ЦГД между группами (табл. 3).

Показатели ЦГД в группах I и П по данным ОЛТ на этапаТхблИЦа 3 исследования (М ± м)

Показатели . ■ Этапы иооледования _

• I С С 1У У

47,29 ±6,5

47,77 ±4,2*

УО, мл

40,6 ±1,24

38,6 ±0,8

45,86 ±3,3

42,03 ±6.1 .

48,86 ±6,4

46,13 ±2,3*

53,2 ±9,8

53,06 ±+3,0*

П

МОК, мл/мин

3273,94 3942,17 3577,87 ±78,7 ±243,3* ±509,4

3617,72 3492,98 ±450,6 ±427,5

2894,01 3370,83 3325,8 3562,0 3530,4 ±149,5 ±172,7* ±140,8* ±360,8* ±287,8*

П

ОПСС, с

дин. о. см*"0

2616,8 2175,44 2226,1 2234,95 2359,9

±118,3 ±155,0* ±156,9* ±299,1 ±467,2

3232,4 2636,9 2510,5 2376,9 2334,2

±40,9 ±243,4* ±288,5* ±218,2* -+207,8*

П

Как видно из таблицы, иоходние показателя ЦГД в I группе благоприятнее, чем во Последствие большего КОК и более низкого ОПСС. Однако на последующих этапах исследования, при инфузион-яоВ терапии, обеспечивающей постоянный венозный возврат, во П группе произошло снижение ОПСС на 26,5%, что привело к увеличению УО и МОК на 37 и 23%, в то рремя как в I группе ОПСС снизилось только на 16%, способствуя росту УО и МОК на 30 и 11$ соответственно. В результате различия мевду показателями ЦГД на Ш, 1У и У этапах исследования исчезли. Различия изменений ОПСС в группах о разними типами АГ обмоняютоя тем, что клофелин они-жает ОПСС, вызывая преимущественно дилятацию артериол, которые при 1Б поражаются в большей степени, чем при ССАГ.

Результаты проведенных исследований иозволяют утверадать, что применение клофелина в анестезиологическом пособии обеспечивает надежное НВТ, в 80% олучаев способствующее благоприятной для стареющего организма адаптации сердечно-сосудистой систе...^ к операционному стрессу. В 20% случаев преимущественно у больных со ССАГ, для обеспечения положительных сдвигов гемодинамики во время анестезии, било необходимо применение дропервдола в дозе 1,25 - 5 мг. Следует отметить, что погенциярующий эфе] ^кт

клофелина значительно повышает чувствительность организма к барбитуратам, большим и малым транквилизаторам, НА, что диктует необходимость их осторожного применения, и в дозах, не превышающих вышеуказанные.

При ЭКГ исследовании не выявлено отрицательного влияния анестезии на нормальную ЭКГ, ЭКГ у больных с атршз-веягрякуляр-ной блокадой I степени (6 пациентов), мерцательной аритмией (4 больных), блокадами ножек пучка Гиса (15 больных). У двух из шеоти пациентов о исходной экстраоиотоливй (5-7 в I минуту), пооле интубации трахеи отмечено ее учащение до 9-12 в I мин., что потребовало введения 2,5 мг дроперидола, еще у одной больной зкстрасиотолия стала чаще на фоне урежения ритма оердца на этапе холециогэкгомии (ваготоняя), что потребовало введения 0,4 мг метавдна. В! 2 случаях отмечены короткие эпизоды экотра-оиоголии у больных о отсутствием нарушений ритма перед операцией, но о наличием их в анамнезе. У 8 больных с исходным ЧСС 6472 в мин. во второй половине операции отмечена брадикардия -55-60 уд. в мин., что в 4 случаях потребовало коррекции метаци-ном 0,3 - 0,5 мг, в других - в течение 10-15 мин. пульс учао-тилоя до 66-70 ударов в мин. без медикаментозного вмешательства. У всех 8 больных в анамнезе отмечена оклошьоть к брадикардии, подтвержденная электрокардиографически.

У 40% исследуемых перед операцией на ЭКГ выявлены нарушения процесоов реполяризации миокарда. У 50% этих пациентов во время анеотезии отмечены положительные изменения ЭКГ в виде увеличения зубца Т или трансформации отрицательного в положительный, уменьшена или исчезновение депреосий сегмента БТ, что может быть объяснено уменьшением постнатрузки на миокард, обуо-

ловленной онижанием ОПСС и уыенышнием потребности миокарда в киолороде воледотвие этого.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что"адренергичеокая"инестезия не оказывает отрицательного влияния на ЭКГ, надежно защищает сердце от операционного отресоа. Склонность к брадикардии перед операцией не являетоя противопоказанием к проведению анестезии, но требует применения более высоких доз метацина /0,01-0,015 мг/н;7.

Во время анестезии не выявлено виражешшх колебаний содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах, что свидетельствует об адекватности анеотезии операционной травме, отоутотвии задержки натрия в организме, описанной при длительном применении клофелияа. Отсутствие достоверных колебаний показателей КОС и глюкозы крови на этапах исследования, также является подтверждением адекватности анестезии операционному отрессу, а увеличение в крови pÛ2 с 80,5±0,25 до 92,2±1,6 мм рт.ст. свидетельствует о проведении ИВЛ в режиме умеренной гипервенгиляции.

Исследование экскреции КА о мочой выявило незначительную исходную активацию медиаторного звена симпато-адреналовой системы (САС), проявившуюся увеличением выделения норадреналина на 60% по сравнению о нормой, что коррелирует о исходным уровнем ИН при МАРС. Во время операции отмечена умеренная активация САС в виде увеличения экокреции дофамин' и норадреналина на 46-49$, адреналина - на 77% от исходных значений. По данным разных авторов (Б.А. Кузнецова, М.В. Затевахина, 1984, и др.), при анестезии адекватной операционной травме, допустимо повышение уровня экскреции КА в 4 раза по сравнению о исходным уровнем.

При этом отмечено преобладание процеосов метаболизма КА над OHHTfcjQM, что проявилось увеличением содержания ванцлилч-.лндаль-

ной кислота на 140% от исходного и ростом корффициэнта ВМК/(А + НА)с Э4,7±2,4 до 56,0*7,8 (р<0,05)._ В первые 3 часа после операции экокреция КА их предиеотвенников и метаболитов возвратилась к походному уровню, за исключением адреналина я ВМК, экскреция которых была на 160% и 64% выше исходных, при этом синтез КА соответствовал распаду. В период о 1500 до 2300 отмечено уменьшение экскреции норадреналияа на 57% от исходного (что овя-зано с длительностью действия клофелина) и возвращение адреналина к исходному уровню.

Исследования, проведенные этой же лабораторией (Т.Д. Большакова, 1973) показали, что при НЛА в раннем послеоперационном периоде вследствие ослабления альфа-адреноблокирующего дейотвия . дроперидола, развиваются адренергические реакции в виде озноба, мышечной дрожи, акроц;ышза, повышения АД и тахикардии. При этом уровень экокреции норадреналина превышал норму в 5 раз. Отсутствие выраженной активации САС во время "адренергической" анестезии , быстрое возвращение ее активнооти к исходному уровню вследствие дейотвия клофелина, олумт профилактикой адренерги-чеоких реакций, нежелательных для стареющего организма.

ЭЗГ исследование не выявило глубокого торможения биоэлектрической активности коры головного мозга, не подтвердило значительную потенциирующую активность клофелина четкой динамикой ЭЭГ на введение минимальных доз фентанила и дроперидола.

Ровное течение раннего посленаркознэго и послеоперационного периодов соответствовало дооперационному уровню значений КОС, газов и калия в крови.

Следует отметить, что при разработке и изучении метода анестезии, основанного на применении клофелина, не выявлено серьезных осложнений. Гипотензия, обусловленная гиповолемией, легко

коррегировалооь увеличением окоросги ин{)узионной терапии, бради-кардия воледствие значительного угнете^я тонуса симпатического звена ВНС - введением холинсблокирующих оредств. Гипотензия, развивающаяся в олучав передозировки клофелина, устраняется введением периферических симпатомиметиков.

В раннем пооленаркозном периоде отмечены оледующие осложнения: тошнота у 15 больных (10%), рвота у 10 пациентов (6,7% оперированных).

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют, что клофелин обладает выраженной анальгетической и по-тенциирующей активностью , обеспечивая значительное уменьшение дез применяемого фентанила, предотвращая развитие наркотичеокой депрессии дыхания, угнетение кашлевого рефлекса и гиподинамии в.раннем пооленаркозном периоде. Наличие у гаофелина значительного вегетостабилизирующего эффекта, связанного с центральным торможением симпатической активнооти, обеспечивает отабильное течение анестезии и посленаркозного периода баз признаков активации САС в вида гипердинамической реакции кровообращения, мышечной дрожи, метаболического ацидоза. Отсутствие значительного торможения биоэлектрической активнооти ЦНС способствует максимальному сохранению механизмов адаптации и саморегуляции организма, быстрому восстановлению дооперационного уровня нейропоихического статуса после окончания операции.

ВЫВОДЫ .

I. В эксперименте на крысах в тесте отдергивания хвоста клофелин в дозе в 4 раза меньше анальгетической значительно по-тенциирует анальгетичеокий эффект фентанила в дозах в 10-20 раз меньк^ анальгетичеоких , обеопечивая оверхсуммврный эффек ком-

Санации препаратов.

2. Применение в анестезиологическом пособии клофелина в дозе 2-3 мкг/кг обеопечивает адекватность'"анестезии операционной травме при операциях на органах брюшной полооти у больных пожилого

и старческого возраста о артериальной гипертензией по результатам комплексного исследования гемодинамики, математического анализа ритма сердца, функции почек, основных показателей гшео-стаза, системы гормонально-гуморального регулирования.

3. Клофелин в дозе 2-3 мкг/кг обеспечивает у данной категории больных нейро-вегетатяьное торможение, адекватное операционному стрессу, что у 80$ бальных сопровождается благоприятными изменениями гемодинамики в виде увеличения УО сердца на 34$ и снижения ОПСС на 24$ от исходных. В 20$ случаев преимущественно у больных оо склеротической систолической артериальной гипертензией для получения указанных, результатов необходимо применение 1,25-5 мг дроперидола.

4. Применение клофелина (2-3 мкг/кг) в анестезиологическом пособии у больных старших возрастных групп значительно потенци-ярует действие других средств анестезии, позволяя ггрименять барбитураты в дозе 2-3 мг/кг, фзнтанил в дозе 1,5 - 2,1 мкг/кг, что в 2-4 раза меньше чем при НЛА.

5. Применение клофелина (2-3 мкг/кг), позволяющее использовать барбитураты, наркотические анальгетики и нейролептики в минимальных дозах, обеспечивает быстрое восстановление сознания, кашлевого рефлекоа, достаточной физической активнооти при эффективной анальгезии в течение 2,5-4 часов и отсутствии наркотической депрессчи дыхания в раннем посленэркозном периоде, что позволяет считать анестезию методом выбора у больных пожилого

и старческого возраста о артериальной гипертензией, ИБС , ожире-

нием и бронхоопастическим синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЖНДАЦ!Ш '

1. Надежное ШТ в о время "адренергическсй" анестезии и в раннем послеоперационном периоде, не угнетающее механизмов адаптации и саморегуляции позволяет рекомендовать метод для больных старших возрастных групп со сниженными функциональными резервами организма.

2. Отсутствие глубокого торможения биоэлектрической активности ЦНС, обусловливающее быстрое восстановление доходного ней-ропояхического статуса после операции, применение минимальных доз наркотических анальгетиков, не вызывающих депрессии дыхания и угнетения кашлевого рефле. :а в раннем послеоперационном периоде, благоприятное влияние на сердечяо-оосудиотую систему и функцию почек позволяют рекомендовать применение метода "адренерги-ческой" анестезии у больных с артериальной гипертеязией, ИБС, ожирением.

3. У больных со оклеротической оистоличеокой артериальной гапертензией для обеопечения оптимальных для отареющего организма параметров центральной гемодинамики показано дополнение ней-ро-вегетативного торможения дроперидолом в дозе 1,25-5 мг за время анестезии.

4. В целях профилактики развития гипотонии и брадикардии не рекомендуется превышение разовой дозы клофелина 3 мкг/кг, суммарной - 0,3 мг, показана тщательная оценка и коррекция ги-поволемии в предоперационном периоде.

5. Исходная брадикардия не является противопоказанием к применению предлагаемого метода анестезии, но требует применения более высоких, по сравнению о традиционными, доз мегацина С,ОН-

0,012 мг/кг, и при необходимости, повторно во время анеотезии -0,0035-0,005 мг/кг.

6. Относительным противопоказанием к применению данного метода анестезий можно считать наличие выраженной брадикардии на фоне устойчивой и клофелину высокой артериальной гипертенвии.

СПИСОК ОиУБЛИКОВАЕШХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДЖСЕРТАЦИИ

1. Применение клофелина при анестезиологическом обеспечении операций на органах брюшной полости у больных пожилого и отар-чеокого возраста. - Тез. докл. 1У Всесоюз. съезда анестезиологов и реаниматологов. Одесса, 1989. Соавторы - Тюков B.JI., Не-хотина И.В.

2. Общая анестезия с использованием клофелина при оперативных вмешательствах.на желчных путях. MPS. Разд. 1У, 1990. й 4, публ. 1053, деп. НПО "Союзмединформ". 1989. Соавг. - Тюков В.Л., Аляутдин Р.Н.

3. Применение енаприлина и клофелина в качестве компонентов анестезиологического поообия в акушерстве. - МРй, 1990. Разд. X, J» 2, публ. 283. Соавт. - Тюков В.Л., Еайдамакина Л.Г., Аляутдин Р.Н.

4. Клофелин как компонент анестезии при операциях у больных пожилого и старческого возраста. - Анест. и реаниматолог., 1991, № 4. Соавт. - Долина O.A., Тюков В.Л., Большакова Т.Д., Аляутдин Р.Н.

• 5. Анестезия и реанимация в специализированных разделах хирургии. Отчет (заключительный) о научно-исследовательской работе кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова, м:, 1991. Раздел 1.6. J« гос.per. 01.86.0047439.