Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексный подход к зубосберегающим операциям при очаговых поражениях пародонта

005004833

На правах рукописи

Трофимова Юлия Генриховна

КОМПЛЕКСНЫЙ подход К ЗУБОСБЕРЕГАЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПАРОДОНТА

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011

005004833

Работа выполнена на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Антонова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Иванов Александр Сергеевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится « » <С 2011 года в_

часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (197022, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан « Л' » ПОЛ у 2011 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические воспалительные очаги одон-тогенной инфекции и воспалительные заболевания пародонта составляют наибольший удельный вес среди патологических состояний полости рта (Балин В.Н. и соавт., 1995; Соловьёв М.М. и соавт., 2004; Орехова Л.Ю., 2004; Цепов Л.М., 2006; Gutmann J., 2009; Sigueira J., 2009).

Проблема ликвидации хронических одонтогенных воспалительных очагов была и остается актуальной на всех этапах существования современного человека. По мере развития цивилизации меняются тактические варианты борьбы с этой инфекцией. Об этом свидетельствует изученная нами эволюция методов диагностики и лечения очагов хронической одон-тогенной инфекции в период 1960-1980-х и на данном этапе развития.

Современные достижения в стоматологии (эндодонтия, хирургия) принципиально изменили стратегию и тактику зубосохраняющих операций.

Небезынтересно, что практически отсутствуют сведения о комбинациях пародонтальных и периапикальных очагов инфекции. Даже предварительное изучение, проведенное нами, выявило высокую частоту этих взаимосвязей. В этих ситуациях необходим комплексный подход, направленный на ликвидацию воспаления на всех участках опорно-удерживаю-щего аппарата зуба.

Влияние факторов местной и общей специфической и неспецифической иммунорезистентности на развитие сочетанных перапикально-паро-донтальных поражений мало изучены. Это не относится к изолированным заболеваниям пародонта, где вклад отечественных исследователей (Иванов B.C. и соавт., 1984; Овруцкий Г.Д. и соавт., 1999; Левин МЛ., 1999; Орехова Л.Ю., 2004; Грудянов А.И., 2004; Цепов Л.М., 2006) трудно переоценить.

Оценка иммунологического статуса уже на этапах диагностики, планирования и проведения лечения имеет большое практическое значение, позволяя не только прогнозировать, но и повысить эффективность избранных методик.

Выше изложенное определило канву наших исследований.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения очаговообусловленной одонтоген-ной инфекции.

Задачи исследования

1. Проследить эволюцию терапевтических и хирургических методов ликвидации хронических очагов периапикальной патологии (периодонтиты, кисты). Анализ архивных историй болезни.

2. Изучить частоту встречаемости, особенности клинического течения и прогноз результата лечения очагов хронической одонтогенной инфекции в сочетании с патологией тканей пародонта.

3. На основании сопоставления данных плоскостной рентгенографии и дентальной объёмной компьютерной томографии повысить эффективность диагностики, планирования и оценки результатов лечения очагов хронической одонтогенной инфекции.

4. Изучить показатели местного и общего иммунологического статуса пациентов на этапе диагностики и в процессе лечения. Оценить возможность прогнозирования результата планируемого лечения в зависимости от иммунологической резистентности пациента.

5. Уточнить показания к выбору консервативного или консервативно-хирургического метода лечения. Усовершенствовать технику эндодон-тической и перирадикулярной хирургии.

6. Разработать алгоритм действий врача при выборе консервативного или консервативно-хирургического метода лечения очагов хронической одонтогенной инфекции.

Научная новизна исследования

На основании анализа архивных материалов (истории болезни, амбулаторные карты) пациентов, прооперированных методом резекции верхушки корня в период 1960-1980-х годов, выявлены причины, ограничивающие показания к операции и влияющие на её результат.

Установлено, что учет состояния местного и общего иммунного статуса пациентов при сочетании пародонтальной и периапикальной инфекции оптимизирует подход к выбору метода лечения и позволяет с большей вероятностью прогнозировать его результаты.

Усовершенствована техника периапикальной хирургии, введено понятие перирадикулярная хирургия, ставящая целью одновременную ликвидацию очагов пародонтальной и околоверхушечной инфекции.

Разработана пошаговая схема действий врача при планировании консервативной или консервативно-хирургической тактики лечения в зависимости от типа очага хронической одонтогенной инфекции, его локализации и сочетания с патологией пародонта.

Практическая значимость работы.

Исследования показали, что дентальная объемная компьютерная томография, клинико-иммунологические методы обследования пациентов в сочетании с современными методами эндодонтического и хирургического

лечения очаговых поражений пародонта повышают эффективность сохранения зубов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование пациентов, нуждающихся в сохранении зубов с очагами пародонтальной и перапикапьной инфекции, включая современные методы рентгенологической и клинико-иммунологической диагностики, позволяет сделать правильный выбор лечебных мероприятий, наряду с прогнозированием и адекватной оценкой результатов лечения в зависимости от выбранного метода.

2. Частые сочетания периапикальной инфекции с патологией тканей пародонта расширяют объём зубосберегающей операции и вносят коррективы в выбор тактики консервативного или консервативно-хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики стоматологических заболеваний и детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии при проведении практических занятий со студентами и врачами последипломного обучения стоматологического и лечебного факультетов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Разработки исследования внедрены в лечебный процесс на отделении челю-стно-лицевой хирургии ГМПБ №2, являющемся клинической базой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); научно-практической конференции «Современные аспекты терапевтической стоматологии» (Москва, 2009); VI Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты ортодонтии и ортодонтической хирургии» (Одесса, 2009); IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008, 2010); VI научно-практической международной конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Личный вклад автора. Автором были обобщены и проанализированы сведения литературы по изучаемой проблеме. Проведено клинико-

рентгенологическое обследование и лечение 126 пациентов. Доля автора в проведении лабораторных иммунологических исследований - 80%, в проведении клинического исследования - 100%.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 29 таблицами. Список литературы включает 122 источника (81 отечественных и 41 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 196 страницах компьютерной верстки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа была выполнена на базах отделения челюстно-лицевой хирургии ГМПБ№2, лаборатории клинической иммунологии НПЦ Стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Для решения поставленных задач в период с 2005 по 2010 годы бьшо обследовано 126 пациентов с очагами хронической одонтогенной инфекции. Средний возраст пациентов составил 38,5±1,1 лет. Мужчины - 49 человек (38,9%), женщины - 77 человек (61,1%). Хронический гранулема-тозный периодонтит был диагностирован у 57 больных (45,2%), одонто-генная киста - у 65 (51,6%), рецидив после РВК (лечение в других клиниках) - у 4 (3,2%). Общее количество сохраненных зубов составило 180: резцы 68; клыки 19; премоляры 34; моляры 59 (24 моляра верхней челюсти, 35 моляров нижней челюсти).

После проведения комплексного обследования 126 пациентов с очагами хронической периапикальной инфекции было выявлено, что практически у всех наблюдались изменения со стороны тканей пародонта. Лишь у 6 пациентов пародонт был интактный.

По способам лечения пациенты были разделены на 3 группы: пациенты, получившие консервативное, консервативно-хирургическое и хирургическое лечение (пациенты с ранее проведенным пломбированием корневых каналов).

Консервативное (эндодонтическое) лечение проводилось у 85 пациентов (67%). Из них хронический гранулематозный периодонтит был диагностирован у 50 человек (65 зубов), одонтогенная киста - у 35 человек (42 зубов). Средний возраст 37,6±1,43 лет.

Консервативно-хирургическое лечение было проведено у 33 пациентов (26%). Из них хронический гранулематозный периодонтит был диагностирован у 4 человек (4 зуба), одонтогенная киста - у 28 человек

(54 зуба), рецидив после РВК - 1 пациент (4 зуба). Средний возраст 40,2±1,6 лет.

Хирургическое лечение проведено у 8 пациентов (7%). Из них хронический гранулематозный периодонтит был диагностирован у 3 человек (4 зуба), а одонтогенная киста - у 2 (4 зуба), рецидив после РВК - у 3 (3 зуба). Средний возраст 43,0±4,8 лет.

Методы исследования

Клинические методы исследования. Клинический осмотр полости рта проводили по общепринятой методике. Индексная оценка состояния полости рта: индекс гигиены Федорова-Володкиной (1971), индекс Грина-Вермильона (1960), индексы РМА в модификации С.Рагша (1960), PI, индекс кровоточивости, степень подвижности зубов, КПУ.

Лабораторные методы исследования. Иммунологическое исследование. Изучались следующие показатели: активность лизоцима слюны и сыворотки крови определяли нефелометрическим методом В.М. Шубика, М.Я. Левина (1982); содержание иммуноглобулинов (слюна и сыворотка крови) методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Климович В.Б., 1996); фагоцитарная активность лейкоцитов крови (Лебедев К.А., Поня-кина А.Д., 2003); ферментативная активность фагоцитов в тесте HCT (Хаитов P.M., 1995); лейкоцитарный индекс интоксикации (Островский В.К. и соавт., 1985). Определение числа иммунокомпетентных лимфоцитов в крови проводили с помощью микролимфоцитотоксического теста с моноклональными антителами к антигенам CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, CD20\ CD95+ фирмы ОКГ «Ortho» (США) и НПО МедБио спектр (Москва). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (Косицкая Л.С. и соавт., 1983).

Гистологические исследования. Удалённые грануляции или оболочки кист исследовались в лаборатории патологоанатомического отделения ГМПБ№2 , в том числе с целью исключения новообразований.

Рентгенологическое исследование на всех этапах диагностики и лечения включало: анализ ортопантомограмм, прицельных пленочных внут-риротовых рентгеновских снимков, выполненных на дентальном рентген 5Д2, анализ дентальных объемных компьютерных томограмм, выполненных на аппаратах 3DX Accuitomo (фирма «Morita», Япония); GALILEOS (фирма «Sirona», Германия). Результаты лечения периапикальной патологии оценивались по схеме Link'a (1969). Проанализировано 126 ортопантомограмм, 378 внутриротовых прицельных рентгеновских снимков, 120 снимков (ДОКТ) у 93 пациентов (Morita 92; Sirona 28). Оценивались

следующие параметры. Размер патологического очага, тип «перирадику-лярного» очага (А, В, С, D, Е, F) (Kim S., Kratchman S., 2006), локализация по отношению к соседним зубам и анатомическим структурам (нижнечелюстной канал, верхнечелюстной синус), количество корней у многокорневых зубов с околокорневой деструкцией.

Инструментальные методы исследования. Для объективной оценки жизнеспособности пульпы зубов, расположенных в зоне перирадикуляр-ного очага и примыкающих к нему, использовался метод электроодонто-метрии - проведено 130 измерений (Мороз Б.Т. и др., 1990; Трезубов В.Н. и др., 2002; Боровский Е.В. и др., 2003).

Всего определено и проанализировано 1326 стоматологических, 2329 иммунологических показателей и 411 расчетных иммунологических показателей, 740 инструментальных показателей.

Для оценки достоверности и эффективности исследования клинико-лабораторных показателей применялись методы математической статистики (помощью t-критерия Стьюдента.)

Методика консервативного лечения. Консервативное лечение проводилось согласно протоколу, установленному Европейской Эндодонтиче-ской Ассоциацией (2006). Одномоментно проводился комплекс консервативного лечения ВЗП (согласно необходимому объёму).

Методика хирургического лечения. Осуществлялась при соответствующих показаниях и включала наши модификации. Местная анестезия и премедикация, использование шприца с вращающейся иглой для внут-рикостно-внутриочагового обезболивания. Обоснование видов выкраиваемых лоскутов при доступах к патологическим очагам (гингивопаро-донтальный с монолитной десневой каймой, субмаргинальный, субмаргинальный с сохранением зубодесневых сосочков). Электрокоагуляция среза корня и остатков грануляций. Создание зоны «апикального контроля». Соблюдение принципов перирадикулярного вмешательства, включая контурную пластику гиперплазированного края альвеолы. Подробное описание методов лечения изложено в тексте диссертационного исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ архивных материалов. Анализ архивных материалов проводили в стоматологических поликлиниках №1 и №29. Проанализированы 400 историй болезни, относящихся к 1960-1980 гг. Основная выборка историй болезни относилась к пациентам с периапикальными очагами

хронической одонтогенной инфекции в области боковых зубов верхней и нижней челюстей. Это премоляры и преимущественно первый моляр верхней челюсти (185 историй болезни), аналогичные зубы на нижней челюсти (140 историй болезни) и 75 историй болезни относились к группам передних зубов. Проведенный нами анализ выявил существенные различия в вопросах рентгенодиагностики, методах пломбирования корневых каналов, в технике и спектре зубосохраняющих операций. Операции резекции верхушки корня в основном проводились на однокорневых зубах, сохранение боковых зубов было редкостью (чаще производилось их удаление). Эндодонтическая подготовка корневых каналов в большинстве случаев была неадекватной, что приводило к рецидивам в ближайшие сроки после операции. Для ретроградного пломбирования использовали амальгаму. Плоскостные внутриротовые рентгенограммы исключали точное определение структуры корневых каналов, локализацию и распространенность патологических очагов, особенно у многокорневых зубов.

Клинические результаты исследований. По результатам клинического обследования пациенты были разделены на 3 группы.

1 группа. У 96 пациентов с околоверхушечными очагами хронической инфекции определялся локализованный катаральный гингивит (ЛКГ) вокруг причинного зуба (74 пациента) или хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ) (22 пациента). Средний возраст этих пациентов оказался наименьшим - 35,8±1,1 лет.

2 группа. У 16 пациентов околоверхушечный очаг хронической инфекции сочетался с хроническим локализованным пародонтитом (ХЛП) начальной и средней степени тяжести. Средний возраст этих пациентов составил 48,9±2,5 лет.

3 группа. У 8 пациентов на фоне очага хронической одонтогенной инфекции по данным клинического стоматологического и рентгенологического обследования был диагностирован хронический генерализованный пародонтит (ХГП) начальной и средней степени тяжести. Пациенты этой группы были самого старшего возраста - в среднем 52,8±3,6 лет.

В качестве контроля были выбраны 11 человек с интактным пародон-том (ИП) и периодонтом. Обследованные из этой группы были самого молодого возраста - 25,9±1,9 против 35,8±1,1; 48,9±2,5; 52,8±3,6 лет (р<0,01), что обусловлено увеличением с возрастом числа лиц со стоматологическими заболеваниями.

У пациентов 3 группы РМА был самым высоким и составил 41,75±2,8 против 21,3±0,7 и 14,3±0,4 баллов (р<0,001), индекс PI соста-

вил 2,9±0,14 против 1,8±0,08 и 0,8±0,03 (р<0,001) и высокая кровоточивость десен относительно пациентов 1 группы - 5,0±0,5 против 1,8±0,07 баллов (р<0,001).

Изучена структура воспалительных заболеваний пародонта в группах пациентов с разными проявлениями хронических периапикальных очагов. Установлено, что хронический гранулематозный периодонтит чаще, чем одонтогенная киста сопровождается ЛГК- в 70,2% случаев против 47,7% (р<0,05). При этом в случае хронического гранулематозного периодонтита чаще отмечается и ИП - в 8,8% случаев против 1,5%.

При одонтогенной кисте чаще диагностируются более тяжелые воспалительные заболевания пародонта - ХГКГ - в 23,1% случаев против 10,5%; ХЛП в 18,5% случаев против 7%; ХГП в 9,2% случаев против 3,5%.

Результаты иммунологических исследований. При анализе иммунного статуса у пациентов с периапикальными очагами на фоне ВЗП различной степени выраженности отмечалась взаимозависимость этих показателей.

При изучении местной неспецифической защиты и иммунитета полости рта установлено, что у пациентов 1 группы наблюдались более высокие показатели активности лизоцима, чем у пациентов 2 и 3 группы. При этом у пациентов 3 группы установлены наиболее существенные нарушения иммунной защиты полости рта, выражающиеся в снижении уровня 1§М на фоне повышения б^А. Изучение состояния клеточной неспецифической защиты показало снижение ФИ, ФЧ и ИЗФ во всех группах пациентов. Доля клеток, участвующих в фагоцитозе (ФИ), способность их к максимальному захвату (ФЧ) и завершенность фагоцитоза (ИЗФ) в большей степени нарушены у пациентов 2 и 3 группы. При этом отмечается повышение функциональной активности нейтрофилов в тесте НСТ под действием зимозана. Однако в связи с тем, что снижение фагоцитарной активности происходит во всех группах пациентов, можно считать, что это связано не только с активностью воспалительного процесса в паро-донте, но и с наличием очагов хронической периапикальной инфекции.

При изучении гуморального звена иммунитета у всех пациентов установлено повышение ^ в крови различной степени выраженности, в зависимости от тяжести ВЗП. У пациентов с наиболее выраженной патологией пародонта установлено повышение всех определяемых нами классов причем максимальное повышение касается (в 3 раза). На этом фоне отмечается снижение активности лизоцима, а при генерализованном процессе установлено повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Изучение клеточного иммунитета показало, что повышение практически всех изученных субпопуляций лимфоцитов относительно контроля происходит в основном у пациентов 3 группы, при этом отмечается снижение иммунорегуляторного индекса с преобладанием механизмов иммуносу-прессии. У пациентов 1 группы выявлено повышение относительно контроля только СВ95+-лимфоцитов - индукторов апоптоза (запрограммированная гибель клеток).

Повышенный уровень ЦИК свидетельствуют о том, что организм осуществляет иммунный ответ на антигены тканей пародонта и корневого канала. Причем у пациентов с очагами хронической периапикальной инфекции на фоне более выраженного генерализованного процесса в паро-донте их количество значительно выше. Выявление в крови ЦИК при стоматологической патологии может расцениваться как признак развития и прогрессирования в организме иммунопатологического процесса, в том числе и не связанного со стоматологической патологией. Об этом свидетельствует и повышение ЛИИ.

Результаты рентгенологического обследования пациентов на этапе диагностики. При анализе ДОКТ у наших пациентов мы выявили значительную вариабельность анатомии корневых каналов. При анализе поперечных срезов 27 моляров верхней челюсти нам удалось выявить наличие дополнительного канала в медиальном щёчном корне у первых и вторых моляров в 74% случаев. Необходимо отметить, что наличие незапломби-рованного дополнительного канала в медиальном щёчном корне во всех случаях сопровождалось периапикальными изменениями в области верхушки медиального щёчного корня.

В процессе диагностики перирадикулярной патологии по данным ДОКТ, выявили, что хронический гранулематозный периодонтит чаще наблюдается в области моляров(55,3%). В области верхних моляров хронический гранулематозный периодонтит встречался на 8, 9% чаще, чем в области нижних моляров, что возможно связано с более сложным анатомическим строением верхних моляров. Диагноз одонтогенная киста чаще наблюдался в группе резцов (57,5%). В области моляров одонтогенные кисты наблюдались в 19,2% случаев.

В области моляров верхней челюсти периапикальный очаг воспалительной деструкции чаще распространялся на два корня в 45,8% случаев, на один корень в 29,1% случаев, на три корня в 25,1% случаев. В области моляров нижней челюсти чаще наблюдалось поражение двух корней в 77,7% случаев, а в области одного корня в 22,3% случаев.

Деструктивные очаги вокруг корня зуба регистрировали согласно классификации, предложенной S. Kim, S. Kratchman в 2006 г. (рис. 1). Именно эта схема позволяет учитывать различные варианты перирадику-лярных дефектов.

А В С D Е F

Рис. 1. Классификация перирадикулярных патологических очагов Kim S., Kratchman S., 2006.

При оценке классов периапикальной/перирадикулярной патологии было выявлено следующее: наиболее часто встречался класс С - 33,5 %, а классы В и D составили приблизительно одинаковые показатели -31,6%, класс Е наблюдался в небольшом количестве случаев - 2,6%, класс А - 0,7%, класс F не выявлялся.

Полученные результаты ещё раз доказывают частое сочетание комбинации периапикальной и пародонтальной патологии. Это необходимо учитывать при планировании объёма консервативно-хирургического вмешательства. Так, например, классы очагов типа А, В, С при достаточной иммунорезистенстности пациента хорошо регрессируют вследствие консервативного лечения. Однако в случаях предполагаемого снижения факторов защиты патологию класса С лучше лечить консервативно-хирургическими методами. Патология класса D, Е, F является более сложной клинической задачей. И в таких случаях следует отдавать предпочтение консервативно-хирургическому перирадикулярному вмешательству (проведение манипуляций в области верхушки корня и в пришеечной части зуба).

Результаты лечения. Результаты консервативного лечения. Консервативное лечение проводилось у 85 пациентов, мужчины - 30 человек, женщины - 55 человек. Средний возраст 37,6± 1,43 лет. Периапикальные очаги локализовались в области 107 зубов: резцы - 31, клыки - 9, премо-ляры - 19, моляры - 48 (17 моляров верхней челюсти, 31 моляра нижней челюсти). Хронический гранулематозный периодонтит регистрировался у 50 пациентов (58,8%) в области 65 зубов. Одонтогенная киста регистри-

ровалась у 35 пациентов (41,2%) в области 42 зубов. У 71 пациента перед началом лечения в области зубов с очагами хронической периапикальной инфекции наблюдались явления гингивита: ЛКГ - 54 пациента, ХГКГ -у 17 пациентов. У 10 пациентов регистрировался ХЛП начальной и средней степени тяжести (5 пациентов) и ХГП начальной и средней степени тяжести (5 пациентов).

В результате проведенного консервативного лечения периапикальной патологии на фоне ВЗП во всех группах пациентов отмечалось снижение воспалительных изменений, наиболее выраженное у пациентов с локализованными формами гингивита и хронического пародонтита начальной и средней степени тяжести.

Положительный результат консервативного лечения очагов хронической периапикальной инфекции зарегистрирован нами у 76 пациентов (89,5%): 27 мужчин и 49 женщин. В области 97 зубов: резцы - 25 зубов; клыки - 9 зубов; премоляры - 19 зубов; моляры - 44 зубов (12 моляров верхней челюсти и 32 моляров нижней челюсти). Положительный результат консервативного лечения хронического гранулематозного (гранулирующего) периодонтита наблюдался у 48 пациентов из 50 пациентов в области 63 зубов из 65 зубов и в общей сложности составил 96,9% успешного результата лечения. Полная регрессия очага наблюдалась в 83% случаев (54 зуба), частичная регрессия очага с тенденцией к уменьшению составила 13,8% (9 зубов). Отрицательный результат консервативного лечения наблюдался у 3,2% (2 зуба). Положительный результат консервативного лечения одонтогенных кист наблюдался у 28 пациентов из 35 пациентов в области 34 зубов из 42 зубов и в общей сложности составил 81% успешного результата лечения. Полная регрессия очага наблюдалась в 54,9% случаев (23 зуба), частичная регрессия очага с тенденцией к уменьшению составила 26,1% (И зубов). Отрицательный результат консервативного лечения наблюдался у 19% пациентов (8 зубов). Результаты лечения периапикальной патологии оценивались по схеме Link (1969).

Клинико-рентгенологический анализ консервативного лечения периапикальной патологии выявил разнонаправленные результаты в основном при лечении одонтогенных кист в сочетании с различной степенью выраженности ВЗП.

На основании иммунологического обследования пациентов, консервативное лечение которых оказалось неэффективным, установлены выраженные изменения в показателях общего иммунитета и неспецифической защиты, заключающиеся в снижении числа участвующих в фагоцитозе

нейтрофилов и их ферментативной активности, нарушении иммунорегу-ляции, выражающейся в недостаточности иммунного ответа в результате изменения соотношения хелперов и супрессоров с преобладанием последних, снижение С025+-лимфоцитов. Исходя из полученных данных клини-ко-иммунологического исследования, определены показания к выбору метода лечения, при которых наиболее вероятен позитивный прогноз.

Результаты консервативно-хирургического лечения. Консервативно-хирургическое лечение проведено у 33 пациентов (мужчины - 13 человек, женщины - 20 человек). Из них хронический гранулематозный периодонтит был диагностирован у 4 человек, одонтогенная киста - у 28 человек, рецидив после РВК - 1 пациент. Средний возраст 40,2±1,6 лет.

В группе пациентов, пролеченных консервативно-хирургическим методом, преобладали пациенты с локализованным катаральным гингивитом. При этом в группе с хроническим гранулематозным периодонтитом их было больше, чем среди пациентов с одонтогенной кистой - 75% против 42,9%. Необходимо отметить, что у пациентов 2 и 3 группы при хроническом локализованном и генерализованном пародонтите (начальной и средней степени тяжести) у всех пациентов диагностировались наиболее тяжёлое поражение периодонта - одонтогенная киста.

Положительный результат консервативно-хирургического лечения регистрировался у 94% пациентов (по данным ближайших и отдалённых результатов). Полная редукция одонтогенного очага с восстановлением периапикальной зоны после проведённого консервативно-хирургического лечения регистрировалась у 31 пациента (у 13 мужчин и 18 женщин). Общее количество вылеченных зубов 60: резцы -31, клыки - 10, премо-ляры -11, моляры - 8 (5 моляров верхней челюсти, 3 моляра нижней челюсти). Результаты иммунологических исследований отчетливо выявили влияние факторов местного и общего иммунологического статуса на результаты лечения, что позволяет прогнозировать эффективность лечения перирадикулярной инфекции.

Результаты хирургического лечения. Хирургическое лечение было проведено у 8 пациентов (мужчины - 2, женщины - 6). Из них хронический гранулематозный периодонтит был диагностирован у 3 пациентов (4 зуба), одонтогенная киста - у 2 пациентов (4 зуба), рецидив после РВК - у 3 пациентов (3 зуба). Средний возраст 43,0+4,8 лет.

Хирургическое удаление периапикального очага, апикотомия проводились с выполнением ретроградного пломбирования и заполнением внутрикостного изъяна остеопластическими препаратами. У всех пациен-

тов через год на прицельных рентгеновских снимках и на ДОКТ наблюдалась полная редукция очага.

ВЫВОДЫ

1. Анализ архивных историй болезни пациентов, прооперированных по поводу хронических форм гранулематозного (гранулирующего) периодонтита, одонтогенных кист в период 1960-1980-х годов, выявил существенные отличия в диагностике, методах и результатах лечения от современных методик (в особенности многокорневых зубов).

2. Сочетание периапикальной патологии с патологией тканей пародонта регистрировалось у 95,3% пациентов.

3. Сопоставление результатов анализа плоскостных рентгенограмм и дентальных объемных компьютерных томограмм помогает существенно улучшить диагностику периапикальных и перирадикулярных очагов одонтогенной инфекции, позволяя точно определять их размер, локализацию и чётко выявлять эндодонтические проблемы. Определение данных параметров с помощью метода ДОКТ значительно помогает в принятии решения о лечебной тактике и в оценке результатов лечения.

4. Метод дентальной объемной компьютерной томографии позволяет оценивать распространенность очаговой перирадикулярной одонтогенной инфекции по классификации Kim S., Kratchman S. (2006) -классы ABCDEF. Класс «С», когда распространенный процесс локализовался только в области верхушки корня зуба при интактной структуре пришеечного края альвеолы преобладал и составил 33,5%. Классы В и D составили одинаковую частоту встречаемости по 31,6%.

5. У пациентов с периапикальной патологией на фоне выраженных форм ВЗП четко регистрировали иммунный ответ на антигены пародонта и периапикального очага. Об этом свидетельствуют высокий уровень ЦИК, повышение slgA, снижение активности лизоцима и уровня Ig М , а также другие иммунологические показатели, полученные в результате лабораторных исследований. Проведение иммунологических исследований у пациентов с периапикальной патологией на фоне ВЗП позволяет не только дифференцированно избирать тактику лечения, но и прогнозировать его результаты.

6. При лечении сочетанной патологии следует проводить лечебные манипуляции и в отношении редукции очага периапикальной патоло-

гии, и в отношении патологии тканей пародонта. Это относится к методам консервативного и хирургического лечения. При проведении хирургических манипуляций понятие «апикотомия» следует расширить и выполнять «перирадикулярную» хирургию.

7. Через 12 месяцев эффективность консервативной терапии апикомар-гинальных воспалительных очагов наблюдалась у 89,5% пациентов. Положительные результаты консервативно-хирургического лечения выявляли полную редукцию воспалительного периапикального очага и отсутствие воспалительных проявлений в области тканей пародонта у 94% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании диагностических и лечебных мероприятий по поводу ликвидации очагов хронической одонтогенной инфекции необходимо проводить сопоставление внутриротовых плоскостных рентгенограмм и данных дентальной объемной компьютерной томографии.

2. При анализе ДОКТ следует изучать анатомию корневых каналов на всех срезах, оценивать качество обтурации во всех проекциях. Определять распространенность и локализацию патологических очагов и их количественную метрическую характеристику (размеры, оптическую плотность, особенно на этапе восстановления костной ткани после операции).

3. При наличии периапикальных гранулем и кист, размером не более 5 мм, благоприятных условий для проведения качественного эндо-донтического лечения (первичного или повторного) и положительных показателях иммунорезистентности пациента консервативное эндодонтическое лечение является предпочтительным. Редукцию воспалительного очага после проведённого консервативного лечения и при отсутствии жалоб со стороны пациента следует наблюдать через 12-18 месяцев с помощью метода ДОКТ и при необходимости принимать решение о хирургической санации.

4. При апикальных гранулемах и особенно кистах, размеры которых превышают 5 мм, и при снижении показателей имунорезистентности следует планировать консервативно-хирургическое лечение. В случаях, когда затруднено качественное эндодонтическое лечение, резекция верхушки корня должна дополняться ретроградным пломбированием.

5. Частое сочетание маргинального и периапикального распространения инфекционного процесса следует учитывать при обследовании па-

циентов и проведении им комплексного лечения перирадикулярной патологии. При хирургическом лечении сочетанной патологии необходимо выполнять перирадикулярную хирургию.

6. Рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм обследования и выбора методов терапии у пациентов с различными типами очагов хронической одонтогенной инфекции (классы ABCDEF) для повышения результатов лечения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трофимова Ю.Г. Сравнительная оценка результатов операции резекции верхушки корня зуба в зависимости от качества эндодонтическо-го лечения каналов / Трофимова Ю.Г. // Учён. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. -T.XV, №2. - С. 104-105.

2. Трофимова Ю.Г. Современная концепция эндодонтической хирургии / Хацкевич Г.А., Трофимова Ю.Г. // Эндодонтия today. - 2009. - №2. -С. 78-79.

3. Трофимова Ю.Г.Особенности строения корневых каналов зуба и их роль в консервативно-хирургическом лечении очагов хронической одонтогенной инфекции / Трофимова Ю.Г., Маслов М.В. // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: тезисы международной научно-практической конференции; под ред. А.И. Яременко, Л.Ю. Ореховой. - СПб., 2009. - С. 303-305 .

4. Трофимова Ю.Г. Роль ретроградного пломбирования среза корня зуба в повышении эффективности консервативно-хирургического лечения периапикальной инфекции (часть I) / Трофимова Ю.Г., Трофимов И.Г., Хацкевич Г.А. // Научно-практический журнал Институт Стоматологии. - 2011. - №2 (52). - С. 76-79.

5. Трофимова Ю.Г. Опыт применения современной методики ретроградного пломбирования при консервативно-хирургическом лечении очагов хронической периапикальной инфекции (часть II) / Трофимова Ю.Г., Трофимов И.Г., Хацкевич Г.А. // Научно-практический журнал Институт Стоматологии. - 2011. - №4. - С. 39-41.

6. Трофимова Ю.Г. Особенности анатомического строения корневых каналов зуба в распространении перирадикулярного воспалительного процесса / Трофимова Ю.Г., Маслов М.В. // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: Материалы VI научно-практической международной конференции. - СПб., 2010.-С. 243-246.

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 17.11.11. Усл. печ. л. 1,25. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 804/11. 197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8. Издательство СПбГМУ

Актуальность темы исследования

Проблема ликвидации хронических одонтогенных воспалительных очагов продолжает оставаться актуальной на протяжении уже многих столетий. По мере развития цивилизации меняются тактические варианты борьбы с этой инфекцией.

Представляет интерес проследить эволюцию методов диагностики и лечения хронической одонтогенной инфекции в сравнительно недавнем периоде (1960-1980-е гг.) и на данном этапе развития стоматологии. Эти сведения недостаточно отражены в литературе.

Проведенный нами анализ выявил существенные различия в вопросах рентгенодиагностики, методах пломбирования корневых каналов, в технике и спектре зубосохраняющих операций.

Плоскостные внутриротовые рентгенограммы затрудняли выявление анатомических особенностей каналов корней зуба, детализацию в локализации околокорневых воспалительных очагов и точную оценку результатов лечения. Появление цифровых объёмных методов лучевой диагностики в стоматологии стало принципиально новым этапом.

Оценить значимость этих достижений применительно к нашей работе явилось одной из задач исследований.

Новаторские тенденции в хирургической эндодонтии трудно переоценить. Существенно возросла эффективность борьбы с периапикальной инфекцией. Это принципиально меняет тактику и показания к операции резекции верхушки корня зуба, значительно сужая рамки хирургического лечения. Определение показаний к выбору консервативных или консервативно-хирургических методов лечения околокорневых кист или гранулем требует уточнений.

Небезынтересно, что сведения о комбинациях апикомаргинальных очаговых поражений мало освещены в доступной нам литературе. Даже предварительное изучение этой проблемы, проведенное нами в диссертационном исследовании, выявило высокую частоту этих взаимосвязей. Если это так, то хирургическая методика ликвидации очаговообусловленных поражений существенно меняется. Операция резекции верхушки корня является лишь одним из ключевых элементов и следует выполнять перирадикулярную хирургию для лечения сочетанных воспалительных поражений в апикальной и пришеечной частях корня зуба. В отечественной и зарубежной литературе эти позиции стали рассматриваться лишь в последние годы ( Грудянов А.И. и соавт.,2010; Dietrich Т.,2002; Gutmann JL., 2009). Расширенная хирургическая тактика создает предпосылки к новациям в технике операций.

Современное развитие иммунологии, и в частности, изучение взаимосвязи прогрессирования патологических процессов и эффективности их преодоления находятся в прямой зависимости от состояния общего и местного иммунитета в организме человека. Влияние факторов местной и общей специфической и неспецифической иммунорезистентности на развитие сочетанных апикомаргинальных поражений мало изучены. Это не относится к изолированным заболеваниям пародонта, где вклад отечественных исследователей в решении проблем этиопатогенеза, профилактики и лечения трудно переоценить (Барер Г.М.Д998; Орехова Л.Ю., 2004; Грудянов А.И., 2004; Григорьян А.С.,2005; Цепов JI.M., 2006).

Оценка иммунологического статуса уже на этапах диагностики и планирования лечения не исключает возможности прогнозирования эффективности избранных методик. В каких ситуациях следует отдать предпочтение консервативному или консервативно-хирургическому зубосберегающим методам? В доступной нам литературе мы не нашли ответа на эти вопросы.

Вышеизложенное и определило канву наших исследований.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения очаговообусловленной одонтогенной инфекции.

Задачи исследования

1. Проследить эволюцию терапевтических и хирургических методов ликвидации хронических очагов периапикальной патологии (хронические периодонтиты, кисты). Анализ архивных историй болезни.

2. Изучить частоту встречаемости, особенности клинического течения и прогноз результата лечения очагов хронической одонтогенной инфекции в сочетании с патологией тканей пародонта I

3. На основании сопоставления данных плоскостной рентгенографии и дентальной объёмной компьютерной томографии повысить эффективность диагностики, планирования и оценки результатов лечения очагов хронической одонтогенной инфекции.

4. Изучить показатели местного и общего иммунологического статуса пациентов на этапе диагностики и в процессе лечения. Оценить возможность прогнозирования результата планируемого лечения в зависимости от иммунологической резистентности пациента.

5. Уточнить показания к выбору консервативного или консервативно-хирургического метода лечения. Усовершенствовать технику эндодонтической и перирадикулярной хирургии.

6. Разработать алгоритм действий врача при выборе консервативного или консервативно-хирургического метода лечения очагов хронической одонтогенной инфекции.

Научная новизна

1. На основании анализа архивных материалов (истории болезни, амбулаторные карты) пациентов, прооперированных методом резекции верхушки корня в период 1960-1980-х годов, выявлены причины, ограничивающие показания к операции и влияющие на её результат.

2. Сопоставление данных плоскостных рентгенограмм и дентальной объемной компьютерной томографии позволило уточнить локализацию периапикальных и пародонтальных очагов инфекции, особенно в области многокорневых зубов, что помогает прогнозировать объем консервативного и консервативно-хирургического лечения.

3. Установлено, что учет состояния местного и общего иммунного статуса пациентов при сочетании пародонтальной и периапикальной инфекции , оптимизирует подход к выбору метода лечения. <>\і 'і.

4. Усовершенствована техника периапикальной хирургии, введено понятие перирадикулярная хирургия, ставящая целью одновременную ликвидацию очагов пародонтальной и околоверхушечной инфекции.

5. Разработана пошаговая схема действий врача при планировании консервативной или консервативно-хирургической тактики лечения в зависимости от типа очага хронической одонтогенной инфекции, его локализации и сочетания с патологией пародонта.

Практическая значимость работы.

1. Использование современных рентгенологических методов исследований, таких как дентальная объёмная компьютерная томография, не только уточняют диагностику, но и определяют правильный выбор эндодонтического и хирургического лечения хронических одонтогенных очагов воспаления.

2. Частое сочетание околоверхушечной патологии (периодонтиты, кисты) с воспалительными изменениями в тканях пародонта меняет тактику хирургического лечения, расширяя понятие перапикального хирургического вмешательства до перирадикулярной хирургии.

3. Определение взаимосвязи распространенности и локализации хронических очагов одонтогенной инфекции с иммунологическим статусом пациента позволяют не только определять и корригировать лечебные мероприятия, но и прогнозировать результат лечения в зависимости от выбираемого метода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование пациентов, нуждающихся в сохранении зубов с очагами пародонтальной и перапикальной инфекции, включая ч г1 , современные методы рентгенологической и клинико-иммунологической диагностики, позволяют сделать правильный выбор лечебных мероприятий, наряду с прогнозированием и адекватной оценкой результатов лечения в зависимости от выбранного метода.

2. Частые сочетания периапикальной инфекции с патологией тканей пародонта расширяют объём зубосберегающей операции и вносят коррективы в выбор тактики консервативного или консервативно-хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики стоматологических заболеваний и детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии при проведении практических занятий со студентами и врачами последипломного обучения стоматологического и лечебного факультетов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Разработки исследования внедрены в лечебный процесс на отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ№2, являющейся клинической базой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология » (Санкт-Петербург,2008), конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология » (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции "Современные аспекты терапевтической стоматологии" (Москва, 2009),VI Научно-практической конференции с международным участием "Актуальные аспекты ортодонтии и ортодонтической хирургии" (Одесса, 2009), ІУМеждународной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008), VI научно-практической международной конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» ( Санкт-Петербург, 2011). Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ в центральных журналах и материалах конференций, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием материалов и методов исследований, полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 29 таблицами. Список литературы включает 122 источника (81 отечественных и 41 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 196 страницах компьютерной верстки.

Выводы

1. Анализ архивных историй болезни пациентов, прооперированных по поводу хронических форм гранулематозного (гранулирующего) периодонтита, одонтогенных кист в период 1960 -1980х годов, выявил существенные отличия в диагностике, методах и результатах лечения от современных методик (в особенности у многокорневых зубов).

2. Сочетание периапикальной патологии с патологией тканей пародонта регистрировалось у 95,3% пациентов.

3. Сопоставление результатов анализа плоскостных рентгенограмм и дентальных объемных компьютерных томограмм помогает существенно улучшить диагностику периапикальных и перирадикулярных очагов одонтогенной инфекции, позволяя точно определять их размер, локализацию и чётко выявлять эндодонтические проблемы. Определение данных параметров с помощью метода ДОКТ значительно помогает в принятии решения о лечебной тактике и в оценке результатов лечения.

4. Метод дентальной объемной компьютерной томографии позволяет оценивать распространенность очаговой перирадикулярной одонтогенной инфекции по классификации Kim S., Kratchman S. 2006 ) Классы ABCDEF. Класс « С», когда распространенный процесс локализовался только в области верхушки корня зуба при интактной структуре пришеечного края альвеолы, преобладал и составил- 33,5%. Классы В и D составили одинаковую частоту встречаемости по 31,6%.

5. У пациентов с периапикальной патологией на фоне выраженных форм ВЗП четко регистрировали иммунный ответ на антигены пародонта и периапикального очага. Об этом свидетельствуют высокий уровень ЦИК, повышение slgA, снижение активности лизоцима и уровня Ig М, а также другие иммунологические показатели, полученные в результате лабораторных исследований. Проведение иммунологических исследований у пациентов с периапикальной патологией на фоне ВЗП позволяет не только дифференцированно избирать тактику лечения, но и прогнозировать его результаты.

6. При лечении сочетанной патологии следует проводить лечебные манипуляции и в отношении редукции очага периапикальной патологии, и в отношении патологии тканей пародонта. Это относится к методам консервативного и хирургического лечения. При проведении хирургических манипуляций понятие «апикотомия» следует расширить и выполнять «перирадикулярную хирургию».

7. Через 12 месяцев эффективность консервативной терапии апикомаргинальных воспалительных очагов наблюдалась у 89,5% пациентов. Положительные результаты консервативно-хирургического лечения выявляли полную редукцию воспалительного периапикального очага и отсутствие воспалительных проявлений в области пародонта у 94 % пациентов.

Практические рекомендации

1. При планировании диагностических и лечебных мероприятий по поводу ликвидации очагов хронической одонтогенной инфекции необходимо проводить сопоставление внутриротовых плоскостных рентгенограмм и данных дентальной объемной компьютерной томографии.

2. При анализе ДОКТ следует изучать анатомию корневых каналов на всех срезах, оценивать качество обтурации во всех проекциях. Определять распространенность и локализацию патологических очагов и их количественную метрическую характеристику (размеры, оптическую плотность, особенно на этапе восстановления костной ткани после операции).

3. При наличии периапикальных гранулем и кист, размером не более 5мм, благоприятных условий для проведения качественного эндодонтического лечения (первичного или повторного)и положительных показателях иммунорезистентности пациента консервативное эндодонтическое лечение является предпочтительным. Редукцию воспалительного очага после проведённого консервативного лечения и при отсутствии жалоб со стороны пациента следует наблюдать через 12-18 месяцев с помощью метода ДОКТ и при необходимости принимать решение о хирургической санации.

4. При апикальных гранулемах и особенно кистах, размеры которых превышают 5 мм, и снижении показателей имунорезистентности следует планировать консервативно-хирургическое лечение. В случаях, когда затруднено качественное эндодонтическое лечение, резекция верхушки корня должна дополняться ретроградным пломбированием.

5. Частое сочетание маргинального и периапикального распространения инфекционного процесса следует учитывать при обследовании пациентов и проведении им комплексного лечения перирадикулярной патологии. При хирургическом лечении сочетанной патологии необходимо выполнять перирадикулярную хирургию.

6. Рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм обследования и выбора методов терапии у пациентов с различными типами очагов хронической одонтогенной инфекции (классы АВСБЕР) для повышения результатов лечения.