Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении периапикальных гранулем

гг_..............~шси

^««ооо/

Вьючнов Иван Николаевич

Применение интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении периапикальных гранулем

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-ЗНОЯ 2011

Москва-2011

4858867

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович Официальные опноненты:

доктор медицинских наук, профессор Адмакин Олег Иванович

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Андрей Иванович Ведущая организация:

ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

. . О'Э

Защита состоится [л^О Лл^р^р_2011 года в ( О часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2011 года. ^ ^

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Периапикальные гранулемы по праву занимают лидирующую позицию по количеству осложнений в амбулаторной практике, как стоматолога - терапевта, так и стоматолога - хирурга (Боровский Е.В., Жохова Н.С., 1997.).

Причинами возникновения данной патологии являются внутриклеточные медиаторы воспаления, токсины патогенной микрофлоры корневого канала в зубах с пораженной пульпой, а также последствия некачественно проведенного эндодонтического лечения (Kakehashi S., 1965; Nair PNR., 2004; Pinheiro ET., 2003).

Многие авторы указывают на то, что с появлением в практике стоматолога - терапевта новых методик инструментальной и медикаментозной санации, а также пломбирования корневых каналов вероятность благоприятного исхода консервативного лечения периапикальных гранулем возрастает до 85 - 98 % (Bystrom А., 1987; galiskan МК., 2004; Friedman S., 2004; Gorni FG., 2004; Ruddle CJ., 2004; West J., 2006).

Наличие сложного анатомического строения системы корневых каналов, препятствует адекватной элиминации бактериальной инфекции и микробных агентов из полости канала, что способствует сохранению периапикального очага воспаления, и неизбежно приводит к осложнениям требующих хирургических методов лечения данной патологии. (Митронин A.B., 1988; Beckett Н„ 1996; Danin J., 1996; Kerekes К., 1979; Torabinejad М., 2005; Silver GK., 2000; Sjogren U.,1990; Zuolo ML., 2000).

К сожалению, отсутствие визуализации дополнительных корневых каналов на резецированной поверхности корня, при хирургическом лечении,

препятствует проведению прецизионной работы по удалению и герметичному запечатыванию бактериальной инфекции внутри корневого канала, что также приводит к проникновению токсинов в периапикальную область и способствует рецидиву заболевания.

Использование современных методов визуализации, в частности, операционного микроскопа, открывает новые возможности лечения пациентов с данной патологией (Carr G.B., 1992; 1993; 1997; 1998; Rubinstein R.A., 2002; Castelucci А. 2003).

Применение операционного микроскопа в сочетании с современной микрохирургической техникой может значительно, повысить эффективность комплексного лечения пациентов с периапикальными гранулемами.

В связи с этим поиск, обоснование и совершенствование методик микрохирургического лечения периапикальных гранулем, является актуальной проблемой стоматологии.

Цель исследования:

Повысить эффективность хирургического лечения периапикальных гранулем с использованием методики интраоперационной микроскопии.

Задачи исследования:

1. На основании клинико-рентгенологических критериев, провести сравнительный анализ методик резекции верхушки корня с использованием техники интраоперационной микроскопии и традиционного протокола данной операции при хирургическом лечении периапикальных гранулем.

2. Клинически определить значение интраоперационной визуализации на этапах диагностики, ретроградного препарирования и пломбирования корневых каналов, расположенных на резецированной поверхности апикальной части корня.

3. Экспериментально обосновать эффективность применения методики ретроградного пломбирования корневых каналов при проведении хирургического вмешательства.

4. Провести анализ отдаленных результатов лечения пациентов с периапикальными гранулемами после операции: резекция верхушки корня с применением и без применения операционного микроскопа.

Научная новизна

1. Доказана эффективность применения метода интраоперационной микроскопии при хирургическом лечении периапикальных гранулем.

2. Впервые проведен сравнительный анализ методик хирургического лечения периапикальных гранулем с техникой операционной микроскопии при проведении операции резекции верхушки корня.

3. На основании полученных результатов обоснована методика хирургического лечения пациентов с периапикальными гранулемами при использовании техники интраоперационной микроскопии.

4. Подтверждено значение применения интраоперационной визуализации, ретроградного препарирования и пломбирования корневых каналов, расположенных на резецированной поверхности корня при хирургическом лечении периапикальных гранулем.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в методика интраоперационной микроскопии при хирургическом лечении пациентов с периапикальными гранулемами.

Разработан алгоритм операции резекции верхушки корня под контролем операционного микроскопа.

В результате исследования получены данные о повышении эффективности лечения пациентов с периапикальными гранулемами.

Интраоперационная визуализация позволяет диагностировать и проводить прецизионное ретроградное препарирование и пломбирование корневых каналов расположенных на резецированной поверхности корня.

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение метода интраоперационной микроскопии повышает эффективность хирургического лечения пациентов с периапикальными гранулемами.

Интраоперационная визуализация имеет большое значение на этапе диагностики дополнительных корневых каналов расположенных на резецированной поверхности апикальной части корня, при необходимости проведения их ретроградного инструментального препарирования и пломбирования.

На основе оценки проницаемости патогенной микрофлоры показана герметизирующая эффективность пломбировочных материалов, что позволяет обосновать целесообразность применения ретроградного пломбирования при хирургическом лечении периапикальных гранулем.

Личное участие автора

Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении 66 пациентов. Провел 264 исследования с использованием инструментальных и аппаратных методов определения наличия периапикальных гранулем. Разработал критерии оценки состояния костной ткани в области зубов для повышения точности прогнозирования результатов хирургического лечения.

Разработал алгоритм хирургического лечения пациентов с периапикальными гранулемами с применением метода интраоперационной микроскопии.

Экспериментально обосновал необходимость применения методики ретроградного пломбирования на этапах хирургического вмешательства.

Обработал и обобщил результаты исследования с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий. Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на:

1. Стендовой сессии конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» 15 февраля 2011 г.

2. Научно-практической конференции «Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области» 16 февраля 2011 г.

3. Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета»

17 марта 2011 г.

Совместном совещании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО, терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ 26 мая 2011 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной описанию объектов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 203 источника, из них 20 отечественных и 183 иностранных. Диссертация иллюстрирована 8 графиками, 2 таблицами и 61 рисунками.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

На базе кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии КДЦ МГМСУ под нашим наблюдением находилось 66 пациентов в возрасте от 22 до 45 лет (30 мужчин, 36 женщин) с диагнозом периапикальная гранулема. В соответствии с поставленными задачами пациенты были разделены на две группы в зависимости от методик хирургического вмешательства.

В группе сравнения №1 операция резекции верхушки корня проводилась с применением традиционной методики у 31 пациента (15 мужчин, 16 женщин), что составило 46% от общего количества пациентов. Хирургическое вмешательство осуществлялось под контролем бинокулярных луп. После резецирования апикальной части корня производили ретроградное препарирование корневого канала при помощи углового наконечника и далее в сформированное ложе вносили материал на основе стеклоиономерного цемента.

В группе сравнения №2 хирургическое лечение больных осуществлялось под контролем операционного микроскопа у 35 пациентов (17 мужчин, 18 женщин), что составило 54% от общего количества

пациентов. Под контролем операционного микроскопа, после резецирования верхушки корня визуализировали наличие корневого канала, производили ретроградное препарирование ультразвуковыми насадками с алмазным напылением и далее ретроградно пломбировали канал материалом на основе минерального триоксид агрегата.

Распределение пациентов по группам в зависимости от методики

Для подтверждения необходимости визуализации дополнительных корневых каналов и соединяющих их перешейков (истмусов) на резецированной поверхности верхушки корня, а также установления их роли в возникновении рецидива периапикальной патологии пациенты в каждой из данных групп были разделены по типу анатомического строения зуба.

В группе сравнения №1 (п = 31) хирургическое лечение проводилось в области 11 зубов фронтальной группы (35% от общего количества зубов группы сравнения № 1), 8 малых коренных зубов (26% от общего количества зубов группы сравнения № 1) и 12 больших коренных зубов верхней и нижней челюстей (что составило 39% от общего количества зубов группы сравнения № 1).

хирургического вмешательства

■ Группа сравнения №1

■ Группа сравнения №2

В группе сравнения №2 (п = 35) хирургическое вмешательство проводилось в области 13 зубов фронтальной группы (37% от общего количества зубов группы сравнения № 2), 10 малых коренных зубов (29% от общего количества зубов группы сравнения № 2) и 12 больших коренных зубов верхней и нижней челюстей (34% от общего количества зубов группы сравнения № 2).

Распределение пациентов по группам в зависимости от анатомического строения зуба

■ Фронтальная группа зубов ■ Малые коренные зубы ■ Большие коренные зубы

Группа сравнения №1 Группа сравнения №2

Всего было проведено 66 хирургических вмешательств, исследовано 264 рентгенологических снимка. Пациентов осматривали на первые, третьи сутки после хирургического вмешательства, швы снимали на 7 сутки и далее через 6 месяцев и 1,5 года отдаленного наблюдения.

При мониторинге пациентов, заключению клинического состояния зубов, окружающих их тканей и местного статуса были использованы понятия положительной и отрицательной динамики. Под положительной динамикой понимали отсутствие у пациента жалоб на наличие болевых ощущений в послеоперационной области, безболезненную перкуссию и пальпацию. Под отрицательной динамикой понимали наличие у пациента

болевых ощущений в послеоперационной области, появление свищевого хода, болезненную пальпацию и перкуссию.

Рентгенологические методы обследования осуществляли методом прицельной рентгенографии. Рентгенологическое исследование проводили во время первичного обследования, после завершения хирургического лечения для контроля качества ретроградного пломбирования корневых каналов и на этапах диспансерного наблюдения в контрольные сроки через 6 месяцев и 1,5 года.

Для объективизации интерпретации данных рентгенографии использовался количественный показатель степени выраженности деструкции костной ткани в области верхушечного периодонта на основе балльной оценки нарушения структуры тканей периапикальной области зубов (О.Оаштк, 1986).

Рисунок № 1 Периапикальный индекс основанный на визуальных изображения, от полностью восстановленной костной ткани (степень 1 -2) до прогрессирования роста очага деструкции (степень 3 - 5). (Б. Ог51ау1к, 1986)

1 степень - регенерация костной ткани с ростом периодонтальной связки по периферии апикальной части корня.

2 степень - регенерация костной ткани с незначительным расширением периодонтальной щели.

3 степень - отсутствие регенерации костной ткани.

4 степень — наличие деструктивного процесса в костной ткани

5 степень - прогрессирование деструктивного процесса.

Для подтверждения необходимости ретроградного пломбирования при проведении зубосохраняющих операций, нами был проведен микробиологический эксперимент, основанный на эффективности герметизирующих свойств различных пломбировочных материалов.

С этой целью нами были проведены 3 серии экспериментальных исследований.

В эксперименте для определения нарушения герметизирующей способности за основу был взят удаленный однокорневой зуб с запломбированным корневым каналом, с взвесью микроорганизмов в пульпарной камере. Данный зуб помещали в питательную среду. Свидетельством отсутствия адекватного краевого прилегания пломбировочного материала к стенке канала или его герметизирующей способности, был рост бактериальных колоний проникших из области пульпарной камеры через корневой канал и апикальное отверстие.

В целях определения герметизирующей способности пломбировочных паст и цементов для исследования нами были выбраны наиболее часто применяющиеся в терапевтической стоматологии материалы для пломбирования корневых каналов - "АН - Plus"(Dentsply, США), " МТА (Angelus, Бразилия)", гуттаперча (Sybron endodontics, США).

Результаты оценивали как «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». За «Удовлетворительный» результат принимали

отсутствие роста колоний микроорганизмов в питательной среде вокруг верхушки корня запломбированного зуба. К «неудовлетворительным» результатам относили наличие роста колоний микроорганизмов вокруг верхушки корня удаленного зуба.

Данные результатов исследований обрабатывали вариационно-статистическим методом при помощи коэффициента Стьюдента в программе Excel Microsoft Office.

Исследуемые группы были разделены по типам анатомического строения зубов. Показателями в данных выборках были индексы деструкции костной ткани, предложенные D. Orstavik.

Результаты собственных исследований

Результаты клинического обследования пациентов группы сравнения №1 показали, что рецидив клинической симптоматики периапикальной гранулемы наблюдался у 18 пациентов (что составило 58% от общего количества пациентов), а положительная динамика наблюдалась у 13 пациентов (что составило 42% от общего количества пациентов).

При клиническом обследовании группы сравнения №1 в разделении по анатомическому типу строения зубов было установлено, что в области фронтальной группы, рецидив клинической симптоматики периапикальной гранулемы наблюдался у 5 зубов из 11 (что составило 45 % от общего количества зубов фронтальной группы).

Положительную динамику отмечали у 6 зубов (что составило 55% от общего количества зубов фронтальной группы).

В области премоляров клиническая симптоматика рецидива периапикальной гранулемы была отмечена у 5 зубов из 8 (что составило 62% от общего количества малых коренных зубов).

Патологическая подвижность и появление свищевого хода были выявлены в области 3 премоляров верхней челюсти, болезненная перкуссия и пальпация в области 2 премоляров нижней челюсти.

Положительную динамику наблюдали у 3 зубов данной подгруппы (что составило 38% от общего количества премоляров).

Клинические наблюдения послеоперационной области больших коренных зубов показали, что рецидив клинической симптоматики отмечался в области 8 зубов из 12 (что составило 67% от общего количества больших коренных зубов данной группы). Положительную динамику отметили в области 4 зубов (что составило 33% от общего количества больших коренных зубов данной группы).

Результаты клинических наблюдений в группе сравнения №2 показали, что при обследовании пациентов данной группы положительная динамика была отмечена у 32 пациентов (что составило 92% от общего количества пациентов группы) а рецидив периапикальной гранулемы был отмечен лишь у 3 пациентов (что составило 8% от общего количества пациентов).

Положительную динамику клинического обследования наблюдали у всех 13 зубов фронтальной группы (что составило 100% результат).

В области премоляров отрицательная динамика отметили у 2 зубов, из 10 (что составило 20% от общего количества зубов группы премоляров). Положительная динамика наблюдалась в области 8 зубов (что составило 80% от общего количества пациентов).

В области больших коренных зубов клиническая симптоматика наблюдалась у 4 зубов верхней и нижней челюстей (что составило 30% от общего количества больших коренных зубов данной группы). Положительная динамика наблюдалась у 7 зубов (что составило 70% от общего количества больших коренных зубов данной группы)

Результаты оценки клинических признаков обследования пациентов через 1,5 года после проведенного хирургического вмешательства

. Положительная динамика

- Отрицательная динамика

Группа сравнения №1

Группа сравнения №2

Рисунок № 2. На графике представлены положительная и отрицательная клиническая динамика после проведенного хирургического вмешательства групп сравнения №1 и группы сравнения №2 в процентном соотношении от общего количества пациентов.

Результаты оценки клинически* признаков обследования пациентов через 1,5 года после проведенного хирургического вмешательства в зависимости от анатомического строения зуба

И Положительная динамика ■ Отрицательная динамика

Рисунок № 3. На графике представлена положительная и отрицательная клиническая динамика после проведенного хирургического вмешательства группы сравнения №1 и группы сравнения №2, в зависимости от типа анатомического строения зуба, в процентном соотношении от общего количества зубов.

Результаты рентгенологического обследования через 6 месяцев после проведенного хирургического вмешательства в зависимости от типа анатомического строения зубов.

Результаты рентгенологического обследования пациентов группы сравнения №1 через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения показали отрицательную динамику в области 12 зубов из 31, 3 и 4 тип по Огз1а\']'к, (что составило 39% от общего количества пациентов) и положительную у 19 пациентов, 1 и 2 тип по ОгеаЫк, (что составило 61% от общего количества пациентов).

Во фронтальной группе зубов отсутствие регенерации костной ткани отметили у 3 зубов из 11, 3 тип по Orstavik, (что составило 27% от общего количества зубов фронтальной группы). Положительная динамика была отмечена в области 8 зубов фронтальной группы, 1 и 2 тип по Orstavik, (что составило 73% от общего количества зубов).

В группе премоляров, процент положительной и отрицательной динамики рентгенологического контроля оказался одинаковым: 4 зуба из 8 имели отрицательную динамику, 3 и 4 тип по Orstavik, и 4 зуба, положительную 1 и 2 тип по Orstavik, (что составило по 50% от общего количества зубов данной подгруппы).

В области больших коренных зубов отрицательную рентгенологическую динамику выявили у 5 зубов из 12, 3 и 4 тип по Orstavik, (что составило 42 % от общего количества зубов), а положительную динамику у 7 пациентов, 1 и 2 тип по Orstavik, (что составило 58% от общего количества зубов).

Результаты рентгенологического наблюдения пациентов группы сравнения №2 через 6 месяцев после проведенного хирургического вмешательства показали отрицательную рентгенологическую динамику у 12 пациентов из 35, 3 и 4 тип по Orstavik, (что составило 34% от общего количества пациентов). Положительная динамика наблюдалась у 23 пациентов, 1 и 2 тип по Orstavik, (что составило 66% от общего количества).

В группе, где хирургическое вмешательство проводилось в области фронтальных зубов, отрицательную динамику диагностировали у 4 пациентов из 13, 3 и 4 тип по Orstavik, (что составило 31% от общего количества фронтальной группы зубов). Положительная динамика была выявлена у 9 пациентов 1 и 2 тип по Orstavik, (что составило 69% от общего количества зубов фронтальной группы).

В области премоляров отрицательная динамика рентгенологических показателей была отмечена у Зх зубов из 10, 3 и 4 тип по О^ау'^, (что составило 30% от общего количества премоляров), положительная динамика у 7 зубов, 1 и 2 тип по Ог51ау1к, (что составило 70% от общего количества зубов).

В области больших коренных зубов, наличие рентгенологических признаков отрицательной динамики определили у 5 зубов из 12, 3 и 4 тип по Огэ1ау1к, (что составило 42% от общего количества моляров), а положительную динамику в области 7 зубов, 1 и 2 тип по Ог.чгахч'к, (что составило 58% от общего количества больших коренных зубов).

Результаты рентгенологического обследования пациентов черезб месяцев после проведения хирургического вмешательства (по коэффициенту 0^а\л'к, 1986)

- По/ожителыая динамика ■ Отрицательная динамика

Рисунок №. 4. На графике представлена положительная и отрицательная рентгенологическая динамика, через 6 месяцев, после проведенного хирургического вмешательства групп сравнения №1 и №2, в процентном соотношении от общего количества пациентов.

Результаты рентгенологического обследования пациентов через 6 месяцев после проведения хирургического вмешательства (по коэффициенту 0^ау'|к)

- Положительная динамика и Отрицательная динамика

Рисунок №. 5. На графике представлена положительная и отрицательная рентгенологическая динамика, через 6 месяцев, после проведенного хирургического вмешательства группы сравнения №1 и №2, в зависимости от типа анатомического строения зуба, в процентном соотношении от общего количества зубов.

Результаты рентгенологического обследования через 1,5 года после проведенного хирургического вмешательства в зависимости от типа анатомического строения зубов.

Результаты рентгенологического обследования пациентов группы №1 через 1,5 года наблюдений показали, что сохранение прежнего очертания и прогрессирование деструкции дефекта костной наблюдали у 16 пациентов из 31,4 тип по Orstavik, (что составило 52% от общего количества пациентов в группе).

Полное и частичное восстановление костной ткани отметили у 15 пациентов, 1 и 2 тип по Orstavik, (что составило 48% от общего количества пациентов исследуемой группы).

В области фронтальной группы зубов прогрессирование деструкции костной ткани диагностировали у 4 зубов из 11, 5 тип по Orstavik, (что составило 36% от общего количества зубов фронтальной группы). Полная регенерация кости, и уменьшение размеров деструкции была выявлена у 7 зубов 1 и 2 тип по Orstavik, (что составило 64% от общего количества зубов фронтальной группы).

Сохранение прежних очертаний дефекта и увеличение резорбции кости отметили у 5 премоляров из 8, 4 и 5 тип по Orstavik, (что составило 62% от общего количества премоляров группы сравнения №1). Уменьшение прежних очертаний костной резорбции наблюдали у 3 премоляров, 3 тип по Orstavik, (что составило 38% от общего количества данных зубов).

Рентгендиагностика после хирургического вмешательства на молярах показала прогрессирование деструктивного процесса в области 7 зубов из 12, 5 тип по Orstavik, (что составило 58% от общего количества больших коренных зубов), а уменьшение резорбции костной ткани отметили у 5 зубов, 3 тип по Orstavik, (что составило 42% от общего количества зубов исследуемой подгруппы).

Результаты рентгенологического обследования пациентов группы № 2 через 1,5 года наблюдений показали, что сохранение прежнего очертания и прогрессирование деструкции дефекта костной наблюдали лишь у 2 пациентов из 35, 4 и 5 тип по Orstavik, (что составило 6% от общего количества пациентов в группе).

Полное восстановление и частичное костной ткани отметили у 33 пациентов, 1 и 2 тип по Orstavik, (что составило 94% от общего количества пациентов исследуемой группы).

Полное восстановление костной ткани отметили у всех 13 зубов фронтальной, 1 тип по Оге1ау1к, (что показало 100% результат).

Прогрессирование деструкции дефекта костной ткани отметили в области 1 малого коренного зуба из 10, 5 тип по О^гмк, (что составило 10% от общего количества премоляров исследуемой группы), а полная регенерация костной ткани отмечалась в области 9 премоляров, 1 тип по ОгБ1ау1к, (что составило 90% от общего количества премоляров группы сравнения №2).

Диагностика рентгенограмм после хирургического лечения больших коренных зубов показала отрицательную динамику у 1 зуба из 12, 4 и 5 тип по Оге1ау1к, (что составило 8% от общего количества больших коренных зубов исследуемой группы). Положительную рентгенологическую картину определили у 11 пациентов, 1 и 2 тип по Огз1ау1к, (что составило 92% от общего количества моляров группы сравнения №2).

Результаты рентгенологического обследования пациентов через 1,5 года после проведения хирургического вмешательства (по коэффициенту От51ау|к, 1986)

ш Положительная динамика ■ Отрицательная динамика

Группа гракнрния N01 Группа сравнении

Рисунок №. 6. На графике представлена положительная и отрицательная рентгенологическая динамика, через 1,5 года, после проведенного хирургического вмешательства группы сравнения №1 и №2, в процентном соотношении от общего количества пациентов.

Результаты рентгенологического обследования пациентов через 1,5 года после проведения хирургического вмешательства (по коэффициенту Ог51а\л1<, 1986)

ш Положительная динамика ■ Отрицательная динамика

Рисунок №. 7. На графике представлена положительная и отрицательная рентгенологическая динамика, через 1,5 года, после проведенного хирургического вмешательства группы сравнения №1 и №2, в зависимости от типа анатомического строения зуба, в процентном соотношении от общего количества зубов.

Результаты экспериментального исследования показали, что образцы из групп положительного контроля продемонстрировали проникновение микрофлоры в область питательной среды с последующим ростом колоний, тогда как у образцов отрицательного контроля роста колоний на питательной среде вокруг верхушки корня зуба не отмечалось.

Материал Оценка результатов проницаемости

Гуттаперча с эпоксидным цементом

Эпоксидный цемент -

Минерал триоксид агрегат -

Контрольный -н

Таблица №1. Оценка результатов проницаемости на основе роста бактериальных колоний в области верхушки корня исследуемых зубов.

Результаты роста бактериальных колоний в области корней зубов помещенных в питательную среду, в связи с их проницаемостью через корневой канал.

Таким образом, высокий процент рецидива периапикальной гранулемы в контрольной группе свидетельствует о необходимости ретроградного пломбирования корневого канала на этапах хирургического вмешательства. При сравнении исследуемых групп большое количество рецидива заболевания в области премоляров и моляров свидетельствует о необходимости применения визуализации операционного микроскопа на этапах диагностики и ретроградного препарирования и пломбирования корневых каналов, расположенных на резецированной поверхности корня.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов клинико-рентгенологического обследования пациентов, применение метода интраоперационной микроскопии по клиническим признакам в 2 раза эффективнее стандартной методики (положительная динамика наблюдалась у 94% из общего количества пациентов, оперированных с использованием микрохирургических методик по сравнению с 48% из общего количества пациентов, оперированных по стандартной методике) и в 2 раза по рентгенологическим признакам (92% из общего количества пациентов, оперированных с использованием микрохирургических методик по

сравнению с 42% из общего количества пациентов, оперированных по стандартной методике).

2. Применение интраоперационной микроскопии позволяет детально визуализировать дополнительные корневые каналы, расположенные на резецированной поверхности верхушки корня зуба и провести их ретроградное препарирование и пломбирование.

3. Экспериментальное микробиологическое исследование свойств пломбировочных материалов на основе минерал триоксид агрегат, показало высокую герметизирующую способность и выраженный бактериостатичеекий эффект по сравнению с материалами на основе эпоксидного цемента и гуттаперчи, что подтверждает необходимость применения методики ретроградного пломбирования при хирургическом лечении периапикальной патологии.

4. Анализ отдаленных результатов (1,5 года) хирургического лечения пациентов с периапикальной гранулемой в группе сравнения №2 (применение интраоперационной микроскопии) показал на 50% меньшее количество рецидивов заболевания по клиническим и рентгенологическим признакам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации хирургического лечения пациентов с периапикальными гранулемами, рекомендовано выполнять операцию -резекция верхушки корня при помощи методик интраоперационной микроскопии.

Хирургическое лечение желательно проводить под контролем операционного микроскопа на всех этапах вмешательства.

Рекомендовано применять гемостатичексие препараты на этапе диагностики резецированной поверхности корня.

Визуализацию резецированной поверхности корня на предмет наличия дополнительных корневых каналов и соединяющих их перешейков (истмусов), лучше осуществлять при помощи систем микрозеркал, после

окрашивания поверхности корня раствором метиленового-синего под максимальным увеличением операционного микроскопа (в 24 раза; х 2.5).

Ретроградное инструментальное препарирование следует производить ультразвуковыми насадками с алмазным напылением.

Для обеспечения адекватной герметизации корневого канала, ретроградное пломбирование лучше производить материалом на основе минерального триоксид агрегата после тщательного высушивания подготовленной полости микрохирургическими отсасывателями. Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Митронин A.B., Вьючнов И.Н. Микростоматология. Микроскопическая эндодонтия - новые перспективы лечения? // Эндодонтия today. - 2004. - № 3-4.- С. 27-31.

2. Вьючнов И.Н., Чувилкин В.И., Панин A.M., Вышлова A.B. Клиническая оценка эффективности применения метода интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении деструктивных форм хронического периодонтита. // Эндодонтия today. - 2010. - № 2. - С. 37 - 42.

3. Панин A.M., Мкртчян Г.В., Вьючнов И.Н., Санисалов Е.А. Тактика лечения радикулярной кисты, расположенного в области зуба, имеющего сложное анатомическое строение (зуб в зубе). // Эндодонтия today. - 2010. -№ 3. - С. 42-45.

4. Вьючнов И.Н., Панин A.M., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Микробиологическая оценка эффективности герметизма различных материалов, применяемых при резекции верхушки корня для пломбирования корневых каналов. // Эндодонтия today. - 2011. № 1.

С. 3 - 6.

5. Вьючнов И.Н., Панин A.M., Чувилкин В.И. Применение метода интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении периапикальных корневых кист. // Эндодонтия today. - 2011 № 1. С. 28 - 32.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 933. Тираж 100 экз.