Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация кетаминового наркоза у детей

* ** с

ДОинисгерслип здравоохранения и медицинской \ промышленности Российской Федерации САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

УДК 617-085. 5 031. 81: 615. 212. 7:547. 57-05:12 БЕРЛИНСКИЙ Вадим Викторович

г/

ОПТИМИЗАЦИЯ КЕТАМИНОВОШ НАРКОЗА У ДЕТЕЙ

14,00.37 - анесгезиолошя и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаннматолопш Саратовского государи единого медицинского университета.

I! а у ч в и и руководитель: доктор медицинских наук профессор Г.Г.Жданов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.Ф.Острейков. доктор медицинских наук профессор А.Т.Староверов,

Ведущая организация - Российский Государственный медицинский университет, г.Москва

заседании специализированного Ученого совета Д.084.37.02 при Саратовском медицинском университете (Б.Казачья, 112). '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского университета.

Защита состоится

Автореферат разослан <-

!99б г.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета доктор медицинских наук профессор Ю. А. НЕКЛЮДОВ

Актуальность исследования. В настоящее время ведущее место в детской хирургической практике среди методов общего обезболивания занимает кетаминовая анестезия. Популярность кетамина обусловлена быстрой индукцией в наркоз при внутримышечном и внутривенном введении, относительной кратковременностью действия, отсутствием гинодинамических эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы н т.д. Но в настоящее время известны и отрицательные стороны кетамшшвого наркоза: центральный симиатомиметнческий эффект кетамина, приводящий к гиперкатехоламинемин и клинически проявляющийся гипергемо-динамическими и психотическими нарушениями. Кетамин, депст-вуяна клеточные мембраны, вызывает разрыхление связей матрицы липидов и приводит к дезорганизации двойного липидного слоя биологических мембран (Ра1пШап,1977), усиливает процессы свободно-радикального нерекисного окисления липидов (СР ПОЛ), обладая прооксидантными свойствами (Р.Р.Фархутди-нов, 1989). На фоне реализации стресс реакции в ответ на хирургическую агрессию, сопровождающуюся выбросом в кровь большого количества катехоламинов (Г.Л.Рябов, 1979 и др.) и активацией НОЛ (Ю.П.Малышев и соавт.,1993,1994) это может привести к неблагоприятным последствиям, т.к. именно продукты ПОЛ в настоящее время признаются самым мощным фактором, повреждающим биологические мембраны (В.Ю. Куликов и соавт., 1980).

На данный момент существует множество комбинаций кетамина с препаратами, сглаживающими отдельные его нежелательные эффекты. Но на наш взгляд до сих пор не предложено комбинации кетамина с препаратами, снижающими его симиатомиметнческий и прооксидантный эффекты одновременно. Для достижения этой цели должно быть перспективно использовать сочетание кетамина с клофелином, обладающим центральным гипотензивным и общим антигииоксическим эффектами, а также выраженным седативным действием.

До настоящего времени в доступной нам литературе мы не встретили публикаций, прямо подтверждающих антиоксидантный эффект клофелина. В связи с этим становится понятным наш интерес к разработке дополнительных критериев оценки общего

обезболивания с использованием показателей метаболизма липидов плазмы крови и мембран эритроцитов в детской хирургии. Также на настоящий момент остается недостаточно ясным вопрос о проведении ангиоксидалтной защиты в условиях общего обезболивания у детей. Все выше изложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель « задачи «следования. Целыо настоящей работы явилась разработка безопасной и эффективной методики кета мин-клофелиновой анестезии у детей и изучение влияния фармакологических препаратов различных групп на симпатомнмслический п прооксидантный эффекты кетамина.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Установить наиболее информативные биохимические критерии, свидетельствующие о степени активации СР ПОЛ при общей анестезии у детей.

2. Изучить влияние наиболее часто применяемых в педиатрической анестезиологии препаратов (фторотан, кетамин) на процессы ПОЛ и активность антиокислительной защиты.

3. Изучить состояние перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты у детей, оперированных иод общим обезболиванием с использованием метода клофелин-кетаминовой анестезии.

4. Разработка оптимальных дозировок клофелкна и кегамина для проведения внутримышечного и внутривенного наркоза у деч ей, оперированных под клофелин-кетаминовой анестезией.

5. Изучить влияние клофелпна на процессы ПОЛ и антиоксидантной защиты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В итоге проведенных исследований показана зависимость степени активации перекисного окисления липидов от используемого метода общего обезболивания у детей. Впервые прямо подтверждено наличие у препарата обладающего центральным гипотензивным эффектом клофелина антиоксидантного действия.

Доказана возможность активного влияния клофелпна на уровень СР ПОЛ и центральное симпатомиметическое действие кетамина.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Доказана возможность и эффективность использования в качестве компонента

при кетаминовой анестезии клофелина в целях коррекции СР ПО/1 и предупреждения гипердинамических эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Разработана методика кетамин-клофелиновоп общей анестезии у детей посредством включения клофелина в премедпкацшо при непродолжительных оперативных вмешательствах и с последующим внутривенным введением клофелина в течение анестезии при продолжительных операциях.

Применение предложенной методики для общего обезболивания у детей позволило снизить расход кетампна при внутримышечном введении препарата для проведения обезболивания и увеличить время от момента окончания операции до начала использования анальгетических препаратов.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на:

1. Заседании Саратовского областного общества анестезиологов и реаниматологов, 1995 г.

2. Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов в г.Нижнем Новгороде, 1995 г.

3. Европейском конгрессе анестезиологов в г.Вене, 1995 г.

4. 9-м конгрессе анестезиологов стран АБЕАЫ в Сингапуре, 1995г.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику отделения анестезиологии и реаниматологии клиники детской хирургии Клинической больницы N 3 Саратовского государственного медицинского университета, отделения анестезиологии и реаниматологии Саратовской областной детской клинической больницы и отделения анестезиологии и реаниматологии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии.

По теме диссертации оформлены 2 рационализаторских предложения: N 2111 «Способ общего обезболивания у детей» от 24.04.95 г., N 2110 «Способ премедикацни у детей» от 24.04.95 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, оформлено 2 рацпредложения, подана к печати 1 работа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, содержащей методы исследований, общую характеристику обследованных больных и методику

кетамин-клофелиновой анестезии; трех глав собственных исследований с обсуждением результатов работы; выводов, практических рекомендаций; библиографического списка используемой ли тературы. Последний включает 260 источников, из которых 179 отечественных и 81 иностранный. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Для решения по ставленных задач было обследовано 120 больных в возрасте от 5 месяцев до 14 лет, находившихся на лечении в детской хирургической клинике, с различными заболеваниями. Из них мальчиков было 73 (60,83%), девочек 47 (39,17%).

В зависимости от вида обезболивания пациенты были разделены на 5 групп (таблица 1):

1. Больные оперированы под фторотаново-кислородным наркозом: Премедикация промедол и атропин в возрастной дозировке за 20-30 мин до оперативного вмешательства внутримышечно - 20 чел (16,67%);

2. Больные оперированные под кетаминовым наркозом. Премедикация такая же, как в 1-й группе;

3. Больные оперированы под кетамин-клофелиновым наркозом. Премедикация дополнительно включала клофелин в дозе 1,5 мкг/ кг внутримышечно за 20-30 мин до оперативного вмешательства;

! Распределение больных по группа1> | от вида общего обезболивания [ в Таблица 1 5ави1симости 1 ■

Вид общего|обезболивания 1 \ Количестве 1 бо. 1ЬНЫ|Х

абс.

. * 1 1 1.Фторотаново-кислородныи наркоз 2.Кетаминовый наркоз 3.Кетамин-клофелиновый наркоз 4.Кетамйновфй наркоз с элементами нейролепт-аналы?езии. 5.Кетаминовый наркоз с введением|антиоксиданта унитийла | 20 30 30 25 15 16. |б7 25 ! 25 | 20. рЗ 12. к

В 4 Е 0 120 |юо%|

4. Больные опернрованы под кегаминовым наркозом с элементами нейролептанальгезии. Дополнительно в нремедикацшо включался нейролептик дроиерндол из расчета 0,07-0,1 мг/кг внутримышечно, также за 20-30 мин до операции;

5. Больные оперированы под кетаминовым наркозом с введением в течение анестезии антиоксиданга - уннтнола. Премедшсация сходна с 1-й г руппой. Унитиол вводился однократно в дозе 5 мг/ кг внутривенно после наступления хирургической стадии обезболивания.

По количеству и возрастному составу пациентов, нозологическим единицам, продолжительности наркоза обследованные группы больных, оперированных под различными видами общего обезболивания являются сходными, что позволяет провести между ними сравнительный анализ. Средняя продолжительность операции во всех группах составила 60 ±20 мин.

При разработке методики кегамин-клофелиновой общей анестезин у детей мы исходили из следующих принципов современной анестезиологии - многокомпонентного обезболивания с использованием медикаментозных средств различных механизмов действия на основе потенциирования и предупреждения развития нежелательных эффектов при использовании в качестве основного анестетика кетамина.

Для оценки эффективности этого метода обезболивания и сравнения динамики исследуемых показателей, изучали его в сравнении с кетаминовой анестезией, кетаминовой анестезией с элементами нейролептанальгезии и кетаминовой анестезии с введением анти-оксиданта унитиола.

Методики проведения кетаминовой анестезии и кетаминовой анестезии с элементами нейролептанальгезии были стандартными и описаны ранее (В.А.Мнхельсон и соавт.,1987).

Методика проведения кетамин-клофелиновой общей анестезии.

В иремедикацию пациенты этой группы получали новый синтетический анальгетик центрального действия просидол 1% раствор из расчета 0,1 мг/кг и атропин в возрастной дозировке внутримышечно, а также препарат, обладающий центральным гипотензивным эффектом клофелин (клонидин) из рассчета 1;5

мкг/кг внутримышечно за 30 мин до оперативного вмешательства.

Кетамин вводился внутримышечно (в дозе 6-8 мг/кг) или внутривенно (в дозе 2-3 мг/кг) в зависимости от вида и продолжительности оперативного вмешательства. При необходимости продолжения анестезии кетамин вводился дополнительно внутримышечно (3-4 мг/кг) или внутривенно (1-0,25 мг/кг), а при продолжительности оперативного вмешательства более 45 мин клофелин вводился внутривенно в дозировке 1 мкг/кг.

Методика общего обезболивания с использованием кетамина и препарата обладающего антиоксидантной активностью унитола.

Премедикация у больных этой группы включала введение М-холинолитшса атропина сульфата 0,1% раствор из расчета 0,1 мг/ кг и наркотического анальгетика промедола 1% раствора из расчета 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин до начала оперативного вмешательства.

Кетамин вводился внутримышечно (в дозе 8-10 мг/кг) или внутривенно (в дозе 2-3 мг/кг) в зависимости от вида и продолжительности оперативного вмешательства. При необходимости продолжения анестезии кетамин вводился дополнительно внутримышечно (3-4 мг/кг) или внутривенно (1-0,25 мг/кг).

Унитиол вводился в дозе 5 мг/кг внутривенно после наступления хирургической стадии обезболивания однократно.

Во всех вышеперечисленных группах больным, которым проводились обширные оперативные вмешательства, требующие эндот-• рахеального наркоза, интубацию трахеи проводили на фоне миоре-лаксации листеноном в дозе. 1,5-2,0 мг/кг, а для миоплегии во время операции использовали недеполяризующнй мнорелаксант средней продолжительности действия панкуроний в дозировках 0,02-0,08 мг/кг. Для достижения адекватной анальгезии вводился фентанил в дозе 0,002 мг/кг, а больным 3-й группы - фентаннл в дозе 0,001 мг/кг и клофелин в дозе 1 мкг/кг внутривенно через 45 мин от начала операции. ИВЛ проводилась наркозными аппаратами фирмы «Drager - SIJLA 808» в режиме умеренной гипервентиляции в соотношении кислород-воздух 1:1.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика'течения общей анестезии прослеживалась с помощью традиционных объективных и инструментальных методов исследования (производили измерение артериального давления непрямым методом но Короткому, определение частоты сердечных сокращении проводилось пальпаторно, оценивали окраску и влажность кожных покровов и слизистых). Оценивали изменение сознания больных под влиянием средств используемых для преме-дикации и общей анестезии (бодрствование, дремота, ступороз-ное, сон), определяли визуально величину зрачков, наличие или отсутствие болевых реакций и психотических нарушений на момент доставки в операционную после премедикации, в течении анестезии и постнаркозном периоде.

Также, помимо обязательных общепринятых в клинике лабораторных исследований трехкратно оценивали состояние активности CP ПОЛ и антиоксндантной защиты при различных видах общего обезболивания до начала анестезии на фоне премедикации; в операционной после окончания анестезии и через 24 часа после окончания анестезии.

Состояние CP ПОЛ и антиоксндантной защиты оценивали с помощью следующих биохимических методов:

1. Активность основного антиокислительного фермента суперок-снддисмугазы (СОД) определялась по методу Nikishirni et al., (1972); Fried (1975).

2. Уровень витамина Е в плазме определялся по методу Duggan D.E. (1959).

3. Каталазу плазмы крови определяли по методу Conen 1., Dem-bill D., Narkes L. (1970).

4. Перекисная резистентность эритроцитов (ПРЭ) оценивалась по методу А.А.Покровского и А.А.Абрарова (1964).

5. Определение диеновых конъюгат (ДК), являющихся промежуточными продуктами CP ПОЛ, проводили но методу

B.Б.Гаврилова и М.И.Мишкорудной (1983).

6. Определение малонового диальдегида (МДА) по методу

C.Н.Суплатова и Э.И.Барковой (1986).

Статистические расчеты проведены с использованием оригинальных программ на IBM PC/' AT 386.

Таблица 7

Динамика показателей свободно-радикальных процессов II антнокпелнтелыкш зашиты у различных групп Сольных (М+пО

ПОКАЗА- ЭТАПЫ ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ ДОСТО-

ТЕЛИ иссл. 1 2 3 4 5 ВЕРНОСТЬ

СОД (А) 1 417.45+28,66 449,61+14,00 447,61 + 18,61 441,97 + 15,21 421.39-*-25,11

ед.акт./ 2 470,00+26,70 520,96+13,66 451,28+20,80 493,68+28.52 453,02+16.62 а"* Ь*

мл.лл 3 395,92+42,00 468,35+17,70 413,29+23,50 446,32+29,71 452,56+26,06 Ь""

СОД (Б) 1 232,31+24,40 286,11 + 16,64 269,99+20,20 288.95+25,50

ел.акт./ 2 319,93+52,82 418,45+28,41 294,58 + 15.82 373,43+27,10 а"*Ь»с"

мл ПЛ 3 378,47+46,60 310,94+29,71 259,05+21,09 302,10+29,72

КАТАЛАЗА (А) 1 0,186+0,022 0,207+0,013 0,196+0,024 0,194+0,024 0,195+0,015

МхИл 2 0,168+0,023 0,123+0,014 0,175+0,015 0,171+0,021 0,177+0,010 а*** Ь*«

3 0,243+0,014 0,155+0,012 0,185+0,018 0,175+0,020 0,185+0,007

КАТАЛАЗА (Б) 1 0,083+0,037 0,161+0,014 0,141+0,020 0,160+0,011

МкЕ/л 2 0,077+0,030 0,121+0,020 0,136+0,024 0,138+0,021

3 0,095+0,020 0,172+0,021 0,142+0,023 0,186+0,024 а*

Вит. В 1 8,31+0,70 8,30+0,85 10,74+0,58 11,17+1,18 10,36+1,49

ед. (А) 2 10,74+1,01 10,56+1,03 9,52+0,75 8,96+0,81 10,27+1,67

3 8,62+1,19 8,87+0,88 9,73+0,51 9,87+0,91 8,18+0,99

Вит. Е 1 7,48+0,86 6,41+0,68 7,84+0,92

ед. (Б) 2 9,55+1,01 8,70+0,71 7,92+0,84

3 8,37+1,06 8,13+0,72 6,68+0,72

ДК (А) 1 1,67+0,31 1,54+0,18 1,67+0,12 1,65+0,39 1,72+0,20

ед опт/ 2 2,33+0,59 3,54+0,23 2,07+0,16 1,89+0,21 2,16+0,18 а**" Ъ*

мг лип. 3 1,50+0,33 2,18+0,21 1,69+0,14 2,10+0,37 1,79+0,28 а»«* Ь*»*

ДК (Б) [ 3,67+0,35

ед опт/ 2 4,58+0,44

мг лип. 3 2,65+0,41

МДА(А) 1 6,20+0,49 6,36+0,31 6,05+0,31 6,80+0,42 6,58+0,45

мкмоль/ 2 8,70+0,62 8,73+0,52 7,20+0,37 8,26+0,53 7,01+0,39 Ь*

мг 3 8,50+0,41 8,69+0,49 6,13(0.31 7,25+0,49 6,95+0,37 Ь*с'**

МДА (Е) 1 8,60+0,32 7,84+0,34 7,29+0,79

мкмоль/ *> 10,02+0,33 8,91+0,18 9,50+0,53 Ь«

МГ 3 10,55+0,35 7,27+0,33 9,59+0,52 Ь» с»

ПРЭ,% 1 2,20+0,39 2.52+0,32 2,29+0,27 2.37+0,52 2,47+0.42

2 3,90+0,58 3,99+0,38 3,05+0,33 3.58+0,51 2,95+0,48 Ь"' с*»*

3 3,10+0,63 3,03+0,29 2,59+0,25 3,56+0,47 3,04+0,44

,где: а - достоверное различие между I и 2 группами- * - р < 0.001

b - - 2 и 3 **-р<0.01

с- . Зи* ***-р>0.05 для я, b.c.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существует точка зрения, что общая анестезия и ее компоненты могут оказывать непосредственное влияние на свободно радикальные процессы, изменяя физико-химические свойства биологических мембран, или воздействовать на ПОЛ опосредованно, влияя на кровообращение, обмен веществ и гормональный фон (О.А.Долина и соавт.,1987; ГаппИап М.М.,1977 и др.).

Степень резистентности организма к воздействию факторов агрессии, имеющих место при оперативном вмешательстве и наркозе, определяется скоростью н полнотой реализации многостадийного механизма стресс лимитирующих систем, запускающим фактором в котором служит активация свободно радикальных процессов (Ф.З.Меерсон, 1981; Г.Г.Жданов, 1990; Б.А.Бара-бой,1991). Также известно, что чем выше энергетическое ц функциональное напряжение организма, тем больше вероятность активации СР ПОЛ и менее устойчива ферментативная н неферментативная активность окисления, что характерно для детского возраста (Е.Б.Спектор с соавт.,1981; ВаЫог е! а1.,1973). Это связано с недостаточно развитой системой антирадикальной защиты, более низким, чем у взрослых, содержанием витамина Е и высоким уровнем метаболизма, что согласуется с нашими собственными наблюдениями. В то же время у детей выявлена повышенная чувствительность недостаточно дифференцированных клеточных мембран к воздействию свободных радикалов (Ю.Е.Вельтшцев,1982; В.А.Михельсон и соавт.,1988).

При исследовании показателей, отражающих уровень свободно-радикальных процессов, во всех группах пациентов нами установлено, что их изменения имеют однонаправленный характер. Поэтому мы посчитали возможным провести исследования динамики этих показателей у пациентов разных групп, разделив их но возрасту до 3 лет и от 3 до 14 лет.

Проведенные исследования показали, что у детей до 3 лет устойчивость клеточных мембран к воздействию перекиси несколько ниже, чем у детей более старшего возраста, что проявляется в снижении уровня ПРЭ. Наряду с этим у детей доЗ лет выявлены

высокий уровень СР ПОЛ по динамике накопления ДК и МДЛ, низкий антиокпслшельный статус, проявляющийся исходно сниженной активностью СОД, каталазы и витамина Е. Данная тенденция отмечена на всех этапах обследования.

Также, в обследованных группах нами выявлены дети с. исходно сниженным антиоксидантным фоном, в связи с чем в 14 группах • нами выделены подгруппы А (дети с исходно нормальным или незначительно повышенным антиоксидантным фоном) и подгруппы В (дети с исходно низким антиоксидантным фоном СОД<ЭОО ед акт/мл пл). Дальнейшее исследование проводилось с учетом этих подгрупп.

Полученные нами в ходе работы данные свидетельствуют о тесной связи используемого метода обезболивания с состоянием процессов ПОЛ и состоянием антиокислительной защиты.

Так, в течение общего обезболивания у детей 1Аи 2А подгрупп, где использовались различные анестетики (фторотан и кетамин) отмечены однонаправленные, но различной интенсивности изменения биохимических показателей, характеризующих СР ПОЛ. При исследовании состояния антиоксидантной системы выявлено, что после окончания операции активность СОД была на 10,84%, а через 24 ч на 18,29% выше во 2А подгруппе. Расход каталазы также был более выражен у больных, оперированных под кетаминовым наркозом и её активность была снижена на 36,58% и 56,77% соответственно (табл.2).

Процессы перекисного окисления липидов в этих подгруппах протекали достаточно интенсивно, что подтверждается высокой концентрацией продуктов ПОЛ ДК и МДА на 2-м и 3-м этапах проводимого исследования. Резистентность клеточных мембран на этих же этапах была значительно снижена, что видно из представленых в таблице 2 данных. Как видно из полученных данных, наиболее выраженный характер изменений в антиокислительном статусе и активности процессов ПОЛ были обнаружены у пациентов 2А подгруппы, что скорее всего, на наш взгляд, связано с влиянием кетамина на структуру клеточных мембран и прооксидантные факторы (гормональный фон, кровообращение, потреб-ление организмом кислорода).

■■■ Как указано—выше,—пацичпты были разделены гнтислидиий

Как указано выше, пациенты были разделены по исходно]! активности СОД, поэтому дальнейшее исследование параметров ПОЛ и системы антиокисления в группах, где основным анестетиком был кетамин, проводилось с учетом выделенных подгрупп.

Исходно состояние активности СОД у больных А подгрупп практически не отличалось (табл. 2). На фоне оперативного вмешательства и наркоза в подгруппах произошла различная активация фермента на этапах обследования. На 2-м этапе различие составило 13,38% между 2А и ЗА подгруппами, 9,39% между ЗА и 4А подгруппами, ЗА и 5 подгрупп 0,38%, на 3 этапе 11,76% между 2А и ЗА, 7,9% между ЗА и 4А и 9,50% между ЗА и 5 подгруппами. Незначительный сдвиг динамики СОД при использовании клофелина и антиоксиданта унитиола можно связать с их ингибирующим влиянием на прооксидантные факторы и с инги-бированием последним определенной части свободно радикальных реакций.

Эти данные согласуются с динамикой изменения показателей активности каталазы. Её изучение в течение наркоза и послеоперационном периоде у детей этих групп показало, что минимальный расход фермента происходит при использовании в качестве компонента анестезии при кетаминовом наркозе клофелина и введении искусственного антиоксиданта унитиола.

При сравнении показателей, характеризующих активность ПОЛ, концентрация ДК и МДА была во всех случаях выше во 2А подгруппе. Минимальные изменения в динамике этих показателей в отношении к исходным цифрам нами зафиксированы у больных, оперированных под кетамин-клофелиновой анестезией. Это также подтверждает активирующие влияние кетамина на состояние процессов СР ПОЛ у детей и ингибирующие влияние на них клофелина.

Наибольшие изменения в состоянии антиокислительного статуса отмечены у пациентов со сниженным на день операции антиокси-дантным фоном (активность СОД<300 ед.акт./мл пл.). Так, к концу операции отличие между 2Б и ЗБ подгруппами составило 42,04%, 2Б и4Б-12,05%, а через 24 часа 20,03% между 2Б и ЗБ и 2,9% между 2Б и 4Б подгруппами соответственно (табл.2).

Наряду с суиероксиддисмутазой и каталазой значительная роль

в осуществлении контролируемости свободно радикальных про цессов и неферментативной антиоксидантной защиты в организме принадлежит витамину Е. Механизм антиоксидантного действия витамина Е обусловлен его высокими донорскими свойствами и способностью восстанавливатьлипидные радикалы (А.Н.Ернн и соавт.,1983; Г.Г.Жданов, М.Л.Модель, 1995; T.L.Dorraandy,1978). Динамика его содержания в плазме у пациентов А подгрупп при кетаминовой анестезии в течение операции и послеоперационном периоде была различной. Так, у пациентов2А подгруппы отмечено увеличение концентрации витамина Е в плазме после окончания операции с последующим снижением через 24 часа. У пациентов ЗА, 4А и 5 подгрупп, которым вводились препараты, обладащие ан-тиоксидантной активностью, зарегистрирована одинаковая динамика изменения концентрации витамина Е в плазме, которая характеризовалась незначительным снижением его уровня на этапах исследования (табл.2).

• У пациентов всех Б подгрупп при проведении исследования в раннем послеоперационном периоде зафиксировано увеличение содержания витамина Е в плазме, самые высокие показатели во 2Б подгруппе пациентов, оперированных под кетаминовым наркозом, в остальных Б подгруппах изменения его концентрации были менее выраженными.

Полученные результаты можно объяснить различной степенью активации стресс-реализующих систем в ответ на операционную травму и наркоз, а также полученной динамикой накопления продуктов ПОЛ и состоянием клеточных мембран у пациентов оперированных иод различными видами анестезин. Эти данные согласуются сданными A.B. Панова и соавт. (1988) полученными в эксперименте на животных, которые отмечали увеличение концентрации эндогенного витамина Е в плазме при экспериментальном стрессе параллельно с увеличением концентрации катехоламинов в плазме крови и увеличением накопления продуктов ПОЛ.

Также, об интенсивности течения процессов СР ПОЛ и влиянии анестетиков на клеточные мембраны можно было судить но их устойчивости к окислительному стрессу, которую оценивали по уровню Г1РЭ. В ходе исследования нами отмечен низкий уровень

резистентности мем&рзн к перахисному стрессу у пациентов 1-й 2-й групп оперированных под фторотан-кислсродным и кетамин;

12

Таблица 3

Изменения гемодннамических показателей при внутримышечном

введении кетамина (М+т)

ПОКАЗА- СТАДИИ ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ ДОСТО-

ТЕЛИ НАРКОЗА 2 3 4 5 ВЕРНОСТЬ

ЧСС 1 110,11+13,23 100,09+8,17 103,47+7,44 109,23+11,09

уд/мнн 11 136,12+19,12 II 1,64+10,07 122,32+9,43 134,56+8,90 Ь"

(II 150,29+11,25 121,20+9,36 138,16+8,76 N6,78+10,67 Ь*с***

Ша . 125,25+12,38 105,34+8,77 110,56+9,78 128,66+1 1,24

IV 105,67+10,37 99,47+8,77 110,26+9,70 106,78+8,55 •

АДс I 105,67+11,34 97,25+ 9,64 101,91+7,44 104,45+10,05

мм.рт.ст. II 129,29+12.40 108,27+9,27 120,77+10,18 130,34+9,76

III 136,40+14,33 117,19+10,66 126,10+9,10 134,44+9,66 b"

Ша 115,25+12,38 105,12+9,34 109,11+10,07 113,58+8,54

IV 103,87+10,69 98,46+9,79 99,75+8,68 105,11+9,09

АДд I 73,66+9,18 69,66+9,06 70,66+6,55 72,23+8,16

мм.рт.ст. И 88,14+9,68 75,14+8,54 81,60+9,56 86,77+9,56

III 91,68+10,12 80,09+9,60 86,70+8,14 92,67+8,78

Ша 81,95+10,96 ' 73,34+8,19 75,12+9,57 80,76+9,76

IV 74,98+9,17 68,50+8,16 68,17+7,55 72,43+8,47

Ша стадия - фиксация показателей через 25 минут от начала обезболивания.

, где: b - достоверное различие между 2 и 3 группами с- - Зи 4

* - р<0,02 ** - р>0,05 -***-р>0,1 для b и с.

вым наркозом. Минимальные изменения этого показателя произошли в основной группе больных оперированных под кетампн-клофелиновой анестезией (табл.2). Данные.результаты подтверждают на наш взгляд выдвинутое ранее (И.С.Бакунц, 1986; Ваглп N О. etal., 1980) предположение о влиянии кетамнна на клеточную мембрану, которое проявляется в снижении текучести лпппдного бислоя и увеличении поверхностного натяжения, что ведет к уменьшению поверхности клетки.

Активация процессов пероксндацпи при кетаминовой анестезии на наш взгляд связана с неоднократно подтвержденным ранее (В.А.Михельсонисоавт.,1984и др) центральным влиянием этого анестетика на функциональную активность гипофизарно-надпо-чечниковой системы, приводящей к усиленному выбросу катехоламинов и глюкокортикоидов в кровяное русло. Высокое содержание эндогенных катехоламинов (особенно адреналина надпочечникового происхождения) в кровп и органах вызывает генерализованные или локальные нарушения гемодинамики в отдельных органах, которые в свою очередь ведут к активации процессов ПОЛ. Однако и сами катехоламины могут непосредственно индуцировать ПОЛ путем образования активных форм кислорода при биосинтезе адреналина.

Для проведения премедикации в 3 группе пациентов использовали новый синтетический анальгетик центрального действия просидол (0,1мг/кг) и препарат, обладающий центральным гипотензивным эффектом клофелин (1,5 мкг/кг). По сравнению с 1,2,4,5 группами эффекты премедикации (седативный и потенцинрующий) здесь были более выра-женными, это проявлялось в том, что дети поступали в операционную в состоянии поверхностного медикаментозного сна, реакция на болевые раздражители у них была снижена. Развитие хирургической стадии обезболивания при внутримышечном обезболивании достигалось введением кетамина в дозе 6-8 мг/кг, которая в среднем на 20-25% ниже расчетной дозы при таком же пути введения в группах сравнения. Ранний послеоперационный период у пациентов 3 группы также протекал более, гладко, дети не требовали дополнительного введения обезболивающих препаратов в течение

3-3,5 ч после окончания анестезин. Эти данные подтверждают опубликованные ранее сведения о седагпвном и анальгетическом действии клофелнна полученные в эксперименте и при клиническом исследовании у взрослых больных.

По современным представлениям в качестве одного из критериев адекватности обезболивания рассматривается также способность фармакологических веществ тормозить вегетативные проявления боли (сдвиги артериального давления), реализация этих механизмов через активацию клофелпиом Ы- и 1.2-адренорецеи-торов в ядрах солитарной системы центральном звене барорецеп-торного рефлекс,-! п связанное с этим уменьшение периферического тонуса вегетативной нервной системы приводят к нормализации гемодинамических показателей .при кетаминовом наркозе у детей.

При этом наблюдается также потенциирование анальгетичес-коро эффекта кетамина, что приводит к выше описанному снижению дозы анестетика. Это важно, так как снижение дозы кетамина способствует снижению количества побочных психомоторных, по данным М.С.Ветшевой (1990), и гемодинамических нежелательных эффектов, что полностью согласуется с нашими, результатами полученными у детей.

При внутримышечном и внутривенном введении . кетамина нами о тмечено различное состояние, гемодинамики на стадиях наркоза в группах, где основным анестетиком был кетамин (табл.3).

Как видно из представленных в таблице данных наиболее стабильная гемодинамика отмечена у пациентов в группе с кета-мин-клофелиновой анестезией, где изменения изучаемых показателей (ЧСС, АД с и АДд) были минимальными. У пациентов во 2-й и 5-й группах изменения этих показателей были идентичны, у них, напротив, отмечался гипердинамический тип кровообращения во время наркоза. В 4-й группе, где кетамин использовался в комбинации с дроперидолом гемодинамические изменения были менее значительны по сравнению со 2-й группой, но все же носили достаточно выраженный характер.

Изменения показателей гемодинамики при внутривенном обезболивании кетамином носили такой же характер, что и при внутримышечном введении анестетика, но были более выражены.

Использованные нами в ходе проводимого исследования комби нации кетамина, полученные в результате этого данные о состоянии гемодинамики, акивности процессов СР ПОЛ, уровне антиоксидантной защиты при различных видах наркоза у детей позволяют судить о влиянии клофелина, дроперидола иунптиола на прооксидантпый и симпатомиметический эффекты кетамина.

Исходя из полученных нами результатов и данных литературы, можно предположить, что включение клофелина в преме-дикацию (в дозе 1,5 мкг/кг) и введение его в течении анестезии (в дозе 1 мкг/кг) предупреждает развитие некоторых механизмов активации процессов ПОЛ: устраняет гиперкатехоламинемию, снижая выброс, гормонов в кровь из депо без торможения их синтеза, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, предупреждая нарушения микроциркуляции и тканевую гипоксию (Д.А.Харкевич,1981; В.А.Михайлович, Д.А.Игнатов, 1990), что подтверждается данными наших исследований СР ПОЛ, которые приведены выше.

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что к основным факторам, играющим роль в активации процессов СР ПОЛ при хирургических вмешательствах у детей можно отнести влияние операционной травмы и выбор метода общей анестезии. Применение разработанной методики кетамин-клофелиновой анестезии у детей возможно и целесообразно. Её использование позволяет достаточно надежно устранить симпатомиметическое и прооксидантное действие широко используемого в педиатрической анестезиологии препарата - кетамина и расширить показания к его использованию.

ВЫВОДЫ

1. Во время общей анестезии и операции у детей происходит увеличение активности процессов СР ПОЛ, которое сохраняется и в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Фторотан и кетамин, использующиеся цри общей анестезии у детей, оказывают различное влияние на процессы свободно-радикального перекисного окисления липидов.

3. Наиболее выраженное усиление процессов СР ПОЛ вызывает кетамин.

4. Использование кетамина в сочетании с клофелином позво-

ляет уменьшить увеличение активности процессов СР ПОЛ в течение операции, наркоза и постоперацпонном периоде, а также, устранить центральный симпатомпметический аффекткетамнна на CGC.

.5. Использование клофелина при анестезии у детей в дозе 1,5 мкг/кг обеспечивает1 необходимый анальгетический эффект и позволяет уменьшить дозу кетамнна при внутримышечном введении до 6-8 мг/'кг, т.е . на 20 - 25% по сравнению с. традиционной методикой проведения внутримышечного кетаминового наркоза.

6. Изменения уровня концентрации витамина Е в плазме отражают степень активации процессов СР ПОЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетание показателей активности ПОЛ (ДК, МДА, Ш'Э,), уровня аипюкпе-лпгельной зашиты (СОД, витамин F., каталазы) рекомендуется использовать в качестве критериев степени контролируемости свободно-радикальных реакций при общей анестезии у детей.

2. Надежное предупреждение клофелнном гинердиначнческнх реакции в uitjei на введение кетамина и создание «¡метаболического покоя» позволяет рекомендовать проведение кетамиич'ЛофелнноБого наркоза у детей.

3. Во избежании резкого снижения артериального давления на введение клофелииа у детей необходимо строго соблюдать дозу при введении препарата нз расчета 1,5 мкг/кг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кетаминклофелиновыи наркоз у детей / /Анестезиология и реаниматология.

- 1995. - N5. - С. 3S-40. (Соавтор: В.Ф.Берлннский).

2. Оптимизация кетаминовой анестезии у детей //Тез. X Всерос. пленума правления общества и федерации анестезиол. и реаннматол. (15-17 нюня /{.Новгород) - 1995. - С. 45. (Соавтор: В.Ф.Берлинский).

3. The optimisation of ketamin anesthesia in children//Der Anaesthesist. - 1995, 44, (Sup!.2). - S. 488. -Zentraleuropaeischer Anaesthesiekongress.-\Vien.-1995. ('Соавтор : Г.Г.Жданов).

4. Ketairiine anesthesia in children //9th ASEAN Congress of anacsthesiologists.

- Singapore. November. - 1995 - P. 144. (Солитеры: Г.Г.ЯСданов, С.И.Бурдлвншш).

Рационализаторские предложешгя

1. Способ премедикации у детей. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2110 от 24.04.95г., выданное Саратовским медицинским университетом (Соавтор: О.А.Огородник).

2. Способ общей анестезии у детей. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2111 от 24.04.95г., выданное Саратовским медицинским университетом (Соавтор: О.А.Огородник).

Подп. к печ. 4.04.96. Печ. л. I Тираж 100. Заказ 812.

МИ "Энгедьсская городская типография", г. Янгельг, ул. Революционная, С.