Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения микроциркуляции у больных пневмонией и их коррекция с применением низкоинтенсивного лазерного излучения

На правах рукописи

КОРАБЛИН Павел Николаевич

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2008

003169328

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ефимова Елена Геннадьевна

Полятыкина Тамара Семеновна

Репина Эмилия Станиславовна

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 4 июня 2008 года в 12 00 на заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, просп Ф Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 3 Ощреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Во всем мире болезни легких являются одной из основных причин заболеваемости и смертности (Чучалин А Г, 2007) Согласно данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 2004 г в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано более 520 000 случаев внебольничной пневмонии (4,2%0) В США ежегодно диагностируется около 4 млн случаев заболевания (20% пациентов госпитализируются) и более 3 млн — в странах Европейского Союза В перечне основных причин смерти внебольничная пневмония в США занимает 6-е место, а в странах Европейского Союза — 4-е место, уступая только ишемической болезни сердца, цереб-роваскулярным заболеваниям и раку легкого Летальность при вне-больничной пневмонии в 1996—2000 гг в г Москве составляла 8,7—9,5% У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктив-ная болезнь легких (ХОБЛ)), злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечнососудистые заболевания и др), а также в случаях тяжелого течения пневмонии она достигла 15—30%

Финансовое бремя общества, связанное с заболеваниями легких в Европе, в 2000 г составило около 102 млрд евро (Чучалин А Г, 2003)

Кроме того, пневмония у лиц старше 35 лет редко является единственным заболеванием Часто она развивается на фоне патологических процессов, по тяжести и по потребности в лекарственной терапии, конкурирующих с острым воспалительным процессом в легких

Установлено, что развитие воспалительного процесса в легких тесно связано с нарушениями микроциркуляции в легких, обусловленными изменениями состояния микрососудов, реологических свойств крови (Abbot N С ,1993, Dinerman J L ,1993, Niederman M S , 2001)

При тяжелой пневмонии микроциркуляторные нарушения включают повышение проницаемости капилляров, активизацию свертывающей системы крови, развитие ДВС-синдрома и нарушения гемо-реологии (Шиляев Р Р, 1992—2002, Гудухин А А, 2000, Чемоданов В В и соавт , 2006) Выраженность этих изменений, являющихся проявлением системной воспалительной реакции, повышает риск затяжного течения заболевания (Чучалин А Г и соавт , 2005), формирования очагового пневмофиброза (Huruta R R, 1998) и развития хронических форм бронхолегочной патологии

Закономерности реагирования сосудистой стенки сосудов микро-циркуляторного русла при пневмонии представлены в отдельных работах (Великая О В., 2003, Провоторов В М, 2005, 2006), в которых исследователи анализируют взаимосвязь уровней отдельных показателей с тяжестью пневмонии и с типом течения воспалительного процесса Механизмы вазорегуляции, патогенетически связанные с манифестацией и эволюцией системной воспалительной реакции при вне-больничной пневмонии, зачастую определяющей эффективность лечения, менее изучены

Таким образом, представляется важным, имеющим научное и практическое значение клиническое исследование, направленное на уточнение значения эндотелий-зависимых и адренергических механизмов в формировании микроциркуляторных нарушений при вне-больничной пневмонии и оценке эффективности влияния на них комплексной терапии с использованием немедикаментозного метода лечения — низкоинтенсивной лазеротерапии

Цель научного исследования — установить особенности функционирования микроциркуляторного русла у больных нетяжелой вне-больничной пневмонией в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний обострения хронической обструктивной болезни легких средней тяжести и/или гипертонической болезни II стадии для повышения эффективности комплексной терапии пациентов

Задачи исследования

1 Дать характеристику системной микроциркуляции у больных вне-больничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний с учетом механизмов модуляции кровотока

2 Выявить особенности системной микроциркуляции у больных внебольничной пневмонией, развившейся на фоне сопутствующих заболеваний (обострения хронической обструктивной болезни легких, гипертонической болезни)

3 Определить резервные возможности микроциркуляторного русла при различном клиническом течении пневмонии с учетом наличия или отсутствия сопутствующей патологии

4 Оценить эффективность применения методики лечения низкоинтенсивным лазерным излучением в дозе ,0,3—9,5 мДж/см2 в комплексной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии с учетом ее действия на системную микроциркуляцию

5 Разработать новую методику лазеротерапии, стандартизированную по дозе, предусматривающую снижение дозы излучения до 0,02—0,2 мДж/см2, а также оценить ее эффективность и обосно-

вать целесообразность дополнения к стандартной фармакотерапии внебольничной пневмонии

Научная новизна исследования

Установлено, что у больных нетяжелой внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний изменения регуляции микроциркуляторного русла связаны с эндотелий-зависимой и нейрогенной реакциями вазодилатации

Показаны различия механизмов формирования гиперемического типа нарушений микроциркуляции у больных нетяжелой внебольничной пневмонией в зависимости от характера сопутствующей патологии, доминирование эндотелий-зависимой вазодилатации при обострении хронической обструктивной болезни легких средней тяжести, нейрогенной вазодилатации при гипертонической болезни II стадии Установлено, что при сочетании данных заболеваний происходит истощение этих механизмов, сопровождающееся замедлением кровотока и определяющее стазический тип нарушений

Выявлены особенности резервных возможностей микроциркуляторного русла у больных с различным течением пневмонии при благоприятном — «гиперреактивная» реакция на окклюзию, при неблагоприятном — «ареактивная»

Дана сравнительная характеристика эффективности коррекции микроциркуляторных нарушений с применением общепринятой и разработанной методиками лазеротерапии в комплексной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии

Обосновано добавление новой методики лазеротерапии к стандартной фармакотерапии, которое улучшает клиническое течение заболевания, качество восстановления легочной ткани в зоне воспаления, нормализует физиологическую вазорегуляцию микроциркуляторного русла

Практическая значимость исследования

Выделен комплекс показателей лазерной допплеровской фло-уметрии, наиболее информативных для выявления нарушений регуляции системной микроциркуляции при нетяжелой внебольничной пневмонии (показатель микроциркуляции, амплитуда эндотелиальных колебаний, амплитуда нейрогенных колебаний)

Определена необходимость проведения окклюзионной пробы при исследовании микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с целью выделения типа реакции микроциркуляторного русла на окклюзию у больных нетяжелой внебольничной пневмонией для прогнозирования течения заболевания

Обоснована возможность оценки типа микроциркуляции для выбора и контроля эффективности комплексного лечения нарушений микроциркуляции при нетяжелой внебольничной пневмонии

Доказана недостаточная эффективность коррекции микроцирку-ляторных нарушений с применением комплексною лечения нетяжелой внебольничной пневмонии, включающего общепринятую методику лазеротерапии с экспозиционной дозой 0,3—9,5 мДж/см2 на сеанс, и возможность утяжеления исходных нарушений микроциркуляции у больных пневмонией, развившейся на фоне гипертонической болезни или хронической обструктивной болезни легких, при использовании вышеуказанной методики лазеротерапии

Разработана методика лечения низкоинтенсивным лазерным излучением в дозе 0,02—0,2 мДж/см2, являющаяся эффективным и безопасным методом коррекции нарушений системной микроциркуляции, бронхиальной обструкции, способствующая полноценному восстановлению легочной ткани в зоне воспаления и экономически целесообразная

Положения, выносимые на защиту

1 Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии сопровождается нарушениями системной микроциркуляции, основой которых являются компенсаторные реакции эндотелий-зависимой и нейро-генной вазорегуляции на воспалительный процесс, при развитии пневмонии у лиц с обострением хронической обструктивной болезни легких средней тяжести выраженность данных нарушений микроциркуляции нарастает, при развитии пневмонии у больных с гипертонической болезнью II стадии доминирующим механизмом расстройств микроциркуляции становится нейрогенная реакция, а при сочетании вышеуказанных патологических процессов — определяется замедлением скорости кровотока

2 Комплексное лечение пневмонии с использованием лазерного излучения в дозе 0,3—9,5 мДж/см2 приводит к формированию ста-зического типа нарушений микроциркуляции у больных с сопутствующим обострением хронической обструктивной болезни легких средней тяжести или гипертонической болезнью II стадии, что может способствовать затяжному течению

3 Низкоинтенсивное лазерное излучение в дозе 0,02—0,2 мДж/см2, включенное в комплексную терапию пневмонии оказывает корригирующее действие на эндотелий-зависимый и нейрогенный механизмы вазорегуляции, является методом патогенетической терапии расстройств системной микроциркуляции гиперемического типа при нетяжелой внебольничной пневмонии и способствует

более благоприятному клиническому течению заболевания, росту

функциональных возможностей органов дыхания и восстановлению

структуры легочной ткани в зоне воспаления у 93,1% больных

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Иваново», ОАО «Лечебно-консультативная клиника "Эскулап"» г Владимира Получено положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение «Способ лечения пневмонии»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на

II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), монотематической конференции научного общества студентов и молодых ученых по пульмонологии (Иваново, 2006), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2006, 2007,2008)

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа выполнена на 147 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 25 рисунков Библиографический список включает 270 источников, в том числе 202 отечественных и 68 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, дизайн и методы исследования

Проведено когортное открытое сравнительное клиническое исследование, включавшее два этапа Задачей первого этапа являлось уточнение наличия зависимости между состоянием микроциркуляции и развитием у больного внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии, ХОБЛ и при сочетании данных заболеваний

На втором этапе выполнено контролируемое рандомизированное стратифицированное исследование с параллельным контролем, включающее сравнительную оценку эффективности и переносимости различных программ комплексного лечения внебольничной пневмонии

Программа и протокол исследования одобрены этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Критериями включения в исследование были острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, инфильтрат в легочной ткани, лейкоцитоз выше 10x10% и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%) в лейкоцитарной формуле гемограммы, неэффективность стартовой антибактериальной терапии

В исследование не включались лица с клиническими признаками недостаточности кровообращения III и IV функциональных классов, венозной и почечной недостаточности, с алкогольной или наркотической зависимостью, нестабильной стенокардией, неконтролируемой артериальной гипертензией, сахарным диабетом, патологией щитовидной железы, перенесшие инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения

Клиническому обследованию подверглись 128 больных внебольничной пневмонией в возрасте от 19 до 77 лет (51,13 + 1,46 лет), госпитализированных для лечения в терапевтическое отделение МУЗ «ГКБ №3 г Иваново», и 50 практически здоровых лиц, проходивших профилактический осмотр на базе МУЗ «ГКБ № 3 г Иваново»

Все пациенты обратились за медицинской помощью по поводу внезапного повышения температуры тела (выше 38,0°С), появления кашля, одышки, болей в грудной клетке, через 3,84 ± 0,23 дня они были направлены на стационарное лечение в связи с неэффективностью стартовой эмпирической антимикробной терапии

Проводилось клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, общий осмотр, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, электрокардиографию, обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях, спирометрию, пульсоксиметрию В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, гипертоническая болезнь (ГБ)) были сформированы четыре статистические группы испытуемых В группу 1 включались лица с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний (40 человек), в группу 2 — пациенты с внебольничной пневмонией, сочетавшейся с обострением ХОБЛ средней тяжести (34 человек), в группу 3 — больные, у которых внебольничная

пневмония развилась на фоне ГБ II стадии (33 человек), в группу 4 — лица с внебольничной пневмонией в сочетании с ГБ II стадии и ХОБЛ средней тяжести (21 человек) Контрольную группу составили 50 человек без признаков патологии сердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания, из них 30 — в возрасте от 21 до 25 лет и 20 — в возрасте от 45 до 60 лет

Системную микроциркуляцию изучали в ходе допплеровского исследования Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили на лазерном анализаторе капиллярного кровотока с компьютерной обработкой данных «ЛАКК—01» (НПП «Лазма», Москва) с использованием базового светового зонда для чрескожных исследований Зонд размещался на наружной поверхности левого предплечья, в зоне За-харьина-Геда для сердца (в точке, находящейся в середине отрезка горизонтальной линии, проведенной на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей) и фиксировался лейкопластырем После зондирования ткани гелий-неоновым лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм и мощностью менее 1 мВт отраженный сигнал, пропорциональный потоку крови в микроциркулятор-ном русле, через кабель связи поступал в компьютер Регистрация ЛДФ-граммы осуществлялась в положении лежа на спине в течение 3 минут Тестируемый объем ткани кожи включал восходящую из глубины дермы артериолу, множество капилляров и нисходящую венулу

Для уточнения исходного состояния системной микроциркуляции выполнялась окклюзионная проба, отражающая резервные возможности микроциркуляторного русла В основе пробы лежит измерение способности сосудистой стенки возвращаться к первоначальной форме и функции после прекращения действия внешней сжимающей силы

Определяли следующие показатели микроциркуляции ПМ — показатель микроциркуляции, пф ед, ПМ0ККл — показатель микроциркуляции в процессе окклюзии (так называемый уровень «биологического нуля», кровоток в отсутствии артериального притока), ПМмакс — показатель микроциркуляции в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии; РК — резерв капиллярного кровотока (%), а также доли отдельных компонентов спектра амплитуду эндотелиальных колебаний (Аэ) частотой 0,0095—0,02 Гц, обусловленных функционированием эндотелия, выбросом вазодилататора N0, амплитуду нейрогенных колебаний (А„) частотой 0,02—0,05 Гц, определяющихся симпатическими адренергическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериоловенулярных анастомозов Вычисляли отношение активных и пассивных колебаний (индекс эффективности микроциркуляции, у е), характеризующее вазорегуляцию

Стоимость медицинской услуги «лазеротерапия», дополнявшей стандартную фармакотерапию, рассчитывалась с учетом зарплаты участников процедуры, стоимости мягкого инвентаря и инструментов, необходимых для выполнения процедуры, стоимости медикаментов, одноразовых материалов на одну процедуру, расходных материалов, амортизации аппаратуры, расходов по эксплуатации помещения, расходов на рекламу, накладных расходов, внереализационных расходов, рентабельности, налога на продажу

Для фармакотерапии пневмонии в соответствии с клиническими рекомендациями (Чучалин А Г , 2005) в среднетерапевтических дозах применялись макролиды (азитромицин, кларитромицин) или защищенные аминопенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой), мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин), бронхорасширяю-щие средства (фиксированная комбинация ипратропия бромида и фе-нотерола) в течение 7—10 дней

Больные с ГБ получали антигипертензивную терапию (Российские рекомендации, 2004) преимущественно эналаприл в дозе 10 мг/сут, метопролол — 50 мг/сут Пациенты с ХОБЛ — бронхолитическую терапию (Федеральная программа, 2004) с использованием фиксированной комбинации ипратропия бромида и фенотерола в дозе 2-3 инг /сут В случае сочетания ГБ и ХОБЛ проводилась комплексная антигипер-тензивная терапия эналаприлом (10 мг/сут) и кордафлексом (40 мг/сут)

Лазеротерапия проводилась с помощью полупроводникового лазерного терапевтического аппарата на арсениде галлия «Мустанг 024», являющегося источником лазерного излучения с длиной волны 890 нм, работающего в импульсном режиме Аппараты для лазерной терапии серии «Мустанг» имеют сертификат соответствия № РОСС RU ИМ 15В00317от28 10 2003

Использовали две методики облучения По общепринятой методике (№ 1) (Егорова Л А, 1994) проводят воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением арсенид-галлиевой природы на области сосудистого пучка и легких В первый сеанс облучали области проекций на грудную клетку дуги аорты, ствола легочной артерии и воспалительного инфильтрата, а в последующие сеансы — только проекцию инфильтрата с частотой 600 Гц в течение 10 минут в первый сеанс и в течение 12 минут в последующие сеансы Количество сеансов составляло 10

По разработанной методике (№ 2) проводили воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением арсенид-галлиевой природы на зону проекции на грудную клетку воспалительного ин-

фильтрата При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием и кашлем, после облучения зоны инфильтрата с частотой 600 Гц ее облучали с частотой 1500 Гц При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого после облучения с частотой 600 Гц воздействовали с частотой 80 Гц При жалобах пациента на продуктивный кашель и небольшом инфильтрате зону облучали только с частотой 600 Гц Продолжительность облучения для каждого пациента с каждой частотой рассчитывали, чтобы экспозиционная доза излучения на 1 сеанс составляла 0,2 мДж/см2, а для пациентов со сниженными резервными возможностями — 0,02 мДж/см2 Количество сеансов на курс лечения — 10

Эффективность лечения оценивали на основании анализа динамики клинических, функциональных, рентгенологических критериев активности воспалительного процесса в легких, динамике одышки по дискримитивной шкале одышки (Medical Research Council — MRC, 1978), шкале одышки Борга (1993) и показателей микроциркуляции по данным ЛДФ

Результаты исследования обработаны с применением методов математической статистики, факторного корреляционного анализа, расчета достоверности межгрупповых различий по критерию Стъюдента (менее 0,95) на основе пакета программ Statistica 6 0 (Stat Soft Inc 2001)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным симптомом заболевания у 128 больных пневмонией, включенных в исследование, был кашель (практически в 100% случаев), продуктивный (88,3%) или непродуктивный Анализ характера отделяемой мокроты показал, что она являлась гнойной (46,1%) или слизисто-гнойной Реже участники исследования жаловались на одышку смешанного характера (71,9%), боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле (27,3%), повышение температуры тела (64,8%) и другие системные симптомы (утомляемость, общую слабость, потливость) При физикальном обследовании выявлялось ограниченное притупление перкуторного звука (59,6%), ослабление дыхания (78,9%), выслушивались влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы (93,8%), сухие хрипы (31,3%), шум трения плевры (4,7%) В большинстве случаев (78,4%) инфильтрат локализовался в нижней доле легкого, в ее 8-м и/или 9-м сегментах У 10,9% больных односторонний инфильтрат визуализировался в аксиллярных субсегментах верхних долей Только в 2,3% случаев отмечены интерстициальные

инфильтраты в обоих легких У большинства (68,7%) пациентов величина зоны пневмонической инфильтрации не превышала двух сегментов одного легкого Функциональные возможности системы органов дыхания больных пневмонией характеризовались уменьшением основных легочных объемов, снижением абсолютных и относительных показателей бронхиальной проходимости

Среди участников исследования пневмония без сопутствующей патологии была зарегистрирована у 40 человек в возрасте 34,9 ± 2,1 года Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ГБ и их сочетание) было характерно для старших возрастных групп внеболь-ничная пневмония, сочетавшаяся с обострением ХОБЛ, диагностирована у 34 человек в возрасте 52,9 ± 4,3 года, внебольничная пневмония на фоне ГБ — у 33 человек в возрасте 60,0 ± 1,8 года, внебольничная пневмония сопровождалась ГБ и ХОБЛ у 21 человек в возрасте 65,3 ±3,7 года У мужчин чаще встречалась ХОБЛ, чем ГБ, а у женщин наблюдалась обратная тенденция

В группе практически здоровых лиц микроциркуляция характеризовалась параметрами, представленными в табл 1

Таблица 1

Нормальные величины интегральных показателей ЛДФ-граммы по результатам обследования контрольной группы (п = 50)

Показатели ЛДФ М±т

Показатель микроциркуляции (ПМ), пф ед 3.80 ±0.23 3,32 ±0,27

Амплитуда эндотелиальных колебаний (Аэ), пф ед 1.34 ±0.13 0,93 ±0,11

Амплитуда нейрогенных колебаний (Ан), пф ед 1.73 ±0,16 1,21 ±0,09

Показатель микроциркуляции в процессе окклюзии (ПМ0ККЯ),пф ед 2.15 ± 0,13 2,08 ±0,10

Индекс эффективности микроциркуляции, у е 2,25 ±0,16 1,97 ±0,12

Резерв капиллярного кровотока (РК), % 257.5 ±21.2 221,1 ± 11,3

Примечание в первой строке представлены показатели микроциркуляции лиц в возрасте 21—25 лет, во второй — 45—60 лет

Системная микроциркуляция у больных внебольничной пневмонией группы 1 (40 человек) характеризовалась увеличением притока

крови в микроциркуляторное русло (повышением ПМ до 6,16 ± 0,12 пф ед, р<0,05), изменением структуры спектра колебаний капиллярного кровотока (повышением индекса эффективности микроциркуляции за счет увеличения преимущественно А3 до 2,55 ± 0,13 пф ед, а также А„ до 2,12 ± 0,19 пф ед,р<0,05), т е формированием гиперемического типа нарушений, являющегося результатом эндотелий-зависимой вазодилатации сосудистого русла в ответ на действие токсико-инфекционных факторов

Микроциркуляция у лиц с внебольничной пневмонией группы 2 в сочетании с обострением ХОБЛ средней тяжести, так же как и у больных предыдущей группы, характеризовалась повышением перфузии (ПМ — 6,33 ±0,17 пф ед, р < 0,05), амплитуды эндотелиальных (Аэ — 2,75 ±0,23 пфед, р< 0,001) и нейрогенных (А„ — 2,06 ± 0,17 пф ед, р < 0,05) волн, т е гиперемическим типом нарушения Выраженность гемодинамических нарушений возрастала с увеличением объема воспаления, обусловленного обострением ХОБЛ Пропорционально росту выраженности воспалительной реакции увеличивалась эндотелий-зависимая вазодилатация сосудов микроцирку-ляторного русла

Микроциркуляция у больных внебольничной пневмонией в сочетании с ГБ характеризовалась повышением перфузии (ПМ — 5,58 ± 0,29 пф ед , р < 0,05), снижением амплитуды эндотелиальных волн (Аэ — 0,68 ± 0,05 пф ед , р < 0,05) и увеличением амплитуды нейрогенных колебаний (Ан — 2,13 ± 0,16 пф ед , р < 0,05), соответствовала гиперемическому типу нарушения микроциркуляции Особенностью системной микроциркуляции у этих больных было меньшее (р < 0,05), чем в ранее представленных группах, отклонение анализируемых гемодинамических параметров от величин контрольной группы Таким образом, основным патогенетическим механизмом формирования гиперемического типа нарушений микроциркуляции становится нейрогенный

Системная микроциркуляция у пациентов с внебольничной пневмонией в сочетании с ГБ и ХОБЛ характеризовалась снижением перфузии (ПМ — 2,27 ± 0,09 пф. ед., р < 0,05), амплитуды эндотелиальных (Аэ — 0,61 ± 0,04 пф ед, р < 0,05) и нейрогенных колебаний (Ан — 0,78 ± 0,06 пф ед., р < 0,05), что соответствует стазическому типу нарушения микроциркуляци Как видим, развитие пневмонии у таких больных становится фактором риска декомпенсации хронических. нарушений гемодинамики.

«Гиперреактивный» тип реакции на окклюзионную пробу отмечен у 32 пациентов с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний и у 67 больных с сопутствующей патологией «Ареактивный» тип реакции на окклюзионную пробу наблюдался у 8 пациентов с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний и у 21 человек с сопутствующей патологией «Ареактивный» тип реакции сочетался с малосим-птомным затяжным течением пневмонии и может считаться проявлением неадекватной реакции организма на воспалительный процесс «Гиперреактивный» тип реакции гемодинамики наблюдался у пациентов с более быстрой эволюцией воспалительного процесса (12,30 ±0,59 дня) и может рассматриваться как адекватная реакция сердечнососудистой системы на воспалительный процесс в легких (табл 2)

Таблица 2

Типы реакций на окклюзионную пробу у больных пневмонией

Когорта Длительность амб неэфф лечения, дни Восстановление легочной ткани в зоне инфильтрата, чел Длительность стац лечения, дни Величина инфильтрата

Гиперреак-тнвная реакция, п = 99 3,29±0,18 82 12,30±0,59 1 сегмент

Ареактивная реакция, п = 29 9,23±0,34 11 16,63±0,71 2 сегмента, доля

Тяжесть нарушений микроциркуляции зависела от наличия у больного сопутствующих заболеваний — ГБ, ХОБЛ или их сочетания Так, величина ПМ изменялась пропорционально величине скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (г = +0,86, -0,67), уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (г = +0,92, -0,83) (отражающих активность воспалительного процесса), ОФВ,/ФЖЕЛ (г = +0,78), АД (г = -0,89), маркеров ХОБЛ и ГБ соответственно Величина Аэ коррелировала с уровнем С-реактивного белка в сыворотке крови (г = +0,65), ОФВ,/ФЖЕЛ (г = +0,47), АД (г = -0,94) Величина Ан изменялась пропорционально уровню С-реактивного белка сыворотки крови (г = -0,43), ОФВ./ФЖЕЛ (г = -0,31), АД (г = +0,77).

Проведенное исследование позволяет утверждать, что основным типом нарушения микроциркуляции у больных нетяжелой внеболь-

ничной пневмонией является гиперемический, с «гиперреактивной» реакцией на окклюзионную пробу

Формирование тяжелых нарушений микроциркуляции по стазиче-скому типу у больных нетяжелой внебольничной пневмонией обусловлено наличием сопутствующей патологии, которая сопровождалась сочетанием эндотелиальной и вегетативной дисфункции, замедлением кровотока

В соответствии с целью второго этапа настоящего исследования, больные внебольничной пневмонией, участники клинического исследования с гиперемическим типом нарушения микроциркуляции и «гиперреактивной» реакцией на окклюзионную пробу, были разделены на три группы в зависимости от состава предполагаемого лечения группа фармакотерапии (ФТ) (26 человек), группа фармакотерапии в сочетании с лазеротерапией по методике № 1 (ФТ+ЛТ № 1) (28 человек) и группа, получавшая ФТ+ЛТ по методике № 2 (ФТ+ЛТ № 2) (29 человек)

Полностью программу исследования выполнили 82 (98,8%) участника Большинство обследованных (74,5 %) составляли лица в возрасте 35 лет и старше Группы являлись сопоставимыми по полу, возрасту, сопутствующей патологии

В результате лечения больных внебольничной пневмонией наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторных и рентгенологических симптомов заболевания

Так, у всех исследуемых наблюдалось исчезновение таких симптомов заболевания, как головная боль, потливость В группе ФТ температура тела нормализовалась на 6,14 ± 0,45 день лечения, у больных, получавших дополнительно ЛТ по методике № 1, — на 4,12 ± 0,36 день, в группе ФТ+ЛТ № 2— на 2,53 ± 0,24 день госпитализации Боль в грудной клетке купирована у всех пациентов, но у пациентов, получавших ЛТ, сроки исчезновения симптома были значительно (р < 0,001) меньше (3,11 ± 0,43, 3,74 ± 0,37 дня против 9,72 ± 0,63 дней в группе ФТ) Кашель в группе ФТ сохранялся у 4 пациентов В группах с ЛТ по методике № 1 и № 2 кашель был купирован у всех обследованных, причем сроки исчезновения кашля в этих группах были меньше (7,48 ±0,87, 7,21 ±0,66 день лечения, р < 0,05), чем в группе ФТ (10,43 ± 0,87 день) Экспекторация мокроты прекратилась у всех пациентов, не страдающих ХОБЛ

Оценка выраженности одышки позволила установить, что для острого периода заболевания был характерен дыхательный дискомфорт 1—2 степени, который пациенты часто оценивали как тяжелую

отдышку. Под влиянием лечения выраженность одышки (по шкалам MRC и Borg) уменьшалась После ФТ она снижалась на 0,71 ±0,05 балла, что по шкале MRC соответствовало «улучшению» (+37%) функционального состояния системы органов дыхания После включения в терапию облучения по методике № 1 дыхательный дискомфорт уменьшался на 0,82 ± 0,04 балла (+46%), что незначительно превышало эффект лечения в группе ФТ В группе ФТ+ЛТ № 2 дыхательный дискомфорт снижался на 1,32 ±0,11 балла, что соответствовало «выраженному улучшению» (+72%)

Восприятие больными одышки после лечения также изменилось В группе ФТ самооценка симптома увеличилась на 1,83 ± 0,13 балла и достигла 4,37 ± 0,28 балла, хотя по-прежнему соответствовала категориям «тяжелой» одышки, в группе ФТ+ЛТ № 1 составила 3,72 ±0,31 балла (-2,21 ±0,19 балла), в группе ФТ+ЛТ №2 — 2,84 ± 0,29 балла (-3,25 ± 0,28 балла), что соответствовало категориям «умеренной» и «легкой» одышки Эти показатели свидетельствуют о большей клинической эффективности ЛТ по методике № 2

Полное рассасывание инфильтрата с восстановлением структуры легочной ткани наблюдалось у 68 пациентов В остальных случаях (17,1%) при контрольном рентгенологическом исследовании обнаружены остаточные изменения в виде очагового усиления или деформации легочного рисунка, образования плевральных спаек. После курса ЛТ по методике № 1 и № 2 остаточные изменения в легких выявлялись у 11,1 и 6,9% больных соответственно, тогда как после курса ФТ той же длительности остаточные изменения выявлялись значительно чаще — у 34,6% больных

После проведенного лечения у больных всех групп микроциркуляция изменилась

У пациентов с нетяжелой пневмонией без клинически значимых заболеваний в группе ФТ выявлено уменьшение выраженности нарушений микроциркуляции, а именно, снижение ПМ до 4,35 ±0,31 пф ед (р<0,05) и нормализация Аэ (1,45 ±0,09 пф ед, р<0,05) Вместе с тем сохранилось повышение Ан (до 1,92±0,11 пф ед), отражающее снижение тонуса артериол, которое обусловлено дефицитом симпатикотонии, что способствовало сохранению исходного ги-перемического типа нарушений микроциркуляции

У пациентов, получавших дополнительно ЛТ по методике № 1, также произошло уменьшение перфузии (ПМ снизился до 5,47 ± 0,48 пф ед , р < 0,05) за счет снижения Аэ до 1,71 ± 0,13 пф ед (р<0,05) Несколько увеличилась Ан (до 2,34±0,19 пф ед) Основ-

ным механизмом формирования гиперемического типа нарушений стал нейрогенный, хотя сохранился и эндотелий-зависимый компонент В группе ФТ+ЛТ № 2 после лечения сформировался нормоцир-куляторный тип микрогемодинамики с восстановлением ПМ (3,9 ±0,26 пф ед, р < 0,05), Аэ (1,26 ±0,08 пф ед, р<0,05) и Ан (1,69 ± 0,09 пф ед , р < 0,05)

У лиц с внебольничной пневмонией в сочетании с ХОБЛ в группе ФТ величина отклонения параметров микроциркуляции от показателей группы контроля под влиянием лечения уменьшалась (ПМ — до 5,37 ± 0,39 пф ед , Аэ — до 1,45 ± 0,07 пф ед, Ан — до 1,62 ± 0,09 пф ед , р < 0,05) Следовательно, в период реконвалесцен-ции у пациентов сохранялось (менее выраженное) снижение тонуса артериол, связанное с измененной реакцией эндотелия и дефицитом симпатикотонии, т е исходный спектр нарушений вазорегуляции, что свидетельствует о более длительном восстановлении микроциркуляции у больных пневмонией на фоне ХОБЛ

В группе комплексного лечения с ЛТ по методике № 1 происходило снижение перфузии нутритивного русла (ПМ — 2,32 ±0,19 пф ед, р< 0,001), амплитуды эндотелиальных (Аэ — 0,73 ±0,05 пф ед , р < 0,001) и нейрогенных (Ан — 0,98 ± 0,08 пф ед , р < 0,001) колебаний Формирование стазического типа нарушений микроциркуляции было обусловлено, по-видимому, нарастанием эндотелиальной, вегетативной дисфункций, появлением гемодинамически значимого замедления кровотока У пациентов, получавших дополнительно ЛТ по методике № 2, сформировался нормоциркуляторный с нормализацией перфузии нутритивного русла (ПМ — 3,67 ±0,21 пф ед, р < 0,05), амплитуды эндотелиальных (Аэ — 1,12 ±0,07 пф ед, р < 0,05) и нейрогенных (Ан — 1,29 ± 0,08 пф ед, р < 0,05) колебаний.

После проведенного лечения у больных пневмонией в сочетании с ГБ в группе ФТ перфузия снижается, но остается повышенной (ПМ — 4,64 ±0,37 пф ед) Амплитуды эндотелиальных (А, — 0,76 ±0,04 пф ед, р<0,05) и нейрогенных (А„ — 1,78 ±0,15 пф ед, р<0,05) колебаний также снижаются, но в спектре по-прежнему преобладают нейрогенные волны Гиперемический тип нарушений микроциркуляции обусловлен сохраняющимся дефицитом симпатикотонии

В группе ФТ+ЛТ № 1 после лечения происходило выраженное снижение перфузии нутритивного русла (ПМ — 2,23 ±0,18 пф ед, р < 0,05), амплитуды эндотелиальных (А, — 0,44 ± 0,02 пф ед , р < 0,05) и нейрогенных (Ан — 0,62 ± 0,07 пф ед, р < 0,001) колеба-

ний, т. е регистрировался стазический тип нарушений микрогемодинамики. У пациентов, которым в комплексное лечение была включена ЛТ по методике № 2, сформировался преимущественно нормоцирку-ляторный тип микрогемодинамики с нормализацией перфузии нутри-тивного русла (ПМ — 3,63 ± 0,23 пф ед , р < 0,05), амплитуды эндо-телиальных (Аэ —0,78 ± 0,06 пф ед) и нейрогенных (А„ — 1,34 ± 0,11 пф ед , р < 0,05) волн

Дополнение ФТ лазеротерапией изменило реакцию системной гемодинамики на лечение После ЛТ по разработанной методике (№ 2) восстанавливался нормоциркуляторный тип микроциркуляции, а ЛТ по методике № 1 приводила к формированию менее благоприятного для выздоровления состояния микроциркуляции

Таким образом, купирование воспалительного процесса при пневмонии при комплексной терапии, включавшей низкоинтенсивное лазерное излучение в дозе 0,02—0,2 мДж/см2, сопровождалось нормализацией не только клинико-рентгенологических и лабораторных показателей, но и вазорегулирующей функции эндотелия, восстановлением перфузии, амплитуды эндотелиальных, нейрогенных колебаний

ВЫВОДЫ

1 Системная микроциркуляция у больных внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний характеризуется повышением перфузии микроциркуляторного русла, амплитуды эндотелиальных и нейрогенных колебаний кровотока, отражающих гиперемический тип нарушений, являющийся результатом эндотелий-зависимой и нейрогенной реакций вазоди-латации

2 Особенностью гиперемического типа нарушений микроциркуляции у больных внебольничной пневмонией на фоне обострения хронической обструктивной болезни легких средней тяжести является повышение перфузии микроциркуляторного русла преимущественно за счет увеличения амплитуды эндотелиальных колебаний кровотока, свидетельствующее о нарастании эндотелий-зависимой вазодилатации, а при сочетании с гипертонической болезнью II стадии — амплитуды нейрогенных и снижения амплитуды эндотелиальных колебаний кровотока, т е нейрогенной вазодилатации

3 У больных внебольничной пневмонией на фоне гипертонической болезни II стадии и обострения хронической обструктивной бо-

лезни легких средней тяжести системная микроциркуляции проявляется снижением перфузии микроциркуляторного русла, амплитуды эндотелиальных и нейрогенных колебаний, т е стазическим типом нарушений, являющимся следствием эндотелиальной и вегетативной дисфункции и замедления кровотока

4 Благоприятному клинико-рентгенологическому течению внеболь-ничной пневмонии, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующих заболеваний, соответствует «гиперреактивная» реакция микроциркуляторного русла на окклюзию, а неблагоприятному, затяжному течению — «ареактивная»

5 Комплексное лечение нетяжелой внебольничной пневмонии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения в дозе 0,3—9,5 мДж/см2 при гиперемическом типе нарушений микроциркуляции приводит к благоприятному клиническому течению заболевания, восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления и формированию при этом неблагоприятного, стазического типа нарушений у большинства пациентов с сопутствующей патологией

6 Использование в комплексном лечении нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивного лазерного излучения в дозе 0,02—0,2 мДж/см2 по разработанной методике при гиперемическом типе нарушений микроциркуляции не только способствует более благоприятному клиническому течению заболевания, восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления, но и оказывает корригирующее действие на эндотелий-зависимый и нейрогенный механизмы вазорегуляции, что позволяет рекомендовать его добавление к стандартной фармакотерапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных нетяжелой внебольничной пневмонией для обоснования назначения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную терапию заболевания и оценки эффективности его применения рекомендуется оценивать состояние системной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с проведением окклюзионной пробы

2 Для выделения типа микроциркуляторных нарушений использовать наиболее информативные показатели показатель микроциркуляции, амплитуду эндотелиальных и нейрогенных колебаний Наличие у больных стазического типа нарушений микроциркуля-

ции и/ или «ареактивной» реакции на окклюзию является одним из признаков неблагоприятного, затяжного течения заболевания

3 Терапию низкоинтенсивным лазерным излучением следует назначать в комплексе со стандартной фармакотерапией больным нетяжелой внебольничной пневмонией при гиперемическом типе нарушений системной микроциркуляции как недорогой, но эффективный метод лечения, улучшающий микроциркуляцию и не имеющий серьезных нежелательных эффектов.

4 Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением следует начинать с расчета продолжительности облучения, чтобы экспозиционная доза излучения составила для пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний при насыщении гемоглобина кислородом 95% и выше 0,2 мДж/см2 на сеанс, в остальных случаях уменьшалась до 0,02 мДж/см2 Проводить облучение лазерным излучением низкой интенсивности следует путем транскутанного воздействия по контактной методике на зону проекции воспалительного инфильтрата на поверхность грудной клетки, с постоянным перемещением облучателя в пределах зоны При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке проводить облучение следует сначала с частотой 600 Гц, потом с частотой 1500 Гц При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого облучение с частотой 600 Гц дополняется облучением с частотой 80 Гц При жалобах на продуктивный кашель и инфильтрате меньших размеров для облучения используют только частоту 600 Гц

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Антимикробная фотодинамическая терапия как модель специализированной помощи больным, инфицированным микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью / Е Г Ефимова, А А Чейда, Е В Гарасько, И В Пругер, П. Н. Кораблин, Е В Кузьмина // Физическая медицина — 2006 — Т 16, № 2 — С 58—60

2 Эффективность эмпирической антимикробной терапии внебольничной пневмонии на этапе стационарного лечения / Е Г Ефимова, Л Я Корнилов, Т А Гаврилова, П. Н. Кораблин, А А Гудухин, Е В Кузьмина, А В Стипакова, Т В Кукушкина // Материалы

I Национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» — М , 2006 — С. 64—65

3 Вегетативная дисфункция как фактор, определяющий тяжесть и длительность нарушений микроциркуляции при внебольничной пневмонии тяжелого течения / П. Н. Кораблин, Е В Кузьмина // Областной фестиваль «Молодая наука — развитию Ивановской области» Матер науч -практ конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2007» — Иваново, 2007 — С 36

4 Организация обследования больных с внебольничной пневмонией в условиях терапевтического стационара / Е В Кузьмина, П. Н. Кораблин, Е Г Ефимова, А В. Стипакова // Вестн Ивановской медицинской академии — 2007 —Т 12, №3—4 —С 98

5 Особенности гемодинамики у больных внебольничной пневмонией / П. Н. Кораблин, Е Г Ефимова, А А Гудухин, А В Стипакова // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания сб трудов конгресса —Казань, 2007 —С 127

6 Оценка эффективности лечения внебольничной пневмонии с применением низкодозовой лазерной терапии / П. Н. Кораблин, Е Г Ефимова, А А Гудухин, Т В. Кукушкина // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, сб трудов конгресса — Казань, 2007 —С 127

7 Разнонаправленное влияние низкодозовой лазерной терапии на различные типы гемодинамики у больных внебольничной пневмонией / П. Н. Кораблин, Е Г Ефимова, А. А Гудухин, Е В Кузьмина, А В Стипакова // II Национальный конгресс терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» сб матер — М, 2007 —С 108—109

8 Фармако-экономическая оценка эффективности лечения пневмонии в общетерапевтическом стационаре / ЕВ Кузьмина, Е Г Ефимова, П. Н. Кораблин, Т. В Кукушкина, В Б Нечаев //

II Национальный конгресс терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» сб матер —М,2007 —С 119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД — артериальное давление А„ — амплитуда нейрогенных колебаний Аэ — амплитуда эндотелиальных колебаний ГБ — гипертоническая болезнь ЛАКК — лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛДФ —- лазерная допплеровская флоуметрия

ЛТ — лазеротерапия ОФВ1 — объем форсированного выдоха за одну секунду ПМ •— показатель микроциркуляции ПМ0ККЛ — показатель микроциркуляции в процессе окклюзии ПММакс — показатель микроциркуляции в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии Пф. ед. — перфузионные единицы

РК — резерв капиллярного кровотока СОЭ — скорость оседания эритроцитов ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ФТ — фармакотерапия ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

КОРАБЛИН Павел Николаевич

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28 04 2008 Формат 60x84'/,6 Печ л 1,5 Уел печ л 1,4 Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, просп. Ф Энгельса, 8

Актуальность проблемы. Во всем мире болезни легких являются одной из основных причин заболеваемости и смертности [71]. Согласно существующим данным ежегодно в США диагностируется около 4 млн. случаев заболевания (20% пациентов госпитализируются) и более 3 млн. — в странах Европейского Союза. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 2004 г. в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано более 520000 случаев внебольничной пневмонии (4,2 °/00). В США в перечне основных причин смерти внебольничная пневмония занимает 6-е место, а в странах Европейского Союза — 4-е место, уступая только ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого. Согласно данным патологоанатомической службы Комитета здравоохранения г. Москвы, летальность при внебольничной пневмонии в 1996-2000 годах составляла 8,7-9,5%. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии она достигла 15 - 30%.

Финансовое бремя общества, связанное с заболеваниями легких в Европе, в 2000 г. составило около 102 млрд. евро [71].

Кроме того, пневмония у лиц старше 35 лет редко является единственным заболеванием. Часто она развивается на фоне патологических процессов, по тяжести и по потребности' в лекарственной терапии, конкурирующих с острым воспалительным процессом в легких.

Установлено, что развитие воспалительного процесса в легких тесно связано с нарушениями лёгочной микроциркуляции, обусловленными изменениями состояния микрососудов, реологических свойств крови [208, 225, 239, 257].

При тяжелой пневмонии микроциркуляторные нарушения включают повышение проницаемости капилляров, активизацию свертывающей системы крови, развитие ДВС-синдрома [41] и нарушения гемореологии [122, 198, 199]. Выраженность этих изменений, являющихся проявлением системной воспалительной реакции, повышает риск затяжного течения заболевания [50], формирования очагового пневмофиброза [238] и развития хронических форм бронхолегочной патологии [98, 260].

Закономерности реагирования сосудистой стенки сосудов микроциркуляторного русла при пневмонии представлены в отдельных работах [33, 133, 144, 145, 225], в которых исследователи анализируют взаимосвязь уровней отдельных показателей с тяжестью пневмонии и с типом течения воспалительного процесса. Механизмы вазорегуляции (адренергической [103, 209, 240, 242] и эндотелий-зависимой [47, 225, 234, 247, 254]) изучены как самостоятельные механизмы в условиях нормального функционирования микроциркуляторого русла и при таких заболеваниях как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма. Но взаимоотношение этих механизмов, патогенетически связанных с манифестацией и эволюцией системной воспалительной реакции при внебольничной пневмонии, зачастую определяющей эффективность лечения, менее изучены.

В связи с изложенным, представляется важным, имеющим научное и практическое значение, клиническое исследование, направленное на уточнение значения эндотелий-зависимых и адренергических механизмов в формировании микроциркуляторных нарушений при внебольничной пневмонии.

Лечение и реабилитация больных пневмонией традиционно базируется на антибактериальной терапии, эффективность которой часто бывает недостаточной для полноценного выздоровления пациента [155, 196, 207,

228]. Кроме того, применение антибиотиков нередко усугубляет нарушения микроциркуляции [205, 206, 214], а стандарты лечения внебольничной пневмонии учитывают только необходимость коррекции коагулопатии.

В связи с этим, несомненный интерес представляет повышение эффективности комплексного лечения пневмонии с использованием физических факторов [87]. Накоплен значительный опыт практического использования этого лазерного излучения в клинической медицине [24, 44, 73, 81, 135-137], в том числе в пульмонологии [3, 18, 38, 48, 54 и др.]. Многочисленные исследования были посвящены оценке биофизических аспектов реализации биологического действия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ), патогенетического обоснования его применения и разработке методик лечения пневмоний. Установлено, что положительные эффекты лечения развиваются на фоне применения рациональных режимов воздействия, а высокие дозы НИЛИ приводят к повреждению мембранных структур легких и внутриклеточных органелл, к развитию неспецифического альвеолита, васкулопатий, ДВС-синдрома. Существующая схема лазеротерапии пневмонии предполагает использование доз излучения, эффект которых при сниженном адаптационном потенциале организма варьирует от недостаточного до повреждающего, и облучение крови при стабильном положении облучателя [63]. В таких условиях эндотелий сосуда неизбежно получает высокие дозы излучения, что может способствовать развитию и прогрессированию эндотелиальной дисфункции [188].

Необходимость повышения эффективности лечения внебольничной пневмонии требует оптимизации лазеротерапии на основе учета функциональных резервов организма.

Цель исследования: установить особенности функционирования микроциркуляторного русла у больных нетяжелой внебольничной пневмонией в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний: обострения хронической обструктивной болезни лёгких средней тяжести и/или гипертонической болезни II стадии для повышения эффективности комплексной терапии пациентов.

Задачи исследования: Г. Дать характеристику системной микроциркуляции у больных внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний с учетом механизмов модуляции кровотока.

2. Выявить особенности системной микроциркуляции у больных внебольничной пневмонией, развившейся на фоне сопутствующих заболеваний (обострения хронической обструктивной болезни легких, гипертонической болезни).

3. Определить резервные возможности микроциркуляторного русла при различном клиническом течении пневмонии с учетом наличия или отсутствия сопутствующей патологии.

4. Оценить эффективность применения методики лечения низкоинтенсивным лазерным излучением в дозе 0,3—9,5 мДж/см2 в комплексной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии с учетом ее действия на системную микроциркуляцию.

5. Разработать новую методику лазеротерапии, стандартизированную по дозе, предусматривающую снижение дозы излучения до 0,02—0,2 мДж/см2, а также оценить её эффективность и обосновать целесообразность дополнения к стандартной фармакотерапии внебольничной пневмонии.

Научная новизна. Установлено, что у больных нетяжелой внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний изменения регуляции микроциркуляторного русла связаны с эндотелий-зависимой и нейрогенной реакциями вазодилатации.

Показаны различия механизмов формирования гиперемического типа нарушений микроциркуляции у больных нетяжелой внебольничной пневмонией в зависимости от характера сопутствующей патологии, доминирование эндотелий-зависимой вазодилатации при обострении хронической обструктивной болезни лёгких средней тяжести, нейрогенной вазодилатации при гипертонической болезни II стадии. Установлено, что при сочетании данных заболеваний происходит истощение этих механизмов, сопровождающееся замедлением кровотока и определяющее стазический тип нарушений.

Выявлены особенности резервных возможностей микроциркуляторного русла у больных с различным течением пневмонии: при благоприятном — «гиперреактивная» реакция на окклюзию, при неблагоприятном — «ареактивная».

Дана сравнительная характеристика эффективности коррекции микроциркуляторных нарушений с применением общепринятой и разработанной методиками лазеротерапии в комплексной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии.

Обосновано добавление новой методики лазеротерапии к стандартной фармакотерапии, которое улучшает клиническое течение заболевания, качество восстановления легочной ткани в зоне воспаления, нормализует физиологическую вазорегуляцию микроциркуляторного русла.

Практическая значимость работы:

Выделен комплекс показателей лазерной допплеровской флоуметрии, наиболее информативных для выявления нарушений регуляции системной микроциркуляции при нетяжелой внебольничной пневмонии (показатель микроциркуляции, амплитуда эндотелиальных колебаний, амплитуда нейрогенных колебаний).

Определена необходимость проведения окклюзионной пробы при исследовании микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с целью выделения типа реакции микроциркуляторного русла на окклюзию у больных нетяжелой внебольничной пневмонией для прогнозирования течения заболевания.

Обоснована возможность оценки типа микроциркуляции для выбора и контроля эффективности комплексного лечения нарушений микроциркуляции при нетяжелой внебольничной пневмонии.

Доказана недостаточная эффективность коррекции микроциркуляторных нарушений с применением комплексного лечения нетяжелой внебольничной пневмонии, включающего общепринятую методику лазеротерапии с экспозиционной дозой 0,3—9,5 мДж/см на сеанс, и возможность утяжеления исходных нарушений микроциркуляции у больных пневмонией, развившейся на фоне гипертонической болезни или хронической обструктивной* болезни легких, при использовании вышеуказанной методики лазеротерапии.

Разработана методика лечения низкоинтенсивным лазерным л излучением в дозе 0,02—0,2 мДж/см , являющаяся эффективным и безопасным методом коррекции нарушений системной микроциркуляции, бронхиальной обструкции, способствующая полноценному восстановлению легочной ткани в зоне воспаления и экономически целесообразная.

Положения, выносимые на защиту: 1. Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии сопровождается нарушениями системной микроциркуляции, основой которых являются компенсаторные реакции эндотелий-зависимой и нейрогенной вазорегуляции на воспалительный процесс; при развитии пневмонии у лиц с обострением хронической обструктивной болезни лёгких средней тяжести выраженность данных нарушений микроциркуляции нарастает; при развитии пневмонии у больных с гипертонической болезнью II стадии доминирующим механизмом расстройств микроциркуляции становится нейрогенная реакция; а при сочетании вышеуказанных патологических процессов — определяется замедлением скорости кровотока.

2. Комплексное лечение пневмонии с использованием лазерного Л излучения в дозе 0,3—9,5 мДж/см приводит к формированию стазического типа нарушений микроциркуляции у больных с, сопутствующим обострением хронической обструктивной болезни легких средней тяжести или гипертонической болезнью II стадии, что может способствовать затяжному течению. тт 2

3. Низкоинтенсивное лазерное излучение в дозе 0,02—0,2 мДж/см , включенное в комплексную терапию пневмонии оказывает корригирующее действие на эндотелий-зависимый и нейрогенный механизмы вазорегуляции, является методом патогенетической терапии расстройств системной микроциркуляции гиперемического типа при нетяжелой внебольничной пневмонии и способствует более благоприятному клиническому течению заболевания, росту функциональных возможностей органов дыхания и восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления у 93,1% больных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, Россия; 2006), на II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, Россия; 2007), монотематической конференции научного общества студентов и молодых ученых по пульмонологии (Иваново, Россия; 2006), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, Татарстан; 2007). Апробация работы состоялась 09.04.2008 на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Внедрение работы. Результаты-проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница №3 г. Иванова», ОАО «Лечебно-консультативная клиника «Эскулап», г. Владимир. Получено положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение «Способ лечения пневмонии».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа выполнена на 147 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 25 рисунков. Список источников информации включает 270 работ, в том числе 202 отечественных и 68 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Системная микроциркуляция у больных внебольничной* пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний характеризуется^ повышением перфузии микроциркуляторного русла, амплитуды эндотелиальных и нейрогенных колебаний кровотока; отражающих гиперемический тип. нарушений; являющийся результатом эндотелий-зависимой и нейрогенной реакций вазодилатации.

2. Особенностью гиперемического типа нарушений.микроциркуляции у больных внебольничной пневмонией на фоне обострения хронической обструктивной болезни лёгких средней тяжести является повышение перфузии микроциркуляторного русла преимущественно за счет увеличения амплитуды эндотелиальных колебаний , кровотока, свидетельствующее о нарастании эндотелий-зависимой вазодилатации, а при сочетании с гипертонической^ болезнью II стадии — амплитуды нейрогенных и снижения, амплитуды эндотелиальных колебаний кровотока, т. е. нейрогенной вазодилатации.

3. У больных внебольничной пневмонией на фоне гипертонической болезни II стадии и обострения хронической обструктивной болезни легких средней тяжести системная микроциркуляции проявляется снижением перфузии микроциркуляторного русла, амплитуды эндотелиальных и нейрогенных колебаний, т. е., стазическим типом нарушений, являющимся следствием эндотелиальной и вегетативной дисфункции и замедления кровотока.

4. Благоприятному клинико-рентгенологическому течению внебольничной пневмонии, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующих заболеваний^ соответствует «гиперреактивная» реакция микроциркуляторного русла на окклюзию; а неблагоприятному, затяжному течению — «ареактивная».

5. Комплексное лечение нетяжелой внебольничной пневмонии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения в дозе 0,3-9,5 мДж/см при гиперемическом типе нарушений микроциркуляции приводит к благоприятному клиническому течению- заболевания, восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления и формированию при этом неблагоприятного, стазического типа нарушений у большинства пациентов с сопутствующей патологией.

6. Использование в комплексном лечении нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивного лазерного излучения в дозе 0,02—0,2 мДж/см по разработанной методике при гиперемическом типе нарушений микроциркуляции не только способствует более благоприятному клиническому течению заболевания, восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления, но и оказывает корригирующее действие на эндотелий-зависимый и нейрогенный механизмы вазорегуляции, что позволяет рекомендовать его добавление к стандартной фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных нетяжелой внебольничной пневмонией для обоснования назначения низкоинтенсивного лазерного излучения; в комплексную терапию заболевания и оценки эффективности его применения рекомендуется оценивать состояние системной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с проведением окклюзионной пробы.

2. Для выделения типа микроциркуляторных нарушений использовать наиболее информативные показатели: показатель микроциркуляции, амплитуду эндотелиальных и нейрогенных колебаний. Наличие у больных стазического типа нарушений микроциркуляции и/ или «ареактивной» реакции на окклюзию является одним из признаков неблагоприятного, затяжного течения заболевания.

3. Терапию-низкоинтенсивным лазерным излучением следует назначать в комплексе со стандартной фармакотерапией больным нетяжелой внебольничной пневмонией при гиперемическом типе нарушений системной микроциркуляции как недорогой, но эффективный метод лечения, улучшающий микроциркуляцию и не имеющий серьезных нежелательных эффектов.

4. Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным? излучением следует начинать с расчета продолжительности облучения, чтобы экспозиционная доза излучения составила для пациентов моложе 60 лёт без сопутствующих заболеваний при л насыщении гемоглобина кислородом 95% и; выше 0;2 мДж/см на сеанс, в остальных случаях уменьшалась до 0,02 мДж/см . Проводить облучение лазерным' излучением низкой интенсивности следует путем транскутанного воздействия по контактной методике на зону проекции воспалительного инфильтрата на поверхность грудной клетки, с постоянным перемещением облучателя в пределах зоны. При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке проводить облучение следует сначала с частотой 600 Гц, потом с частотой 1500 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого облучение с частотой 600 Гц дополняется облучением с частотой 80 Гц. При жалобах на продуктивный кашель и инфильтрате меньших размеров для облучения используют только частоту 600 Гц.