Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Применение инфракрасного лазерного излучения в комплексной реабилитации больных острой пневмонией

РГ6 од

1 3 /ид

На правах рукописи УДК 616.24—002—036.11—08:615.846.19

ЕГОРОВА Лариса Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

А отореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск 1995

Диссертационная работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор :медици,нских наук, профессор А. В. Путай,

доктор медицинских наук, профессор М. А. Каплан.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. М. Капустина,

доктор медицинских наук, профессор В. А. Кашуба.

Ведущая организация —

Московская государственная 'медицинская академия 1им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « .. » ^.^Г*/^' 199^ г.

в ... часов на заседании специализированного совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249020, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией 1можно познакомиться в библиотек© Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разсслгн « . . . »......1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

В. А. КУЛИКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы . Острые пневмонии представляют в настоящее время важную медико-социальную и экономическую проблему. Заболеваемость остается высокой : от 7,2 до 16,8 случаев на 1000 населешм в год (KopoBima О.В., 1978; Сильвестров В.П.,1979; Чучалин А.П.,1995; Foy М.М. et al,1973;Niedemon M.S., Sarosi J.A.,1990) и имеет тенденцию к увеличению (Злыдшпсов Д.М.,1980; Гопш Е.Е.,1991). В структуре общей заболеваемости острые пневмонии составляют 3% (Палеев Н.Р. и соавт.,1985).

Сохраняется высокий уровень летальных исходов. По секционным материалам пневмонии являются непосредственной причиной смерти в 20-25% случаев и занимают пятое место в структуре смертности (Пермяков Н.К., 1988), причем отмечается тенденция к росту летальности (Бойко Ю.Г. и соавт.,1986; Дыбин С. Б. и со авт.,1995).

Весьма актуальной продолжает оставаться проблема медицинской реабилитации ' больных острой пневмонией. Эгиотропная терапия является базисной, но адекватная антибиотшсотерапия часто затруднена в связи со сложностью раннего выявления возбудителя { Сильвестров В.П., Ванина Н.Ф., 1980; Чучалин А.П.,1995; Austrian R.,1986). Широкое использова1ше антибактериальных препаратов способствует появлению аптибиотикорезистснтных штаммов микроорганизмов ( Гншпщкая В.В. и соавт., 1987; Jacobs M.K. et al., 1978; Feldman С., et al., 1985). Кроме этого, применение антибиотиков, особенно в больших дозах, нередко оказывает отрицательное влияние на имунную систему (Чучалин А.П., Шмушкович Б.И.,1980; Сильвестров В.П.,1986), реологию крови (Bodä Z. et al.,1979; Anderson J.C.,et al.,1980; Austrian R.,1986). В решении вопроса медицинского восстановления больных острой пневмонией нозолопгчеекга! подход должен дополняться снндромио-патогепеппестсич (Никулин 1С Г.. 1977; Клячкин Л.М., 1991;Якоглез В.И. и соапт.,1994).

Как известно, морфологическая репарация, восстановление измененных биохимических показателей крови (Федотов П.И., Исакова Н.Н.,1981), иммунологического статуса (Лутошкин С.Ф.,1983; Чучалин А.Г. и соавт.,1989), реституция кардио-респираторной системы (Чернин В.В. и соавт.,1981; Белов A.M.,1988) происходит после нормализации клинической картины воспаления легких. Очень важно вовремя оценить степень выраженности названных морфо-функциональных нарушений и способствовать полному их устранению. Незавершенность реабилитации больных острой пневмонией ведет к затяжному течению и хронизации бронхо-легочного процесса. В связи с этим в комплексной терапии острой пневмонии используются различные сочетания лечебных воздействий - медикаментозных, физиотерапевтических и др., направленных на отдельные звенья ее патогенеза. Однако эффект их недостаточен, и, кроме того существует опасность полипрагмазии (Абалмасова А.С. н соавт., 1995). Следует отметить большое количество побочных эффектов, неучтенных противопоказаний, существование индивидуальной переносимости, развитие рефракторности и зачастую даже индуцирование введением того или иного препарата развития серьезных осложнений основного заболевания (Белов A.M.,1988; Aldrich Th.K., Prczant DJ.,1990).

Все вышеизложенное определяет необходимость поисха новых направлений по оптимизации терапии острой ппевмошш .

В этом плане большой интерес представляет лазеротерапия.На'фоне воздействия ннзкошпенсивного лазерного излучения ( НИЛИ ) многие авторы отмечают улучшение микроциркулящш (Тупикин Г.В. и соавт.,1981; Козлов В.И. и соавт.,1987; Евстигнеев А.Р.,1988; Rubota J., Ohshiro Т.,1984). Лазерное излучение действует противовоспалительно л анальгезирующе (Ушаков А .А., Ермолина Л.М., 1987; Walker J.,1983; Ohshiro Т., et al.,1985) оказывает десенсибилизирующее ( Корытный ДЛ.,1977, Mónita Н. et al.,1993), репаративно-стимулирующее (Кац А.Г. и соавт.,1986; Жуков Б.Н. и соавт.,1993; Ohshiro Т. и

соавт., 1988), иммунокоррегарующее (Бахалдина Е.И. п со авт., 1994; Ананченко В.Г. и соавт.,1994; Ицкович А.И. и соавт., 1994) действия .

Для лечения острых пневмоний до недавнего времени использовался в основном гелий-неоновый лазер (Штельмах Н.И., Филиппова С.М., 1981,1984; Юркевич A.M.,1984; Корочюш И.М. и соавт.,1989). В последние годы в медицине стали применяться полупроводниковые лазерные аппараты нового типа. Получаемое при их работе излучение находится в ближнем инфракрасном диапазоне ( длина волны 0,88-0,89 тем). Глубокая проникающая способность данного типа излучения от 40 мм до 80 мм ( Брискин Б.С., Полонский А.К., 1994), импульсный режим работы, уменьшающий возможность адаптация биологических тканей, позволяет добиться более эффективного воздействия. О клиническом использовании полупроводтппсовых лазерных аппаратов подобного типа при острой пневмонии имеются лишь единичные сообщения (Стрельцова Т.В. и соавт.,1990; Лугай A.B. и соавт.,1992; Федорова Т.А. и соавт., 1994). Вышеизложенное определяет небходимость и актуальность проведенных исследований.'

Целью исследования явились разработка и оценка эффективности способа применения инфракрасного лазерного излучения в комплексной реабилитации больных острой пневмонией.

В соответствии с указанной целью было предусмотрено решение следующих задач:

1. Разработка режима и способа лазеротерапии.

2.Исследование динамики клинических, рентгенологических, лабораторных проявлений острой пневмонии при лазеротерапии.

3. Изучение функциональных показателей внешнего дыхания.

4. Изучите показателей зональной реопулымногрфии на фоне лазеротерапии.

5. Исследование дипашпш иммунологических изменений.

6. Исследование возможности уменьшения использования лекарственных средств в лечении пневмонии на фоне лазеротерапии.

Научная новизна.

1: Впервые дана комплексная клинико-функциональная оценка эффективности низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛТ) инфракрасного (ИК) диапазона в медицинской реабилитации больных острой пневмонией.

2. Установлено влияние НИЛТ на гемодинамику в очаге воспаления. Доказано, что восстановление показателей перфузии и периферического сопро-тивлешшя происходит раньше в процессе лечения и более, качествнно на фоне НИЛТ, чем при традиционном лечении.

• 3. Выявлено иммунокоррегирующее действие НИЛТ у больных острой пневмонией.

4. Доказана возможность уменьшения количества лекарственных средств при использовашш НИЛТ.

Практическая ценность. Примените инфракрасного лазерного излучения импульсного режима в лечении больных острой пневмонией позволило добиться более ранней клинической нормализации основных признаков заболевания. НИЛТ способствует более динамичному восстановлению функциональных изменений: параметров .внешнего дыхания, легочной гемодинамики, обладает нммунокоррегнрующиы действием. Патогенетически обоснованное воздействие НИЛИ у больных пневмонией позволяет уменьшить количество

лекарственных средств. НИЛТ повышает эффективность медицинской реабшш-

в

тации больных острой пневмонией.

Внедрение. Способ реабилитации больных острой пневмонией методом лазеротерапии внедрен в объединении 3-й городской клинической больницы г.Иваново. Подана заявка на пашгт, проведена формальная патентная экспертиза 26 апреля 1995г. N 95106233. В этом же лечебном учреждении внедрен модифицированный метод зональной реопульмонографии в качестве

дополнительного контроля за течением воспалительного процесса в легких на фопе проводимых реабилитационных мероприятий и полноценности реституции.

По материалам исследований оформлено информационное методическое письмо: "Лечение и реабилитация болышх острой пневмонией".

Апробация диссерташш. Материалы диссерташш доложены на 4-ом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,1994), 3-й международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Видное, 1994), 5-ом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), 2-ом национальном конгрессе по профилаклгческой медицине (Санкт-Петербург, 1995), Всероссийской конферен-щш'Низкопнтенсивное лазерное излучение: механизмы действия на живой организм в экспериментальных и клинических исследованиях, фотодинамическая терапия и лазерная гипертермия" (Обнинск,1995).

Публикации По теме диссерташш опубликовано 13 работ.

Основные положения диссерташш. выносимые на защиту.

1. Инфракрасное шикошггснсивное лазерное излучение оказывает благоприятное влияние на течение острого воспалительного процесса в легких с уменьшением выраженности интоксикационного синдрома и ускорением средних сроков нормализации основных субъективных и объективных клинических проявлений острой пневмонии.

2. НИЛИ инфракрасного диапазона имеет преимущества коррегирую-щего действия на восстановление нарушений функции внешнего дыхания, легочпого кровотока и иммунного статуса по сравнению с традиционным способом лечения острой пневмонии.

3. Применение НИЛИ дает уменьшение количества лекарственных средств при лечении пневмонии.

Структура и объем диссерташш. Диссертация написана па русском языке на 160 страницах и состоит из введения, трех глав, заюшчешм.вьгаодоз,

практических рекомендаций, списка отечественной (155 источника) и иностранной литературы ( 71 источника). Работа содержит 35 таблиц и 27 рисунков.

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям: доктору медицинских наук, профессору A.B. Л утаю и доктору медицинских наук , профессору М.А. Каплану за помощь, оказанную при работе над диссертацией.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ

Всего обследовано 160 человек. У 40 из них - здоровые лица - получены средние значения показателей, по которым проводился сравнительный анализ. Под динамическим наблюдением находилось 120 больных пневмонией в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст 38,6 ± 1,2 года), среди них 91 мужчина и 29 женщин. С легкой степенью тяжести пневмонии было 55 больных ( 45,8 % ), со средней - 65 больных ( 54,2 % ), больные были разделены на две группы. Основную группу (I) составили 70 больных, получавших на фоне общепринятого лечения ИК НИЛИ. Вторую (II), рондомизированную с основной, составили 50 больных острой пневмонией, получавших только традиционное лечение (антибиотики, бронхолиттси, мухолитихи, отхаркивающие, противовоспалительные средства, витамины, при необходимости проводилась дезинтоксика-цнонная терапия, физиолечение, кроме лазеротерапии). Среди больных, получавших НИЛИ, выделены 2 группы. В группу А вошли больные, у которых среди лекарственных средств были использованы противовоспалительные препараты. В группу В вошли больные, у которых противовоспалительные препараты были исключены.

Сеансы Лазеротерапии проводились с использованием полупроводникового лазерного аппарата импульсного режима "Элат", генерирующего лазерное излучение длиной волны 0,89 икм. В первый сеанс воздействие проводилось на проекцию сосудистого пучка с частотой 80 Гц по дне шшуты с каждой стороны, затем по скользящей контактной методике в ыежрейерных

промежутках в области проекции воспалительного инфильтрата с чатотой 600 Гц, время 12 шш. Количество сеансов составило от 7 до 15 .

Всем больным проводилось комплексное обследование, анализ клинического состояния, функции внешнего дыхания (ФВД), легочного кровотока, иммунологических показателей. Состояние функции внешнего дыхания оценивали по спирограимам, записанным с помощью аппарата "Метатест-Г, с после-дующим вычислением основных показателей : ЖЕЛ, ОФВ1, МОС 25, 50, 75, индекса Тиффно, ОФВ1/ДЖЕЛ. Состояние легочного кровотока изучали, применяя зональную реопульмонографию по методу Ю.Т. Пушкаря в модификации Е.А.Фринермана (1975) и Л.И.Жуковского (1976) с использованием концентрических электродов конструкции А.П. Задорожного ( рац. предложение N 2334, 1984). Оцешшались следующие реографические показатели: АСВ, АЧП, ДКИ, СМК, СБК, ОДК, РГК. Иммунологическое обследование больных включало определение в периферической крови относительного содержания Т- и В- лимфоцитов, теофиллтгрезистентных и теофилттнчувствительных клеток методом розегкообразования ( Алигв H.A., 1990; Jondal et al.,1972; Skopiska-Rozenska ,1988 и др.), фагоцитарной активности нейтрофилов ( Шмелев В.М. и соавт., 1979), концентрации ИГА, М, Джи методом иммунодиффузин (Manchini О. at el.,1965).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении клинической картины больных острой пневмонией был отмечен ряд благоприятных эффектов на фоне курсового лечения 1шфракрасным низкотггенсивным лазерным излучением.

При использовании НИЛТ наблюдается более легкое течение заболевания. У больных, основной группы явления интоксикации исчезали достсперио ( р<0,01 ) раньше, чей при общепринятом лечении: через 6,3+0,5 дм н ^грез 8,7^0,5 дпей соответственно. Одышка, бол, в грудной клетке

купировались в два раза быстрее у больных на фоне лазеротерапии. Кашель у этой группы исчезал достоверно ( р<0,05) раньше, чем в группе с традиционной терапией. Перкуторно-аускультативная динамика разрешения острой пневмонии у больных с применением лазеротерапии происходит раньше, чем у больных при традиционном лечении.

В целом средние сроки нормализацш! основных субъективных и объективных клинических проявлений пневмонии у больных, получавших НИЛТ, были достоверно короче, чем на фоне традиционного лечения ( на 4,4+0,6 дня, р<0,05).

При анализе гемограмм прослеживается тенденция более существенной реституции на фоне НИЛТ. У больных первой группы к моменту выписки нормализация количества лейкоцитов наблюдалась в 68,3 % случаев, во второй группе - 50,0 %. Нормализация СОЭ к этому же сроку в первой группе -73,7 %Д50 второй группе - 57,1% случаев. В группе больных, получавших лечение с применением лазеротерапии, к концу второй недели лечения наблюдалась нормализация: СРВ - 83,3 % случаев, сиаловых кислот - в 84,6 % случаев, Ь2 - фракций - 75,0 % случаев. Во второй группе нормализация СРВ отмечалась у 37,0 % больных, сиаловых кислот - у 18,2 % больных, Ь2 фракций - у 28,6 % больных. У большей части больных этой группы (3/4) наблюдались лишь незначительные позитивные сдаига биохимических показателей.

При первом рсшгенологаческоы контроле (конец второй недели лечения) количество больных с отсутствиеи инфильтрации в легких в первой группе было больше, чел бо второй: 28,6 % и 24,0 % соответственно.

Полное исчезновение инфильтрации, отсутствие остагочных явлений, перенесенного воспалительного процесса в лепсих, к моменту выписки из стационара наблюдалось у половины больных из обеих клинических групп.

При использовании в лечении ИКЛИ получены сокращения средних сроков пребывания в стационаре особенно при средиетяжелом течении процесса.

У больных пневмонией в остром периоде заболевания регистрировались нарушения ФВД. При легком течении в первой и второй клинических группах были получены следующие значения основных показателей функции внешнего дыхания: ЖЕЛ - 73,7+3,8 % и 82,0±3,б %, ОФВ 1 - 70,6+3,8 % и 80,3±4,7%, МОС 25 - 58,б±5,2 % и 58,4+3,0 %, ОФВ 1 /ДЖЕЛ - 58,9+2,8 % и 64,5+3,8 %.

При средней степени тяжести: ЖЕЛ - 65,1±3,5 % и 74,1+3,1 %, ОФВ 1 -62,1+3,1 % и 71,2±4,3 %, МОС 25 - 48,3+3,9 % и 47,2+3.4 %, МОС 50 -53,7+4,0 % и 59,7+4,5 %, ОФВ1 /ДЖЕЛ - 53,2+3,3 % и 56,3+3,5%. Все приведенные показатели были достоверно ниже норамативных. У больных первой группы с легким течением уже к концу первой недели лечения достоверно возросли средние значения ЖЕЛ, ОФВ 1 /ДЖЕЛ. При средней тяжести процесса достоверно увеличилось значение ЖЕЛ. Во второй группе изменений средних значений показателей к этому сроку не произошло.

На фоне ИКЛТ при выписке у больных с легким течением пневмонии достоверно увеличились все рассмотренные показатели ФВД, а при среднстяжелоц течении - ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ 1/ДЖЕЛ. При традиционном лечении средние значения показателей ФВД улучшились, но изменения их были недостоверны (рис.1,2)

Количество пациентов, имевших к концу первой педели лечения нормализацию показателей ФВД, было больше при использовании в лечении ЛТ, чем при традиционном лечении. Так, например, при легком течении пневмонии отмечались нормативные значения ЖЕЛ у 39,1% больных из первой группы и у 29,4% больных из второй группы, МОС 50 - у 52,2 % больных из пер/зой. гр£тзпы..1ь. у, 29Л->%»больш.и.»кз..вюрр31.грда1ы». Пр;ь. еррляеижыюм-течении пневмонии нормализация МОС 25 у больных первой группы наблюдалась в 11,1 % случаев и в 5,9 % случаев у больных второй группы, ОФВ1/ДЖЕП-

Динамика показателей ФВД у больных пневмонией легкой етепет тяжести на фоне традиционного лечения и при лазеротерапии

1-ый столбик - к концу 1-ой недели лечения, 2-ой столбик - при выписке

Рис. 1

Ддовдшиса показателей ФВД у больных пневмонией средней степеш! тийкеш на фоне традиционного лечения и при лазеротерапии

ао-тебе-эс-

40-

зс. х-ю-

щ

ф

т:

Ш

I

1Н

Г*

& шш

-

С

Ш1

СЯ31

МХ25

мхээ

МХ75

ИГ

СЯШДН€Л

1-ый столбик - к концу 1-ой недели лечения, 2-сй столбик - при выписке

Рве. 2

в 22,9 % случаев в первой группе и 11,8 % случаев во второй группе.

При выписке нормализация показателей ФВД у больных легкой степенью тяжести пневмонии на фоне НИЛТ отмечалась в 69,5 %±5,8 % случаев, а при традиционном лечении в 54,2 % + 4,0 % случаев, при средиетяжелом течении в 49,6±5,4 % (р<0,05), и 45,2+8,5% соответственно (р> 0,05).

Таким образом, включите И К НИЛ И в лечении больных острой пневмонией способствует более динамичному восстановлению легочных объемов, бронхиальной проходимости ц увеличивает количество пациентов, имевших при выписке из стационара нормальные показатели ФВД. Это весьма важно, так как степень нарушения и динамика восстановления ФВД рассматривается объективным функциональным критерием излеченности больных острой пневмонией.

При анализе исходных данных по основным реографическим показателям у больных пневмонией отмечаются существенные отклонения от физиологических среднестатистических значений.

В пораженной зоне в остром периоде заболевания отмечались снижение амплитуды систолической волны АСВ ( при легком течении-73,8+9,1 % от нормы, при среднегяжелоы течешш-55,5+4,8 % ), уменьшение объема кровотока В едшпщу времени (АЧГ1) (по степени тяжести - 55,4±7,2 % и 43,2+4,9 % -соответственно), повышение периферического сопротивлешм (ДКИ) (131,7 + 8,8 % и 136,2+7,6% по степени тяжести соответственно ), снижение кровенаполнения в сосудах всех калибров ( СБК - 55,0±5,9 % и 46,4+4,7 СМК -47,3+5,6 % и 35,5+3,7 % соответственно степени тяжести ), снижение тонуса венозных сосудов (РДК) (38,9+5,7 % и 35,8+4,5 % в соответствии со степенями тяжести ). Глубина нарушения гемодинамики пропорциональна степени тяжести воспалительного процесса.

Были изучены изменения легочного кровотока у больных пневмонией после первого сеанса лазеротерапии. Показатели зональной реопульмонографии

( ЗРПГ ) регистрировали до и через 15-20 минут после сеанса. По всей анализируемый реографическим показателям отмечались позитивные в той или иной степени выраженности изменения. Более динамичными оказались АС.В, АЧП, ДСИ. Показатель периферического сопротивления имел тенденцию к улучшению.

К моменту клинического выздоровления у больных острой пневмонией, несмотря на общую положительную динамику со стороны показателей зональной реопульмонографии, легочный кровоток в зоне воспаления полностью не восстановился. Аналогические данные при исследовании другими, более сложными инвазивными методами исследований, были получены и другими авторами ( Бусарова Г.А., Воробьев Л.П.,1989 ). При включении НИЛТ в лечении острой пневмонии ситуация с восстановлением легочного кровотока изменяется.

При легкой степ ei ш тяжести на фоне лазеротерапии наблюдалось значительное улучшите перфузии в бывшем очаге воспаления. К концу первой недели,лечения достоверно увеличилась, а при выписке - нормализовалась АСВ. Близко к достоверности увеличился к концу первой недели лечения, а при выписке достоверно возрос объемный кровоток в единицу времени. Достоверно увеличилась при выписке скорость быстрого кровенаполнения. У больных с легкой степенью тяжести на фоне традиционного лечения динамика восстановления легочного кровотока существенно отставала по времени и качеству. К концу первой недели лечения АСВ, АЧП, СБК практически не изменились. Достоверного увеличения данных показателей к выписке не произошло. Конечные средние значения АСВ, АЧП, СБК были достоверно ниже, чем при НИЛТ. При лазеротерапии уже к концу первой недели отмечалось активное снижение периферического сопротивления. При выписке среднее значение ДКИ нормализовалось. Во второй груше ДКИ продолжало увеличиваться на фоне лечения и при выписке было достоверно выше контрольного показателя и

аналогичного значения в первой группе. При лазеротерапии имелась тенденция к достоверному увеличению скорости медленного кровенаполнения и нормализации соотношения артерио-венулярного кровотока. Во второй группе данные показатели существенно не изменились и с высокой степенью достоверности были ниже нормативных при выписке.

При средней степени тяжести пневмонии на фоне НИЛТ происходят достоверные положительные изменения всех рассматриваемых реографических показателей как к концу первой недели, так и к моменту выписки. Происходит усиление объема перфузии в очаге поражения: увеличение амплитуды систолической волны, объемного кровотока, скорости быстрого кровенаполнения, но с меньшей долей нормализации, чем при легкой степени тяжести пневмонии. При выписке практически нормализуются средние значения показателя периферичес-. кого сопротивления, соотношения артерио-венозного кровотока. Скорость медленного кровенаполнения имеет достоверную тенденцию к повышению, но менее выженную, чем при легкой степени тяжести пневмонии. У больных при традиционном лечении восстановление показателей легочного кровотока при средней степени тяжести вопалительного процесса отстает от таковых при лазеротерапии. В соответствующие сроки изменения показателя объема перфузии в очаге воспаления были недостоверными. Среднее значение ДКИ при выписке достоверно выше контрольного значения и с высокой достоверностью ( р<0,092) выше, чем в первой группе. Среднее значезше СМК на фоне лечения во 2 группе не улучшается.

В целом к концу перой недели лечеши в очаге воспаления умеренное и значительное улучшите легочного кровотока на фоне НИЛТ наблюдалось в 68,8% случаев, в то время как при традиционном лечении только в 40%. При выписке - в 78,1% и 53,3% соответственно ( рис.3 ). Темпы нормализации шперо-циркулящт зависят от степени тяжести пневмонии. Приведенные данные свидетельст вуют о преимуществе коррелирующего влияния НИЛ И на изменен-

Дшомнка восстановления легонюго кровотока у больных пневмонией на фоне традиционного лечншя ( II ) и при лазеротерапии (I )

б)

а) - через неделю; б) - при выписке

Рис.3

ную легочную гемодинамику в очаге воспаления по сравнению с традиционным лечением. Своевременное выявление нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения и проведение полноценной коррекции их у больных острой пневмонией имеет важное значение. Отсутствие или замедленное восстановление легочного кровотока свидетельствует о возможности перехода в затяжное течение и хронические формы заболевания бронхо-легочной системы (Соловьева Ф.В., 1978; Заволовский В.К., 1980).

При исследовании корреляционных связей параметров ФВД и ЗРПГ выявлены определенные закономерности. Пряная корреляция получена при сопоставлении в острый период пневмонии средних показателей ЖЕЛ, ОФВ1 , МОС25 и АСВ. Корреляция имеет среднюю силу, несколько ослабевая при утяжелении воспалительного процесса. Прямая корреляция средней силы наблюдалась и при сопоставлении ЖЕЛ, ОФВ1, МОС25 и СБК, СМК. Более выраженная взаимосвязь (р<0,01) отмечалась между показателями бронхиальной обструкции и регионально измененной СМК. Обратная корреляция средней степени силы была между показателями периферического сопротивления в очаге воспаления и ЖЕЛ, параметрами бронхиальной проходимости.

На фоне лечения при клиническом разрешении воспалительного процесса происходят изменения направлений корреляционных взаимосвязей, их силы. Темпы восстановления легочной гемодинамики в очаге поражения и функции внешнего дыхания неравноценны. Скорее всего, процесс реституции мшероциркулящш в очаге поражения протекает медленес, чем восстановление функции внешнего дыхания.

Исследовшше показателей иммунитета проводилось до начала лечения, а затем в первой группе-после курса лазеротерапии, во второй через 10-15 дней после начала лечения.

В период разгара пневмонии в звене гуморального иммунитета наблюдались повышение иммуноглобулинов (ИГ) класса А (при легком течении

3,67+0,42 г/л в первой группе и 3,77±0,64 г/л во второй группе) л тенденция гг повышению иммуноглобулинов класса Джи. Эта данные согласуются с дзигьшп других авторов ( Кап ГЛ. и соавт.,1985; Красилов ВЛ. и соалт., 1995 ). Значимых изменегшй содержания иымуноглобушпгав М не получено.

В звене системного клеточного иммушггета обращают на себя вгпшзнпе изиеняшя в системе Т-лимфоцитов. Если при легкой степени тяжести з остром периоде пневмошш Т-лимфоциты 1ыели лишь тенде!пдшо к уменьшению, то при среднетяжелом течении процентное содфжание Т-лимфоцитов достоверно ниже нормы ( 56,7±1,8 % в первой группе и 54,3+1,5 % во второй группе ).

Кроме изменения общего количества Т-лимфоцнтов, у больных пневмонией имелись нарушения их субпопуляциошюго состава. Так, исходно достоверно сшскено содержите теофиллинчувствительпых клеток.

В большинстве случаев отмечалось достоверное снижение уровня В-лимфоцитов в начале заболевашга.

При анализе фагоцитарной активности нейтрофилов в 35,5 % случаез отмечено снижение данного показателя в остром периоде заболевания.

После курса лазеротерапии происходило достоверное снижение ИГА и приближение его содержаш!Я к нормативный. При легкой степени тяжести процесса наблюдалась нориагшзацня ИГА ( 2,42+0,19 г/л). При средней степени тяжести имелась теэдетшя к котптпации ИГА. При общепринятом лечении к тоиу же сроку изменения содержания ИГА были недостоверными и остались повышенными (как при легком, тал н при среднетяжеяои течении воспаления).

Содержание ИГД:гси имело тенденцию к уменьшению в сбетх группах. Но к концу курса ллзеротератш содержание ИГ Джи нормализовалось (р>0,05 по сравнетпо с нормой ), а при традиционном лсчетт содержат« ИГ Джи к этому сроку осталось повышенным.

Лазеротерапия способствовала достоверному увеличению уровня Т -лимфоцитов, в то время как при традиционном лечении имелись достоверная

депрессия при легкой степям тяжести и инертность данного показателя при средней степени тяжести пневмонии. К окончанию курса J1T процентное содержание Т-лимфоцитов нормализовалось ( при легком течении - 65,5+2,3 %, при среднетяжелом - 61,6±1,7 %, р>0,05 по сравнению с контрольным). При традиционном лечении содержание Т-лимфоцитов осталось достоверно сниженным.

После курса НИЛТ процентное содержание теофиллинчувствительных клеток при легкой степени тяжести пневмонии нормализовалось, при средне-тяжелом течении процесса восстановление содержания (Етчк-POJI) теофиллинчувствительных клеток при повторном исследовании осталось достоверно сниженным при легкой степени тяжести, при средней степени - отмечалась тенденция к дальнейшей депрессии Е тчк - ЮЛ.

На фоне ЛТ содержание В-лнмфоцитов нормализовалось. Во Второй группе получена тенденция к дальнейшему уменьшешпо содержание В-лнмфо-цитов. При повторном исследовании содержание В-лимфоцигов было достоверно ниже контрольных данных.

Фагоцитарная активность нейтрофияов на фоне JIT возросла и к завершению курса была достоверно выше контрольного значения. Во второй группе отмечалась депрессия данного показателя при повторном исследовании.

Таким образом, при использовании в Лечении больных острой пневмонией лазеротерапии получена более полноценная иммунореабшштация.

При сопоставлении Л и В групп основной клшпгчсской группы но анализируемым показателям были получены следующие данные.

Различия в средних сроках нормализации клинических, лабораторных, рентгенологических показателей в группах А и В были недостоверны. Ilpjs анагапе динамики показателей ФВД у больных, получавших и не получавших противовоспалнтечьные средства на фоне лазеротерапии, достоверной разницы i; сроках росстановления к конечных результатов не получено. Отсутствует

достоверная разница в приросте средних значений и конечных результатов показателей гемодинамики на фоне лечения в сравниваемых группах. В результате анализа изменений показателей иммунологического статуса у больных групп А и В достоверной разницы после курса НИЛТ не отмечено. Таким образом, уменьшение средних сроков нормализации основных клинических проявлений острой пневмонии и отсутствие разницы в их динамике в грушах А и В косвенно свидетельствуют о противовоспалшелыюм эффекте данного диапазона лазерного излучения. Применение противовоспалительных препаратов с целью воздействия на воспалительную инфильтрацию, имеющую определенное влияние на параметры ФВД, микроциркуляции и иммунного статуса на фоне лезеротералии данного диапазона неоправдано. Исключение противовоспалтельных средств при лечении пневмонии с использование!! НИЛТ позволяет избежать разнообразных нежелательных побочных проявлений данных хиииопрепаратов.

Результаты проведенных исследований показывают, что НИЛИ, воздействуя на некоторые звенья многофакторного патогенеза данного заболевания, является патогномоничньш эффективным методом лечения и реабилитации больных острой пневмонией. Широта терапевтических эффектов и практически шишмальные объективные противопоказания, удобства применения свидетельствуют о больших потенциальных возможностях данного метода лечешы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ реабнлнтатш больных острой пневмонией с использованием лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона чрезкожно-коитактной скользящей методикой является эффективным при иорфо-фуикционалыюй реституции больных.

2. НИЛИ способствует улучшению течения.воспалительного процесса в лагих. Средние сроки норюшг нип «•сирзши ,.угн йт.гга к к обт.С5тда»тш8

клинических проявлений острой пневмошш на фоне НИЛИ были достоверно короче, чем при традиционном лечении.

3. Восстановление нарушенш! функции внешнего дыхания больных острой пневмошкй в условиях использования НИЛИ происходи более динашгчно в процессе клишгческого выздоровления. Количество лиц с нормализацией показателе]! ФВД при вьшиске на фоне лазеротерапии больше, чем при традиционном лечении.

4. Выраженные нарупгашя легочной гемодзшамикн в очаге воспаления проявляются снижением амплитуды систолической волны . уменьшением объемного кровотока в едшшцу времени, снижением кровенаполнения сосудов, повышением соотношеши артериального и венозного кровотока, периферического сопротивления. На фоне НИЛИ восстановление данных изменений происходит раньше в процессе лечения и более качествешю при вьшиске, по сравнению с болышми, получавшими традиционное лечение.

5. В развитии острой пневмошш значительную роль играет дисиммунобаланс, проявляющийся повышением содержания ИГА, ИГ Джи, снижением процентного содержания Т-лимфоцитов, теофшипщчувствительных клеггок. НИЛИ обладает иммунокоррешрующим действием, создаст благополучный фон для разрешения острого воспалительного процесса.

6. Обладая противовоспалительным, бронходилятирующим, иммуно-коррегирукнцим действием, улучшая микроциркуляцию, НИЛИ позволяет уменьшить количество лехарствешгых средств б лечешш болышх острой пневмонией, тем самым избежать побочных проявлений химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение НИЛИ показало больным острой пневмонией, особенно с г.ыражстшым болевым, броасо спастическим синдромами выраженными пару-шенияыи гемодинамики в очаге поражешш. Целесообразно

включать НИЛИ с первых дней пребывания больных на стационарном лечении, так как НИЛИ способствует уменьшению выраженности симптомов интоксикации.

2. Рекомендовать НИЛИ в качестве способа, повышающего эффективность морфо-функциональной реабилитации больных острой пневмонией. Суть способа: воздействие осуществляют в первый сеанс на проекцию зоны сосудистого пучка с частотой 80 Гц по 2ыш. с каждой стороны и скользящей контактной методикой на проекцию воспалительного инфильтрата с частотой .600 Гц по 10 мин., в последующие сеансы воздействию подвергают только область проекции поражения легких с частотой 600 Гц по 12 мин. курсом 7-15 сеансов.

3. При использовании в лечении острой пневмонии полупроводниковых импульсных лазерных аппаратов с генерацией излучения, глубоко пронгасающего в ткани (Л. -0,89мм), нецелесообразно включение противовоспалительных лекарственных препаратов.

4. Способ зональной реопульмонографии следует включить в комплекс функциональных методов исследования больных острой пневмонией в качестве дополнительного контроля за течением воспалительного процесса в легких на фоне проводимых реабилитационных мероприятий и полноценности реституции.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазеротерапия неспецифических' заболеваний органов дыхания //Сборшпс трудов ОИР "Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях".-Обнинск, 1993. -С.94-95 ( с соавт. A.B. Лутай, Б.Г. Ефимова).

2. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние легочного кровотока при острой пневмонии. - Иваново, 1994.-7с.- Рукопись деп. в НПО" Союзмединформ" N Д-23936 от 14.02.1994 ( соавт. A.B. Лутай ).

3. Инфракрасная лазеротерапия при неспецифических заболеваниях легких // 4-й национальный конгресс по болезням органов дыхания : Тез. док. -М., 1994. -Публ. 387 (соавт. A.B. Лутай, Л-Я. Корнилов, Е.Г. Ефимова).

4. Влияние низкоэнергетического лазерного воздействия на легочный кровоток у больных неспецифическими заболеваниями легких II Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Тез. докл. 3-й международной конференции. -Видное,1994. -С. 442-444( соавт. А.В, Лутай, Е.Г. Ефимова). .

5. Состояние легочного кровотока у больных острой пневмонией -Иваново, 1994.-8с.-Рукопись деп. в НПО "Союзмединформ'Н Д-24423 от 30.12.1994 (соавт. A.B. Лутай, Е.А. Жук).

6. Влияние инфракрасного лазерного излучения на состояние легочного кровотока при острой пневмошш.-Иваново, 1994.-7с.-Рукопись деп. в НПО "Союзмединформ" N Д - 24424 от 30.12.1994 (соавт. A.B. Лутай, Е.А. Жук).

7. Влияние инфракрасного лазерного излучения на состояние легочного кровотока у больных неспецифическими заболеваниями легких // 5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. -М., 1995. -Публ. 407 (соавт. A.B. Лутай, Л.Я. Корнилов, Е.А. Жук ).

8. Некоторые аспекты лазеротерагаш острых и хронических заболевший лепсих у работников текстильной промышленности // Впервые в медицине: Тез. докл. - 2-го конгресса по профилактической медицине.- С.-Г1., 1995.-N 2-3. -С. 103-104 (соавт. A.b. Лутай, Н.И. Коротков, Е.Г. Ефимова).

9. Влияние инфракрасного излучения на состояние иммунитета у больных бронхиальной астмой. - Иваново, 1995.-7с. - Рукопись деп. в НПО " Союзмединформ" N Д - 24-504 от 13.03.1995 (соавт. Е.А. Жук, A.B. Лутай).

10. Лазеротерапевтическая реабилитация больных острой пневмонией // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Матер, научно-практической конференции. -М., 1995 (в печати Хсоавт. А.В.Лутай).

И. Влияш1е низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунную систему прд острой пневмонии // Материалы Всероссийской конференции: "Низконтенсивиое лазерное излучение: механизмы действия на живой организм в экспериментальных и клинических исследованиях, фотодинашгческая терапия и лазерная гипертермия". - Обнинск, 1995.- С ( со авт. A.B. Лутай, ЛЛ. Корнилов).

12. Возможности лазеротерапии в лечении заболеваний органов дыхания // Сборник трудов ИГМА к 60-летнему юбнлею.( в печати ) ( соавт. A.B. Лутай, Л-Я. Корнилов).

13. Лечение и реабилитация больных осторой пневмонией. Информационно-методическое письмо.- Иваново, 1995.-22 с.