Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение измельченной мышечной ткани при повреждениях мышц конечностей у детей

р l' h и

ü ; .■' ^ Министерство здравоохранения России

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова..

На правах рукописи

ЯВЛЯНСКИЙ ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ИЗМЕЛЬЧЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ.

14.00.22 - травматология и ортопедия. АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук.

Москва, 1993 г.

CJ

/>- с'

с ¿С '

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители :

Официальные оппоненты :

Ведущая организация :

доктор медицинских наук Б.Н.Меркулов, доктор медицинских наук А.И.Кавешников.

профессор, доктор медицинских наук О.А.Малахов, профессор, доктор медицинских наук Р.К.Данилов.

Российский Государственный Медицинский Университет имени Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится " ,< 7 " 1993 г. в

¿/' /

13.00 на заседании Специализированного совета К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Министерства здравоохранения Российской Федерации (125299, Москва, ул. Приорова, д.10). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО. . Автореферат разослан " " Уу^^^А/ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук Родионова С.С.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Обширное поражение мышц конечностей у детей при разнообразных по происхождению повреждениях конечностей нередко является причиной, способной привести к тяжелым нарушениям функций и инвалидности. Поражения мышц могут вызываться следующими факторами:

1. Ишемическими нарушениями, возникающими в результате травм и неправильного использования методик иммобилизации / Фолькман,1881; Барденгейер,1911; Бигнер,1931; Гирдлстон, 1932; Барлесон,1955; П.Я.Фищенко, 1962,1964; Ю.Г.Шапошников, 1982; М.В.Волков, Г.М.Тер - Егиазаров,1983, А.Г.Саркисян, 1987 /.

2. Повреждениями периферических нервов, которые нередко осложняются возникновением посттравматических нейрогенных контрактур. В зависимости от локализаций переломов неврологические осложнения возникают в 5.1-25 % случаев / Г.А. Баиров,1962; Н.Д.Казандева и др.,1971; Г.А.Павлова и др., 1972; П.Я. Фищенко и др.,1972; Н.С.Бондаренко,1975; A.A. Вишневский, М.И.Шрайбер,1975; А.Н.Студитский.1977; Cotta at al.,1979; Gondardz.i,1980; Г.Н.Ширяева, 1988; В.Н.Меркулов, 1992 /.

3. Механическими повреждениями мышц и сухожилий / А.А.Корж,1968; Г.С.Юмашев, 1977; Ю.Г.Шапошников, К.М.Лисицин,1982; Л.П.Соков, 1985; В.Ф.Трубников,1990 /.

Эти нарушения часто приводят к атрофии мышечной ткани и замещению ее соединительной. При этом восстановление функции нерва не всегда определяет восстановление структуры денервированных мышц и их функциональные способности.

Используемые в настоящее время методы сухожильно-мышечной пластики и пересадки на сосудистой ножке приводят к изменению точек прикрепления мышц, оставляют ничем не заполненное пространство в донорском сегменте, ограничены из-за недостатка миопластического материала, не всегда приводят к

полному восстановлению функции. Поэтому поиски новых путей восстановления функции поврежденных мышц весьма актуальны. В литературе имеются сведения об успешном восстановлении у животных структуры и функции мышц после трансплантации измельченной мышечной ткани или пересадки предварительно де-нервированной мышцы / М.М.Умнова, 1973,1975,1976; Р.П.Женевс-кая,1974 /.

В 50-х годах профессором А.Н.Студитским в СССР разработана новая экспериментальная модель, подтвердившая высокие регенераторные способности мышечной ткани / А.Н.Студитский, 1952 - 1972 /. После предварительной травматизации мышечная ткань животных при аутотрансплантации образует так называемый вторичный мышечный орган. В качестве травмирующего фактора предлагались: накалывание мышцы иглой за две недели до операции; предварительная денервация мышцы; измельчение мышцы с последующей трансплантацией.

В результате такой обработки мышца переходит в так называемое пластическое состояние, которое характеризуется пролиферацией камбиальных (недифференцированных) элементов мышечной ткани и устойчивостью ее к недостатку кислорода. За рубежом метод зарекомендовал себя как надежная экспериментальная модель и получил дальнейшее развитие, дав начало новому методу лечения.

В различных университетах Западной Европы и США созданы центры тканевой терапии, занимающиеся разработкой новых методов лечения поврежденных мышц с использованием методов культивирования и трансплантации камбиальных элементов мышечной ткани / Law Р.К.,1992 /. Наряду с механической широко применяется ферментативная дезагрегация мышечной ткани раствором трипсина / А.В.Борисов,1988; Т.А.Крылова, И.И. Фрид-лянская,1988 /. Однако некоторые вопросы воздействия трипсина на ткани, не совсем ясны.

Перспектива улучшения функционального состояния поврежденных мышц с использованием метода аутотрансплантации измельченной мышечной ткани очень привлекательна в плане лечения повреждений и заболеваний мышечной системы человека / Е.Е.Маловичко, С.И.Ворончихин, 1956 /, а также для улучшения функционального состояния мышц у спортсменов / Gunter Scheuerbrant Ph. D., 1991 /.

Применение трансплантации измельченной мышечной ткани в эксперименте наиболее эффективно у молодых животных / Карлсон Б.,1992 /,

Однако многие вопросы трансплантации измельченной мышечной ткани не изучены, а применение этого метода в клинике требует тщательной экспериментальной проработки. .Изучение этих вопросов являлось предметом нашей работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать методику аутотрансплантации измельченной мышечной ткани животных и человека в эксперименте и определить условия для максимального проявления ее репаративных способностей.

Применить данный метод в клинике, в комплексном лечении пораженных мышц конечностей у детей с целью улучшения мышечной функции. Для этого решить следующие задачи:

1. Изучить и отработать методику аутотрансплантации мышечной ткани в эксперименте.

2. Изучить морфологические изменения в измельченной мышечной ткани в эксперименте.

3. Изучить регенерацию мышечного биоптата человека в условиях культивирования в диффузионных камерах в брюшной полости кролика.

4. Изучить влияние трипсина на регенерацию

трансплантированной измельченной мышечной ткани. Разработать методику аутотрансплантации трипсинизированных мышечных клеток.

5. Применить метод трансплантации измельченной мышечной ткани в комплексном лечении повреждений мышц конечностей у детей и дать оценку его эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Усовершенствована в эксперименте и применена в клинике детской травмы методика аутотрансплантации измельченной мышечной ткани с объективной оценкой послеоперационных результатов.

Изучены морфологические изменения мышц в эксперименте после пересадки измельченной мышечной ткани. Показано, что при этом образуется сокращающийся, васкуляризированный и ин-нервированный мышечно-соединительнотканный орган с преобладанием в нем мышечной ткани.

Экспериментами по культивированию мышечного биоптата в диффузионных камерах показано, что у человека, как и у животного, единичный фрагмент мышечной ткани может стать источником появления недифференцированных мышечных клеточных элементов. В организме животных эти элементы дают начало развитию новых мышечных структур.

Изучено влияние раствора трипсина на структурные компоненты клеток мышечных фрагментов и окружающие неповрежденные ткани при аутотрансплантации измельченной и трипсикизированной мышечной ткани.

Установлено, что трипсин не оказывает влияния на клеточные мембраны. Поэтому миосателлитоциты, ядра мышечных

волокон, митохондрии остаются после обработки этим ферментом неповрежденными. Сократительные белки фрагментов измельченной мышцы претерпевают превращения по типу коагуляционного некроза. В этих условиях выход клеток из измельченных мышечных волокон облегчается. Без инактивации трипсин вызывает полное расплавление измельченной мышечной ткани после трансплантации, что приводит к образованию абсцессов.

Разработаны методики трансплантации измельченной мышечной ткани в клинике. Разработан и изготовлен набор инструментов для операций по трансплантации измельченной мышечной ткани.

Изучены результаты применения аутотрансплантации измельченной мышечной ткани в комплексе лечебных мероприятий в клинике детской травмы. Во всех случаях удалось достичь улучшения результатов лечения детей с поражением мышечной ткани.

Отмечено незначительное содержание соединительной ткани и преобладание мышечной на месте пересадки измельченной мышечной ткани в различные сроки после операции. Зарегистрированы сокращения пересаженной измельченной мышечной ткани через 1, 3,5, 13 месяцев после операции.

Отмечено увеличение кровоснабжения в зоне пересадки измельченной мышцы по сравнению с окружающими тканями и симметричным здоровым сегментом конечности, свидетельствующее о жизнеспособности пересаженной мышечной ткани в различные сроки после операции/

Научная новизна работы подтверждена двумя справками на приоритет изобретения и 9 рационализаторскими предложениями. Разработанный метод аутотрансплантации измельченной мышечной ткани применен в клинике при лечении ишемической контрактуры Фолькмана, нейрогенных деформаций конечностей,

травматических дефектов мышц.

Этот метод технически не сложен и эффективен, может

найти применение при лечении последствий травм конечностей у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа представляет собой экспериментально-клиническое исследование. Экспериментальные исследования проводились на белых крысах линии Вистар и кроликах породы Шиншила. В экспериментальной части были использованы следующие методы: оперативно-экспериментальный, гистологический, культивирования тканей, электронно-микроскопический.

Клиническая часть работы представлена аутотранспланта-цией измельченной мышечной ткани у 11 детей в возрасте от 5 до 14 лет с ишемическими контрактурами фолькмана 4 стадии 1-2 степени по П.Я.Фищенко / 1964 /, нейрогенными деформациями конечностей, травматическими повреждениями мышц, лечившихся в клинике детской травмы ЦИТО.

При выполнении клинической части работы до и после операций были использованы методы: клинической оценки состояния больного, электронейромиографический, доплерографический, ультразвуковой диагностики мягких тканей, динамометрический, радионуклидный, рентгенологический, ведение фотодокументации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на :

1. Медсовете ГМУМ. 1991.

2. Конференции "Морфология раневого процесса". BMA им. С.М.Кирова. Санкт-Петербург. 1992.

3. 1 симпозиуме стран СНГ "Проблемы микрохирургии у детей". НЦХ РАН. Москва. 1992.

4. Конференции, посвященой 125-летию со дня осиошшия

кафедры гистологии и эмбриологии BMA им. С.М.Кирова. BMA. Санкт-Петербург. 1993.

5. Всероссийской конференции детских ортопедов-травмато--логов. Череповец. 1993.

6. 19 Мировом Конгрессе хирургов-ортопедов и травматологов "SICOT 93". Южная Корея. Сеоул. 1993.

Работа удостоена международной стипендии Джакоба Ваг -нера. SICOT/SEOUL 93.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ и 2 приняты в печать.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 153 работы: 123 - отечественных ученых и 30 работ зарубежных авторов. Иллюстрирована 76 рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обог.нована актуальность темы, определены цели и задачи исследования.

В главе 1 - "Обзор литературы" дан анализ публикаций по существу работы, который соответствует целям и задачам диссертации. Пуликации сгрупьрованы по разделам: проблема лечения мышц л современной хирургии ; экспериментальная разработка новых к етодов лечения мышц, их теоретическое обоснование;

клинические результаты применения медикаментов, консерватив-новосстановительного лечения, гипербарической оксигенации, мышечной тканевой терапии.

Обширное поражение мышц конечностей у детей, возникающее в результате травмы; неправильного использования методик иммобилизации; повреждения периферических нервов, с развитием нейрогенных деформаций; механическими повреждениями мышц и сухожилий нередко является причиной, способной привести к тяжелым нарушениям функций и инвалидности.

Используемые в настоящее время методы сухожильно - мышечной пластики и пересадки на сосудистой нокке приводят к изменению точек прикрепления мышц, оставляют ничем не заполненное пространство в донорском сегменте; ограничены из-за недостатка миопластического материала, не всегда приводят к полному восстановлению функции на месте пересадки и сопровождаются частичной утратой функции пересаживаемой мышцы. Поэтому поиски новых путей восстановления функции поврежденных мышц весьма актуальны.

В литературе имеются сведения об успешном восстановлении у животных структуры и функции мышц после трансплантации измельченной мышечной ткани. Школой профессора Студитского в 50-х годах разработана новая экспериментальная модель, подтвердившая высокие регенераторные способности мышечной ткани теплокровных животных.

Установлено, что предварительно травмированная мышечная ткань животных после аутотрансплантации образует так называемый вторичный мышечный орган.

В качестве травмирующего фактора предлагались: накалывание мышцы иглой за две недели до операции; предварительная денервация мышцы; измельчение донорской мышцы с последующей ее аутотрансплантацией. В настоящее время,в связи с открытием недифференцированных - камбиальных элемен-

тов мышечной ткани в мире пересматриваются подходы к изучению развития, регенерации и терапии мышц.

Перспектива улучшения функционального состояния поврежденных мышц с использованием метода аутотрансплантации измельченной мышечной ткани очень привлекательна в плане лечения повреждений и заболеваний мышечной системы человека, а также для улучшения функционального состояния мышц у спортсменов / Gunter Scheuerbrant PhD, 1991 /.

Имеются немногочисленные факты клинического использования метода мышечной тканевой терапии / Е.Е.Маловичко, С.И.Ворончихин, 1956, ПЛоу, 1993 /.

Однако многие вопросы трансплантации измельченной мышечной ткани еще не изучены, а применение этого метода в клинике требует тщательной экспериментальной проработки. Изучение этих вопросов являлось предметом нашей работы.

Глава 2. "Материал и методы • исследования". Нами в основу работы положен принцип аутотрансплантации

измельченной мышечной ткани, предложенный Александром Николаевичем Студитским.

Работа представляет собой экспериментально - клиническое исследование. Эксперименты проводились на 37 белых крысах линии Вистар и 36 кроликах породы Шиншила. Использовался биопсийный материал из операционной клиники детской травмы ЦИТО.

В начале, для того чтобы сравнивать результаты различных методов пересадки мышц, в 1 части экспериментальной работы у взрослых крыс проводили: - аутотрансплантацию неповрежденной мышцы на прежнее место; - аутотрансплантацию денервированной за две недели до операции икроножной мышцы на противоположную конечность, на место удаляемой здоровой; -аутотрансплантацию измельченной мышечной ткани на место удаленной икроножной мышцы.

Контролем служили неповрежденная, денервированная и здоровая икроножная мышца противоположной конечности.

Во 2 части экспериментального исследования для изучения процессов, происходящих в единичном мышечном биоптате человека мы провели серию экспериментов по культивированию мышечной ткани в диффузионных камерах в брюшной полости кроликов. Контролем служили результаты культивирования аутомиоткани кроликов.

В 3 - для очистки измельченной ткани от балластных разрушенных сократительных белков и снижения количества соединительной и жировой тканей в аутотрансплантате мы в эксперименте изучили метод аутотрансплантации измельченной и трипсинизированной измельченной мышечной ткани у крыс и человека. Контролем служили необработанные трипсином мышцы крысы и человека, а также препараты вторично го мышечного органа крысы, полученные в 1 части экспериментов.

Клиническая часть работы проводилась в детском травматологическом отделении ЦИТО - зав. отд. д.м.н. В.Н.Меркулов. Прооперированы 11 больных: 8 мальчиков, 3 девочки в возрасте от 5 до 14 лет.

Методика операции: под наркозом после обработки кожи передне - наружной поверхности здорового бедра йодом, спиртом производили взятие мышечного трансплантата необходимой величины из прямой мышцы в средней трети из продольного разреза длиной 5-8 см субфасциально или закрыто при помощи специального инструмента.

Трансплантат погружали в стерильный физиологический раствор. Рану послойно ушивали. Обрабатывали йодом и стерильно бинтовали.

Производили измельчение мышечного трансплантата в физиологическом растворе обычными, затем офтальмологическими ножницами с одновременным удалением кусочков соединительной

ткани. Суспензию неоднократно промывали до чистых промывных вод. Измельчение производили до тех пор, пока размеры отдельных фрагментов не становились менее 1 кубического мм. Измельченную массу при помощи специального шприца и иглы имплантировали в фасциальные футляры мышц - мишеней из операционного разреза или через точечный прокол кожи. Ушивали разрез. Кожу обрабатывали йодом. Накладывали асептическую повязку. После снятия швов дети получали гипербарическое и восстановительное лечение.

В некоторых случаях брали фрагмент измельченной мышечной ткани для культивирования в диффузионных камерах в брюшной полости кроликов.

Глава 3. "Анализ экспериментальных исследований". Экс-периментельный раздел состоит из 3-х частей: 1 - изучение потенциальных возможностей различных видов пересадки мышц, 2 - изучение лролиферативных возможностей мышечного биоптата человека, 3 - изучение протеолигической активности трипсина.

Через два месяца во всех трех сериях 1 части экспериментальной работы получили мышечный орган веретенообразной формы, блестящий, розового цвета, отвечающий сокращением на раздражение электрическим током.

При этом во всех опытах отмечено уменьшение массы трансплантата больше выраженное при пересадке неповрежденной мышцы.

Пересаживая не более половины всего количества измельченной мышцы, мы не получили данных об уменьшении веса трансплантата.

При микроскопическом исследовании выявлено, что лучшие результаты получены при пересадке целой мышцы размерами 1,5 на 0,7 см. При пересадке предварительно денервированной мышцы в ней, наряду с процессами деления мышечных клеток и образованием симпластов, отмечены атрофические процессы:

прослойки жировой и соединительной тканей, истончение мышечных волокон.

При пересадке измельченной мышцы атрофические процессы наблюдались приблизительно в той же степени, как и в денер-вированной. Однако, рядом с жировыми прослойками на препаратах четко определялись мышечные трубочки, миосимпласты, продольно ориентированные клетки, что свидетельствует об интенсивных процессах образования мышечной ткани на стадии, близкой к началу ее дифференцировки.

В трансплантатах всех серий на препаратах хорошо видны капилляры, артериолы и нервные волокна.

Но в опытах по пересадке измельченной мышцы создаются лучшие условия для врастания сосудов и нервов с периферии в центральные участки формирующегося органа (из-за меньшего диаметра трансплантата и отсутствия целостного фасциального футляра).

При этом отмечены участки с четко выраженной продольной ориентацией мышечных волокон разного диаметра и мышечных трубочек.

Таким образом, при аутогрансплантации измельченной мышечной тк^ни нами отмечены процессы развития молодых элементов мышечной ткани. При этом не происходит уменьшения веса пересаженной массы и образуется сокращающийся мышечный орган. Все это-дает возможность использовать для пересадки не всю мышцу - донор, а ее половину или еще меньшую долю нескольких мышц - доноров, без существенного ухудшения их функционального состояния.

В опытах второй части экспериментального исследования в диффузионных камерах у кроликов отмечен выход клеточных элементов из аутобиоптата на 4 сутки после операции.

На 10 сутки культивирования обнаружено образование мышечной почки, миосимпластов, множество клеток в стадии

деления.

В дальнейшем нарастали процессы некроза и разрастания соединительной ткани, но даже на 55 сутки нами обнаружены: продольная ориентация клеточных элементов и образование поперечнополосатых волокон различного диаметра, хотя в это же время поперечная исчерченность биоптата окончательно исчезла.

Получив доказательства развития мышечной ткани животных в диффузионных камерах, мы повторили эти исследования с мышечной тканью ' человека. Для этого производили миобиопсию в операционной клиники детской травмы ЦИТО у больных б, 8, 14 лет. Миобиоптат перед пересадкой хранили в холодильнике от 1 до 4 суток.

При культивировании в диффузионных камерах в брюшной полости кролика мышечной ткани 14 - летнего подростка на 8 сутки обнаружено образование мышечных трубочек.

В дальнейшем нарастали процессы некроза. Снижалось количество мышечных структур. Но даже на 21, 22, 23 сутки после операции в камере обнаружены типичные миосимпластические образования.

Во всех наблюдениях отмечена способность мышечных клеток расселяться по всей площади камеры, мигрируя в среднем на 5 - 7 мм за 8-10 суток.

На основании проведенных исследований нам удалось отметить у животных и человека следующие этапы развития мышечной ткани: 4-е сутки - выход клеток из мышечного фрагмента, 8-10 сутки - образование мышечных трубочек, 1,5-2 месяца образование поперечно - полосатых волокон, что согласуется с данными литературы для животных.

При изучении протеолитической активности трипсина выяснилось, что при кратковременном воздействии этот фермент полностью разрушает белки сократительного аппарата поврежденной мышечной клетки, не воздействует на мембранные струк-

туры. Таким образом, сохраняются миосателлитоциты, мышечные ядра, митохондрии, сосуды и другие мембранные образования. При введении трипсинизированных мышечных клеток в икроножную мышцу молодых крыс через 2 месяца все мышцы - мишени сокращались. При микроскопическом исследовании не обнаружено соединительнотканных прослоек. Отмечено некоторое увеличение количества клеточных элементов мышечной ткани по сравнению с контролем.

Полученные экспериментальные данные позволили применить метод аутотрансплантации измельченной мышечной ткани в кли- нике детской травмы ЦИТО.

Глава 4. "Анализ клинических наблюдений". Подробно рас- • сматриваются показания к оперативному лечению, особенности лечения больных, клинические результаты.

В клинике показаниями для применения метода являлись; последствия ишемического повреждения мышц после восстановл;-ния кровоснабжения и иннервации, нейрогенные деформации по ме восстановления иннервации мышц, травматические дефе ;ты мышечной ткани.

Аутотрансплантации измельченной мышцы проводилась в комплексе с традиционными методами лечения застарелых травм у детей. Как самостоятельный метод лечения аутомиотрансплантация после измельчения не приносит успеха.

Пересадку измельченной мышцы следует проводить на последнем этапе лечения, когда планируется активизация больного. Оптимальный срок для операции - 1,5 года после травмы.

Для того чтобы максимально использовать потенциачьные свойства пересаживаемой мышцы мы применяли гипербарическую оксигенацию, электромиостимуляцию, медикаментозное воздействие, реабилитационное лечение.

Применяя метод аутотрансплантации измельченной мышечной ткани в комплексном лечении пациентов в клинике детской

травмы, мы получили хорошие результаты, примером которых могут служить следующие наблюдения.

Мальчик, 8 лет, находился на лечении в отделении детской травмы ЦИТО осенью 1992 года. Диагноз: посттравматическая деформация левого локтевого сустава, ише-мическая контрактура Фолькмана левой кисти, сгибательная контрактура левого кистевого сустава. 5 лет назад в результате падения на левую руку с упором произошел надмыщелковый перелом. В результате наложения тугой гипсовой повязки по месту жительства сформировалась ишемическая контрактура Фолькмана с заинтересованностью срединного и локтевого нервов. 5 лет ребенок наблюдался в поликлинике ЦИТО. Проведены курсы восстановительного консервативного лечения. Движения в левом локтевом суставе восстановились. Оставались: сгибательная контрактура левого кистевого сустава, ограничение сгибания в пальцах кисти. При осмотре определяется сгибательная контрактура левой кисти под углом 90 градусов. Движения в кистевом суставе качательные, резко ослаблена сгибательная функция пальцев кисти. Отмечалась атрофия предплечья. Осмотрен невропатологом. Произведены: периметрометрия, динамометрия, ультразвуковое, электронейромиографичесхое исследование, доплерография, радиоизотопное исследование верхних конечностей. В результате установлено, что практически восстановились кровоснабжение и иннервация в области левого предплечья, кистевого сустава и кисти. Восстановлен полный объем движений в левом локтевом суставе. В этих условиях мы сочли возможным дополнительно к традиционной сухожильно -мышечной пластике произвести аутотрансплантацию измельченной мышечной ткани в фасциальные футляры сгибателей левой кисти.

Через 1 месяц после операции при измерении периметра левого предплечья обнаружено его увеличение в верхней трети на

1 см, в средней - на 2,5 см, в нижней - на 1,5 см.

При радиоизотопном исследовании на сцинтиграммах, полученных через 3 часа после введения изотопа определялось включение препарата в мягких тканях обоих предплечий. Повышение включения РФП по ходу левого предплечья: относительный коэффициент в верхней трети предплечья составил 2,4 и превысил дооперационное значение.

При трехфазной динамической сцинтиграфии артериальный, венозный кровоток, фаза сосудистого бассейна и общий кровоток в верхней трети левого предплечья увеличились соответственно в 1,1; 2,0; 1,2; 1,1 раза по сравнению со здоровой конечностью.

Мальчик 6 лет. В результате надмыщелкового перелома 4х-летней давности сформировалась тяжелая ишемическая контрактура левого предплечья и кисти. После комплексного обследования 13 мая 1992 года произведено введение измельченной аутомиоткани в фасциальные футляры левого предплечья через точечный прокол кожи.

Через 5 месяцев после пересадки измельченной мышечной ткани в комплексном лечении больного при обследовании отмечено, что левая кисть стала теплой на ощупь. Отмечено появление чувствительности на 1, 2, 3 пальцах левой кисти. Невропатологом отмечены признаки восстановления функций срединного и локтевого нервов.

При сравнительной периметрометрий отмечено увеличение диаметра верхней трети левого предплечья на 4 см.

При динамометрии - значительное увеличение силы при лучевой и локтевой девиации: локтевая на здоровом предплечье: увеличение в 1,25 раза;

на больном - : - в 3,1 раза;

лучевая на здоровом предплечье : - в 3,05 раза;

на больном - : в 11 раз.

При радионуклидном исследовании отмечено повышение кровоснабжения пересаженной мышечной ткани по сравнению с окружающими тканями.

При ультразвуковом исследовании мышц левого предплечья на месте пересадки измельченной мышечной ткани зарегистрировано участие ее в сокращении.

Таким образом, в клинике мы получили данные, подтверждающие положения теории о высоких регенераторных возможностях мышечной ткани. В комплексе исследований по оценке жизнеспособности и функциональной активности измельченной мышечной ткани в разные сроки после операции у детей наиболее информативными оказались: культивирование миобиоптата в диффузионных камерах; сравнительные периметрометрия и динамометрия по сегментам; радионуклидное и ультразвуковое исследование мягких тканей при помощи которых зарегистрированы: образование мышечных трубочек, увеличение объема и силы прооперированного сегмента, увеличение показателей кровотока и участие пересаженной мышцы в сокращении.

ВЫВОДЫ.

1. Усовершенствованная методика аутотрансплантации измельченной мышечной ткани позволяет у человека получить жизнеспособную мышечную ткань, сохраняющую регенераторные свойства. Удаление фрагментов соединительной ткани при измельчении облегчает образование мышечных структур.

2. При культивировании мышечного биоптата человека и животного в одинаковых условиях в диффузионных камерах получены идентичные результаты в развитии при динамическом изучении. Предварительное хранение мышечного биоптата в холодильнике снижало его регенераторные возможности.

3. Действующим началом регенераторной активности измельченной мышечной ткани являются миосателлитоциты (клетки -сателлиты), которые активируются при разрушении стромальных элементов мышечного волокна (измельчение мышцы). Образование функционирующего мышечного органа из измельченной мышечной ткани обусловлено, с одной стороны, развитием миосателлитоцитов, которые являются источником развития мышечных волокон, а с другой - влиянием ядерно - саркоплазменных территорий трансплантата.

4. Воздействие трипсина на измельченную мышечную ткань перед трансплантацией облегчает выход миосателлитоцитов из биоптата и улучшает условия для их дальнейшего развития. После инактивации трипсин не вызывает дополнительного разрушения тканей.

5. Применение метода аутотрансплантации измельченной мышечной ткани в клинике у детей в комплексе с традиционными методами лечения способствует улучшению функционального состояния пораженных мышц, проявляющегося увеличением объема и силы сокращения мышц, улучшением кровообращения и иннервации в поврежденном сегменте конечности.

Метод заслуживает дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику. .

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Разные методы свободной аутомиотрансплантации у взрослых белых крыс // Тр. 5 конф. Республик Средней Азии и Казахстана: Проблемы морфологии / МЗРК, КыГМИ, КыО ВНОАГЭ.- Чолпон-Ата, 1991. - 2 часть - с. 249-250 (соавт. -М.М.Умнова).

2. Некоторые аспекты имплантации измельченной мышечной ткани в эксперименте // 15 науч. конф. по итогам работы

медицинского совета ГМУМ по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей / ЦИТО, ДГБ им. Шуйской. - Москва, 1991. - с.33-34 (соавт. -

B.Н.Меркулов, А.И.Кавешников.)

3. К вопросу о пересадке измельченной мышечной ткани в эксперименте и клинике // Тр. 1 симпозиума стран СНГ: Проблемы микрохирургам у детей / МЗ РСФСР, РАМН, ВЦДХАР.

Москва, 1992. - с. 34-36 (соавт. - В.Н.Меркулов, А.И.Кавешников).

4. К вопросу о свободной аутомиотрансплантации у животных // Тр. науч. конф.: Морфология раневого процесса / BMA им.

C.М.Кирова. - Санкт-Петербург, 1992. - с. 47 (соавт. -

A.И.Кавешников, М.М.Умнова, В.Н.Меркулов).

5. Регенераторные возможности мышечной ткани у детей // Тр. юб. конф.: Новое в детской ортопедии и травматологии / НИДОИ им. Р.М.Турнера. - Санкт - Петербург, 1992. - с. 162-164 (соавт.-

B.Н.Меркулов).

6. О регенераторных возможностях мышечной ткани у детей // Школа: Биология опорно - двигательного аппарата / МЗУ, ХНИИОТ, ПМСИ, ХМИ. - Харьков, 1992. - с. 362 (соавт. -А.И.Кавешников, В.Н.Меркулов).

7. Методы оценки жизнеспособности измельченной мышечной ткани в условиях аутотрансплантации у детей // Материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня основания кафедры гистологии и эмбриологии BMA им. С.М.Кирова. - Санкт-Петербург, 1993. - с. 69 (соавт. В.Н.Меркулов, А.Н.Еськин).

8. Клиническое применение метода аутотрансплантации измельченной мышечной ткани у детей // Материалы научно -практической конференции детских ортопедов - травматолгов России / НИДОИ им. Р.М.Турнера, УЗАВО. - Санкт-Петербург, 1993. - с. 180-181.

9. O.Yavlyansky, V.Merkulov, A.Kaveshnikov, N.Yeskin. Autografting of Minse Muscle in Children with old Muscle Injuries //Scientific Abstracts (1) / 19 World Congress SICOT 93. - Seoul, Korea, 1993. - p. 160.

ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Способ закрытого забора мышечной ткани и устройство для его осуществления. Справка на приоритет изобретения N 93000473/14 в соавторстве с В.Н.Меркуловым.

2. Способ аутотрансплантации измельченной и обработанной ферментом мышечной ткани к устройство для его осуществления. Справка на приоритет N 93027565 в соавторстве с О.В.Юняковым.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ (выданы БРИЗ ЦИТО г.Москва).

1. Устройство для имплантации измельченной мышечной ткани. В соавторстве с д.м.н. В.Н.Меркуловым, д.м.н. А.И.Кавешнико-вым. Удостоверение 3084 от 16.12.91.

2. Вакуумный аспиратор для забора мышечной ткани. В соавторстве с д.м.н. В.Н.Меркуловым. Удостоверение 3102 от 23.12.91.

3. Игла для введения измельченной мышечной ткани (инъекционная). В соавторстве с д.м.н. В.Н.Меркуловым. Удостоверение 3103 от 23.12.91.

4. Игла для забора мышечной ткани с пневматическим устройством. В соавторстве с д.м.н. В.Н.Меркуловым. Удостоверение 3108 от 3.4.92.

5. Диффузионный конверт для культивирования тканей. В соавторстве с д.м.н. А.И.Кавешниковым. Удостоверение 3126 от 24.4.92.

6. Устройство для контролируемой внутримышечной пункции, инъекции и контактной лучевой терапии. В соавт. с д.м.н. В.Н.Меркуловым. Удостоверение 3128 от 3.11.92.

7. Метод аутотрансплантации измельченной мышечной ткани при повреждении мышц конечностей у детей. В соавт. с д.м.н. В.Н.Меркуловым, д.м.н. А.И.Кавешниковым. Удостоверение 3134 от 6.1.93.

8. Применение метода ультразвуковой диагностики для определения жизнеспособности измельченной мышечной ткани. В соавторстве с д.м.н. Меркуловым В.Н., к.м.л. Еськиным H.A. Удостоверение 3159 от 3.6.93.

9. Применение метода радионуклидного исследования для определения жизнеспособности измельченной мышечной ткани. В соавторстве с к.м.н. Гусевым Б.В., д.м.н. Яновской Э.М., д.м.н. Меркуловым В.Н. Удостоверение 3168 от 3.6.93.

г.Харькоз,ротапринт з-да £ЭД,ззк./с^УЧ^З,тир. 100 экз.